4 Regionalisert spesialisthelsetjeneste

Stortingsmelding nr. 9 (1974-75) «Sykehusbygging m.v. i et regionalisert helsevesen» delte landet inn i fem helseregioner. Innen hver region ble det forutsatt en nivåstrukturering av helsetjenesten med følgende tre hovednivåer:

1. Distriktshelsetjenesten som skulle planlegges ut fra lokalsamfunnets behov.
2. Fylkeshelsetjenesten som skulle omfatte helsetjenester som burde planlegges ut fra fylkets samlede behov.
3. Regionhelsetjenesten som omfatter typer av service som måtte planlegges ut fra flere fylkers (eventuelt landsdeler) behov, fordi det ikke var rasjonelt eller faglig forsvarlig å ta sikte på etablering av slik service i hvert fylke.

Ut fra dette fikk man etablering av 3 typer sykehus:

Lokalsykehusene skulle dekke behovene for de vanlige tjenester innen spesialitetene indremedisin og kirurgi (ofte inklusiv fødselshjelp) med røntgen, laboratorie- og anestesiservice som støttefunksjoner.

Sentralsykehusene ble utviklet som gjennomgående store sykehus med over 200 sengeplasser pr. institusjon. De hadde flere spesialiteter samlet, og var planlagt for å imøtekomme et fylkes behov. Hvert fylke hadde i hovedregelen ett sentralsykehus.

Samtidig ble det utviklet regionsykehus i hver helseregion. Disse ble planlagt etter flere fylkers medisinske behov.

Disse skulle i særlig grad ivareta høyspesialiserte funksjoner og tjenester, men hadde også lokal- og sentralsykehusfunksjoner.

Når regionene sammenliknes i et «makroperspektiv», er de i all hovedsak selvforsynte med spesialisthelsetjenester, og de geografiske forskjellene er mindre på regionalt- enn på fylkeskommunalt nivå.

Regionsykehuspasientene behandles stort sett innen egen helseregion. Omfanget av pasienter som behandles utenfor egen helseregion, er beskjedent (ca. 2-3 prosent av pasientene). I den grad pasientbehandling skjer utenfor egen region, ser dette for det meste ut til å være planlagt (behandling ved sykehus med flerregional- eller landsfunksjon). Dette viser at intensjonen om et regionalisert helsevesen i St. meld. nr. 9 (1974-75) «Sykehusbygging i et regionalisert helsevesen» i stor grad er gjennomført faglig sett.

Når perspektivet skiftes og rettes innad i den enkelte region, er imidlertid bildet mer nyansert. Det er fortsatt et stort potensiale å hente ut i større grad av regional samordning av spesialisthelsetjenestene. Arbeidet i forbindelse med de regionale helseplanene som har blitt oversendt Sosial- og helsedepartementet i løpet av siste halvår 1996, har vist at potensialet for samordning og bedre ressursutnyttelse, er stort.

Boks 4.1 Helseregion 1 (Oslo - Hedmark - Oppland) Helseregion 1 startet planarbeidet i 1995. Planutkastet forventes ferdig i august 1997, med behandling i det regionale helseutvalg desember 1997, før endelig behandling i de tre fylkeskommunene. «Statusrapport av 1996» inneholder rapporter fra 13 faggrupper. De 13 faggruppene har foreslått følgende endringer: Færre sykehus med akuttberedskap i kirurgi og øremerking av sykehus til elektiv virksomhet, samling av tjenestetilbudet til kvinne/barn til ett sted i hvert av fylkene og etablering av fødestuer i Hedmark og Oppland, sterkere samling av fagmiljøene i Hedmark og Oppland på bakgrunn av rekrutteringssituasjonen, sterkere regionalt ansvar for utdanning av legespesialister og spesialsykepleiere, fordeling av stillingshjemler fra ULS bør skje til helseregionene, kontaktutvalg for arbeidstakerorganisasjonene etableres for å sikre dialog med de ansatte i planprosessen, arbeidet med regional helseplan skal utrede formål, sammensetning, styringsform og fullmakter for en permanent helseregional organisasjon, det igangsettes arbeid med større fokus på pasientflyt, behandlingskjeder, behandlingsprogrammer og behandlingsresultat i første halvår 1997. Ved å rette fokus på dette, vil det avdekkes flaskehalser i dagens system og være et insentiv for større grad av samarbeid om pasienten i helsetjenesten

4.1 Regional helseplanlegging

De regionale helseutvalgene ble opprettet som en følge av de anbefalinger som ble gitt i St.meld. nr. 9 (1974-75) «Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen». Det regionale helseutvalg ble gitt i oppgave å sørge for å realisere det nødvendige planleggingsarbeidet i forbindelse med fylkenes samarbeid om tilretteleggingen av regionhelsetjenesten. Departementet sendte i 1993 et rundskriv til alle landets fylkeskommuner (Rundskriv I- 42/93) hvor behovet for å forsterke samarbeidet på tvers av fylkesgrensene ble understreket. Videre ble det uttrykt ønske om at de regionale helseutvalgene skulle ha en mer aktiv rolle i planleggingen av helsetjenesten i framtida.

I februar 1996 ba Sosial- og helsedepartementet om å få tilsendt rammeplaner for alle helseregionene innen 15. juni 1996. De regionale helseutvalg leverte sine planer / delplaner i tråd med dette. Delplaner som er utarbeidet senere, er løpende sendt departementet til orientering.

4.1.1 Status i helseregionene pr. 1. februar 1997

De fremlagte planer har forskjellig innhold og detaljeringsgrad. Departementet ga visse frihetsgrader for hvordan planene skulle utformes og hvilket detaljeringsnivå de burde ha. Arbeidet med planene har tatt utgangspunkt i lokale forhold og at regionene skulle ta lærdom av hverandre.

Selv om de regionale helseplanene bærer preg av ulikt ståsted og ulike forslag til løsninger, er de samstemte på flere områder som gjelder spesialisthelsetjenestens mål, framtidig organisering og styring.

• Alle ønsker en helsetjeneste som har god kvalitet og sikrer pasientene lik tilgang til tjenester.
• Det er enighet om at slikt mål krever et bedre og mer forpliktende samarbeid enn i dag, og en annen differensiering av funksjoner.
• Regionsykehusene må være regionens kompetansesentrum med viktige oppgaver innen utdanning / etterutdanning og forskning, og med ansvar for å bistå de øvrige sykehusene med spesialistkompetanse etter behov.
• Flere oppgaver kan desentraliseres, noen fra staten; f.eks. deler av spesialistutdanningen og noe fra regionsykehusene; f.eks. koordinering av forsknings- og utviklingsoppgaver.
• Det er bred enighet om at politisk og administrativ aksept på forslagene har avgjørende betydning for mulighetene for å gjennomføre endringer. Regionene er også enige om at det politiske og administrative samarbeidet må styrkes.
• Flere av de regionale planene forslår å endre dagens struktur på akuttberedskapen.

Boks 4.2 Helseregion 2 (Akershus - Østfold - Vestfold - Buskerud - Telemark - Aust-Agder - Vest-Agder) Helseregion 2 har utarbeidet en komplett regional helseplan som dekker alle områder for spesialisthelsetjenesten. Planen er behandlet i det regionale helseutvalg og forventes behandlet i fylkestingene medio 1997. Planen anbefaler et nytt politisk regionalt helseutvalg. Utvalget anbefales å ha beslutningsmyndighet i følgende saker: nyetablering av sykehusavdelinger hvilke sykehus som skal ha spesialfunksjoner fordeling av nye legestillinger spesialistutdanning av leger og sykepleiere utdanningssamarbeid med universitet og høgskoler forskningsamarbeid styring av ventelister administrasjon av «fritt sykehusvalg» samarbeid om IT/telemedisin oppgjørsordninger på tvers av fylkeskommunene Utvalget anbefales å være rådgivende i saker vedr.: endring av sykehusstrukturen innen fylkesgrensene forebyggende helsevern kvalitetssikring pasientstrømmer og fylkenes bruk av regiontjenester utbyggingssaker De regionale faggruppene (inkl. sykepleietjenesten) foreslås videreført og formalisert. Planen har en fagspesifikk del som har en rekke forslag til endringer innenfor de ulike spesialitetene. Planen peker bl.a. på : behov for å differensiere akuttberedskapen ved sykehusene, sentralisering av sjeldne og kompliserte tilstander, fødselstilbudet organiseres i henhold til Statens Helsetilsyns rapport «Faglige krav til fødeinstitusjoner» 1996, behov for vaktsamarbeid mellom sykehus og mellom fylkeskommuner, organisering av områdepediatri til kommunene i regionen, privatpraktiserende spesialister tilknyttes sentralsykehusavdelinger og deltar i vakttjeneste, større satsing på desentralisert studentundervisning, regional medvirkning i grunn- og spesialutdanning av helsepersonell, forskning og utvikling integreres i virksomhetsplaner og synliggjøres i budsjetter, IT-standardisering og koordinering av telemedisin. Regionalt servicekontor for administrering av fritt sykehusvalg og ajourføring av ventetider i regionen åpnet i Drammen i februar 1997.

Boks 4.3 Helseregion 3 (Rogaland - Hordaland - Sogn og Fjordane) Helseregion 3 har utarbeidet rammeplan for det regionale samarbeidet og delplaner for samarbeid om regionaliserte tjenester. Alle planene er vedtatt av de tre fylkestingene i regionen. Planen omfatter følgende områder: kreftomsorg, hjerteutredning / hjertekirurgi, forskning, utvikling og kvalitetssikring, utdanning og rekruttering, økonomi. Det er vedtatt nye regionale samarbeidsorgan som en del av planen : Regionalt helseutvalg (3 politikere fra hvert fylke) Regionalt administrasjonsråd (3 fylkesrådmenn repr. ved fylkeshelsesjefene og direktør ved Haukeland sykehus) Regionalt sekretariat (utredningsleder, sekretær) Regionalt helsefagråd (sjefslegene, utredningsleder) De regionale fagrådene videreføres ikke permanent, men det vil bli opprettet «ad-hoc» fagråd i regionen etter behov. Vedtatte retningslinjer for det regionale samarbeidet: «Gje råd om samordning, nettverkssamarbeid og funksjonsfordeling av helsetenestetilbodet i regionen. Gje tilrådninger i utbyggingssaker, nye funksjoner m.m. som vedkjem helsetenesta i regionen. Vurdere materiale over pasientstraum og ressursforbruk og fylkeskommunane sin bruk av regiontenester og gje tilrådingar på bakgrunn av desse vurderingane. Sjå til at det vert utvikla eit regionalt fagleg samarbeid innanfor kvart fagområde. Arbeide ut planar for regionale utdanningstilbod for helsepersonell. Ta ivare aspekt for kvalitetssikringsarbeid. Syte for å styrke FoU samarbeid i regionen. Syte for innføring av moderne IT- løysingar og bruk av telemedisin. Legge fram årleg melding om tilstanden i regionhelsetenesta. Planlegge samarbeidstiltak. Vere ansvarleg for regelmessig evaluering av samarbeidstiltak som er sette i verk. Arrangere årleg regional helsekonferanse.» Regionen er i gang med å iverksette bl.a følgende tiltak : Bedring av tilbudet til kreftpasientene i regionen, samordning og ny oppgavefordeling mellom Hordaland og Rogaland vedr. behandling av hjertepasienter, utvidet bruk av telemedisin og IT innenfor radiologi, onkologi, hudsykdommer, laboratorietjenester, fjernundervisning, møter, nasjonalt pilotprosjekt om elektronisk meldingsformidling m.v, utvikling av «universitetsnettverk» i regionen, bl.a desentralisert medisinerutdanning, samarbeid innen forskning og utvikling, kvalitetsforbedring gjennom felles prosedyrer, Haukeland sykehus påtar seg opplæringsansvar ved sykehus i regionen samt hospitering, prosjekt vedr. samarbeid mellom sykehusene Nord-Rogaland og Sunnhordland som ett sykehusområde.

4.1.2 Departementets vurdering av det regionale samrbeidet

I 1993 anmodet departementet de regionale helseutvalgene om «å utvikle samarbeid innenfor hele regionen om funksjonsdeling og kriterier for behandling på ulike nivåer» (R-skriv I-42/93). Bakgrunnen for dette var erkjennelsen av at de enkelte lokalsykehus ofte er for små til å kunne opprettholde en tilfredsstillende spesialistdekning; kvaliteten reduseres og fagmiljøene blir sårbare. Reduksjon av antall sykehus med akuttberedskap og økt antall sykehus som har elektiv virksomhet, har lenge vært framhevet som det viktigste virkemiddel for bedre utnyttelse av eksisterende kapasitet.

De nasjonale målene om en effektiv sykehusstruktur har imidlertid vært vanskelige å gjennomføre. Etter departementets vurdering skyldes dette bl.a. at det regionale samarbeidet ikke har vært formalisert; det regionale nivået har en uklar rolle i forhold til fylkeskommunen.

• Samarbeidet i de regionale helseutvalgene er basert på frivillighet fra fylkeskommunene, helseutvalgenes myndighet er delegert fra de deltakende fylker.
• I de tilfeller der det har oppstått uenighet om oppgavefordeling m.v., har den enkelte fylkeskommune stått fritt til å trekke seg fra samarbeidet.

Med økende grad av spesialisering innen helsevesenet vil problemstillingen med at fylkene er for små, bli aktuelt for stadig flere fagområder (jfr. Kvinnslandrapporten ¹⁾>. Behovet for regional samordning vil bli ytterligere forsterket. Arbeidet med de regionale helseplanene som har blitt oversendt departementet i løpet av siste halvår i 1996, har vist at det er et stort potensiale for samarbeid og bedre ressursutnyttelse. Departementet har inntrykk av at planleggingsarbeidet har ført til sterkere regional identitet, at fagfolkene i regionen har kommet fram til ny konsensus og at det rasjonelle grunnlaget for beslutninger har økt. Dette samarbeidet har også vist at det på enkelte områder er behov for standardisering og formalisering. Departementet vurderer dette som forutsetning for at det regionale samarbeidet bringes videre; «fra plan til handling».

Manglende lovmessig forankring av de regionale helseutvalgene er også et problem i sammenhenger der statlige myndigheter ønsker å desentralisere oppgaver som med fordel kan løses på regionalt nivå; f.eks. organisering av spesialistutdanningen for leger. Dette forutsetter et nivå som oppgavene kan overføres til, og hvor fylkeskommunene i neste omgang kan pålegges å samarbeide om felles løsninger.

1 Helsedirektoratets utredningsserie 4-93:«Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet».

Boks 4.4 Helseregion 4 (Møre og Romsdal - Sør-Trøndelag - Nord-Trøndelag) Helseregion 4 har utarbeidet en komplett regional helseplan som dekker alle spesialiteter samt områder som bl.a. sykehusstruktur og oppgavefordeling, utdanning og rekruttering, gjestepasientproblematikk og samarbeid med primærhelsetjenesten. Fylkestingene behandlet planen i 1996 og har vedtatt overordnede mål og prinsipp for det videre samarbeidet Det er opprettet regionalt helse- og sosialutvalg med tre politikere fra hvert av fylkene. Fylkestingene har vedtatt følgende mandat for Det regionale helse- og sosialutvalg: «Det regionale helse- og sosialutvalg skal være rådgivende organ i spørsmål som gjelder planlegging, utbygging, organisering og samordning av helse- og sosialtjenestene i regionen. I tillegg skal utvalget fatte vedtak i saker der utvalget har fått delegert myndighet fra de tre fylkestingene.» Det regionale helse- og sosialutvalg skal arbeide for å: «sette pasienten i fokus og gi et samordnet, likeverdig og kvalitativt godt tilbud på rett nivå, få til effektiv utnytting av de samlede helsetjenesteressurser i regionen og en klarere og mer veldefinert arbeidsdeling, få til et nettverk i regionen gjennom tettere og mere forpliktende samarbeid basert på tillit og likeverd mellom selvstendige parter, følge opp og rullere regional helseplan, aktivt fremme samarbeid innen sentrale områder, planlegge og evaluere samarbeidstiltak, være styringsgruppe for samarbeidsprosjekt, løpende vurdere effekten av gjestepasientoppgjøret for pasientene, gi råd om funksjonsfordeling, gi uttalelser om regionale spørsmål og etablering av regionfunksjoner til sentrale styresmakter, tilrå budsjett og handlingsprogram for det regionale samarbeidet og disponere vedtatt budsjett, legge frem meldinger om tilstanden for helse- og sosialtjenesten i regionen». Fylkestinget i Møre og Romsdal har i tillegg gjort vedtak om at det må være forutgående behandling i det enkelte fylke, før det regionale helse- og sosialutvalg skal kunne gi uttalelser om regionale spørsmål m.v. til sentrale myndigheter. Fylkestinget i Sør-Trøndelag gjorde følgende tilleggsvedtak om oppgavene for det regionale helseutvalg: «Utvikle samarbeid om rekruttering og etter- og videreutdanning av helsepersonell». Alle fylkestingene har vedtatt fritt sykehusvalg (somatikk) og rammeavtale for gjestepasientoppgjøret. Det er etablert ulike regionale samarbeidsfora: fylkeshelsesjefforum, sekretariat, direktørforum, fagråd innen somatiske fag, psykiatri, rusmiddelomsorg og barnevern, kvalitetsråd, pasientråd, forskningsutvalg og IT-utvalg. For 1997 er det vedtatt budsjett og handlingsplan for regionale samarbeidstiltak. Handlingsplanen omhandler bl.a. rekruttering av personell, forskning, iverksetting av fritt sykehusvalg, felles ventelister, samordning av IT, iverksetting av regional plan for telemedisin, samarbeidstiltak innen kvalitetssikring, kompetanseheving / utdanning og ambulant onkologitjeneste.

Boks 4.5 Helseregion 5 (Nordland - Troms - Finnmark) Sekretariatet for det regionale helseutvalg har utarbeidet forslag til plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten. Planforslaget bygger på en toårig utredningsprosess der 15 faggrupper har utredet og beskrevet situasjonen i den somatiske spesialisthelsetjenesten i regionen. Planforslaget er nå ute til høring og er ennå ikke politisk behandlet. Avsluttende behandling i fylkestingene skal skje i juni 1997. Sekretariatet beskriver dagens situasjon med følgende stikkord: Stor spesialistmangel Små og ustabile fagmiljø ved lokalsykehusene Liten grad av spesialisering ved små sykehus Marginal virksomhet i sentrale kirurgiske disipliner ved mange lokalsykehus Store forsømte pasientgrupper som ikke har noe, eller får for dårlig tilbud ved dagens sykehus. For å løse disse problemene, foreslås det omfattende endringer i dagens sykehusstruktur i regionen: Fire lokalsykehus foreslås opprustet til BASIS-sykehus. Disse skal, i tillegg til RiTø og Nordland sentralsykehus (NSS), gi befolkningen et fullverdig akutt og elektivt behandlingstilbud i kirurgi, indremedisin, anestesi og fødselshjelp. BASIS-sykehuset skal dekke en befolkning på minst 70 000. Fem lokalsykehus foreslås opprustet til SPESIAL-sykehus for å gi et fremtidig elektivt tilbud innenfor opptrening og rehabilitering, geriatri, ortopedi, smertebehandling eller psykiatri. SPESIAL- sykehuset skal tilby tjenester til hele eller deler av regionen. Den fremtidige fødselshjelpen skal gis ved fødestuer styrt av jordmødre med kommunelege I som medisinsk ansvarlig, eller fødeavdelinger med døgnkontinuerlig vakt av spesialist i fødselshjelp. Det foreslås å sentralisere risikofylte og sjeldne behandlingsprosedyrer og å desentralisere enkelte klassiske sykehusoppgaver til primærhelsetjenesten. Utdanningskapasiteten for leger og annet helsepersonell må økes. Spesialistutdanningen bør ses på som et felles regionalt ansvar. Det må drives forskning og utviklingsarbeid ved alle sykehusene i regionen. Regelverket for spesialistutdanningen bør revideres. Sykehusene må pålegges å registrere behandlingsvolum, behandlingskvalitet og personellsituasjon. Sekretariatet anbefaler at Nordland, Troms og Finnmark fylkeskommuner samler sykehusene i et felleseie og at fylkestingene delegerer ansvar og myndighet til et regionalt politisk helse- og sosialutvalg i saker som angår styringen av de somatiske sykehusene i regionen. Fylkestingene bør foreta utstrakt delegering av fullmakter til det regionale helse- og sosialutvalg.

4.2 Fordeler ved en regionalisert spesialisthelsetjeneste

Gevinstene ved en større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene, og dermed bedre utnyttelse av personellressursene, er etter departementets oppfatning det største potensialet ved en sterkere regional samordning av spesialisthelsetjenesten. Dette vil gi fordeler for alle grupper av pasienter; både de som blir akutt syke, de som må vente på behandling, og de som har en kronisk sykdom eller funksjonshemming.

4.2.1 Styrking av den akuttmedisinske beredskapen

I St.meld. nr. 50 (1993-94) ble endringer av sykehusstrukturen framholdt som ett av de viktigste virkemidlene for å nå målet om et framtidig sykehustilbud som sikrer befolkningens behov for en tilgjengelig helsetjeneste, samtidig som vi ivaretar kravene til faglig kvalitet og effektiv utnyttelse av ressursene. Sosialkomiteesluttet seg til dette, og hadde følgende kommentarer i sin behandling av meldingen (Innst. S. nr. 165 1994-95):

«Komiteen støtter opp om meldingas sterke presisering av at utviklingen av den medisinske kunnskap krever økt spesialisering og funksjonsfordeling. «Øvelse gjør mester» gjelder også innen medisinske fag. Det vil være uheldig om f.eks. kompliserte inngrep og operasjoner skal utføres ved sykehus hvor en gjennomfører dette kun på noen få pasienter årlig. Ved at vi i økende grad tar i bruk spesialiserte og kompliserte behandlingsmetoder, krever dette høy kompetanse hos helsepersonalet. Sykehusene må organiseres og drives ut fra erkjennelsen av at alle sykehusene ikke kan ha samme kompetanse og gi de samme tilbud. Kravene til funksjonsfordeling blir viktig for å sikre kvaliteten på tjenestene.»

Akuttmedisinsk beredskap må tilfredsstille faglige krav for medisinsk kompetanse og kvalitet. Medisinsk kunnskap og praksis er stadig i endring. Livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, kan nå i mange tilfeller gjøres uten sykehusinnleggelse. For mange akutt syke pasienter vil dette være avgjørende, fordi mange av de akutte tilstander det kan gjøres noe med, krever hjelp i løpet kort tid. I henhold til kapittel 2 er det flere problemer som henger sammen med sykehusstruktur, særlig knyttet til et høyt antall sykehus med øyeblikkelig-hjelp funksjon:

• Kvalitetsproblemer: Økt grad av medisinsk spesialisering gjør at kravene til full medisinsk beredskap blir skjerpet. Mange av dagens småsykehus mangler beredskap (infrastruktur) til en forsvarlig øyeblikkelig-hjelp funksjon og i mange tilfeller har de ikke et tilstrekkelig volum på tjenesten innen visse spesialiserte fagfelt eller sjeldne sykdomstilfeller. Økt fokus på rett til erstatning ved feilbehandling m.v. gjør også at generalistene reserverer seg mot å utføre behandling som krever betydelig spesialisering.
• Rekrutteringsproblemer: Mange sykehus, særlig småsykehusene, har problemer med rekruttering av spesialister. Eksemplene i kapittel 2 fra helseregion - 5 - Nord er en god illustrasjon på dette. Dette henger bl.a. sammen med at en tilfredsstillende vaktberedskap krever et høyt antall stillinger innen flere fagområder.
• Effektivitetsproblemer: Sammenhengen mellom fylkeskommunenes utgifter til somatiske sykehustjenester og antall sykehus med akuttfunksjoner er påpekt i kapittel 2. En forsvarlig øyeblikkelig-hjelp funksjon binder opp uforholdsmessig mange ressurser både økonomisk og i nødvendig vaktberedskap for flere grupper helsepersonell. Dette går på bekostning av disponible ressurser til elektiv virksomhet, som igjen fører til økte ventelister.

Den akuttmedisinske kjeden

Akuttmedisinske tjenester er en sammenhengende kjede hvor flere instanser og nivåer er involvert. Kjeden går fra primærlege, legevakt og akuttmedisinske kommunikasjonssentraler, via ambulansetransport og ambulant sykehusbehandling til innleggelse på ulike spesialiseringsnivå. Tilbudet til publikum avhenger både av kvaliteten i den enkelte deltjeneste, og av samvirket mellom flere ledd. Kvalitet og tilbud på ett nivå vil påvirke behovene i de øvrige.

For å sikre en forsvarlig akuttberedskap i spesialist-helsetjenesten, må en del sykehus oppgraderes personell- og utstyrsmessig. Av hensyn til et tilstrekkelig pasientvolum, kvaliteten på tilbudet, sikker tilgang på personell og hensiktsmessig ressursutnyttelse, vil dette føre til en reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap. Dette betyr ikke at sykehus bør nedlegges. Det betyr imidlertid at sykehusene må samordne seg bedre seg imellom, og med primærhelsetjenesten, for at tilbudet til lokalbefolkningen skal bli best mulig.

Akuttberedskapen i kommunene må forbedres slik at akutt syke pasienter har ett sted å henvende seg, enten stedet har døgnbemannet legevakt eller lege i hjemmevakt. I kommuner med sykehus som avvikler heldøgns akuttberedskap, bør døgnbemannet legevakt lokaliseres i tilknytning til sykehuset og med fordel ha tilgang til observasjonssenger.

«Sykestuemodellen» er eksempel på hvordan akuttfunksjoner kan ivaretas i primærhelsetjenesten der avstandene til sykehus er lange. På steder med en viss befolkningskonsentrasjon kan man bygge opp et tjenestetilbud som kan avlaste/supplere sykehusene. Gjennom samarbeid med ambulerende spesialister og med lokalsykehuset og øvrige annenlinjetjenester, samt ved bruk av telemedisin, kan man ved sykestua gi et tilbud som kan kalles «halvannenlinje-tjeneste».

Dette omfatter bl.a.:

• beredskapsfunksjon, hvor pasienter blir innlagt til observasjon i påvente av transport til sykehus,
• behandling av enklere medisinske tilstander, slik som astma, observasjon etter hjernerystelse m.v. og akutte tilstander hos eldre f.eks. urinveisinfeksjon, lungebetennelse o.a.,
• rehabilitering etter sykehusbehandling og pleie- og omsorg i livets sluttfase, spesielt for kreftpasienter.

Ambulansetjenesten og den akuttmedisinske kommunikasjonsberedskapen er et sentralt ledd i den regionaliserte spesialisthelsetjenesten. Ambulansetjenesten skal sammen med lokal lege og evt. under veiledning fra sykehus, kunne gi første, stabiliserende og livreddende behandling ved de fleste tilstander som krever hjelp i løpet av få minutter. Ambulansetjenesten må opprustes og organiseres slik at den tilfredsstiller gitte krav til responstid, kompetansenivå for bemanningen og standard for teknisk utstyr. Ambulansetjenesten i regionene må organiseres som et nettverk, der både bil, båt og luftambulanse ses på som en helhetlig tjeneste; tilpasset den regionale sykehusstrukturen. Departementet vil utrede faglige krav til ambulansetjenesten og relasjonene mellom ambulansetjenesten og den øvrige akuttmedisinske beredskapen.

Boks 4.6 Noen sentrale utviklingstrekk av betydning for akutt-medisinsk beredskap Hva er akutt ? Den nasjonale ekspertkonferansen om «akuttmedisinsk beredskap ved lokalsykehus» i 1992 (NAVF-Rapport nr. 4), ga følgende definisjon av akutte somatiske tilstander : «Med akutte somatiske tilstander menes tilstander hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi for å : gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner respirasjon og sirkulasjon, forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, gi adekvat smertebehandling ved svære smertetilstander.» De (lokal)sykehus som har fødeavdeling, må ha kompetanse i fødselshjelp. Det må skilles mellom hva som er akutt og hva som er øyeblikkelig hjelp. En definisjon av øyeblikkelig hjelp er «all behandling som ikke kan utsettes til dagen etter». Det er også et skille mellom hva publikum betrakter som øyeblikkelig hjelp og primærlegen og spesialistenes oppfatning. Tilgjengelighet og respons De viktigste faktorer som har betydning «når sekundene teller», er tilgjengeligheten til kvalifisert medisinsk hjelp og responstida fra en akutt somatisk tilstand oppstår til behandling iverksettes. Tidlig diagnostikk og iverksetting av nødvendig behandling er oftest avgjørende for å berge liv og begrense funksjonsnedsettelse ved akutt sykdom eller ulykke. Livreddende tiltak som tidligere måtte gjøres i sykehus, kan nå i mange tilfeller settes inn før innleggelse. For mange akutt syke pasienter vil dette være avgjørende, fordi mange av de akutte tilstander det kan gjøres noe med, krever hjelp i løpet av minutter. F.eks. kan blodproppoppløsende behandling ved hjerteinfarkt nå gis av lege på stedet. Start av intensivbehandling bør starte umiddelbart. Tidsfaktoren kan f.eks. være helt avgjørende for pasienter med alvorlige hjerte- eller pusteproblemer. Ambulansen er den akuttmedisinske ressurs som er satt opp for utrykningskjøring, og er sterkt knyttet til folks forventninger om hjelp innen en gitt tid. Tidsfaktorens betydning stiller særlige krav til akuttmedisinske ressurser. Omfang av akuttsituasjoner Antall akuttsituasjoner på landsbasis antas å være ca. 1 % av folketallet pr. år. Andelen øyeblikkelig-hjelp av alle innleggelser i sykehus var 63 prosent i 1995, når fødepasienter holdes utenfor. Konklusjonen fra en undersøkelse ved Nordlands-sykehusene (referert i NAVF 4-92) var at 60-70 prosent av pasientene som innlegges for øyeblikkelig hjelp, kunne behandles uten akuttkirurgi eller intensiv medisinsk behandling. Akuttinnleggelser skjer hyppigere fra befolkningen i nærheten av sykehuset. Dette tyder på at kort avstand øker bruken av lokalsykehuset. De langt fleste henvendelser om øyeblikkelig hjelp går til allmennlegetjenesten og lokal legevakt. I underkant av 10 prosent av henvendelsene henvises videre til øyeblikkelig-hjelp behandling i spesialisthelsetjenesten. Både volumet og innholdet i øyeblikkelig-hjelp funksjonen ved (lokal-)sykehusene er sterkt påvirket av den silingsfunksjonen som primærhelsetjenesten utfører. Særlig tydelig er dette i fødselsomsorgen, der funksjonsfordelingen mellom fødestuer, fødeavdelinger ved lokalsykehus og de sentrale obstetriske avdelinger helt og holdent er avhengig av en god silingsfunksjon Utviklingstrekk Ny medisinsk teknologi har effekter som kan virke sentraliserende på noen funksjoner p.g.a. krav til spesielle ferdigheter. Samtidig blir noen diagnostiske og terapeutiske inngrep så sterkt forenklet at desentralisering blir mulig. Dette kan i praktisk medføre at flere funksjoner må legges til større sykehus for å kunne utnytte utstyr og personell. Akuttfunksjonen for enklere tilfelle kan i langt større grad ivaretas av lokal legevakt. Kommunikasjonene har også blitt vesentlig endret. Utbyggingen av vei- og bruforbindelser, småflyplasser med regulær flytransport etc. gjør at avstandene til sykehus i dag er av en helt annen, og mindre betydning enn tidligere. Parallelt er det blitt utviklet landsdekkende nødmeldetjeneste og ambulansetjeneste. Dette inkluderer bl.a. et landsdekkende nett av helikopter og flyambulanse; transporttiden til nærmeste sykehus er dermed betydelig endret. Utviklingen av telemedisinsk kommunikasjon muliggjør i større grad desentralisert behandling. Den geografiske nærheten til sykehus betyr mindre nå enn før når det gjelder behandlingsresultat og mulighet for overlevelse. Tryggheten befolkningen opplever ved et lokalsykehus, er ikke like stor ut fra dagens forutsetninger.

Boks 4.7 Eigersund og Røros sykehus Eigersund sykehus drives som en avdeling under Sentralsykehuset i Rogaland (SiR), med 20 senger (hovedtyngde av pasienter med langtkommet kreft, slag og kroniske lunge-/hjertelidelser). I tillegg drives spesialistpoliklinikk med ambulerende spesialister fra SiR og privatpraktiserende spesialister. Sykehuset har også en betydelig dagkirurgisk virksomhet innen ortopedi. Det er ikke legeberedskap i sykehuset utover vanlig arbeidstid. Dette dekkes av SiR. Eigersund kommune har lokal legevakt i bygget, og ambulansetjenesten er administrert fra sykehuset. I tillegg har kommunen et sykehjem med 69 senger i samme bygning, og fylkeskommunen driver psykiatrisk senter. Røros sykehus er en avdeling under Regionsykehuset i Sør-Trøndelag (RiT). Røros sykehus betjenes av legespesialister fra RiT og utfører planlagte operasjoner på pasienter fra hele fylkeskommunen. De samme legespesialister ivaretar øyeblikkelig-hjelp tjenester innenfor eget kompetanseområde. Sykehuset ivaretar også akuttberedskap innen anestesi/kirurgi for pasienter i lokalsamfunnet hele uken for behandling, stabilisering og videresending av pasienter til RiT etter behov. Det er nå et nytt kommunalt helsesenter under bygging i umiddelbar nærhet til sykehuset (innflytting høst -97). Ved behov samarbeider primærlegen med spesialistene som er ved sykehuset. Det foreligger også forslag om å innlede et tettere samarbeid med Tynset sykehus.

4.2.2 Etablering av spesialsykehus / sykehus som har særskilt ansvar for avvikling av ventelister

Utviklingen de senere år har vært preget av at antall sykehusinnleggelser totalt sett øker, mens antall innleggelser for planlagt behandling reduseres. Samtidig øker antallet nyhenviste pasienter. Raskere avvikling av ventelistene til elektiv (planlagt) behandling er en av de største utfordringene for helsetjenesten framover. Erfaringene fra bl.a. «ventelistedugnaden» i 1996 og eksisterende sykehus med hovedsakelig elektive funksjoner, viser at skjerming av planlagt virksomhet fra beredskapsfunksjoner gir økt effektivitet og dermed større behandlingskapasitet.

Skjerming av den planlagt virksomheten er også ett av de områdene «Steine-utvalget ²>» peker på, som organisatorisk virkemiddel for økt effektivitet ved sykehusene. «Ventelistedugnaden» viste også at de fleste pasientene er villige til å reise over relativt store avstander, når dette innebærer kortere ventetid.

2 NOU 1997: 2 «Pasienten først»!

Regional samordning av behandlingsaktiviteten ved skjerming av elektiv virksomhet vil gi gevinster innen både de indremedisinske-, og ikke minst de kirurgiske fagfeltene.

Dette kan skje ved at det etableres elektive sykehus. Helsepersonellet vil forbruke mindre tid til vaktarbeid, og således konsentrere sin aktivitet om rent spesialistarbeid innen det aktuelle fagområdet. Dette vil øke behandlingsaktiviteten. Samling av spesialistfunksjoner innen gitte fagområder vil av flere grunner også forbedre kvaliteten på behandlingen. Befolkningsgrunnlaget vil bli større ved at sykehusene har et opptaksområde som er større enn de tradisjonelle opptaksområdene for lokalsykehus, gjerne på tvers av fylkesgrensene (se oversikt over sykehusstrukturen i vedlegg). Samordning av spesialistfunksjoner vil også styrke fagmiljøene. I dag er det i mange tilfeller slik at en lege er den eneste på sykehuset innen sin spesialitet. Større fagmiljøer gir økte muligheter for kompetanseutvikling, oppdatering av behandlingsmetoder og fornyelse av utstyr. Turnuskandidater og assistentleger (leger som er under utdanning til en spesialitet) vil få bedre forhold til å fordype seg innen det enkelte fagområde, og helheten i opplæringen vil kunne ivaretas ved rotasjon mellom sykehusene i regionen.

Spesialsykehusene vil ikke ha vanlig akuttfunksjon, men vertskommunens lokale legevakt bør geografisk være tilknyttet sykehuset. Legevaktslegen skal ikke ha vakt for sykehusets pasienter, men bør kunne benytte sykehusets utstyr (f.eks. røntgen) og arealer. Felles mottakelse kan også være aktuelt. For å ivareta den nødvendige interne vaktberedskap utenom ordinær arbeidstid, vil en beredskapsordning for sykehusets leger være nødvendig. Sykehuset og legevakten kan ha felles observasjonsavdeling.

Etablering av spesialsykehus vil også bedre tilbudene for pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemmede.

Rehabiliteringstilbud til revmatikere, slagpasienter, lungelidelser, pasienter med psykiske lidelser m.v. vil bli styrket i en slik modell. De distriktspsykiatriske sentrene bør i størst mulig grad inngå som en funksjonell del av disse sykehusene.

Det er flere eksempler på etablerte elektive-/spesialsykehus, der det er god samordning både med primærhelsetjenesten og lokal legevakt, og den øvrige spesialisthelsetjenesten. Dette gjøres bl.a. gjennom ordninger for ambulering av spesialister mellom sykehusene.

Med den økende etterspørselen etter spesialisthelsetjenester er det ikke departementets hensikt å redusere antall sykehus i landet. For å sikre befolkningen den nødvendige trygghet for kvalitativ god behandling ved skade, sykdom eller funksjonshemming, er det imidlertid en forutsetning at arbeidsfordelingen mellom sykehusene endres innad i regionene. Den framtidige fordelingen av arbeidsoppgaver må ta utgangspunkt i at alle sykehusene skal ha et fullverdig tilbud innen sine funksjoner. Dette innebærer først og fremst et kvalitativt godt behandlingstilbud til pasientene, og et solid fagmiljø som er attraktivt i rekrutteringsøyemed og kvalifiserer til status som godkjent utdanningsinstitusjon for legespesialiteter m.v.

4.2.3 Departementets vurdering

Det er departementets vurdering at det samlede akuttmedisinske tilbud må styrkes. Departementet vil utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden.

Sykehusstrukturen i regionene må gjennomgås med sikte på bedre samordning og funksjonsfordeling slik at befolkningens trygghet og krav til kvalitet på tjenestene ivaretas bedre. Departementet vil komme tilbake til dette i forbindelse med godkjenning av de regionale helseplanene.

For å bedre tilbudet til kronikere og redusere ventelistene vurderer departementet det som ønskelig at det i større grad enn i dag, etableres spesialsykehus for elektive funksjoner ved de sykehus som ikke lenger er utpekt til å være akuttsykehus med heldøgns beredskap. Slike sykehus kan gjerne ha en felles legevakt med vertskommunens lokale legevakt. En slik ordning sikrer at befolkningen har ett sted å henvende seg.

Departementet kommer tilbake til dette gjennom godkjenning av de regionale helseplaner.

4.3 Regionale nettverksløsninger

En bedre og mer effektiv spesialisthelsetjeneste avhenger av flere forhold enn organiseringen og oppgavefordelingen mellom sykehusene. Som del av et regionalt kompetansenettverk, er overføring og utveksling av kompetanse innad i regionene en sentral oppgave som må ivaretas på regionalt nivå.

4.3.1 Ambulant spesialistvirksomhet

Ambulant spesialistvirksomhet er en organisasjonsform for å spre fagekspertise til annet helsepersonell, så vel som til pasientene sjøl.

• Flere fylkeskommuner har opprettet ambulerende tjenester bl.a innen fagområdene geriatri, pediatri, habiliteringstjeneste for psykisk utviklingshemmede, m.v. Hensikten med disse teamene er å bringe fagekspertise nærmere pasienten og kommunehelsetjenesten.
• En annen form for ambulerende virksomhet er at grenspesialister og/eller subspesialister innen særskilte fag, deler sin arbeidstid mellom flere sykehus. Eksempelvis kan en spesialist ansatt ved regionsykehuset tjenestegjøre ved mindre lokal- eller sentralsykehus i regionen bestemte ukedager eller sammenhengende en uke noen ganger pr. år. Sykehuset «samler opp» pasienter til spesialisten kommer til sykehuset, både poliklinisk og for innleggelse. Pasientene slipper dermed å reise lange avstander for behandling, og legene ved sykehuset får overført kompetanse på området.
• Ambulerende virksomhet er også sentralt når medisinske prosedyrer og metoder går fra å være en sentralisert tjeneste (regionfunksjon) til å kunne utføres ved flere sykehus i regionen. Den medisinsk-tekniske utvikling gjør dette aktuelt på stadig flere områder; eks. innen magnettomografi (MR) og CT. Funksjoner som til å begynne med var sentraliserte funksjoner, er etter kort tid tatt i bruk ved de fleste sykehus. Ambulerende ekspertise er av avgjørende betydning for kompetanseoverføring når behandlingsfunksjoner desentraliseres.

4.3.2 Informasjonsteknologi og telemedisin

Informasjonsteknologi og telemedisin er et annet område hvor det er stort potensiale ved regional samordning.

Informasjonsteknologi (IT) og telemedisin er hjelpemidler som vil stå sentralt i utviklingen av helsevesenet i årene framover. I dagens situasjon er det svært uheldig at enkelte fylker og sykehus velger løsninger som ikke kan kommunisere med resten av regionen. Regional samordning vil derfor være sentralt i oppfølgingen og videreføringen av Sosial- og helsedepartementets handlingsplan for IT 1997-2000 «Mer helse for hver bIT», der det er lagt opp til at det på nasjonal basis bygges opp en felles IT-infrastruktur for helsesektoren. Hittil har telemedisin særlig vært utprøvd i Nord-Norge. Utviklingen har vært ledet fra

Regionsykehuset i Tromsø (RiTø), og er etablert som fast praksis bl.a. mellom RiTø og Troms militære sykehus.

• Telemedisin kan brukes i undersøkelse, overvåking, diagnostikk, behandling og pasientadministrasjon for å gi tilgang til ekspertise og relevant informasjon, uavhengig av hvor pasienten, eksperten eller den relevante informasjon befinner seg. Ny teknologi når det gjelder billedbehandling og teleoverføringer, gjør at kvalitativt og medisinsk sett kan man i mange tilfeller tilby høyverdig medisinsk diagnostikk og behandling uten fysisk tilstedeværelse av spesialkompetanse. Dette gjelder særlig innen patologi, røntgen og ultralyd (radiologi), hudsykdommer, barne- og ungdomspsykiatri og hjertemedisin (kardiologi). Bruk av telemedisin åpner mulighetene for «lokale» helsetjenester til å få bedre veiledning og støtte til utredning og diagnostikk.
• Telemedisin har også et stort potensiale knyttet til undervisning og kompetanseutvikling. Undervisning for spesialistkandidater, andre typer helsepersonell og medisinsk støttepersonell kan i stor grad desentraliseres.
• Standardløsninger for informasjonsutveksling mellom sykehus og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er et annet område hvor informasjonsteknologi vil få stadig mer sentral betydning. Elektronisk informasjonsutveksling er bl.a. aktuelt innen følgende områder; laboratoriesvar, røntgensvar, reseptformidling, legeregninger og epikriser (pasientjournaler).
• Administrasjon av bl.a. fritt sykehusvalg og felles ventelisteregistering for regionen er et annet område som betinges av godt utbygd IT-nettverk.

4.3.3 Departementets vurdering

Departementet vil vurdere ulike tiltak for å styrke arbeidsgivers adgang til å pålegge helsepersonell ambulant tjeneste, som del av den ordinære tjenesteplanen.

I forbindelse med planleggingsministerens redegjørelse i februar 1997 vedtok Stortinget følgende: «Stortinget ber regjeringa om å utarbeide ein handlingsplan for videreutvikling og framtidig finansiering av telemedisin i helsetenesta i Norge.» Departementet vil komme tilbake til dette.

4.4 Sterkere statlig styring - juridiske virkemidler

For å sikre en framtidig styringsstruktur som bedre sikrer tilgjengeligheten og kvaliteten i behandlingskjeden, og som er fleksibel nok til å tilpasse seg de framtidige endringer, vil det være behov for å bruke et sett av ulike virkemidler som tilsammen kan føre til en mer effektiv bruk av de totale ressurser.

Departementet har i forrige kapittel redegjort for sin anbefaling om å opprettholde dagens eierskap. Samtidig er det nødvendig å forbedre dagens styring og organisering på flere områder. Departementet ønsker å legge opp til sterkere statlig styring gjennom økonomiske og juridiske virkemidler.

I Innst. S. nr. 165 (1994-95) vektlegger et flertall de regionale helseutvalgenes forpliktende arbeid i planleggingen av helsetjenesten i helseregionene, både når det gjelder funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer. Flertallet mener at «en styring av sykehusstrukturen går gjennom funksjonsfordeling ut fra planer for både fylkeskommuner og helseregioner og med godkjenning av departementet. Dette bidrar også til å gi mulighet for en sterkere statlig styring av sykehusene som helsemeldinga legger opp til» (s. 48).

Både de regionale helseplanene, Hellandsvikutvalget og høringsuttalelsene til Hellandsvikutvalget gir uttrykk for at det er behov for bedre regional samordning og sterkere formalisering av det regionale samarbeidet. Et sterkere regionalt samarbeid mellom fylkeskommunene er etter departementets vurdering en grunnleggende forutsetning for å sikre en optimal utnytting av ressursene. Samarbeidet må skje på faglig, administrativt og politisk nivå.

4.4.1 Formalisering av det regionale samarbeidet

Det regionale samarbeidet bygger i dag på frivillighet. For å styrke det regionale samarbeidet ønsker departementet å gi de regionale helseutvalg en mer aktiv rolle. Departementet vil derfor i større utstrekning pålegge de regionale helseutvalg oppgaver. Et forpliktende regionalt samarbeid fordrer en ytterligere formalisering av de regionale helseutvalg. Departementet vil foreslå de nødvendige hjemler for å regulere de regionale utvalgenes sammensetning og oppgaver i ny lov om spesialisthelsetjenesten. Forslaget er i tråd med intensjonene for interfylkeskommunal virksomhet etter kommunelovens § 27.

4.4.2 Statlig godkjenning av regionale helseplaner

Et virkemiddel for å oppnå bedre regional samordning og samtidig sikre at nasjonale prioriteringer ivaretas, vil etter departementets mening være å pålegge de regionale helseutvalg å utarbeide en regional helseplan som godkjennes av departementet. Etter dagens lovverk foreligger det ingen hjemmel for å kreve utarbeidelse av de regionale helseplanene. Det vil i den kommende loven om spesialisthelsetjenesten foreslås bestemmelser som gir departementet adgang til å godkjenne de regionale planene og til å gi regler om planenes innhold og utforming.

Departementet vil foreslå at det gis adgang til å sette vilkår ved godkjenningen. Videre vil departementet foreslå at det gis hjemmel for å gi forskrifter om resultatrepportering og eventuelle sanksjoner ved manglende gjennomføring av planen.

4.4.3 Forskriftsbestemmelser for å regulere faglige krav til tjenestene

Et av virkemidlene for å sikre en mer effektiv prosess når de gjelder endring av sykehusstruktur, kan være å gi forskrifter som stiller faglige krav til definerte oppgaver. Etter gjeldende regler har staten vid adgang til å gi forskrifter som stiller krav til spesialisthelsetjenesten. En svært utstrakt bruk av forskrifter som styringsverktøy kan medføre mindre fleksible løsninger. På enkelte områder foreligger det imidlertid behov for en nærmere regulering.

Hvilke områder som vil være aktuelle, vil være avhengig av framtidige behov knyttet til endringer i sykehusstruktur og utbygging av deltjenester. Hvordan kravene imøtekommes i den enkelte helseregion og hvilke konsekvenser dette får for oppgavefordelingen mellom sykehus, må synliggjøres i regional helseplan. Akuttmedisinsk beredskap og fødselsomsorg er eksempler på områder hvor departementet mener det er aktuelt å forslå krav til faglig standard for å sikre kvaliteten på tilbudet.

Faglige krav til fødeinstitusjoner

Statens helsetilsyn har på anmodning fra Sosial- og helsedepartementet foretatt en utredning av faglige krav til fødeinstitusjoner. Utredningen definerer faglige krav til tre typer fødeinstitusjoner, med utgangspunkt i antall fødsler pr. år og faglige krav til beredskap. Utredningen tar ikke stilling til hvor institusjonene skal være plassert eller hvilke av dagens fødeinstitusjoner som oppfyller de formulerte kvalitetskrav. Utredningen forutsetter imidlertid strukturendringer bl.a. ved at flere av dagens små fødeavdelinger blir omdefinert til fødestuer. Dette er i tråd med forutsetningene som også ble gitt i St.meld. nr. 50 (1994-95).

Statens Helsetilsyns utredning om faglige krav til fødeinstitusjoner har vært til høring og har samlet bred støtte. Departementet vil på denne bakgrunn legge Helsetilsynets anbefalinger til grunn for utformingen av framtidige faglige krav.

Akuttmedisinsk beredskap

Befolkningen skal uten opphold få døgnkontinuerlig akutthjelp i alle situasjoner. Det skal gis nødvendig primær- og stabiliserende behandling for alle som trenger videre transport til høyere nivå. For å sikre en forsvarlig akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten, må en del sykehus oppgraderes personell- og utstyrsmessig.

Det framtidige sykehus som skal ha døgnkontinuerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp, vil være et sentralt ledd i den akuttmedisinske behandlingskjede. Sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kapasitet og kompetanse på spesialistnivå for å undersøke og behandle vanlige sykdommer og skader innen indremedisin, mage-tarmkirurgi og ortopedi, kvinnesykdommer og fødselshjelp.

Faggruppene i flere helseregioner har utredet hva de anser som minimumskrav for denne typen sykehus.

Departementet vil bl.a. basere seg på disse faglige utredningene som grunnlag for framtidige faglige krav. Andre sentrale kriterier vil være :

• I hvilken grad sykehusene har mulighet til å opprettholde rutiner og ferdigheter som kreves for et forsvarlig akuttmedisinske tilbud, og
• en maksimal utnyttelse av sykehusets utdanningskapasitet; det bør være utdanningsstillinger i alle hovedspesialiteter.

En forutsetning for å redusere antall sykehus med øyeblikkelig-hjelp funksjon er å sikre publikums krav til en forsvarlig akuttmedisinsk beredskap og tillit til helsevesenet ved videre utbygging av den akutt-medisinske kjede. Dette vil kreve at det etableres nye samhandlingsmodeller mellom de kommunale- og fylkeskommunale akuttjenester.

I kapittel 4.2 er det gitt eksempler på hvordan akuttberedskapen kan løses ved elektive-/ spesialsykehus. Sykestuemodellen er et annet alternativ for hvordan sykehusene kan suppleres med alternative tilbud i befolkningens nærmiljø. Departementets utredning om faglige krav til ambulansetjenesten vil også omhandle de forutsetninger som må oppfylles i kommunehelsetjenesten, for at den akuttmedisinske kjeden skal være komplett.

Utredningen om redningshelikoptertjenesten linkdoc#doc(NOU 1997:3) sendes på høring våren 1997. Spørsmål vedrørende krav til responstid og bemanning er drøftet i denne utredningen. Departementet vil også gjennomgå Luftambulansen med tanke på faglig standard, kost-nytte og basemønstre.

Boks 4.8 Statens Helsetilsyns utredning om faglige krav til fødeinstitusjoner Utredningens anbefalinger til struktur, antall fødsler, beredskap og hvordan de fødende selekteres til de forskjellige fødeinstitusjoner, oppsummeres slik : Nivå 1 - Kvinneklinikker Minst 1.500 fødsler pr. år Tilstedevakt av fødsels- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege Nødvendig jordmor og operasjonsstuebemanning Barneavdeling med intensivbehandling av nyfødte. Nivå 2 - Fødeavdelinger Minst 400 - 500 fødsler pr. år Vaktberedskap av fødsels- og anestesilege Kun unntaksvis og som en overgangsordning kan kirurger delta i vaktberedskap Nødvendig jordmor og operasjonsstuebemanning Barnelege tilknyttet fødeavdelingen. Nivå 3 - Fødestuer Minst 40 fødsler pr. år Vaktberedskap av jordmødre Avklarte medisinske ansvarsforhold. Kvinneklinikkene vil kunne motta og behandle alle fødende. Fødeavdelingene vil være på lik linje med sykehus som har fullverdig heldøgns akuttmedisinsk beredskap. De vil kunne motta de fleste fødende og kunne gi operativ fødselshjelp. De vil måtte overføre fødende med alvorlige komplikasjoner til kvinneklinikk. Fødende der det er forventet behov for behandling av det nyfødte barn, må overføres til sykehus med nyfødtavdeling. Fødestuene vil kunne motta fødende uten spesielle komplikasjoner og hvor svangerskapskontrollen ikke har avdekket forhold som tilsier komplikasjoner i forbindelse med fødselen. Videre fødende som ikke har hatt komplikasjoner ved evt. tidligere forløsninger, terminen er fastslått og fødselen skjer etter 36. svangerskapsuke, og fødende hvor det ikke er konstatert flere fostre eller unormalt leie og fødselen starter spontant Hvilke fødende som bør forløses ved fødestuer, vil også avhenge av mulighetene til i nødsfall å utføre operative forløsninger. Til tross for at en ved svangerskapskontrollen ikke har avdekket forhold som tilsier at operativ forløsning, vil en måtte foreta inngrep hos 5-10 % av førstegangsfødende og 1-2 % av flergangsfødende. Ved fødestuer som er lokalisert i nærheten av sykehus, bør en tillate førstegangsfødende. Ved fødestuer med lang reisetid til sykehus må seleksjonen være strengere.

4.4.4 Videreføring av sykehuslovens § 9a)

Etter sykehuslovens § 9a har departementet hjemmel til å gi bestemmelser om oppgaver for og oppgavefordeling mellom sykehusene. Bakgrunnen for at bestemmelsen ble innført, var blant annet at departementet så et behov for å styre hvilke behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten som skulle ytes, og hvordan spesialiserte tilbud skulle fordeles mellom sykehusene. Det fremgår av forarbeidene at bestemmelsen fortrinnsvis er tenkt brukt for å styre prioriteringene av høyt spesialisert sykehusvirksomhet. Bestemmelsen er til nå kun vært benyttet for å styre lands- og regionsfunksjoner.

Departementet ser imidlertid et økende behov for å styre også ikke høyspesialiserte funksjoner for å ivareta nasjonale prioriteringer og sikre en hensiktsmessig ressursutnyttelse. I arbeidet med ny lov om spesialist- helsetjenesten vil det bli foreslått en videreføring av dagens bestemmelse i sykehuslovens § 9a. Bestemmelsen bør imidlertid i sterkere grad omfatte prioritering av tjenester som utføres ved alle sykehus, i tillegg til lands- og regionfunksjoner.

4.4.5 Tilsyn

Forslagene i denne meldingen endrer ikke tilsynsmyndighetenes rolle (Statens Helsetilsyn og fylkeslegene). For ikke å komme i konflikt med rollen som tilsynsmyndighet og rådgiver til departementet når regionale helseplaner skal behandles, bør fylkeslegen delta som observatør i de regionale helseutvalg. I den forbindelse påpekes viktigheten av at fylkeslegen har kontakt og kommunikasjon med den totale helsetjenesten i fylkene, både som rådgiver og som mellomledd mellom sentrale helsemyndigheter og helsetjenesten.

4.4.6 Departementets vurdering

Et utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten blir sendt på høring våren 1997 med sikte på snarlig fremleggelse for Stortinget.

Departementet foreslår at det i lovutkastet inngår bestemmelser som

• gir departementet adgang til å regulere de regionale helseutvalgenes sammensetning og oppgaver,
• gir departementet adgang til å gi regler om planens innhold og utforming,
• gir departementet adgang til å godkjenne de regionale helseplanene, stille vilkår ved godkjenningen og gjøre endringer i planene,
• gir departementet muligheter for å gi sanksjoner ved manglende gjennomføring av planen,
• gir departementet adgang til i forskrift å gi bestemmelser om resultatrapportering.

Departementet foreslår videre at det gis forskrifter som stiller faglige krav til spesialisthelsetjenesten.

• Faglige krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden er nevnt under kap. 4.2. Som en del av dette arbeidet, vil det bli foreslått nye samhandlingsmodeller mellom de kommunale og fylkeskommunale akuttjenester.
• Departementet foreslår videre at Helsetilsynets anbefalinger legges til grunn for utformingen av faglige krav til fødeinstitusjoner.

Departementet foreslår en videreføring av dagens bestemmelse i sykehuslovens § 9a. Bestemmelsen i forslaget til ny lov om spesialisthelsetjenesten bør imidlertid i sterkere grad omfatte prioritering av tjenester som utføres ved alle sykehus.

4.5 Det regionale helseutvalgs sammensetning og funksjon

For å sikre en mer helhetlig styring av helseregionenes samlede ressurser vil det etter departementets syn være hensiktsmessig å legge større styrings- og koordineringsansvar til det regionale nivå. Det vil innebære at statlige myndigheter i større grad vil kommunisere direkte med de regionale helseutvalg på de områder som de regionale helseutvalg får ansvar for. Etter departementets vurdering er det derfor behov for å formalisere sammensetningen og organiseringen av de regionale helseutvalgene.

4.5.1 Regionalt politisk organ

Det regionale helseutvalg skal være et politisk organ, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen. Fylkeskommunene skal være representert med samme antall politikere fra hver fylkeskommune i regionen. Departementet vil legge til grunn at fylkesordføreren bør være medlem. Det regionale helseutvalg konstituerer seg selv. Utvalget må ha eget budsjett og eget sekretariat.

Vedtaksprosedyrer

Det legges til grunn alminnelig flertallsvedtak. Ved uenighet mellom fylkeskommuner i spørsmål som angår regional helseplan, har staten endelig avgjørelsesmyndighet. Evt. uenighet mellom fylkeskommunene i regionen bør framgå av plandokumentet, eller følge planen som uttalelse fra den enkelte fylkeskommune.

Møte og forslagsrett

I tillegg til politisk oppnevnte medlemmer vil det etter departementets vurdering være behov for representasjon fra faglig/administrativt nivå. Dette gjelder særskilt

• den fylkeskommunale helse- og sosialadministrasjon
• regionsykehuset
• sosial- og helsedepartementet
• universitetet / det medisinske fakultet
• fylkeslegene.

Bredden i denne representasjonen er etter departementets vurdering nødvendig for at ansvarlige aktører for ulike deler av helse- og sosialtjenesten deltar i diskusjonene. Dette bidrar til å sikre legitimiteten og implementeringen av de vedtak som fattes.

Samtidig ser departementet at det kan bli mange løpende oppgaver, og at det kan være vanskelig for hele utvalget å møtes så ofte som ønskelig. Departementet vil derfor foreslå at det etableres et eget arbeidsutvalg som sammen med et sekretariat, forbereder saker for det regionale helseutvalg.

4.5.2 Regionalt sekretariat

Fylkesrådmannen gjennom fylkeshelsesjefen har i dag, i de fleste regioner, innstillingsmyndighet og ansvar for saksforberedelse til det regionale helseutvalg. Fylkeskommunene (fylkeshelsesjefene) fungerer derfor formelt som sekretariat for det regionale helseutvalg. I arbeidet med regionale helseplaner og oppfølgingen av disse har fylkeskommunene utpekt medarbeidere som har særskilt ansvar for å arbeide med saker knyttet til det regionale helseutvalg (utøvende sekretariat).

Den ordningen som departementet nå foreslår, gir de regionale helseutvalg større regionalt ansvar og selvstendig myndighet og dermed flere oppgaver. Etter departementets vurdering vil dette kreve et sekretariat som må ha kompetanse og kapasitet til å kunne drive frem planprosesser og følge opp løpende virksomhet av regional karakter.

Sekretariatet vil ha en funksjon som saksforberedende og utøvende organ. Det foreslås derfor at det opprettes egne sekretariat for de regionale helseutvalgene som instrueres av, og rapporterer direkte til de regionale helseutvalgene. Departementet vil foreslå en hjemmel for å regulere organiseringen av helseregionene gjennom forskrift i ny lov om spesialisthelsetjensten.

4.5.3 Andre regionale organer

Regionale råd for spesialistutdanningen

I forbindelse med forslaget om å opprette nasjonale råd for spesialistutdanningen (jfr. kapittel 9), vil det være behov for å opprette regionale råd tilknyttet de regionale helseutvalg. Rådet må sammensettes tilsvarende det nasjonale råd (repr. fra staten, helseregionene, universitetene, KS og Legeforeningen), men med representanter fra den aktuelle region.

Hovedoppgaven for de regionale rådene vil være å:

• Ha ansvar for gjennomføring av spesialistutdanningen i sin region i samsvar med de vedtatte spesialistregler.
• Følge opp at utdanningsinstitusjonene gir et kvalitativt godt nok utdanningstilbud.

Fordeling av stillinger til spesialisthelsetjenesten innen den enkelte region vil bli lagt til det regionale helseutvalg, etter nasjonale kvoter, som må fordele disse i samsvar med vedtatte regionale helseplaner og utbyggingsbehov for de ulike deltjenestene.

Regionale råd

Den fremtidige struktur og sammensetningen av de regionale fagrådene drøftes nå i helseregionene, uten at det er tatt stilling til en endelig struktur og mandat. Departementet mener at grunnlaget for oppgave- og funk- sjonsfordeling, vaktsamarbeid, oppfølging/evaluering/tilpasning av ny teknologi, nye medisinske behandlingsmetoder, kvalitetsutvikling, etc. må bygge på faglige råd. For å sikre brukernes medvirkning i planlegging som påvirker pasienttilbudet, kan det være hensiktsmessig å oppnevne regionale pasientråd.

Etter departementets vurdering vil sammensetning og mandat for ulike regionale råd variere, avhengig av hvilke problemstillinger den enkelte helseregion skal løse. Etter departementets syn bør det derfor i utgangspunktet være opp til den enkelte helseregion å bestemme struktur og mandat til ulike regionale organer som det regionale helseutvalg selv finner hensiktsmessig.

4.5.4 Oppgaver for de regionale helseutvalg

Regional helseplanlegging

Den viktigste oppgaven for det regionale helseutvalg vil være å utarbeide regionale helseplaner, og å sørge for at de tiltak som er foreslått i planen blir fulgt opp. De regionale helseplanene skal erstatte fylkenes helseplaner, og blir et viktig styringsverktøy for departementet for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp i fylkeskommunene.

Fylkeskommunene skal gi innspill til regional helseplan via det regionale helseutvalg. Det forutsettes at de respektive fylkeskommunene uttaler seg om den regionale helseplanen før statlig godkjenning.

Andre oppgaver

Departementet vurderer følgende oppgaver som å være nødvendige for å styrke den regionale samordning:

• funksjonsfordeling og nettverkssamarbeid mellom institusjonene, poliklinikkene og private spesialister i regionen
• betalingsordninger (gjestepasientoppgjør)
• administrering av ordningen om fritt sykehusvalg innen regionen
• ansvar for å ha oversikt over ventetider og kapasitet i regionen og å sikre at pasientene, primærlegene og sykehusene får informasjon om dette
• forsknings- og kunnskapsspredning i regionen.
• fordeling av legespesialister og utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten etter nasjonale kvoter
• tilrettelegge for spesialistutdanningen av leger og annet helsepersonell
• informasjonsteknologi, telemedisin
• utvikle samarbeidsmodeller mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
• samordning av ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten i regionen.

I tillegg til dette kan de regionale helseutvalgene til enhver tid ta opp aktuelle spørsmål og oppgaver av regional karakter.

Fordeling av lege- og utdanningsstillinger

Den geografiske fordelingen av leger og fordelingen av utdanningsstillinger for legespesialister, reguleres gjennom to avtaler. Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur (ULS), som i 1995 avløste to tidligere utvalg, administrerer disse avtalene. ULS er et partssammensatt utvalg med representanter fra staten, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske Lægeforening.

• Legefordelingsavtalen av 1989 er en avtale mellom KS, Oslo kommune og Den norske lægeforening, som har til formål å bedre legedekningen i utkantstrøk. Avtalen omfatter alle kommunale, fylkeskommunale og statlige legestillinger, inklusiv avtalehjemler for privatpraktiserende leger og legespesialister i kommunehelsetjenesten og fylkeshelsetjenesten. Den gjelder også private institusjoner som inngår i fylkenes helseplaner.
• Stillingsstrukturavtalen av 1985 er en avtale mellom staten, KS, Oslo kommune og Den norske lægeforening. Formålet med denne avtalen er å sikre tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i spesialistutdanningen, og skal bidra til at utdanningsstillingene blir fordelt geografisk i noenlunde samme forhold som overlegestillingene (jfr. legefordelingsavtalen).

Fordelingen av legestillinger er en av de sentrale forutsetningene for å realisere kravene til regional samordning og endringer i oppgavefordeling mellom sykehusene. Det er behov for et system for legefordeling og fordeling av utdanningsstillinger som er fleksibelt og ikke hindrer gjennomføringen av strukturendinger i spesialisthelsetjenesten. Fordeling av legestillinger må også sees i sammenheng med evalueringen av ULS og organiseringen av spesialistutdanningen for leger som omtales nærmere i kapittel 9.

4.5.5 Helseregioninndelingen på sør-østlandet

Departementet fremmer ingen forslag til endring av regiongrensene i denne meldingen. Helseregioninndelingen representerer de fleste steder ingen problemer. Imidlertid er det et problem knyttet til sør-østlandet, særlig hovedstadsområdet.

Særtrekk ved hovedstadsområdet

Helsesektoren er forankret i tre forvaltningsnivåer; stat, fylkeskommune og kommune. Statens rolle er i første rekke knyttet til styring og planlegging, og skjer gjennom bruk av ulike virkemidler som spenner fra lover og forskrifter om organisering, godkjenning av planer og nye spesialiteter, kontroll og tilsyn etc., til takster og øremerkede tilskudd. Ansvaret for selve oppgaveløsningen innen helsesektoren er hovedsakelig delt mellom det kommunale- og det fylkeskommunale forvaltningsnivå.

I hovedstadsområdet er det to spesielle forhold som avviker fra denne modellen:

• For det første er Rikshospitalet, som et statlig sykehus, tillagt region-, sentral- og lokalsykehusoppgaver for Akershus fylkeskommune.
• Det andre særtrekket ved hovedstadsregionen er at Oslo kommune, som ett forvaltningsnivå, har ansvar for både kommunale- og fylkeskommunale oppgaver innen helsesektoren. (I Akershus er disse oppgavene organisert som i landet for øvrig med delt ansvar mellom fylkeskommunen og 22 kommuner.)

Oslo og Akershus er det området i landet med høyest sykehustetthet. Sykehusene dekker tilsammen så godt som hele spekteret av medisinske tilbud, og i mange tilfeller er det en uhensiktsmessig dublering av spisskompetanse.

Ullevål sykehus og Rikshospitalet / Radiumhospitalet er regionsykehus for henholdsvis helseregion 1 og 2. Flere av sykehusene er knyttet til Universitetet i Oslo og har undervisning og forskning som viktige oppgaver. Statens institusjoner brukes ulikt av Oslo og Akershus. Akershus er storforbruker, mens Oslo har etablert egne tilbud på de fleste områder og bruker følgelig de statlige sykehusene mindre. Området karakteriseres også av et høyt antall (7) sykehus med akuttmedisinske funksjoner på et lite geografisk område, som gir dårlig utnyttelse av den totale sykehuskapasiteten.

I hovedstadsutvalgets innstilling NOU 1997:12 «Grenser til besvær. Lokaldemokrati og forvaltning i hovedstadsområdet» blir det foreslått av et enstemmig utvalg at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion. Utvalget har skissert ulike modeller for endret helseregioninndeling som alle innebærer at Oslo og Akershus tilhører samme helseregion. Utvalget har imidlertid ikke konkludert i valg av modell. Utvalget mener for øvrig at en endret helseregioninndeling er et forbedringstiltak som kan iverksettes uavhengig av en større forvaltningsreform.

Departementet vil ikke ta stilling til den endelige regioninndelingen for sørøst Norge på dette tidspunkt, men vil se dette spørsmålet i sammenheng med oppfølgingen av hovedstadsutvalgets utredning.

4.6 Departementets forslag

For å sikre bedre samordning og utnyttelse av ressursene i spesialisthelsetjenesten mener departementet det vil være hensiktsmessig å legge større styrings- og koordineringsansvar til det regionale nivå og sterkere grad av statlig styring på enkelte områder. Dette forutsetter imidlertid en formalisering av det regionale samarbeidet, en standardisering av de regionale helseutvalgenes sammensetning og endringer i lovgivningen.

Departementet foreslår følgende:

• De regionale helseutvalgene formaliseres ved bestemmelser i ny lov om spesialisthelsetjenesten som gir adgang til å regulere utvalgenes sammensetning og oppgaver.
• De regionale helseutvalgene skal være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen, fylkesordførerne bør være medlem. Det skal være det samme antall politikere fra hver fylkeskommune i regionen.
• Det etableres et permanent sekretariat som instrueres av, og rapporterer til de regionale helseutvalgene.
• De regionale helseutvalgene etablerer arbeidsutvalg som sammen med sekretariatet forbereder saker for de regionale helseutvalgene.
• De regionale helseutvalgene plikter å utarbeide regionale helseplaner.
• Departementet godkjenner regionale helseplaner og kan sette vilkår for godkjenning.
• De regionale helseplanene erstatter fylkenes helseplaner som styringsverktøy for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp.
• Fordeling av legestillinger og utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten skjer i framtida ved tildeling av kvoter til helseregionene. De regionale helseutvalgene får i oppgave å fordele stillingene til det enkelte sykehus, eller som rammer til den enkelte fylkeskommune.
• At det i ny lov om spesialisthelsetjenesten gis hjemmel for å forskriftsfeste faglige krav til spesialisthelsetjenesten. Departementet vurderer akuttmedisinske tjenester og fødeinstitusjoner som særlig aktuelle områder.
• Den akuttmedisinske beredskapen må styrkes både gjennom personell- og utstyrsmessig oppgradering av en del sykehus, gjennom faglige krav til ambulansetjenesten og bedre samordning mellom lokal legevakt og sykehus.
• Sykehus som ikke lenger er utpekt til å være akuttsykehus med heldøgns beredskap, etableres som spesialsykehus for elektive funksjoner. Slike sykehus kan gjerne ha felles legevakt med vertskommunens lokale legevakt.

Konsekvenser for aktørene i spesialisthelsetjenesten: Pasientene Regional samordning gir bedre ressursutnyttelse, dette vil gi bedre tilgjengelighet, reduserte ventetider, bedre behandlingskvalitet og sikre behandling på riktig nivå. Flere spesialsykehus gir økt kapasitet for elektiv behandling og styrker tilbudet til de kronisk syke. Tilbudet for akutt syke bedres og gir økt trygghet for befolkningen. Helsepersonell Det faglige samarbeidet i regionene styrkes gjennom fagrådene. Samordning av opplæringsvirksomheten styrker kvaliteten og sikrer langsiktig kompetanseutvikling Større fagmiljøer ved endret oppgavefordeling mellom sykehusene gir større muligheter for faglig fordypning og utvikling. Myndighetene Bedre funksjonsfordeling mellom sykehus gir bedre utnyttelse av de totale ressursene og bedre kvalitet på tjenestene. Øker mulighetene for større samsvar mellom nasjonale målsettinger og lokale prioriteringer, Regional samordning av legefordeling og spesialistutdanning bedrer rekrutteringen for de enkelte sykehusene.

Lagt inn 4 april 1997 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen