Fastlegeforsøket i Norge

Fastlegeforsøket i Norge

1 Nærmere om bakgrunnen for forsøket i Norge

Allerede i 70-årene hadde listepasientsystemet forkjempere når utformingen av distriktshelsetjenesten ble diskutert. Et listepasientsystem med huslege hadde da vært i virksomhet i Danmark og England fra slutten av 40-årene og i Nederland fra rundt 1940.

I arbeidet med å utvikle allmennmedisin som eget fag og egen spesialitet i begynnelsen av 70-årene, hentet man erfaringer og inspirasjon fra disse landene. Det ble pekt på at listepasientsystemet har vært en viktig forutsetning for god pasientservice, utvikling av allmennmedisinen som eget fagområde og effektiv ressursbruk i helsetjenesten.

I forarbeidene til kommunehelseloven av 1984 ble ulike organisasjonsmodeller for allmennlegetjenesten drøftet. Kommunene ble anbefalt å organisere helsetjenesten etter den såkalte "områdemodellen" der helse- og sosialarbeidere har et felles befolkningsansvar innenfor et avgrenset geografisk område. Begrunnelsen var at man på denne måten la forholdene best til rette for forebyggende arbeid og samarbeid mellom allmennlegene og andre faggrupper. Et listesystem for kurativ praksis kunne komme i konflikt med målsettingene for områdemodellen, og kommunehelseloven fastsatte en ordning basert på fastlønnsleger og privatpraktiserende leger med avtale om kommunalt driftstilskudd, slik vi har det i dag.

Tankene om en fastlegeordning ble ikke videreført og konkretisert igjen før i "Røynslemeldinga" St meld nr 36 (1989-90) hvor det konkluderes med at det ville være nyttig å få prøvd ut et listepasientsystem i Norge.

Til tross for at man i "Røynslemeldinga" så positivt på utviklingen av allmennlegetjenesten, fastslår den også at en fast lege er et ønske fra mange og at det ville være nyttig å få prøvd ut et listepasientsystem i Norge. Regjeringen besluttet bl.a. på denne bakgrunn å fremme forslag om en prøveordning med fast lege i fire kommuner.

Ot.prp. nr. 64 (1990-91) Om lov om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten beskriver de overordnede mål for et listepasientsystem slik:

• å utvikle en legetjeneste som er bedre tilpasset brukerne, særlig de grupper som har stort behov for legetjenester
• å legge forholdene bedre til rette for at en fast lege ved behov kan samarbeide med annet personell og koordinere tiltak for sine pasienter i og utenfor helsetjenesten
• effektiv ressursutnyttelse og bedre økonomistyring for stat, fylkeskommune og kommune ved bl.a. å bidra til mer hensiktsmessig oppgavefordeling mellom 1. og 2. linjetjenesten.

I NOU 1992:10 "Finansieringsordninger for allmennlege- og fysioterapitjeneste" (Borgenvikutvalget), ble finansieringsordningene for allmennlege- og fysioterapitjenesten gjennomgått. I denne utredningen beskrives bl.a. økningene i folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten. I utredningen diskuterer en også forholdet mellom fastlønnsdelen og refusjonsdelen av legenes lønninger, både hvilken betydning dette har for det faglige innholdet i legenes arbeid og for mulighetene for å ha forutsigbare offentlige utgifter til disse tjenestene.

2 Om forsøket

Forsøket var en frivillig ordning. Ved valg av kommuner ble det lagt vekt på at prosjektet ikke skulle bli for omfattende, dvs. med for mange eller for store kommuner. Videre måtte legedekningen være rimelig god og de utvalgte kommunene burde ha noen av de problemene som regjeringen ønsket å påvirke, f.eks.dårlig tilgjengelighet til allmennlegetjenesten og diskontinuitet i legestillinger/ hjemler. Det skulle ikke være stor legesøkning over kommunegrensene. Noen kommuner skulle være så store at det i forsøksperioden ikke skulle oppstå alvorlige problemer ved midlertidige vakanser. Det var i utgangspunktet ønskelig at også en liten, utpreget utkantkommune som hovedsakelig baserte seg på fastlønnsleger skulle delta i forsøket, men ingen slike kommuner meldte sin interesse.

Trondheim, Tromsø, Lillehammer og Åsnes inngikk i forsøket.

2.1 Noen trekk ved forsøkskommunene

De fire forsøkskommunene er forskjellige langs en rekke variabler:

• Trondheim er en relativt stor bykommune delt i 6 ansvarsområder for helse- og sosialtjenestene. Tromsø rommer både et typisk byområde og landområder med utekontorer for legene i utkantstrøkene. Lillehammer representerer en middels stor by hvor legene er etablert i sentrum. Åsnes er en typisk innlandskommune med et mindre kommunesentrum.
• Antall personer registrert på legenes lister i kommunene er i Tromsø om lag 60 000, i Trondheim

144 000, i Lillehammer 24 500 og i Åsnes 8 200.

• Tromsø har en relativt liten andel eldre over 75 år, mens Åsnes har en relativt stor andel.
• Tromsø har en relativt liten arbeidsledighet og Åsnes høy ledighet relatert til landsgjennomsnittet, mens Lillehammer og Trondheim ligger et sted i mellom. Det er ikke gjort noen analyse av andre sosiale faktorer som kan ha betydning for helsen eller legesøkningen.
• Både Tromsø og Trondheim er vekstkommuner med en økning i befolkningen på rundt 1000 personer pr. år. På Lillehammer har det vært en noe mindre økning i befolkningen, her medførte avviklingen av OL i 1994 spesielle forhold ved legesøkning og legevakttjenesten. Åsnes har i de senere årene hatt en reduksjon i folketallet på 40-50 personer pr. år.
• Trondheim og Tromsø har en dårligere legedekning enn de to andre forsøkskommunene og landet som helhet. Dette medfører at det i gjennomsnitt er rundt 300 flere innbyggere pr. liste der enn i Åsnes og Lillehammer.

2.2 Organisering av forsøket sentralt og lokalt

Intensjonene med prosjektet var at det skulle organiseres som et modellforsøk. Dette innebar at departementet utarbeidet et dokument der målsetting og rammebetingelser for et listepasientforsøk ble beskrevet.

Departementet nedsatte en sentral referansegruppe med representanter fra Kommunenes sentralforbund, Norsk Pensjonistforbund, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Den norske lægeforening, Norsk Sykepleieforbund, Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse og Rikstrygdeverket. Gruppen ga departementet råd om veivalg og skulle sikre fleksibilitet, slik at forslag om nødvendige endringer i kommunen underveis ble lagt fram for de berørte parter.

I prøvekommunene ble det etablert egne prosjektorganisasjoner som skulle lage prosjektplaner. De lokale prosjektene fikk relativt stor frihet innenfor de gitte rammene til å organisere prosjektene etter egne ideer og muligheter. Det ble lagt vekt på at prosjektene hadde anledning til å finne ulike løsninger på de utfordringer man så f.eks. i forhold til samarbeid både innad i kommunen og i forhold til spesialisthelsetjenesten. Det ble ansatt en prosjektleder i hver kommune som hadde ansvar for den løpende drift og samarbeid med kommunenes helseadministrasjon, trygdekontoret, legene, brukerrepresentanter, de berørte kommunale etater og departementet. I henhold til forskriftene ble det etablert et rådgivende samarbeidsutvalg med representanter for politikerne, brukerne og legene i hver kommune. Dette utvalget skulle uttale seg ved spørsmål i forbindelse med organisering og drift av forsøket. Hvordan de lokale styrings- og rådgivningsfunksjonene var organisert i forhold til prosjektledelsen, har variert mellom kommunene.

2.3 Rapportering og evaluering

Evalueringen innebar dels en vurdering av virkninger og resultater i forhold til mål og delmål for de enkelte prosjektene, og dels en vurdering av om og i hvilken grad også andre faktorer enn de fastsatte virkemidlene for forsøket påvirket de oppnådde resultater.

Evalueringen ble basert på egenevaluering av de lokale prosjektene og ekstern evaluering av både enkeltprosjektene og hele forsøket gjennomført av forskningsmiljøer med ulik kompetanse. Både prosjektlederne og evaluatorene avga årlige statusrapporter fra forsøket.

Departementet vurderte det dithen at dersom en skulle få en nyansert og helhetlig evaluering av både prosess og resultater, måtte flere forskningsmiljøer delta. Fem forskningsmiljøer ble engasjert til å foreta en løpende evaluering av forsøket. Disse var Universitetet i Oslo ved Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Tromsø ved Institutt for samfunnsmedisin (ISM), SINTEF - NIS i Trondheim, Arbeidsforskningsinstituttet i Oslo og NORUT Samfunnsforskning i Tromsø. Intensjonen var at disse skulle danne et evalueringsutvalg som sammen skulle stå for en bred evaluering av forsøket. Forsøket skulle evalueres langs tre dimensjoner; kvalitative, kvantitative og ressursmessige konsekvenser av en fastlegeorganisering. Forutsetningen var imidlertid at evalueringsmiljøene skulle samordne sine data i en evalueringsrapport.

De evalueringsansvarlige fikk selv ansvaret for å organisere og gjennomføre eksternevalueringen. AFI fikk her et koordineringsansvar. Fordi økonomievalueringen måtte pågå noe lenger i tid enn den øvrige evalueringen, fikk imidlertid Senter for helseadministrasjon anledning til å avgi en separat rapport under forutsetning av at også de økonomiske perspektiver kom fram i hovedrapporten. ISM kom med en separat evalueringsrapport etter fristens utløp. Det ble således avgitt tre sluttrapporter fra de fem evalueringsmiljøer. I rapporten "Forsøk med fastlegeorganisering" fra Arbeidsforskningsinstituttet, NORUT Samfunnsforskning og SINTEF NIS presenteres resultater fra den kvalitative evalueringen. Rapporten "Fastlegeforsøket. Evalueringsrapport" fra Institutt for Samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø er en kvantitativ undersøkelse av effektene av forsøket. Den tredje rapporten er utarbeidet av Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo. Denne formidler resultater fra evalueringen av de økonomiske konsekvenser av den nye organisasjonsmodellen i allmennlegetjenesten.

Det foreligger fire sluttrapporter fra prosjektlederne i kommunene. Disse beskriver de erfaringer som ble gjort ved innføringen av ordningen og etableringen av pasientlistene. De beskriver videre erfaringer knyttet til brukerne, legene, kommunene og samfunnsmedisinsk arbeid.

Det ble avholdt tre store konferanser i løpet av forsøksperioden hvor man presenterte foreløpige funn og vurderinger og stimulerte til diskusjon.

Grunnlaget for departementets oppsummering av erfaringene er først og fremst basert på prosjektlederrapportene, evalueringsrapportene fra AFI, NORUT, SINTEF-NIS og fra Senter for helseadministrasjon.

3 Erfaringer fra oppstartfasen i fastlegeforsøket

Kommunene og trygdekontorene hadde en vanskelig oppstartsperiode med tidsnød, uferdig EDB-program, dårlig ajourført folkeregister, forsinkelser i posten etc. Dette medførte blant annet problemer når det gjaldt fordelingen av innbyggerne på legenes lister. Forsøket ble forberedt gjennom omfattende informasjonskampanjer i hver enkelt kommune. Det ble opprettet egne service- og informasjonskontorer for veiledning av publikum i forbindelse med gjennomføring av legevalget. Informasjonsbehovet var stort, og presset på servicekontorene var i perioder betydelig. Innføringsfasen var preget av at en fikk mange oppslag i lokalpressen om problemer med fastlegeordningen. Imidlertid roet situasjonen seg relativt raskt ned.

Trygdeetaten hadde ansvar for etablering av pasientregisterne. Dette skjedde gjennom masseutsendelse av tilmeldingsskjemaer til alle folkeregistrerte over 12 år i kommunen hvor de ble bedt om å velge en lege som sin faste. Skjemaene skulle returneres trygdekontorene. Det var svikt i utsendelsen av informasjon og svarbrev i alle kommunene. Årsaken var problemer i trykkeprosessen og at folkeregisteret var ufullstendig. Problemene skapte forsinkelser og uro i befolkningen før starten av forsøket, og påvirket i noen grad etableringen av listene.

Oppslutningen om legevalget varierte noe kommunene imellom, fra 92 prosent i Åsnes, 87 prosent i Lillehammer og Trondheim til 72 prosent i Tromsø. De som ikke selv valgte lege, fikk foreslått en lege i nærheten av hjemmet og ble oppfordret om å bytte lege dersom de var misfornøyd. Antall innbyggere som reserverte seg mot ordningen var ubetydelig. Den bekymring folk ga uttrykk for forut for oppstart, var faren for å miste sin faste lege.

På grunnlag av legevalget ble det opprettet et fastlegeregister på det enkelte trygdekontor som skulle administrere legenes pasientlister. Det vesentligste av publikumskontakten etter at fastlegesystemet var etablert og satt i rutinemessig drift, ble ivaretatt av trygdekontorene.

Av mere generelle erfaringer kan det nevnes at en hadde undervurdert det informasjonsarbeidet som et slikt tiltak krever. Spesielt i et forsøk som direkte omfatter alle innbyggerne, blir informasjonsarbeidet viktig.

Erfaringene viser at selve pasientlisten og etableringen av denne er svært avgjørende for hvordan fastlegesystemet fungerer. Gjennom aktive tiltak fra kommunen, bl.a. ved å fordele de innbyggerne og studenter som ikke selv hadde foretatt eget legevalg og ved å oppmuntre folk til å sette seg på lister med ledig kapasitet, klarte en etterhvert å få til en noe jevnere listefordeling enn det først så ut til å bli. I tillegg til listelengde, ble det mye diskusjon om listetyngde, dvs. sammensetningen av befolkningen på listen. Som "tyngre" brukere ble nevnt innbyggere med stort legebehov, eldre, kvinner i fertil alder, grupper med behov for tolk etc. Departementet sto fast på at bare innbyggere over 75 år skulle gi grunnlag for spesielt per-capita-tilskudd.

4 Erfaringer fra forsøket

Tilgjengelige data og informasjon fra brukere, leger og samarbeidspartnere tyder på at "fastlegen" er blitt et innarbeidet, positivt begrep som anvendes av både brukere og alle som samhandler i legetjenesten i kommunen. Det er stor oppslutning om ordningen blandt brukerne, kommunene og de fleste legene som har deltatt i forsøket. Fordi det i fastlegeforsøket er det prøvet ut to endringer fra nåværende ordning; en ny organisasjonsform og en ny avlønningsform av allmennlegene kan det i noen tilfeller være vanskelig å tilbakeføre resultater til henholdsvis ny organisasjonsform eller avlønningsform.

De viktigste årsakene til bedring i legetjenesten synes imidlertid å være klare ansvarsforhold overfor befolkningen, forenkling i legenes tilknytningsform og avlønning og bedre mulighet for å organisere og utvikle den enkeltes praksis.

En forsøksperiode på tre år er meget kort. Det tar tid å etablere en såvidt stor reform og en del av resultatene fra evalueringen beskriver omstillingsproblemer. En del muligheter som ligger i ordningen, er ikke blitt tilstrekkelig utprøvd.

De erfaringer som presenteres i det følgende bygger på evalueringsraportene, rapportene fra prossjektlederne og den informasjon som har tilflytt departementet gjennom nær kontakt med prosjektene gjennom hele forsøksperioden.

4.1 Konsekvenser av ordningen for brukerne

Det har vært stor oppslutning om ordningen. Pasientundersøkelsen i evalueringen viser at et stort flertall av pasientene i de fire forsøkskommunene ønsker å ha en fast lege. Det er også et stort flertall som ønsker en permanent fastlegeordning.I den grad pasienter rapporterer om forandringer etter at fastlegeforsøket ble innført går disse i all hovedsak i positiv retning. Dette gjelder både spørsmål om tilgjengelighet og andre forhold knyttet til kvaliteten på legetjenesten. Mange er fornøyd med kravet til at det skal skaffes vikar, slik at man kan føle seg trygg på å få legehjelp. Fastlegeordningen ser ut til å skape større trygghet for at man får legehjelp når man trenger det.

Fritt legevalg innen kommunens grenser var et viktig prinsipp ved innføringen av fastlegeforsøket. Ved tildeling av lege fulgte kommunen folks primære legeønske så langt som mulig. Resultatet ble en konservering av allerede etablerte legebruksmønstre. Leger med lang fartstid i kommunen ble i de fleste tilfeller valgt av et stort antall pasienter, mens de relativt nyetablerte ble valgt av få. Kvinnelige leger ble valgt av flere kvinnelige pasienter. Mannlige leger ble valgt av flere menn, og av flere pasienter over 75 år.

For mange pasienter innebar fastlegeforsøket at de for første gang fikk fast lege, mens det for andre medførte en fortsettelse av en etablert relasjon. Pasientundersøkelsen illustrerer at pasienters erfaringer med fastlegeforsøket påvirkes av tidligere legetjenestetilbud. Den kommunen som hadde størst gjennomtrekk i legestillingene og lavest legedekning før forsøket (Tromsø), har også størst andel pasienter som opplever positive endringer i tilgjengelighet til legetjenesten.

4.1.1 Grupper med stort behov for legetjenester.

I forarbeidene til fastlegeforsøket ble det understreket at det særlig var grupper med stort behov for legetjenester som ville ha god nytte av fast legekontakt, underforstått hvis forholdet mellom bruker og lege oppleves positivt. Dette viste seg også i forsøket. Pasienter som fikk god kontakt med sin fastlege var svært fornøyde, pasienter som hadde vansker med å oppnå et godt forhold til legen, opplevde fastlegeordningen som problematisk. For dem ble de relativt strenge reglene for legebytte et problem. Særlig syntes dette å gjelde for pasienter med lidelser der det kan være vanskelig å etablere en felles forståelse mellom lege og pasient, som for eksempel ved psykiske lidelser, kroniske smertetilstander eller ved vanskelig diagnostiserbare tilstander.

Samarbeidet mellom første- og annenlinjetilbudet om psykiatriske pasienter og rusmisbrukere synes å ha blitt styrket som en følge av ordningen, bl.a. er allmennlegeansvaret klart ved sammensetning av ansvarsgrupper rundt den enkelte pasient. Akuttilbudet til psykiatriske pasienter er også bedre ivaretatt fordi det nå er kjent hvilken allmennlege som har ansvar i akutte kriser. Personer med psykiske problemer som ikke selv oppsøker lege, men som har behov for medisinsk oppfølging, fanges imidlertid fortsatt ikke opp i tilstrekkelig grad selv om et listepasientsystem gir muligheter for dette.

Evalueringen tilsier at småbarnsforeldre, eldre og psykisk utviklingshemmede, er fornøyd med fastlegeordningen fordi den gir ønsket kontinuitet i lege-pasient-forholdet. Prosjektlederne rapporterer at mennesker med kroniske lidelser og eldre med sviktende funksjoner ble bedre fulgt opp i forsøket enn tidligere.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon foretok våren 1996 en kartlegging av synspunkter på fastlegeordningen blant sine medlemmer i forsøkskommunene. Det konkluderes her med at ordningen er ønsket på permanent basis. Det er klare forventninger til at ordningen skal bidra til økt kunnskap og kompetanse om ulike funksjonshemninger blant legene.

Ut fra en samlet vurdering ser det ut til at fastlegeordningens plassering av ansvar og stimulering av kontinuitet og langsiktig tenkning i behandlingsopplegget, kan bidra til et bedre tilbud for grupper med stort behov for oppfølging og kontinuitet i helsetjenestetilbudet. Det kan imidlertid ta tid å realisere disse mulighetene fullt ut fordi det i tillegg til organisatoriske endringer, vil kreve endringer i holdninger og arbeidsformer i forhold til den enkelte pasient.

4.1.2 Har tilgjengeligheten til allmennlegen endret seg?

Fastlegeordningen har i hovedsak fungert etter intensjonen mht. at hver enkelt av kommunens innbyggere har fått en fast lege å gå til, og at de går til denne legen. Den enkelte pasients tilgjengelighet til primærlegetjenesten er i praksis blitt lik den enkeltes tilgjengelighet til sin egen fastlege. De fleste legene i forsøket avviser pasienter fra andre legesentra, unntatt når det er avtalt vikariat, ved akuttbehandling som ikke kan vente, eller hvis pasienter er henvist fra en annen lege.

Tilgjengelighet til den faste legen er en kritisk faktor i et system der det forutsettes at pasientene bruker denne ene legen. Evalueringen viser en viss nedgang i ventetid på vanlig uprioritert legetime i løpet av forsøksperioden. Det er blitt lettere å få time hos legen på kort varsel. Det har skjedd en viss bedring i telefontilgjengeligheten der hvor denne ikke har vært god. Det kommer imidlertid mange signaler om at telefontilgjengeligheten enda ikke er tilfredsstillende ved mange legekontorer.

4.1.3 Legevaktforbruket

Legevakten er ansvarlig for å tilby allmennmedisinsk legehjelp om kvelden og natten på hverdager, og i alle helger. Fastlegeordningen har fått konsekvenser for forbruket av legevakttjenester.

• I Tromsø var det fra 1993 til 1995 en nedgang i antall konsultasjoner ved legevakten på nesten 10 prosent. Gitt en årlig befolkningsvekst på omlag 1.000 personer i hvert av forsøksårene blir det enda tydeligere at bruken av legevakten er redusert.
• I Trondheim viser registreringer at legevaktforbruket sank med 15 prosent. Den største reduksjonen var for hjemmebesøkstjenesten der forbruket sank med 30 prosent. Det er grunn til å tro at det er sammenheng mellom dårlig telefontilgjengelighet og høyt forbruk av legevakttjenester.
• For Lillehammer tyder registreringer på stabilt forbruk av legevakttjenester. Innvirkningen av fastlegeordningen på legevaktforbruket i Lillehammer er imidlertid vanskelig å vurdere. Det har sammenheng med OL, etablering av ny og bedre legevaktstasjon i forbindelse med AMK-sentral og mottagelsen ved Lillehammer fylkessykehus i den forbindelse. Innføring av nytt journalsystem fra mars 1994 med derav bedre registrering av henvendelser enn tidligere spiller også inn. Legevaktlegene opplever at det er mindre å gjøre på vaktene, og at pasientene som oppsøker legevakten i større grad enn tidligere er mer akutt syke.
• I Åsnes er det vanskelig å tallfeste bruken av legevakttjenester før og under forsøket pga. legevaktsamarbeidet med en nabokommune i helger og høytider.

Det kommunale legevaktansvaret og organiseringen av denne tjenesten løses svært forskjellig fra kommune til kommune. Dette påvirker kommunens utgiftsnivå. Selv om det har vært en nedgang i forbruket av legevakttjenester i forsøkskommunene, ser vi at utgiftene til legevakten øker også i disse kommunene. Driftsutgiftene til legevakt har økt med 5 prosent i Åsnes, 18 prosent i Lillehammer og 7 prosent i Trondheim. Dette er imidlertid en lavere vekst enn i de fleste av sammenligningskommunene som evalueringsforskerne anvendte i resurssevalueringen. I Tromsø var utgiftsnivået relativt stabilt mellom 1993 og 1994, mens det var en vekst på omlag 40 prosent mellom 1994 og 1995. Dette skyldes sannsynligvis økte driftsutgifter til lokaler og utstyr.

4.2 Konsekvenser av ordningen for legene og turnuskandidatene i forsøkskommunene

Listeansvar:

Overgangen til en fastlegeordning medførte at legene fikk et individuelt ansvar for en listepopulasjon. Listens størrelse og sammensetning er avgjørende for hvor mye arbeid det medfører å betjene listen, men også legenes "arbeidsstil" synes å spille inn. I Tromsø var en gjennomsnittlig listestørrelse 1.628, i Trondheim 1.684, i Lillehammer ca. 1400 og i Åsnes ca. 1350. Tallene er noe usikre, fordi det var forskjell i hvordan kommunene beregnet et legeårsverk.

Erfaringene viser at det er vanskelig å tilpasse listene når de først er etablert. Før forsøket trodde man at bytte av lege ville fungere regulerende på listestørrelsen, slik at leger som hadde lang ventetid ville "miste" pasienter til leger med kortere ventetid. Dette har ikke skjedd, bl.a. fordi pasientene i liten grad har vært informert om ventetiden til legene. Evalueringen tyder imidlertid på at også andre faktorer enn ventetid har betydning for om man ønsker å beholde legen sin. Bytte av lege oppleves som problematisk fordi mange pasienter synes å ha en stor lojalitet til sin listelege. Dette innebærer at en del brukere heller blir hos en lege de egentlig ikke er fornøyd med, enn å bytte til en de ikke kjenner.

4.2.1 Stabilitet i legetjenesten

Stabiliteten i legetjenesten har vært stor under forsøket, også der den tidligere ikke var det.

• Lillehammer og Åsnes hadde stor grad av stabilitet og tilfredsstillende legedekning før forsøket. De fleste legene hadde privat praksis med kommunal driftsavtale. Fra Lillehammer rapporteres det at legedekningen i forsøksperioden var god og stabil. I løpet av forsøket gikk fem leger over fra fastlønn til privatpraksis. I Åsnes har det ikke vært forandringer i forsøksperioden.
• Trondheim hadde før forsøket god stabilitet i legestillingene med driftsavtale, men hadde i tillegg baserte seg på endel leger uten driftsavtale. Ved forsøksstart etablerte Trondheim 16 driftsavtaler for avtaleløse leger. I forsøksperioden har legetjenesten vært preget av stabilitet. Vakanser har vært sjeldne, og et flertall av legene har praktisert lenge i byen.
• I Tromsø har legetjenesten tradisjonelt vært dårlig utbygd, preget av gjennomtrekk, kapasitets- og tilgjengelighetsproblemer. I forsøksperioden har legetjenesten stabilisert seg. De fleste legene har gått over fra fast lønn til privat praksis. Erfaringer tilsier at det er mulig å etablere seg som ny lege i et fastlegesystem selv om en ikke går i kompaniskap med, eller overtar, en allerede etablert praksis. En netto tilflytting på 1.000 innbyggere pr. år gjorde dette lettere.

4.2.2 Hva mener legene i forsøkskommunene om ordningen?

Fastlegeforsøket har medført ulike enmdringer for legene. Omfanget av disse endringene har variert etter hvilken tilknytning listelegene hadde til kommunen før forsøket, listelegenes kjønn og hvor lenge de hadde vært i praksis før forsøket

Våren 1996 ble synspunkter på fastlegeordningen hos de legene som deltok i forsøket kartlagt. Av samtlige spurte svarte 60% at de alt i alt er "fornøyd" eller "meget fornøyd" med fastlegeordningen. 7% var "misfornøyd" eller "meget misfornøyd" med ordningen. 33 % krysset av for alternativet "både/og". Det ser imidlertid ut til å være klare forskjeller mellom kommunene. Legene i Trondheim og Tromsø er mest positive, i Lillehammer og Åsnes er det noe svakere oppslutning om ordningen. Det er rimelig å anta at ulike forutsetninger mht. legedekning, inntjening og praksisorganisering spiller en rolle for legenes vurdering av ordningen. Muligheter som ligger i ordningen for å gjøre en god faglig jobb har slått positivt ut for mange. De klarest negative utsagnene gjelder arbeidsbelastning og muligheter for fravær.

4.2.3 Situasjonen for de kvinnelige legene

De kvinnelige legenes arbeidssituasjon har vært i fokus i forsøket. Særlig i Trondheim var det mange kvinnelige leger som ga uttrykk for at deres arbeidssituasjon var blitt forverret. De knyttet dette i særlig grad til at listene deres var for lange, og at de hadde en høyere kvinneandel på listene enn sine mannlige kolleger. Gjennomsnittlig ventetid til kvinnelige fastleger var også lengre enn hos de mannlige. Kjennskapen til at kvinner har gjennomsnittlig hyppigere legebruk enn menn førte til en antakelse om at det er mer arbeidskrevende å betjene en liste med kvinneovervekt. Undersøkelser i Trondheim viser på den annen side at de kvinnelige legene gjennomgående har færre eldre og flere barn på sin liste. Dette fører til at arbeidsbelastningen målt i antall konsultasjoner trolig ikke medfører større arbeidsbelastning enn for mannlige leger.

Mulige forklaringsfaktorer på at flere kvinnelige enn mannlige leger syntes arbeidsbelastningen hadde økt, kan være at de kvinnelige legene tiltrekker seg pasienter med spesielle problemer, pasienter med stort journalmateriale og stort legesøkningsbehov. Videre er det indikasjoner på at de kvinnelige og mannlige legene arbeider forskjellig i forhold til sine pasienter. Det kan f.eks. dreie seg om bruk av tid i konsultasjonen og hvilke problemstillinger som tas opp. Dette er ikke forskjeller som fastlegeordningen som sådan har medført, snarere synes det å være forskjeller som også eksisterer i den ordinære ordningen. En faktor av betydning kan også være at fastlegeordningen innebærer en mindre fleksibel arbeidssituasjon for legene enn den ordinære ordningen. De fleste kvinnelige legene var før forsøket fastlønnede kommuneleger, mens de i forsøket valgte å bli privatpraktiserende. Med et definert ansvar for en pasientpopulasjon, kan det være mindre muligheter for legen til å organisere arbeidsdagen fleksibelt. Det kan ha oppstått større problemer med å få arbeidsliv og familieliv til å henge sammen.

4.2.4 Organisering av turnustjenesten

Tromsø er den eneste av forsøkskommunene som har hatt medisinske turnuskandidater, vanligvis en pr. halvår. De fleste kandidater er blitt tildelt plass på særskilte vilkår (særplass). Et legekontor har hatt turnuskandidat i hele forsøksperioden. Legene ved dette kontoret har store lister og behov for arbeidskraft. Helsesjefen og en lege i praksisen (veilederen) organiserte kandidatens samfunnsmedisinske arbeid (1 - 2 dager i uken). Turnuskandidatene har ikke hatt egne lister, men arbeidet sammen med de faste legene og delvis fungert som avlastningsleger. De har i større grad enn fastlegene mottatt pasienter med behov for øyeblikkelig og halvøyeblikkelig legehjelp.

Erfaringene fra Tromsø viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i en fastlegeordning. For at utbyttet skal bli godt for brukerne, kandidaten og veilederne må det foreligge klare avtaler om arbeids- og lønnsforhold. Videre må det stilles visse krav til de leger/praksiser som påtar seg å motta turnuskandidater.

4.3 Samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene

Fastlegeforsøket var ikke spesielt innrettet mot reformer i det samfunnsmedisinske arbeidet. Det foreligger derfor ingen ekstern evaluering av hvordan dette fungerte. Prosjektlederne har imidlertid alle i sine sluttrapporter beskrevet hvordan samfunnsmedisinsk arbeid, som en del av legetjenesten i kommunen, ble påvirket av et listepasientforsøk.

4.3.1 Forebygging

Det ser ut til at legenes årsverksinnsats innen dette feltet ikke er endret i forbindelse med innføringen av fastlegeorganisering i forsøkskommunene. Det totale rammetimetallet brukt på samfunnsmedisinsk arbeid har økt ubetydelig i forsøksperioden.

• I Trondheim er den viktigste forskjellen at en større andel av arbeidet nå blir ivaretatt av allmennlegene, og at det forebyggende arbeidet nå er bedre fordelt legene i mellom.
• I Lillehammer har de samfunnsmedisinske oppgaver blitt fordelt på flere leger enn tidligere. Oppgavene har likevel vært skjevfordelt, med ujevn belastning på de ulike legene. Dette begrunnes med ulik motivasjon både faglig og økonomisk for slike oppgaver. Dette var kommunen for lite oppmerksom på før inngåelse av avtaler med legene ved forsøkets oppstart. De totale ressurser til disse oppgavene er øket noe i forsøksperioden.
• I Tromsø har det skjedd en vridning i retning av at forebyggende arbeid i større grad enn før utføres av leger i kommunal bistilling. Disse var tidligere fastlønnede av Tromsø kommune. Overgangen fra at fastlønnsleger utførte disse oppgavene til at de nå utføres av privatpraktiserende listeleger har medført økte kostnader for kommunen vesentlig knyttet til praksiskompensasjon til listelegene.
• Fra Åsnes beskrives det at forebyggende arbeid har lett for å tape i kampen om ressursene, både mht. økonomi og tid. Dette har av ulike grunner vært lite endret i forsøksperioden, bla.a kan kommunen ha vært for passiv i å sette dette på dagsorden.

Utsagn fra legene tyder på at en fastlegeordning der legen har et varig og forpliktende ansvar for en definert populasjon, gir et insitament til å tenke individuell forebygging. I en spørreundersøkelse fra Trondheim mente over 40% av legene at ordningen har ført til at de i større grad tenker primærforebyggende aspekter ved vanlige konsultasjoner.

4.3.2 Spesielt om helsestasjons- og skolehelsetjenesten

• I Åsnes og i Tromsø har omfanget og organiseringen av det individrettede legearbeidet i helsestasjon- og skolehelsetjeneste stort sett vært uendret i forsøksperioden.
• I Trondheim foretok man heller ingen organisatoriske endringer på dette feltet. Det var imidlertid enighet om at legetjenesten på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten i størst mulig grad skulle betjenes av fastleger, og at oppgavene skulle fordeles på flest mulig leger. Ved avslutning av forsøket hadde derfor 74 av 90 fastleger kommunale bistillinger.
• I Lillehammer valgte man fra skolestart høsten 1993 å slutte med egen skolelege. Skolehelsesøster skulle isteden henvise til fast lege ved mistanke om avvik eller helseproblemer. Denne avgjørelsen ble tatt fordi det allerede før forsøket startet var knappe ressurser til skolehelsetjenesten. Erfaringene er blandede, bl.a. blir det vist til at kvaliteten på skolehelsetjenesen ble helt avhengig av legens samarbeidsevne. Skolehelsesøstrene rapporterte imidlertid om bedre struktur på sitt eget arbeid. I helsestasjonsarbeidet ble det ikke gjort endringer. Negative erfaringer knyttes til avlønningen av den kurative legetjenesten og ressursknapphet på området, mer enn til selve fastlegeordningen.

Det er vanskelig å trekke noen entydig konklusjon m.h.p. om fastlegeordningen har påvirket det samfunnsmedisinske arbeidet i negativ eller positiv retning. Dette arbeidet prioriteres i dag svært forskjellig i ulike kommuner og årsakene er svært sammensatte.

I de fire forsøkskommunene innebar den nye ordningen økte utgifter på kommunenes regnskaper til det forebyggende arbeidet på helsestasjon og skole. Det har sammenheng med at dette arbeidet i større grad enn før ble utført av privatpraktiserende leger i kommunal bistilling. Utgiftsveksten skyldes kommunens utbetaling av praksiskompensasjoner til listelegene. Fordi kommunesektoren ikke driver "internprising" regnskapsføres ikke det tilsvarende økonomiske "tap" det innebærer for kommunen at en fastlønnsleges kontor står tomt når denne legen betjener helsestasjon eller skole.

4.3.3 Forholdet mellom allmennlegene og deres samarbeidpartnere i kommunen

Samarbeidspartnernes erfaringer varierer svært mye. Det ser ut som det er blitt enklere å få i stand samarbeid omkring den enkelte pasient, mens det er blitt vanskeligere å få legene til å delta i mer generelt tverrfaglig samarbeid. Det er viktig å merke seg at det også i kommuner som ikke har vært med i forsøket, rapporteres om dårligere vilkår for tverrfaglig samarbeid og forebyggende virksomhet. Sentralt for mange av dem som arbeider i tjenester som grenser til allmennlegetjenesten, er at fastlegeordningen har betydd en ansvarsavklaring (adresse for ansvar) innenfor legetjenesten som de anser som positiv både for pasienten og for eget arbeid.

Samtidig opplever mange samarbeidsproblemer. Vanskene ser blant annet ut til å være knyttet til overgangen fra fastlønn til driftsavtale-praksis. Det er i første rekke samarbeidspartnerne, ikke legene, som oppfatter samarbeidet problematisk. Samarbeidspartnerne mener at fastlegene konsentrerer seg om det kurative legearbeid på bekostning av tverrfaglig virksomhet og hensynet til andre tjenester. Det virker som om samarbeidsproblemene oppleves sterkest i forhold til mer generelt tverrfaglig arbeid som helsefremmende arbeid og medisinsk og yrkesmessig rehabilitering.

• Fra Tromsø rapporteres det at helsesøstrene og kommunefysioterapeutene med ansvar for forebyggende, grupperettet helsearbeid er mest kritiske til ordningen. Negative sider som trekkes fram er at legene er for lite tilgjengelige, de er vanskelige å få med i møter som ikke er pasientrettede og prioriterer kurativt legearbeid foran grupperettede forebyggende helsetiltak. Rapporter fra pleie-, rehabilitering og omsorgstjenesten tyder på at erfaringene med fastlegeordningen i stor grad avhenger av hvilken lege/legekontor deres brukere er tilknyttet. Antall ansvarsgrupper rundt enkeltklienter har økt i forsøksperioden.
• Fra Lillehammer rapporterer hjemmesykepleien om vesentlig lettere samarbeidsforhold mellom legene. Dette begrunnes med klare ansvarsforhold og stedfortrederansvar.
• I Åsnes var det på forhånd antatt at en fastlegeordning ville føre til at legene mer aktivt ville ta en koordinatorrolle og stille mer opp i samarbeidssammenheng enn det som faktisk skjedde i forsøket. Det rapporteres at hver enkelt lege samarbeider på samme måte som før. Noen av legene har en mer aktiv samarbeidsprofil enn andre. Samarbeidspartnerne uttaler at det er blitt mer avklart og enklere å vite hvilken lege de skal henvende seg til i forhold til pasientene. Innholdet i klagene på manglende samarbeid er de samme som før forsøket startet; at legene er vanskelige å få med på samarbeidsmøter.
• Erfaringene blandt fastlegens samarbeidspartnere i Trondheim tyder på at fastlegeordningen ikke uten videre løser samarbeidsproblemer mellom legene og omsorgstjenestene. En del sykepleiere opplever det som problematisk at deres tilbud er organisert etter bydeler, mens fastleger velges fritt i hele byen. Dermed må sykepleierne samarbeide med et stort antall leger, noe som kan vanskeliggjøre gode samarbeidsrelasjoner.

4.4 Forholdet mellom allmennlegetjenesten og spesialist-helsetjenesten

I forsøket ble det ikke praktisert absolutt henvisningsplikt til 2.linjetjenesten eller skjerping av denne. Det mangler derfor viktige erfaringer m.h.p. hvordan samhandlingen mellom forvaltningsnivåene og den samlede ressursbruk kunne ha vært påvirket av et slikt tiltak. I sluttrapportene fra prosjektlederne kommer det fram at samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten har positive erfaringer med fastlegeforsøket fordi ordningen har bidradd til klarere ansvarsforhold og enklere samarbeidsforhold. Spesialisthelsetjenesten er opptatt av at de har fått en klar adressat for epikriser og hvem de skal samarbeide med i oppfølging av pasientene.

• I Trondheim viste en undersøkelse foretatt i 1996 blant dem som arbeider i psykiatri- og i rusomsorgen at samarbeidet ble bedre.
• Fra Tromsø rapporteres det at den somatiske- og psykiatriske spesialisthelsetjenesten, de privatpraktiserende fysioterapeutene og trygdekontoret i hovedsak er positive til en fastlegeordning. For disse er allmennlegen blitt synlig og kontaktbar. Fastlegens rolle som portåpner og koordinator i helsekjeden er blitt tydeligere.
• I Lillehammer rapporterer samarbeidspartnerne i 2.linjen om en positiv innstilling til fastlegeordningen. Samarbeidet med legene i forbindelse med styrking av omsorgen for psykiatriske pasienter i kommunen er blitt meget bra pga. mulighetene for ansvarsplassering.

Analyser tyder på at antallet inneliggende pasienter på sykehus har steget mindre i forsøkskommunene enn det som har vært tilfelle i sammenligningsområdene. Antallet poliklinisk behandlede pasienter har økt noe i Åsnes, vært stabil i Tromsø og gått ned i Lillehammer og Trondheim. Fordi aktiviteten på sykehus for en stor del er kapasitetsbestemt, gir ikke analysene et godt inntrykk av om etterspørselen er endret. Omfanget av sykehustjenester er dessuten bare en del av andrelinjetjenesten. Fordi den privatpraktiserende spesialisthelsetjenesten fungerer som en "buffer" i forhold til tilsvarende tjenester på sykehus, er data om omfanget av denne tjenesten nødvendig for å få et godt inntrykk av om den totale etterspørselen etter andrelinjetjenester er endret i løpet av forsøksperioden. Slike data er ikke samlet inn.

4.5 Hvordan påvirket ordningen de offentlige utgiftene og legenes inntjening?

• De offentlige utgiftene til den kurative allmennlegetjenesten i Åsnes er redusert med 8 prosent i perioden 1992 til 1995. Fordi kommunen har hatt en befolkningsnedgang i disse årene, har utgiftene per capita blitt redusert med 6 prosent. Selv om fastlønnsandelen var relativt høy i Åsnes før 1993, noe som i seg selv bidrar til å øke utgiftsnivået fra basisåret 1992 og fram til 1995, har de totale offentlige utgiftene blitt redusert. Dette skyldes at Åsnes er en kommune med relativt høy legedekning. Dette trekker i retning av reduserte utgifter når basistilskuddet skal beregnes på bakgrunn av befolkningens størrelse.
• Det har vært 14 prosent vekst i de totale offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten i Lillehammer. Veksten per capita er på 11 prosent. De viktigste forklaringene på utgiftsveksten er at 27 prosent av kommunens leger tidligere var kommuneleger med fast lønn, at 8 av 10 avtaleleger i 1992 fikk utbetalt driftstilskudd klasse 2 og at Lillehammer fikk økt sin legedekning med 1 lege i forbindelse med forsøket. I tillegg var utgiftsnivået til allmennlegetjenesten i Lillehammer relativt lavt i basisåret. Dette skyldes at to av allmennlegene praktiserte uten kommunal avtale.
• I Trondheim kommune økte utgiftene til den kurative allmennlegetjenesten med 14 prosent i perioden. Dette tilsvarer en per capita vekst på 13 prosent. Utgiftsveksten skyldes for det første at en stor andel av Trondheims leger (ca. 20 prosent) praktiserte uten avtale før 1992, og dette gav kommunen lavere utgifter enn det legedekningen skulle tilsi. I tillegg er legedekningen i Trondheim betydelig lavere enn landsgjennomsnittet. Som en regnskapsmessig følge av det endrede finansieringssystemet vil dette gi økte utgifter for kommunen.
• Det er Tromsø som har hatt den største veksten i offentlige utgifter fra 1992 til 1995. Den totale utgiftsveksten er på 25 prosent, men på grunn av en relativt kraftig befolkningsvekst i perioden er utgiftsveksten per person på 20 prosent. De viktigste forklaringene på utgiftsveksten er at Tromsø før 1993 hadde en fastlønnsandel på omlag 60 prosent, og at Tromsøs legedekning har vært lav sammenlignet med landsgjennomsnittet.

Offentlige utgifter per capita, Åsnes. 1992 kroner

Offentlige utgifter per capita, Lillehammer. 1992 kroner

Offentlige utgifter per capita, Trondheim. 1992 kroner

Offentlige utgifter per capita, Tromsø. 1992 kroner

Kommunenes utgifter til allmennlegetjenesten har økt, mens den statlige utgiftskomponenten er redusert i alle forsøkskommunene. Statens utgifter (trygderefusjon) har blitt gradvis redusert i løpet av de tre årene forsøket har pågått. Dette kan ha sammenheng med at det tar noe tid før legenes takstbruk stabiliserer seg på et nytt nivå. Det er interessant å merke seg at det har skjedd et skifte i det kommunale utgiftsnivå mellom 1992 og 1993/94, men at utgiftene deretter har stabilisert seg. Dette tolkes som at innføringen av fastlegeordningen har medført økte utgifter for kommunen initialt. En viktig årsak til dette er at den enkelte kommune bare i svært liten grad kan påvirke størrelsen på den kommunale par-capita-komponenten. I tillegg er allmennlegenes tilknytningsform endret fra tidligere å være både fast lønn og privat praksis, til nærmest utelukkende å være privat. I forsøksperioden fikk de fire kommunene dekket sine merutgifter i forhold til 1992 fullt ut av staten.

På grunnlag av data fra de fire forsøkskommunene samt for 13 utvalgte sammenligningskommuner, ble det beregnet hva en overgang fra dagens organisering til en fastlegeordning vil innebære av utgiftsendringer for gjennomsnittskommunen i utvalget. For gjennomsnittskommunen ble veksten i kommunale utgifter anslått til 59 prosent og de statlige utgifter ble redusert med 22 prosent. Totaleffekten for gjennomsnittskommunen i utvalget ble beregnet til 12 prosent vekst i de offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten.

Sammensetningen av legenes inntekter er endret i fastlegeforsøket; refusjonsutbetalingene er redusert og, basiskomponenten økt. I 1995 utgjorde per capita komponenten 55 prosent av driftsinntekten, refusjonsdelen 25 prosent og egenbetalingen omlag 20 prosent. I 1992 var inntektssammensetningen for disse legene henholdsvis 33 prosent fra driftstilskudd, 49 prosent fra statlige refusjoner og 18 prosent fra egenbetaling.

Leger som tidligere hadde driftstilskudd klasse 3 hadde i 1995 en høyere driftsinntekt enn de tidligere klasse 2 legene, mens de tidligere fastlønnete kommunelegene hadde den laveste driftsinntekten. Denne inntektsdifferansen var imidlertid større før forsøket startet. Det er grunn til å tro at det er de tidligere fastlønnete legene som har hatt den største veksten i bruttoinntekt sammenlignet med perioden før forsøket. Legene som hadde mer enn 2.000 pasienter på lista hadde en signifikant høyere inntektsøkning enn de andre gruppene, mens inntektsøkningen for de andre gruppene ikke er signifikant forskjellig fra hverandre. Andre variable som forklarer variasjonen i legenes driftsinntekter, er om legen er spesialist i allmennmedisin og i hvilken kommune legen har sin praksis. De ytelsesavhengige inntektene (refusjon pluss egenbetaling) per person på lista var høyere for leger som opplevde knapphet på pasienter enn for de legene som fikk det ønskede antall personer på lista.

Det har også skjedd endringer i bruken av enkelte takster. De viktigste endringene er en relativt stor økning i bruken av tidstakster og særskilte takster, samt en liten økning i bruken av laboratorietakster. Det er stor variasjon i dette datamaterialet, og utviklingen er ikke signifikant forskjellige fra utviklingen i sammenligningskommunene.

Har så listeorganiseringen endret pasientenes adferd, og kan noe av utgiftsendringen forklares av en slik effekt? I følge den kvalitative evalueringen av fastlegeforsøket har allmennlegetjenestens tilgjengelighet blitt bedre for store grupper av befolkningen, og dette vil i seg selv generere høyere utgifter. Men fordi økt tilgjengelighet nettopp er en av hovedmålsetningene med den nye organiseringen, er dette en type utgiftsvekst en må forvente og akseptere.

Fra tidligere undersøkelser vet vi at om lag 10 prosent av en allmennleges utgiftsgenerering er kostnader med direkte tilknytning til egen praksis. I den grad en fastlegeorganisering kan innebære bedre samarbeid mellom allmennlegetjenesten, omsorgstjenesten og andrelinjetjenesten, kan de økte kostnadene i allmennlegetjenesten oppveies av koordineringsgevinster i forhold til helsetjenestens øvrige nivåer.

4.6 Konsekvenser av ordningen for det administrative arbeidet i kommunene

og i trygdeetaten

Kommunen skal sikre tilstrekkelig legedekning, god tilgjengelighet til legetjenester og et relevant og kompetent legetilbud. Fastlegeforsøket endret ikke på disse forhold.

Kommunene inngikk avtale med alle listelegene. Ved forsøksstart kunne kommunene selv avgjøre om privatpraktiserende leger uten kommunal avtale også skulle inngå i forsøket. Slike avtaler ble inngått i den grad som var nødvendig for å få en tilfredsstillende legedekning av fastleger. Som hovedregel skulle det ikke inngås avtale om listeansvar for mindre enn 500 personer. Unntak kunne gjøres for kommunelege I eller helsesjef som drev allmennpraksis i deltidsstilling.

De fleste fastlønnede legene gikk i forsøket over til privat praksis med driftsavtale med kommunen. Fra Tromsø rapporteres det at mens man tidligere hovedsakelig forholdt seg til fastlønnede kommuneleger i en linjeorganisasjon, ble helseseksjonen nå en forhandlingspart med forpliktelser i forhold til 37 leger. Omfanget av dette arbeidet ble trolig undervurdert og gjennom hele forsøket har kommunen i stor grad beholdt rollen som "arbeidsgiver for kommunale lønnstagere". Man har i løpet av forsøksperioden i liten grad klart å omstille seg til rollen som forhandlingspart og tilrettelegger.

Trygdeetatens oppgaver var:

• Vedlikehold av register over fastlegenes listepasienter
• Refusjon til legene for behandling av pasientene etter takstsystemet
• Informasjon til publikum

Trygdekontoret foretok månedlige oppdateringer av pasientlistene som følge av legebytte, flytting, fødsel, dødsfall mv. Denne oppdateringen ble sendt til kommunen og legene og dannet grunnlag for kommunens utbetaling av per-capita-godtgjørelse til legen.

Trygdekontoret hadde også ansvar for å sende ut brev til innflyttere i kommunen med tilbud om legevalg og brev til utflyttere om opphørt listetilknytning. Dette skjedde på grunnlag av folkeregistermeldinger.

Drift av fastlegeordningen krevde et utstrakt samarbeid mellom kommunen og trygdekontoret. Av særlig betydning i denne sammenheng var:

• Etablering, drift og vedlikehold av fastlegeregistret.
• Publikumsinformasjon og håndtering av henvendelser fra publikum i forbindelse med bytte av lege, tilmelding ved innflytting o.a.
• Beregningsgrunnlag for utbetaling av kommunale per-capita-tilskudd til legene.

Trygdekontorene og Rikstrygdeverket har fått dekket sine ekstrautgifter i forbindelse med oppstart og drift av fastlegeforsøket. Utgiftene beløper seg til ca. 2 mill. kr. på årsbasis.

5 Resultater i forhold til de overodnde mål for forsøket

• Legetjenesten synes å være bedre tilpasset brukerne; et flertall vil fortsette med ordningen. Blandt de grupper som har stort behov for legetjenester ønsker også et flertall å fortsette med ordningen, men her er det enda rom for forbedringer av tjenestetilbudet.
• Forholdene er lagt bedre til rette for at fast lege ved behov kan samarbeide med annet personell og koordinere tiltak for sine pasienter i og utenfor helsetjenesten. Det må imidlertid legges bedre til rette for at legene skal delta i grupperettet tverrfaglig samarbeid.
• Det er oppnådd mulighet for mer effektiv ressursutnyttelse fordi brukerne har en fast allmennlege å forholde seg til og ordningen legger til rette for bedre samhandling og mindre dobbeltarbeid mellom forvaltningsnivåene. Det er oppnådd bedre mulighet for økonomistyring for staten bl.a. fordi fastlønnskomponenten i legenes lønn er høyere enn tidligere.
• Forsøket har bidradd til at det er blitt en mer hensiktsmessig oppgavefordeling mellom 1. og 2. linjetjenesten fordi spesialisthelsetjenesten nå vet hvem som er pasientenes faste allmennlege.