Om dagens situasjon i...

Underside | | Helse- og omsorgsdepartementet

Vedlegg 1

Om dagens situasjon i spesialisthelsetjenesten

1.1 Sykehusstruktur og funksjonsfordeling

Stortingsmelding nr. 9 (1974-75) «Sykehusbygging m.v. i et regionalisert helsevesen» delte landet inn i fem helseregioner. Innen hver region ble det forutsatt en nivåstrukturering av helsetjenesten med følgende tre hovednivåer:

Distriktshelsetjenesten som skulle planlegges ut fra lokalsamfunnets behov.
Fylkeshelsetjenesten som skulle omfatte helsetjenester som burde planlegges ut fra fylkets samlede behov.
Regionhelsetjenesten som omfatter typer av service som måtte planlegges ut fra flere fylkers (eventuelt landsdelers) behov, fordi det ikke var rasjonelt eller faglig forsvarlig å ta sikte på etablering av slik service i hvert fylke.

Ut fra dette fikk man etablering av 3 typer sykehus:

Lokalsykehusene skulle dekke behovene for de vanlige tjenester innen spesialitetene indremedisin og kirurgi (ofte inklusiv fødselshjelp) med røntgen, laboratorie- og anestesiservice som støttefunksjoner.

Sentralsykehusene ble utviklet som gjennomgående store sykehus med over 200 sengeplasser pr. institusjon. De hadde flere spesialiteter samlet og var planlagt for å imøtekomme et fylkes behov. Hvert fylke hadde i hovedregelen ett sentralsykehus.

Samtidig ble det utviklet regionsykehus i hver helseregion. Disse ble planlagt etter flere fylkers medisinske behov. Disse skulle i særlig grad ivareta høyspesialiserte funksjoner og tjenester, men hadde også lokal- og sentralsykehusfunksjoner.

Det ble (ved lov av 16. juni 1989 nr. 87) tilføyd en ny § 9a i sykehusloven som gir staten fullmakt til å gi bestemmelser om oppgaver og oppgavefordeling mellom sykehusene. Bestemmelsen er fortrinnsvis tenkt brukt for å styre prioriteringene av høyt spesialisert sykehusvirksomhet. Oppretting av nye funksjoner har vært koblet til økonomisk støtte gjennom funksjonstilskuddet til regionsykehusene.

Flere faktorer har betydning for hvordan funksjonene er delt mellom de ulike sykehusene :

Antall nye tilfeller av en sykdom i en befolkningsgruppe i en bestemt periode (insidens),
hvor mange mennesker i en befolkningsgruppe som har sykdommen samtidig (prevalens),
behovet for spesialiserte ferdigheter eller erfaringer for å kunne ta seg av en bestemt problemstilling,
behovet for spesialiserte lokaler og utstyr,
behovet for tverrfaglig samarbeid mellom flere spesialiteter,
hvor mye det haster å få iverksatt undersøkelse eller behandling,
strategiske satsinger.

Funksjonsfordelingen vurderes separat for hver enkelt problemstilling eller pasientgruppe, og oppdateres jevnlig i tråd med den medisinske utviklingen. Denne fordelingen godkjennes av Sosial- og helsedepartementet etter faglig utredning og tilråding fra Statens Helsetilsyn og råd fra Statens sykehusråd. Dette er gjort nærmere rede for i linkdoc030005-020009#docNOU 1996:5 (Hellandsvikutvalget).

Boks 1.1 Funksjonsbegrepene

Landsfunksjon

En landsfunksjon er en høyt spesialisert medisinsk virksomhet som ut fra en samlet vurdering av behandlingsbehovets størrelse, vanskelighetsgrad og kostnadene ved slik behandling, bare kan bygges ut ved ett, evt. noen få steder i landet. En landsfunksjon kjennetegnes ved:

sjeldne lidelser som trenger ekspertise bare ett sted i landet
kostbare investeringer og/eller særlig personellkrevende behandlingsopplegg
behov for å ha et samlet miljø for å kunne ha et faglig høyt nivå.

Regionfunksjon

Regionale funksjoner omfatter funksjoner som på det nåværende tidspunkt bør ivaretas av regionsykehus og ikke spres til sentralsykehus evt. lokalsykehus.

Flerregional funksjon

Virksomhet som finner sted ved maksimalt tre regionsykehus. Dette betyr at et regionsykehus dekker en gitt regionfunksjon for mer enn egen region.

Kompetansesenter

Dette begrepet brukes om en tverrfaglig organisasjon som har et særlig ansvar for å drive forskning, videreutvikling av feltet, veiledning og undervisning av fagfolk og eventuelt pasienter og deres pårørende. Et sykehus kan drive pasientrettet arbeid på det felt en har kompetansesenterfunksjon, men dette er ikke en forutsetning. Det er med andre ord en forskjell mellom en landsfunksjon og en kompetansesenterfunksjon: En landsfunksjon skal ikke utføres ved andre sykehus enn det som har fått oppgaven tildelt, og pasientene behandles ved dette sykehuset. Selv om ett sykehus er kompetansesenter for en oppgave, kan flere sykehus delta i pasientbehandlingen.

Sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner

Disse begrepene er ikke formelt definert, men kan forstås slik at en gitt oppgave fortrinnsvis bør løses ved henholdsvis et sentralsykehus eller et lokalsykehus.

1.1.1 Definisjon av funksjonsbegrepene

En oversikt over gjeldende fordeling av lands- og regionfunksjoner for somatiske tjenester er gjengitt i vedlegg 1 i Hellandsutvikutvalget. Det er nylig utredet og foreslått en tilsvarende funksjonsfordeling for psykiatri (Statens Helsetilsyns utredningserie 4-95: «Styring av høyspesialiserte funksjoner innen psykisk helsevern for voksne»).

1.1.2 Somatiske sykehus

Det er 74 somatiske sykehus i Norge i gruppen region-, sentral- eller lokalsykehus (inkl. Riks- og Radiumhospitalet). Av disse er det 55 med øyeblikkelig-hjelpfunksjon i både indremedisin og kirurgi (april 97), 52 sykehus har fødeavdeling. Seks sykehus har øyeblikkelig-hjelp funksjon i indremedisin, tre av disse har poliklinisk kirurgi tilbud i tillegg (2 på kveld, 1 på døgnbasis med hjemmevakt). 11 sykehus er rent elektive (Riks- og Radiumhospitalet ikke medregnet). Det er i tillegg 11 institusjoner med fødetilbud.

Tabell 1.1 - Fylkesvis fordeling av sykehus (ekskl. spesialsykehus) og fødeinstitusjoner (fordelt på antall fødsler) :

			Øyeblikkelig-hjelp funksjoner
			Bare
Region / fylke - folketall -	Institusjon	KIR. og IM	KIR	IM	Ikke akutt	Antall fødsler 1995

R1- Hedmark	Ssh i Hedmark avd. Elverum	A				617
(186.579)	Ssh i Hedmark avd. Hamar	A				789
	Kongsvinger sykehus	A				488
	Tynset sykehus	A				152
R1 - Oppland	Gjøvik fsh	A				968
(183.299).	Lillehammer fsh	A				965
	Nord-Aurdal fødestue					44
	Lom helseheim					11
R 1 - Oslo	Ullevål sykehus	A				2762
(483.423)	Aker sykehus	A				3922
	Lovisenberg d.sykehus			IM
	Diakonhjemmets sykehus	A
R 1 R 2	Radiumhospitalet Rikshospitalet					1648
R 2 - Akershus	Sentralsykehuset i Akershus	A				3194
(434.438)	Stensby sykehus	A
	Ski sykehus				x
	Bærum sykehus	A				2086
	Martina Hansen hospital				x
R 2 - Østfold	Ssh i Østfold avd. Fredrikstad	A				2805
(239.397)	Ssh i Østfold avd. Sarpsborg		kp	IM
	Indre Østfold sykehus		kp	IM
	Halden sykehus		kp	IM
	Moss sykehus	A
R 2 - Vestfold	Vestfold ssh	A				2294
(203.236)	Larvik sykehus	A
	Sandefjord sykehus	A
	Horten sykehus			IM
R 2 - Buskerud	Buskerud ssh	A				1918
(228.516)	Ringerike sykeshus	A				652
	Kongsberg sykehus	A				380
	Hallingdal sjukestugu					24
R 2 - Telemark	Telemark ssh avd. Skien	A				1563
(163.154)	Telemark ssh avd. Porsgrunn				x
	Notodden sykehus	A				206
	Rjukan sykehus	A				91
R 2 - Aust-Agder (99.927)	Aust-Agder ssh	A				1223
R 2 - Vest-Agder	Vest-Agder ssh	A				1908
(149.496)	Flekkefjord sykehus	A				306
	Mandal sykehus				x
	Farsund sykehus				x
R 3 - Rogaland	Ssh i Rogaland avd. Stavanger	A				4259
(354.401)	Ssh i Rogaland avd. Eigersund				x
	Fsh i Haugesund avd. Haugesund	A				1429
	Fsh i Haugesund avd. Sauda				x
R 3 - Hordaland	Haukeland sykehus	A				5000
(422.555)	Laksevåg ssh				x
	Fsh på Voss	A				372
	Fsh på Stord	A				617
	Fsh i Odda	A				148
	Hospitalet Betanien - Bergen				x
	Kysthospitalet i Hagavik				x
	Diakonissehjemmets sykehus - Bergen	A
R 3 - Sogn og Fjord	Ssh i Sogn og Fjordane avd. Førde	A				697
(107.623)	Ssh i Sogn og Fjordane avd. Florø			IM		87
	Fsh på Nordfjordeid	A				334
	Fsh i Lærdal	A				257
R 4 - Møre og Rom	Ssh i Møre og Romsdal (Ålesund)	A				1273
(240.115)	Fsh i Molde	A				672
	Fsh i Kristiansand	A				449
	Fsh i Volda	A				501
R 4 - Sør-Trøndelag	Regionsykehuset i Trondheim (RiT)	A				2982
(256.352)	RiT avd. Røros				x
	Orkdal Sanitetsfor. sjukehus	A				630
	Ørland helsesenter					61
	Oppdal helsesenter					37
R 4 - Nord-Tr.lag	Namdal sykehus	A				554
(127.549)	Innherred sykehus	A				1164
R 5 - Nordland	Nordland ssh	A				1200
(241.415)	Rana sykehus	A				449
	Vefsn sykehus	A				168
	Narvik sykehus	A				318
	Stokmarknes sykehus	A				401
	Lofoten sykehus	A				269
	Sandnessjøen sykehus	A				275
	Brønnøysund sykehjem					120
	Røde Kors sykestue - Andenes					33
	Nordfold og Leikanger sykestue					13
R 5 - Troms	Regionssykehuset i Tromsø (RiTø)	A				1649
(150.620)	Harstad sykehus	A				526
	Lenvik helsesenter					149
	Sonjatun helsesenter					60
R 5 - Finnmark	Hammerfest sykehus	A				656
(76.624)	Kirkenes sykehus	A				418
	Alta helsesenter					117
Totalt antall institusjoner 74 sykehus + 11 fødeinst.		55	3	6	11	62 (60)

KIR = kirugi IM = indremedisin kp = kirurgisk poliklinikk
A = akuttfunksjoner (både indremedisin og kirurgi)

Forklaringer til tabellen :

De foreløpige tall fra Medisinsk fødselsregister er korrigert etter opplysninger fra helseregionene / fylkene.
Ssh i Østfold, avd. Sarpsborg og Indre Østfold sykehus har poliklinisk kirurgitilbud på kveldstid. Halden sykehus : poliklinisk kirurgitilbud 24 t / hjemmevakt.
Østfold fylkeskommune har fattet vedtak om å organisere de somatiske sykehustjenester i Østfold som èn sykehusorganisasjon, under ledelse av én direktør. Sykehusorganisasjonen skal struktureres som gjennomgående klinikker som får et samlet faglig og økonomisk ansvar for virksomheten på ett fag-/tjenesteområde innen fylket. Det er vedtatt at sykehusene i Moss og Fredrikstad skal ha fullstendig kirurgisk og medisinsk beredskap. Sykehusene i Sarpsborg, Indre Østfold og Halden skal ha akutt ®grunnberedskap¯. Funksjonsfordelingen mellom sykehusene skal behandles i mars 1997; det skal settes krav til at Halden, Sarpsborg og Indre Østfold sykehus skal ha hver sin fylkesdekkende spesialitet som basisvirksomhet innen planlagt aktivitet. Tilpasningen skal gjennomføres ved sykehusene i Sarpsborg, Fredrikstad og Halden innen utgangen av 1997 og ved sykehusene i Moss og Indre Østfold i løpet av 1. halvår 1999.
Vestfold f.k. har fattet vedtak om at alle kirurgiske akuttfunksjoner skal sentraliseres til Vestfold ssh. En fullstendig gjennomføring av dette vedtaket kan først finne sted i år 2006.
Tss avd. Porsgrunn avvikler sin akuttfunksjon (kir. og med.) f.o.m. 07.04.97. Porsgrunn vil da være et elektivt sykehus uten akuttfunksjon. Fødeavdelingen ved Tss er i dag ved avd. Porsgrunn, men blir fra 07.04.97. flyttet til avd. Skien.
Fødeavd. ved Notodden sykehus ble nedlagt 10.05.96.
Rjukan sykehus har med. og kir. akuttfunksjon, men har kun 1 anestesilegehjemmel. Det arbeides med å skille fødetilbudet ut fra sykehuset, slik at det blir et kommunalt fødestuetilbud i sykehusets lokaler fra 1997, det antas at fødselstallet da reduseres til ca. 50 pr. år.
I henhold til tallene fra Medisinsk fødselsregister var det 87 fødsler ved Ssh i Sogn og Fjordane avd. Florø i 1995, helseregion 3 har imidlertid strøket disse fødslene ved sine korrigeringer.

1.2 Geografiske variasjoner - utgifter, årsverk og BEHANDLINGSAKTIVITET

1.2.1 Fylkeskommunenes utgifter til somatiske sykehus

Tabell 1.2 Fylkeskommunens egne utgifter, og samlet ressursinnsats når statens driftsstøtte og polikliniske refusjoner fra Folketrygden inkluderes. Kroner pr. innbygger etter fylker i 1995.

