3 Drøfting av modeller

3.1Hellandsvikutvalgets opprinnelige mandat

Hellandsvikutvalgets mandat var opprinnelig avgrenset til å omfatte vurdering av en ordning med statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader og en ordning med full statlig overtakelse av drifts- og eieransvaret for regionsykehusene. Utvalget konkluderte tidlig med at en statlig overtakelse av bare regionsykehusenes kapitalkostnader, eller eventuelt hele drifts- og eieransvaret, ikke ville være hensiktsmessige løsninger, fordi:

• Statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader vil frata fylkeskommunene motivasjonen til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse, samt vedlikehold av bygninger og utstyr.
• Regionsykehusene har regionfunksjoner samtidig som de er sentral- og lokalsykehus. Det vil neppe være praktisk mulig å skille kapital- og driftskostnadene ved de ulike funksjonene fra hverandre.
• Behovet for samordning av regionens sykehustjenester blir vanskelig å ivareta i et system der finansieringsordningen avhenger av funksjonsfordelingen.
• Det åpnes for nye spillsituasjoner både om penger og pasienter, og mye ressurser vil gå med til å avklare ansvarsforhold.

Høringsinstansene hadde ingen innvendinger til dette, og departementet slutter seg også til disse konklusjonene.

3.1.2Hellandsvikutvalgets utvidede mandat

Utvalget tok deretter for seg eierskap, finansiering og organisering av alle sykehusene med hovedvekt på eierskap. Selv om utvalget var enige om behovet for en sterkere regional samordning, var det ulikt syn på hvordan dette best kan skje samtidig som en også ivaretar andre hensyn.

Utvalget vurderte ulike modeller for eierskap og finansiering, og festet seg ved tre modeller:

• Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid
• Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap.
• Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.

3.2Høringsuttalelsene til modellen

Uttalelser til fordel for modellen

En tredjedel av høringsinstansene ønsker fortsatt fylkeskommunalt eierskap. Modellen får størst oppslutning blant fylkeskommunene og de regionale helseutvalgene. Hovedargumentet for modellen er at den ivaretar hensynet til lokalpolitisk innflytelse og kontroll. I tillegg blir det påpekt at fylkeskommunene har gode erfaringer med å løse lokale oppgaver og har sterke forbindelser til primærhelsetjenesten. Mange peker også på at fylkeskommunene har maktet betydelige omstillingsprosesser de siste årene og at produktivitetsutviklingen og kostnadskontrollen har vært god. Flere av dem som går inn for modellen, ser samtidig behovet for styrket samarbeid i regionene. De peker på at staten har styringsmidler overfor fylkeskommunene, slik at det ikke er nødvendig å endre eierskapet for å oppnå en sterkere statlig styring.

Uttalelser mot modellen

De høringsinstansene som er uenige i modellen, og som stort sett støtter statlig overtakelse, hevder bl.a. at fylkeskommunen som sykehuseier i utilstrekkelig grad har evnet å se fylkets helsetjenester under ett. De hevder videre at det har vært vanskelig å oppnå en helhetlig planlegging, styring og drift. Det hevdes også at fylkene, med få unntak, er for små enheter til å organisere tjenester og ressursutnyttelse på best mulig måte. Det reises i tvil om fylkestingene er villige til å avgi den politiske myndighet som skal til for å styrke det regionale samarbeidet.

De fleste av dem som går imot modellen har pekt på problemene med gjestepasienter og manglende mulighet for fritt sykehusvalg.

3.2.2Interfylkeskommunale sykehusselskap

Modellen som Hellandsvikutvalget har kalt formalisert interfylkeskommunalt samarbeid innebærer at sykehusene organiseres i et interfylkeskommunalt sykehusselskap. Det vil si at fylkene i den enkelte helseregion går sammen og danner et sykehusselskap.

Det forutsettes at sykehusselskapet skal overta eiendomsretten og driftsansvaret for enten regionfunksjonene alene, hele regionsykehuset eller alle fylkeskommunale helseinstitusjoner i den enkelte helseregion. Dette gir samlet sett fem regionale sykehusselskap, som hver har ansvar for den totale produksjon av helsetjenester i den enkelte region.

Fylkeskommunene skal fortsatt være ansvarlige for å sikre befolkningen nødvendige helsetjenester, gjennom prioritering av tiltak, men skal overlate produksjonsansvaret til selskapet. Et interfylkeskommunalt selskap av denne typen vil være et eget rettssubjekt med ubegrenset ansvar for deltakende parter. Selskapet vil være ansvarlig for drift og investeringer i sykehusene. Modellen innebærer med andre ord et skille mellom bestillere og utførere av helsetjenester.

Styringsorganer

Selskapets øverste myndighet er et representantskap som består av representanter fra den enkelte fylkeskommune og et styre, oppnevnt av representantskapet.

• Representantskapet behandler selskapets budsjett, regnskap og økonomiplan og fastlegger retningslinjer for funksjonsfordeling og samarbeid mellom sykehusene
• Styret har ansvar for den daglige oppfølgingen av representantskapets vedtak, herunder tilsyn med den daglige ledelsen av selskapet.

Regionselskapsdirektør

Selskapet skal ha en direktør som står for daglig ledelse av selskapet. Sykehuset eller sykehusene er direkte underlagt regionselskapsdirektøren.

Finansiering

Fylkeskommunene finansierer selskapet gjennom å overføre ressurser til Sykehusselskapet.

Fylkeskommunenes bidrag til selskapet kan fastsettes ved

• bidrag avhengig av historiske forbrukstall,
• bidrag avhengig av aldersjustert befolkningsstørrelse,
• bidrag i forhold til eierandel/ansvarsandel,
• bidrag avhengig av faktisk antall behandlinger, f. eks. justert med DRG-vekter,
• kontrakter mellom selskapet og hver enkelt fylkeskommune; f.eks. et abonnement avhengig av aldersjustert befolkningsstørrelse og supplert med en stykkpriskomponent.

Universitetets rolle

Universitetene kan inngå som medeier av sykehusselskapet, med dette vil i så fall kreve eget lovgrunnlag.

Universitetet kan alternativt få overført deler av dagens funksjonstilskudd og kjøpe undervisnings- og forskningsoppgaver av selskapet. Universitetet bør i så fall ha representasjon i styret for sykehusselskapet med møte og talerett.

Personalets ansettelsesforhold

Personalet vil være ansatt i selskapet.

I fraksjonen sin begrunnelse for forslaget sies det bl.a.:

Boks 3.3 Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap Et annet mindretall i utvalget står sammen med resten av utvalget i synet på at det er behov for en sterkere regional samordning av sykehustjenestene. Disse medlemmer går inn for at fylkeskommunene i en helseregion sammen skal eie og drive sykehusene i regionen gjennom et interfylkeskommunalt selskap. Fylkeskommunene styrer selskapet gjennom et representantskap. En selskapsform av denne typen vil skape større styringsmessig distanse mellom fylkeskommunene og sykehusene i spørsmål som angår strukturelle beslutninger. Samtidig vil fylkeskommunene, ved at de blir kjøpere av tjenester fra selskapet, fortsatt bestemme volumet på pasientbehandlingen innen det enkelte fylket. I tillegg til å legge forutsetninger for bedre regional samordning av sykehustjenestene, vil modellen innebære et klarere skille mellom bestillere og utfører av helsetjenester. Ved å bestemme volum på pasientbehandlingen vil fylkespolitikerne klarere kunne gå inn i rollen som «ombud» eller «pasienttalsmenn». Dette kan revitalisere fylkeskommunen som politisk arena. Modellen innebærer at sykehusene blir liggende på samme forvaltningsnivå som i dag. I tillegg til de generelle argumentene for økt regional samordning, taler følgende argumenter for en slik modell: Det blir mulig å løse strukturproblemene på det nivå der de eksisterer. Det etableres et skille mellom bestillere og utførere av helsetjenester. Lokale muligheter for prioritering mellom ulike tjenestetyper beholdes. Modellen gir gode muligheter for kostnadskontroll. Modellen legger til rette for fritt sykehusvalg. Disse medlemmer vil understreke at dagens ordninger for interfylkeskommunalt samarbeid etter Kommuneloven (§ 27), ikke er et tilfredsstillende lovgrunnlag for et slikt samarbeid. Dette har sin årsak i at det tradisjonelle interkommunale og interfylkeskommunale samarbeidet ikke forplikter de deltakende parter sterkt nok i forhold til samarbeidstiltaket. Interfylkeskommunale selskap av den type som her beskrives, forutsetter et nytt lovgrunnlag.

3.3.1Departementets vurdering

Modellen skiller seg primært fra den løst formaliserte modellen ved at den formaliserer det regionale samarbeidet i et interfylkeskommunalt selskap.

Hovedinnvendingene til denne modellen fra høringsinstansene var at den impliserer et nytt forvaltningsnivå. Så lenge selskapet har ansvar for samordning av produksjonen og ikke etterspørselen, kan ikke departementet se at modellen innfører et nytt forvaltningsnivå. Derimot krever modellen oppbygging av et stort byråkratisk apparat med regional administrativ ledelse og stab, uten tilsvarende reduksjon i fylkeskommunal administrasjon.

Departementet finner det interessant at man får et klarere skille mellom «bestiller» (fylkeskommunene) og «produsent» (selskapet). Dette klargjør roller og ansvar på en bedre måte enn dagens system.

Fylkeskommunene har fortsatt ansvaret for prioriteringer og etterspørselen av helsetjenester, men den lokale beslutningskompetanse og legitimitet kan bli svekket gjennom at fylkespolitikerne overlater til selskapet å ta beslutninger om produksjonen.

Som ansvarlig resultatenhet vil det være i selskapets interesse å sikre en effektiv utnyttelse av de totale ressurser.

Større fokus på effektivitet og kostnader kan gjøre at man unngår unødvendig dublering av tilbud, samtidig som manglende tilbud etableres i regionen. På den ene side kan modellen legge til rette for en styrt konkurranse innad i regionen, hvor selskapet vil vektlegge kvalitet og pris som grunnlag for hvor det vil være hensiktsmessig å produsere tjenestene. På den annen side vil en slik bevilgningsstyrt bedrift ikke ha de samme muligheter for konkurranse som en markedsstyrt bedrift.

Fylkeskommunene kan i prinsippet kjøpe tjenester fra andre sykehusselskap enn det de selv er medeier i.

Imidlertid vil dette eierforholdet kunne hindre en utstrakt effektiv fungerende konkurransesituasjon, da sykehusselskapet i stor grad vil ha monopol på produksjon for å dekke fylkeskommunal etterspørsel.

Overføringene av sykehusene til selskapet (eiendomsansvaret) slik det er foreslått i modellen, vil kreve en stor innsats når det gjelder oppgjørsordninger knyttet til store eiendomsmasser og kostbart utstyr. Dette kan unngås dersom man begrenser selskapet til et interfylkeskommunalt driftsselskap som kun har ansvaret for å samordne driften og leier sykehusene av eierne. Eventuelle uklarheter i ansvarsforhold mellom driftsselskapet og eierne av sykehusene, må løses gjennom klare avtaler.

Modellen kan øke spillsituasjonene mellom fylkeskommunene og selskapet og mellom fylkeskommunene som bevilger midler til selskapet.

Styrken ved modellen, slik departementet ser det, er i hovedsak

• regional samordning av produksjonen,
• mål og resultatstyring,
• tydeliggjøring av rollen for hvem som setter kvalitets- og produksjonsmål og hvem som er ansvarlig for produksjonen,
• felles arbeidsgiver reduserer konkurransen om rekruttering av helsepersonell.

Departementet vil advare mot en overdreven tro på at beslutninger om sykehusstruktur kan avpolitiseres.

Avpolitiseringen av driftsansvaret kan føre til mer uklare ansvarsforhold mellom myndigheter og driftsansvarlig selskap. Prinsippet om å gi de ansvarlige for sykehusdriften fullmakter som står i forhold til ansvar for resultatene, kan også gjennomføres ved dagens organisasjons- og tilknytningsformer. Eieres og myndigheters styring må skje gjennom overordnede mål og gjennom å etterspørre resultater.

Modellen kan svekke muligheten for samordning mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, fordi avstanden blir større mellom primærkommunene og selskapet som har det overordnede produksjonsansvar.

Departementet vil ikke utelukke at sykehus organisert som interfylkeskommunale selskap kan være hensiktsmessig i enkelte deler av landet. Departementet finner det imidlertid ikke hensiktsmessig å gi pålegg om å organisere spesialisthelsetjenesten i interfylkeskommunale selskaper for hele landet.

3.4Høringsuttalelser til modellen

Uttalelser til fordel for modellen

Over halvparten av høringsinstansene (73 av 138) ønsker at staten skal eie sykehusene. Denne modellen får støtte fra en stor andel av kommunene, fylkeslegene, Statens helsetilsyn, brukerorganisasjonene, arbeidstakerorganisasjonene og noen av fylkesmennene.

I fraksjonen sin begrunnelse for forslaget sies det bl.a.:

Boks 3.4 Regionalisert sykehusvesen med staten som eier Et tredje mindretall i utvalget står sammen med utvalget i synet på at det er behov for en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenestene. Disse medlemmene mener imidlertid at en statlig overtakelse av eierskap og drift til sykehusene, gir det beste grunnlag for at en slik regionalisert modell skal fungere i praksis. I de følgende avsnittene oppsummeres de sentrale argumentene for disse medlemmenes syn, fulgt av konkrete innspill til hvordan en slik modell kan realiseres: Med begrensede økonomiske og faglige ressurser må kapasitet og kompetanse fordeles ut fra et helhetlig perspektiv. I mange år har nå fylkeskommunene spilt en sentral rolle i utviklingen av spesialisthelsetjenesten i Norge. Likevel ser en i dag at fylkeskommunene er i ferd med å bli for små forvaltningsenheter for sykehusene. Dette har i første rekke sin årsak i den omfattende spesialisering og utvikling av tjenestetilbud som har funnet sted, en utvikling som fortsetter å akselerere. Økt spesialisering innebærer at det trengs større nedslagsfelt eller befolkningsunderlag for en gitt tjeneste. Videre har både overføringen av somatiske sykehjem til kommunene fra 1988, og reformen av helsevern for psykisk utviklingshemmede av 1991, medført at helseoppgaver har blitt overført fra fylkeskommunene til kommunene. Fylkeskommunen framstår dermed ikke lenger som en naturlig samordnende forvaltningsenhet for spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller skaper også fylkesgrensene kunstige barrierer mellom befolkningsgrupper; det kan være kortere vei til nærmeste sykehus i nabofylket enn det er til nærmeste sykehus i eget fylke. For å løse en del av de problemene som oppstår i dagens system og oppnå nasjonale helsepolitiske mål, har Staten i økende grad grepet inn i styringen av sykehusene med ulike økonomiske virkemidler. Dette innebærer at fylkeskommunenes reelle handlingsrom er blitt gradvis redusert, samtidig som finansiering og organisering av sykehusvesenet er blitt uoversiktlig og lite målrettet. I en sammenligning av de ulike modellene for regional samordning av sykehusene legger disse medlemmene stor vekt på det faktum at modeller basert på fortsatt fylkeskommunalt eierskap ikke løser de fundamentale uklarheter som i dag eksisterer med hensyn på ansvars- og myndighetsforhold. Løst formalisert regionalt samarbeid gir mulighet for fortsatte spillsituasjoner og rivalisering mellom de deltakende fylkene, noe som gir en lite effektiv ressursutnyttelse og et samlet sett dårligere tilbud for pasientene. Et regionalt samarbeid basert på selskapsdannelse vil ivareta behovet for regionalisering bedre enn i dag, men disse medlemmene ser heller ikke at denne modellen i tilstrekkelig grad ivaretar hensynet til omstilling og utvikling. Disse medlemmene stiller seg for øvrig tvilende til realismen i forslaget. Disse medlemmene foreslår at sykehusene blir statlige og styres gjennom et forvaltningsorgan med spesielle fullmakter, kalt Statens sykehusforvaltning. Statens sykehusforvaltning bygges opp med en relativt beskjeden sentral ledelse, og fem regionkontorer lokalisert i tilknytning til regionsykehusene. Stortinget vedtar de økonomiske rammene for virksomheten, og legger overordnede føringer for Statens sykehusforvaltnings beslutninger i spørsmål som angår struktur og organisering. Bevilgninger til Statens sykehusforvaltning gis i form av økonomiske rammer for hele virksomheten. Polikliniske refusjoner inngår i rammen. Midler til universitetsfunksjonene formidles via universitetene, basert på avtaler om kjøp av tjenester. Sentraladministrasjonen i Statens sykehusforvaltning tildeler midler til regionkontorene basert på faste kriterier bestemt av Stortinget. Sentraladministrasjonen vil også ha ansvar for å foreta innsamling av data om sykehusenes produksjon og kvalitet, og analysere disse ut fra de mål som gjelder for virksomheten. Den skal videre ha et overordnet ansvar for utvikling av personalpolitiske retningslinjer, reglementer og avtaler i samarbeid med tjenestemannsorganisasjonene. Regionkontorene vil ha ansvar for å tildele midler til det enkelte sykehus, samordne tjenesteproduksjon og sikre organisering av kompetanseutvikling og etter/videreutdanning av helsepersonell. Regionkontorene forvalter avtalene med universitetene om undervisning, veiledning og forskning. Finansieringen av virksomheten ved det enkelte sykehus kan variere mellom rammekontrakter, spesifikke avtaler om produksjon/kvalitetsmål, stykkpriskontrakter eller kombinasjoner av disse. Det bør åpnes for regional variasjon i utforming av kontrakter mellom regionkontoret og det enkelte sykehus. Denne modellen bygger på at Stortinget har den overordnede politiske styringen og fastsetter nasjonale mål for drift av sykehusvesenet. Disse medlemmene vil understreke viktigheten av lokal medvirkning i utforming og prioritering av tiltak. Det forutsettes at fylkestingene uttaler seg om regionale årsplaner og budsjetter. Rådgivende utvalg kan være knyttet til det enkelte regionkontor, og det enkelte sykehus kan ha tilknyttet ett eller flere brukerråd. Det understrekes også at den foreslåtte organiseringen bygger på at Statens Helsetilsyn må gis mulighet for oppfølging, tilsyn og kontroll av Statens sykehusforvaltning på alle nivåer. Disse medlemmene legger stor vekt på disse egenskapene ved en regional modell der staten har eier- og driftsansvaret for alle sykehusene: Modellen sikrer gjennomføring av en helhetlig nasjonal sykehuspolitikk. Det er lettere å realisere målet om størst mulig likeverdighet i tilbudene om det er en eier og ikke 20 eiere. Dessuten er det lettere å unngå unødvendige dubleringer av spesialiserte helsetilbud om alle sykehusene eies av staten. De fleste av dagens fylkeskommuner har store problemer med å foreta nødvendige omlegginger i sykehusstrukturen. Når knappe ressurser koordineres og ses i sammenheng, øker effektiviteten og det blir mulig å behandle flere pasienter. Modellen sikrer overordnet politisk styring kombinert med stor institusjonell frihet for sykehusforvaltningen. Storting og regjering fastlegger de overordnede retningslinjer og mål. Statens sykehusforvaltning vil ha stor frihet i den daglige drift. Det skal være en moderne desentralisert statlig sykehusforvaltning som eier sykehusene. Modellen ivaretar fremtidens utfordringer til kvalitet, omstilling og samordning. Modellens statlige element innebærer at det regionale samarbeidet blir stabilt over tid. Modellen gir publikum klare grenser for hvem som har ansvar. Ved at staten eier alle sykehus, blir det samsvar mellom publikums oppfatning av overordnet ansvar for helsepolitikken og det faktiske ansvar og myndighet. Modellen gir universitets- og sykehusfunksjonen samme eier og finansieringskilde. Det blir dermed langt lettere å ivareta sykehusenes forsknings- og undervisningsoppgaver. Det blir lettere å samordne den langsiktig kompetanseutvikling og pasientbehandling. Modellen innebærer at Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital ikke skifter eier.

Hovedargumentasjonen for statlig overtakelse er at pasientene skal ha mest mulig likeverdig tilbud uavhengig av bostedskommune eller bostedsfylke, og at det er uverdig og uetisk at fylkesgrenser skal være avgjørende for hvilket helsetjenestetilbud befolkningen får. Videre argumenteres det med at hensynet til dagens fylkeskommuner ikke må være viktigere enn hensynet til adekvat pasientbehandling. Det hevdes også at statlig eierskap vil gjøre bruk av sykehus i andre fylker kostnadsnøytralt, dermed blir gjestepasientoppgjøret overflødig.

De som støtter modellen, mener at statlig eierskap gir insitamenter til å se folketrygdens utgifter i sammenheng med utgifter til sykehusdrift og offentlig spesialisthelsetjeneste. Dette vil igjen bidra til en mer helhetlig helsetjeneste.

Tilhengerne ser problemet med mindre lokalt demokrati, men mener at hensynet til enhetlig og helhetlig behandlingstilbud er viktigere. Fra helsefaglig hold hevdes det at sykehusene må bli selvstendige driftsenheter, og at helsevesenet må være profesjonelt ledet og relativt avpolitisert.

Behovet for økt satsing på forskning, utdanning og undervisning brukes også som argument for statlig eierskap.

Bl.a. mener universitetene at denne modellen bedre vil kunne tilfredsstille behovet for helhetlig og forpliktende samarbeid med utdanningsinstitusjonene (universitetene og høyskolene). Universitetene og andre høringsinstanser har også pekt på nødvendigheten av at alle sykehusene tilhører samme forvaltningsnivå.

Uttalelser mot modellen

De som ønsker fortsatt fylkeskommunalt eierskap, argumenterer med at statlig eierskap og drift av sykehus vil øke avstanden til kommunene og befolkningen, og at lokaldemokratiet vil bortfalle for styring av sykehus. Lokalpolitiske diskusjoner flyttes til Stortinget.

Andre innvendinger er at sentralisering av makt, ansvar og kompetanse vil legge til rette for byråkratisering av alt helsepolitisk arbeid, dersom ikke Stortinget og regjeringen skal ha en nær oppfølging av virksomheten.

Skeptikerne er opptatt av hvordan stortingspolitikere og statsråden kan skjermes fra løpende driftsspørsmål og lobbyvirksomhet. Uten en løsning på dette vil det bli problematisk å få til en effektiv og forutsigbar drift av virksomheten.

En annen innvending mot statlig overtakelse er at en ny enhet som Statens sykehusforvaltning vil være byråkratisk og ha betydelige kostnader knyttet til seg. Det antydes også at en slik organisering kan implisere et nytt forvaltningsnivå, men da frikoblet fra politisk styring og kontroll. Dette vurderes som svært uheldig.

Det uttrykkes bekymring over forholdet til primærhelsetjenesten. Det hevdes at modellen kan svekke båndene til kommunehelsetjenesten, og at en oppstykking av beslutningsprosessen kan vanskeliggjøre samordning mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det hevdes også at erfaringene fra statlige sykehus tilsier at staten så langt, ikke har vært noen bedre eier enn fylkeskommunene.

3.4.2Erfaringer fra andre land

Som en del av drøftingene i forlengelsen av Hellandsvikutvalgets modeller, har departementet også vurdert organisasjonsmodeller i andre land, bl.a Storbritannia, Sverige og Danmark.

Flere land har splittet opp funksjonene som «etterspørrer» og «produsent» av helsetjenestene, og dette er løst på ulike måter. Den britiske modellen er et eksempel på en regional modell der eierskapet til sykehusene er statlig, men med store innslag av privat virksomhet. De statlige distriktskontorene, i noen tilfeller allmennlegene, representerer pasientene og fungerer som etterspørrere / innkjøpskontorer for sykehustjenester. Både i den britiske og den svenske modellen er skillet mellom «etterspørrer» og «produsent» av spesialisthelsetjenester begrunnet som et vesentlig virkemiddel for mer effektiv ressursutnyttelse.

Eksemplet fra Vest-Sverige med Kommunalförbundet Västra Götaland illustrerer en modell der flere fylkeskommuner i en region har gått sammen i et interfylkeskommunalt forbund (regionalt samarbeid gjennom et interfylkeskommunalt selskap), som består av tre fylkeskommuner inkl. Gøteborg. En vesentlig forskjell fra Norge er at finansieringsansvaret ligger i fylkeskommunene, uten statlige overføringer.

Hovedstadens Sygehusfællesskab i Danmark er et eksempel på styring av sykehusstruktur og ressursbruk i et tett befolket område med mange sykehus.

