6 Økonomiske følger av en landsomfattende fastlegereform

Beregninger departementet har foretatt viser at gitt de samme økonomiske betingelser for legene som i forsøket, ville en innføring av fastlegeordningen på landsbasis ha kostet i størrelsesorden 200 millioner kroner, eller en vekst i utgiftene i forhold til utgiftsnivået i 1995 på 8-14 %. (I tillegg kommer administrative kostnader som er beskrevet senere.)

De faktiske utgiftene ved en landsdekkende fastlegeordning vil imidlertid avhenge av flere forhold:

• de inntektspolitiske målsettinger for legetjenesten i kommunene og resultatet av forhandlingene mellom partene
• det forventede kostnadsnivå ved innføringstidspunktet dersom dagens ordning beholdes
• eventuell utvidelse av legenes ansvarsområde
• forventede innsparinger på andre områder som en følge av innføringen av fastlegeordningen.

Inntektspolitiske målsettinger

Departementets forslag innebærer at alle leger i allmennpraksis får ensartet avlønning. Legenes inntekter vil bestå av to omtrent like store inntektskomponenter, en fast del (per-capita-tilskuddet) og en stykkprisdel (honorartakstene).

Sammenliknet med dagens ordning vil forslaget bety at den faste delen av avtalelegenes inntekter vil øke fra 30-35 % til ca 50 %, eller omtrent slik det var i forsøket. Dette vil gi bedre kostnadskontroll for det offentlige. For dagens fastlønnsleger vil overgang til det nye avlønningssystemet medføre at ca 50 % av inntektene vil bli stykkprisfinansiert ved refusjoner og egenandeler. Dette vil i seg selv medføre en svekket utgiftskontroll. Fordi avtalelegene er i et stort flertall, og stadig øker i antall, vil imidlertid en fastlegereform, der per-capita-tilskuddet skal utgjøre ca 50 %, totalt sett bety styrket utgiftskontroll for det offentlige.

Som vist i kapttel 2, er det i dag store variasjoner i inntekter mellom leger som arbeider i kommunene. Forskjellene er store mellom leger med ulik avlønningsform, mellom enkeltleger med samme avlønningsform og mellom kurativt og forebyggende arbeid. Forskjellene avspeiler ikke bare forskjeller i arbeidsmengde og ansvar.

Departementet vil i forberedelsene til innføringen av fastlegeordningen ta sikte på at det skjer en utjevning av legens inntekter. Det legges til grunn at endring i avlønningsform i seg selv ikke skal bety en generell heving av legenes inntekter.

Forventet utgiftsnivå med bibehold av dagens ordninger

De siste årene har stadig flere kommuner omgjort fastlønnsstillinger til avtalepraksis (jmfr. Fig. 2.3, side 20). Med nåværende system er dette en utvikling det er all grunn til å tro også vil fortsette i årene som kommer. Beregninger viser at mange kommuner vil få like sterk utgiftsvekst som i en fastlegeordning dersom alle fastlønnsstillingene ble gjort om til driftsavtaler. På landsbasis ville kostnadene øke med ca 90 millioner kroner eller ca 5 % i forhold til dagens ordning, dersom alle fastlønsstillinger i alle landets kommuner ble gjort om til driftsavtaler. (Beregningen forutsetter uendret adferd både hos pasienter og leger.)

I dag kan avtalelegene få oppimot 70 % av sin lønn fra honorartakster. En ordning der refusjonsdelen utgjør en så høy andel, gir det offentlige begrensede muligheter for utgiftskontroll.

Utvidelse av legenes ansvarsområde

Fastlegeordningen slik den er foreslått, vil gi den enkelte lege et utvidet ansvar. Legen vil få ansvar for å gi tjenester til sin "listebefolkning" alle årets 52 uker. Hun vil få ansvar for å skaffe vikar ved fravær. Det vil også bli noe mer entydige krav til deltakelse i samfunnsmedisinsk arbeid, legevakt utenom kontortid og til rapportering til kommunen, enn det er i dag.

Forventede innsparinger på andre områder

• I en fastlegeordning vil det ikke lenger være mulig for allmennleger utenfor listepasientordningen å kreve refusjoner fra folketrygden. Det betyr at refusjonsutbetalingene til leger som i dag har refusjonsrett, men ikke kommunal driftsavtale, vil falle bort.
• Henvisningsplikt til 2.linjetjenesten og tilbakehenvisning til fastlegen, kan føre til at de totale ressursene blir bedre utnyttet, blant annet ved at behandling og oppfølging skjer på lavest effektive omsorgsnivå og at dobbeltarbeid vil kunne reduseres. Det er vanskelig å anslå noe sikkert beløp på disse innsparingene, men Rikstrygdeverket har gjort foreløpige beregninger som tilsier at det er mulig å spare i størrelsesorden 50 millioner kroner ved å innføre en relativ streng henvisningspolitikk.
• Eventuell innsparing på grunn av en mer samordnet medikamentforskrivning er også vanskelig å anslå, men mulighetene for innsparing er tilstede. I en fastlegeordning vil mulighetene for pasienter til å oppsøke mange leger for å få forskrevet medikamenter - også B-preparater (reseptpliktige vanedannende medikamenter), kunne bli sterkt redusert.
• Den tette kontakten mellom lege og pasient som ordningen innebærer, vil også gjøre det enklere for legene å følge opp langtidssykemeldte, og bidra til at rehabiliteringstiltak kan settes inn tidligere.

Administrative kostnader

Trygdeetaten og kommunene vil få økte administrative utgifter, både ved oppstart og drift av ordningen. Rikstrygdeverket har anslått oppstartkostnadene til 40 millioner kroner og de årlige driftskostnadene til omlag 20 millioner kroner. For kommunesektoren er oppstartkostnadene foreløpig anslått til ca 9 millioner kroner, og de årlige driftskostnadene ca 2 millioner kroner for alle landets kommuner sett under ett. Departementet vil i det forberedende arbeidet til reformen komme tilbake til kompensasjon for disse kostnadene.

Omfordeling av utgifter

En fastlegereform vil endre fordelingen av utgiftene til allmennlegetjenesten mellom stat og kommunene. Ved at noen refusjoner legges inn i per-capita-tilskuddet, reduseres statens refusjonsutgifter. Samtidig bortfaller statens fastlønnstilskudd til kommunene. Ved dette vil mange kommuner som skal utbetale per-capita-tilskuddet til fastlegene, få betydelig økte utgifter. Disse kommunale merutgiftene må dekkes ved statlige overføringer. Departementet foreslår at dette i de to første årene skjer gjennom øremerkede midler, og deretter innlemmes i inntektssystemet.

Størrelsen på den enkelte kommunes utgifter ved innføring av en fastlegereform, vil avhenge av legedekningen og legenes tilknytningsform i kommunen, når reformen innføres. Kompensasjon for kommunens merutgifter i denne sammenheng, vil departementet komme tilbake til.

Evaluering av ordningen

For å sikre at ordningen utvikler seg mot de mål som blir satt for den, vil departementet sørge for at ordningen blir evaluert. Det vil være av spesiell betydning å følge utviklingen når det gjelder:

• tilgjengeligheten til fastlegene og om hvcrdan forholdet blir mellom praksis på dagtid og legevakt
• hvordan "tunge" brukergrupper - mennesker med alvorlige, langvarige og sammensatte lidelser - får sine hjelpebehov tilfredsstilt i det nye systemet
• stabiliteten i legestillingene i spredtbygde strøk
• etterspørselen av spesialisthelsetjenester og utviklingen i forskrivning av medikamenter
• myndighetenes myndighet til å organisere helse- og sosialtjenestene som en helhet og for å få kontroll over kostnadene
• de økonomiske og administrative konsekvensene for kommunene som følge av omleggingen.

Stortinget vil bli orientert om hvordan legetjenesten i kommunene utvikler seg. Blir de økonomiske virkemidlene mindre treffsikre enn antatt, må ordningen rettes opp under veis.