8 Sammendrag

8 Sammendrag

Legetjenesten i kommunene i dag

Kommunehelsetjenesten er, og skal fortsatt være, helsetjenestens fundament. Legetjenesten i kommunene utgjør en sentral del av kommunehelsetjenesten.

Det er allmennlegene som behandler langt de fleste pasientene og som følger opp pasienter med kroniske lidelser over tid. Jo mer spesialisert og oppsplittet helsetjenesten blir, jo viktigere blir det at noen bevarer et helhetsperspektiv på pasientene. Det er også allmennlegene som har de beste forutsetninger for å drive individuelt forebyggende arbeid og oppdage sykdom på et tidlig stadium. Når allmennlegen selv står fast skal hun være pasientens "reiseguide" i forhold til spesialist-helsetjenesten.

Legene i kommunen spiller i tillegg en sentral rolle i kommunens samfunnsmedisinske arbeid; overvåkning av helsetilstanden, planlegging av helsetjenester og grupperettet forebyggende og helsefremmende arbeid.

Med en så sentral plassering i helsetjenestekjeden, er det viktig at forholdene legges til rette for at legetjenesten i kommunene skal kunne fungere optimalt.

Legetjenesten i kommunene har i Norge lange og gode, faglige og humanistiske tradisjoner. Virksomheten er bygget på KOPF-idealet og LEON-prinsippet som står for henholdsvis Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktende legetjeneste og utøvelse av tjenestene på Lavest Effektive Omsorgsnivå. I deler av landet, og i forhold til grupper av befolkningen, fungerer allmennlegetjenesten godt. Befolkningsundersøkelser har vist at en betydelig andel av befolkningen er fornøyd med allmennlegetjenesten, men det rapporteres også om tilgjengelighetsproblemer og at legene tar seg for liten tid. Dette er et spesielt problem for mennesker med store og sammensatte behov.

Det er store forskjeller i tilbudet som ikke bare kan forklares i ulikheter i behov. Etterhvert har det utviklet seg et meget uoversiktlig system som gjør det vanskelig både for pasienter og myndigheter å holde oversikt og bedømme kvalitet. Stikkordsmessig kan de største problemene oppsummeres slik

• Det er blitt for mange grupper leger som har ulik tilknytning til kommunen, ulik avlønning, og som krever ulik egenbetaling fra pasientene. Det gjør pasientene utrygge og skaper dårlige betingelser for samarbeid. Det gjør det også vanskelig å styre tjenesten og ha god kostnadskontroll.
• Legene har ikke ansvar for å gi tjenestene til bestemte innbyggere. Mange er usikre på hvem de skal gå til, hva slags tjeneste de får og hva de må betale. Mange må vente for lenge på å slippe til, og mange blir gående fra lege til lege. Mange leger mangler oversikt over pasientene som søker dem. Det gjør det vanskelig å planlegge praksisen og leve opp til KOPF-idealet.
• Det er vanskelig å få og beholde leger i utkantstrøk. Det gjør det vanskelig for pasientene her å få personlig kontakt med en lege over lengre tid. Det gjør det også vanskelig for kommunene å planlegge en god helsetjeneste.
• Det er store variasjoner i hva allmennlegene tar seg av selv og hvilke problemer de henviser videre. Noen steder kreves det henvisning fra allmennlege for å komme til spesialist, andre steder ikke. Det fører til at befolkningen får et ulikt tilbud og at behandlingen ikke alltid etterlever LEON-prinsippet.
• Praksis på dagtid og legevakt etter arbeidstid er for dårlig samordnet. Det fører til at dyre legevaktressurser brukes til problemer som kunne ha vært tatt hånd om på dagtid. Det er også store kommunale forskjeller i organisering av, og utgifter til, legevakttjenesten.
• Samfunnsmedisinsk arbeid har dårlige kår i mange kommuner. Dårlig forebygging og rehabilitering fører til unødig lidelse og unødig bruk av helsetjenester og andre offentlige tjenester og ytelser.

Fastlegeforsøket - et forsøk på å bedre legetjenesten

Stortingsmelding nr. 36 (1989-90) "Røynsler med lova med helsetenesta i kommunene" anbefaler bl.a. at det også i Norge kunne være nyttig å prøve ut et listepasientsystem. Bl.a. Danmark, England og Nederland hadde allerede i mange år organisert allmennlegetjenesten på en slik måte at hver lege har ansvar for å gi tjenester til en gitt del av befolkningen.

Stortinget vedtok 4. juli 1991 Lov om forsøk med et listepasientforsøk i kommunehelsetjenesten, og 18. mai 1993 ble et 3-årig forsøk satt i gang i Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes kommune. Hovedtrekkene i prøveordningen var at alle innbyggerne i de fire kommunene skulle få velge en fastlege. Legenes avlønning skulle bestå av et "per-capita-tilskudd" (dvs. et fast kronebeløp for hver person legen hadde på sin liste), refusjoner fra folketrygden og egenbetaling fra pasientene. Ca. 50 % av inntektene skulle utgjøres av per-capita-tilskuddet, refusjoner og egenandeler tilsammen 50 %.

Prøveordningen ble nøye fulgt av departementet og evaluert av flere forskningsinstitutter. De viktigste erfaringene kan oppsummeres slik

• Det viste seg fullt mulig å tilpasse et listepasientsystem også i Norge. De aller fleste fikk fast lege og brukte denne. Legene skaffet vikar ved fravær.
• De fleste brukerne var godt fornøyd med ordningen, følte seg trygge på at de fikk hjelp ved behov. Dette gjaldt også menneskene med stort behov for legetjenester, men for disse var det av avgjørende betydning at de fant den "rette" legen. Restriksjonene som var lagt på mulighetene for å bytte lege ble opplevd for store.
• Et flertall av legene var fornøyde med ordningen og ønsket at den skulle bli permanent. Ordningen bedret mulighetene for å planlegge praksisen og gi pasientene på egen liste et godt tilbud. Men ikke alle legene var like fornøyd. Noen - særlig kvinnelige leger - opplevde at arbeidsbyrden og ansvaret økte, og noen leger syntes det var vanskelig å skulle stille vikar ved fravær.
• Noen av legenes samarbeidspartnere i kommunene mente samarbeidet om den enkelte pasient hadde bedret seg. Andre mente at det grupperettede samarbeidet led når legene gikk over fra å være fastlønte til selvstendig næringsdrivende. Spesialisthelsetjenesten opplevde at samarbeidet over forvaltingsgrensene ble bedre.
• Forsøkskommunene var stort sett fornøyd med ordningen. Det ga dem bedre muligheter for planlegging, styring og oppfølging av legetjenesten.
• Det var liten mulighet for "doctor-shopping". Legevaktforbruket gikk noe ned.
• De fleste legene ble avlønnet ut fra ett avlønningssystem, og de fleste fikk bedre inntekt. Ordningen ble dermed totalt sett dyrere for det offentlige.

Bl.a. fordi refusjonskomponenten i legenes avlønning var redusert fikk staten reduserte utgifter, mens kommunene fikk økte. Kommunenes økte utgifter ble imidlertid i forsøket kompensert med statlige overføringer.

Det er vanskelig å tilbakeføre resultatene til enten listepasientsystemet i seg selv eller til avlønningsformen. Et viktig spørsmål man ikke fikk svar på gjennom forsøket var hvordan en fastlegeordning ville fungere i utkantkommuner med lavt folketall. I disse kommunene er det nødvendig med spesielt høy legenormering p.g.a. store avstander og behov for å dekke vakter. En avlønningsmodell som i forsøket ville føre til at legenes inntektsgrunnlag ble dårligere enn i dag med økte problemer med rekruttering og stabilitet i legestillingene.

Departementet konkluderer bl.a. derfor med at fastlegeordningen slik den ble utprøvet i forsøket løste mange problemer, men en ordning nøyaktig lik den som ble prøvet ut er ikke aktuell å innføre på landsbasis.

Departementets forslag

Ordningen er beskrevet i detalj i kapittel 4 og 5. Hovedtrekk i ordningen er

• Befolkningen i alle kommuner får tilbud om å velge fast lege, fortrinnsvis innen egen kommune. Det er mulig å velge og stå utenfor ordningen. Da blir det dyrere å gå til lege.
• Er man misfornøyd kan man bytte lege inntil 2 ganger i året. Befolkningen skal også ha rett til annenhåndsvurdering hos annen lege.
• Fastlegen har ansvar for å sikre sin "listebefolkning" legetjenester for allminnelige helseproblemer, inkludert øyeblikkelig hjelp på dagtid hele året; skaffe vikar ved fravær; delta i samfunnsmedisinsk arbeid og legevaktordning. Listelengden skal ikke være kortere enn 500 og ikke over 2300 innbyggere.
• Det skal innføres henvisningsplikt til spesialisthelsetjenesten. Det skal være fastlegen som har henvisningsrett og som hovedregel skal det også være fastlegen som utsteder sykemelding.
• Legene skal avlønnes gjennom per-capita-tilskudd som skal utgjøre ca. 50 % av inntekten, refusjoner og egenandeler som tilsammen skal utgjøre 50 %.
• Kommunene og Rikstrygdeverket får ansvar for administrasjon og oppfølging av ordningen.
• For å sikre legedekningen i utkantkommuner med lavt folketall foreslås en rekke spesielle ordninger, inkludert også spesiell avlønning av legene.
• For å sikre kvalitet på tjenesten skal det legges til rette for større brukerinnflytelse, løpende kvalitetsutvikling og videre- og etterutdanning for fastlegene.
• Fastlegeordningen skal legges spesielt til rette for den samiske befolkning

I Kapittel 4.9 er det gitt en nærmere begrunnelse for forslagene.

Økonomiske konsekvenser

En reform basert på de økonomiske forutsetninger som lå til grunn for forsøket, er teoretisk beregnet til å koste i størrelsesorden 250 mill. kroner, inkludert administrative utgifter til Rikstrygdeverket og kommunene. Årlige driftsutgifter til Rikstrygdeverket og kommunene er beregnet til noe over 20 mill. kroner.

De reelle kostnadene ved en så vidtrekkende reform, vil imidlertid bl.a. avhenge av de inntektspolitiske målsettinger, utgiftsnivået på legetjenestene i kommunene ved innføringstidspunktet, resultatet av forhandlingene mellom de berørte parter og hvilken effektiviseringsgevinst som kan oppnås ved at

• fastpriskomponenten av legenes lønn blir større enn i dag
• det innføres henvisningsplikt til spesialisthelsetjenesten og pasientene skal tilbakehenvises til fastlegene etter endt spesialistbehandling
• fastlegen skal ha henvisningsretten og som hovedregel også skrive ut sykemeldinger
• en bedre samordning av øyeblikkelig-hjelp-tjenestene mellom første- og andrelinjetjenesten.

Reformen vil endre fordelingen av utgifter til allmennlegetjenesten mellom stat og kommune. Hvordan de kommunale utgiftene skal kompenseres, vil departementet komme tilbake til.

Gjennomføring av reformen

En så vidtrekkende reform vil kreve en nøye planlagt gjennomføringsprosess. Lover og forskrifter må gjennomgås, endringer må foretas der det er nødvendig.

En rekke leger og andre ansatte ved legekontorene vil, som en følge av fastlegeordningen, få endrede avlønnings- og tilknytningsformer. Hvordan denne omleggingsprosess skal planlegges og gjennomføres vil departementet drøfte med de berørte parter og komme tilbake til under forberedelsene til gjennomføringen.

Den vil kreve et betydelig informasjonsarbeid og bl.a. utarbeiding av håndbok for innføring, sentrale forhandlinger og lokale forhandlinger. Gjennomføringen vil skje i nært samarbeid med bl.a. Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening.

Gjennomføringen vil ta tid. Årsskiftet 1998/99 foreslås som starttidspunkt.

Sosial- og helsedepartemenmtet

tilrår:

Tilråding fra Sosial- og helsedepartementet av 14. mars 1997 om Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen blir sendt Stortinget.