Boks 3.5 Eksempel fra Danmark - Hoved- stadens Sygehusfællesskab. Lov om Hovedstadens Sygehusfællesskab ble vedtatt i desember 1994. Loven omhandler opprettelse og organisering av et samlet sykehusvesen i hovedstaden. Sygehusfællesskabet ledes av en bestyrelse som består av 7 medlemmer utpekt av København kommune, 2 medlemmer av Frederiksberg kommune og 6 medlemmer utpekt av Sundhetsministeren. Sygehusfællesskabet består av hovedstadens sykehus, inkludert Rigshospitalet. Tanken er at man med felles planlegging og drift skal få til en bedre utnyttelse av den samlede kapasitet og dermed øke effektiviteten og kvaliteten av behandlingen. Det innebærer å sentralisere lands- og landsdelsavdelinger for å bedre pasientgrunnlaget for slike avdelinger, opprette separate elektive behandlingssteder og redusere antall avdelinger som har døgnvakt. Ved etableringen overførte staten og de berørte kommuner sine sykehus vederlagsfritt til Hovedstadens Sygehusfællesskab. Staten bidrar årlig med et beløp til særlige oppgaver innenfor pasientbehandling, forskning og utdanning. København og Frederiksberg kommuners bidrag fastsettes etter deres faktiske forbruk av sykehustjenester

Boks 3.6 Eksempel fra Storbritannia Det britiske National Health Service (NHS) er statlig og budsjettene har siden 1948 blitt fordelt på 8 regioner, som igjen fordeler midlene på ca. 90 distrikter, hovedsakelig etter objektive kriterier (demografiske og sosiale faktorer). I motsetning til dagens norske system er regioner og distrikter ikke underlagt politisk styring. Før reformen i 1991 var det enkelte distrikt ansvarlig for styring og finansiering av sykehusene i sitt distrikt. Dette skjedde som regel ved hjelp av rammebudsjetter uten spesifiserte produksjons- og kvalitetskrav. I 1991 ble det innført en reform som innebar at distriktenes funksjoner som kjøper og selger ble splittet. Distriktenes oppgaver er nå å representere innbyggerne ved å inngå kontrakter som gir best mulig helsetjeneste for det budsjettet de har til rådighet. Distriktene blir dermed en slags innkjøpskontorer, og står fritt til å inngå kontrakter med sykehus som de tidligere har hatt ansvar for eller andre offentlige eller private sykehus. Regionkontorene har ansvar for å finansiere det enkelte sykehus, samordne ventelister og pasientbehandlingen i regionen og sikre kompetanseutviklingen og videreutdanningen av helsepersonell. Sykehus i NHS er fortsatt offentlige, men kan oppnå en mer selvstendig status ved omdanning til frittstående selskap. Sykehusene skal beregne sine priser slik at de inkluderer kapitalkostnader og det skal ikke være kryssubsidiering mellom tjenester. Disse sykehusene har stor frihet i lønns- og personalspørsmål, og kan ta opp lån innenfor visse grenser. Det andre elementet i den britiske reformen er at sammenslutningen av allmennpraktikere (GP) kan søke om å få overta budsjettansvaret for visse utgifter som påløper for deres pasienter i forbindelse med prøvetaking, poliklinikk og behandling, visse typer av sykehusinnleggelser etc. Disse legene vil ofte forhandle fram avtaler med et utvalg av sykehus.

Boks 3.7 Eksempel fra Sverige - Kommunalförbundet Västra Götaland I 1991 innførte fylkeskommunene i Gøteborgområdet fritt sykehusvalg. Økte pasientstrømmer sammen med svak økonomi førte til behov for en ordning med felles økonomistyring og et organ som kunne bidra til en bedre strukturell tilpasning av sykehustilbudet mellom fylkeskommunene. Forbundet har ansvar for å lage en plan for sykehusvirksomheten, inkludert spørsmål av strukturell karakter (fordeling av spesialiteter og akuttfunksjoner mellom sykehusene), og bestemmer volum, kvalitet og pris (DRG) på sykehustjenestene. Kommunalförbundet vedtar budsjettene for sykehusvirksomheten i de fylkene som inngår i forbundet. Fylkeskommunene eier fortsatt sykehusene. Det interfylkeskommunale samarbeidets øverste organ består av representanter fra de enkelte fylkeskommunene. Denne forsamlingen fastlegger hovedretningslinjene for forbundet og velger et styre som er ansvarlig for den daglige driften. Forbundet fastlegger fylkeskommunenes minimumsbidrag til det interfylkeskommunale samarbeidet i god tid før fylkeskommunenes budsjetter vedtas. Forbundets vedtak skjer etter forutgående konsultasjoner med de enkelte fylkeskommuner. Forbundet har, gjennom at de finansierer sykehusene i regionen, rollen som bestiller av tjenester til befolkningen, og fylkeskommunene (som eiere av sykehusene) har produksjonsansvaret. Forbundet startet sin virksomhet 1.1 1996. Det drøftes for tiden en sammenslåing av fylkene i Kommunalförbundet til et storfylke. Saken skal behandles våren 1997.

Et fellestrekk for disse modellene, er et skille mellom «etterspørrer» og «produsent» og en samordning i større enheter for å effektivisere den totale ressursbruken. Departementet har drøftet disse modellene som grunnlag for regional samordning av etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. Departementet finner ikke at noen av disse modellene, slik de er beskrevet, uten videre kan tilpasses norske forhold.

Departementets vurdering

Modeller fra andre land er ikke umiddelbart overførbare til norske forhold, bl.a. fordi vi har ulike forvaltningssystemer og ulike økonomiske oppgjørsordninger.

Departementet har primært vurdert disse modellene med tanke på samordning av etterspørselen. Skal fylkeskommunene samordne etterspørselen av spesialisthelsetjenester på et regionalt nivå, betyr dette at det regionale organet også styrer den økonomiske ressursbruken i regionen. Etter departementets vurdering innebærer dette innføring av et fjerde forvaltningsnivå. Departementet ser også en mulighet for økte transaksjonskostnader og at samordningen med primærhelsetjenesten kan bli svekket.

Erfaringene fra andre land er for usikre til at departementet vil foreslå et for sterkt skille mellom «etterspørrer» og «produsent» gjennomført som modell for hele landet. Dette er også drøftet under modellen om interfylkeskommunale selskaper i kap. 3.3.

Modeller som skiller etterspørrer og produsent anses ikke som aktuelle å foreslå for landet som helhet, men departementet vil åpne for utprøving av modeller for finansiering av helsetjenester der en skiller mellom finansieringsansvarlig og driftsansvarlig i større grad enn i dag. Departementet vil vurdere nærmere erfaringene fra det danske Hovedstadens Sygehusfællesskab med statlig og fylkeskommunal sameierskap til sykehus.

3.6Departementets vurdering

Modellen innebærer sterkere statlig styring av endringer i sykehusstrukturen. Dette skjer ved statlig godkjenning av regional helseplan som utarbeides av det regionale helseutvalg. Videre ved at det stilles krav til resultatrapportering.

Modellen legger til rette for en effektiv ressursutnyttelse av sykehusene i regionen. Bedre koordinering av sykehusdriften i regionen vil også bidra til å øke kvaliteten på pasientbehandlingen.

I denne modellen vil staten gå sterkere inn i styringen av pasientbehandling, undervisning og forskning på et regionalt nivå, gjennom sin rolle i den regionale helseplanleggingen. Staten vil videre sikre løsning på problemene som er presentert i kapittel 2 ved hjelp av økonomiske og juridiske virkemidler, slik det går fram av kapittel 4, 5 og 6.

Modellen bygger på fortsatt lokalpolitisk styring, men stiller krav til regional samordning på områder som det ut fra nasjonale og lokale prioriteringer vil være hensiktsmessig å samarbeide om. En slik regional modell vil etter departementets vurdering gi hensiktsmessig størrelse på virksomhetsområdet for å håndtere den fremtidige utvikling og krav til spesialisthelsetjenesten.

Styrkingen i forhold til Hellandsvikutvalgets modell 1 ligger i at staten stiller større krav til forpliktende regionalt samarbeid, og at staten stiller krav til innhold i regionale helseplaner.

Departementet vil legge denne modellen til grunn for sitt videre arbeid med å finne hensiktsmessige løsninger for å bedre tilgangen på spesialisthelsetjenester. Modellen blir nærmere konkretisert i kapittel 4.

Lagt inn 4 april 1997 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen