2 Hva er problemene?

2 Hva er problemene?

Spesialisthelsetjenestens hovedproblem er dette: den er organisert slik at personell og utstyr langt fra kommer til full rett. Det gir pasientene et dårligere tilbud, helsepersonellet mer ugreie arbeidsforhold og myndighetene vanskeligere styringsoppgaver enn de bør ha og kan få.

Dette er et optimistisk budskap. Hadde dagens problemer bestått til tross for perfekt organisering, var det grunn til mismot. Men diagnosen viser et stort rom for forbedring på mange områder. Selv om befolkningen blir eldre, flere trenger pleie og mulighetene for behandling vokser, er mye av det vi ønsker innen rekkevidde.

Problemer for Pasientene for lang ventetid ikke god nok kvalitet for liten valgfrihet for store forskjeller Helsepersonellet føler at de har for mye å gjøre får ikke gjøre det de kan best knapphet på personell Myndighetene for lite helsetjenester for bevilgningene for mye tautrekking mellom forvaltningsnivåer foreldet sykehusstruktur fylkeskommunene er for små enheter rekrutteringsproblemer universitetsfunksjonene ivaretas ikke godt nok

Figur 2.1 Ventelistetall pr. 3. kvartal i årene 1993-96
Kilde: Kommuneforlaget.

2.1 PROBLEMER FOR PASIENTENE

2.1.1 For lang ventetid

Sykehusene mottar flere søknader enn de klarer å ta unna. Derfor settes pasienter på venteliste for undersøkelse og behandling. Mange må stå i flere køer - en for hvert ledd i behandlingskjeden - først for å få vurdert søknaden, så for poliklinisk forundersøkelse og eventuelle spesialundersøkelser, og til sist for innleggelse. Og når de slipper til, opplever også noen å bli strøket fra operasjonsprogrammet for å bli satt på nok en venteliste - for gjeninnleggelse.

Ventetid er en sten til byrden ved å være syk. Verst er det for dem som blir verre i ventetiden, eller kanskje går glipp av muligheter for å bli frisk. Men det er også ille for dem som til sist ikke får utført behandlingen de ønsker - fordi de blir avvist etter vurdering eller fordi andre som trenger øyeblikkelig-hjelp må gå foran.

De stadig lengre ventelistene er derfor ikke bare et administrativt og medisinsk problem, men er først og fremst et menneskelig problem.

På tre år er antall garantibrudd mer enn tredoblet. I 1993 rammet det 5000 pasienter. Pr august 1996 var tallet 17 000, og mye tyder på at det vil bli enda flere i 1997. Dessverre er kvaliteten på ventelistetallene for dårlig til at det kan trekkes helt sikre konklusjoner fra dem. Listene er ikke blitt oppdatert godt nok, og kriteriene for å tildele pasienter ventetidsgaranti har vært praktisert for ulikt mellom sykehus til at det er mulig å bruke garantibrudd som reelle mål for forskjeller i tjenestetilbud. Men hovedtendensen tallene indikerer, er antagelig reell. Ventelistene er blitt lengre, registreringen omfatter også flere sykehus i perioden slik at dette fører til økt antall på venteliste.

I perioden 1991-95 økte antall sykehusinnleggelser med 8 %. Denne økningen skyldes imidlertid flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Antall planlagte innleggelser gikk ned med 2,3 %.

Boks 2.1 Ventetidsgarantien har ikke fungert slik den var tenkt [Konklusjoner fra en undersøkelse utført av Helsetilsynet i 1995.] pasientene ble prioritert forskjellig i ulike fag det var store forskjeller mellom fylkene i ventetider sykehusenes rapportering var ikke god nok legenes prioriteringer var tilfeldige myndighetene fikk ikke gode nok styringsdata ordningen gjenspeilte ikke de reelle behovene i psykiatri en firedel av dem som hadde fått tildelt ventetidsgaranti, hadde tilstander som ikke kvalifiserte til garanti, en tidendel ønsket ikke behandling, 15 prosent var allerede behandlet, og bare 12 prosent var sykmeldt på grunn av lidelsen

Figur 2.2 Nyhenviste pasienter i perioden 01.09.96-31.12.96 med og uten ventetidsgaranti. Fylkesvis.

Kilde: Ventelistetall fra Ventsys 3. kvartall 1996.
Kommuneforlaget.

Boks 2.2 Gjeninnleggelser og øyeblikkelig-hjelp gjeninnleggelser i somatiske sykehus for øyeblikkelig hjelp økte fra 6,3 prosent i 1991 til 7,4 i 1995 gjeninnleggelser for planlagte behandlinger sank fra 3,6 prosent i 1991 til 3,4 prosent i 1995 antall sykehusopphold definert som øyeblikkelig-hjelp økte med 4,8 prosent i samme tidsperiode antall øyeblikkelig-hjelp opphold per pasient økte fra 0,8 til 0,9 Kilde: Samdata

2.1.2 Ikke god nok kvalitet

De fleste er fornøyd med behandlingen de får i sykehus. De mottar også et kvalitetsmessig godt tilbud - Norge er i verdenstoppen på mange områder i medisinen. Inntrykket som skapes i media, er ofte et annet. Der dominerer atypiske enkeltskjebner - historier om feilbehandling - tiltak som ikke strakk til. Slike vitnesbyrd kan tjene som en viktig påminner, men sier lite om utviklingen i det store og hele.

Det fins ikke entydige kvalitetsmål som gjør det mulig å slå fast om kvaliteten utvikler seg i positiv eller negativ retning. Det foreligger imidlertid lite systematisk registrering av data som kan beskrive kvaliteten på den medisinske behandlingen ved sykehusene. Den registreringen som finnes, er ved indirekte kvalitetsparametre som bl.a. antall klagesaker og reinnleggelser.

1. Norsk Pasientskadeerstatning mottar stadig flere søknader om erstatning for feilbehandling. Det kan skyldes at flere fylker har opprettet eget pasientombud og at ordningen er blitt bedre kjent, men kan også skyldes at det begås flere feil enn før.
2. Antall gjeninnleggelser for øyeblikkelig hjelp, særlig av eldre, har økt de siste årene. Det kan bl.a. skyldes at flere som burde vært innlagt etter venteliste, må innlegges før tiden fordi tilstanden forverres og at pasienter som ikke får plass i sykehjem, må legges inn i sykehus i stedet. Men det kan også skyldes at behandling eller oppfølging er blitt dårligere, slik at flere må behandles påny - det vil si en kvalitetssvikt.
3. Liggetiden er blitt kortere for hvert behandlingsopphold. Det kan skyldes at behandling gjennomføres raskere og skånsommere, slik at sykdommen leges raskere. Men det kan også skyldes at pasientene skrives ut før helse og krefter er gjenvunnet slik at noe av nytten ved behandlingen går tapt. De siste årene har antallet gjeninnleggelser økt i takt med at liggetiden i sykehusene er blitt kortere [SAMDATA 1994. Sammenhengen er gyldig også når det tas hensyn til variasjoner i sykehusenes pasientsammensetning og andre forhold av interesse.].

Disse momentene gir ikke grunnlag for å hevde at kvaliteten er blitt dårligere, men gir gode nok grunner til å styrke innsatsen for å sikre kvaliteten bedre. Forventningene øker stadig fordi pasientene blir bedre orientert om sine rettigheter og får bedre utdanning og større medisinsk innsikt. Sykehusene er blitt - og vil bli - utsatt for krav om å behandle flest mulig. Møtes ikke dette aktivt, øker risikoen for at kvaliteten blir forringet.

2.1.3 For liten valgfrihet

Medisinsk behandling berører hele mennesket. Et organ kan ikke behandles løsrevet fra resten - selv såkalt rent kroppslige lidelser virker inn på både psyke og sosialt liv. Skal resultatet bli godt, må sjel og kropp samstemmes; og pasienten må føle trygghet og tillit til sine behandlere.

Trygghet fordrer en viss grad av valgfrihet. Derfor bør pasienter få anledning til å velge sykehus hvis forholdene taler for det. For eksempel bør det være anledning til å søke seg til et annet sykehus hvis eget sykehus ikke kan innfri lovet ventetidsgaranti. Det er ingen mening i at et sykt menneske skal måtte vente lenge på innleggelse i hjemstedsfylkets sykehus for høyt prioritert behandling, hvis et annet sykehus kan tilby kortere ventetid.

Stortinget har sluttet seg til prinsippet om at alle skal kunne velge sykehus fritt innefor eget fylke, nabofylket og den helseregionen fylket tilhører.

En har erfart at fylkesgrensene, med dagens økonomiske oppgjørsordninger, har vært til hinder for god pasientflyt.

Erfaringene fra «ventelistedugnaden» viser at pasienter gjerne reiser til et annet sykehus for å få behandling - såfremt de får vite at et slikt tilbud finnes. Men SINTEFs evaluering av forsøksprosjektet med fritt sykehusvalg i helseregion 2, viste at svært få pasienter hadde benyttet seg av tilbudet - fordi de ikke var informert om det. Slik informasjon er pasienten helt avhengig av for å kunne velge.

Boks 2.3 Helseregion - 5 - Nord Helseregion 5 har 469 000 innbyggere. Disse betjenes av 11 somatiske sykehus. Ni av lokalsykehusene har færre enn 50 000 innbyggere i sitt opptaksområde. Blodårekirurgi utføres ved alle sykehusene; ved åtte av dem er aktiviteten meget lav, seks av sykehusene utførte kun 1-4 operasjoner på små pulsårer hvert år Ortopediske lidelser behandles ved alle sykehusene; ved fire av dem er aktiviteten lav eller meget lav, fire av sykehusene utførte bare 1-2 operasjoner for lårbensbrudd i året. Ved regionsykehuset i Tromsø og Hammerfest sykehus ivaretas vaktberedsskapen i ortopedi av spesialister i faget, ved de andre sykehusene deltar også kirurger med andre spesialiteter og spesialister i generell kirurgi. Tilbudet blir derfor svært ulikt, og mange pasienter må transporteres til større sykehus. Det er til dels lange ventetider for planlagte ortopediske inngrep. I høringsutkastet til regional helseplan for helseregion 5 uttaler faggruppen for hjerte og karsykdommer: «Det legges inn pasienter med hjerte-karlidelser ved alle sykehus i regionen. Flere sykehus har for dårlig utstyr for pasientundersøkelser. Det synes som om generalistene i indremedisin i for liten grad bruker moderne metoder og teknikk i pasientbehandlingen. Dette er en viktig grunn til at utrednings- og behandlingstilbudet ikke alltid blir optimalt. Virksomheten innen blodårekirurgi er ved flere sykehus så liten at nødvendige ferdigheter neppe kan opprettholdes. Utrednings- og behandlingskapasiteten for pasienter til hjertekirurgi er fortsatt for lav i regionen. Rehabiliteringstilbudet for pasienter med hjerte- og karsykdommer er dårlig utbygget.»

Boks 2.4 Evaluering av «Ventelistedugnaden» for ortopediske operasjoner [Senter for helseadministrasjon i Oslo evaluerte i 1996/97 ventelistedugnaden som ble gjennomført ved Legevakten i Oslo og Røros sykehus våren 1996.] 60 prosent av dem som stod på venteliste for ortopediske operasjoner, ønsket å få behandling ved sykehus utenfor eget fylke hvis det kortet ned ventetiden med to måneder det viktigste for pasientene var 1) dyktig kirurg, 2) kort ventetid - dette kom foran ønsket om god sykepleie, kort reiseavstand og å bli operert av samme lege som hadde undersøkt tilstanden på forhånd halvparten av pasientene var ikke kjent med at de var tildelt behandlingsgaranti 23 prosent av dem som hadde fått tildelt behandlingsgaranti, trengte ikke behandling og 10 prosent hadde ikke bestemt seg for om de ønsket behandling.

2.1.4 For store forskjeller

Pasienter fra ulike deler av landet opplever svært forskjellige ventetider. Ved utgangen av 1996 hadde Nord-Trøndelag 2,7 pasienter på venteliste pr 1000 innbyggere, mens Hedmark hadde 36, 3 - tretten ganger så mange.

