Tilbakeblikk og overblikk

Tilbakeblikk og overblikk

INNLEDNING

Det tyvende århundre har vært helsens sekel. Få andre områder har bidratt til større forbedringer i folks velferd.

I 1900 døde hvert tiende barn før det var året gammelt. Gjennomsnittlig levetid var knappe 50 år. Epidemier florerte. Nesten alle voksne ble i løpet av livet smittet av tuberkulose, og annet hvert dødsfall skyldtes infeksjonssykdom og farsotter. De sosiale forskjellene var enorme. Fattigdom førte til sykdom, sykdom til fattigdom, og helsevesenet hadde lite å stille opp med. Mennesker døde av lungebetennelse i sin beste alder - også i de øvre sosiale lag - og mange måtte slite med kroniske plager av syfilis eller spedalskhet. Sykdom ga grunnlag for utrygghet, frykt og fordommer.

I dag er tuberkulosesanatoriene - som for mange var dødens venterom - en saga blott. Våre oldefedres folkesykdommer er temmet. Vi har lagt et kvart århundre til vår levetid, og barnedødeligheten er redusert til et minimum. Hjerte/karsykdommene - etterkrigstidens store bekymring - er på tilbakegang. Og fremfor alt: helsetjenestens mange framskritt har gitt oss trygghet. Den som blir syk, vet at de fleste akutte sykdommer nå kan behandles. Livstruende situasjoner kan i høy grad unngås eller tas hånd om.

Medisinen åpner stadig nye muligheter for å lindre og helbrede. Grenser i livets begge ytterpunkter sprenges. For tidlig fødte spedbarn ned til halvkiloet i vekt får vokse opp. Selv 90-åringer får lagt ekstra år til livet ved hjerteoperasjoner og andre livreddende behandlinger. Sykdom kaster ikke lenger fattigskygge. De største ulikhetene er utjevnet - om enn ikke fjernet.

Ved å bedre folks kår, styrke kostholdet, forbedre hygienen, utbygge moderne sanitærsystemer, lage tryggere og mindre belastende arbeidsmiljø, bygge opp utdanning for hele befolkningen, oppnådde man ikke bare høyere levestandard, man fikk også drastiske forbedringer i folkehelsen. Ved å vaksinere mot smittsomme sykdommer, fikk befolkningen motstandskraft mot epidemier. Det er alle disse forandringene til sammen - både i samfunnet og i helsetjenesten - som er bakgrunnen for det tyvende århundres helserevolusjon.

Difteri ble utryddet i Norge rett etter krigen. Internasjonalt øker forekomsten sterkt, særlig i de gamle østblokk landene. Kidle: Folkehelsa, MSIS.

Helseparadokset

Aldri har vi hatt så mange gode leveår og så god allmenn og ernæringstilstand som nå. Befolkningen er høyere, sunnere, sterkere enn noen gang. Aldri har så mange syke fått kyndig medisinsk behandling.

Men lengre levetid gjør også at den enkelte vil oppleve flere sykdommer i løpet av sitt liv. Mange alvorlige sykdommer går over i en kronisk fase etter at den akutte er overstått. Derfor er sykdommer man før døde av, blitt til sykdommer man må leve med. Og slite med. Velstanden, vår tids levesett og det moderne samfunn har skapt nye problemer.

Befolkningen er bedre, men har den det bedre? Selvmordshyppigheten økte lenge, men ser nå ut til å gå ned. Psykiske lidelser har økt. Livsstilssykdommer, belastningslidelser og samsykdommer - problemer knyttet til samliv og samfunn - skaper nye utfordringer. Dagens sykdomspanorama viser flere tegn på mistilpasning og kanskje mistrivsel, selv om noe av forverringen kanskje kan forklares ved at behovene registreres bedre enn før og at folk etterspør mer.

Mange av de gamle sykdommene er utryddet - noen for godt - men de fleste bare midlertidig. Det er flere tiår siden siste tilfelle av difteri i Norge. Men våre nære naboland i øst har pågående epidemier. Poliomyelitt er ikke et helseproblem i Norge. Men det er ikke lenge siden siste sykdomsutbrudd i Finnland og Nederland. Selv om enkelte mikroorganismer - som f eks koppe-viruset - lar seg fjerne fra jordas naturlige smittereservoar, kan ikke kampen mot mikroorganismene vinnes, den kan bare utholdes. Nå ser vi følgene av etterkrigstidens utstrakte bruk av antibiotika. Bakteriene er blitt motstandsdyktige mot våre våpen.

