Vedlegg 2 Erfaringer...

Vedlegg 2 Erfaringer fra andre europeiske land med et listepasientsystem sammenlignet med fastlegeforsøket

Fastlegeordningen er - under litt forskjellige betegnelser - vel innarbeidet i England, Danmark og Nederland. I Nederland ble fastlegesystemet etablert under andre verdenskrig, i England og Danmark i slutten av 40-årene. I Finland og Sverige har det i de siste årene vært eksperimentert med ulike varianter av listepasientsystemet, i Sverige med avvisning av systemet som sluttresultat. For Finlands vedkommende er ulike modeller under utprøving, og forsøksperioden ikke avsluttet.

Her beskrives fellestrekk og ulikheter mellom de ulike lands fastlegeløsninger. De siste års forsøksvirksomhet i Sverige og Finland diskuteres særskilt. Hensikten er å plassere organisatoriske hovedtrekk i det norske forsøket i forhold til tradisjon og utviklingstrekk internasjonalt. Med "den norske modellen" menes en fastlegemodell bygget på retningslinjene i Sosialdepartementets veiledning til kommunene pr. januar 1992, som har vært retningsgivende for forsøket i Norge.

Særtrekk ved det norske forsøket

Det norske forsøket avviker fra de andre lands systemer på tre punkter:

• avlønningssystemet
• egenbetalingsordningen
• særlige restriksjoner på legebytte.

I hovedtrekk faller det norske betalingssystemet for allmennlegetjenester sammen med det som benyttes i Danmark og England, selv om den relative betydningen av percapitatilskuddet og stykkprisrefusjonene varierer noe landene imellom. Den norske modellen skiller seg fra de andre landenes ved at legene i spesielle tilfeller kan velge mellom fastlønnstilknytning og avtale om privat praksis. Også pasientenes egenbetaling for legetjenester er særpreget for den norske modellen. Egenbetalingsordninger finner vi ellers bare for høyinntektsgrupper i Nederland, som må betale for legetjenester gjennom forsikringspremier, og ellers for pasienter som velger å stå utenfor systemet.

I det norske forsøket er retten til legebytte begrenset til ett bytte årlig. Dette er i tråd med tidligere ordninger i Danmark og England. England har helt forlatt systemet med karantene etter legebytte, mens Danmark har redusert karantenetiden til 6 mnd.

Samlet sett ligger det norske forsøket nærmest den danske modellen, som også har vært en inspirasjonskilde ved utforming av forskrifts- og avtaleverket for fastlegeforsøket i Norge.

En sammenlikning av ordningene i "listepasientlandene" England, Danmark og Nederland viser at fellestrekkene er sterke:

• Hver enkelt innbygger står på liste hos en bestemt lege, som fungerer som den faste legen for vedkommende.
• Grunnprinsippet er at alle står på en slik liste, selv om både Nederland og Danmark har åpnet for muligheten til å stå utenfor. I Danmark er det 2-3 % av befolkningen som benytter seg av dette.
• Listestørrelsen reguleres av formelle eller uformelle maksimumsgrenser. Enkelte land har også minimumsgrenser, som i det norske forsøket.
• Den faste legen har et 24-timers ansvar for sine pasienter - året rundt. I praksis løses dette ved hjelp av samarbeidsavtaler legene imellom i form av legevakt- og vikaravtaler.
• Legene driver privat praksis - med et selvstendig ansvar for hjelpepersonale, lokaler, ferie- og vikarordninger osv. I samtlige land fastsettes per-capita-tilskuddet og andre honorarer gjennom sentrale avtaler.
• Det er formelle regler for etablering av nye praksiser. I alle landene inngår legene kontrakt med myndighetene. Avtalenes detaljeringsnivå varierer. Særlig i England har det vært arbeidet mye med å utforme kontrakter som stimulerer legene til å prioritere helsepolitisk viktige oppgaver, i første rekke av forebyggende krakter.

De viktigste forskjellene ligger i:

• Mulighetene til å stå utenfor ordningen. I England fins ikke denne muligheten.
• Henvisningsplikt og plassering av henvisningsansvar. Alle de øvrige land har innført henvisningsplikt og ansvaret for å henvise er lagt til listelegen.
• Egenbetaling fra pasientene. I alle de øvrige land er tjenesten hos listelegen gratis for pasientene.
• I Nederland er finansieringssystemet delt etter innbyggernes innteksklasser. For de 70 % av innbyggerne som har inntekter under en viss grense betaler det offentlige et fast per-capita tilskudd pr år som dekker 100 % av legens honorar. For de resterende 30 % forutsettes det at pasientene selv dekker utgiftene gjennom private forsikringsavtaler, og legen får et stykkprisbasert oppgjør pr besøk. Den enkelte lege har vanligvis pasienter fra begge grupper på listen. I de senere år har dette delte systemet vært under debatt i Nederland.

Forsøk med fastlegesystem i Finland.

Finland har eksperimentert med fastlegeordning siden midten av 80-tallet. Ca 40% av befolkningen omfattes i dag av systemet. Det er den enkelte kommune som avgjør om legetjenesten skal organiseres etter dette prinsippet, og det økonomiske og administrative ansvaret ligger på kommunene. Det er stadig flere kommuner som velger denne modellen.

I det finske systemet har man prøvd å kombinere listepasientsystem og områdeansvar. Hver enkelt lege ble tilordnet et ansvar for befolkningen i et bestemt område - tilsvarende ca 2000 personer. Til det enkelte område er det knyttet sykepleiere med ansvar for forebyggende arbeid og hjemmesykepleie, samt hjemmehjelpere.

Befolkningen har ikke fritt legevalg - hver enkelt ble tildelt sin lege ut fra geografisk tilhørighet. Man står heller ikke fritt til å bytte lege når man måtte ønske. Ved besøk hos annen lege enn den faste blir pasienten vanligvis avkrevd en særskilt egenandel. En spørreundersøkelse fra 1992 tyder på at mange av finnene velger å bruk annen lege enn den faste man er tilordnet. Blant de spurte var 73 % av kontakten med allmennpraktiker hos den faste legen, og de resterende 27% hos annen allmennpraktiker. Legebesøk er ellers vanligvis gratis for pasienten. Veksten i forbruket av primærlegetjenester har imidlertid ført til en diskusjon om egenandeler likevel bør innføres, og i enkelte kommuner er dette allerede gjort.

Legenes avlønningssystem består av flere komponenter. I bunnen ligger en fast lønn. I tillegg kommer et per capita tilskudd samt stykkprishonorar. Med en fastlønnsandel på halvparten eller mer av sin totale lønn er de finske legene mindre sårbare for fluktuasjoner i listestørrelse enn deres kolleger i andre land. Legekontraktene er forholdsvis spesifiserte med hensyn på legens ansvar. I kontraktene er det lagt særlig vekt på å sikre god tilgjengelighet. Det er et formelt krav om at ingen pasient skal behøve å vente mer enn tre dager på å komme til hos sin faste lege ved behov for legetjenester. Tilgjengelighetsproblemene i finsk allmennlegetjeneste har vært store, og bedret tilgjengelighet har vært en av de viktigste effektene av systemet.

Husläkarsystemet i Sverige.

I Sverige vedtok en borgerlig koalisjon den såkalte "Husläkarlagen " i Riksdagen mai 1993, etter en hard politisk strid, og innførte dermed et listepasiensystem for allmennlegetjenesten i Sverige. Men virketiden ble meget kort. I mai 1994 - bare ett år etter - ble "HuslŠkarlagen" opphevet av Socialdemokratene etter regjeringsskifte.

I det svenske systemet var det länet (tilsvarende det norske fylket) som hadde det administrative og økonomiske ansvaret for fastlegesystemet. Det var stor frihet for de enkelte lŠn i utforming og iverksetting av systemet. Det førte til at det i Sverige ble store forskjeller fra lŠn til lŠn, særlig med hensyn til hvilke oppgaver allmennlegene skulle ha ansvar for. Det svenske "huslŠkarsystemet" var derfor ikke ett enhetlig system - men fantes i mange varianter. Dette førte blant annet til at legenes inntektsgrunnlag varierte sterkt etter hvor i landet man arbeidet. Selv om "huslŠkarlagen" er opphevet, er systemet opprettholdt i en del svenske lŠn, men uten klare føringer i sentralstatlig lovverk. Andre lŠn rakk aldri å innføre ordningen.

Husläkarsystemet var tuftet på at hver enkelt valgte den legen man ville ha som sin faste. Legene kunne arbeide som privatpraktiserende eller i fastlønnede stillinger (tidligere var samtlige allmennpraktiserende leger i Sverige fastlønnede). Fastlønnslegenes inntekter var ikke påvirket av variasjoner i listelengde. Inntektene for de privatpraktiserende legene bygger på et tilskudd per pasient, stykkprishonorar, samt egenandeler fra pasientene. For de fastlønnede legene ble dette innkassert av "vårdcentralene" der legene arbeidet.

Sverige har tradisjonelt hatt relativt få allmennpraktikere, og befolkningen har vært vant til å bruke spesialisthelsetjenester også for det som hos oss ville bli oppfattet som allmennlegetjenester. I særlig grad gjelder dette for spesialitetene pediatri og gynekologi. "Husl‹karlagen" hadde ingen regler om henvisning ved bruk av spesialister. Før reformen arbeidet alle primærlegene i fastlønnstillinger, innpasset i områdeorienterte "vårdlag" med sykepleiere og annet helsepersonell. Fri etableringsrett for leger, og fritt legevalg for pasientene, åpnet for etablering av lege/pasientforhold på tvers av innarbeidede områdeinndelinger. Mange av legenes tradisjonelle samarbeidspartnere i "vårdcentralene" var derfor negative til reformen. Begge disse tema ble heftig debattert før loven ble en realitet. I løpet av lovens virketid ble ca 20% av legene privatpraktiserende, og "HuslŠkarlagen" innebar derfor mange steder en privatisering av legetjenesten. Et element i "HuslŠkarlagen" var at det ble innført fri etableringsrett for legene. Det førte til en vekst i det totale antall leger da systemet ble iverksatt.

Fund-holding-systemet i England.

Innenfor rammen av listesystemet er det i England utviklet et system der listelegen får ansvaret for å disponere et beløp til kjøp av medisiner og visse tjenester for sine pasienter. Systemet kalles "Fund-holding". Det ble tatt i bruk i april 1991, og i april 1996 omfattet det anslagsvis halvparten av befolkningen. En tenker seg at fund-holding-systemet skal føre til sterkere vektlegging av økonomi og kvalitet i forbruket av helsetjenester. De tjenestene som kan omfattes av systemet er:

• polikliniske tjenester i sykehusene
• enkelte tjenester som krever institusjonsinnleggelse
• en del tjenester innen psykiatri
• en del diagnostiske tjenester (radiologi, patologi, ECG)
• supplerende tjenester innenfor førstelinjetjenestetilbudet (fysioterapi, ergoterapi, logopedi).

Det foreligger planer om å føye flere tjenester til denne listen, bla.a hjemmesykepleie, barnehelsetjenester og flere av tjenestene innen tilbudet til psykiatriske pasienter.

Rent praktisk ligger det an til at listelegene kan håndtere sitt fund-holding ansvar på ulike måter. Legene kan kjøpe de tjenestene pasientene har behov for på et marked - der de som tilbyr tjenestene må konkurrere med hverandre. Alternativt kan legene selv bygge opp et tilbud i tilknytning til sin egen praksis - ved å ansette f.eks fysioterapeuter, dietetikere, hjemmesykepleiere osv. Man kan tenke seg at allmennpraktikerne leier inn spesialister på deltid for å dekke behovet for viktige polikliniske tjenester. Det vil kunne gi en større nærhet mellom befolkningen og spesialisttilbudet, og dessuten en viss opplæringseffekt for allmennpraktikerne. Samlet sett gir dette listelegene en mulighet til å bygge opp en omfattende viksomhet rundt sin egen praksis.

Fund-holding systemet rendyrker allmennpraktikerens portvaktfunksjon vis a vis andre deler av helsetjenesten, og skjerper konkurransesituasjonen for de virksomhetene som er avhengig av henvisninger fra allmennpraktikeren. Det skaper en mer markedspreget situasjon på helsesektoren, med allmennpraktikeren som en nøkkelaktør i helsemarkedet. Fund-holding systemet er ikke systematisk evaluert, og det foreligger ingen samlet vurdering av effektene mht kvalitet i helsetjenesten, effektivitet og pasienttilfredshet.

Listepasientsystemer og samfunnsmedisinske oppgaver.

Samfunnsmedisin, samt forebyggende og helsefremmende arbeid, omfatter en lang rekke oppgaver. Det er først og fremst i det grupperettede forebyggende arbeidet - i Norge organisert blant annet i helsestasjons-virksomhet og skolehelsetjeneste - at allmennlegene på ulike måter spiller en rolle i de landene vi her diskuterer.

Det er ulike organisatoriske koplinger mellom allmennlegetjenesten og det grupperettede forebyggende arbeidet. I Norge kan kommunene pålegge allmennpraktikerne inntil 8 timer per uke med forebyggende og andre samfunnsmedisinske oppgaver. Mange norske allmennpraktikere har derfor en bistillingsandel knyttet til enten helsestasjonsarbeid, skolehelsetjeneste eller helsetjeneste og tilsynsvirksomhet i institusjoner. Det er imidlertid ingen automatiske koplinger mellom fastlegepraksis og samfunnsmedisinske oppgaver i det norske fastlegeforsøket. Hovedalternativene i fastlegelandene ellers er at slike oppgaver enten integreres fullstendig i allmennlegens daglige praksis (f.eks gjennom egne takster), eller frakoples allmennlegetjenesten helt og ivaretas av leger i heltidsstillinger - øremerket forebyggende og samfunnsmedisinsk arbeid:

• I Danmark er forebyggende virksomheter overfor de minste barna - tilsvarende vårt helsestasjonsarbeid - stort sett integret i fastlegenes praksis. I England er allmennpraktikerne ansvarlige for vaksinasjonprogrammer for barn opptil skolealder. Annet forebyggende arbeid overfor denne gruppen ivaretas av såkalte "health visitors", lønnet av de lokale helsemyndigheter. Både danske og engelske allmennpraktikere knytter ofte sykepleier eller andre med et spesielt ansvar for denne typen oppgaver til sine praksiser - med legenes listepopulasjon som sitt befolkningsmessige ansvarsområde. Et annet fellestrekk er at forebyggende arbeid i skolesammenheng ivaretas av skoleverket.
• I Nederland blir forebyggende arbeid overfor barn og unge ivaretatt av heltidstilsatte leger med spesiell kompetanse på forebyggende arbeid. Arbeidsdelingen mellom disse og den alminnelige legetjenesten er skarp - alle former for behandling på grunnlag av eventuelle funn henvises til barnas faste lege.
• Forsøket i Finland tar ugangspunkt i en forholdsvis streng områdemodell. Områdeteamet, der legen er en blant flere deltakere, har ansvaret for en rekke forebyggende oppgaver i tillegg til de rent kurative.
• Den svenske "Husläkarlagen" overlot i stor grad til det enkelte län å detaljutforme systemet lokalt, også mht eventuell innpassing av forebyggende arbeid.

Stimuleringstiltak for individuelt forebyggende arbeid - erfaringer fra England.

I England har det vært arbeidet mye med å utvikle kontraktene med legene til å bli et helsepolitisk styringsverktøy - i første rekke for å stimulere til mer innsats i individuelt forebyggende arbeid.

I 1990 gjenomførte man i England en omfattende revisjon av allmennlegekontraktene, og innførte et sett refusjoner som incentiver til å drive forebyggende helsearbeid - i første rekke i form av tilbud om helsesjekk og helseopplysning. Arbeidet ble i stor grad utført av spesielt tilsatte sykepleiere, og det vokste fram en omfattende virksomhet i form av såkalte "health promotion clinics". Tiltaket ble kritisert fordi det viste seg å slå svært skjevt ut. De som tok i mot tilbudet om helsesjekk og helseopplysning var gjerne de som trengte det minst - "the worried well ones". De som ut fra røykevaner, alkohol- og matvaner var den viktigste målgruppen brukte dette tilbudet lite.

I 1993 ble systemet revidert, og man iverksatte et nytt system - "Health Promotion Programme". Systemet bygger på en inndeling av legepraksisene etter ambisjonsnivå og omfang når det gjelder tiltak for å redusere røyking og forebygge hjertesykdommer. Den enkelte legens praksis blir klassifisert ut fra sitt program for bla. registrering av risikogrupper, screening av nye pasienter, helseopplysning og oppfølging av personer i risikogruppen. Legen får et særskilt tilskudd etter hvilket nivå praksisen legges på. Systemet inneholder tre klasser. De aller fleste legene honoreres etter reglene for høyeste klasse.

Oppsummering: Fastlegeforsøket i Norge i internasjonalt perspektiv.

Ser vi isolert på de landene som har hatt fastlegesystemet en stund - England, Nederland og Danmark - så er fellestrekkene sterkere enn forskjellene. Modellen - økonomisk og organisatorisk - er i hovedsak den samme. Det ser også ut til at de forskjellene man tradisjonelt har hatt landene imellom er i ferd med å "reformeres" bort. Det gjelder blant annet regler for legebytte - der tradisjonelle restriksjoner på pasientens rett til å skifte lege nå stort sett har falt bort.

Norge og Finland er i en utprøvingsfase. Sverige forlot sitt "husläkarsystem" ett år etter at det var iverksatt. Forsøk med listepasientsystem har vært særlig konfliktfylt i Sverige. Det er naturlig å søke forklaringene på disse problemene i måten primærhelsetjenesten tradisjonelt har vært organisert på, og som har gjort overgang til listepasientsystem særlig vanskelig. Ordningen ble også inført uten forutgående forsøkserfaring slik at det ikke forelå noen praktiske erfaringer å støtte seg på. Den finske løsningen er særpreget ved at den prøver å kombinere listepasientsystemet med en områdeorientert og teambasert førstelinjetjeneste.

Det norske forsøket ligger innenfor hovedtradisjonen av listepasientsystemene i Europa. Større begrensninger på legebytte, og kravet om egenandel fra pasientene, gjør imidlertid forsøksordningen mer restriktiv overfor brukerne enn løsningene i England, Nederland og Danmark.

Beskrivelsen bygger hovedsakelig på følgende kilder:

Aro S., Perttilä, K., Maljanen, T., og Liukko, M. : "Reorganizing Primary Health Care in Finland: Experiences from Demonstration Projects" i Alban og Christiasen: "The Nordic Lights. New Initiatives in Health Care Systems". Odense University Press, 1995.

Bäckstrand, K. E: "Husläkare - internationella jämfšrelser".SPRI-rapport 333: Spri, Stockholm 1992

Calnan, M: "The role of the general practitioner in health promotion in the UK: the case of coronary heart desease prevention". Elsevier Science Ireland Ltd. 1995

Cederløf, C. og BŠckstrand, K.E.: "ErsŠttning til husläkare" SPRI-rapport 343, SPRI, Stockholm 1993.

Coultner, A.: "Evaluating GP Fundholding". Paper fremlagt ved workshop i Oslo30 nov 1995: "Changes in the structural position of GPÕs".

Coultner, A: " Evaluating general practice fundholding in te United Kingdom" i European Journal of Public Health 1995, 5: 233-239.

Delnoy, D: "How to pay Gatekeeping Personal Doctors? The Issue of Payment nd Workload of GPÕs in the Netherlands". Paper fremlagt ved workshop i Oslo30 nov 1995: "Changes in the structural position of GPÕs"

Le Touze, S og Calnan, M: "Evaluation of The new Health Promotion Package for Genertal Practice". Senter for Health Services Studies, University of Kent , Canterbury 1995.

Sjønell, G.: "Husläkarfallet", Almqvist & Wiksell, Stockholm 1994.