Antall brudd på ventetidsgarantien varierer like mye - både fra sykehus til sykehus i det enkelte fylke og mellom ulike fylker. I 1995 hadde Nord-Trøndelag og Telemark nesten ingen - i Møre og Romsdal ble én av 100 innbyggere rammet. Ettersom ordningen er praktisert så ulikt, kan ikke slike tall brukes til å bedømme om det er reelle forskjeller i behovsdekning, men de kan gi bakgrunn for nærmere undersøkelser.

Det er særlig mange garantibrudd innen ortopedisk kirurgi, øre-nese-hals, urologi, hjertekirurgi, plastisk kirurgi og øyesykdommer.

Forbruket av helsetjenester varierer også. I forhold til det man ville forvente ut fra befolkningssammensetningen, var det f eks 18 prosent flere innleggelser i Finnmark og Nordland fylke enn landsgjennomsnittet, mens Akershus og Østfold hadde henholdsvis 10 og 8 prosent færre innleggelser.

2.2 Problemene sett fra helsepersonellet

2.2.1 Føler at de har for mye å gjøre

Helsepersonell kan ha en krevende arbeidssituasjon både fordi det er følelsesmessig krevende å ta hånd om syke, og fordi det stilles store forventninger til dem. I flere sammenhenger har helsepersonell gitt uttrykk for at de føler seg slitne, at de ikke får tid nok til å oppdatere seg faglig og at oppgavene de er satt til å løse ikke står i forhold til ressursene. Enkelte har også gitt uttrykk for at de blir slitne av alt de ikke får gjort. Dårlig organisering av arbeidet - som for eksempel fører til at operasjoner må strykes fra programmet - utgjør en ekstra belastning også for personellet. Det må legges til at profesjonsstrid og konflikter også har lagt sten til byrden i enkelte miljøer.

Det er imidlertid vanskelig å bedømme objektivt hvordan arbeidsbelastningen i sykehus faktisk har utviklet seg.

Sykehusene har gjennomført omfattende rasjonalisering. Produksjonen er intensivert, og det er kommet stadig nye oppgaver til. Men samtidig er det tilsatt flere til å dele på byrdene. De siste fem årene har legestaben i sykehusene økt fra 4 596 til 5 365 - sykepleierstaben fra 14 832 til 17 432. Sett over de siste 10-20 årene er arbeidsdagen antagelig blitt mer intens - men så er også arbeidstiden kortet ned. Leger og sykepleierne går sjeldnere i vakter, og for mange er også hver vakt blitt kortere.

Boks 2.5 Øvelse gjør mester Prinsippet om at trening gir ferdigheter, gjelder også i medisinen, men i ulik grad for de forskjellige fagområdene. Særlig i de kirurgiske fag er det viktig at hver enkelt kirurg får utføre et høyt nok antall inngrep til å bli sikker i sin yrkesutøvelse. Data fra registeret som er opprettet for å registrere utfallet ved inngrep for å fjerne gallesteiner, viser at såvel komplikasjoner som dødelighet etter operasjonen, er lavere jo bedre trening kirurgen har. I Sverige er lignende funn gjort for behandling av hjerteinfarkt. I diskusjoner om akuttberedsskap i sykehus fremheves betydningen av geografisk nærhet. Det er viktig å komme tidlig i sykehus når noe akutt inntrer. Nærhet gir derfor trygghet. Men også kvaliteten teller. Kort avstand kan bli farlig nærhet og falsk trygghet, hvis kvaliteten på sykehusets akutthjelp ikke er fullgod.

2.2.2 Får ikke gjøre det de kan best

Kirurger er utdannet for å operere. Det er det de kan best, og det er det som er deres kjerneoppgave.

Undersøkelser ved enkelte sykehus har vist at hver kirurg bare får utføre planlagte operasjoner i noen få timer i uka. Tallene kan variere fra sykehus til sykehus, men vil antagelig vise prinsipielt det samme: at verken det enkelte sykehus eller sykehusene samlet sett utnytter all den fagkompetansen de rår over fullt ut. Årsaken er tildels at sykehusene ikke er godt nok ledet, men mest at sykehusene, yrkesgruppene og profesjonene ikke har fordelt oppgavene godt nok mellom seg.

Når alle sykehus skal ha både 1) akuttberedsskap og 2) utføre planlagte operasjoner og 3) dekke hele bredden i fagfeltet, blir det vanskelig å gi fagfolkene god nok anledning til å gjøre de de kan best og sikre at de får nok trening med hver enkelt oppgave.

Undersøkelser har vist at behandlingsresultatene kan bli bedre, jo flere pasienter sykehusene behandler og jo større erfaring legene har med tilstandene som behandles. Likevel er ennå bare et fåtall avdelinger og sykehus avsatt kun for planlagte inngrep - eller kun for utvalgte tilstander, f eks lårhalsbrudd/ hofteoperasjoner. Likevel utføres det fortsatt kompliserte inngrep - for eksempel operasjoner for brystkreft og endetarmskreft - i sykehus med så lite pasientgrunnlag at de knapt mottar ti slike tilfeller i året. Dermed øker faren for feil, kvaliteten blir dårligere. Nærhet kan gi falsk trygghet hvis spesialistene i realiteten ikke er spesialister på det de settes til å gjøre eller tar på seg.

Boks 2.6 Onde sirkler mangel på personell skaper «flaskehalser» i sykehusene flaskehalser fører til at ventelistene blir lengre lange ventelister gjør det vanskeligere for sykehusene å rekruttere personell,

Figur 2.3 Tall fra Samdata 1988-94 for antall leger (til venstre) og antall ubesatte speisaliststillinger i sykehus

2.2.3 Knapphet på personell

De siste årene har sykehusene etterspurt flere leger, sykepleiere og annet helsepersonell enn det har vært mulig å rekruttere. De har fått mye personell, men ønsker enda mer. Derfor er det underskudd på personell, og enkelte fylkeshelsesjefer har hevdet at det først og fremst er dette - og ikke økonomien - som har hemmet virksomheten i mange sykehus.

Knapphet på personell skyldes bl.a. intern organisering i sykehusene og geografisk skjevfordeling. Mange av storbyene og de mest sentrale strøk har hatt god personelldekning. Disse stedene er det også sykehusansatte i privat virksomhet utenfor sykehusene. Men en del utkantstrøk, særlig på nord-vest landet og i nord-Norge, har hatt store problemer med å rekruttere personell til arbeidsoppgavene som skal utføres.