Til sammen har dette ført til at behovet for enda mer helsetjenester er blitt større enn noen gang. Ventelistene er ikke blitt borte, de øker. Fordi: helsetjenesten mer enn noe annet område i samfunnet, stadig innhentes av sin egen suksess.

Jo lengre vi lever, dess flere av oss blir pasienter. For hver førtiåring som får kreft, får ti åttiåringer den samme diagnosen, fordi forekomsten av sykdom øker med alderen. Jo flere som overlever akutte sykdommer, jo flere overlever til de får en kronisk sydkom de må leve med. Og mange sykdommer kan ikke helbredes en gang for alle. En akutt tilstand er ofte bare starten på en kronisk lidelse med stadig tilbakevendende akutte forverringer.

Da insulinet kom på 1940-tallet fikk man et etterlengtet hjelpemiddel mot sukkersyke. Barn, unge og voksne kunne reddes fra en dramatisk død i starten på sykdommen. En medisinsk landevinding. Men for hver reddet akutt-pasient, ble det en ny kronisk sukkersykepasient som trengte livslang behandling - ikke bare for selve sykdommen, men også for komplikasjonene den førte med seg over tid - kroniske sår, synstap/blindhet, nyresvikt og hjertekar-sykdom.

Helsetjenestens nyvinninger har utvidet mulighetene - både til å stille diagnose og behandle. Computerstyrte røntgenapparater kan fremstille krystallklare bilder av ertsmå kreftsvulster langt inne i kroppen - svulster som tidligere først kunne oppdages når de var blitt knyttnevestore og det kanskje var for sent å gjøre noe. Genteknologi kan avsløre arvelige sykdommer som først vil vise seg langt inn i framtiden. Ledd kan granskes med bøyelige rør på tykkelse med en blyant. Sugerørtynne blodårer kan studeres - innenfra. Selv avanserte undersøkelsesmetoder for å påvise infeksjonssykdommer kan utføres i allmenpraksis.

Likevel: CT-undersøkelsen (computerstyrt røntgen) har gjort smertefulle og teknisk krevende spesialundersøkelser av hjernen overflødige. Derved har den avskaffet køen for utredning av hjernesvulster. Men samtidig har den skapt nye køer, og samlet er disse enda lengre enn den som ble borte. Det viste seg at CT ikke bare kunne brukes til å undersøke hjernen, men også til lunger, lever, nyrer, skjellett og kjertler. Og den kunne avkrefte mistanke om sykdom - friskmelde - ikke bare påvise sykdomsforandringer.

På denne måten har mange nye behandlingsformer både avskaffet gamle køer og laget nye. Moderne antibiotika har gitt ledige stoler på allmenpraktikerens venteværelser, men nye medisiner mot hjerte-karsykdommer har fyllt dem igjen med blodtrykkspasienter, hjerteinfarktpasienter og hjerneslagspasienter. Medisiner mot magesår har gjort operasjon overflødig, øyedråper har redusert behovet for å operere for grønn stær, og nye operasjonsteknikker har redusert liggetiden i sykehus slik at flere kan tas i mot. Men køene vokser fordi enda flere kan opereres. Alle fremskrittene har gjort mange tidligere alvorlige sykdommer til bagateller. Men de har også åpnet porten for behandling av andre og mer ressurskrevende tilstander.

Det som blir igjen når de lettere tilstandene er tatt unna, er mer krevende for helsepersonellet. Alvorlig psykisk syke som før måtte tilbringe hele sitt liv i institusjon, kan nå hjelpes hjemme. Det samme kan pasienter med langtkommen lungesvikt - ved hjelp av hjemme-respirator. Mange kan hjelpes til et godt liv i eget hjem - men ikke uten betydelig innsats fra primærhelsetjenesten. Omsorgsbehovet er blitt langt mer krevende enn før.

De som legges inn i sykehus, har ofte ikke bare Žn enkelt sykdom, men flere samtidig: De er sykere og mer komplisert syke. For tredve år siden ble hjerteinfarkt behandlet med sengeleie. Nå gis intensiv overvåkning, tallrike undersøkelser, en rekke medisiner og av og til operasjon. Og det kan gjøres mer for å trene opp tapte funksjoner i etterkant. Men vi ser også at hver enkelt sykehuslege og sykepleier behandler stadig færre pasienter.

Til venstre: Antall senger og sykepleiere i somatiske sykehus i tiden 1988-1994. Til høyre: Antall utskrevne pasienter pr helsearbeider (personell som deltar i pasientbehandling) i somatiske sykehus fra 1988-1994. Kilde: Samdata - NIS.

Suksess skaper problemer

Økt kunnskap fører til at behov og etterspørsel utvides i flere retninger.

Kunnskap om metoder for å bekrefte sykdom, skaper behov for å avkrefte sykdom - friskmelde, fjerne mistanke. Vurdert i ettertid, er bare hver tiende konsultasjon hos allmennpraktiserende lege nødvendig i den forstand at pasienten har en sykdom som trenger og kan behandles. De øvrige får ingen konsekvenser utover det at legen beroliger, demper uro eller bekrefter at sykdommen må gå sin naturlige gang. Det er viktig å kontakte lege så tidlig som mulig når noe er galt, men overdreven helsesentrering kan føre til at lege kontaktes unødvendig ofte.

Kunnskap om metoder for å påvise risiko for sykdom, gjør det ønskelig å undersøke mennesker som ikke er syke, men som kanskje kan bli det. Masseundersøkelser kan påvise skjult sykdom eller skjult risiko for sykdom, så tidlig at den kan forebygges eller helbredes. Men jo flere sykdommer som kan oppdages på denne måten, dess flere masseundersøkelser kan det være grunn til å gjennomføre. Derfor åpner enhver ny testmetode for nok en pasient- eller sykdomsgruppe. Og nok en anledning til å bruke helsepersonell til å undersøke et stort antall friske mennesker for å skille ut et lite antall syke. Og det følger av metoden at risikoen for å stille feil diagnose, øker jo færre som lider av en sykdom.

Helsetjenestens paradoks er at suksessen skaper opplevd fiasko. Jo flinkere den blir, dess større blir folks forventninger. Jo mer den kan utrette, dess større blir behovene. Jo mer den utretter, dess lengre blir køene - og dess mindre blir mulighetene for å innfri folks forventninger. I 1960-årene var det bare litt over tusen primærleger i landet. De hadde fulle venteværelser, men dekket behovet. Senere er legetallet økt drastisk. Bare på de siste tyve årene er det fordoblet, og det er nå over tre tusen primærleger. Men venteværelsene er fortsatt fulle. For tyve år siden ble det gjennomført 1000 hjerteoperasjoner årlig. Ventelistene var korte. Nå opereres 5000 hvert år. Og ventelistene er lengre enn noen gang. På femten år er antallet operasjoner for grå stær tredoblet uten at forekomsten av øyesykdom har økt. Like fullt klarer ikke sykehusene å innfri ventetidsgarantien. Kapasiteten i de psykiatriske sentralinstitusjonene er nedbygget, samtidig er en rekke lokale psykiatriske helsetilbud bygget opp rundt om i landet. Tallet på terapeuter og spesialutdannet personell har aldri vært høyere. Likevel er det fortsatt mangel.

Bra - kan bli enda bedre

I et større perspektiv er det mye å glede seg over. Norge har et godt helsevesen - helt i verdenstoppen. Norge har flere allmennpraktiserende leger og bedre sykehusdekning enn de fleste andre land. Personellet har god utdanning, nye behandlingsmetoder tas raskt i bruk og gamle forbedres stadig.

Men det er også mye å ta fatt i. Velferdsutviklingen har gitt mye, men også tatt noe. Myte eller ikke, den gamle huslegen - i begrepets positive forstand - utstrålte en trygghet og bestandighet som dagens system har hatt vanskelig for å erstatte. Dette er en utfordring å gripe fatt i!

Selv om helsetjenesten rår over store ressurser, oppleves ressursknapphet. Sykehusene har mange kirurger og sykepleiere. Likevel må pasienter vente lenge på operasjon. Til tross for at primærlegedekningen er god, har mange vansker med å skaffe seg fast lege. Bak høye totaltall skjuler det seg distrikter som ikke får tak i leger eller utsettes for uholdbar stor utskiftning. Kommuner får ikke legene til å utføre alle de tjenester som trengs. Forebygging blir nedprioritert fordi det kurative må tas først. Og pasienter blir ikke fulgt opp slik de burde, fordi ansvarsforholdene ikke er klare nok.

Og selv om tidligere tiders grelle sosiale urettferdigheter er avskaffet, er det fortsatt store forskjeller. I de store byene er det stadig øst- og vestkant - rike og fattige bydeler - sosiale ulikheter som skaper helseulikheter. Både kvalitet og kapasitet i helsetilbudene varierer, og avstanden fra topp til bunn er lang. Korrigert for innbyggertall, har f eks Troms fylke tre ganger så lange ventelister som Akershus, Nordland 30 prosent flere innleggelser enn Østfold, Oslo dobbelt så mange innleggelser i psykiatriske sykehus som nord-Norge og tre og en halv gang så mange psykiatere. Og allmenlegedekningen er god og stabil i noen kommuner, mens den er høyst ustabil og mangelfull i andre.

Dette er bare noen av mange eksempler. Listen kan lett gjøres lengre. Psykiatriske pasienter får dårligere tilbud enn somatiske; akutt syke får bedre hjelp enn pasienter med kroniske sykdommer; fagfelt med høy status har god personelldekning, lavstatusfelt dårlig. Garantibruddene er oppsamlet i ortopedi (sykdommer i skjelettet), øre-nese-hals, urologi (sykdommer i urinveiene) og øyesykdommer, mens andre fagfelt makter sine forpliktelser. Resultatet er at en pasient med vannlatingsproblemer kanskje må vente et helt år på prostataoperasjon, mens en med mage/tarmsykdom får behandling med det samme. Og at en pasient i deler av Nord-Norge må bytte allmenlege to ganger i året og kanskje vente i flere uker på konsultasjon, mens en mange steder i sør-Norge kan velge mellom flere leger og ofte slippe til på dagen.

Rammene må forandres

Historisk sett har vi aldri hatt så gode muligheter for å gripe fatt i befolkningens helseproblemer som nå. Likevel viser de siste års erfaringer at det er lang vei til målet. Ingen av tiltakene som har vært satt inn, har strukket til. Kostnadene i helsetjenesten har økt jevnt. Utgiftene til legemidler og lønninger har økt betydelig. Helsebudsjettene er blitt stadig fyldigere. Men verken øremerkede tilskudd, toppfinansiering eller dugnader har klart å fjerne ventelister eller ulikheter. Forskjellene er fortsatt store - til tross for ressurstilførsel.

Hvordan kan dette henge sammen? Forklaringen er at helsetjenesten har mye ressurser - både personell og utstyr - totalt sett. Men den får ikke full nytte av dem, blant annet fordi rammene virksomheten er satt inn i, ikke sikrer at hvert enkelt bidrag kommer fullt ut til sin rett.

Hvordan skal allmennpraksis kunne opparbeide nærhet, når legen ikke vet hvem hun har et spesielt ansvar for og pasienten ikke vet hvem som er hans eller hennes lege? Hvordan skal en allmennpraktiserende lege kunne behandle hele mennesket når pasienten søker forskjellige leger for ulike problemer? Kan en allmennpraktiker være pasientens reiseguide i helsetjenestens mange spesialtilbud, og være pasientens faste holdepunkt før og etter sykehusopphold, uten at pasienten holder seg til henne over lengre tid? Hvordan skal kommunene kunne stille krav til kvalitet og tilgjengelighet, når det ikke er bygget et forpliktende forhold mellom legetjenestene og innbyggerne de betjener?

Hvordan skal sykehusene få nok trening, når de akutte sykdomstilfellene som rammer Norges fire millioner innbyggere fordeles på 55 sykehus? Og hvordan skal noen sykehus få god erfaring med sjeldne og kompliserte tilstander, når planlagte inngrep og behandlinger fordeles på nesten like mange? Hvordan skal leger og sykepleiere klare å se helheten i pasientens situasjon når avdelingene spesialiserer seg på en stadig mindre del av menneskekroppen? Hvordan skal pasientene kunne knytte kontakt med sine behandlere når de møter et titalls leger og flere titalls sykepleiere under et sykehusopphold?

I dagens spesialisthelsetjeneste kommer verken personellets eller utstyrets potensiale fullt ut til sin rett. Måten oppgaver er fordelt på, er ikke rasjonell nok. Og er det selve organisering og oppgavefordeling - det vil si arbeidsmåten - som skaper flaskehalsene, hjelper det naturligvis ikke å tilføre mer av det samme. Da må arbeidsmåten endres. Pasienter som blir kasteball mellom mellom primærhelsetjeneste og sykehus, hjelpes ikke med flere leger, men av bedre samarbeidsrutiner. Flere kirurger hjelper ikke på operasjonskøene hvis ikke kirurgene samtidig får mer tid i operasjonsstuene totalt sett. Derfor er strukturen - samspillet mellom enkelttjenester, mellom sykehus og primærhelsetjeneste og funksjonsfordelingen mellom sykehusene - så avgjørende. Og derfor må innsatsen rettes mot arbeids formen like mye som for å øke arbeidsmengden. Ved dette kan det også være mulig å frigjøre ressurser.

Problemene i helsetjenesten gir velberettiget grunn til kritikk. Det er forståelig at pasientene krever kortere ventetid, lettere tilgjengelighet og bedre kvalitet. Dette er ikke urimelige krav. Det er positive krav - krav som viser at folk flest ikke har gitt opp, men tvert imot har tillit til at problemene kan løses. Den politiske oppgaven er å gjennomføre de endringer som skaper forutsetninger for at kravene kan oppfylles og tilliten berettiges.

Mål og verdier for norsk helsetjeneste

Målet er at alle skal få flest mulig friske år og beholde livskraft og virkelyst lengst mulig. Alle skal ha rett på likeverdige helsetjenester, uansett økonomi, bosted, kjønn, sosial tilhørighet og alder. Det innebærer hjelp til å oppdage, og så langt det er mulig, behandle sykdom, gjenopptrene tapte funksjoner og opprettholde livskvalitet ved nødvendig pleie og omsorg. Den enkelte skal være trygg på å få helsetjenester i rett tid, av rett type og med nødvendig kvalitet.

Dette innebærer at helsetjenesten må ha følgende som utgangspunkt:

1. For pasientene
a) Holde seg frisk og funksjonsdyktig lengst mulig

• Ta vare på egen helse. Helse er ikke bare et spørsmål for den enkelte. Svikter den, rammes også andre - både pårørende og samfunnet. Ta vare på egen helse er en solidarisk handling. Ved å holde seg selv frisk, gjør man sitt til at hjelpen strekker til for alle når den trengs - bedre liv for en selv, bedre plass for dem som rammes.
• Ta vare på andres helse. Helse er ikke bare helsetjenestens oppgave. Det er alles ansvar. I akutte situasjoner, er det de første sekunder og minutter som teller mest. Alle kan selv bli pasient. Derfor har også alle et ansvar for å lære førstehjelp og bidra til at andre som blir syke eller skadet, får raskest mulig og best mulig hjelp. Og et ansvar for å yte omsorg, integrere dem som faller utenfor, motvirke mobbing og gå i mellom - i det hele tatt være et medmenneske. Helsevesenet er oss alle.
• Sin egen helsearbeider. Egendiagnose og egenbehandling er ikke bare fornuftig, men også nødvendig. Helsetjenesten kan ikke ta seg av alle plager og lidelser i befolkningen. Hverdagslige og ufarlige symptomer og plager, tas best hånd om av den enkelte selv. De som har måttet slite med kroniske sykdommer, vet hvor viktig det er å bli fortrolig med sin egen kropp og helse. Bedre kunnskap gir mindre frykt og gjør det lettere å vite når legehjelp trengs. Det gir frihet, selvtillit og mestring.

b) Rask hjelp ved behov

• Ikke vente med å søke hjelp. Årvåkenhet kan redde liv. Jo tidligere en diagnose stilles, dess bedre er mulighetene for å bli bra. Når mistanken er vakt, er det i alles interesse at hjelpen søkes raskt. Det gjelder ikke minst psykiske lidelser hvor det er avgjørende at faresignaler oppdages tidlig, erkjennes og følges opp.
• Vite hvor hjelpen finnes. Når sykdom rammer, skal pasienten få hjelp uten unødvendige hindringer. Pasienten må sette seg inn i og vite hvor hjelpen kan søkes. Helsetjenesten må informere og sørge for at den er tilgjengelig - at det ikke er lange ventetider eller vanskelig å nå fram. Men det er ikke alltid nødvendig å behandle - å la være, kan være vel så viktig.

c) Best mulig behandling

• Hjelp tilpasset behovet. Pasienten må få det som trengs av behandling og må være trygg på at helsepersonellet søker bistand av andre på områder de selv ikke er fullt ut kvalifisert. Trengs behandling på flere nivåer, skal pasienten møte en sammenhengende behandlingskjede og ikke frittstående og uavhengige enkelttjenester. Lite samordnede tjenester er ikke bare kvalitetsmessig dårlige, men blir også kostbart og ressurskrevende.
• Samme helsepersonell fra gang til gang. Kontinuitet er viktig, ikke bare for at resultatet skal bli godt, men også for at tid og krefter skal kunne brukes fornuftig. Pasienten må slippe å gjenta sin historie for hver kontakt, og legen må vite hvordan tilstanden har utviklet seg fra gang til gang. Dette gjelder særlig kronisk syke og andre som trenger helsehjelp ofte.
• Rasjonell og virksom behandling. Ingen er tjent med tiltak som ikke virker, som er utilstrekkelige, unødvendig kostbare eller kommer for sent. Pasientens tid er dyrebar. Spilt tid kan innebære tapte muligheter.
• Klare seg hjemme. Målet for behandlingen må være å sette pasienten i stand til å klare seg i eget hjem og mestre daglige gjøremål lengst mulig.

d) Tilgjengelighet og frihet

• Likeverdige tilbud. Alle tjenester kan ikke være like alle steder, men det totale tilbud skal være like godt for alle. Pasienten skal kunne komme dit hvor den nødvendige hjelpen er, uansett hvem man er eller hvor man bor. Alle kan sikres tilgang på det beste landet kan yte hvis tilbudene ses i sammenheng.
• Frihet til å velge. Skal behandlingen bli god, må forholdet mellom pasient og behandlere være godt. Uten nødvendig tillit og forståelse, vil grunnlaget falle bort. Derfor må pasienten være sikret et minimum av valgfrihet - både til valg av lege og til valg av sykehus.

2. For helsepersonellet
a) Forebygge først

• Forebygge og behandle - to sider av samme sak. En virksom helsetjeneste interesserer seg ikke bare for at så få som mulig skal bli syke og at pasientene skal bli friske, men også for at de som har vært syke, skal unngå tilbakefall. Derfor må alt helsepersonell være opptatt av både forebygging og behandling.
• Å lege er å lære. Viktigste forutsetning for å holde seg frisk, er at man vet hvordan. Helsepersonellets oppgave er å lære pasientene måter å leve på som gir god helse. Opplæring kan være like viktig som gode medisiner og operasjoner. Derfor må budskapet som formidles til pasientene stadig utvikles og forbedres for å være ajour med den medisinske utviklingen, og på topp pedagogisk.

b) Behandle når det trengs

• Lytte. Pasienten vet best når han eller hun føler behov for hjelp. Helsepersonellets oppgave er å sette seg inn i pasientens sted, vurdere hvilket medisinsk behov som foreligger og deretter:
• Handle i tråd med pasientens behov. Tid er ikke bare penger, men også liv og helse. Sykdom kan føre til ugjenkallelige helseforandringer. Helsepersonellets oppgave er å sette inn hjelp så raskt at akutte sykdommer - i den grad det er mulig - ikke blir kroniske og at funksjoner og behandlingsgevinster ikke går tapt. Derfor må ventetid som forringer resultatet av behandling unngås.
• Være til stede. For å kunne hjelpe, må man være tilgjengelig. Helsepersonellet må være der hvor problemene skal løses, når hjelpen trengs. Fravær og ubesatte stillinger går ut over pasientene. Stabilitet og kontinuitet i stillinger er derfor selvstendige mål - både i primærhelsetjeneste og sykehus.

c) Gjøre de riktige tingene

• Sette kreftene inn der de trengs mest. Alle helsearbeidere må prioritere. Arbeidsdagen er ikke lang nok til alt. For å kunne forsake i riktig rekkefølge, må helsepersonellet 1) avgjøre hvem som trenger hjelp først, 2) ha mulighet til å handle deretter og 3) unngå overforbruk - særlig av de mest pressede og kostbare tjenestene - slik at de blir ledig plass til dem som trenger det.
• Gjøre mest nytte for seg. For å få mest mulig nytte av helsepersonellet, må hver enkelt gis anledning til å utøve sitt fag og utnytte sine spesielle faglige og menneskelige fortrinn.
• God arbeidsdeling mellom profesjonene. Skal pasienten få mest mulig ut av helsetjenesten, må helsepersonellet sette pasientens behov fremfor sine egne og sin profesjons særinteresser. Og grensene mellom fagprofesjonene må endres når kunnskapen forandres eller behovene skifter.

d) Gjøre tingene riktig

• Høy kompetanse. God medisin krever omfattende, dyptpløyende og oppdatert kunnskap. Helsepersonellet må ha riktig kunnskap i forhold til oppgaver og ansvar. Rutiner og praksis bør i størst mulig grad bygge på dokumentert viten.
• Nok trening. Øvelse gjør mester - i medisinen, som på alle andre områder. Helsepersonellet må ha tilstrekkelig erfaring med de problemstillinger de er satt til å løse og overlate til andre det de ikke selv mestrer fullt ut. Like viktig er det at de jevnlig vedlikeholder og utvikler sine kvalifikasjoner.
• Helhet. For pasienten er det sluttresultatet som teller. Derfor er måten helsepersonellet opptrer på viktig. Høflighet, respekt og imøtekommenhet styrker pasientens tiltro og evne til å etterleve medisinske forordninger og behandlingsopplegg. Helsepersonellet må se hver pasient - og hele pasienten - som sitt personlige ansvar.

3. For myndighetene
a) Færrest mulig pasienter

• Forebygging. En sunn og frisk befolkning er et selvstendig mål både fordi det gir den enkelte et bedre liv med større livskraft og livslyst, og fordi det gir mer ressurser til dem som trenger behandling. Myndighetenes oppgave er å ivareta forebygging både rettet mot individet - for eksempel hjerteundersøkelsene for 40-åringer - og grupperettet forebygging - for eksempel røykekampanjer og holdningsskapende arbeid - og sammenhengen mellom dem. Dette krever innsats langt utenfor helsesektoren; i skole, arbeid, hjem og fritid. Målet er: flest mulig friske år!
• Samfunnsmedisin. For å holde flest mulig friske og funksjonsdyktige, trengs inngående kunnskaper om befolkningens helsetilstand og de risikofaktorer befolkningen er utsatt for. Helsetjenesten må tilrettelegges slik at den er i stand til å dekke de prioriterte oppgavene. God planlegging forutsetter god samfunnsmedisin.

b) Best mulig tilgjengelighet

• LEON. Flest får mest, hvis alle tas hånd om på Lavest Effektive Omsorgs Nivå. Så mye som mulig av sykdom, plager eller lidelser bør tas hånd om i primærhelsetjenesten. Bare tilstander som trenger det, bør henvises til de spesialiserte tjenestene. Allmennlegene må tjene som portvakt og sikre at det er de riktige pasientene som blir henvist - de som virkelig trenger de spesialiserte tilbudene.
• KOPF. Helsetjenesten må være Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktende. Dette gjelder særlig primærhelsetjenesten, men også det totale tilbud pasienten mottar. Ingen deltjeneste kan leve isolert. Helsepersonellet må inngå i en sammenhengende behandlingskjede og danne et nettverk av gjensidig utfyllende kvalifikasjoner.

c) Nødvendig kvalitet

• God primærhelsetjeneste. Primærhelsetjenesten er grunnmuren i helsetjenesten. Den må holde høy faglig og menneskelig standard.
• God spesialisthelsetjeneste. Sykehus og spesialisthelsetjenesten er den mest kostnadskrevende delen av helsetjenesten. Derfor må ansvar, funksjoner og oppgaver fordeles hensiktsmessig. Strukturen må sikre at de enkelte sykehusene har tilstrekkelig ressurser, kompetanse og erfaring til de oppgavene de skal dekke.
• God samhandling mellom nivåer og deltjenester. Koplingen er det svakeste punkt i kjedet. Første- og andrelinjetjenestene må utfylle hverandre og danne en helhet for pasienten.

d) Likhet og rettferdighet

• Felles ansvar. Landets helseressurser må komme alle innbyggere til gode.
• Trekke i samme retning. De ulike forvaltningsnivåene som har ansvar for helsetjenesten, må samarbeide om oppgavene som skal løses. Forvaltningsgrenser, krangel om ansvar og dragkamp om budsjettmidler må ikke hindre samarbeid.
• Evne til å prioritere. Myndighetene må sikre at helsepersonellets prioriteringer er i samsvar med befolkningens ønsker og behov og myndighetenes prioriteringer. Dette innebærer spesielt å ivareta grupper med spesielt store og sammensatte behov, f eks pasienter med kroniske sykdommer, psykiske lidelser, funksjonshemmede og pasienter med behov for pleie og omsorg, rehabilitering og habilitering.
• Høy legitimitet. En offentlig helsetjeneste må ha bred oppslutning blant folk flest. For å oppnå dette, må den:
  • plassere beslutningene nær pasientene og gi dem og deres pårørende medinnflytelse
  • overvåke helsetilstanden
  • tilpasse sine tjenester raskt til folks behov og ønsker
  • basere forebygging og behandling på sikker kunnskap om hva som er virkningsfullt
  • raskt innarbeide ny kunnskap og spre informasjon om beste praksis
  • stadig høyne kvalitet og standard ved å videreutvikle metoder for kvalitetsforbedring
  • stadig bidra til å bedre befolkningens helse
  • være rettferdig og bidra til å redusere forskjeller
  • være oversiktlig og lett å finne fram i
  • informere og oppdatere befolkningen om hvordan de kan ta hånd om seg selv, stå andre bi, få hjelp og avverge fare

Det "perfekte system" for organisering og finansiering av helsetjenester er ennå ikke oppfunnet. Derfor er det fortsatt mulig å lage et bedre system enn dagens. Forbedringer er ikke uoppnåelige - tvert imot - de er innen rekkevidde. Alle land har problemer med sine helsetjenester. Også vårt. Men internasjonalt sett, er vår helsetjeneste forholdsvis vellykket. Derfor må forslag til endringer bedømmes ut fra de mål og verdier som er listet ovenfor, og forbedringer på et punkt, må oppveie eventuelle ulemper på et annet slik at vi ikke ender opp med et system som er dårligere enn dagens.

I tre påfølgende meldinger vil Sosial- og helsedepartementet fremme en rekke forslag til tiltak som departementet mener vil bidra til slike forbedringer. Det er melding:

• Om legetjenestene i kommunene og fastlegeordningen - trygghet og ansvarlighet
• Om sykehus og annen spesialhelsetjeneste - tilgjengelighet og kvalitet
• Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene - åpenhet og helhet.

I disse meldingene følges også opp kommentarer og vedtak som Stortinget fattet ved behandling av St meld nr 50 (1993-94) "Samarbeid og styring - mål og virkemidler for en bedre helsetjenesten":

• Stortinget ber der "Regjeringen om å utrede konsekvensene av en statlig overtagelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for regionsykehusene. En slik vurdering må ses i lys av Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk." (jfr Innst S 165 (1994-1995).
• I merknadene til samme innstilling, uttaler et flertall bestående av medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti at "Dette flertallet legger i likhet med meldinga stor vekt på de regionale helseutvalgenes forpliktende arbeid i planleggingen av helsetjenesten i helseregionene, både når det gjelder funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer" (Innst S 165 (1994-95) side 48).
• I samme innstilling uttalte sosialkomitéen seg slik om fastlegeforsøket i kommunene Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes (jfr Innst S 165 (1994-95) side 41): "Komiteen ber om at ordninga vurderes som nasjonal ordning med de tilpassinger som er nevnt og så snart erfaringene fra forsøket gir tilstrekkelig evalueringsgrunnlag."

Dette er den første meldingen i serien på tre. Den tar for seg tiltak for å bedre legetjenesten i kommunene.