FYLKE	Fylkeskommunens utgifter		Samlet ressursinnsats*)
	Kroner pr. innbygger	Prosent av landsgj.snittet	Kroner pr. innbygger	Prosent av landsgj.snittet

Østfold	3 695	114	4 381	112
Akershus	2 629	81	3 153	80
Oslo	3 489	108	4 244	108
Hedmark	3 555	110	4 211	107
Oppland	3 274	101	3 903	100
Buskerud	3 114	96	3 734	95
Vestfold	3 028	94	3 631	93
Telemark	3 329	103	4 012	102
Aust-Agder	3 320	103	3 973	101
Vest-Agder	3 207	99	3 955	101
Rogaland	2 956	91	3 570	91
Hordaland	2 786	86	3 483	89
Sogn og Fjordane	3 898	120	4 619	118
Møre og Romsdal	3 460	107	4 175	106
Sør Trøndelag	2 995	93	3 861	98
Nord Trøndelag	3 363	104	4 116	105
Nordland	3 905	121	4599	117
Troms	3 396	105	4 384	112
Finnmark	3 798	117	4 253	108

Sum	3 236	100	3 920	100

*) Dette omfatter fylkeskommunenes utgifter, Statens driftsstøtte og polikliniske refusjoner fra trygden. Basis- og funksjonstilskudd og statlig driftsstøtte til statssykehusene er ikke med.

Kilde : SAMDATA 5/96

1.2.2 Geografisk fordeling av helsepersonell

Tabell 1.3 gir en oversikt over inntekter, legeårsverk og andel ubesatte spesialiststillinger i fylkeskommunene i 1994. Det er en klar tendes til at regionsykehusfylkene ligger relativt høyt når det gjelder antall legeårsverk pr. 1000 innbyggere og tilsvarende lavt når det gjelder ubesatte stillinger.

Tabell 1.3 "Frie" inntekter pr. innbygger, legeårsverk pr. innbygger (korrigert for gjestepasienter og alderssammensetning) og andel ubesatte stillinger i somatiske sykehus. 1994.

Helseregion	Fylke	Inntekt pr. innbygger	Korr. årsverk pr. innbygger	Andel ubesatte

Helseregion 1	Oslo	-	1,36	0,01
	Hedmark	9108	1,08	0,12
	Oppland	9623	0,99	0,03
Helseregion 2	Akershus	8071	1,22	0,08
	Østfold	8535	1,09	0,04
	Vestfold	8410	1,03	0,11
	Buskerud	8215	1,01	0,02
	Telemark	9267	1,04	0,07
	Aust-Agder	9203	1,09	0,02
	Vest-Agder	9455	1,07	0,01
Helseregion 3	Rogaland	8453	1,04	0,05
	Hordaland	8664	1,17	0,02
	Sogn og Fjordane	11537	1,30	0,07
Helseregion 4	Møre og Romsdal	9411	1,03	0,11
	Sør-Trøndelag	8740	1,17	0,05
	Nord-Trøndelag	10497	1,10	0,08
Helseregion 5	Nordland	10367	1,23	0,11
	Troms	10576	1,58	0,11
	Finnmark	13367	1,54	0,22

(Kilde : NIBR-notat 1996:108)

Det har skjedd en utjevning av legestillinger mellom fylkene de senere år. Når det gjelder ubesatte stillinger er det imidlertid fortsatt problemer i enkelte fylker. Utviklingen over tid viser at mange av de fylkene som hadde store problemer med ubesatte stillinger i 1987, fortsatt har det vanskelig. De tre som hadde den høyeste andel ubesatte stillinger i 1987; Nord-Trøndelag, Nordland og Finnmark, har imidlertid fått en vesentlig forbedret situasjon.

En rapport utført av NIBR [Terje P. Hagen - Ingen «legeflukt», men ....Analyse av arbeidskraftforbruk og ledige stillinger ved norske sykehus. NIBR Notat 1996:108.] på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet viser at det er sterk positiv sammenheng mellom antall årsverk pr. innbygger og andelen ubesatte stillinger på fylkesnivå. Dette indikerer at andelen ubesatte stillinger øker med økende legedekning. Sagt med andre ord: Jo flere leger pr. innbygger i fylkene, desto høyere andel stillinger er ubesatte. Rapporten viser også at fylkeskommuner med høye inntekter har høy legedekning, og dermed høy andel ubesatte stillinger. Materialet viser et ønske om sterkere satsing på sykehusene enn det legemarkedet gir mulighet for.

SINTEF NIS [Kari Nyland - Status i helseregionene: Kapasitet og kapasitetsutnytting. November 1996. SINTEF NIS.] har på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet foretatt en sammenstilling av årsverkstatistikken av sykehuspersonell fra Statistisk Sentralbyrå (SSB) for 1988-1994 etter helseregion [SSB samler hvert år inn et datamateriale for personell ved norske sykehus som er basert på tellinger av antall ansatte i heltidsstillinger og stillingsandeler for deltidsansatte ved utgangen av året. Stillingsandelene for deltidsansatte omregnes til heltidsstillinger. Dataene fanger ikke opp endringer i personellsituasjonen over året og omfatter ikke utførte timeverk knyttet til overtid. Årsverk defineres her som summen av heltidsstillinger og omregnede deltidsstillinger til heltidsstillinger ved de somatiske syekhusene, og vil ikke være identisk med faktisk utførte årsverk ved sykehusene.]. Det er variasjon mellom regionene når det gjelder personellfaktor i somatiske sykehus. Helseregion 1 og 5 ligger over landsgjennomsnittet, mens regionene 2, 3 og 4 har hatt en personellfaktor under landsgjennomsnittet. Dette forholdet har vært stablilt over tid.