Dette er ikke bare et fordelingsproblem. Det er også knapphet i forhold til den totale etterspørselen, hovedsakelig fordi etterspørselen etter personell har økt sterkere enn tilgangen. Etterspørselen har økt; delvis fordi fylkeskommuner og kommuner har hatt råd til å ansette flere; delvis fordi økt spesialisering i sykehusene har skapt behov for flere; delvis fordi sykehusene ikke har klart å utnytte personellets kompetanse godt nok; og delvis fordi sykehusstrukturen ikke er tilpasset den medisinske utviklingen.

Tilgangen på personell har også forandret seg. De siste årene har den raske utdanningstakten gitt flere yngre arbeidstakere i forhold til eldre - en del av de eldre pensjoneres tildligere enn før. Andelen kvinnelige leger har økt - mange av disse ønsker deltid fremfor heltidsarbeid. Mange av de unge ønsker kortere arbeidstid og mindre overtid. For legene har de høye kravene som stilles til opptak for utdanningen ført til at gjennomsnittsalderen ved studieavslutning har økt slik at det blir færre legeår.

Alt dette fører til at sykehusene må ansette flere og at hver enkelt helsearbeider dekker en mindre andel av sykehusets arbeidsoppgaver enn før.

Rekrutteringssvikten har mange uheldige virkninger - særlig for pasientene som ikke får det tilbudet de etterspør - men også for sykehuset og personellet. Når stillinger blir stående ubesatt, øker belastningen for de ansatte. I noen tilfeller øker kanskje også risikoen for feilbehandling - og risikoen for at personellet tar på seg oppgaver de ikke er kompetente for eller har trening i. Men det kan også bli større interesse for å ta på seg vakansvakter (arbeidsvakter som mangler bemanning på grunn av sykdom eller fravær) fordi disse er bedre betalt enn ordinær arbeidstid.

2.3 Myndighetenes problemer

2.3.1 For lite helsetjenester for bevilgningene

Bevilgningene til spesialisthelsetjenesten har økt betydelig de siste tiårene. Det behandles også flere pasienter enn før - særlig poliklinisk - men produksjonen har ikke økt like mye som utgiftene.

Fylker med mange småsykehus og lite befolkningsgrunnlag har langt høyere utgifter til somatiske sykehustjenester enn resten av landet. I mange fylker er det særlig akuttberedsskapen som fordyrer.

En for omfattende akuttberedskap er ikke bare kostbar, men gjør det også vanskeligere å utnytte kapasiteten for planlagte inngrep godt. Når akuttilfeller må tas innimellom planlagt drift, kan personellet bli utsatt for store svingninger i arbeidsbelastning. Samtidig må kanskje planlagte inngrep utsettes eller strykes. Det kan oppstå en ond sirkel: sykehusene avsetter mye av legenes tid til vakter med lav arbeidsbelastning; lange vakter gir rett til mye avspassering; sammenhengende fritid gjør det mulig for legene å ta kortvarig arbeid ved andre sykehus.

Boks 2.7 Mange akuttsykehus 55 sykehus i Norge har akuttberedsskap 8 betjener færre enn 20 000 innbyggere 18 betjener færre enn 30 000 mangel på spesialutdannet personell rammer særlig de små sykehusene - ubesatte stillinger må ofte dekkes av kostbare vikartjenester Sykehus med færre enn 30 000 innbyggere i sitt opptaksfelt, mottar bare fra én til fire pasienter i døgnet tiltrengende øyeblikkelig hjelp. På nattestid er det færre enn én innleggelse i gjennomsnitt.

Boks 2.8 Spill mellom stat og fylkeskommune Statistiske analyser bygget på fylkeskommunale regnskaper for årene 1991-94[Terje P. Hagen:Effekter av øremerkede tilskudd til fylkeskommunen. NIBR-notat 1996:112.] viser at økte øremerkede statlige tilskudd til helseformål (utenom poliklinikkrefusjoner) bidrar til at fylkeskommunene reduserer de frie inntektene til helseformål. «Lekkasjen» synes å være i underkant av 50 prosent, dvs at når de øremerkede tilskuddene økes med en krone, svarer fylkeskommunene med å redusere andelen av frie inntekter til helseformål med opp mot 50 øre. En rapport fra NIBR [Terje P. Hagen:Effekter av øremerkede tilskudd til fylkeskommunen. NIBR-notat 1996:112.] viser at regionsykehustilskuddet og andre øremerkede tilskudd til somatiske helsetjenester har betydelige «lekkasjer» til andre sektorer. Når staten øker regionsykehustilskuddet, er det tendens til at fylkeskommunene som regionsykehuseiere, redusere bevilgningene til somatiske helsetjenester og øker bevilgningene på andre områder.

2.3.2 Tautrekking mellom forvaltningsnivåene

De fleste sykehus eies av fylkeskommunene. Disse betaler også mesteparten av kostnadene ved driften. Men staten er også med på finansieringen, delvis ved rammeoverføringer til fylkeskommunene, delvis ved øremerkede tilskudd og delvis ved utbetalinger over Rikstrygdeverket for poliklinisk behandling. Staten har de siste årene bevilget stadig mer øremerkede midler til helseformål, men sykehusene har ikke klart å øke pasientbehandlingen tilsvarende.

Både stat og fylkeskommune har ansvar for at landets befolkning får et fullgodt sykehustilbud. Det forvaltningsmessige skillet mellom disse forvaltningsnivåene har imidlertid i for høy grad ført til en drakamp om ansvar og ressurser - et spill som ikke har kommet pasientene til gode.

Fylkeskommunene har til nå tildelt sykehusene rammebevilgninger. Det har gitt god kontroll med kostnadene, men har ikke gitt god nok stimulans til økt aktivitet. I dagens system er det slik at jo flere pasienter et sykehus behandler, desto større blir utgiftene og omvendt. Dette gjør at sjansene for å sprenge rammen blir større, jo mer arbeid sykehuset utfører. Følgelig kan ikke sykehusene skaffe seg romsligere økonomi ved å øke produksjonen; for å spare må de behandle færre - ikke flere. Resultatet kan bli stengte sykehusposter, overfylte avdelinger med pasientsenger i korridorene, køer ved ett sykehus og ledig kapasitet ved et annet.

Dette fører til en drakamp om penger og ansvar mellom sykehusene, fylkeskommunene og staten. Hvem har ansvaret når ventelistene blir lengre - sykehuset som ikke jobber hardt nok - fylkeskommunen som ikke bevilger nok penger - staten som ikke gir fylkeskommunene gode nok rammebetingelser?

På samme måte fører tautrekking mellom det kommunale og det fylkeskommunale forvaltningsnivået til samordningsproblemer mellom spesialisthelsetjenestene og primærhelsetjenesten. Resultatet er at pasientene ikke opplever en sammenhengende behandlingskjede; at det oppstår flaskehalser og unødvendig dobbeltarbeid og at ressurser ødes. For eksempel blir laboratorieprøver og røntgenundersøkelser gjentatt fordi 1. og 2. linjen fungerer som to adskilte systemer istedenfor ett sammenhengende. På samme måte kommer pasienter med kroniske lidelser som trenger tjenester på flere nivåer, uheldig ut.

Boks 2.9 En annen konto Sykehusbehandling finansieres over fylkeskommunens budsjett. Sykepenger dekkes av staten. Ofte er utgiftene til behandling lavere enn utgiftene til sykemelding. Likevel må mange gå lenge sykemeldt i påvente av tiltak som kunne spart samfunnet for unødvendige ugifter og pasienten for unødvendig lidelse. Det er store forskjeller i omfanget av dagkirurgi ved sykehusene. Fra en medisinsk synsvinkel, er det store muligheter for å øke aktiviteten ved dagkirurgi. Antagelig ville merkostnadene være lavere enn utgiftene til sykelønn for pasientene. Disse paradoksene - som skyldes at kostnadene ikke ses i sammenheng - har reist spørsmålet om samfunnet kanskje kan være tjent med å øke kapasiteten i helsetjenesten selv om dette i første omgang vil føre til økte utgifter på helsebudsjettene. Det har blant annet vært utført forsøk med å tilbakeføre innsparte sykepenger til helsetjenesten. Konklusjonen fra dette forsøket var at en slik ordning kunne gjøre det mulig å behandle flere pasienter, men at den også innebar at arbeidsføre og arbeidsaktive ville bli prioritert fremfor andre grupper - mennesker som kunne ha vel så stort behov for hjelp.

Figur 2.4 Statlie (til venstre) og fylkeskommunale bevilgninger til sykehus i perioden 1991-1994 - justert til faste 1994-millonger kroner. Ressursinnsatsen i sykehussektoren i faste priser har økt med 6,2 prosent fra 1991 til 1994, og utgjorde i 1994 totalt 19,3 milliarder kroner. Hele økningen er finansiert av statlige tilskudd. Flykeskommunenes utgifter ble redusert med 1 prosent.
Kilde: SINTEF NIS - Samdata

Boks 2.10 Dyr sparing Etter at Finnmark fylkeskommune har redusert bevilgningene til ambulansetjenesten, blir flere pasienter fraktet med fly istendenfor ambulanse. Utgifter til luftambulanse dekkes av staten. Finnmark fylkeskommune sparte penger, men for samfunnet koster det mer fordi det er dyrere og farligere å transportere i lufta enn på bakken.

Boks 2.11 «Ferdigbehandlede» pasienter opptar sykehussenger fordi de kommunale pleie- og omsorgstjenestene ikke kan ta imot dem. Lovbestemt kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter ble drøftet som en mulig løsning i St.meld. nr. 50 (1993-94). Noen steder har dette resultert i et bedre faglig samarbeid om utskriving av pasienter mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten i de aktuelle kommunene. Det er også enkelte tilfeller av frivillige avtaler om samarbeid mellom sykehuseier og kommuner om utskrivingsklare pasienter, der kommunen i følge avtalen kan pålegges betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter. Regjeringen vil fremme et lovforslag for å regulere dette i løpet av våren 1997.

Boks 2.12 Når sekundene teller Akutte sykdommer krever rask legehjelp. Derfor er en god primærlegetjeneste og en kompetent og lett tilgjengelig ambulansetjeneste avgjørende. Kort reiseavstand til sykehus er viktig. Men det er også viktig at sykehusets hjelp er god. Ved mange små sykehus er det bare én turnuskandidat (nyutdannet lege) på vakt tilstede i sykehuset døgnet rundt. Oppstår det problemer må kyndig bakvakt (spesialist) tilkalles fra sitt hjem, og det kan ta tid før vedkommende er på plass. I akuttmedisin er det særlig viktig med støtte fra røntgen- og anestesitjenester. Dette er ofte ikke tilgjengelig ved de små sykehusene etter kontortidens slutt. Dermed kan nærhet komme til å gi falsk trygghet.

Boks 2.13 Uhensiktsmessig funksjonsfordeling mellom sykehusene Den medisinskteknologiske utviklingen går mot økt spesialisering, men de fleste sykehusen er generelle. Når alle skal gjøre alt, blir ingen gode. Kvaliteten blir for dårlig. Når alle sykehus skal dekke alle spesialiteter, blir mangelen på kvalifisert personell større. Rekrutteringsproblemer skaper konkurranse mellom sykehusene der alle blir «tapere»; de minste sykehusene taper mest; de som det er for få av, kan presse lønnen opp. Når mange sykehus skal ha akuttmedisinsk beredsskap hele døgnet, brukes mye personell og penger til å vente på øyeblikkelig-hjelp innleggelser - mye tid går bort til «tomgang» og avspasering.

Boks 2.14 Store forskjeller i antall akuttsykehus Flest sykehus Færrest Nordland 7 Aust-Agder 1 Hordaland 5 Oppland 2 Hedmark 4 Vest-Agder 2 Møre & Romsdal 4 Rogaland 2

Figur 2.5 Antall generelle sykehus (til venstre) og antall senger ved genrelle sykehys (til høyre=.
Kilde: Statistisk sentralbyrå

2.3.3 Uhensiktsmessig sykehusstruktur

Sykehusstrukturen i Norge er langt på vei formet av førkrigstidens bosettingsmønster, kommunikasjonsforhold, behandlingsformer og sykdomspanorama. Ved inngangen til det 21. århundre, er mye av strukturen den samme som ble lagt på 19-hundretallet - i en tid da store udekkede medisinske behov og gunstige etableringsvilkår satte fart i sykehusbyggingen. Men dette var en utvikling uten sikker retning. Resultatet er blitt en svært uensartet struktur med mange lokalsykehus i noen områder og få i andre.

Sykehusbygging var lenge i fokus i lokalpolitikken, hvor ildsjeler, humanitære organisasjoner og engasjerte politikere var drivkreftene. Først for tyve år siden, ved sykehusloven i 1969 og St meld nr 9 (1974-75)

«Sykehusbygging m.v. i et regionalt helsevesen» ble det etablert planer for sykehusbyggingen - planer som skulle ta utgangspunkt i en analyse av hvilke behov som forelå. Likevel har det skjedd få endringer med sykehusstrukturen som står i forhold til moderne kommunikasjoner og medisinsk-teknologisk utvikling.

Mer dagkirurgi

Andel operasjoner utført dagkirurgi i prosent av prosedyrer i alt.	1991	1992	1993	1994
Åreknuter	57	63	65	70
Brokk	26	36	35	42
Grå stær	47	56	62	66

Kilde:SINTEF-NIS - Samdata 1991-1994.

Men selv om sykehusene er de samme, er ikke virksomheten den samme. De medisinske behovene er forandret; tilbudene er endret; driftsmåtene er fornyet. Flere kan behandles poliklinisk og det trengs færre senger. Slik endres deler av strukturen. Men de organisatoriske endringene skjer så mye langsommere enn de medisinske. Ny kunnskap og nytt utstyr kommer til uavlatelig, tekologien utvikles raskt. Derfor:

• klarer ikke de små sykehusene å følge med i utviklingen slik at kvaliteten, særlig ved behandling av akutte sykdommer, ikke blir så god som den burde,
• får ikke de store sykehusene utnyttet alle fordelene ved stordrift,
• oppstår det konkurranse istedenfor samarbeid om oppgaver og funksjoner,
• blir sykehustilbudet ulikt i forskjellige deler av landet.

Strukturproblemene gjør det vanskelig for myndighetene å sikre befolkningen et likeverdig helsetilbud alle steder i landet fordi:

• sykehusenes ventelister må bli forskjellige når sykehusutbyggingen og kapasieten er blitt så ulik,
• sykehusenes kvalitet må bli forskjellig når personellet spres på så mange sykehus av så ulik størrelse, og
• sykehusene må få vansker med å rekruttere spesialutdannet personell når det er så mange enheter som konkurrerer om dem.

Strukturen gjør det vanskelig å utnytte de samlede ressursene godt - vi har organisert oss slik at vi ikke klarer å løse de problemer vi har. Fylkeskommunale forvaltningsgrenser hemmer kapasitetsutnytting i sykehusene.

Boks 2.15 Poliklinisk behandling pasienten møter for konsultasjoner, behandlinger eller undersøkelser uten å bli innlagt i sykehuset fremmøtet kan ta fra noen minutter til flere timer avhengig av hva som skal gjøres tilstander som krever at pasienten er tilstede hele dager, enten for å bli observert eller fordi undersøkelser/behandling er særlig langvarige, kan tas hånd om ved såkalt dagbehandling - en mellomting mellom poliklinikk og innleggelse de fleste medisinske fag har utstrakt poliklinisk virksomhet etter hvert som både undersøkelses- og behandlingsmetoder blir teknisk enklere å utføre og mer skånsomme for pasientene, kan stadig mer utføres uten at pasienten må legges inn de fleste undersøkelser og inngrep utført med såkalt «kikkehullsmetode» (innvendig undersøkelse av ledd, tarmer, urinveier osv), kan nå gjøres poliklinisk ved mange sykehus innkalles pasienter som er søkt innlagt til poliklinisk forundersøkelse før innleggelse finner sted mange førstegangsundersøkelser hos spesialist i sykehus skjer poliklinisk

2.3.4 Fylkeskommunene er for små enheter

Det er store variasjoner mellom de enkelte fylkeskommunene både i hva de tilbyr pasientene, hvordan de benytter personellet, hvordan deres helsetjenester løser oppgavene og hvor mye penger de bevilger til helseformål. Dermed varierer også både sykehusdekning og evne til å innfri ventetidsgarantien.

Lokalt har det vært tatt enkelte initiativ for å utvide fylkeskommuners planleggingsområde. For eksempel er det tatt initiativ til et samarbeid mellom Haugesund, Stord og Odda sykehus om spesialisthelsetjenestene i området rundt Boknafjorden. Sør-Trøndelag og Hedmark fylkeskommuner har undersøkt muligheten for samarbeid mellom Regionsykehuset i Trondheim, avdeling Røros og Tynset sykehus.

I hovedstadsområdet er det et særlig behov for samordning. Der er de somatiske sykehusene fordelt på tre eiere (stat, fylkeskommune og private stiftelser), to forvaltningsnivåer og to helseregioner. Ses Oslo og Akershus under ett, er det ni somatiske sykehus i tillegg til Rikshospitalet og Det norske radiumhospital.

Men til tross for høy befolkningstetthet, kort reisevei til sykehus og godt utbygde transportmidler, er det påfallende liten utveksling av pasienter mellom Oslo og Akershus. I 1994 skjedde under 0,6 prosent av Oslo-beboernes sykehusinnleggelser i Akershus og motsatt bare 1,2 prosent av Akershus-innbyggernes sykehusinnleggelser i Oslo. Oslo deler Akershus fylke i to, og siden vestregionen alene ikke har stort nok befolkningsgrunnlag til en optimalt fungerende sentralsykehustjeneste, blir det ekstra vanskelig å planlegge og fordele funksjoner hensiktsmessig. Å opprettholde dagens arbeidsdeling tjener ikke pasientenes beste.

Fordi de enkelte lokalsykehus ofte er for små for å kunne opprettholde tilfredsstillende spesialistdekning og kvalitet, ba departementet i 1993 de regionale helseutvalgene om å utvikle et samarbeid i hele regionen for å oppnå hensiktsmessig funksjonsfordeling og kriterier for behandling på alle nivåer. Til nå har imidlertid dette regionale samarbeidet vært lite forpliktende. Det har vært frivillig for fylkeskommunene å delta, og det regionale nivåets rolle har ikke vært godt nok avklart. Trolig er dette også grunnen til at det regionale samarbeidet ikke har maktet å gjennomføre alle de grunnleggende endringer det kunne vært behov for.

Det har lenge vært fremhevet at det viktigste virkemiddelet for å oppnå bedre utnyttelse av kapasiteten, er å øke antall sykehus med planlagt virksomhet (elektiv behandling) og redusere antall sykehus med full akuttberedsskap.

Dette har imidlertid i liten grad latt seg gjennomføre. Slike strukturendringer har vist seg å være svært konfliktfylte, selv når alle berørte sykehus har samme eier. Lokalpatriotisme, kamp for arbeidsplasser og generell motstand mot forandringer, har ført til manglende endringsevne. Vestfold fylkeskommune har for eksempel vedtatt å samle alle akuttfunksjoner i kirurgi til Vestfold sentralsykehus, men har samtidig bestemt at dette ikke skal gjennomføres før i år 2006.

Økende medisinsk spesialisering vil i stadig flere fagområder forsterke problemene med at fylkeskommunene er for små enheter og styrke behovet for effektiv regional samordning.

Boks 2.16 Strukturendringer i Østfold - beregnede bemanningsmessige virkninger Østfold har, med et befolkningsgrunnlag på ca 240 000 innbyggere og et areal på snaut 4 200 km2, to sykehus med full akutt-medisinsk beredskap. De tre øvrige sykehusene i fylket har øyeblikkelig-hjelp funksjon i indremedisin og poliklinisk tilbud i kirurgi. I 1995 brukte fylkeskommunen 12 prosent over landsgjennomsnittet til somatiske sykehustjenester. I forbindelse med Fylkeshelseplanen for Østfold er det nylig vedtatt at sykehusene som har full akuttberedskap skal opprettholdes (Moss og Fredrikstad), de tre øvrige skal ha akutt «grunnberedskap». Halden, Sarpsborg og Indre Østfold sykehus skal ha hver sin fylkesdekkende spesialitet som basis virksomhet i planlagt aktivitet. Gjennomføringen av endringene skal skje innen 1. halvår 1999. Tabellen under viser de beregnede bemanningsmessige virkningene av en modell med to akuttsykehus. Sammenlignet med dagens situasjon gir dette en innsparing på totalt 49 årsverk. Det forutsettes behandlet samme antall pasienter som i dag. Dersom en øker tilbudet, f eks i planlagt virksomhet, vil stillingsreduksjonen bli mindre enn vist i tabellen. Funksjon Stillinger Lønnskostnader i mill. kroner Kirurger +3 - 4,2 Indremedisinere -7 -5,9 Anestesileger +1 -0,2 Sengeposter -7 -2,0 Intensiv, mottak, overvåking, FAM*, anestesisykepleiere -29 -8,4 Administrasjon -7 -2,0 Andre funksjoner -3 -2,2 Totalt -49 -24,9 *Felles akuttmottak med kommunal legevakt Nedgangen i kostnader for kirurger skyldes opphør av dyre vaktløsninger med mye innleie ved indre Østfold og Halden sykehus. Nedgang i stillinger og kostnader for indremedisinere skyldes at vakt for assistentleger ved Indre Østfold, Sarpsborg og Halden sykehus, faller bort. Økning av antall anestesileger skyldes krav om tilstedevakt i Moss. Det vil imidlertid bli en kostnadsreduksjon ved at en del vaktordninger forøvrig faller bort. Antall stillinger og kostnader for sengepostene reduseres i takt med reduksjon av antall senger. I sykehus med grunnberedskap dekkes mottaksfunksjonen av sengeposten. Nedgang i stillinger og kostnader til intensiv/hjerteovervåking m.v. skyldes samordningseffekt av at flere enheter slås sammen, samt at mottaket ivaretas av fellespostene på sykehus med grunnberedskap. Forventet nedgang i stillinger og kostnader til administrasjon skyldes samordningseffekt. Reduksjon i stillinger og kostnader for andre funksjoner skyldes bortfall av radiologvakt ved to sykehus, samt færre vaktordninger/utrykninger for radiografer og bioingeniører. De indirekte virkningene for de medisinske og ikke-medisinske serviceavdelingene forøvrig vil bli små for fylket samlet.

Boks 2.17 Rike fylker kaprer leger En rapport utført av NIBR i 1996 på oppdrag av Sosial- og helsedepartementet viser at: jo flere leger pr innbygger det er i et fylke, jo flere stillinger er ubesatte fylker med høye kommunale inntekter, kan tilby gode arbeidsbetingelser og har derved høy legedekning men slike fylker har også høy andel ubesatte stillinger tilgangen på private spesialister og private sykehus er best i Oslo og Akershus, men har også vært økende i Hordaland, Østfold og Troms. For øvrig er: andelen ubesatte legestillinger høyest i de nordligste fylkene, i Møre og Romsdal, Hedmark og Vestfold spesialister i psykiatri, radiologi (røntgen), indremedisin, kirurgi og anestesiologi særlig mangelvare.

Boks 2.18 Vondt blir verre I mange sykehus er det personellmangel og ikke penger som skaper ventelister. Ventelistene i det offentlige gir private helsetilbud et marked. Disse kan tilby legene høyere lønn og bedre arbeidsbetingelser. Det trekker personell fra det offentlige til det private, slik at mangelen på personell og ventelistene i det offentlige blir enda lengre det offentlige sitter igjen med de mest kompliserte oppgavene fylkeskommunene må konkurrere enda hardere om det personalet som er tilgjengelig lønnsspiralen dreies enda et hakk oppover

Boks 2.19 Økende etterspørsel etter helsetjenester ny teknologi gjør det mulig å behandle flere økte forventninger gjør det ønskelig å behandle flere flere eldre og kronisk syke gjør det nødvendig å behandle flere endringer i befolkningens sammensetning gir behov for å behandle flere. * For eksempel kreft: forekomsten av kreft øker med alderen det blir stadig flere eldre i befolkningen fram mot år 2010 vil antall nye krefttilfeller øke med 13,6 prosent for menn og 17,3 prosent for kvinner som følge av at befolkningen har blitt eldre nye behandlingsmetoder gjør det mulig å behandle flere kreftilstander enn før økt kunnskap i befolkningen vil føre til at flere ønsker og forventer de mest avanserte og kostnadskrevende behandlingsformene totalt sett vil etterspørselen etter kreftbehandling trolig øke sterkt

2.3.5 Rekrutteringsproblemer

Økt spesialisering og økte krav til kvalitet og sikkerhet, har forsterket problemene. Det har økt misforholdet mellom personellets utdanning og den kompetanse sykehusene trenger for å opprettholde akuttberedsskap.

For tyve år siden var de fleste indremedisinske avdelinger generelle. Ett vaktlag på fire til seks leger kunne gi døgnberesskap. Utviklingen de siste ti-årene har ført til at stadig flere avdelinger - ikke bare ved regionsykehusene, men også ved enkelte sentralsykehus - spesialiseres og inndeles i seksjoner slik at behovet for vaktberedsskap blir større. Resultatet er at det trengs stadig flere leger - og stadig flere høyt spesialiserte leger - for å fylle opp vaktturnus og utføre nødvendige oppgaver både i og utenfor kontortiden. Kort sagt; jo mer den medisinske kunnskap vokser, desto flere spesialister kreves for samme antall pasienter.

I dagens system kan det ta over ti år etter legestudiet å utdanne en spesialist som passer til de spesialiserte avdelingene. Etter seks års grunnutdanning og ett og et halvt års turnustjeneste, må leger som ønsker å spesialisere seg, først gjennomføre en opp til seks år lang generell spesialistutdanning. Deretter må de gjennom ytterligere tre til fire års spesialutdanning for å bli grenspesialist i en utvalgt del av den generelle spesialiteten.

Selv om legene er i arbeid under spesialistutdanningen, gjør den lange spesialistutdanningen det vanskelig for sykehusene å skaffe nok kvalifisert personell. Og det blir ikke bedre av at den medisinske utviklingen går mot stadig mer finfordelt spesialisering.

Mangelen på personell - sammenholdt med krav om å behandle stadig flere pasienter - har gjort det vanskelig å vektlegge forskning og utviklingsarbeid i sykehusene så sterkt som man har ønsket. Det gjelder særlig den kliniske forskningen, men også undervisning og etterutdanning. Dette var også noe av bakgrunnen for oppnevningen av Hellandsvikutvalget.

2.3.6 Universitetsfunksjonene

I dag finansieres den høyt spesialiserte behandlingen, forskning og undervisning av staten gjennom et tilskudd til de fire fylkeskommunene som har regionsykehus. Regionsykehusene har også behandlingsfunksjoner både på region-, lokal- og sentralsykehusnivå, og disse oppgavene betaler fylkeskommunen for. Med unntak av

Rikshospitalet, er det fylkeskommunen som eier og driver regionsykehusene, og som derfor også har ansvar for at universitetsfunksjonene ivaretas slik de bør.

Representanter for dem som utfører disse oppgavene har imidlertid kritisert både sykehusledelse og sykehuseiere for at universitetsfunksjonene ikke blir godt nok ivaretatt.

De hevder at:

• kvaliteten på undervisningen av medisinerstudenter og sykepleiere ikke er god nok, og at
• forskning og utvikling har måttet vike plass for pasientbehandling.

Den kliniske forskningen er viktig. Uten den stopper den medisinske utviklingen, da vil

• fremtidens pasienter nektes fremskritt de ellers ville fått,
• dagens pasienter fratas kvalitetsforbedring, fagmiljøene utarmes,
• og nivået i norsk helsetjeneste kommer i utakt med andre land.

De hevder også at kommersielle legemiddelprodusenter har dekket en stadig høyere andel av forskningskostnadene - noe som innfører nok en fare; fremtidens fremskritt vil tjene legemiddelindustrien mer enn pasientene.

De sentrale helsemyndighetene har et ansvar for å sørge for at norske pasienter har et like godt tilbud som andre sammenlignbare land gir sine innbyggere. Derfor er det også et selvstendig mål å sørge for at regionsykehusene med sine universitetsfunksjoner, styrkes.

Boks 2.20 Behovet for spesialister øker fordi: medisinen blir stadig mer spesialisert sykehuslegene ønsker å arbeide mindre flere av legene ønsker deltidsarbeid når de har omsorgsoppgaver det opprettes stadig nye stillinger

2.4 Oppsummering

• dagens sykehusstruktur er ikke hensiktsmessig - og den er antagelig årsak til mange av problemene pasientene opplever
• når alle skal gjøre alt, blir ingen gode - kvaliteten blir skadelidende
• når store ressurser bindes opp ved at for mange sykehus har akuttfunksjoner, går det ut over den elektive (planlagte) virksomheten
• den viktigste årsaken til at pasientene må vente lenge på behandling og at ventelistene øker, er at kapasiteten i de elektive tilbudene er for lav
• lang ventetid fører til at flere må behandles akutt, at antall øyeblikkelig-hjelp innleggelser øker og at flere planlagte inngrep må strykes eller utsettes - en ond sirkel
• det trengs bedre arbeids- og funksjonsdeling mellom sykehus og bedre skjerming av planlagt virksomhet - både i hvert enkelt sykehus og i fylkeskommunen og helseregionen
• mye tyder på at dagens spesialistutdanning ikke er tilpasset morgendagens behov og sykehusstruktur, det er behov for å knytte utdanningssystemet tettere til de organer som skal styre spesialisthelsetjenesten
• sterkere medisinsk spesialisering og større etterspørsel etter helsetjenester, fører til at behovet for sterkere regional samordning øker
• dagens system for regional helseplanlegging har vært lite forpliktende - deltakelse er frivillig og det regionale nivået har en uklar rolle i forhold til det fylkeskommunale nivået
• dagens finansieringsordninger fører til uhensiktsmessig drakamp om utgifter og oppgaver mellom stat og fylkeskommune
• statlige øremerkede tilskudd til helseformål har hatt «lekkasjer» til andre sektorer fylkeskommunene har ansvar for
• fylkesgrensene har vært til hinder for å utnytte landets samlede helseressurser fullt ut og har begrenset pasientenes valgmuligheter
• kontrollen med det statlige funksjonstilskuddet til fylkeskommunene har ikke vært god nok.

Lagt inn 4 april 1997 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen