OVERTALLIGHETSATTEST 
FOR TJENESTEMENN MED EKSTERN FORTRINNSRETT
(Samtlige rubrikker skal fylles ut)

Navn:

	Fødselsnr.	
Stilling:	Stillingskode og -prosent:	Lønn/lønnstrinn* for den stilling som han/hun skal sies opp fra/er sagt opp fra: 
	
Tjenestetid i virksomheten (spesifiseres med datoer, midlertidig/fast og stillingsprosent):

	Fratredelsesdato:	

______________________________________________(navn) er, med hjemmel i 
□ tjenestemannsloven § _________eller
□ arbeidsmiljøloven § 15-7, 
ved brev av __________gitt oppsigelse/varsel om oppsigelse, med fratreden ________________ (dato), eller
□ med virkning fra _______________________ gitt fritak for flytteplikt.
Årsaken til oppsigelsen/flyttefritaket er:

Intern omplassering (beskrivelse av hva som er gjort for å finne annet passende arbeid internt i virksomheten, jf. tjenestemannslovens § 13 nr. 1, 3 og 5, evt. arbeidsmiljøloven
§ 15-7 annet ledd): 

	
* for virksomheter som ikke er omfattet av statens hovedtariffavtale skal årslønn føres opp

Dersom han/hun har annen tjenestetid i statsforvaltningen, skal dette spesifiseres nedenfor:

Arbeidsgiver:

	Tidsrom fra/til dato:
	Stillingsprosent:

	

………..............................................    	......................................…………………
		 (sted og dato)			(underskrift og stempel etat/virksomhet)