Tabell 1.4 viser personellfaktoren for 1994 spesifisert etter personellkategori. Av tabellen ser vi at Helseregion 1 og 5 ligger over landsgjennomsnittet når det gjelder personelldekning for samtlige personellkategorier.

Tabell 1.4 - Personellfaktor etter personellkategori. Korrigert for gjestepasienter. Regioner. 1994

Personell i alt	Helsereg. 1	Helsereg. 2	Helsereg. 3	Helsereg. 4	Helsereg. 5	Gj.snitt for landet

Leger	1,30	1,09	1,10	1,11	1,34	1,16
Sykepleiere	4,26	3,74	3,68	4,28	4,55	3,99
Annet pleiepersonell	1,47	1,34	1,29	1,21	1,69	1,37
Annet behand.pers.	1,25	0,98	0,97	1,00	1,37	1,08
Admninstrativt pers.	1,51	1,30	1,15	1,25	1,70	1,35
Annet personell	2,37	1,77	2,08	1,94	2,50	2,06

Totalt	12,17	10,22	10,26	10,80	13,17	11,01

(Kilde : SINTEF / NIS - november 1996)

Helseregion 4 har en høy faktor for sykepleiere. Innenfor de øvrige kategoriene er variasjonen mellom regionene 2, 3 og 4 liten.

SINTEF NIS har også presentert en del statistikk over regionvis fordeling av spesialistlegestillinger [Kari Nyland - Status i helseregionene: Kapasitet og kapasitetsutnytting. November 1996. SINTEF NIS.]. Det er mye usikkerhet knyttet til datakvaliteten statistikken baserer seg på. Denne oversikten viser at totalt 89 prosent av spesialistårsverkene er besatt av leger med spesialistgodkjenning, 84 prosent av fast ansatte og fire prosent av vikarer. 6 prosent er besatt av ansatte uten spesialistgodkjenning, mens 5 prosent er ubesatt. Forholdet mellom antall leger og sykehusspesialister pr. 1000 innbyggere, andelen spesialiststillinger som er besatt med spesialister og ubesatte stillinger, og hvordan dette fordeler seg mellom regionene går fram av tabell 1.5.

Tabell 1.5 - Leger og legespesialister pr. 1000 innbyggere. Andel spesialistårsverk besatt av leger med spesialistgodkjenning. Andel ubesatte stillinger.

	Helsereg. 1	Helsereg. 2	Helsereg. 3	Helsereg. 4	Helsereg. 5	Gj.snitt for landet
Leger pr. 1000 innb.	1,30	1,09	1,10	1,11	1,34	1,16
Spesialister pr. 1000 innb.	0,54	0,57	0,50	0,64	0,58	0,57
Andel spes.still. med spes.utd.	87 %	91 %	93 %	87 %	84 %	89 %
Andel ubesatte spesialiststill.	4 %	5 %	3 %	5 %	10 %	5 %

(Kilde : SINTEF / NIS - november 1996)

1.2.3 Behandlingsaktivitet - geografiske variasjoner

Bruk av sykehustjenester varierer med kjønn og alder. Forventet rate [Forventet rate er framkommet som summen av forbruksrater for de ulike kjønns- og aldersgrupper multiplisert med antall innbyggere i de ulike gruppene i forhold til antall innbyggere totalt.] viser det antall sykehusopphold pr 1000 innbyggere vi forventer ut fra regionens befolkningssammensetning. Helseregion 1 har en gammel befolkning og har derfor en forventet rate over gjennomsnittet. Helseregion 3 og 5 har derimot en forholdsvis ung befolkning og dermed en forventet rate under gjennomsnittet. Figur 1.1 viser at variasjonene i sykehusinnleggelser mellom regionene ikke samsvarer med alderssammensetningen i befolkningen. Eller sagt med andre ord; den antatte sykeligheten i befolkningen, relatert til alder, er ikke avgjørende for forbruket av sykehusopphold.

Som det går fram av figur 1.1, varierer forbruket mellom 142 sykehusopphold pr. 1000 innbyggere i helseregion 1, til 163 i helseregion 5.

Helseregion 1 har det laveste forbruket selv om dette er en av de regionene som ut fra sammensetningen av befolkningen forventes å ha det høyeste forbruk. Forbruksindeksen [Faktisk forbruk i forhold til forventet forbruk ut fra befolkningssammensetningen - se diagramtekst for nærmere forklaring.] er dermed lav for denne regionen, 7 prosentpoeng under landsgjennomsnittet.
Helseregion 2 og 4 ligger begge rundt landsgjennomsnittet når det gjelder både faktisk og forventet forbruk og helseregion 3 ligger litt i overkant av landsgjennomsnittet.
Helseregion 5 har det høyeste forbruket selv om dette er en av de regionene vi ut fra befolkningssammensetningen forventer skal ha det laveste forbruket. Forbruksindeksen blir derfor høy, hele 14 prosentpoeng over landsgjennomsnittet. Det er fylkene Finnmark og Nordland som bidrar til den høye forbruksindeksen.

De geografiske variasjonene er langt større både når det gjelder faktisk forbruk og forbruksindeks på fylkesnivå. Akershus har det laveste forbruket med 126 opphold pr. 1000 innbyggere og Sogn og Fjordane har det høyeste forbruket med 179 opphold pr. 1000 innbyggere. De neste på lista med høyt forbruk er Nordland med 175 opphold pr. 1000 innbyggere og Finnmark med 162. Felles for alle de tre fylkene med høyest forbruk er at befolkningssammensetningen skulle tilsi et lavere forbruk av sykehusopphold. De har derfor også en høy forbruksindeks; 17-23 prosentpoeng over landsgjennomsnittet.

1.3 Regionsykehusenes plass i spesialisthelsetjenesten

I en beskrivelse og drøfting av regionsykehusenes rolle i spesialisthelsetjenesten, er det viktig å være klar over den begrepsmessige forskjellen mellom regionfunksjoner og regionsykehus. Slik regionsykehusene er oppbygd i

Norge, vil de ha flere funksjoner. De vil ha landsfunksjoner og regionfunksjoner, men også sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner.

Regionsykehusenes oppgaver

At regionsykehusene også har sentral- og lokalsykehusfunksjoner, gjør at en vil finne mange likhetspunkter med andre sykehus, i første rekke sentralsykehusene. Generelt vil det være slik at jo større et sentralsykehus er, jo flere spesialfunksjoner finnes med tilhørende avdelinger og vaktberedskap. For en del legespesialiteter er opplæring ved store sentralsykehus likestilt med opplæring ved regionsykehus (gruppe I tjeneste). Denne likheten forsterkes også ved at fire av fem regionsykehus har hovedvekten av sine arbeidsoppgaver innenfor lokal- og sentralsykehusfunksjoner. Likevel er det noen viktige forskjeller mellom region- og sentralsykehus.

Regionsykehusene driver tung og kostbar frontlinjemedisin, i tillegg til at de til en viss grad (med unntak av Rikshospitalet) driver høyvolumbehandling av «standardpasienter». Pasientene som behandles på regionfunksjonsnivå, er oftest de mest ressurskrevende pasientene. Dette vises ved at den gjennomsnittlige DRG- indeks for regionsykehusene var 1,25 i 1995, mens den for sentralsykehusene var 1,06 og for lokalsykehusene 1,0 [Kilde : SAMDATA NIS Rapport 5/96.] . En sentral oppgave for regionsykehusene er forskning, undervisning og kompetanseutvikling.

Finansiering av regionsykehusene

Sykehusenes behandlingsaktivteter finansieres ved inntekter gitt i form av tilskudd til fylkeskommunene som er sykehuseiere (fylkeskommunenes netto driftsutgifter til somatiske sykehus), poliklinikkrefusjoner og andre øremerkede tilskudd fra staten, gjestepasient-inntekter fra andre fylkeskommuner og pasientenes egenbetaling. Staten yter et eget tilskudd til fylkeskommuner med regionsykehus.

Regionsykehustilskuddet består av to tilskudd; basistilskudd og funksjonstilskudd.

Basistilskuddet erstatter den tidligere ordningen med subsidiering av gjestepasientkurdøgn ved regionsykehus og fordeles etter en nøkkel basert på objektivie kriterier.
Funksjonstilskuddet erstatter det tidligere universitetsklinikktilskuddet basert på avtaler mellom staten og regionsykehuseierne. I tillegg består funksjonstilskuddet av de spesielle tilskuddene i forbindelse med finansiering av særlig kostbare funksjoner.

Formålet med funksjonstilskuddet er bl.a. å ivareta universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning ved regionsykehusene. En mindre del av ressursene til forskning og undervisning bevilges over budsjettkapitlene til universitetene via Kirke-, undervisning- og forskningsdepartementet (KUF). Dette tilskuddet skal i hovedsak dekke direkte utgifter til undervisning av medisinske studenter.

I forbindelse med innføring av regionsykehustilskuddet i 1991 ble det laget et tilbakemeldingssystem som skulle sikre best mulig samsvar mellom premissene for regionsykehustilskuddet og disponeringen av dette.

Tilbakemeldingssystemet har ikke fungert etter intensjonen, det har bl.a. vært vanskelig å få gode nok data om virksomheten. Systemet ble utprøvd i to år og ble deretter nedlagt.

I tillegg til å ivareta oppgavene innen forskning, undervisning og kompetanseutvikling, er regionsykehusene høyvolum «produksjonsbedrifter». Det enkelte regionsykehus skal være et fullverdig sykehus som skal dekke alle fagområder, med døgnkontinuerlig akuttberedskap innen alle fagområder. Det er flere problemer knyttet til regionsykehusets sammesatte funksjoner.

Utviklingen de siste ti åra har ført til at enkelte hevder regionsykehusene er «for store» for ett fylke. Med dette menes bl.a. at regionsykehusets budsjett utgjør en så stor andel av fylkeskommunens budsjett at det blir en for dominerende aktivitet. Dessuten er fylkeskommunens andel av regionsykehusets budsjett synkende for alle regionsykehusene. Fagutvikling og utvikling av nye behandlingsmetoder er i seg selv kostbart og ressurskrevende. Dette, kombinert med at regionsykehusene behandler de mest ressurskrevende pasientene, gjør at regionsykehusenes økonomi stadig er presset.

Regionfunksjonene er vanligvis ikke skilt fra den øvrige virksomheten i sykehuset. Dette innebærer at lokal- og sentralsykehuspasientene i mange tilfeller vil få diagnostikk og behandling på regionnivå. Dette må forutsettes å øke kostnadsnivået for regi

Boks 1.2 Regionsykehusene kjennetegnes ved:

Formell tilknytning til et universitet, og vitenskapelige stillinger ved de fleste avdelinger.
Høy beredskap døgnet rundt, også for mange spesialavdelinger.
Mange subspesialiserte faggrupper kan arbeide med den samme pasienten samtidig.
Omfattende hjelpeapparat for diagnostikk, spesiallaboratorier o.l.
Vekt på den mest komplekse del av behandlingsforløpet.
Mindre vekt på langtidspleie og oppfølging av pasienter fra andre fylker. Disse flyttes ofte tilbake til sentralsykehuset i eget fylke.
Vekt på opplæring, undervisning og forskning.

1.4 Kvalitetssikring, kompetanse-utvikling og forskning

1.4.1 Status for norsk klinisk forskning

Regionsykehusene skal forvalte spisskompetanse både innenfor medisinsk diagnostikk, behandling, faglig utviklingsarbeid, undervisning og forskning. De må holde internasjonalt nivå og fungere som regionale kompetansesentra. Disse oppgavene løses i et tett samspill med flere ulike bidragsytere; bl.a. universitetene, høyskolene, spesialsykehusene, næringslivet, ulike offentlige og frittstående forskningsstiftelser og organisasjoner for kompetanseutvikling, samt helseprofesjonenes fagorganisasjoner og frivillige organisasjoner.

De ulike aktørene innen kompetanseutvikling og forskning har ulike primære mål og oppgaver, og ulike ressurser og begrensninger. I følge Hellandsvikutvalget er det, sett fra sykehusenes synsvinkel, to hovedinntrykk som trer frem med hensyn til sykehusenes evne til kompetanseutvikling:

Svak finansiering: Sykehusenes egne ressurser til kompetanseutvikling utover det som skjer i det daglige kliniske arbeidet, er svært beskjedne sammenlignet med de øvrige aktørene
Svake styringsmekanismer: Med så mange sterke bidragsytere med verdifulle, men tildels motstridende interesser, er det vanskelig for sykehusene å gjennomføre systematisk og langsiktig kompetanseutvikling.

I en oppsummering fra Regionsykehusutvalget [Referert i «Programnotat - Program for anvendt klinisk forskning» Norges forskningsråd Medisin og helse 01.12.96] angående universitetsklinikkfunksjonen går det fram at kun 4 prosent mente at rammebetingelsene totalt sett for å drive forskning er tilfredsstillende:

Andelen som har deltatt i forskning / publisering ligger under 50 prosent og er lavest innenfor de kliniske fag (spesielt revmatologi, anestesiologi, psykiatri, øre-nese-hals).
Det er 61 prosent som framholder at det ikke er mulig å beholde pasientene lenger i avdelingen og følge opp med kontroll og etterbehandling for forskning og undervisningshensyn, utover det som er nødvendig av rene behandlingshensyn.
Universitetsklinikkfunksjonen er dårlig ivaretatt både i forhold til bemanning, utstyr, arealer, ressurser for faglig nyutvikling, kompetanseutvikling og veiledningsmuligheter.

Omfanget av forskningsinnsatsen er vanskelig å måle. En parameter som kan gi en pekepinn, er antall publiserte artikler. En analyse for årene 1990-93 som er gjengitt i Hellandsvikutvalget, viser at for sykehusene Ullevål, Haukeland, RiT, RiTØ og Rikshospitalet har det vært utgitt gjennomsnittlig ca. 680 artikler pr. år. Hvis en korrigerer 1993 tallene for antall ansatte leger, får en et uttrykk for antall publikasjoner pr. år pr. ansatt lege :

Ullevål sykehus 0,45
Haukeland sykehus 0,42
Regionsykehuset i Trondheim 0,13
Regionsykehuset i Tromsø 0,12
Rikshospitalet 0,90

En annen indikator som gir et grovt mål for forskningsaktivitet ved regionsykehusene, er antall medisinske doktorgrader.

Analyser [Rådet for medisinsk forskning i NAVF utarbeidet i 1989 en analyse av klinisk forskning i Norge. Referert i «Programnotat - Program for anvendt klinisk forskning» Norges forskningsråd Medisin og helse 01.12.96] viser at antall publikasjoner innen klinisk forskning i Norge var gått tilbake sammenliknet med de andre nordiske land i 1972-1987. Det er holdepunkter for at norsk klinisk forskning har fortsatt å sakke akterut i forhold til andre nordiske land også etter 1987. Det er betydelig forskjell mellom Norge og Sverige; Sverige publiserer 89 prosent flere artikler pr capita enn Norge.

1.4.2 Industrifinansiert vs produsentuavhengig klinisk forskning

Premissene for moderne medisinsk praksis hentes i økende grad fra biomedisinsk grunnforskning på den ene siden og resultatene fra industrielt finansierte pasientforsøk på den annen side. Det er ofte komersielle interesser som utøver press i forhold til investering i nye behandlingsmetoder og ny tekologi. Legemiddelutprøving er nødvendig for utvikling av nye legemidler, men den kan komme i konkurranseforhold til annen klinisk forskning.

Den legger beslag på såvel forskertid som pasienter, uten alltid å resultere i original ny kunnskap til beste for norsk klinisk virksomhet.

Prosjektoversikt fra de etiske komiteer som godkjenner pasientrelaterte prosjekter viser at over 50 prosent av denne forskningen er industrifinansiert medikamentutprøving. For en rekke avdelingers vedkommende utgjør industrifinansiert legemiddelutprøving 50-100 prosent av den kliniske forskning som avdelingen driver. Enheter med sterk forskningskompetanse er ettertraktet av industrien. Disse kan derfor stille betingelser og får gjerne bedre og mer interessante prosjekter. Systemet er imidlertid lite egnet til å hjelpe fram svake områder og det bidrar til å vedlikeholde en forskningsprofil som i hovedsak defineres av industrien.

Tabell 1.6 Medisinske doktorgrader i perioden 1992-94

Utstedende institusjon	Antall i perioden

Universitetet i Oslo (to regionsykehus)	106
Universitetet i Bergen	52
Universitetet i Trondheim	28
Universitetet i Tromsø	25

Totalt	211

Kilde : NOU 1995:6

1.4.3 Medisinsk teknologivurdering

Behovet for systematisk vurdering av medisinske metoder (medisinsk teknologivurdering) har sprunget ut av den eksplosive økningen i medisinske tilbud til diagnostikk og behandling, og dermed de kostnader for helsetjenesten vi har sett de siste tiårene. Hensikten er imidlertid ikke bare kostnadsbesparelse, men først og fremst å sørge for mest mulig virkningsfulle helsetilbud til befolkningen. De fleste andre land i Europa, Nord-Amerika og Australia har i løpet av de siste 10 - 15 årene etablert sentra som kan initiere, kvalitetssikre og implementere medisinske teknologivurderinger.

Medisinsk teknologivurdering omfatter vurdering av effekt, bivirkninger, omkostninger og andre virkninger av alle prosedyrer som benyttes i helsevesenet for å forebygge og behandle sykdom. Teknologivurdering omfatter ikke bare apparatur til undersøkelse og behandling, men også legemidler, kirurgiske inngrep, pleie, organisering av tjenesten og andre intervensjoner.

Aktiviteter innen medisinsk teknologivurdering i Norge har skjedd spredt og ukoordinert. Man har gjennomført prosjekter som er lagt merke til internasjonalt, men tiltakene er ikke systematisk blitt fulgt opp. Cochrane initiativet er godt forankret i Norge, og konsensuskonferanse-programmet i regi av forskningsrådet fungerer godt, selv om konsensuskonferanser er kostbare og tunge å arrangere. Dagens system er imidlertid ikke tilstrekkelig og er for mye basert på ekspertskjønn.

I budsjettet for 1997 er det bevilget i alt 3 millioner kroner for etablering og utvikling av kompetanse for medisinsk teknologivurdering. I St. prp. nr. 1 (1996-97) forutsettes det at en starter med den delen av medisinsk teknologivurdering som gjelder syntese av eksisterende dokumentasjon. En forutsetter en opptrapping av virksomheten til også å omfatte identifisering, fremskaffelse av resultatdata og spredning og implementering av resultater.

«Det må utarbeides en konkret strategi og en prioritert prosjektplan, samt etablere et faglig nettverk. På grunnlag av dette kan en så vurdere utbetaling av midler til prosjekt og ansettelser av fagpersonale.» (St. prp. nr. 1 (1996- 97)).

Departementet arbeider med mandatet og tilknytningsform for en enhet for medisinsk teknologivurdering og vil komme tilbake til Stortinget med oppfølgingen i budsjettsammenheng.

Lagt inn 4 april av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen