3 Erfaringer fra fastlegeforsøket...

Underside | | Helse- og omsorgsdepartementet

3 Erfaringer fra fastlegeforsøket i Norge

I St.meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane anbefaler departementet at det ville være nyttig å få prøvd ut et listepasientsystem i Norge. Meldingen skisserer relativt detaljert et prøveopplegg for et forsøk med fast lege.

I Innst. O. nr. 84 (1990-91) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten uttaler sosialkomiteens flertall fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet bl.a. at intensjonene med ordningen må være å sikre fast lege til alle, å få erfaringer med alternative finansieringsordninger for allmennlegetjenesten og at god tilgjengelighet til en fast lege vil gi økt trygghet for pasientene og mer effektiv ressursutnyttelse for samfunnet. Flertallet mente også at ordningen kunne lette kontrollen med den enkeltes medikamentbruk og skape større mulighet til å følge legens utskrivningspraksis. Flertallet så også ordningen som et insitament til legene om å drive forebyggende arbeid.

Forsøket skulle:

undersøke hvordan en ordning med fast lege, basert på et listesystem, ville fungere for brukerne, legene, legenes samarbeidspartnere og kommunen i noen egnede prøvekommuner
avklare hvilke endringer av nåværende finansieringsordning som var nødvendig for å få et listepasientsystem til å fungere
innhente kunnskaper som var nødvendig for å kunne ta beslutninger om et listepasientsystem burde eller kunne innføres i Norge.

Stortinget vedtok 4. juli 1991 Lov om forsøk med listepasientforsøk i kommunehelsetjenesten.

Forsøket og resultatet av evalueringen er beskrevet nærmere i vedlegg nr. 1. I dette kapitlet gis en oversikt over de viktigste erfaringene som ble gjort.

Forsøket startet 18. mai 1993 og ble som planlagt avsluttet mai 1996. De kommuner som inngikk i forsøket var Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes. Om lag 240 000 innbyggere i de fire kommunene deltok i ordningen, deriblant også studenter. I alt 151 leger deltok. Rikstrygdeverket og trygdekontorene i de fire kommunene var også sentrale aktører.

Prosjektlederne har skrevet sluttrapporter fra alle kommunene. Den eksterne evalueringen ble foretatt av 5 forskningsmiljøer: Senter for helseadministasjon, Universitetet i Oslo, Institutt for Samfunnsmedisin (ISM) ved Universitetet i Tromsø, SINTEF-NIS i Trondheim, Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) i Oslo og NORUT Samfunsforskning i Tromsø. Erfaringene som refereres er dels hentet fra prosjektledernes rapporter, dels fra evalueringene.

Boks 3.1 Rammer for fastlegeforsøket

For befolkningen:

Alle over 12 år fikk tilbud om å velge fast lege i kommunen. Foreldre valgte lege for barn under 12 år. De som ikke selv valgte, ble satt på en leges liste med mulighet til å bytte dersom de ikke var fornøyd.
Man kunne bytte lege en gang pr år, eller hvis spesielle forhold tilsa det.
Det skulle være dyrere å gå direkte til annen allmennlege og spesialist uten henvisning fra egen lege. Følgende grunner ga imidlertid rett til å søke annen lege uten merutgift for pasientene; henvisning fra egen lege for annenhåndsvudering hos annen lege, konsultasjon hos vikar eller øyeblikkelig hjelp der lege eller vikar av en eller annen grunn ikke var tilgjengelig.
Pasientene skulle få nødvendig informasjon om legens praksis, åpningstid og hvem som overtok listeansvaret ved fravær. Listene måtte ikke være større enn at pasientene kunne være sikret god tilgjengelighet til den faste legen.
Innbyggerne skulle sikres at listelegen utførte kurativt arbeid, forebyggende arbeid knyttet til konsultasjonen og at legen gikk inn i nødvendig samarbeid med annet helsepersonell.

For legene:

Legene fikk personlig ansvar for å gi de pasientene som sto på listen nødvendig legehjelp, for å samarbeide med andre faggrupper og henvise vi dere til spesialist eller sykehus ved behov.

Listeansvaret for faste pasienter omfattet alle årets 52 uker, mens arbeidsplikten gjaldt 44 uker i året.
Ved fravær fra praksis skulle legen sørge for at nødvendig legehjelp kunne ytes av annen lege.
Det ble inngått avtale mellom lege og kommune om bl.a. åpningstid, listestørrelse, vikarordning og legers gjensidige plikt til å overta listeansvar ved fravær.
Den enkelte lege kunne framsette forslag om øvre grense for listestørrelse. På grunn av dårlig legedekning i Tromsø og Trondheim kom listene der til å få en øvre grense på 2500. Dersom en lege ønsket redusert kurativ virksomhet pga andre deltidsstillinger, eller av personlige grunner (som f eks høy alder, omsorgsoppgaver), kunne legen be om å få lukket listen.
I fastlege forsøket var gjennomsnittlig listelengde i Tromsø 1628 personer, i Trondheim ca. 1700, i Lillehammer ca. 1400 og i Åsnes ca. 1350. Tallene er noe usikre, fordi noen kommuner regner i kurative årsverk mens mellom 13% og 33% av legeårsverkene utgjør ikke-kurativt arbeid.
Det ble forutsatt at henvisningsplikten til 2.linjetjenester skulle praktiseres. I praksis ble denne imidlertid ikke håndhevet så strengt som tiltenkt.

3.1 Generelle erfaringer

Det var et generelt inntrykk at fastlegeordningen hadde skapt større trygghet for å få hjelp når det trengtes.

For å ivareta prinsippet om fritt legevalg, fikk innbyggerne tilbud om å velge legen de skulle oppføres på liste hos. Dette førte til at de fleste valgte leger som hadde praktisert lenge i kommunen. Relativt få valgte nyetablerte leger. Flere kvinner enn menn valgte kvinnelige leger og flere menn enn kvinner valgte mannlige leger. Det viste seg å være vanskelig å endre listene når de først var opprettet. Svært få byttet lege - selv i de tilfeller der fastlegen hadde lengre ventetid enn andre.

Spørreundersøkelse blant innbyggerne som hadde deltatt i forsøket viste at:

et flertall ønsket å ha fast lege (90 %)
et flertall ønsket at forsøksordningen skulle gjøres varig (over 80 %)
mange var fornøyd med kvaliteten på tjenestene

De som fikk god kontakt med legen, var mest fornøyd med ordningen. Pasienter med psykiske lidelser og lidelser som kan være vanskelige å diagnostisere tilkjennega størst uro over å bli bundet til fast lege - samtidig som disse pasientene vil kunne ha stor nytte av en fastlegeordning når forholdet til legen er godt. Småbarnsforeldre, eldre og psykisk utviklingshemmede var fornøyd med ordningen fordi den ga ønsket kontinuitet i lege-pasient-forholdet.

3.2 Lettere å slippe til

Pasientene som søkte lege opplevde en viss nedgang i ventetid i løpet av forsøksperioden. Det ble lettere å få time på kort varsel og noe lettere å nå legen på telefon. Dette til tross for at telefontaksten er lagt i per-capita-tilskuddet. Men mange ga uttrykk for at det fortsatt var for vanskelig å slippe til hos legen.

Antallet konsultasjoner på legevakt gikk ned med 10-15 prosent i kommuner der dette lot seg registrere sikkert (Tromsø og Trondheim). I Trondheim sank etterspørselen etter sykebesøk i hjemmet etter kontortid med hele 30 prosent. Dette kan tas til inntekt for at flere enn før hadde fått hjelp av sin egen lege på dagtid for plager de ellers ville gått til legevakten med.

3.3 Mer stabilt

Legebemanningen var meget stabil i hele forsøksperioden - både i kommuner som fra før hadde stabil legedekning og i Tromsø som før forsøket strevde med stor utskiftning.

Bare syv prosent av legene var direkte misfornøyd med ordningen. Flertallet (60 prosent) var fornøyd eller meget fornøyd, men det var klare forskjeller mellom kommunene. Legene i Trondheim og Tromsø var mest positive. Muligheter som ligger i ordningen for å gjøre en god faglig jobb og bedring av legenes personlige økonomi ble vektlagt. De som var misfornøyde, syntes de hadde fått for høy arbeidsbelastning og at det var blitt for vanskelig å være borte fra praksisen. Flere kvinnelige enn mannlige leger syntes arbeidsbelastningen hadde økt.

3.4 Forebygging

Fastlegeforsøket var ikke innrettet mot reformer i det samfunnsmedisinske arbeidet.

Utsagn fra legene tyder på at fastlegeordningen ansporet dem til å legge mer vekt på individuell forebygging hos sine pasienter, men dette ble ikke registrert systematisk. 40 prosent av legene i Trondheim mente at ordningen hadde fått dem til å legge mer vekt på forebygging i sin kurative praksis.

3.5 Tverrfaglig samarbeid

Samarbeidspartnernes erfaringer varierer mye. Det er blitt enklere å få i stand samarbeid omkring den enkelte pasient, mens mange samarbeidspartnere hevder at der er blitt vanskeligere å få legene til å delta i mer generelt tverrfaglig samarbeid innenfor helsefremmende og forebyggende arbeid og i rehabilitering. Det er viktig å merke seg at det også innenfor fastlønnsordningen i kommuner som ikke har vært med i forsøket, rapporteres om dårligere vilkår for tverrfaglig samarbeid og forebyggende virksomhet. Sentralt for mange av dem som arbeider i tjenester som grenser til allmennlegetjenesten, er at fastlegeordningen har betydd en ansvarsavklaring (adresse for ansvar) innenfor legetjenesten som de anser som positiv både for pasienten og for eget arbeid.

Samtidig opplever mange samarbeidsproblemer. Vanskene ser blant annet ut til å være knyttet til overgangen fra fastlønn til driftsavtale-praksis. Det er i første rekke samarbeidspartnerne, ikke legene, som oppfatter samarbeidet problematisk. Samarbeidspartnerne mener at fastlegene konsentrerer seg om det kurative legearbeid på bekostning av tverrfaglig virksomhet og hensynet til andre tjenester.

3.6 Bedre samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten

Listelegenes samarbeidspartnere i sykehus- og spesialisthelsetjenesten la vekt på at fastlegeforsøket hadde klargjort ansvarforshold og gjort samarbeidsforholdene enklere. De hadde fått en klar adressat for epikriser (et dokument spesialister og sykehus utarbeider når pasienten er ferdig behandlet hos dem, der det gis en oppsummering av diagnose, forløp, behandling og videre oppfølging), og de visste hvem de skulle samarbeide med om etterbehandling og oppfølging av den enkelte pasient.

I forsøket var det ikke et absolutt krav at det skulle foreligge henvisning fra listelege for konsultasjoner hos spesialist. Forsøket gir derfor ikke grunnlag for å beregne hvordan en slik ordning vil slå ut m.h.p. samlet ressursbruk.

Boks 3.2 Finansierings- og avlønningsmodell

Listelegene ble finansiert via:

kommunen (per-capita-tilskudd)
staten (refusjoner)
pasientene (egenbetaling)
noen leger valgte å beholde fast lønn

Legenes avlønning:

Per-capita-tilskuddet skulle erstatte det kommunale driftstilskuddet som dagens avtaleleger mottar. Dette tilskuddet skulle utgjøre omlag 50 % av legenes samlede inntekter. Godtgjørelsen ble beregnet som et fast kronebeløp for hver person som står på den enkelte leges liste. For de 500 første på legenes liste skulle det utbetales et større kronebeløp enn for de resterende. Det ble også gitt et avtalt tillegg for personer på listen over 75 år. Per-capita-komponenten i avlønningsmodellen er et virkemiddel for å stimulere til helhetlig pasientbehandling, og legger vekten på det forebyggende elementet i den kurative praksisen. I tillegg innebærer en så stor basiskomponent en stor grad av utgiftskontroll for det offentlige.
Honorartakstene besto - som ved annen avtalepraksis - av statlige refusjoner og egenandeler. Omfanget av refusjoner ble redusert og lagt inn i per-capita-tilskuddet.
De kommunale bistillingene ble lønnet som før på timebasis. I tillegg ble det utbetalt en praksiskompensasjon til dekning av legenes praksisutgifter i den tiden den kurative praksisen ble stående ubrukt. Avlønningen til legevaktleger er også som tidligere; i tillegg til refusjoner og egenbetaling får legene utbetalt en beredskapsgodtgjørelse.

3.7 Kostnadene

Som et hovedtrekk, økte kommunenes utgifter til allmenlegetjenesten, mens den statlige utgiftsdelen gikk ned i alle forsøkskommunene. Totalt sett økte de kommunale utgiftene mer enn de statlige utgiftene gikk ned, fordi legedekningen var meget lav i to av forsøkskommunene og fordi de fleste fastlønnslegene gikk over til privat praksis.

Sammensetningen av legenes inntekter ble endret i løpet av fastlegeforsøket -refusjonsutbetalingene fra folketrygden ble redusert, mens par-capita-delen økte. I 1995 utgjorde per-capita-delen 55 prosent av legenes driftsinntekter, i 1992 utgjorde driftstilskuddet til avtalelegene 33 prosent. Refusjonene fra folketrygden gikk ned fra 49 til 25 prosent i samme tidsrom som et resultat av forhandlingene. Inntekter fra pasientenes egenbetaling utgjorde henholdsvis 20 og 18 prosent i 1995 og 1992. Departementet vil understreke at disse beregningene er gjort på grunnlag av et lite utvalg av listelegene.

Boks 3.3 Dyrere for kommunene, billigere for staten

På grunnlag av data fra de fire forsøkskommunene samt fra 13 utvalgte sammenligningskommuner ble det beregnet hva en overgang fra dagens organisering til en fastlegeordning vil innebære av utgiftsendringer for gjennomsnittskommunen i utvalget. For gjennomsnittskommunen ble veksten i kommunale utgifter anslått til 59 prosent og de statlige utgifter ble redusert med 22 prosent. Totaleffekten for gjennomsnittskommunen i utvalget ble beregnet til 12 prosent vekst i de offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten.

3.8 Administrasjon

Kjernen i fastlegeordningen er legens ansvar for en definert listepopulasjon. Listen sier noe om hvor mange personer den enkelte legen betjener, og hvem disse er. En slik liste gir nye muligheter til å drive kvalitetsutvikling i legetjenesten. Det er mulig for kommunen å vurdere både mål for tilgjengelighet, andre forhold ved måten praksis drives på og trekk ved den listen legene skal betjene. I samarbeid har legene og kommunenes helseadministrasjon sett på hvordan disse mulighetene for kvalitetsutvikling i den lokale legetjenesten skal benyttes.

Fastlegeordningen ga mulighet til å systematisere og registrere anonymiserte opplysninger om pasientene. Dette kunne vært brukt av kommunene til å utarbeide en samlet statisikk for planleggingsformål og i det forebyggende arbeidet. Det ser imidlertid ikke ut til at kommunene rakk å nyttiggjøre seg denne muligheten fullt ut i løpet av forsøksperioden.

Fastlegeordningen førte til nye oppgaver for kommunene i forbindelse med administrering av listene. Andre kommunale oppgaver ble redusert fordi de fastlønnede legene i all hovedsak gikk over til avtalepraksis. De fleste rutinene ble etter hvert forenklet slik at den totale administrative merbelastning vurderes som relativt liten. Kommunene rapporterte at fastlegeforsøket forenklet det administrative arbeidet med å etablere et tilbud til pasienter med store og sammensatte behov for bistand, fordi kommuene nå visste hvilken lege som hadde ansvar for de enkelte pasientene.

Forsøket stilte nye krav til helseadministrasjonen. Som eksempel kan nevnes at mens man i Tromsø tidligere hovedsakelig forholdt seg til fastlønnede kommuneleger i en linjeorganisasjon, ble helsesekjsonen nå en forhandlingspart med gjensidige forpliktelser i forhold til 37 leger med ansvar for å gi legehjelp og drive sine bedrifter forsvarlig. Omfanget av denne omstillingen ble trolig undervurdert. Gjennom hele forsøket har kommunen i stor grad "beholdt rollen som arbeidsgiver" for kommunale lønnstagere, og i liten grad klart å omstille seg til rollen som forhandlingspart og tilrettelegger.

3.9 Hvilke problemer har fastlegeforsøket løst?

Ordningen fungerte i hovedsak etter intensjonene; de aller fleste av kommunenes innbyggere fikk en fast lege, og det var denne legen de brukte.
Legene fikk ansvar for å gi allmennlegetjeneste til en konkret, navngitt del av befolkningen.
Befolkningen i forsøkskommunene var mer fornøyde med tjenestene og følte seg trygge på at de fikk hjelp når de trengte det. For mange var det også en stor lettelse å slippe å gjenta sin historie for stadig nye leger.
De med kroniske og/eller uklare og sammensatte lidelser som oppnådde et godt forhold til sin lege (og det synes å være flertallet) var svært godt fornøyd med å ha en fast legekontakt.
Eldre, småbarnsforeldre og psykisk utviklingshemmede ga spesielt uttrykk for at de var fornøyde med ordningen som ga en kontinuerlig lege-pasient-kontakt.
Pasientene uttrykte det som positivt at legene pliktet å skaffe vikar ved fravær. Dette gjorde at de også kunne føle seg trygge i feriene.
Det ble lettere å slippe til på legekontorene til vanlig uprioritert time. Det ble også noe lettere å nå legen på telefon.
Det ble mindre mulighet for "doktorshopping" fordi pasientene måtte forholde seg til sin faste lege og dermed kunne avvises hos andre fastleger i kommunen. Evalueringen tillater ikke sikre slutninger om eventuelle endringer i den enkelte leges reseptforskriving.
Pasientenes erfaringer med fastlegeforsøket var påvirket av kvaliteten på tidligere tjenestetilbud. I den kommunen som hadde hatt størst gjennomtrekk i legestillingene og lavest legedekning før forsøksstart, opplevde pasientene størst forbedring.
Behovet for, - og omfanget av, legevakttjenester ble redusert. De statlige refusjonsutbetalingene til legevakt gikk ned i de to største byene, Trondheim og Tromsø.
De fleste legene i forsøkskommunene var fornøyde med ordningen og ønsket at den skulle gjøres permanent. De fant at systemet ga store muligheter for å planlegge sin praksis bedre. Det å kjenne pasientenes historie, gjorde arbeidet både enklere og mer interessant.
Legene oppga at fastlegeordningen ga en stimulans til å gi en kvalitativt bedre legetjeneste og større muligheter for å forbedre kvaliteten i egen praksis.
Grunnlaget for samarbeid om enkelt-pasienter ble bedre. Spesielt rapporterte spesialisthelsetjenesten at det nå var blitt enkelt å samarbeide om oppfølging av pasientene etter at behandlingen var avsluttet i andrelinjetjenesten.
Det individrettede forebyggende arbeidet innenfor allmennlegetjenesten ble styrket.
Det ble enklere å sette sammen ansvarsgrupper rundt enkeltpasienter med sammensatte behov, f eks psykiatriske pasienter.
Kommunene fikk bedre oversikt over legedekningen og legenes praksisprofiler. Et avgrenset og definert ansvar for allmennlegene ga grunnlag for oversikt, styring og utvikling av tjenestetilbudet i kommunen
Det ble større stabilitet i allmennlegestillingene i områder hvor det før forsøket var stor gjennomtrekk.
De fleste legene ble avlønnet ut fra ett avlønningssystem.

3.10 Hvilke problemer ble ikke løst?

Noen leger syntes ordningen førte til for stor ansvarsbyrde. Spesielt en del kvinnelige leger opplevde at arbeidssituasjonen ble forverret i forsøket fordi de syntes listen var for stor og at det var for høy andel kvinner på deres lister. Noen leger opplevde det byrdefullt at de må skaffe vikar ved fravær.
Forsøket omfattet ikke utkantkommuner med lavt folketall. Erfaringene fra forsøket tilsier at det trengs spesielle tilpassninger i slike kommuner for å få til en god fastlegeordning.
Fastlegeforsøket tok ikke spesielt sikte på å bedre de samfunnsmedisinske oppgavene. Forsøket ga heller ikke entydige svar på hvordan de samfunnsmedisinske tverrfaglige oppgavene skal kunne løses bedre enn i dag. Avlønningsordningen stimulerte fortsatt til å legge vekt på pasientbehandling fremfor generelt tverrfaglig samarbeid. Dette var et ankepunkt spesielt fra samarbeidspartnere i kommunehelsetjenesten hvor det før forsøket var mange fastlønnsleger og gode samarbeidsrutiner.

På bakgrunn av de erfaringer som er framkommet gjennom det tre-årige fastlegeforsøket, vil departementet konkludere med at fastlegeordningen, slik den er utprøvd i forsøket, kan bidra til å løse mange problemer i allmennlegetjenesten. En ordning nøyaktig lik den som ble utprøvd, bør imidlertid ikke innføres på landsbasis. Det er behov for justeringer og tilleggsordninger. I kapittel 4 beskrives en variant av ordningen, samt andre tiltak som det er nødvendig å gjennomføre for å nå målene for legetjenesten i kommunene slik de er beskrevet tidligere i meldingen.