I-0971 B

1 Innledning

1.1 Bakgrunn

I mars 1998 ble det sentrale politiske ansvaret for pleie- og omsorgstjenestene samlet under Sosialministeren. Ansvaret for sykehjem og hjemmesykepleie ble overført fra Helseavdelingen under Helseministeren, til Pleie- og omsorgsavdelingen under Sosialministeren.

Pleie- og omsorgsavdelingen ønsket å få frem et samlet kunnskapsgrunnlag om sykehjemmene og gjøre en analyse av hvilke funksjoner sykehjemmene bør ivareta, og hva som bør være sykehjemmenes og aldershjemmenes rolle i fremtidens pleie og omsorgstjeneste.

Sykehjemmenes organisering og oppgaver har vært tema for mange tidligere utredninger, analyser og stortingsmeldinger, bl.a. St.meld. nr. 68 (1984-85) om sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste, NOU 1992:1 Trygghet - verdighet - omsorg (Gjærevollsutvalget), Velferdsmeldingen (St.meld. nr. 35 1994-95), NOU 1997:17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, og i Handlingsplanen for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 1996-97). Ambisjonene for sykehjemmene har vekslet mellom hovedvekt på oppgaven som helseinstitusjon for aktiv behandling og på sykehjemmet som et hjem for de som er blitt for pleietrengende til å klare seg hjemme, frem til dagens satsing på begge deler. I samme periode har det vært en debatt om boliggjøring av eldreomsorgen, slik at beboerne selv i større grad får ansvar for selve bofunksjonen, mens det offentlige legger hovedvekten på utvikling av tjenestene. Hjemmetjenestene har blitt styrket, og omsorgsboliger har kommet som et supplement, og i noen tilfeller et alternativ til sykehjemmet som hjem.

Det er et mål i eldreomsorgen at de eldre skal ha mulighet til å bli i sine hjem lengst mulig. Samtidig må de kunne få nødvendig hjelp, også i akutte situasjoner, og de må kunne stole på at hjelpen er der når de trenger den. I den politiske diskusjonen om eldres levekår har mye av oppmerksomheten vært rettet mot utbygging av sykehjemstilbudet i kommunene.

Pleie- og omsorgstjenestene i kommunene kostet i 1997 i alt ca. 29. milliarder kr., og utgjorde ca. 29 % av kommunenes netto driftsutgifter. Det var en vekst på ca. 5 mrd. kr. (i løpende kr.) fra 1994. I 1994 var utgiftene ca. 28 % av kommunenes netto driftsutgifter.

Hvilke funksjoner alders- og sykehjemmene ivaretar varierer. Det samme gjelder for dekningsgrader og fordeling av oppgaver mellom ulike boformer, samt faglige forventinger til sykehjemmet. Presset på pleie- og omsorgstjenestene og på institusjonene øker som følge av økt levealder i befolkningen og flere eldre, flere eldre med aldersdemens, og som følge av den medisinske utviklingen og utviklingen i spesialisthelsetjenesten, med bl.a. redusert liggetid i sykehus, økt poliklinisk behandling, og økte muligheter for å tilby kronisk syke oppfølging utenfor sykehuset, samt nedbygging av særomsorg. Kravene til kompetanse i kommunehelsetjenesten og i sykehjemmene øker, samtidig som mange kommuner opplever en alvorlig knapphet på helsepersonell.

I denne utviklingen er det av stor betydning å få til en effektiv arbeidsdeling mellom ulike tjenester og boformer i pleie- og omsorgstjenesten, og få prioritert sykehjemsplassene til de oppgavene hvor det er størst behov for et integrert tjenestetilbud med både bolig, sykepleie og medisinsk tilsyn.

Kommunene har ansvar for å utforme og bygge ut et pleie- og omsorgstilbud som er tilpasset de lokale forholdene og behov. Samtidig har staten ansvar for nasjonale mål og for regelverk og andre virkemidler som skal bidra til at behovene blir dekket og at brukernes rett til tjenester sikres.

1.2 Mandat og hovedtema for utredningsarbeidet

Målet med utredningen har vært å få en analyse av hvilke oppgaver sykehjem og aldershjem bør ivareta i fremtidens pleie- og omsorgstjeneste, og hva som vil være en hensiktsmessig oppgavefordeling mellom sykehjem/aldershjem og andre pleie- og omsorgstjenester. Fremtidige funksjoner for sykehjem/aldershjem skal vurderes i forhold til behov, andre kommunale pleie- og omsorgstjenester og i forhold til fylkeskommunenes oppgaver.

Utredningen skal gi et kunnskapsgrunnlag for departementets arbeid med regelverk og utforming av statlige virkemidler for rammebetingelser for pleie- og omsorgstjenestene, og bl.a. gi grunnlag for en gjennomgang og revisjon av sykehjemsforskriften. Hovedtema i mandatet er:

• Gjennomgang og analyse av behov for tjenester og mulige sykehjemsfunksjoner
• Arbeidsdeling mellom sykehjem som institusjon og andre pleie- og omsorgstjenester i kommunene, herunder spesielt forholdet til omsorgsboliger og hjemmetjenester.
• Oppgave- og ansvarsfordeling mellom kommuner/primærhelsetjenesten og fylkeskommuner/spesialisthelsetjenesten
• Behov for endringer i statlig regelverk. .

Som grunnlag for dette er det gjort en kartlegging av funksjoner, brukergrupper og ressursinnsats.

I analysen av mulige sykehjemsfunksjoner er det lagt vekt på å få belyst hvilke behov som krever et integrert tilbud på døgnbasis, hvilke behov som best kan ivaretas i sykehjem som institusjon, og hvilke behov som alternativt kan ivaretas i omsorgsboliger med hjemmetjenester. Andre tema som er behandlet er legetjeneste i sykehjem og finansieringsforhold.

Mandatet omfattet også en vurdering av sykestuenes oppgaver og organisering. Dette temaet er kort berørt i utredningen, og er i tillegg behandlet som eget tema i en delutredning som følger som vedlegg til utredningen.

Et tema i mandatet som det har vært for lite tid til å behandle særskilt innenfor den avsatte tids- og ressursrammen, er vurdering av hvilke personalressurser som kreves for å dekke fremtidige behov, og hvilke tiltak som bør iverksettes for å styrke fagutvikling, kompetanseheving og rekruttering til sykehjem. Behovene for kompetanse fremgår til en viss grad i omtalen av de ulike funksjonene (kap. 7). Når det gjelder tiltak for å styrke kompetanseutvikling og rekruttering pågår det et parallelt arbeid i departementet under Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell.

I St. meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplanen for eldreomsorgen omtales pleie- og omsorgstjenester til den samiske befolkningen og til innvandrere. Spesielle behov i aldersomsorgen og spørsmålet om institusjonsomsorg eller hjemmebasert omsorg for disse gruppene er ikke behandlet i denne utredningen. Dette er noe som bør tas opp som et særskilt tema. I Handlingsplan for eldreomsorgen vises det til St.meld. nr. 17 (1996-97) hvor regjeringen foreslår at det opprettes en kompetanseenhet for somatisk og psykisk helse og omsorg for personer med innvandrerbakgrunn. Dette er noe det arbeides med.

1.3 Organisering og gjennomføring av arbeidet

Pleie- og omsorgsavdelingen engasjerte Inger Elisabeth Kvaase til å gjennomføre utredningsarbeidet, for en periode på et år fra 1.8.98 til 31.7.99. Til støtte for arbeidet ble det oppnevnt en prosjektgruppe med følgende deltakere:

• rådgiver Marit Blom, Sosial- og helsedepartementet, Pleie- og omsorgsavdelingen
• rådgiver Sonny Hellem, Statens helsetilsyn
• assisterende fylkeslege Gunnar Andersen, Fylkeslegen i Telemark.

Prosjektgruppen har bidratt med innspill og kommentarer til arbeidet underveis i hele prosessen, og har vært en viktig ressurs for faglig informasjon, vurderinger og kvalitetssikring av materialet.

Det har i tillegg vært oppnevnt en kontaktgruppe med deltakere fra berørte avdelinger i Sosial- og helsedepartementet (SHD), Statens helsetilsyn og Kommunenes sentralforbund for faglig samarbeid og koordinering. Kontaktgruppen har bidratt med informasjon og synspunkter og drøftet viktige prinsipielle og faglige spørsmål underveis i arbeidet. Følgende har deltatt i kontaktgruppen:

• Ekspedisjonssjef Fredrik Hoffmann, Pleie - og omsorgsavdelingen, SHD
• Underdirektør Kåre Tønnessen, Sykehusavdelingen, SHD
• Rådgiver Steinar Birkeland/rådgiver Kjetil Bjørlo, Forebyggings- og rehabiliteringsavdelingen, SHD
• Rådgiver Jan Tvedt, Helseavdelingen, SHD
• Avdelingsdirektør Jan Fredrik Andresen, Statens helsetilsyn
• Spesialkonsulent Per Magne Pedersen, Kommunenes sentralforbund
• Spesialkonsulent Magne Hustad, Kommunenes sentralforbund

I tillegg har hele Pleie- og omsorgsavdelingen vært engasjert i faglige diskusjoner rundt prosjektet. Arbeidet har vært faglig forankret i Seksjon for eldre i Pleie- og omsorgsavdelingen, med underdirektør Ellen Elster som ansvarlig.

Utredningsarbeidet har i stor grad vært basert på bruk av tilgjengelig dokumentasjon fra forskning, offentlig statistikk og tidligere utredninger. Det forelå allerede et omfattende kartleggingsmateriale fra Handlingsplanen for eldreomsorgen, og dette har blitt supplert og utdypet. I arbeidet har det vært kontakt med sentrale fagmiljøer, først og fremst NOVA og Kompetansesenter for aldersdemens, Nasjonalt geriatriprogram, og flere kommuner. Også upublisert forskningsmateriale fra NOVA har blitt gjort tilgjengelig for prosjektet. Tidlig i arbeidet deltok prosjektleder på et seminar i geriatriprogrammet i Oppland om sykehjemmenes rolle, og fikk der anledning til å knytte kontakt med fagpersoner og høre om erfaringer og synspunkter fra kommunene i fylket. Faglige vurderinger i rapporten kan ikke alltid tilbakeføres til en spesiell kilde, men bygger på en kombinasjon av innspill fra og diskusjon i prosjektgruppen, underlag fra artikler og fagbøker, samt kontakt med fagavdelinger og andre fagpersoner i tilknytning til spesielle avsnitt i utredningen .

Utredningen er et innspill til Pleie- og omsorgsavdelingen, og forfatteren står ansvarlig for de endelige vurderingene og forslagene i rapporten.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

2 Sammendrag

Rapporten gjennomgår sykehjemmenes og aldershjemmenes funksjon, behovet for tjenester, og drøfter hva som vil være en hensiktsmessig oppgavefordeling mellom sykehjem og andre tjenestetilbud i fremtidens pleie- og omsorgstjeneste. Utredningen danner et kunnskapsgrunnlag og underlag for Sosial- og helsedepartementets arbeid med regelverk og andre statlige virkemidler og rammebetingelser for pleie- og omsorgstjenesten.

Kapitel 3-6 i rapporten er beskrivende bakgrunnsstoff og dokumentasjon. Kapitel 7-9 er gjennomgang og analyse av tjenestebehov og mulige sykehjemsfunksjoner, tilgrensende funksjoner på fylkesnivå samt samarbeidsforhold. Kapitel 10-12 er vurderinger og anbefalinger vedrørende sykehjemmenes rolle.

Kap. 3 - Begreper og regelverk

Sykehjem er en kommunal helseinstitusjon hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene og regulert etter forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Aldershjem er hjemlet i lov om sosiale tjenester. Det er ikke gitt spesielle retningslinjer for aldershjem. Både sykehjem og aldershjem er institusjoner som fungerer som et varig hjem for de mest hjelpetrengende eldre.

Pleie- og omsorgstjenester i private hjem omfatter hjemmesykepleie etter lov om helsetjenesten i kommunene og hjemmetjenester etter sosialtjenesteloven, herunder hjelp til personlig stell og pleie, tilsyn og annen praktisk bistand. Utbygging av hjemmetjenestene i kommunene har skjedd parallelt med utbygging av ulike typer av tilpassede boliger for eldre og pleie- og omsorgstrengende i kommunene, som f.eks. serviceboliger og omsorgsboliger.

Fra 1994 er det gitt statlig tilskudd til bygging av sykehjem og omsorgsboliger i kommunene. Omsorgsboliger er boliger som er fysisk tilrettelagt slik at beboerne etter behov skal kunne motta heldøgns pleie- og omsorg. Forutsetningen for å motta tilskudd til omsorgsbolig er at kommunen har etablert heldøgns hjemmesykepleie i kommunen eller fattet vedtak om det.

Mange kommuner har bygget omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv med fast tilknyttet bemanning. I forhold til regelverket er dette å anse som private boliger med hjemmetjenester, men rent funksjonelt kan slike boliger langt på vei fungere som et sykehjem. Samtidig skjer det en utvikling når det gjelder den fysiske utformingen av sykehjem. Noen kommuner har hjemlet bokollektiv for demente som institusjon (sykehjem) etter kommunehelsetjenesteloven, mens andre kommuner har valgt å organisere bokollektiv for demente som omsorgsboliger. Det funksjonelle skillet mellom sykehjem og omsorgsboliger er derfor mange steder i ferd med å viskes ut. Ulik bruk av begreper bidrar også til å skape et uoversiktlig bilde: betegnelsen bo - og servicesenter brukes både for rene sykehjem, for samlokaliserte omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv, og for kombinerte løsninger med omsorgsboliger bygd i tilknytning til sykehjem.

Rett til nødvendige helsetjenester eller sosiale tjenester er ikke avhengig av om vedkommende bor i eller utenfor institusjon. Tjenester skal tilbys etter behov. Kommunen avgjør når behovet tilsier plass i institusjon, og hvem som bør få et tilbud om tjenester hjemme eller i omsorgsboliger.

Selv om det funksjonelt ikke trenger å være et vesentlig skille mellom institusjonstjenester og tjenester i omsorgsboliger med fast tilknyttet bemanning, har det formelle skillet i regelverket en del konsekvenser både for kommunene og for brukerene, bl.a.:

• ulike regler om brukerbetaling, trygdefinansiering av helsetjenester, mulighet for bostøtte mm i og utenfor institusjon. Dette er bl.a. utdypet i NOU 1997:17 om Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester.
• krav om fast tilknyttet lege og sykepleier, med et samlet medisinsk og sykepleiefaglig ansvar i sykehjem, samt organisert fysioterapitjeneste i tilknytning til oppholdet. I omsorgsboliger og vanlige hjem tildeles tjenester etter behov, og en del av helsetjenestene ivaretas av individuelle tjenesteytere.
• ulike forutsetninger for samlet internkontroll, journalføring og statlig tilsyn i og utenfor institusjon, bl.a. som følge av at helsetjenester utenfor institusjon delvis ivaretas av individuelle tjenesteytere med egne avtaler. På dette feltet arbeides det med endringer.
• ulike veiledende arealnormer for boenheter i sykehjem og omsorgsboliger med tilskudd fra Husbanken

Forskrift om kvalitet i pleie - og omsorgstjenestene fastsetter krav til dekning av grunnleggende behov og gjelder både i sykehjem og i hjemmesykepleien. For aldershjem og andre tjenester etter sosialtjenesteloven gjelder tilsvarende retningslinjer. Departementet arbeider med hjemmel i sosialtjenesteloven for å kunne gi forskrifter for dette.

Kap. 4 Tidligere utredninger og utviklingstrekk

Sykehjemmenes oppgaver har vært behandlet i en rekke tidligere utredninger og politiske dokumenter, bl.a. i forbindelse med tilbakeføringen av sykehjemmene til kommunene i 1988, i NOU 1992:1 Trygghet - Verdighet - Omsorg (Gjærevollsutvalget), Velferdsmeldingen (St.meld. nr. 35 1994-95), Handlingsplanen for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 1996-97) og NOU 1997:17 om finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenestene.

Andre reformer, utredninger og prosjekter som har betydning for oppgavefordeling og kompetanse i pleie- og omsorgstjenesten, er reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming (HVPU-reformen) i 1991, NOU 1995:14 om fylkeskommunale langtidsinstitusjoner, Opptrappingsplan for psykisk helse (St.prp. nr. 63 1997-98), Utviklingsprogram om aldersdemens og alderspsykiatri, Nasjonalt geriatriprogram, NOU 1998:9 Hvis det haster - Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, Stortingsmelding nr. 21 (1998:99) om rehabilitering, Nasjonal kreftplan samt NOU 1999:2 Livshjelp. Til sammen medfører reformene og forslagene nye oppgaver og betydelig økt ansvar for kommunene. En del av oppgavene innebærer overføring av nye midler til kommunene, eller forslag om overføring av midler.

Utviklingstrekk som påvirker behovet for pleie- og omsorgstjenester er den generelle befolkningsutviklingen med økt levealder og flere eldre i befolkningen, flere aldersdemente som følge av at forekomsten av aldersdemens øker med alderen, flere eldre som bor alene, flere funksjonshemmede i alle aldre, og flere eldre med kroniske sykdommer. Et forbedret medisinsk behandlingstilbud som reduserer dødeligheten av sykdommer som hjerneslag, kreft, hjertesvikt, og lungesykdom, fører til at flere vil leve med funksjonssvikt. Også psykiatriske tilstander som angst og depresjon vil øke presset på varig pleie og omsorg blant svært gamle. Alle disse forholdene vil føre til at behandlings-, rehabiliterings- og pleiebehovet i kommunene vil øke.

Antall personer på 80 år eller over var ca. 184.400 i 1997, som tilsvarer vel 4 prosent av befolkningen. Det forventes at denne aldersgruppen vil ha et omfang på mellom 237.000 - 381.0000 i år 2030, som er mellom 5 og 7 prosent av befolkningen (kilde: SSB).

I 1998 var det 34.764 plasser i somatiske sykehjem i Norge, 7.621 plasser i aldershjem og 781 plasser i andre institusjoner for eldre og funksjonshemmede, i alt 43.166 institusjonsplasser. Dette tilsvarer en dekningsgrad på 22,9 pr. 100 personer på 80 år og over. (Kilde SSB, foreløpige tall). I 1988 var tilsvarende dekningsgrad på 31,8. Det har i perioden fra 1988 vært en økning på ca. 4.300 sykehjemsplasser, og en reduksjon på over 9.300 aldershjemsplasser. Dekningsgrad for sykehjemsplasser er likevel redusert fra 20,4 pr. 100 personer 80 år og eldre i 1988 til 18,4 i 1998, på grunn av økt antall eldre.

Samtidig har det vært en økning av tilbudet av boliger som kommunene disponerer til pleie- og omsorgsformål, fra 28.695 i 1994, til 41.898 plasser i 1998. Summen av boliger og institusjonsplasser var i 1998 85.064. I perioden 1992 til 1997 var det en økning i antall mottakere av hjemmetjenester fra 146.272 til 149.026.

De planene som til nå foreligger fra kommunene i forbindelse med handlingsplanen for eldreomsorgen, viser at kommunene vil øke kapasiteten med 19.000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger innen 2001, i tillegg til utbedring/sanering av eldre bygningsmasse og omgjøring til ensengsrom. Kommunene planlegger å bygge ytterligere 6.500 enheter i de påfølgende årene. Kommunene planlegger å øke bemanningen i pleie- og omsorgstjenestene med til sammen 12.500 nye årsverk i perioden 1998-2001.

Norge hadde i 1992 relativt høy institusjonsdekning i forhold til de fleste andre land i Europa. Danmark har hatt en høyere ressursinnsats i hjemmetjenesten og har satstet mer på boliggjøring av tjenestetilbudet. Ved eldrereformen i Danmark i 1987 ble det innført et skille mellom boliger og tjenester i lovverket, og alle eldreinstitusjoner ble omdefinert til boliger og hjemmetjenester. Det innebærer at det ikke lenger finnes eldreinstitusjoner i forhold til lovverket, selv om mange av de samme tjenestene fortsatt ivaretas i pleiesentre. En utfordring etter reformen i Danmark er å få til en god koordinering mellom leger og pleiepersonell samt ivareta akuttfunksjoner og tverrfaglig rehabilitering og opptrening.

Kap. 5 - Hvem er brukerene - og hvilket hjelpebehov har de.

Ifølge pleie- og omsorgsstatistikken for 1997 var det i alt 42.921 heldøgnsbeboere i institusjoner for eldre og funksjonshemmede i Norge og 149.026 mottakere av hjemmetjenester. Det tilsvarer ca. 192.000 brukere av pleie- og omsorgstjenesten, som utgjør ca. 4,3 % av landets befolkning.

Antall institusjonsbeboere ble redusert med 2.650 fra 1992 til 1997, mens antall mottakere av hjemmetjenester økte med 2.754 i samme periode. Antall beboere i boliger for pleie- og omsorgsformål økte med nærmere 7.900 i samme periode.

Mer enn 72 % av institusjonsbeboerne er 80 år og over. Ca. 50 % av alle personer på 90 år og over bor i institusjon, og ca. 20 % av alle innbyggere i aldersgruppen 85-89 år.

Ca. 28 % av beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål er under 67 år, og ca. 21 % av mottakere av hjemmetjenester er under 67 år.

Sykehjem fungerer først og fremst som et varig hjem for eldre med svekket helse, redusert førlighet og omfattende hjelpebehov. Flere undersøkelser bekrefter at ”inngangsbilletten” til sykehjem som regel er sykdom som krever behandling, eller stort behov for kontinuerlig overvåking og tilsyn. Pasientmassen i sykehjem er svært sammensatt , og mange har multifunksjonstap eller mange sykdommer med sammensatte diagnoser.

Bare 10,7 % av sykehjemsplassene benyttes til korttidsopphold (tall for 1997). Den medisinske utvikling kombinert med målet om at eldre skal få bo lengt mulig i egen bolig, vil føre til økt press på korttidsplasser i sykehjem. Handlingsplanen for eldreomsorgen antar at det er behov for at ca. 15 % av plassene benyttes til korttidsopphold.

Ifølge tall fra Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens er 70-75 % av beboerne demente, mens bare 14 % av sykehjemsplassene er særlig tilrettelagt for demente. Beboerne kan ha ulike grader av demens. I en undersøkelse som NOVA har gjennomført i Nord-Trøndelag i 1995-1997 (Romøren 1999), var aldersdemens hoveddiagnose ved innflytting i institusjon for 32 % av beboerne i sykehjem, og for 17 % av beboerne i aldershjem, men andelen med aldersdemens som hoveddiagnose øker etter innflytting.

Nord-Trøndelagsundersøkelsen viser også at sykehjem, aldershjem og omsorgsboliger i dag fungerer som ulike nivåer i en tiltakskjede, og dekker ulike nivåer av pleiebehov. I denne undersøkelsen er det signifikant forskjell på hjelpebehovet til sykehjemspasienter og beboere i aldershjem.

En rekke ulike kartlegginger som har vært foretatt av kvalitet og brukertilfredshet i sykehjem går i retning av at beboerne stort sett er fornøyde når det gjelder selve pleien, personlig hjelp og det medisinske tilbudet. Hjelpebehovet synes å være dårligst dekket når det gjelder tilfredsstillelse av sosiale og kulturelle behov, aktivisering, informasjon mm. Beboerne ønsker at pleierne har mer tid til kontakt. Dette kan gi grunn til å stille spørsmål ved om det fokuseres for mye på medisinsk faglige problemstillinger i sykehjem, på bekostning av psykososiale behov.

Britt Slagsvold ved NOVA har i en større undersøkelse søkt å sammenligne levekår og velferd for sterkt hjelpeavhengige eldre i egne hjem, omsorgsboliger/serviceboliger og sykehjem. Resultatet av denne undersøkelsen tyder på at boform forklarer lite av variasjon i velferd og hjelpenivå. Det kan skyldes at det i praksis kan være nokså uklare grenser mellom sykehjem og omsorgsbolig. Andre forhold som antas å ha betydning er personelldekning, lokalmiljø og omsorgskultur.

Det har vært en betydelig vekst i antall sykehusopphold for eldre mennesker de senere år, særlig for gruppen på 80 år og over. Økning i gjennomsnittlig antall opphold pr. pasient er også mest markert for den eldre delen av befolkningen. Det meste av aktivitetsveksten har kommet som øyeblikkelig hjelp. (Kilde: NIS, Samdata sykehus rapport nr. 1/1998). I ukens statistikk 18/99 (SSB) er det anslått at aldersgruppen 70 år og over legger beslag på litt over 40 prosent av sengekapasiteten ved sykehusene. Samtidig har gjennomsnittlige liggetider gått ned fra 1995 til 1998 , og mest for de eldste aldersgruppene (fra landsgjennomsnitt på 9,63 til 8,75 dager for personer 80 år og over).

En undersøkelse Statens helsetilsyn har gjennomført tyder også på at det finnes en betydelig kø av pasienter i sykehus som venter på sykehjemsplass eller tilsvarende tjenester.

Det er vanskelig ut fra tilgjengelig statistikk å påvise noen klar sammenheng mellom institusjonsdekning i kommunene og eldres sykehusforbruk. Andre forhold som kan ha betydning for eldres sykehusforbruk, er organisatoriske forhold og samarbeidsrelasjoner mellom første- og andrelinjetjenesten, pleie- og omsorgstjenestens arbeidsmåter, utbygging av hjemmetjenesten, tilgang til korttidsplasser i sykehjem, stabilitet blant leger og nærhet til lokalsykehus.

Kap. 6 - Ressursbruk og kostnader i pleie- og omsorgstjenesten

I 1998 ble det i alt brukt ca. 82.500 årsverk i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (utenom leger og fysioterapeuter). Det var en økning på 14.170 årsverk fra 1994 (68.331 årsverk). I tillegg kommer 217 årsverk for leger i sykehjem og 353 årsverk for fysioterapeuter i sykehjem (foreløpige tall). Antall fysioterapeutårsverk i sykehjem er redusert fra 420 i 1996.

Gjennomsnittlig personalfaktor i rene sykehjem (samlet antall årsverk pr. plass, alle personalgrupper) økt i perioden 1989 til 1994 fra 0,87 til 0,94. Pleiefaktor (antall årsverk pleiepersonell pr. plass) i sykehjem er i en undersøkelse utført ved Folkehelsa (Gjerberg 1995) på i gjennomsnitt 0,68, men med stor variasjon fra sykehjem til sykehjem og fra avdeling til avdeling. Spesielle enheter for demente hadde i gjennomsnitt en pleiefaktor på 0,83, mens øvrige avdelinger hadde en gjennomsnittlig pleiefaktor på 0,66.

En hovedutfordring i pleie- og omsorgstjenesten er å sikre tilstrekkelig og kvalifisert personale. Fylkeslegenes medisinalmeldinger viser mange vakante stillinger, særlig for sykepleiere, og i flere kommuner rapporteres det generelt om mangel på kvalifisert arbeidskraft.

Helse- og sosialsektoren netto driftsutgifter var i 1997 på ca. 29 milliarder kr, som utgjør ca. 29 % av kommunenes samlede brutto driftsutgifter. Dette tilsvarer i gjennomsnitt kr. 47.000 pr. innbygger på 67 år og over. Gjennomsnittlig utgift pr. bruker av tjenestene (både i og utenfor institusjon) var kr. 151.000.

Gjennomsnittlig driftsutgifter pr. sykehjemsplass anslås til ca. kr. 400.000 i 1997. Gjennomsnittlig brukerbetaling pr. langtidsplass i institusjon er i en analyse som NIBR har gjennomført, beregnet til ca. kr. 58.000 og utgjør i underlag av 14% av samlede driftskostnader.

Kap. 7 - Tjenester og boform (funksjonsanalyse)

Et hovedtema i utredningen er analyse av hvilke typer tjenester det er behov for og hvilke funksjoner det kan være aktuelt at sykehjemmene ivaretar. De funksjonene som drøftes kan grupperes i følgende fire hovedgrupper:

1. Korttidsopphold for medisinsk behandling og sykepleie 2. Andre typer korttidsopphold 3. Bolig med døgntjenester for personer med varige og omfattende behov for medisinsk tilsyn, sykepleie og omsorg. 4. Andre behov for bolig med mulighet for heldøgns pleie og omsorg.

Det er særlig for de tre første gruppene at det synes relevant å drøfte om tilbudet bør gis i sykehjem, dvs. som et institusjonstilbud, eller om alternative løsninger utenfor institusjon kan være like egnet. Den fjerde gruppen er behov som i hovedsak ivaretas utenfor sykehjem.

1. Behov for korttidsopphold for medisinsk behandling og sykepleie:

• · Medisinsk behandling og pleie ved akutt sykdom. Dette kan gjelde i situasjoner hvor det ikke er behov for sykehusinnleggelse, men hvor det er behov for sykepleie og tilsyn p.g.a. svekket allmenntilstand i forbindelse med sykdom, behov for observasjon før eventuell videresending til sykehus, eller når lang transport i seg selv vil medføre en urimelig belastning for pasienten.
• Utredning og observasjon. Det kan f.eks. dreie seg om situasjoner hvor det kan være mer hensiktsmessig og mindre belastende å legge pasienten inn i sykehjem i nærmiljøet enn i sykehus i forbindelse med avklaring av enklere medisinske problemstillinger som samtidig krever kontinuerlig sykepleiefaglig observasjon av pasientens helsetilstand, svingninger i sykdomsforløp for personer med kjent diagnose, eller i forbindelse med justering av medisiner.
• Etterbehandling etter sykehusopphold. Mange pasienter som skrives ut fra sykehus trenger omfattende pleie, omsorg og tilsyn og er for dårlige til å bo hjemme den første tiden etter sykehusoppholdet, og kan ha behov for fortsatt medisinsk behandling selv om sykehusbehandlingen er avsluttet. Ofte vil kommunene også trenge tid for å forberede et omfattende omsorgs- og botilbud på permanent basis.
• Rehabilitering. For største delen av befolkningen vil hjemmet, fritidsarenaen, skole eller arbeidsplassen være de viktigste arenaene for rehabilitering i kommunene. De som er for svake/har for stort funksjonstap til å klare seg hjemme og som har omfattende behov for pleie og tilsyn mens rehabilitering pågår, kan ha behov for et rehabiliteringstilbud kombinert med opphold i sykehjem. Andre pleietrengende kan ha nytte av et dagopphold i en rehabiliteringsenhet. Rehabilitering i sykehjem bør organiseres i en egen avdeling som et sted for aktiv oppfølging og opptrening, med tverrfaglig bemanning.
• Medisinsk behandling og korttidspleie for kronisk syke og personer med komplekse og sammensatte behov. Dette kan bl.a. gjelde funksjonshemmede med midlertidig sykdom, kreftpasienter og andre pasienter med alvorlige kroniske lidelser og vekslende sykdomsforløp, hvor det i perioder kan være behov for ekstra tilsyn og pleie.
• Pleie og omsorg ved livets slutt. Dette er en oppgave som utføres dels i sykehus, dels i sykehjem og dels i egne hjem. Ca. 37 % av alle personer som døde i 1995 døde i aldersinstitusjon. En gjennomføring av forslagene i NOU 1999:2 Livshjelp vil innebære behov for styrking av tilbudet i kommunene, både i hjemmetjenesten og ved etablering av avlastningsplasser og akuttplasser i sykehjem, for å legge til rette for at alvorlig syke og døende mennesker som ønsker det skal kunne få nødvendige tjenester i eget hjem eller nær hjemmet. Ekspertise for smertelindring vil være en viktig del av tilbudet.

Tilgjengelige korttidsplasser for denne type funksjoner bør kunne redusere presset både på sykehusavdelinger og på behovet for langtidsplasser i sykehjem. Bruken av sykehjemsplass for medisinsk behandling, utredning og observasjon må vurderes individuelt og i forhold til hvilken kompetanse som er nødvendig og tilgjengelig, og må ikke føre til at eldre og hjelpetrengende mennesker får dårligere tilgang til spesialisthelsetjenester enn andre.

I en del kommuner, og spesielt i Finnmark, finnes fortsatt sykestuer som ivaretar en del av ovennevte funksjoner, finansiert av fylkeskommunen som en del av fylkeskommunens ansvar etter sykehusloven. Sykestuene har først og fremst hatt en geografisk funksjon - de har ivaretatt sykehusfunksjoner på vegne av fylkeskommunene i områder med lang avstand til sykehus. Den medisinske utviklingen tilsier imidlertid at sykestuefunksjoner av den typen som er omtalt ovenfor bør bli en del av det medisinske tilbudet i sykehjem, og at det bør gis rom for å finansiere dette som en del av kommunehelsetjenestens ansvar.

2. Andre behov for korttidsopphold som sykehjemmene bør ivareta, er

• dagopphold for hjemmeboende
• nattopphold
• avlastningsopphold (avlastning for pårørende)
• trygghetsplasser som et sikkerhetsnett for hjemmeboende

Tilbud om korttidsopphold vil være viktig for å gjøre det mulig for eldre mennesker å bli boende i eget hjem lengst mulig, og bør kunne bidra til å begrense behovet for langtidsplasser i sykehjem. Trygghetsplasser er plasser hvor den omsorgstrengende selv kan skrive seg inn i akuttsituasjoner. Dette bør være et åpnet tilbud som gjerne kan være organisatorisk adskilt fra sykehjemmet som institusjon (dvs. uten samme lovhjemling).

3. Behov for bolig med døgntjenester for personer med varige og omfattende behov for medisinsk tilsyn, sykepleie og omsorg (langtidsopphold).

Dette er behov hvor det synes særlig aktuelt å drøfte sykehjemmets rolle, dvs. institusjonstilbud, i forhold til alternative tilbud i omsorgsboliger med fast tilknyttet døgnbemanning. Dette gjelder særlig:

• Pleie og omsorg for aldersdemente. Aldersdemente er ingen ensartet brukergruppe. Mange demente har også somatisk sykdom og et sammensatt sykdomsbilde, demens og pleiebehov utvikles over tid, og behovet for tiltak må vurderes individuelt med utgangspunkt i en diagnose og utredning. Omsorgstiltak bør starte i hjemmet, eventuelt med opphold i dagavdeling. For demente som ikke kan klare seg i eget hjem og som har behov for døgnkontinuerlig tilsyn bør det finnes et tilpasset botilbud i små oversiktlige miljøer med 4-8 boenheter, med stort fellesareal og med fast bemanning, og adskilt fra bomiljøer for personer uten kognitiv svikt. Krav til tjenester bør ses i sammenheng med departementets pågående arbeid med rettssikkerhet for demente.
• Langtids botilbud for syke og pleietrengende eldre. For eldre med somatisk sykdom, nedsatt førlighet og stort behov for medisinsk tilsyn og sykepleie, bør det finnes et botilbud med samme nærhet til tjenester hele døgnet som i dagens sykehjem, med fast tilknyttet sykepleier og fast legetjeneste. Dersom tilsvarende tilbud tilrettelegges utenfor institusjon, er det viktig å sikre et helhetlig ansvar for koordinering av tjenester fra ulike tjenesteytere.
• Tilbud til alderspsykiatriske pasienter som har behov for spesielt tilrettelagte boformer. Tilbud til denne gruppen krever kvalifisert bemanning, og kan enten gis i eget hjem, i egne boenheter, eller i et eget miljø i sykehjem spesielt tilrettelagt for denne gruppen.

4. Andre behov for bolig med mulighet for heldøgns pleie og omsorg

Dette er behov hvor utredningen tar utgangspunkt i at tilbudet allerede i dag gis og fortsatt bør kunne gis utenfor institusjon, og andre behov som i hovedsak bør kunne ivaretas utenfor sykehjem som institusjon:

• aldershjemfunksjonen, dvs. langtids bofunksjon og tjenester for omsorgstrengende uten spesielt behov for kontinuerlig medisinsk og sykepleiefaglig tilsyn. Dette er behov som bør kunne dekkes i omsorgsboliger i bokollektiv eller bofellesskap som alternativ til aldershjem.
• pleie og omsorg for unge funksjonshemmede og psykisk utviklingshemmede
• botilbud til mennesker med psykiske lidelser.

For begge de to siste gruppene er det et politisk mål at tilbudet så langt som mulig skal være tilrettelagt innenfor det ordinære tjenesteapparatet, med et tilrettelagt botilbud utenfor institusjon. Når funksjonshemmede og personer med psykiske lidelser får somatisk sykdom eller funksjonstap som gjør dem sterkt pleietrengende i aldringsprosessen, bør imidlertid sykehjemstilbud vurderes på samme måte som for andre pleietrengende med behov for en sykehjemsplass.

For å gi et komplett bilde som grunnlag for å vurdere hva som bør være rammene for institusjonsomsorg i forhold til andre tjenestetilbud, nevnes også andre funksjoner og deltjenester i kommunene helsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten. Dette gjelder hjemmetjenester etter lov om sosiale tjenester, hjemmesykepleie etter kommunehelse-tjenesteloven, allmennlegetjeneste og kommunal legevakt, medisinsk nødmeldetjeneste og forebyggende virksomhet blant eldre.

Kap. 8 og 9 - Aktuelle tiltak i det fylkeskommunale tjenestetilbudet - Samhandling og samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten.

Arbeids- og ansvarsfordelingen mellom fylkeskommunene og kommunene er en sentral problemstilling i forbindelse med vurdering av hvilke funksjoner sykehjemmene bør ivareta.

Ny kunnskap og ny teknologi endrer oppgavene og forskyver grensene for hva medisinen kan gjøre. Oppgaver som tidligere ble utført på sykehusene, overføres til primærhelsetjenesten. Dette øker kravene til samarbeid, kommunikasjon og overføring av informasjon og kompetanse til førstelinjen. Samarbeid og kompetanseoverføring har også betydning for hvilke oppgaver det vil være mulig og hensiktsmessig å ivareta på kommunalt plan.

Fylkeskommunale oppgaver som har særlig relevans i forhold til dette, og hvor det er særlig stort behov for samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten, er spesialisthelsetjeneste i geriatri, alderspsykiatri og rehabilitering. Innenfor geriatrien utvikles samarbeid med førstelinjetjenesten gjennom geriatriske team. Andre viktige samarbeidsområder er kreftomsorg, omsorg for alvorlig syke og døende mennesker, samt tilbud til slagpasienter. Det er også viktig med nært samarbeid mellom pleie- og omsorgstjenesten i kommunene og den offentlige tannhelsetjenesten, som fylkeskommunen har ansvar for.

Ny lov om spesialisthelsetjenesten (Ot.prp. nr. 10 1998-99) pålegger helsepersonell i spesialisthelsetjenesten en veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten. Det kan være behov for å følge opp hvordan denne veiledningen blir prioritert, eventuelt vurdere mekanismer for finansiering av denne bistanden, ettersom veiledningsoppgavene og bistand til kommunehelsetjenesten faller utenfor den aktivitetsbaserte finansieringen som dekker en del av sykehusenes utgifter.

Dette bør ses i sammenheng med at en ny forskrift fra 1.1.99 gir fylkeskommunene mulighet for å kreve betaling av kommunen for ferdigbehandlede pasienter som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Forskriften oppfordrer til at det inngås gjensidig forpliktende avtaler mellom fylkeskommuner og kommuner både om betaling, samarbeid og oppfølging av pasienter. Mange kommuner og fylkeskommuner har inngått slike avtaler.

Lov om spesialisthelsetjenesten, med samtidig endring i lov om kommunehelsetjenesten pålegger både fylkeskommunene og kommunene å utarbeide individuelle planer for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tilbud. Lovene pålegger spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten å samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Fylkeskommunalt ansvar for psykiatriske sykehjem og spesialsykehjem er under endring. I forbindelse med opptrappingsplan for psykisk helse gis det statlig støtte for å styrke tilbudet i kommunene slik at kommunens ordinære tjenesteapparat også skal møte behovene hos mennesker med psykisk lidelse. Psykiatriske sykehjem omdannes til mer behandlingsorienterte enheter. Det pågår også en prosess med nedbygging av fylkeskommunale spesialsykehjem og overføring av ansvaret for pasientene til kommunene. Kommunene mottar statlig støtte til å bygge opp et tilbud til unge som skrives ut fra institusjon.

Kap. 10 - Hva vil være en hensiktsmessig oppgavefordeling mellom sykehjem og andre tilbud

Det har lenge vært et mål i eldrepolitikken at folk skal kunne bo lengst mulig i egen bolig, og som hovedregel bør eldre kunne få nødvendig pleie og omsorg i sine vante omgivelser. Avstander, økonomi, boforhold og individuelle behov setter visse rammer for hvor langt det er hensiktsmessig og praktisk å tilby tjenestene i beboernes opprinnelige hjem, og for mange vil flytting til et bedre tilpasset botilbud med større nærhet til tjenestene bli nødvendig. Det er derfor behov for et differensiert tilbud i pleie- og omsorgstjenesten både når det gjelder boligløsninger og tjenester. For kommunene vil det være en utfordring å finne frem til riktig balanse mellom ulike typer av tilbud. Tilrettelagte boliger med nærhet til tjenester hele døgnet vil kunne avlaste presset på institusjonsplasser. Det er viktig at bo- og tjenestetilbudet tilrettelegges slik at eldre mennesker slipper gjentatte flyttinger mellom ulike nivåer i en tiltakskjede etter hvert som behovet for pleie og omsorg øker.

Det er vanskelig å trekke noen klare grenser for når sykehjem vil være å foretrekke som varig bolig fremfor omsorgsboliger med bemanning. Individuelle behov og preferanser vil variere. Det formelle skillet mellom institusjonsomsorg og tjenester i private hjem går først og fremst på ansvarsforhold, økonomi og ulik forankring lovverket. I institusjoner er det et samlet offentlig ansvar for både bofunksjon og tjenester, og institusjonene tar et totalansvar for å dekke beboernes behov. I omsorgsboliger og andre private hjem har beboerne ansvar for bofunksjonen og individuelle tjenester tildeles etter behov. Men i praksis trenger ikke skillet å være så stort. Det pågår en utvikling hvor institusjonsomsorgen mykes opp og åpner for mer individuell tilpasning av tjenestene, økt brukermedvirkning og hjemliggjøring av botilbudet. Samtidig kommer det et tilbud av omsorgsboliger i bokollektiv og bofellesskap med fast bemanning, som langt på vei drives som institusjoner, men uten samme forankring i lov og forskriftsverk.

Ulike hensyn som kan ha betydning for valg mellom institusjonstilbud eller boliggjøring av tjenestetilbudet, er brukerens funksjonsnivå og hjelpebehov, behov for tilgjengelighet og nærhet til tjenestetilbudet, krav til trygghet og kontinuitet i tjenesten, behov for et helhetlig medisinsk og sykepleiefaglig ansvar, krav til koordinering av ulike tjenester, behov for beskyttelsestiltak og kontroll, samt krav til offentlig tilsyn og kvalitetssikring. Dette er hensyn som det tradisjonelt har vært ansett som lettest å ivareta i sykehjem. Men det kan også være mulig å ivareta samme behov i omsorgsboliger med fast tilknyttet bemanning, hvis det legges organisatorisk til rette for det.

Ivaretakelse av disse behovene vil først og fremst være et spørsmål om bemanning og organisering av tjenestene. Det bør være mulig å forankre rettigheter og krav til tjenester i et regelverk som ikke er koblet til boform. Brukernes opplevelse av trygghet vil også være et spørsmål om tillit, og for noen kan det ha betydning at sykehjemmet er et tilbud de kjenner.

Andre hensyn som ofte har blitt brukt til fordel for boliggjøring av tjenestetilbudet er individuell tildeling av tjenester, ivareta evne til egenomsorg, selvbestemmelse og hjemliggjøring av botilbudet. Dette er hensyn som det bør være mulig å ivareta innenfor en institusjonsomsorg, men det vil antakelig kreve både en endring av pleiekultur og noen endringer i regelverk.

Hvilke løsninger som best ivaretar behov for sosial kontakt og dekning av psykososiale behov, er først og fremst et spørsmål om organisering, bemanning og pleiekultur. Det er også avhengig av brukernes individuelle behov og ønsker. Skillet mellom kollektive boliger og selvstendige boliger vil antakelig bety mer enn skillet mellom institusjon og bolig.

Et annet hensyn er økonomi. En analyse som Norsk institutt for by- og regionforskning har gjort for Sosial og helsedepartementet (NIBR juli 1999) tyder på at realøkonomisk er det lite skille mellom kostnader for sykehjemstilbud og kostnader for tilsvarende tilbud i omsorgsboliger, forutsatt at det er de samme brukerbehov og samme tjenestenivå som ivaretas. Men på grunn av ulike regler for brukerbetaling, og statlig bidrag til finansieringen i form av trygderefusjon for helsetjenester og bostøtte utenfor institusjon, vil kostnadsfordelingen mellom kommune, beboer og stat bli ulik i og utenfor institusjon. Utslagene vil være avhengig av beboernes inntektsnivå.

For kommunene kan det, ut fra dagens regler, lønne seg å organisere tilbud til personer med høye inntekter (I NIBRs eksempel inntekter over 4G, dvs. over 182.000) i sykehjem, mens det vil lønne seg å organisere tilbud til personer med lavere inntekter i omsorgsboliger.

For brukerne vil bildet være omvendt. Brukere med lave inntekter vil betale mest i omsorgsboliger, forutsatt at kommunen tar kostnadsriktig husleie og betaling for mat. Det er da tatt hensyn til at brukerne ikke betaler for hjemmesykepleie og hjelp til personlig stell og pleie, at det er et tak på egenbetaling for praktisk bistand på kr. 50 pr. måned for personer med inntekter inntil 2 G, og at de med lavest inntekter mottar bostøtte. I praksis vil antakelig kommunene ofte måtte subsidiere flere av tjenestene for å sikre at beboere med lave inntekter sitter igjen med en rimelig restinntekt til personlige utgifter.

Brukere med høyere inntekter vil etter dagens regler betale mest i sykehjem (for enslig pensjonist gjelder det for inntekter på 4G og over). For brukere med ektefelle som ikke flytter med til institusjon eller omsorgsbolig blir institusjonsopphold rimeligere, fordi vederlagsforskriften for institusjoner har regler for fradrag i brukerbetalingen for personer med hjemmeboende ektefelle.

Ovennevnte forhold innebærer at det kan eksistere en prioriteringskonflikt mellom brukerne og kommunene hvis økonomiske hensyn legges til grunn for valg mellom alternative tilbud. Det kan innebære en fare for at kommunenes valg ved utbygging av ulike bo-løsninger blir mer knyttet til økonomi enn til helsefaglige vurderinger av brukernes behov.

For staten vil alle tilbud i omsorgsboliger i stedet for institusjonstilbud føre til økte statlige utgifter, og mest for personer med lavest inntekter. NIBR anslår at statens bidrag over folketrygden til finansiering av helsetjenester for beboere i omsorgsboliger vil være ca. 19.000 pr. bruker pr. år for beboere med tilsvarende helsesituasjon som i sykehjem. Staten bidrar ikke til finansiering av tjenester i institusjon (utover tilskudd til bygg). Statens bidrag til bostøtte utenfor institusjon er avhengig av beboernes inntekt.

Utredningen drøfter tre alternative prinsippmodeller for hva som i fremtiden bør organiseres som sykehjem:

Modell 1:	Rendyrke sykehjemmet som medisinsk institusjon for korttidsopphold. Dvs. at sykehjemmet ivaretar alle de korttidsfunksjonene som er omtalt under punkt 1. ovenfor, og eventuelt også øvrige korttidsfunksjoner nevnt under punkt 2.
Modell 2:	Sykehjem både som medisinsk institusjon og hjem for de mest pleietrengende eldre, dvs. institusjon omtrent som i dag
Modell 3:	Sykehjem som et utvidet institusjonsbegrep, hvor alle kollektive boformer for eldre med bemanning hjemles som institusjon.

Både modell 2 og modell 3 vil inkludere alle korttidsfunksjoner fra modell 1.

Modell 1 innebærer at man skiller mellom et varig botilbud og et behandlingstilbud, og at alle varige botilbud blir å anse som bolig. Det kan gjøre det mulig å rendyrke de to oppgavenes særpreg, og unngå en mulig konflikt mellom en behandlingskultur og en hjem-kultur. Sykehjem blir en form for ”kommunehospital”. En forutsetning for denne modellen vil være at man får sikret et godt nok pleietilbud og medisinsk tilsyn i boliger for de mest pleietrengende eldre, og at det avklares hvem som har ansvar for å koordinere tjenester fra ulike tjenesteytere. Tjenesteytingen i boliger bør da kunne ivaretas av flere ulike yrkesgrupper.

Modell 2 vil i hovedsak innebære et videreføring av dagens situasjon. For å unngå dagens uklare skille mellom institusjonstilbud og andre tilbud, kan det eventuelt gis klarere retningslinjer for hvilke brukergrupper som bør få et varig botilbud i institusjon. Dette reiser spørsmål om hvor langt staten bør gripe inn i de kommunale prioriteringer, og hvor stort rom det bør være for lokale tilpasninger.

Modell 3 tas med som en illustrasjon på en mulig måte å oppheve dagens formelle skille mellom alternative botilbud på. Denne modellen anses imidlertid som lite aktuell å gjennomføre i forhold til akseptert politikk om økt boliggjøring av eldreomsorgen. Den vil også skape et nytt avgrensningsproblem i forhold til mer frittstående omsorgsboliger og boliger uten fast bemanning, og kan innebære en fare for tilpasning av tilbudet slik at det blir flere boliger uten bemanning.

Valg av modell blir i stor grad et spørsmål om hvordan tjenestene forankres i regelverket. Sykehjemsforskriften kobler tjenester til boform. Gjærevollutvalget (NOU 1992:1) foreslo et skille mellom bo- og tjenestefunksjonen. Modell 1 kan gjennomføres ved at man opphever det formelle skillet mellom tjenester i og utenfor institusjon, og lager et felles regelverk for tjenester som er uavhengig av boform eller boligtype. Dette kan eventuelt suppleres med krav om at kommunene ved behov skal tilrettelegge egnede boliger med heldøgns bemanning.

Sykehjem som medisinsk institusjon for korttidsbehandling (modell 1) bør uansett hjemles som institusjon.

Målgruppen for sykehjem er først og fremst eldre pleietrengende mennesker. Men korttidsopphold for medisinsk behandling bør kunne være et tilbud for alle som har behov for døgnkontinuerlig tilsyn og pleie i forbindelse med nevnte former for medisinsk behandling og observasjon som kan ivaretas i sykehjem.

Økt vektlegging av medisinske funksjoner i sykehjem vil stille store krav til kommunene når det gjelder legetjeneste og sykepleiefaglig kompetanse i sykehjem. Kommunene er ulike, og spesielt for små kommuner kan det være vanskelig å bygge opp og vedlikeholde et tilstrekkelig fagmiljø for alle funksjonene. Det kan gjøre det aktuelt med noe spesialisering mellom ulike sykehjem og interkommunalt samarbeid der geografiske forhold ligger til rette for det.

En annen mulighet som drøftes er å la fylkeskommunene overta ansvaret for sykehjem for medisinsk korttidsbehandling etter modell 1. Men slik funksjonene er definert ovenfor, er det avgrenset til oppgaver som ikke skal kreve fylkeskommunens spesialistkompetanse eller plass i sykehus. Utviklingen går i motsatt retning: kommunene har primæransvaret for beboerne og plikt til å yte nødvendig helsehjelp. De fleste oppgavene vil ha sammenheng med behov for pleie og omsorg.

Økt medisinsk behandling i sykehjem vil likevel påføre kommunene økte kostnader i forhold til dagens situasjon. Dette er kostnader som etter regelverket må dekkes fullt ut av kommunene når oppgavene ivaretas i sykehjem. Medisinsk behandling (utover sykepleie og personlig stell) som utføres i private hjem, dekkes delvis over folketrygden. Ved tilsvarende behandling i sykehus vil noe av utgiftene bli dekket av innsatsstyrt finansiering. Finansieringsordningene for medisinsk behandling i sykehjem bør vurderes i tilknytning til det planlagte arbeidet med forsøk med en tjenestebasert modell for brukerbetaling i sykehjem (oppfølging av NOU 1997:17).

Kap. 11 - Fremtidens sykehjem - oppgaver og utfordringer

Det bør fortsatt være et krav at alle kommuner kan tilby heldøgns pleie- og omsorgstjenester, samt boliger med døgnbemanning for de mest pleietrengende eldre og andre med varig behov for heldøgns omsorg og pleie.

Alle kommuner bør som et minimum kunne tilby korttidsopphold i sykehjem. Sykehjemmets medisinske funksjoner og rolle som et aktivt behandlingssted bør styrkes. Sentrale oppgaver for sykehjem bør i fremtiden være:

• et medisinsk behandlingssted for korttidsopphold, dagopphold, og for pleie og omsorg ved livets slutt
• en medisinsk og sykepleiefaglig base og ressurs for pleie- og omsorgstjenesten.

For kommuner hvor det er vanskelig å bygge opp et tilstrekkelig tilbud i egen kommune, bør det fortsatt være mulig å basere seg på samarbeid med andre kommuner for noen av funksjonene.

En forutsetning for ”boliggjøring” av boformer for varig tilsyn og pleie etter modell 1 må være at nødvendig medisinsk og sykepleiefaglig kompetanse kan gjøres like tilgjengelig, med samme kontinuitet som i dagens sykehjem, for personer med omfattende behov for sykepleie og medisinsk tilsyn. Det vil være viktig med nært samarbeid med andre tjenesteytere.

På kort sikt kan det være vanskelig å omdefinere alle eksisterende sykehjem til boliger, og det vil uansett være behov for å opprettholde dagens tilbud for de mest pleietrengende eldre. Men det trenger ikke være til hinder for at man opphever det formelle skillet mellom ulike former for varig botilbud i forhold til et nytt regelverk for tjenester.

Den største utfordringen for fremtidens sykehjem vil være å rekruttere og beholde personell med tilstrekkelig kompetanse. Det vil være behov for å styrke legetjenesten i sykehjem. Det gjelder også i forhold til dagens situasjon, slik det fremgår av en undersøkelse Statens helsetilsyn har foretatt våren 1999. Det vil være behov for å styrke den sykepleiefaglige kompetansen på en del områder som smertebehandling, aldersdemens, psykiatri og geriatri. Det er også behov for å styrke tverrfagligheten og jobbe på tvers av faggrupper og fagmiljøer. Sykehjemmet bør bli en arena for utvidet samarbeid med spesialisthelsetjenesten, noe som også bør være av interesse for fylkeskommunene for å kunne avlaste sykehusene. Alt i alt bør dette kunne bidra til å gjøre sykehjem til en mer attraktiv arbeidsplass for helsepersonell.

Flere personalgrupper bør kunne trekkes inn i bofunksjonen.

Kap. 12 - Konsekvenser for statlig regelverk

Dersom man velger å opprettholde sykehjem som institusjon omtrent som i dag, vil det være behov for revisjon av sykehjemsforskriften. Det er særlig behov for en klarere definisjon av ha som menes med sykehjem og hvilke boformer som skal falle inn under lov om helsetjenesten i kommunene og reguleres av sykehjemsforskriften. Begrepet ”boform for heldøgns omsorg og pleie” virker forvirrende og bør utgå, fordi også andre boligløsninger kan ivareta heldøgns omsorg og pleie. Det bør gjøres en ny opplisting av hvilke oppgaver sykehjem skal være innrettet mot med utgangspunkt i de funksjonene som er omtalt i kap. 7. Det bør klargjøres hva begrepet skjermet enhet for demente, hvem som skal skjermes og hva skjermingen eventuelt skal bestå i. Muligens kan boenheter som er spesielt tilrettelagt for demente være et bedre begrep. Hvis dagens sykehjemsrammer videreføres, bør regler for trygderefusjon og brukerbetaling i institusjoner vurderes med sikte på å gjøre statlig finansiering og kostnadsfordeling mellom forvaltningsnivåene mer nøytralt i forhold til alternative måter å organisere tjenestetilbudet i kommunene på. Alternativt bør man ha mekanismer som bevisst styrer tilbudet mot en ønsket tjenesteprofil.

En alternativ tilnærming vil være å lage et nytt regelverk om rett til og krav til tjenester, hvor man opphever det formelle skillet mellom tjenester i og utenfor institusjon i en varig bosituasjon. Det synes å være liten grunn til å opprettholde dette skillet i dagens situasjon. Det anbefales av videre arbeid rettes inn mot en slik tilnærming til regelverket.

Hovedpoenget må være å klargjøre hvilke behov kommunene skal dekke, og hvilke krav som bør stilles til tjenestene fra sentralt hold. Dermed unngår man en vanskelig grensedragning og diskusjonen om hvilke behov som skal dekkes i sykehjem, og hvilke behov som kan ivaretas i omsorgsboliger og egne hjem. Et nytt regelverk som tar utgangspunkt i behov og krav til tjenester, kan gjøre spørsmålet om sykehjem versus omsorgsbolig/private hjem mindre interessant.

Det bør uansett være et krav at alle kommuner kan tilby heldøgns pleie- og omsorgstjenester, og at kommunene tilrettelegger egnede boformer for dette - med fast bemanning på stedet for de mest pleietrengende eldre. Det bør også stilles krav til det medisinske tjenestetilbudet og til koordinering av tjenester, og det må være klare ansvarsforhold for dette.

Noen punkter som kan være aktuelt å vurdere som innhold i et nytt generelt regelverk om tjenester, er:

• krav til døgntjeneste og tilgjengelighet til tjenester, f.eks. stille krav om at kommunene ved behov skal organisere tjenester med personale til stede hele døgnet for de mest pleietrengende
• konkretisere noen tjenester og kompetanse som skal være tilgjengelig i kommunene (sykepleie, fysioterapi, evt. ergoterapi)
• noe om kommunenes plikt til å koordinere tjenestetilbud til den enkelte, og plikt til å utarbeide individuelle planer.
• regler om brukerbetaling for tjenester
• krav om kvalitetssikring, tilsyn og internkontroll
• kommunenes plikt til forebyggende, oppsøkende virksomhet blant eldre

En del av dette er allerede på plass eller arbeides med.

Denne type regelverk for pleie- og omsorgstjenester vil måtte forankres i både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og vil kreve en samordning av lovene. I tillegg vil det være behov for regler som fastslår kommunenes plikt til å tilrettelegge boliger for pleie- og omsorgsformål.

Økonomiske konsekvenser og finansieringsformer for tjenester ved likestilling av ulike boligløsninger i forhold til regelverket, bør vurderes nærmere i tilknytning arbeidet med oppfølgingen av NOU 1997:17 om finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

3 begreper og regelverk

Kapitlet ser på det formelle grunnlaget, lovhjemling og formelle krav til sykehjem, aldershjem og andre boformer som gir mulighet for heldøgns pleie- og omsorg.

Pleie- og omsorgstjeneste for eldre og andre grupper med pleie- og omsorgsbehov, er i dag regulert gjennom to lovverk: lov om helsetjenesten i kommunene og lov om sosiale tjenester. Sykehjemmene og hjemmesykepleie er regulert gjennom kommunehelsetjenesteloven. Aldershjem og hjemmehjelp, avlastning for pårørende, støttekontakt m.v. er regulert gjennom sosialtjenesteloven.

Pleie- og omsorg er et begrep som ikke er definert i regelverket, det defineres gjennom de tjenestene det regulerer og kravene til tjenesten. Omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven dekker praktisk bistand og hjelp til dagliglivets funksjoner. Det omfatter tjenester knyttet til stell, pleie, tilsyn og praktisk hjelp til renhold og andre daglige gjøremål. Pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven dekker deltjenester som hjemmesykepleie og sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. I ny lov om pasientrettigheter er pleie og omsorg definert som hjelp til å opprettholde et best mulig liv til tross for sykdom, funksjonssvikt eller alderdom.

De som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter lov om sosiale tjenester. Etter kommunehelsetjenesteloven har kommunen plikt til å yte nødvendig helsehjelp til enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, og de hjelpetrengende har på sin side tilsvarende rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva som anses nødvendig, dvs. behov og hvilke tiltak som skal settes inn for å dekke det nødvendige behovet på en faglig forsvarlig måte, avgjøres på bakgrunn av en konkret helsefaglig vurdering. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene fastslår hvilke grunnleggende behov som skal ivaretas. Ressurshensyn, herunder spørsmålet om det er mulig å fremskaffe de nødvendige tjenester/tiltak, kan ikke tillegges vekt i andre tilfeller enn der man er stilt overfor tilfeller hvor det konkrete individuelle behov kan dekkes ved hjelp av alternative, likeverdige ytelser. Forvaltningslovens regler gjelder både for vedtak om tjenester etter sosialtjenesteloven og for hjemmesykepleie og plass i sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven.

Et hovedskille mellom ulike tjenestetilbud i pleie- og omsorgstjenesten går mellom tjenester som ytes i egne hjem/ikke lovhjemlede boliger, og tjenester som ytes i lovhjemlede boformer som sykehjem og aldershjem. I lovhjemlede boformer henger tjenester og boform sammen i et felles regelverk, dvs. i ett regelverk for sykehjem og ett for aldershjem.

3.1 Lovhjemlede boformer

3.1.1 Sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg

Kommunene overtok ansvaret for sykehjem fra 1.1.1988. Eiendomsretten til fylkeskommunalt somatisk sykehjem godkjent i medhold av lov av 19.6.69 om sykehus m.v. ble samtidig overdratt vederlagsfritt til den kommunen hvor institusjonen var oppført.

Kommunenes ansvar for helsetjeneste er fastsatt i Lov om helsetjenester i kommunene av 19.11.82 nr. 66. Ifølge § 1-3 1. ledd, skal kommunens helsetjeneste omfatte følgende oppgaver:

1. Fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte 2. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte 3. Medisinsk habilitering og rehabilitering 4. Pleie og omsorg.

For å løse disse oppgavene skal kommunene etter samme paragraf, 2. ledd, sørge for bl.a. sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

Nærmere bestemmelser om sykehjem og kommunenes ansvar finnes i Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (”Sykehjemsforskriften”), gitt av Sosialdepartementet 14.11.88, med endringer av 19.12.90 i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Boformen skal være innrettet på en eller flere av følgende oppgaver:

a) medisinsk attføring med sikte på tilbakeføring til hjemmet ( Med virkning fra 1.1.95 er lov om helsetjenesten i kommunene endret slik at begrepet medisinsk attføring i lovteksten er erstattet med medisinsk habilitering og rehabilitering, jfr. Ot.prp. nr. 60 (1993-94)). b) avlastning c) permanent opphold d) spesielt tilrettelagt opphold for funksjonshemmede e) skjermet enhet for senil demente f) selvstendig boenhet for barn/ungdom g) dagopphold h) nattopphold i) terminalpleie

I merknader til forskriften sier departementet at boformene fortrinnsvis skal dekke flere av disse oppgavene. De eneste tjenestene som spesifiseres nærmere er skjermet enhet for aldersdemente og boenhet for barn og unge. I kommentarene til forskriften er ”skjermet enhet” omtalt som omgivelser som er tilrettelagt for aldersdementes spesielle behov.

Forskriftens § 2-1 fastslår at boform etter forskriften skal gi heldøgns opphold. I tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleiertjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og sosialtjeneste. Boformen skal ha tilknyttet en administrativ leder, en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling, en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien og det antall personell for øvrig som er nødvendig for å sikre beboer nødvendig omsorg og bistand (§3-2).

I merknader til forskriften (§ 2-1) uttaler departementet at for å dekke beboernes behov for helsetjeneste skal tjenestene være organisert i samarbeid med annen helse- og sosialtjeneste i kommunen slik at det etableres tilbud for beboere som kan behov for og nytte av blant annen ergoterapi, støttekontakter, sosionomhjelp og bibliotektjeneste m.v.

Sykehjemsforskriften gjelder generelt for alle behov for heldøgns pleie- og omsorg, og skiller ikke mellom brukergrupper eller aldersgrupper. Men i følge forskriftens § 4-8 skal selvstendig boenhet for barn/ungdom utformes og utstyres slik at de er tilpasset barns/ungdoms særskilte behov.

I rundskriv nr. I-63/90 som Sosial- og helsedepartementet sendte ut etter endring av sykehjemsforskriften i forbindelse med HVPU-reformen, understrekes det at forskriften fortsatt bare skal omfatte boformer for personer som trenger medisinsk eller helsemessig heldøgns omsorg.

Sykehjemstjenester er ingen klart definert tjeneste. Regelverket vektlegger heldøgns pleie- og omsorg som definisjon på hva som faller inn under bestemmelsene i forskriften, og åpner for fleksible boformer - både når det gjelder bygningsmessige og organisasjonsmessige løsninger. Personellet trenger ikke være ansatt med virkeområde begrenset til et bestemt sykehjem, tvert imot sies det i kommentarer at forskriften ikke er til hinder for det (merknader til sykehjemsforskriften § 2-1). De eneste konkrete kravene til boform gjelder hvilket personale og hvilke helsetjenester som skal være tilgjengelig.

Sykehjem kan eies av kommuner, stiftelser, organisasjoner o.a. Når sykehjem er eid av andre enn kommunen, blir det vanligvis gjort en driftsavtale med kommunen. Forskrift for tilskudd til omsorgsboliger og sykehjemsplasser krever at kommunen skal disponere sykehjemsplassene for en periode på minst 20 år.

I tillegg til pleie og omsorg skal deltjenesten sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie kunne tilby andre kommunale lovpålagte helsetjenester som sykdomsforebygging, diagnostikk og behandling, samt medisinsk habilitering og rehabilitering i den grad brukerne av sykehjemmet/boformen har slike behov.

Hvilke brukere som bør ha opphold i sykehjem defineres ikke i regelverket. Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven gir ingen ubetinget rett til sykehjemstilbud. Opptak i sykehjem skjer etter søknad. Det vil i stor grad være opp til den enkelte kommune å vurdere om hjelpen i det enkelte tilfellet skal gis som institusjonsopphold, eller som hjelp i eget hjem.

Den enkelte beboer kan kreve å bli utskrevet fra sykehjem når han/hun måtte ønske det.

3.1.2 Aldershjem

Kommunenes ansvar for aldershjem og bolig med heldøgns omsorgstjenester er regulert i Lov om sosiale tjenester. Loven har som ett av sine to hovedformål (§ 1-1 b) å ”bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.”

Ifølge §4-2 i loven, skal de sosiale tjenestene som kommunene har ansvar for, omfatte:

a) praktisk bistand og opplæring til dem som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller av andre årsaker b) avlastningstiltak for personer og familier som har et særling tyngende omsorgsarbeid c) støttekontakt for personer og familier som har behov for dette på grunn av funksjonshemming, aler eller sosiale problemer d) plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker e) lønn til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid

§ 7-5 fastslår at kommunen har ansvaret for planlegging, etablering og drift av boliger med heldøgns omsorgstjenester for dem som på grunn av alder, funksjonshemming eller av andre årsaker har behov for det. Bestemmelsene gjelder botilbud som omfatter både bolig og omsorgstjenester, og der omsorgstjenestene skal være tilgjengelig hele døgnet. Ut over dette er det ingen klart definerte oppgaver i regelverket.

Aldershjem er ikke spesielt nevnt eller definert i lov om sosiale tjenester. I forskrift til loven, § 7-2 a) nevnes aldershjem som en type bolig med heldøgns omsorgstjenester som kommer inn under loven. Andre boliger som kommunene har ansvar for og som reguleres av loven, er bolig for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for særlig omsorg, samt privat forpleining. I tvilstilfeller avgjør fylkesmannen hva som skal regnes som bolig med heldøgns omsorgstjenester etter lovens kap. 7. (forskriften § 7-3).

Med hjemmel i sosialtjenestelovens § 7-8 kan departementet gi veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, om bemanning og de ansattes utdanning for institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester. Slike veiledende retningslinjer er gitt for bygninger og utstyr, bemanning m.v. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge, men ikke for aldershjem. Fylkesmannen skal føre tilsyn med at institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjeneste drives i samsvar med fastsatte planer, lover og forskrifter.

3.2 Ikke lovhjemlede boformer, tjenester i private hjem

3.2.1 Hjemmetjenester

Pleie- og omsorgstjenester i private hjem ytes etter to lovverk: Lov om sosiale tjenester, og lov om helsetjenesten i kommunene.

De som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter lov om sosiale tjenester § 4-3. Etter lovens § 4-3 kan hjelpen/tjenestene gis i form av praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak, støttekontakt, eller plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester.

Etter lov om helsetjenesten i kommunene, §1-3, skal kommunene sørge for følgende deltjenester:

1. allmennlegetjeneste 2. fysioterapitjeneste 3. sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie 4. jordmortjeneste 5. sykehjem eller boform for heldøgn omsorg og pleie 6. medisinsk nødmeldetjeneste.

Med hjemmel i loven er det gitt en egen forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene. Hjemmesykepleie skal være et tilbud til alle aldersgrupper som trenger behandling, pleie- og omsorg i hjemmet både av fysisk og psykisk art. Hjemmesykepleiens tilbud skal også omfatte tiltak for nødvendig informasjon, støtte og undervisning for å styrke pasientenes deltakelse i egenomsorgsaktiviteter.

Etter hvert som hjemmesykepleien er bygget ut med flere tilbud over hele døgnet, har eldre fått en større mulighet til å få nødvendig hjelp i eget hjem. I 1997 var det 76 % av kommunene som hadde døgnbasert hjemmetjeneste.

Statens helsetilsyn/fylkeslegene fører tilsyn med helsetjenesten i kommunene. Dette tilsynet er ikke begrenset til institusjoner.

3.2.2 Andre boformer tilrettelagt for pleie- og omsorg

Utbygging av hjemmetjenestene i kommunene har skjedd parallelt med utbygging av ulike typer av boliger for eldre og pleie og omsorgstrengende i kommunene, som eldreboliger, serviceboliger, trygdeboliger og omsorgsboliger. Det har vært benyttet ulike begreper over tid, uten noen klar definisjon eller forankring i lovverk, og med ulik grad av tilrettelegging for pleie- og omsorgsformål. Aldersbolig og trygdebolig har vært benyttet som betegnelse for kommunale boliger som leies ut til eldre. Serviceboliger, kommunale boliger med service, var et satsingsområde innen eldreomsorgen på 80-tallet. Målgruppen var opprinnelig forholdsvis selvhjulpne eldre, og målet var både å dekke et boligbehov, dekke et behov for service, behov for trygghet og sosial kontakt, og forebygge eller erstatte innleggelse i institusjoner. I Ot.prp. nr. 48 (1985-86) om lovendringer for overføring av sykehjemmene til den kommunale helse- og sosialtjenesten, omtales trygdeboliger som leiligheter eller småhus i rekke som er forbeholdt eldre og uføretrygdede. I takt med en bedret boligstandard har det også skjedd en utvikling i service, fellesrom og fellesaktiviteter knyttet til trygdeboliger e.l. Fra 1969 har Husbanken gitt lån til utbedring av boliger for eldre og uføre.

I 1998 hadde 1/3 av kommunene serviceboliger i følge en undersøkelse utført av Marit Lauvli (GerArt nr. 4/92), 70 prosent av anleggene hadde allerede da eget personale (i hovedsak på dagtid), og i fire av ti anlegg var det personale til stede i bygningen hele døgnet. Det var felleslokaler i de fleste anleggene.

Omsorgsboliger er et forholdsvis nytt begrep i pleie- og omsorgstjenesten. Omsorgsboliger omtales i St.meld. nr. 35 (1994-95) Velferdsmeldingen som en mellomløsning mellom brukerens egen opprinnelige bolig og en institusjonsplass for eldre eller andre med pleie- og omsorgsbehov. I 1994 ble det satt av økonomiske midler fra staten for å stimulere utbygging av sykehjem og omsorgsboliger, som en oppfølging av Gjærevollsutvalget (NOU 1992:1). Gunstige lånevilkår satte også fart i planlegging og utbyggingen av tilbudet. Tilskuddet er senere økt under Handlingsplan for eldreomsorgen. Handlingsplanen anbefaler at det er de med størst hjelpebehov som skal prioriteres.

Det er en forutsetning for å motta statlig tilskudd til omsorgsboliger at kommunen har etablert heldøgns hjemmesykepleie, eller fattet vedtak om det. Det er ikke noe krav at boligene skal være fast bemannet, men hjelp skal være tilgjengelig ved behov.

Omsorgsbolig er ikke et lovregulert botilbud som sykehjem eller aldershjem, det er bare de tjenestene som tilbys som er hjemlet i lov og forskrift. Det finnes likevel langt mer detaljerte retningslinjer for omsorgsboliger enn for aldershjem og sykehjem - presentert i Rundskriv I-29/97, H-24/97 fra Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og arbeidsdepartementet: Omsorgsbolig - en veileder. Husbanken har utgitt en veileder som beskriver en standard for både omsorgsboliger og sykehjem. Omsorgsbolig er her definert som

boliger som er fysisk tilrettelagt slik at beboerne etter behov skal kunne motta heldøgns pleie- og omsorg.

Målet er at omsorgsboliger og styrking av den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten skal kunne gi mye av den tryggheten sykehjemmet representerer og dermed redusere behovet for sykehjemsplasser, slik at sykehjemmene i større grad kan innrettes mot helserettede oppgaver for grupper med spesielle behov.

Omsorgsbolig er den pleietrengende sitt private hjem, og beboerne har selv råderett over boligen. Det er en bolig som beboeren kjøper eller betaler leie for. Beboerne vil få tildelt hjemmetjenester etter en individuell vurdering, som andre hjemmeboende.

Omsorgsboliger kan etableres som selvstendige boenheter eller grupper i bofellesskap, bokollektiver eller bo- og servicesenter, der enkelte av bofunksjonene er lagt til fellesareal (fellesrom). Boligene kan etableres i frittliggende eneboliger, rekkehus, kjedehus, eller i blokker og bygårder.

For en funksjonell sammenligning mellom sykehjem og omsorgsboliger, kan det være hensiktsmessig å skille mellom følgende typer av omsorgsboliger, som også følger skillet i Husbankens veiledende arealnormer:

• Selvstendige boliger, som inneholder alle sentrale boligfunksjoner: Husbankens minstestandard er normalt minimum 55 kvm. For gode, fullt utstyrte omsorgsboliger anbefaler Husbanken et areal på ca. 60 kvm.
• Boenheter i bofellesskap, dvs. grupper av boliger der den private boenheten er forholdsvis selvstendig, og ikke inneholder alle boligens funksjoner. For disse boenhetene anbefales et areal mellom 40-55 kvm. Her kommer fellesareal i tillegg.
• Grupper av boliger i bokollektiv, med fellesrom og felles hushold, Her kan arealet for den enkelte boenhet være 40 kvm, og det anbefales et minsteareal på over 30 kvm. for at det skal bli mulig å få til et skille mellom stuesone og soveromsone.

For privat boenhet i sykehjem anbefaler Husbanken et areal på minst 24 kvm. De forskjellige brukergrupper kan ha behov for ulike romstørrelser, og det anbefales at noen enheter gjøres 30-35 kvm store.

Omsorgsboliger kan organiseres som utleieboliger, som borettslag, sameieseksjoner og som selveide boliger. Både kommuner, stiftelser, organisasjoner og selskap kan etablere omsorgsboliger som utleieboliger. Forutsetning for å få tilskudd fra Husbanken er at boligen skal være klausulert for målgruppen for en bestemt tid (for tiden 20 år), og at kommunen skal tildele boligene. Utleie av bolig reguleres av Husleieloven.

Mange kommuner satser etter hvert på omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv som et alternativ til det tradisjonelle sykehjemmet. Mange har også valgt å organisere boligene med bemanning på stedet. Kommunenes Sentralforbund og Ressurssenter for omsorgstjenester ga i 1997 ut et debatthefte om veivalg for omsorgstjenesten i lys av Regjeringens eldresatsing. Her anbefales omsorgsbolig som en alternativ arena til sykehjem, samlokalisert og bygd i nærheten av en bemanningsbase slik at nærheten til hjelpepersonell blir tilnærmet lik det beboerne ved dagens sykehjem opplever. Det fremheves som positivt at beboeren da fortsatt kan ha ansvar for finansiering av sin bolig, mens kommunen helt og fullt kan konsentrere sine ressurser om å yte kvalitativt god tjeneste til den enkelte.

3.3 Rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og gjelder. både for sykehjem/boform for heldøgns omsorg og pleie og for hjemmesykepleie. Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets egenverd og livsførsel. Med grunnleggende behov menes bl.a. at brukerne skal få

· oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet · mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg · dekket grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat · tilpasset hjelp med måltider og nok tid og ro til å spise · få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) · tilpasset hjelp ved av- og påkledning · følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold · mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv · mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet · tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne · nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand · nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene · en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser.

Det er et krav at kommunene skal utarbeide skriftlige prosedyrer som søker å sikre dette. Den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenesten, og tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet.

Rundskrivet inneholder tilsvarende retningslinjer etter sosialtjenesteloven. Departementet arbeider med forskriftsfesting av dette.

Lom om kommunehelsetjenesten og kvalitetsforskriften stiller krav om at kommunene skal ivareta brukernes grunnleggende behov for pleie- og omsorgstjenester.

I ny lov om helsepersonell (§38) pålegges alt helsepersonell å melde betydelig skade på pasient og også på hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Dette bør kunne bidra positivt i kvalitetsutviklingsarbeidet og eventuelt ses i sammenheng med opprettelse av kvalitetsutvalg slik som i sykehus.

3.4 Finansiering og betalingsformer

For statlig tilskudd til etablering av boformer for pleie- og omsorgsformål går det et skille mellom sykehjem og omsorgsboliger på den ene siden, og aldershjem på den annen side. Det ytes ikke statlig tilskudd til bygging eller drift av aldershjem.

Når det gjelder brukerbetaling går det et skille mellom beboere i institusjon og beboere i egen bolig (utenfor institusjon).

3.4.1 Statlig tilskudd til aldersinstitusjoner og omsorgsboliger

Fra 1994 gis det statlig oppstartingstilskudd til etablering av omsorgsboliger og nye sykehjemsplasser, som utbetales gjennom Husbanken (Kommunal- og arbeidsdepartementets budsjett). Som et ledd i Handlingsplanen for eldreomsorgen ble det en gitt en generell heving av satsene i budsjettet for 1998. Tilskuddene er etter dette

- tilskudd pr. omsorgsbolig: kr. 175.000 - tilskudd pr. sykehjemsplass: kr. 375.000

Tilskuddet ses i sammenheng med Husbankens låneordning for oppføring av omsorgsboliger og sykehjemsplasser.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) ble det i tillegg foreslått å kompensere kommunesektoren for merutgifter til renter og avdrag knyttet til bygging av nye sykehjem og omsorgsboliger. Det innebærer at fra 1.1.98 kan kommunene få dekket kostnader på til sammen opp til 830 000 kroner for sykehjemsplasser og 740 000 kroner for omsorgsboliger gjennom oppstartingstilskudd og årlige tilskudd til dekning av renter og avdrag.

Husbankens tilskudd til omsorgsboliger utbetales til kommunene. Kommunene står fritt til å la det statlige tilskuddet gå til andre aktører, for eksempel boligkooperasjon, stiftelser og ideelle organisasjoner. Kommunene avgjør hvem som skal få kjøpe eller leie omsorgsboligen. I St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen, anbefaler Regjeringen kommunene å ta kostnadsriktig husleie i kommunale omsorgsboliger, og på denne måten unngå generell subsidiering. Bostøtte fra Husbanken kan gis for at økonomisk svakerestilte skal ha mulighet til å bo i omsorgsboliger.

3.4.2 Brukerbetaling/egenandeler

Regler for brukerbetaling skiller mellom institusjonsopphold og tilbud om tjenester i private hjem. Brukerbetalingen er regulert i to forskrifter: ”forskrift om vederlag for opphold i institusjon m.v.”, og ”forskrift om vederlag for sosiale tjenester, hjemmesykepleie og for opphold i institusjon m.v.” . Sistnevnte forskrift gjelder tjenester utenfor institusjon.

Både i sykehjem og aldershjem er det kommunene som dekker alle driftsutgifter. Kommunen kan kreve vederlag av brukeren for oppholdet.

Brukerbetaling for langtidsoppholdi institusjon beregnes av brukerens inntekt og omfatter kost, losji, pleie og omsorg, nødvendig tannbehandling medisiner m.v., samt helsetjenester som kommunen har ansvar for og organiserer etter lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3. Kommunene fastsetter oppholdsutgiftene ved den enkelte institusjon, innenfor de rammene som gis i vederlagsforskriften. Ved langtidsopphold i sykehjem kan kommunen kreve inntil 75 % årlig av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp, fratrukket et fribeløp på kr. 6 000. Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betales inntil 85 %. Reglene innebærer at en minstepensjonist (med inntekt på 84.195) betaler 62.371 kr. En person med inntekt på 3 G (140.850) betaler kr. 110.528.

Vederlaget må ikke overskride de reelle oppholdsutgiftene. Kommunenes kapitalutgifter skal ikke tas med i beregningen av oppholdsutgiftene.

Dersom den som oppholder seg i institusjon har hjemmeboende ektefelle eller forsørgeransvar for barn, skal det gjøres fradrag i beregningsgrunnlaget.

Brukerbetaling for korttidsopphold i institusjon er basert på en sentralt fastsatt døgnpris, for 1999 kr. 100 pr. døgn. Brukerbetalingen for korttidsopphold er normalt lavere enn for langtidsopphold, fordi den som benytter tilbudet vil ha samme faste utgifter til bl.a. bolig som hjemmeboende. Det kan ikke kreves vederlag for avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid etter lov om sosiale tjenester § 4-2 b.

Beboere i institusjoner får helsetjenester dekket som en del av institusjonens samlede tilbud, og den enkelte beboers bidrag til finansieringen skjer gjennom den generelle vederlagsbetalingen. Det ytes ikke refusjon til helsetjenester fra folketrygden for beboere i institusjon., alle utgifter i institusjon må dekkes av kommunen (med unntak av individuelt tilpassede hjelpemidler).

Beboere i omsorgsboliger betaler husleie, og kan motta bostøtte etter vanlige regler - som for beboere i private hjem. Kommunens adgang til å kreve egenbetaling for tjenester i hjemmet er regulert i forskrift til sosialtjenestelovens kap. 8. Fra 1.1.98 kan det ikke kreves vederlag for hjemmesykepleie eller for personlig stell og egenomsorg etter sosialtjenestelovens § 4-2a (praktisk bistand og opplæring). Betalingsmodellene og satser for hjemmetjenester varierer fra kommune til kommune. For husstander med inntekt under 2 G kan ikke vederlaget overstige et utgiftstak som fastsettes pr. kalenderår, for tiden 50 kr. pr. måned.

Mottakere av hjemmetjenester (både i omsorgsboliger og i vanlige hjem) betaler egenandel for helsetjenester som legetjeneste, medisiner, fysioterapi mm. på like linje med den øvrige del av befolkningen utenfor institusjon, og tjenesteyterne mottar refusjon fra folketrygden etter vanlige regler.

I NOU 1997:17 om Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, er det pekt på at forskjellig nivå på brukerbetalingen, avhengig av om tjenester mottar i eller utenfor institusjon kan være et problem. Utvalget utredet nye modeller for finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester som gir større likhet mellom boformer.

3.5 Institusjonsbegrepet - hva skiller en institusjon fra andre boformer

Ut fra dagens regelverk er det et formelt skille mellom sykehjem og omsorgsboliger:

• Både sykehjem og aldershjem er lovregulerte boformer som er å anse som institusjoner i forhold til regelverket, hvor kommunen har et samlet ansvar for både bolig og pleie- og omsorgstjenester.
• Omsorgsbolig er ikke en lovregulert boform, og er juridisk å betrakte som beboerens private hjem. Pleie- og omsorgstjenester som ytes i omsorgsboliger er hjemmebaserte tjenester, dvs. tjenester utenfor institusjon.

Lovverk og forskrifter gir ingen entydig definisjon av hva som regnes som sykehjem. Sykehjemsforskriften oppfordrer til fleksible boformer. Hovedmålet er å ivareta behov for heldøgns pleie- og omsorg, dvs. at det er krav til tjenestene som er det sentrale. I merknader til sykehjemsforskriften tilrår departementet en fleksibel organisasjonsmodell for helsetjenesten i boformer, med fleksible bygningsmessige og organisasjonsmessige løsninger. Kommunene kan velge om den vil løse sine oppgaver med mindre institusjoner eller andre boformer, f.eks. små boenheter for 3-4 beboere, i stedet for tradisjonelle sykehjem. Det sies i merknadene at det er viktig å legge forholdene til rette for å utnytte fasiliteter på en rasjonell og effektiv måte, samtidig som oppholdet for den enkelte beboer gjøres privat og hjemlig. Det vil ofte være hensiktsmessig at det helsetilbudet som skal gis i de enkelte boformer organiseres fra et nærliggende helse- og sosialsenter eller eksisterende sykehjem. Derved kan personellressursene utnyttes mer fleksibelt, og det vil bli lettere å sette inn økte ressurser ved behov.

Det har vært en omfattende utvikling i etableringen av omsorgsboliger og styrking av hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenester i kommunene, slik at de eldre skal få bedre muligheter til æ klare seg hjemme selv når de får betydelig behov for hjelp. Denne utviklingen er styrket etter at statlig støtte til bygging av omsorgsboliger ble innført i 1994. Stadig flere kommuner satser på bemannede omsorgsboliger i ulike former for bofellesskap eller bokollektiv, ofte som et ikke lovhjemlet alternativ til tradisjonelle sykehjem. Samtidig skjer det en ombygging av sykehjem og satsing på nye sykehjemsløsninger.

I praksis kan utviklingen i boformer gjøre det vanskelig å se hva som skiller et sykehjem fra nyere omsorgsboliger i bokollektiv, både bygningsmessig og funksjonelt, og ofte kan det være vanskelig å se hva som er det reelle skillet. F.eks:

• Sykehjem brytes opp i mindre boenheter samt en servicebygning med dagavdeling, aktivitetsrom og langtidsavdeling (Bo- og servicesenter, eller bo- og behandlingssenter). I løpet av nittiårene har de fleste sykehjem blitt bygd som bokollektiv, i små avdelinger med plass til seks til åtte beboere, og med fellesrom som har preg av bolig med dagligstue og kjøkken, samt uteplass til hver avdeling.
• Omsorgsboliger (kommunalt eide, privateide eller borettslag) blir bygd som bofellesskap/bokollektiv med felles areal, hvor det legges til rette for sosiale møteplasser, med tilbud om matservering og andre hjelpetilbud, ofte i tilknytning til et sykehjem eller serviceenhet som tilbyr heldøgns pleie og omsorg
• Flere kommuner har organisert døgnkontinuerlig bemanning i omsorgsboliger, med 24-timers tilgjengelighet, ofte med felles personalbase med sykehjem og hjemmesykepleie. Dvs. at omsorgsbolig i praksis også blir en boform for heldøgns pleie og omsorg, men ikke en lovhjemlet boform.
• En del kommuner har organisert bokollektiv spesielt tilrettelagt for aldersdemente, som omsorgsbolig med bemanning på stedet, som alternativ til skjermet enhet i sykehjem. Andre kommuner har valgt å ha bokollektiv for aldersdemente som lovhjemlet botilbud, dvs. institusjon.
• Kombinerte løsninger med omsorgsboliger som bygges i tilknytning til sykehjem, noen ganger også i felles bygning, og eventuelt med sykehjem som dagsenter.
• Kombinerte syke- og aldershjem.

Kommunene står fritt til å organisere sitt tjenestetilbud og velge hva de vil definere som omsorgsbolig, hva de vil definere som sykehjem eller lovhjemlet boform etter sykehjemsforskriften og hva de vil definere som aldershjem. Flere og flere kommuner velger etter hvert kombinasjonsløsninger, hvor sykehjem og bemannede omsorgsboliger i lokaliseres til samme område og organiseres som en integrert tjeneste, med felles personalbase. Sykehjemmene fungerer flere steder som en ressursbase for pleie- og omsorgstjenester i og utenfor institusjon, hvor basen for hjemmebaserte tjenester er lokalisert til sykehjem.

Ulik bruk av begreper bidrar til å skape et uoversiktlig bilde. Betegnelsen bo- og servicesenter brukes i dag i kommunene både for rene sykehjem, for selvstendige omsorgsboliger kombinert med bofellesskap og fellesareal, for omsorgsboliger i bokollektiv og for kombinerte tilbud med omsorgsboliger bygd i tilknytning til sykehjem. Betegnelsen bo- og rehabiliteringssenter kan også omfatte både lovhjemlet botilbud og omsorgsboliger.

Sykehjemsforskriftens begrep ” Boform for heldøgns pleie og omsorg” er ikke lenger et dekkende begrep for avgrensning av hva som er å anse som en lovhjemlet boform, når også omsorgsboliger utvikles som en boform for heldøgn pleie og omsorg.

Hvordan kommunene velger å hjemle de ulike boløsningene får konsekvenser både for krav til tjenestene, finansiering og brukerbetaling, og til dels også for kostnadsfordeling mellom kommune og stat.

For tilbud som organiseres som institusjon etter lov om helsetjenesten i kommunene og sykehjemsforskriften, er det krav om

• fast tilknyttet legetjeneste, sykepleietjeneste og fysioterapeut
• et definert administrativt ansvar (administrativ leder) og medisinsk ansvar (lege) og ansvar for sykepleie (offentlig godkjent sykepleier)
• tildeling av plass i institusjon er enkeltvedtak som må følge reglene i forvaltningsloven. Det treffes ikke formelt vedtak om de enkelte tjenestene
• krav om undersøkelse og at diagnosen langtkommen aldersdemens skal være fastslått før innflytting i skjermet enhet for demente

Institusjon er en organisert driftsform med kommunalt ansvar for både bolig og tjenester, og med fast personell som skal være tilgjengelig hele tiden.

I omsorgsbolig og andre former for tilpassede boliger for eldre og funksjonshemmede har beboeren råderett over boligen som juridisk likestilles med andre private hjem, og brukerne skal kunne motta tjenester etter behov. Beboerne har rett på sosial- eller helsetjenester etter en individuell vurdering. Retten til tjenestene er ikke avhengig av boform. Det er ingen formelle krav til hvilke tjenester eller bemanning som skal være tilgjengelig, men det er et krav at behovet for nødvendig hjelp skal dekkes. Det treffes enkeltvedtak om hvilke enkelttjenester som tilbys.

Andre forhold som skiller institusjonstilbud fra tjenester i omsorgsboliger/private hjem, er,

• I institusjon er det kommunalt ansvar for både bolig og tjenester. I omsorgsboliger har brukeren ansvar for boligen og mottar tjenester etter behov.
• I institusjon er det et krav at bemanning skal være til stede hele døgnet. I omsorgsboliger kan kommunen velge å ha bemanning til stede (i en fellesenhet) hele døgnet. Det er likevel en mulighet for at i perioder med trange budsjetter, vil det være enklest for kommunen å begrense bemanningen i omsorgsboligene.
• I omsorgsboliger er beboeren beskyttet av husleieloven, som bl.a. gir beboeren rett til å avgjøre hvem en ønsker å bo sammen med. I institusjon har det vært eksempler på at beboerne har blitt flyttet rundt.
• Ulik brukerbetaling og økonomi: vederlagsforskriften gjelder for beboere i institusjon (sykehjem og aldershjem), hvor betalingen er inntektsavhengig. I omsorgsboliger betaler brukerne husleie og vederlag for de tjenestene som mottas, også egenandel for legetjeneste, medisiner mm, og får dermed en mer selvstendig egenøkonomi. Hvordan brukerbetalingen vil slå ut i en sammenligning, avhenger av inntektsforhold, husleie og pris for tjenestene.
• I institusjon kan det fattes vedtak om disponering av kontantytelser fra folketrygden for beboere som ikke er i stand til å disponere midler. For beboere i omsorgsboliger som ikke er i stand til å disponere midler kan det være aktuelt å oppnevne en hjelpeverge.
• Ulik legetjeneste og finansiering av helsetjenester: I institusjon ivaretas legetjenesten av tilsynslege som lønnes av kommunen, og kommunen må dekke alle helseutgifter. I omsorgsboliger ivaretas legetjenesten av den ordinære allmennlegetjenesten, og utgifter til både legetjeneste og andre helsetjenester (unntatt hjemmesykepleie) dekkes av Folketrygden og brukerens egenandel.
• Sykehjem er helseinstitusjon som omfattes av journalføringsplikten i Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 (journalforskriften). Institusjonens medisinsk-faglig ansvarlige lege skal sørge for at journal blir ført fortløpende for hver pasient og oppbevares slik at den til enhver tid rask kan skaffes frem (§§ 5, 6 og 9). Med til journal hører også sykepleier- og annen dokumentasjon. Denne kontinuiteten, tilgjengeligheten og helhetlige dokumentasjonen blir ikke sikret for pasienter utenfor helseinstitusjon. hvor allmennlege, fysioterapeut og sykepleietjeneste fører og oppbevarer hver for seg sin journaldokumentasjon.
• Ulik finansiering av bygningsmassen: Kommunene får dekket investeringsutgifter ved at de kan ta kostnadsriktig husleie som betales av beboeren. En del av utgiftene kan dekkes ved bostøtte fra staten.
• Ulike forutsetninger for internkontroll og tilsyn.

Internkontrollkravet for helsetjenester er regulert i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven), § 3. Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten. Det er utledet av lovteksten at ”enhver” skal forstås som ”virksomheter”, og at internkontrollplikten ikke hviler på det enkelte helsepersonell. Sykehjem er en virksomhet som omfattes av kravet, og som skal ha ett internkontrollsystem. Definerte personer skal ha administrativt og faglig ansvar. Administrativ og faglig ledelse skal gjøre internkontrollsystemet helhetlig og effektivt, slik at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lover og forskrifter.

Helsetjenester utenfor institusjon kjennetegnes ved flere organisatorisk adskilte bidragsytere, hovedsakelig leger, sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Leger og fysioterapeuter vil ofte være selvstendig yrkesutøvere og omfattes også av internkontrollkravet i tilsynsloven, men disse er ikke underlagt en enhetlig faglig styring. Yrkesutøvere som driver enepraksis uten medhjelpere vil sannsynligvis i svært beskjeden grad bli avkrevd omfattende skriftlighet i sitt internkontrollsystem sammenlignet med et større kommunalt system. Dagens regelverk synes ikke å være tilstrekkelig til at privatpraktiserende yrkesutøvere vil kunne bli underlagt omfattende styring fra den kommunale helseadministrasjon. Kommunen kan likevel til en viss grad sikre at samordning blir ivaretatt ved inngåelse av driftsavtaler.

Etter Lov om sosiale tjenester m.v., § 7-9, skal fylkesmannen føre tilsyn med at aldershjem og omsorgstjenester som er tatt inn i kommunens planer, drives i samsvar med loven, forskrifter og den planen som er fastsatt. Fylkeslegen fører tilsyn etter kommunehelsetjenesteloven. Fylkeslegens tilsyn er rettet mot helsetjenester generelt, men med spesiell oppmerksomhet på virksomhetenes etterlevelse av internkontrollkravet (Tilsynslovens § 3) og med helsepersonell. Fylkeslegenes oppmerksomhet rettes mest mot helseinstitusjoner, da de representerer større og sammensatte virksomheter med økt risiko for kvalitetsbrist. Som en del av dette er tilsynet rettet mot etterlevelse av kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten. I praksis er det begrenset mulighet for å føre tilsyn med den konkrete tjenesteyting i den enkeltes private hjem. Samtidig er tilsynsmyndighetenes lovhjemmel til å gripe inn i den private sfære begrenset sammenlignet med institusjon.

Det kan reises spørsmål ved hvor hensiktsmessig dagens skille mellom lovregulerte og ikke lovregulerte boformer er, og om det er behov for å skille mellom krav til tjenester og krav til boform. Omsorgsbolig har mange steder blitt en boform for heldøgns pleie og omsorg, men som ikke er lovregulert boform for heldøgns pleie og omsorg etter sykehjemsforskriften. Dette spørsmål drøftes nærmere i kap. 10.

Graden av offentlig ansvar og offentlig rom i forhold til boligen varierer: Kommunen har ansvar for å planlegge og tilrettelegge omsorgsboliger. Frittstående omsorgsboliger er fullt og helt et privat rom, mens bofellesskap og bokollektiv vil ha fellesrom og ulike nivåer av offentlig deltakelse (f.eks. personalrom i bokollektiv).

3.6 Skillet mellom sykehjem og aldershjem

Sykehjem og aldershjem er forankret i to forskjellige lovverk - sykehjem er helseinstitusjon forankret i kommunehelsetjenesteloven, aldershjem er forankret i sosialtjenesteloven. Hovedskillet i begrepsbruken i lovteksten går på ”pleie”

• Sykehjem skal tilby heldøgns pleie og omsorg
• Aldershjem skal tilby heldøgns omsorg.

Denne begrepsbruken virker lite klargjørende. På bakgrunn av de tjenestene som de to lovene regulerer, kan ”omsorg” forstås som praktisk hjelp og bistand til ulike grupper av hjelpetrengende. Det kan være knyttet til stell, tilsyn, praktisk hjelp i hjemmet og andre daglige gjøremål.

Begrepet ”pleie” dekker sykepleie som utføres av personell med helsefaglig utdanning og reguleres av helsepersonellovgivningen. Sykepleie innbefatter også vurderingen som er knyttet til selve handlingen og evne til å bedømme den sykes tilstand til enhver tid.

Sykehjem har som formål å ivareta helserettede oppgaver. Felles for sykehjem og aldershjem begge boformer er at de skal være et hjem for beboerne, og personale skal være tilgjengelig døgnet rundt.

Andre forhold som er ulike for sykehjem og aldershjem, er :

• Aldershjem er underlagt tilsyn av fylkesmannen, mens pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven er underlagt tilsyn av fylkeslegen.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene, og gjelder for sykehjem og hjemmesykepleie. Foreløpig er ikke kvalitetsrundskrivet gjort bindende for aldershjem. Departementet arbeider for tiden med en odelstingsproposisjon som skal gi hjemmel for å forskrifter om kvalitet også for sosiale tjenester.
• Det er ikke krav om fast tilknyttet legetjeneste eller andre helsetjenester i aldershjem. Beboerne der kan i prinsippet motta tjenester fra primærhelsetjenesten på samme måte som beboere i private hjem, men kommunene har tilsvarende finansieringsansvar for helsetjenester som i sykehjem. Hjemmesykepleie, som fra 1.1.98 betales fullt ut av kommunen, kan også ytes i aldershjem, uten at dette inngår i driftsutgiftene for institusjonen.
• Statlige investeringstilskudd gis til bygging av sykehjem og omsorgsboliger, ikke til aldershjem.

Mange kommuner har kombinerte alders- og sykehjem. Aldershjem ble opprinnelig bygget som et boligtilbud, og det er grunn til å reise spørsmål om denne funksjonen etter hvert overtas av omsorgsboligene. I Velferdsmeldingen (St.meld. nr. 35 1994-95) regnes det med at dette vil skje.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

4 Tidligere utredninger og utviklingstrekk

4.1 Tidligere utredninger og politiske signaler om sykehjemmene i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten

Sykehjemmene og utvikling av pleie- og omsorgstjenestene har lenge vært på den politiske dagsorden, og sykehjemmenes rolle er behandlet i en rekke tidligere utredninger og stortingsdokumenter.

Da sykehusloven trådte i kraft 1. januar 1970 ble sykehjemmene, som institusjonsomsorgen for øvrig, definert som et fylkeskommunalt ansvar. Sykehjemmene skulle avlaste sykehusene for oppgaver som ikke trenge spesielt høy teknisk eller medisinsk ekspertise, og skulle gjennom aktiv rehabilitering bidra til å føre flest mulig tilbake til egne hjem.

Fra januar 1988 ble ansvaret for de somatiske sykehjemmene tilbakeført til kommunene, som da fikk samme ansvar for organisering og finansiering av sykehjem og aldershjem. En vesentlig begrunnelse for dette var at ønsket om et samordnet og helhetlig tilbud i omsorgstjenesten. Det ble gjennomført et grundig forarbeid i forbindelse med denne reformen. I St.meld. nr. 68 (1984-85) ble det forutsatt at sykehjemmene skulle ta seg av de pasientene som hadde et slikt pleiebehov at de ikke kan tas hånd om i hjemmet, og som ikke trenger å bli innlagt på sykehus. En intensjon i sykehjemsreformen var at sykehjemmene skulle være en aktiv behandlings- og rehabiliteringsenhet. Meldingen pekte på to hovedoppgaver for de somatiske sykehjemmene:

• være det siste hjem for de som er blitt for funksjonshemmede og pleietrengende til å klare seg hjemme
• gi avlastning, behandling og trening for de mange som så vidt klarer seg hjemme.

Samtidig skulle kommunalt ansvar for sykehjemmene bedre forutsetningene for å myke opp institusjonene og åpne dem mer mot lokalmiljøet.

Sosialkomiteen uttalte under behandlingen av meldingen (Innst.S.nr. 223 (1984-85)) at sykehjemmene aldri ble det de var forutsatt å være, dvs. et alternativ til sykehus for kronisk og langvarig syke. De var i større grad blitt en integrert del av omsorgsapparatet for eldre og funksjonshemmede.

Reformen ble fulgt opp med lovendringer i Ot.prp. 48 (1985-86), som uttaler om mål for eldreomsorgen:

..”ingen omsorgstrengende bør bli i institusjon etter ferdigbehandling/rehabilitering på grunn av manglende tiltak i den åpne omsorg. Ingen omsorgstrengende bør legges inn i institusjon pga. mangel på tiltak i den åpne omsorg. Kommunalt ansvar for sykehjemmene vil være et godt utgangspunkt for en sammenhengende eldreomsorg som vil gjøre det lettere å skreddersy tiltak for den enkelte hjelpetrengende i tråd med lokale forhold.”

Proposisjonen la stor vekt på bofunksjonen i sykehjemmene, det uttales at institusjonsbegrepet må dempes, og det må gis rom for en mer hjemlig atmosfære.

Proposisjonen fremhever behovet for samarbeid mellom annenlinjetjenesten og den kommunale eldreomsorgen, og drøfter spesielt organiseringen av geriatrifunksjonen. Proposisjonen lanserer begrepet ”områdegeriatri” og forutsetter at sykehjemmene skal ha sin faglige forankring i de geriatriske teamene.

Gjærevollsutvalget, NOU 1992:1 Trygghet - Verdighet – Omsorg, la særlig vekt på at eldre skulle kunne bli boende hjemme, i egen bolig, så lenge som mulig, og foreslo en større satsing på hjemmetjenester og ulike former for service- eller omsorgsboliger som kunne forhindre unødig eller for tidlig institusjonsinnleggelse. Utvalget foreslo også et skille mellom bo- og tjenestekostnader, slik at beboerene selv tar ansvar for sin egen boligsituasjon og at kommunen kan konsentrere sin innsats om selve tjenesteytingen. Utredningen har dannet et viktig faglig grunnlagsmateriale for tenkningen videre når det gjelder utviklingen av omsorgstjenester. Utvalget foreslo også en felles helse- og sosialtjenestelov.

Utredningen ble fulgt opp med egne statlige støtteordninger/tilskudd for etablering av omsorgsboliger og for utbygging av sykehjemsplasser fra 1994. Dvs. at det satses på både bygging av boliger og institusjonsplasser.

St.meld. nr. 35 (1994-95) Velferdsmeldingen legger Gjærevollsutvalget til grunn, og uttrykker som et politisk mål at pleie og omsorg i størst mulig grad skal knyttes til ordinære boliger. Samtidig sies det at sykehjem fortsatt skal være en del av en samlet eldreomsorg. Sosialkomiteen i Stortinget sluttet seg til dette ved behandlingen av Velferdsmeldingen (Innst. S.nr. 180). Komiteens innstilling viser bred politisk enighet om at det bør være fleksibilitet og veksling mellom sykehjem, omsorgsboliger og hjemmebaserte tjenester.

I Velferdsmeldingen uttales følgende om behovet for institusjonsbaserte tjenester i fremtiden:

”Når flere oppgaver legges til omsorgsboligene, vil sykehjemmene i større grad kunne innrettes mot mer helserettede pleieoppgaver, men oppgavefordelingen mellom sykehjem og omsorgsbolig vil i praksis kunne variere avhengig av lokale forhold. Sykehjemmene skal fortsatt være del av en samlet pleie- og omsorgstjeneste i kommunene, og bør først og fremst tilby oppgaver knyttet til rehabilitering, avlastning, overgangspleie etter sykehusopphold, krevende langtidspleie og terminalpleie.”

Velferdsmeldingen anbefaler også at unge funksjonshemmede må få andre tilbud enn i institusjon. Meldingen gir uttrykk for at det ikke er akseptabelt at yngre funksjonshemmede plasseres på alders- og sykehjem for resten av livet. Stortinget sluttet seg til dette i behandlingen av St.meld. 34 1996-97, Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre. Dette er fra 1996 fulgt opp gjennom en statlig tilskuddsordning for utskriving av unge fra sykehjem og andre langtidsinstitusjoner.

I Handlingsplanen for Eldreomsorgen - St.meld. nr. 50 (1996-97), foreslås en økt innsats i eldreomsorgen de nærmeste årene, med øremerkede statlige tilskudd for å sikre dette. Det satses på utbygging av både sykehjem og omsorgsboliger, samt styrking av bemanning og drift. Meldingen presenterer som en målsetting for planperioden 1998-2001 å få en dekningsgrad for heldøgns pleie og omsorg i egnet bolig på 25 % av antall personer fra 80 år og eldre. Planen legger opp til en utbygging av totalt 24.400 sykehjemsplasser og omsorgsboliger innen 2001. Til sammen kreves ca 12000 nye årsverk innen år 2001, for å gjennomføre tiltakene som foreslås i planen for å bygge ut tjenestene i pleie- og omsorgstjenesten. Totalt vil det bli satset omkring 30 milliarder av statlige midler i denne perioden.

Stortingsbehandlingen (Innst.S.nr. 294 1996-97) konkluderte med følgende tilrådinger:

I. Stortinget ber Regjeringen klargjøre hvilke rettigheter beboere har i omsorgsboliger/tilrettelagte boliger

II. Stortinget ber Regjeringen medvirke til at alle som har behov for 24-timers pleie, skal ha rett til heldøgns pleie- og omsorgsplass dersom en selv ønsker det.

VII. Stortinget ber Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem.

XI. Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en harmonisering av regelverket i lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene med henblikk på et felles regelverk til de som har behov for pleie- og omsorg.

Jensenutvalget, NOU 1997:17 om finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, legger bl.a. vekt på at finansieringsordningene bør utformes slik at de legger grunnlag for en variert utbygging av tjenestetilbudet slik at brukernes valgmuligheter kan øke. Utvalget anbefalte at man skiller mellom boutgifter og pleie- og omsorgsutgifter i brukerbetalingen. Utredningen har et eget kapitel om status og utvikling i sykehjem m.v. Utvalget påpeker at om sykehjem m.v. skal ha oppgaver som medisinsk behandling, etterbehandling, terminalpleie og annet, vil ikke behovet for å ha like finansierings- og brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon være det samme som hvis sykehjem skal være langvarig botilbud for store grupper eldre.

4.2 Andre tiltak og utredninger som har betydning for sykehjemmenes funksjon

4.2.1 Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming

Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming omfattet i 1991 vel 5 000 personer som bodde i de fylkeskommunale HVPU-institusjoner og ca. 12 000 som bodde hos foreldre eller andre nære slektninger. Reformen innebar at HVPU-institusjonene skulle avvikles og at ansvaret for å gi alminnelige tjenester som bolig, barnehage, skole, helse- og omsorgstjenester, kultur- og fritidstilbud fullt ut ble overført til kommunene fra og med 1.1.1991, jfr. St.meld. nr. 47 (1989-90) og Innst. S. nr. 240 (1989-90). I og med at tilbudet til hjemmeboende mange steder var mangelfullt, omfattet reformen også dem som ikke hadde tilbud i HVPU.

Lovgrunnlaget for reformen var Midlertidig lov av 10. juni 1988 nr. 48. Formålet med loven var å bedre og normalisere levekårene; å legge forholdene til rette for at personer med psykisk utviklingshemming så langt som mulig kan leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre; å fremme avviklingen av institusjonsomsorgen og fremme utviklingen av alternative tilbud.

I årene 1988-90 fikk kommunene spesielle tilskudd til planlegging og utvikling av nye tiltak. Det ble også gitt tilskudd for personer som flyttet til kommunale tilbud før 1.1.91. Fra denne dato ble det meste av de midler fylkeskommunene brukte til drift av HVPU-institusjonene – vel 3 milliarder kroner overført til det kommunale rammetilskudd. Senere er det ved de årlige budsjettbehandlinger i tillegg blitt overført beløp som til sammen tilsvarer dette.

Kommunene har som følge av reformen bygget ut boliger og tjenester til alle som var i HVPU-institusjonene. I tillegg har hjemmeboende fått et bedre tilbud og mange har flyttet ut til nytt botilbud. I tråd med intensjonene har bare noen få av de aller eldste utviklingshemmede flyttet inn i sykehjem. Pr. 1998 bodde 10 253 eller 52% av de psykisk utviklingshemmede med kommunale tilbud for seg selv, enten i egen bolig uten fellesareal, egen bolig med fellesareal eller i bokollektiv. Over tid har det vært en nedgang i andelen som bor i kollektiv.

Utviklingshemmede er ingen ensartet gruppe. Tjenestebehovet varierer betydelig fra omfattende tjenester 24 timer i døgnet til støttekontakt og litt hjemmehjelp.

Kommunene har bygget utleieboliger og ansatt et betydelig antall personale i hjemmetjenestene og andre kommunale etater for å kunne gi tilbud i tråd med reformens intensjoner. Reformen har bare i beskjeden grad berørt sykehjemmene. Over tid kan imidlertid økende levealder sammen med tidlig aldring (bl.a. utvikling av demens) føre til noe større behov for plass i sykehjem, jfr. pkt. 4.3.3.

4.2.2 Utviklingsprogrammer om aldersdemens og alderspsykiatri

Sosial- og helsedepartementet har i samarbeid med Statens helsetilsyn gjennomført utviklingsprogrammer om aldersdemens og alderspsykiatri. Utviklingsprogrammene har i stor grad vært rettet mot oppgaver innenfor informasjonsformidling,

Utviklingsprogram om aldersdemens var faglig og administrativt lagt til Norsk gerontologisk institutt. I perioden 1990-1995 bevilget departementet om lag 30 mill. kr. til programmet, som har omfattet et trettitalls større og mindre prosjekter rundt om i landet. Utvikling av metoder for utredning og diagnostikk av demenssykdommer har vært et prioritert område. Andre prioriterte områder har vært behandling av vanskelig adferd hos aldersdemente, videreutvikling av ulike tilbud i omsorgskjeden for demente og deres pårørende, undervisning, opplæring og dyktiggjøring av personale, samt utvikling av læremidler for aldersdemens.

Utviklingsprogram om alderspsykiatri var et paraplyprosjekt som besto av til sammen ti delprosjekter med lokale prosjektledere. I perioden 1992-1995 ble det bevilget omlag 6 mill. kr. til programmet. Formålet har først og fremst vært å øke det generelle kunnskapsnivået i fagfeltet alderspsykiatri og overføre kunnskap fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten.

Ett felles resultat fra programmene er opprettelse av Informasjonsbanken for aldersdemens ved Granli senter, opprettelsen av nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, samt regionale kompetansesentra for aldersdemens. Materiale og kunnskap fra disse kompetansesentrene har vært et viktig underlag for analysen av sykehjemsfunksjoner.

4.2.3 Nasjonalt geriatriprogram

Stortinget har bevilget til sammen 50 millioner kroner til Nasjonalt geriatriprogram i perioden 1994-1999. Programmet skal styrke fagfeltet geriatri ved å stimulere til utbygging av geriatri i alle fylker, styrke tverrfaglig kompetanseheving innen geriatri, og utvikle samarbeidsmodeller mellom geriatrisk første- og annenlinjetjeneste. Statens helsetilsyn har fått ansvar for gjennomføringen av programmet. Geriatriprogrammet har valgt en strategi der pengene fordeles etter en samlet handlingsplan, og ikke primært etter ekstern søknad. Programmet har gitt tilskudd til

• etablering av spesialisthelsetjeneste i geriatri, primært i de sju fylkene som manglet dette, innen en samlet ramme på vel 20 millioner kroner,
• tiltak for geriatrisk kompetanseheving, forskning og fagutvikling,
• prosjekter for utvikling av modeller for samarbeid mellom geriatrisk første- og annenlinjetjeneste,
• geriatrisk nettverksbygging, kunnskaps- og informasjonsformidling.

Det er med bidrag fra programmet etablert spesialisthelsetjeneste i nesten alle fylker, til tross for betydelig mangel på legespesialister i geriatri.

Et mål for programmet har vært å bidra til at det i alle kommuner og i landets somatiske sykehus er helsepersonell med videreutdanning i aldring og eldreomsorg. Dette målet er bare delvis nådd gjennom samarbeid med høgskolene og stipendordning for studentene.

I en dagsundersøkelse i alle landets somatiske sykehus i 1998 har Helsetilsynet v/ Nasjonalt geriatriprogram kartlagt at 42% av pasientene i indremedisinske avdelinger var 75 år og over, og 10 % trengte geriatrisk vurdering.

I samarbeid med Den norske lægeforening er det utviklet et geriatrisk intranett (GerIT), bl.a. for fellesundervisning i geriatri ved norske sykehus. I samarbeid med Telemedisinsk avdeling i Tromsø er det gitt geriatrisk undervisning via videokonferanser til norske kommuner.

Helsetilsynet samarbeider våren 1999 med Nasjonalt geriatriprogram om en kartlegging av legetjenester i sykehjem.

Geriatriprogrammet har gitt tilskudd til Prosjekt undervisningssykehjem som er tilknyttet universitetene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Prosjektet skal utvikle modellsykehjem som regionale sentre for kompetanse, undervisning, fagutvikling og forskning knyttet til sykehjemssektoren spesielt og pleie- og omsorgstjenester generelt. Målet er at slik virksomhet skal inngå som en naturlig del av mange sykehjem. Prosjektet samarbeider nært med kommunene, sykehus, høgskoler og ulike universitets- og fagmiljø.

Prosjekt undervisningssykehjem kan bidra til å heve pleie- og omsorgsarbeidets faglige prestisje og styrke rekrutteringen. Det er utarbeidet en egen rapport i august 1998 fra Institutt for sykepleievitenskap ved Universitetet i Oslo som redegjør for plan for arbeidet. Regionale planer inneholder modeller for hvordan det kan skje en spredning av tiltaket til øvrige pleie- og omsorgstjenester i universitetsbyene og til andre sykehjem og kommuner i regionene. Arbeidet er foreslått videreført i en prøveperiode på 4 år.

Som ledd i kompetansebyggingen har geriatriprogrammet etablert et Nasjonalt formidlingssenter i geriatri ved Universitetet i Bergen (Unifob) og Diakonissehjemmets sykehus, Haraldsplass. Senteret samler og bearbeider geriatriske kunnskaper som formidles til fagfolk i hele landet.

Nasjonalt geriatriprogram har forankret virksomheten i helseregionale planer, fylkeskommunale vedtak og i sykehusenes ordinære drift for å sikre videreføring etter programperiodens slutt i 1999. Det er foreslått en viss statlig videreføring av geriatrisatsingen også fra år 2000.

Ettersom sluttfasen faller sammen med FNs internasjonale eldreår, vil geriatriprogrammet bidra til at helseaspektet i eldreomsorgen synliggjøres.

4.2.4 Opptrappingsplan for psykisk helse

Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 er presentert i St.prp. nr. 63 (1997-98), som bygger på St.meld nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Planen legger opp til en planmessig utbygging av tilbudet til mennesker med psykiske lidelser, med økt statlig støtte til tiltak i kommuner og fylkeskommuner. Planen vektlegger forebygging der dette er mulig, og at ansvaret for tjenestene skal følge øvrig ansvarsfordeling innen helse- og sosialtjenesten.

Planen innebærer blant annet en styrking av tilbudet i kommunene. Det legges opp til å bygge 3.400 omsorgsboliger til mennesker med psykiske lidelser i løpet av planperioden, til en kostnad på ca. 2,5 mrd. kroner, samt styrking av hjemmetjenesten med 3.400 årsverk i løpet av planperioden. Det er også et mål at kapasiteten i dagsentervirksomheten gradvis trappes opp slik at 4.500 flere brukere får tilbud ved utgangen av planperioden, samt at 10.000 flere personer skal få tilbud om støttekontakt. Til sammen medfører dette økte driftsutgifter pr. ca. 1.4 mrd. kr. I tillegg kommer styrking av andre tiltak i kommunene, som utvidelse av kultur- og fritidstilbud, tilrettelagt behandlingstilbud i kommunene, støtte til utbygging av psykososiale tjenester og støttekontakter, samt styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Planen omfatter også omstrukturering og styrking av fylkeskommunale psykiatriske tjenester, med bl.a. utbygging av døgnplasser ved distriktspsykiatriske sentre, styrking av døgnbehandlingstilbudet for voksne, bygging av nye sykehusplasser, etablering av kompetansesentre ved regionale sikkerhetsavdelinger, samt styrking av de fylkeskommunale tjenestene for barn og unge med utbygging av flere døgnplasser. Andre tiltak i planen er styrking av arbeidsmarkedsetatens innsats overfor personer med psykiske lidelser, samt diverse tiltak for økt hjelp til grupper med særlige behov.

Planen innebærer at det skal investeres for ca. 6.3 mrd. kroner i løpet av planperioden og at driftsutgiftene skal økes til et nivå som ligger reelt på ca. 4,6 mrd. kroner over utgiftsnivået i 1998.

4.2.5 Hvis det haster - Akuttberedskap

NOU 1998:9 ”Hvis det haster …. Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap” behandler krav til de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden. Tiden som forløper fra sykdom eller skade oppstår til pasienten får korrekt behandling, blir spesielt omtalt. Utvalget uttaler at de fleste henvendelser har lav hastegrad og kan behandles uten kontakt med spesialisthelsetjenesten, og viser til at primærhelsetjenesten diagnostiserer og behandler 90 prosent av alle pasienter med akutt sykdom. Et mindre antall pasienter trenger rask primærbehandling og stabilisering før videretransport til og endelig behandling i sykehus. De største utfordringene er å kanalisere henvendelsene slik at ”riktig pasient kommer på riktig sted til riktig tid”. Utredningen viser til at økningen i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus i stor grad har sammenheng med økningen i antall eldre. Ved de indremedisinske avdelingene utgjør eldre mennesker innlagt for å få øyeblikkelig hjelp, det største volumet av pasienter. Det pekes på at det at eldre har hyppige reinnleggelser også kan være et uttrykk for at det akuttmedisinske tilbudet i sykehus alene ikke er et fullgodt tilbud for denne pasientgruppa, og at det er behov for alternative tilbud.

Av tiltak foreslår utvalget bl.a. styrking av primærhelsetjenesten, at forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste bør utvikles til en forskrift for prehospital akuttmedisin, oppbygging av bil- og båtambulansen samt endring i sykehusstrukturen for å gi et bedre tilbud til befolkningen. Utvalget mener det er behov for et nasjonalt løft for å sikre en stabil allmennlegetjeneste.

Kommunal legevakt lokalisert til sykehus og sykestuer nevnes som eksempler på formaliserte samarbeidsmodeller for samhandling mellom kommunehelsetjenesten og sykehus.

4.2.6 Stortingsmelding om rehabilitering

Sosial- og helsedepartementet la i november 1998 frem en stortingsmelding om rehabilitering, St.meld nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring. Meldingen behandler strategier for et mer systematisk og effektivt rehabiliteringsarbeid med utgangspunkt i et brukerperspektiv, der individene sine behov skal ligge til grunn for prioritering, organisering og tiltak.

I meldingen foreslås det at fylkeskommunene skal ha et hovedansvar for rehabilitering i spesialiserte enheter, mens kommunene har et primæransvar for å organisere og koordinere rehabiliteringsvirksomheten for den enkelte. Kommunenes ansvar vil først og fremst gjelde rehabilitering i brukerens normalsituasjon. Kommunene vil også ha ansvar for å fange opp behov.

Departementet foreslår i meldingen at alle kommuner må etablere koordineringsfunksjoner for rehabilitering, som bl.a. skal være knutepunkt og pådriver for rehabiliteringsarbeidet både internt i kommunen, og i forhold til spesialisthelsetjenesten, trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten. Oppgaven for en koordineringsfunksjon vil bl.a. være å sikre at helhetlige individuelle planer blir utarbeidet og gjennomført, og å følge opp tverrfaglige grupper rundt den enkelte. Individuelle planer og sammenhengende tiltakskjede vil være et sentralt utgangspunkt for å bedre samarbeidet mellom forvaltningsnivåene i forhold til den enkelte bruker. Det foreslås også at helhetlige planer for rehabilitering må inngå i det kommunale planarbeidet.

Meldingen har en kort drøfting av rehabilitering av eldre og sykehjemmenes rolle, og viser ellers til pågående utredning om sykehjemmenes funksjon.

4.2.7 Nasjonal kreftplan

I Nasjonal kreftplan tilrettelegges det for økt samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten om lindrende behandling og oppfølging av kreftpasienter. Det er et mål de pasientene som ønsker det, skal få mulighet til å være hjemme så lenge det er mulig og at flere kreftpasienter skal få anledning til å dø hjemme.

NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap, foreslo som ett av tiltakspunktene at alle kommunene innen år 2001 skal legge frem planer som sikrer at kreftsyke i livets sluttfase får tilbud om hjemmebasert behandling og omsorg.

St.prp. nr. 61 (1997-98) om Nasjonal kreftplan omfatter tiltak for å fremme samarbeid om oppfølging av kreftpasienter og lindrende behandling på tvers av forvaltningsnivåene. Det uttales at det for de fleste pasienters vedkommende vil være av stor betydning at primærlegen har et nært samarbeid med sykehus angående diagnostikk og behandling av pasienter som henvises til sykehus. Det pekes på behov for utvikling av samarbeidsmodeller som innebærer systematisk informasjonsutveksling og samarbeid om oppfølging. Stortingskomiteen uttalte i sin behandling av meldingen (Innst.S.nr. 226 1997-98) at det er viktig for den enkelte pasient at hun eller han føler trygghet for god oppfølging av sin sykdom i de mange tilfeller hvor pleie og behandling foregår i pasientens hjem, og at allmennlegen må ha en sentral posisjon både i diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftpasienter. Komiteen uttalte at også onkologiske sykepleiere, som er tilknyttet sentralsykehusene/kreftpoliklinikkene, bør benyttes i arbeidet med å øke kompetansen i primærhelsetjenesten, spesielt innenfor symptomkontroll og terminalomsorg, knyttet til hjemmesykepleien og sykehjemmene.

Fra 1999 er det ble innført en egen takst for refusjon fra folketrygden for å stimulere til at sykehusspesialister i ambulerende spesialistpraksis i regi av sykehuset kan gi undersøkelse og lindrende behandling i pasientes eget hjem (eller i sykehjem). Kvalifisert sykepleier som inngår i et tverrfaglig team kan utløse halv takst på oppdrag fra lege.

Under kap. 7.3.2. drøftes hva denne utviklingen vil innebære for pleie- og omsorgstjenesten i kommune, og mulige konsekvenser for sykehjemmenes rolle.

4.2.8 NOU 1999:2 Livshjelp

Et utvalg avga i januar 1999 en utredning om behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. Utvalgets mandat var å utarbeide en helhetlig plan for behandlings-, pleie- og omsorgstilbudet, og hvordan behandlingen kan organiseres i sammenhengende kjeder for å gi den beste livshjelp til uhelbredelig syke og døende mennesker.

Utvalget foreslår at alle som ønsker det, bør ha mulighet til å tilbringe den siste tiden i eget hjem eller nær hjemmet. Helsetjenesten bør være koordinator og pådriver i forhold til å yte pasienten et helhetlig tilbud. Utvalget foreslår en vektlegging av temaer knyttet til behandling, pleie og omsorg ved livets slutt i grunnutdanningene for helsepersonell. Forskning og fagutvikling vil være viktige oppgaver på regionnivå. Utvalget foreslår at det opprettes akademiske stillinger i palliativ (lindrende) medisin ved universitetene. Videre foreslås det at det etableres poliklinikk og konsulentteam for lindrende behandling ved sentral- og lokalsykehus, og at det også etableres egen sengeenhet for dette i sentralsykehus og større lokalsykehus.

Primærhelsetjenestens utfordring er å gjøre et forventet dødsforløp så smertefritt som mulig. Å gi et godt tilbud til pasienter i livets sluttfase innebærer at kommunene må gi et forholdsvis omfattende tilbud, som innbefatter samarbeid mellom lege, hjemmesykepleie, sykehjem og sykehus. Utvalget peker på at en økt andel mer behandlingstrengende pasienter i sykehjem forutsetter kompetanseoppbygging og økte ressurser både med hensyn til medisinering, teknisk utstyr og personell. Hjemmetjenesten vil måtte styrkes i mange kommuner. Utvalget anbefaler at sykehjemmet i større grad bør inkluderes i planleggingen av tilbudet til uhelbredelig syke og døende, og at det settes av noen egnede plasser - avlastningsplasser/akuttplasser - i sykehjem for denne pasientgruppen.

Utvalget foreslår en overføring på 250-300 mill kr. til kommunene for finansiering av forslagene, samt endring av trygderettigheter, bl.a. at alle behandlingshjelpemidler med nødvendig utstyr dekkes av trygden, også for pasienter i sykehjem. Det foreslås også at det bør åpnes for at sykehusleger kan utløse refusjon ved ambulant virksomhet for lindrende behandling på spesialistnivå, også for andre grupper enn kreftpasienter, jfr. pkt. 4.2.7 ovenfor. Utvalget mener at en ikke bør betale for hjelp fra det offentlige i livets sluttfase, og foreslår at kommunene ikke skal ha anledning til å kreve brukerbetaling for døende pasienter.

Utvalget viser til forslaget i Nasjonal kreftplan om at alle kommuner innen år 2001 skal legge frem planer som sikrer at kreftsyke i livets sluttfase får tilbud om hjemmebasert behandling og omsorg. Livshjelpsutvalget presiserer at slike planer bør gjelde alle uhelbredelig syke og døende som har behov for lindrende behandling og tett oppfølging fra helsetjenesten når de er i livets sluttfase, og foreslår at kommunene innen år 2001 skal ha innarbeidet et særskilt punkt i helse- og sosialplanen som omhandler tjenester til uhelbredelig syke og dørende.

4.2.9 NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner

Utredningen gjennomgår de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene som spesialsykehjem, psykiatriske sykehjem og privatpleien. Utredningen viser til at ansvarsdelingen for sosial- og helsetjenester er basert på at kommunene har hovedansvaret for pleie, omsorg, botilbud og allmenne helsetjenester, mens fylkeskommunene har ansvaret for å yte spesialiserte helsetjenester. Fylkeskommunen har, bl.a. av historiske grunner, hatt ansvar for en del langtidsinstitusjoner som somatiske spesialsykehjem hjemlet i lov som sykehus, psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og langtidspensjonater og private forpleiningssteder etter lov om psykisk helsevern. Utredningen viser til at institusjonene har hatt pasientgrupper som primært har hatt pleie- og omsorgsbehov uten at dette i tilstrekkelig grad har vært sett i forhold til kommunenes ansvar slik dette fremgår av lov om kommunehelsetjenesten og lov om sosiale tjenester. Utvalget foreslår at ansvaret for pasienter som var frivillig innlagt i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner, og som har vært sammenhengende innlagt over 12 måneder, overføres fra fylkeskommunene til kommunene. Det foreslås at også ansvaret for dagpasienter i psykiatriske langtidsinstitusjoner og i somatiske sykehjem som hadde hatt et tilbud over 12 måneder, blir kommunalt. Det samme gjelder den psykiatriske privatpleien. Midler som fylkeskommunene brukte til institusjonsopphold for disse pasientene trekkes ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene og overføres til kommunene.

Status for det fylkeskommunale tilbudet i dag, bl.a. som følge av oppfølging av disse anbefalingene, omtales i kap. 8.

4.3 Utviklingstrekk som påvirker behovet for pleie og omsorgstjenestene

4.3.1 Trekk i befolkningsutviklingen/alderssammensetningen som påvirker behovet for pleie- og omsorgstjenester

Statistisk sentralbyrås befolkningsprognose for perioden 1996-2050 tyder på en fortsatt vekst i folketallet, og en fortsatt aldring av befolkningen. Antall personer på 80 år eller over er 176.000 i 1996, som tilsvarer 4 prosent av befolkningen. I år 2030 forventes denne aldersgruppen å ha et omfang på om lag 237.000- 381.000, som er mellom 5 og 7 prosent av befolkningen. Utviklingen har sterk sammenheng med en betydelig reduksjon av dødeligheten, som Statistisk sentralbyrå har forutsatt i beregningen.

Det blir også flere med kroniske sykdommer og flere funksjonshemmede i alle aldre. Den markerte veksten i den eldste aldersgruppen innebærer at behandlings-, rehabiliterings- og pleiebehovet vil øke.

Økt levealder medfører at antallet aldersdemente øker. Veksten i tallet på aldersdemente må forventes å øke sterkere enn veksten i tallet på eldre, se pkt. 4.3.2.1 nedenfor. .

Ifølge Velferdsmeldingen (St.meld. nr. 35 (1994-95)) har andelen eldre over 67 år som bor alene, økt fra 52 prosent i 1970 til 58 prosent i 1990. I St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen, forventes det at denne andelen vil ha steget til 65 prosent i år 2015 (Kilde: Brevik 1995). Det vises til at aleneboende eldre har større behov for hjelp fra det offentlige enn samboende og gifte.

Ifølge handlingsplan for eldreomsorgen har andelen eldre (over 67 år) som bor alene, økt fra 52 % i 1979 til 58 % i 1990. Det er forventet at denne andelen vil ha steget til 65 % i år 2015 (Ivar Brevik 1995). Tall fra SSB for perioden 1960 - 1990 viser ingen nedgang i andel eldre på 80 år og over som lever i ekteskap. I denne perioden har det vært en økning i antall gifte menn på 80 år og over, og en reduksjon i antall som er skilt eller enkemenn. I samme periode har antall kvinner på 80 år og over som lever i ekteskap vært uendret, andelen ugifte har gått ned, mens andelen enker eller skilte har økt.

4.3.2 Utviklingen i eldres helsetilstand

En hovedutfordring for sykehjem er de syke eldre. I Larviksundersøkelsen (T.I. Romøren, Hagestad), en studie der hele befolkningen i kommunen på 80 år og over er fulgt resten av livet, er konklusjonen er at hver annen kvinne og hver femte mann vil oppleve en ”tung alderdom”. I denne studien viser det seg at aldersdemens, slitasje i muskel-skjelettsystemet og fall/skader eller kombinasjoner av disse tilstandene er hovedproblemene bak behovet for varig pleie- og omsorg i alderdommen.

Sykdommer som hjerneslag, noen kreftformer, hjertesvikt, kronisk lungesykdom og aldersdemens har økende forekomst med økende alder. Høyere levealder i samfunnet gjør at vi får flere å ta hånd om med disse folkesykdommene. Samtidig vil økt innsats i samfunnet for å redusere dødeligheten av de store folkesykdommene, og liten innsats for å redusere de kroniske ikke-dødelige sykdommene, gjøre at vi kan forvente at gamle får økt antall år med funksjonssvikt.

4.3.2.1 Utvikling av aldersdemens

Forekomsten av aldersdemens øker med alderen. Ifølge tall fra Kompetansesenter for aldersdemens er forekomsten av aldersdemens ca. 20 prosent for aldersgruppen fra 80 år og eldre. I aldersgruppen 67-79 år er det 4,5 % som utvikler demens. Det anslås i dag at det er mellom 55.000 og 60.000 personer i Norge med demens.

Det forventes en økning i antall demente på nærmere 25 % fra 1996 til år 2020, noe som har sammenheng med høye fødselsstall etter krigen. Det antas at det vil bli mellom 10.000 - 11000 nye tilfeller av demens i Norge pr. år i tiden fremover. Det vil bli den største utfordringen i aldersomsorgen i årene foran.

Kompetansesenteret anslår at 70 -75 prosent av alle beboerne i norske sykehjem har en demens. Det tilsvarer 24.000 -26.000 personer. I Tor Inge Romørens Nord-Trøndelags undersøkelse har 84% av beboerne i sykehjem demens, og 64 % av aldershjemsbeboerne. Men bare 32 % hadde aldersdemens som hoveddiagnose ved innflytting i sykehjem, og bare 17 % ved innflytting i aldershjem. Ca. 50 % av de som har demens bor utenfor institusjon.

4.3.2.2 Andre utviklingstrekk i eldres sykdomsbilde

Statens Helsetilsyn har i brev 10. januar 1997 i forbindelse med arbeidet med Handlingsplanen for eldreomsorg, utdypet enkelte utviklingstrekk i eldres sykdomsbilde og behovet for pleie- og omsorgstjenester.

Kroniske degenerative ikke-dødelige sykdommer og psykiatriske tilstander som angst og depresjon vil særlig øke presset på varig pleie og omsorg blant svært gamle. Med økende levealder vil disse tilstandene ramme på et tidspunkt av livet der normale aldersrelaterte forandringer er langt fremskredet. Presset på pleie- og omsorgstjenestene vil forsterkes ytterligere fordi andelen aleneboende blant gruppen 80 år og eldre øker, fra 58 % i 1990 til 65% i år 2015.

Helsetilsynet viser til forskning som har studert hvilken effekt det ville ha å redusere forekomsten av bestemte kroniske sykdommer som rammer gamle i forhold til ”disability-free life expectancy”, eller forventet antall gode leveår. For gruppen 65 år og eldre vil en tenkt eliminering av hjertesykdom og kreft føre til en økning både i livslengden og i antall leveår med funksjonssvikt. (”life expectancy with disability”). Tilsvarende vil utrydding av artritt/ryggplager ikke påvirke livslengden, men redusere antall leveår med funksjonssvikt. I en amerikansk studie er det utviklet en modell basert på sannsynligheten for å gå fra ”selvhjulpen” til ”avhengig” i daglige funksjoner. Fem alvorlige sykdomsgrupper, dvs. sykdommer som i mange tilfelle har dødelig utgang (hjertesykdom, hjerneslag, diabetes, kreft og forvirring/demens) og en ikke-dødelig sykdom (artritt) ble vurdert. Beregningene viser en økning på 311 % av antall hjelpeavhengige personer fra 1993 til 2049.

For norske forhold betyr det at med sterk oppmerksomhet rettet mot de sykdommer som er forbundet med dødsrisiko, og som tradisjonelt har høyere ”status” på bekostning av kroniske lidelser som en ikke dør av, men dør med, vil trolig behovet for pleie- og omsorgstjenesten til eldre og gamle øke. Dette kan imidlertid oppveies noe av livsstilsendringer som kan virke forebyggende også på ikke-dødelige sykdommer, som osteoporose og bruddskader.

Helsetilsynet utdyper i brevet også forekomst av noen alderssykdommer som har store konsekvenser for behovet for pleie- og omsorgstjenester:

Hvert år rammes rundt 16.000 mennesker av hjerneslag i Norge. 80 % av disse gjelder personer fra 70 år og over. Det finnes ca. 60.000 slagrammede i landet totalt. Tilstanden rammer ca. 6-8 av 1000 personer i aldersgruppen 55-84 år. Det er totalt ca. 18 hjerneslagrammede pr. 1000 innbyggere, og dette tilsvarer 50.-55.000 i hele landet. Det er ca. 12.000 sykehusinnleggelser av slagrammede pr. år i Norge. Ca. hver fjerde hjerneslagpasient dør innen en måned og 30-45% innen ett år. Siden 1920 årene har dødeligheten etter hjerneslag sunket, opptil 7% pr. år fra 1970. Blant dem som overlever vil ca. hver tredje få varig og betydelig funksjonssvikt av sykdommen. (ref. Dahl T. et al 1996). Helsetilsynet viser til at bedret medisinsk behandling i akuttfasen gir bedret overlevelse. Dette betyr at uten forebyggende innsats for å redusere risikofaktorene for hjerneslag, vil den reduserte dødeligheten føre til at flere slagrammede får behov for varig tilbud om pleie og omsorg, til dels på 24 timers basis.

Det er fortsatt mange som ikke innlegges i sykehus, og som behandles hjemme eller i sykehjem. Hjerneslag er den enkeltsykdom som fører til størst antall alvorlig funksjonshemmede. Beregninger tyder på at totalkostnadene er nærmere 6 milliarder kroner pr. år, hvorav ca. 3,6 milliarder er knyttet til pleie og omsorg i sykehjem. (Tall ifølge Statens Helsetilsyns veileder i rehabilitering av slagrammede, 1996.)

Også forekomst av hjertesvikt øker med alderen. De senere årene har det vært en nedgang i dødeligheten av hjertesvikt i yngre alder i yngre aldersgrupper, men det er ikke uten videre tilfellet for eldre (Workshop Läkemedelsverket 1993, 2). Med økende tilgang på hjertekirurgi og stadig bedre legemidler mot hjertesvikt, vil det være mulig å redusere dødeligheten av hjertesvikt blant eldre. Dette vil føre til at det blir flere med kronisk hjertesykdom som lever til de får behov for pleie og omsorg også av andre årsaker.

Kronisk lungesykdom viser til dels samme tendens ved at overlevelsen øker som følge av bedre behandlingsmuligheter, Denne gruppen blir dermed storforbrukere av helsetjenester både i sykehus og i kommunehelsetjenesten, og for noen også i sykehjem.

Forekomsten av kreftsykdommene øker i hovedsak med økende alder. Noen kreftformer er på tilbakegang, mens andre øker i befolkningen. Antall personer som lever med kreft øker. Hvis debuttidspunktet for noen kreftformer kommer noe senere i dag enn tidligere, betyr det et økt krav til omsorg for eldre og gamle med kreft. For sykehjemmene blir oppgavene blant annet knyttet til terminalfasen når hjemmedød ikke er realistisk og der sykehustilbud ikke er påkrevet. Se for øvrig omtalen av lokal pleie- og omsorg for kreftpasienter i kap. 7.

Sykdommer i skjelett- og muskelsystem og brudd og fallskader fører til betydelig funksjonssvikt blant gamle. Artritt/artrose er den viktigste årsak til funksjonssvikt i Nord-Amerika. Forekomst av leddgikt øker med alderen, men noen studier viser at forekomsten faller over tid. Risikoen for osteoporose er 50-80% genetisk bestemt, men forekomsten, som er høyest blant kvinner og øker med alderen, kan påvirkes bl.a. av kosthold og andre livsstilsfaktorer.

Fall er vanlig blant gamle. Lårhalsbrudd er vanligste bruddskade etter fall (43%), og det rammer særlig benskjøre mennesker. (Mayo NE et al 1993). En engelsk studie viser at dødeligheten i løpet av 6 måneder etter lårhalsbrudd er 10-20%, mens 50 % trenger følge ved gange, og 25 % trenger langtidsinstitusjon. Beregninger viser at forekomsten av hoftebrudd vil øke til det firedoble på verdensbasis i løpet av de neste 50 år (Riggs BL, Melton J 1995). En norsk studie viser årlig forekomst av fallskader i gruppen 65 år og over på 25 per 1000 innbyggere (Kopjar B. et al 1995). I en finsk studie er tallene for bruddskader 12 per 1000 pasientår for menn og 33 for kvinner som bor hjemme, mens tallene er henholdsvis 41 og 58 for eldre i institusjon (Luukinen H. et al 1995).

4.3.2.3 Hjemmeboende eldres helsetilstand - Tall fra SSBs helseundersøkelse 1995

Helseundersøkelsen er den fjerde store landsdekkende undersøkelsen av befolkningens helse og bruk av helsetjenester. Denne skiller seg fra tidligere undersøkelser ved at den har med egne tall for personer over 80 år, men det omfatter bare personer i private husholdninger, ikke institusjonsbeboere. Den får dermed ikke med helsetilstanden for de sykeste eldre. Det var også større frafall i undersøkelsen blant de elste enn for de yngre aldersgruppene, og det må antas at mange av de sykeste hjemmeboende eldre er blant frafallet i utvalget.

Noen tall for eldre i private husholdninger:

• 20% av de i aldersgruppen 80 år og over vurderer sin helse som dårlig eller meget dårlig. Gjennomsnittet for hele befolkningen er 6 %.
• 52 % i aldersgruppen 80 år og over, og 22 % i aldersgruppen 67-79 år har behov for praktisk bistand til flere gjøremål, som innkjøp og renhold mm. Gjennomsnittet for befolkningen er 8 %.
• Pleiebehov: 18 % i gruppen 80 år og over, og 8 % i gruppen 67-79 har behov for hjelp i forbindelse med personlig hygiene, av/påkledning, å komme ut av sengen/forflytning, eller hjelp til å spise.
• 21% av de på 80 år og over, og 10 % i aldersgruppen 67-79 år får vanligvis ekstra omsorg av andre i husholdningen på grunn av sykdom.

88% av de hjemmeboende på 80 år, og 85 % i aldersgruppen 67-79 år har en varig sykdom. Gjennomsnittet for hele befolkningen er 60 %. Tall for noen av de mest vanlige varige lidelsene, for hjemmeboende personer på 80 år og over:

• hjerte-/karsykdommer: 51 %
• sykdommer i skjelett-/muskelsystemer: 40 %
• sykdommer i åndedrettsorganene: 15 %
• nervøse lidelser: 10 %

4.3.3 Nedbygging av særomsorg

Kommunene har over tid fått et betydelig større ansvar for å gi tilbud til nye brukere, hvor enkelte brukere er meget ressurskrevende. HVPU-reformen med nedlegging av sentralinstitusjonen, utskriving av unge fra institusjoner, satsingen på psykisk helsearbeid og omfattende utskriving av langtidspasienter fra fylkeskommunale psykiatriske sykehus til kommunene, har ført til at kommunene har ført til at kommunene har fått flere ressurskrevende brukere av kommunale pleie og omsorgstjenester. Det dreier seg om mennesker med store hjelpebehov knyttet til f.eks. alvorlige fysiske og/eller psykiske funksjonshemminger, trafikkskadde, respiratorpasienter, m.v. Målet er at disse skal få nødvendig omsorg og pleie i eget hjem. Med dagens kommunestruktur, med mange små kommuner, er det en utfordring både faglig og økonomisk å kunne gi et godt nok tilbud til de tyngste brukerne.

Personer med psykiske lidelser vil ha andre behov og vil stille andre krav til pleie- og omsorgstjenesten enn eldre mennesker med pleie- og omsorgsbehov.

Mange brukere vil også få særskilte hjelpebehov i aldringsprosessen. En spesiell utfordring knytter seg til aldersomsorg for psykisk utviklingshemmede og personer som har levd hele eller store deler av livet med en funksjonshemming. En del funksjonshemninger fører til redusert levealder, og alderdomstegnene melder seg lenge før 67 år. Man har imidlertid svært begrenset kunnskap om alderdomsutviklingen. Det er også slik at med et bedret helsetilbud vil flere leve lenger.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) står det :

Mange funksjonshemmede lever lengre enn før på grunn av bedre behandlingstilbud. Undersøkelser viser at psykisk utviklingshemmede utvikler aldersrelaterte lidelser tidligere enn andre, bl.a. med hensyn til utvikling av aldersdemens.¹> Vi må regne med at flere psykisk utviklingshemmede i årene fremover vil få behov for omfattende pleie- og omsorgstjenester på grunn av aldersrelaterte lidelser (Ovesen 1994, Janicki 1995). Det finnes mindre kunnskaper om utviklingen av aldersrelaterte lidelser blant andre grupper funksjonshemmede, men mange vil ha omfattende hjelpebehov som kan være annerledes enn i eldrebefolkningen generelt.”

Summen av disse behovene vil kreve både kvantitativ og kvalitativ økning av pleie- og omsorgstjenestene.

4.3.4 Medisinsk utvikling og nye krav til kommunenes pleie- og omsorgstjenester

Den medisinsk-teknologiske utviklingen går i retning av mer spesialisert behandling utenfor spesialisthelsetjenesten. Medisinsk og teknologisk utvikling gir primærhelsetjenesten større muligheter til diagnostikk og behandling enn tidligere. Økt kompetanse blant allmennleger sammen med telemedisinske muligheter vil etter hvert skap økt forventning til kommunehelsetjenesten. Utviklingen muliggjør i langt større grad hjemmebehandling for tilstander som tidligere var forbeholdt sykehusene. Samlet vil alle disse forholdene øke presset på helsetjenesten generelt og pleie- og omsorgstjenesten og sykehjemmene spesielt.

Kortere liggetider og økt poliklinisk behandling ved sykehus vil også øke kravene til etterbehandling og oppfølging av pasienter i primærhelsetjenesten/sykehjem. Samtidig er det en utfordring å legge til rette for at eldre, utskrivingsklare pasienter i sykehus ikke hindrer en effektiv utnyttelse av spesialisthelsetjenestens ressurser.

Samfunnet må framover møte disse utfordringene. Det vil stille krav til at sykehjemmene framover må innrettes mot mer medisinsk aktivitet i tillegg til direkte helserettede pleieoppgaver. Tjenestene må derfor ha et kapasitets- og kvalitetsmessig omfang som ivaretar dette. Det må stilles krav til lokal kunnskap om eldre og funksjonshemmedes helse og grunnleggende behov, passende behandlings- og pleiemetoder, gode måter å organisere tilbudet på, samt en kultur som fremmer fagutvikling og anvendelse av ny kunnskap.

Pasienter har etter kommunehelsetjenesteloven krav på nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand. I tillegg til sykepleiefaglig personell vil legetjenester, fysioterapi og ergoterapi være vesentlige tjenester for å kunne yte nødvendig helsehjelp. Særlig vil det framover bli stilt økte krav til omfanget av legetjenester relatert til pleie- og omsorgstjenestene for å sikre at adekvat og forsvarlige helsetjenester blitt ytt.

De medisinske og økonomiske mulighetene har også økt befolkningens forventninger til hva helse- og omsorgstjenesten er i stand til å utrette, og til hva den enkelte bør kunne regne med av hjelp.

4.4 Tilbudet av institusjonsplasser og boformer i pleie- og omsorgstjenesten

4.4.1 Nøkkeltall for utvikling av tilbudet av institusjonsplasser og boliger

Antall plasser i institusjoner for eldre og funksjonshemmede ( Kilde: SSB)

	1985	1988	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998 *
Somatiske sykehjem	29532	30485	31546	31 822	32127	32329	32 806	33555	34291	34764
Aldershjem	16075	16967	12349	11584	11141	10741	9728	9012	8302	7621
Annen boform godkjent som institusjon			2051	2424	2499	1871	1394	1153	784	781
Institusjonsplasser i alt	45607	47812	45946	45 890	45 767	44941	43 928	43720	43377	43166

* 1998 er foreløpige tall

Dekningsgrad for alders- og sykehjem pr. 100 personer 80 år og eldre. (Kilde: SSB):

	1985	1988	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998 *
Somatiske sykehjem	21,3	20,4		19,1	18,9	18,6	18,6	18,7	18,5	18,4
Aldershjem	11,6	11,4		8,4	8,0	7,3	6,3	5,6	5	4,5
I alt	32,9	31,8		27,4	27,0	25,9	24,9	24,3	23,5	22,9

Ifølge sammenligningstall for kommunene (”Hjulet”), var 10,7 % innlagt for korttidsinstitusjon 1998. I 1996 var 11.3 % innlagt for korttidsopphold, og i 1994 10,4 %. 12,7 % av plassene var i skjermet enhet i 1998, det er en oppgang fra 1994 hvor 10,6 % av plassene var i skjermet enhet.

Antall boliger som kommunene disponerer til pleie- og omsorgsformål (Kilde SSB) og dekningsgrader (kilde St.meld. 50):

	1991 (beboere)	1994	1995	1996	1997	1998
Boliger i alt	28291	28695	32423	37882	39960	41898
Dekningsgrad: boliger pr. 100 innb. 67 år +				6,1	6,4
Dekningsgrad pr. 100 innb. 80 +		17,8	18,6	20,0	21,7 1)

1) Egen beregning

I 1997 var summen av boliger og institusjonsplasser 83.364, som tilsvarer en dekningsgrad på nærmere 45 pr. 100 innbygger på 80 år og eldre (Dekningsgrad for 80+ er imidlertid ikke noe godt mål for boliger som har mange yngre beboere). De fleste boligene er kommunalt eide (ca. 32.500 i 1997).

I 1997 var det 76 % av kommunene som hadde døgnbasert hjemmetjeneste. Dette hadde økt fra 63,7 % i 1995.

Statistisk sentralbyrå uttaler i dagens statistikk 23.6.99 at det har vært en markert vekst i antall boliger som kommunene disponerer til pleie- og omsorgsformål i løpet av 1990 årene. Boligene kan være tilrettelagt med fast tilsatt personell, eller som boenheter der beboerne mottar hjemmetjenester på lik linje med andre brukere av hjemmetjenester.

Ifølge Husbanken er det meste som er bygd av omsorgsboliger selvstendige boliger. Husbanken krever ikke felles areal, men anbefaler det sterkt.

Måltallene i den nasjonale handlingsplanen for eldreomsorgen 1998-2001 angir at det skal bygges 24 400 nye omsorgsboliger og sykehjemsplasser. De oversiktene som til nå er gitt over kommunene sine planer for eldreomsorgen, viser at kommunene til sammen planlegger å bygge 28.500 nye institusjonsplasser og omsorgsboliger i perioden 1998-2001, samt utbedre 5 500 enheter i eksisterende bygningsmasse. Dette omfatter også boliger knyttet til opptrappingsplan for psykisk helse (som ikke var inkludert i forannevnte måltall). Kapasiteten i pleie- og omsorgstjenestene blir utvidet med 19.000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger i samme periode. Differansen skyldes sanering/utbedring av eldre bygningsmasse og omgjøring til ensengsrom. Den planlagte kapasitetsøkningen fordeler seg med om lag ¼ sykehjemsplasser og ¾ omsorgsboliger. Ordningen har bidratt til en betydelig kvalitetsheving på den eksisterende bygningsmassen som brukes til institusjoner. Ut over 2001 planlegger kommunene å bygge ytterligere 6.500 enheter i de påfølgende årene.

Kommunene planlegger å øke bemanningen i pleie- og omsorgstjenestene med i overkant av 3000 nye årsverk hvert år i perioden 1998-2001. Dette gir til sammen 12.500 nye årsverk. I tillegg har kommunene planlagt 1.500 nye årsverk i år 2002. 12% av stillingene har kommunene beregnet å finansiere med tilskudd fra opptrappingsplanen for psykisk helse, mens resten planlegges finansiert gjennom handlingsplan for eldreomsorgen og med egne kommunale midler (21%).

4.4.2 Erfaringer med tilskuddsordningen fra 1994 for bygging av sykehjem og omsorgsboliger - Kommunale variasjoner

Hver tredje kommune, i alt 144, benyttet seg av Husbankens nye låne- og tilskuddsordning det første året, 1994. I perioden 1993-97 har Husbanken registrert at det har vært bygd ca. 6.300 omsorgsboliger og ca. 2.600 sykehjemsplasser.

Norsk Byggforskningsinstitutt har evaluert tilskuddsordningen til bygging av omsorgsboliger og sykehjemsplasser. Data fra samleintervju i 13 kommuner og spørreskjema til 149 kommuner er presentert i prosjektrapport 1998 av Siri Ytrehus, hvor det bl.a. annet fremgår

• Det har vært økning i dekningsgrad på antall boliger på i gjennomsnitt 1.7 pr. 100 personer over 67 år, og økning i dekningsgrad for institusjonsplasser på 0.3 pr. 100 personer over 67 år.
• Profilen på det totale botilbudet i utvalgskommunene sett under ett er endret, mot relativt sett større vekt på boligtilbud. For hver fjerde institusjonsplass har kommunene anslagsvis tre boliger. Dersom kommunene følger sine planer for de neste tre årene, vil de i snitt ha ca. 4,5 institusjonsplasser for hver fjerde bolig, dvs. en betydelig profilendring på det totale tilbudet.
• Det har også vært en nettoøkning i institusjonstilbudet, men mye av det som er bevilget til institusjoner har gått til endring av eksisterende bygningsmasse.
• Nettotilvekst av nye institusjonsplasser har vært til plasser for aldersdemente, en gruppe som har hatt spesiell oppmerksomhet i kommunene. Også flere av de eksisterende plassene er blitt omdefinert som plasser til aldersdemente.
• Ingen av kommunene bygger opp botilbudet på bekostning av institusjonsplassene.
• Det som er bygd av boliger ligger i nær tilknytning til eksisterende institusjoner, og ofte også i boligkompleks.
• Ifølge ansatte i kommunene har institusjonsomsorgen stor oppslutning blant eldre. Eldre har opplevd dette som et trygt sted. Det har også vært en sterk oppslutning om institusjonsomsorgen i opinionen, i deler av det politiske miljøet og blant ulike profesjonsgrupper.
• Gjennomgående, i alle kommuner unntatt en, var det (blant de ansatte) et ønske om å legge ned aldershjemmene. En del av bygningene som tidligere ble brukt til aldershjem, er bygd om ved bruk av tilskuddet til enten sykehjemsplasser eller omsorgsboliger.

Byggforsk peker på at alt i alt har tilskuddsordningen resultert i en reformering av det eksisterende institusjonstilbudet og oppbygging av et supplement til det eksisterende i form av nye boliger. De nye institusjonsplassene som er bygget skiller seg i stor grad fra de ”gamle” institusjonene. Nye utviklingstrekk innebærer at skillet mellom institusjonsomsorgen og boligomsorgen er mindre tydelig enn tidligere. Boligløsningene som er valgt har trekk av det vi tradisjonelt oppfatter å være trekk ved institusjonsomsorgen, og institusjonsløsningene har trekk av ”boligomsorg”. De ansatte i kommunen argumenterer for muligheten for å få til en opphevelse av det juridiske skillet mellom institusjon og bolig.

Analysen viser at det er store kommunale variasjoner. Det er relativt hyppigst bruk av tilskudd til bygging av institusjonsplasser i spredtbygde kommuner (kommuner med lav sentralitetsgrad). Det synes å være en sammenheng mellom bruken av tilskuddsordningen og de ansattes yrkesbakgrunn. I de kommunene der den ansatte har sosialfaglig bakgrunn (sammenlignet med yrkesgrupper med helsefaglig utdanning og universitetsutdanning) bygges det flest boliger pr. 100 eldre over 67 år.

I en tidligere Prosjektrapport av Ole Gulbrandsen, Byggforsk 1995, fremgår det at det er en tendens til at det er kommunenes inntekt og ikke deres størrelse som har størst betydning for innsatsen i eldreomsorgen. Utslagene varierer mye først og fremst i dekningen av årsverk i institusjonene, men det er typisk for de ”rike” kommunene at de satser på begge typer tjenester, både institusjons- og hjemmetjenester, eventuelt mye bare på institusjonstjenestene. Fattige kommuner har ofte liten innsats i begge tjenestene, og mest konsekvent lavt i institusjonstjeneste. De kommunene som hadde flest serviceboliger fra før, har oftere bygd nye (lettere å fortsette i samme retning). Kommunene med lavest nivå i hjemmetjenestene har i lavest grad satt i gang nye omsorgsboliger. Det er lite tilbud på mellomnivået, dvs. hjemmebasert omsorg med et visst (større) omfang.

En rapport utarbeidet av Karen Christensen ved Senter for samfunnsforskning i Bergen viser også at det er store forskjeller i hvor mye omsorg kommunene gir hjelpetrengende eldre. Det går der frem at eldre som er bosatt i små og rike kommuner får mest hjelp i hjemmet, mens de som bor i de store og rike kommunene, får minst. For samme type hjelpetilfelle kan hjelpen i gjennomsnitt variere fra 16,5 timer per måned i de minste kommunene til 9,5 i de største. (Kilde NTB/Aftenposten 1999)

4.4.3 Tilrettelagte tilbud for aldersdemente

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens gikk i 1996 ut med en spørreskjemaundersøkelse til alle norske kommuner om tilbudet til aldersdemente. Resultatet er presentert i rapport fra INFO-banken ”Innsyn og utsyn. Tilbud til personer med demens i norske kommuner, av Arnfinn Eek og Aase-Marit Nygård.

70,1% av kommunene har skjermet enhet. I tillegg har 54 kommuner som ikke har slikt tilbud, vedtatt planer for skjermet enhet, dvs. at det er i alt 80% av kommunene som har eller som planlegger et slikt tilbud. Variasjonen mellom fylkene er stor: i Finnmark var det 31.6% av kommunene som hadde skjermede enheter, i Vestfold 100% av kommunene.

I alt 14 % av sykehjemsplassene er tilrettelagt for personer med demens (utenom Oslo, Bergen, Trondheim. Også her er det variasjoner med 10,7% i Møre og Romsdal og 21.8% i Vest-Agder.

Til sammen har rundt 10 % av alle aldersdemente et tilbud i en tilrettelagt enhet: institusjon, bokollektiv eller omsorgsbolig som er spesielt tilrettelagt for demente.

46 kommuner har bokollektiv for demente, med størrelse på 3-14 plasser. 25% av disse er definert og organisert som selvstendig sykehjem, og 27.9% som del av sykehjem. 10% av bokollektivene er organisert som selvstendig aldershjem, og 13,2% som del av aldershjem. 20,6% av bokollektivene er organisert som ikke lovregulert boform, dvs. som privat bolig. Dette viser at begrepsbruken og lovhjemling er uoversiktlig og brukes svært forskjellig fra kommune til kommune.

20 kommuner har omsorgsboliger tilrettelagt for aldersdemente. 76 kommuner har dagsenter for demente, og ca. 2 % av hjemmeboende personer med demens får et spesielt tilrettelagt tilbud i dagsenter.

Enkelte kommuner har etablert spesielle skjermede enheter i sykehjem for å ta hånd om urolige aldersdemente med spesielle behov for skjerming, såkalte ”sterk-avdelinger” (Oslo, Stavanger), for selv å ta ansvar for eldre med store adferdsavvik. Forsterkningen kan bestå i personale med spesialkompetanse eller økt personale.

4.4.4 Rehabiliteringstilbudet i kommunene

I en spørreundersøkelse som Ressurssenter for omsorgstjenester gjennomførte i 1996 oppga hver tredje kommune at de har egne avdelinger for rehabilitering som en del av sykehjemmet. Noen av enhetene har bare dagtilbud. Fire prosent av kommunene hadde rehabiliteringstilbud felles med andre kommuner.

På oppdrag for Sosial- og helsedepartementet har Østlandsforskning gjennomført en landsomfattende kartlegging av tilbud, aktiviteter og organisasjonsformer innenfor rehabilitering og habilitering i kommunene. (ØF-Rapport nr. 12/1997. Feiring, Fauske og Throndsen). Kartleggingen omfatter 76 prosent av kommunene, samt en kvalitativ studie i 50 kommuner/bydeler. Fra resultatene av undersøkelsen fremgår bl.a.:

• Halvparten av kommunene disponerer spesielle døgnplasser for rehabilitering. Dette er oftest sykehjemsplasser som også blir brukt til akutt- og avlastningsformål. Hver fjerde kommune har egne dagplasser, mens hver tiende kommune har egne institusjoner for rehabilitering (særlig storbyene og store kommuner).
• To av tre kommuner er ikke fornøyd med utviklingen av sin egen rehabiliteringsvirksomhet.
• Samarbeid med instanser på fylkesnivå foregår stort sett usystematisk og ad hoc i individuelle saker.
• Fire av ti kommuner melder om vansker med hensyn til rekruttering av relevant personale. Det er særlig et problem for små kommuner, og gjelder spesielt fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere.

Svært få kommuner (5%) har egne institusjoner for rehabilitering og/eller habilitering. 19% har dagavdeling, 24 % har dagplasser og 49% har øremerkede døgnplasser for rehabilitering i institusjon.

Alt i alt er det de psykisk utviklingshemmede og personer med bevegelseshemninger som i størst grad blir prioritert, i tillegg til personer med fysisk handikap etter slag, brudd og

Psykisk utviklingshemmede mottar tilbud i 89% av kommunene. 71% av kommunene gir tilbud til såkalt multifunksjonshemmede. 65% av kommunene gir bistand til mennesker med psykiske lidelser. Det er færre kommuner som gir bistand til personer med ulike former for skjulte funksjonshemminger: personer med lese, skrive og lærvansker (50% av kommunene), personeler med hjertelidelser, diabetes mm. (38% av kommunene), og personer med syns- og hørselshemninger (32 og 31 %).

Ifølge undersøkelsen ser det også ut som om det er de eldste og de yngste aldersklassene som hyppigst får hjelp. Mye tyder på at den medisinske tilnærmingen fortsatt står sentralt innenfor kommunenes rehabiliterings- og habiliteringsvirksomhet.

4.5 Sammenligning med andre land

4.5.1 Generelt

I en rapport fra Norsk Byggforskningsinstitutt fra 1998 uttaler Siri Ytrehus at Norge i større grad enn de andre nordiske landene har fortsatt institusjonsomsorg som et alternativt boligtilbud for hjelpetrengende eldre, og at det offentlige boligtilbudet i mindre grad enn i Sverige og Danmark har bestått av selvstendige boliger. Ytrehus uttaler at en delforklaring kan være at den økonomiske situasjonen i Norge ikke på samme måte som i andre land har tvunget frem en mer ensidig satsing på selvstendige boliger som alternativ til institusjonsomsorg.

Svein Olav Daatland har gjort en sammenligning av eldreomsorgen i Skandinavia i 1960-65, presentert i NOVA rapport 22/97 - De siste årene. Nedenfor presenteres noen tall fra denne

Tabell: Institusjonsdekning (plasser pr. 100 i alderen 80 år og over) etter type institusjon i Danmark, Norge og Sverige 1960-95. Kilde Daatland 1997.

	1970	1975	1980	1985	1990	1995
Danmark: - pleiehjem	39,2	37,6	33,8	29,4	22,0	(1994: 18,0) -
Norge, institusjoner i alt	33,3	34,6	33.5	32,3	27,9	24,1
- herav sykehjem	15,5	19,3	22,0	20,9	20,1	18,5
Sverige, institusjoner i alt	47,8	43,8	38,4	31,9	22,4
- herav sykehjem	17,6	18,0	17,0	16,5	12,4

Institusjoner er i Norge og Sverige inklusive aldershjem.

Senere har institusjonsdekningen i Norge blitt redusert til 22,9 i 1998 (foreløpige tall), mens antall beboere i boliger for eldre og funksjonshemmede har økt fra 32.338 i 1995 til 40.320 i 1998 (fra dekningsgrad 7,3 til 8,95 pr. 100 innbygger 80 år og over). I samme periode har det vært en betydelig vekst i omsorgsboliger både i Danmark og i Sverige.

Danmark har i hele perioden hatt en betydelig høyere ressursinnsats i hjemmetjenestene enn Sverige og Norge. Norge lå i 1970 betydelig under Sverige i ressursinnsats i hjemmetjenesten, men har hatt en sterkere økning, og hadde fra 1992 større ressursinnsats i hjemmetjenesten enn Sverige. Ressursinnsatsen i hjemmetjenestene i perioden 1970 - 1995 i de tre landene fremgår av figuren nedenfor (fra Daatland 1997):

Kilde: Daatland 1997.

For nærmere informasjon og en mer sammenlignende vurdering av tjenestetilbudet vises til ovennevnte rapport.

Verdens helseorganisasjon tok i 1998 initiativ til å utvikle en konsensus uttalelse om politikk for lang tids pleie og omsorg for eldre mennesker, som et verktøy for å stimulere handling. Det skal bl.a. bygge på et prinsipp om at pleie skal individrettes og ikke orienteres om institusjoner, og at individuelle valg skal maksimeres. Et dokument med bakgrunnsinformasjon skal foreligge i løpet av høsten 1999.

Det har vært ulike internasjonale initiativ for å fremme alternativer til sykehjem for langtidspleie av eldre. Noen initiativ i ulike land er f.eks. omtalt i en rapport fra et europeisk samarbeidsprosjekt presentert som ”The Salmon Group”, fra European Centre for Social Welfare Policy and Research.

OECD rapport No. 19 fra Social Policy Studies, 1996, Caring for frail elderly people, Policies in evolution, presenterer tall for andel eldre i langtidsomsorg i institusjoner/institusjons- lignende langtidspleie (alle typer institusjoner, både for helse- og sosialomsorg) i ulike OECD-land. Nedenfor gjengis noen tall for omtrent sammenlignbare årstall

Tabell: andel eldre (65 år og over) i institusjonspleie/langtidspleie i noen OECD-land. Prosent. (Kilde OECD)

	Årstall	I institusjoner i alt	Kommentar
Østerrike	1988	4,6	Alders- og sykehjem
Belgia	1991	5,2
Canada	1991	7,1	I sykehus og pleiehjem
Danmark	1992	5,2	Pleiehjem
Finland	1990/91	7,0	Aldershjem og helsesentre
Frankrike	1990	5,0	Inkl. psykiatrisk sykehus
Tyskland	1992	5,4
Irland	1991	5,0	inkl. langtids sykehus
Italia	1988	2,4	inkl. sykehus
Japan	1993	6,2	inkl. sykehus
Nederland	1990	9,1
New Zealand	1991	6,7	inkl. sykehus
Norge	1992	6,5
Portugal	1992	2,0	offentlige aldershjem
Spania	1988	2,4	inkl. langtidspleie i sykehjem
Sverige	1988/90	5,3	inkl. sykehus
England	1990	5,1	inkl. sykehus
USA	1990	5,2	inkl. sykehus

Kommentar: Institusjonsbegrepet kan være vanskelig å sammenligne, og begrepsbruken varierer. For de fleste landene omfatter tallene både tilbud tilsvarende sykehjem (nursing homes) og aldershjem (residential homes/old peoples homes). Tallene inkluderer ikke tilrettelagte boliger hvor beboerne har sin egen leilighet.

Rapporten peker på at utviklingstrenden fra begynnelsen av 1980 årene har vært en generell politisk vektlegg på pleie utenfor institusjon, så langt som mulig. Både Østerrike, Danmark, Frankrike og Sverige har hatt en betydelig reduksjon i andelen eldre i institusjonsomsorg, og samtidig sterk politisk vektlegging av utbygging av hjemmetjenester. Det vises spesielt til Danmark hvor sykehjem omgjøres til private boliger, samt nye former for beskyttede boliger for skrøpelige eldre. Det vises til at Canada, Nederland og Norge har fått lignende politisk orientering og har begynt å se en betydelig nedadgående trend i det generelle nivået av institusjonstilbud mot slutten av 1980-tallet. Norge ligger, sammen med de øvrige skandinaviske landene blant de landene som har flest brukere av hjemmetjenester.

OECD-rapporten uttrykker særlig bekymring for de store institusjonene, og uttaler at det bør være et mål å bevege seg mer mot et større antall beskyttede omgivelser for pleie om omsorg i lokalmiljøene.

En senere OECD-rapport fra 1998, Maintaining Prosperity in an Ageing Society, viser til at det fortsatt er relativt få eldre i et internasjonalt perspektiv som får offentlig langtidspleie, og at kostnadene for langtids sykepleie fortsatt er relativt beskjedne, om enn økende. Det pekes på at det er nødvendig med et fleksibelt system for å møte mange ulike behov. Sentrale utfordringer er å

· utvikle et system som raskt kan tilpasses til endringer i antall personer som trenger varig pleie

· få en balanse mellom pleie der folk bor (”ageing in place”) og institusjonspleie, og mellom medisinske og sosiale tjenester.

Det vises til at hittil har få land en spesiell politikk for langtidspleie. Langtidspleie har dels vært ivaretatt i sykehus, i hjem i aldersboliger eller i pleieinstitusjoner, og i denne blandingen, er grad av institusjonalisering av eldre vanskelig å definere og måle. En blanding av tjenester og boligtilbud har ofte erstattet pleie som tidligere ble ivaretatt i sykehus.

OECD-rapporten peker på at tilgjengelige data anslår at mellom 5 og 7 % av de på 65 år og over bor i institusjoner, og at andelen øker betydelig med alder. Det pekes på at selv om reformer i senere år har søkt å fremme avinstitusjonalisering, bl.a. i de skandinaviske landene og i USA, er det likevel ikke alltid lett å unngå institusjonalisering. I de fleste OECD-landene er tap av intellektuelle ferdigheter p.g.a. demens og Alzheimers sykdom hovedårsaken til institusjonspleie for eldre mennesker, hvor alternativene til institusjoner ikke virker lovende, ifølge rapporten. Videre vises det til at nye institusjoner utvikles i noen land for å fylle gapet. Disse er ikke hjem, men bygger på en hjemliggjøring med vekt på personlig pleie i omsorg i stedet for kvalifisert sykepleie. Det er også en kritisk faktor å unngå å skape skiller til familie og privat støtteapparat. Faren ved å redusere offentlig kostnader til pleie er økt bruk av sykehus. Landene prøver også å finne best mulig balanse mellom offentlig og privat ansvar, kombinert med å se på sykeforsikring og pensjonssystemer i sammenheng.

En sammenligning av bruken av sykehjem i 10 land er presentert i en artikkel i en rapport fra Oxford University Press September 1997, Age and ageing. Den viser at Danmark ligger relativt høyt i bruk av sykehjem (andel av befolkningen 65 år og over) i forhold til en del andre land som Nederland, England og Japan, mens Island har den høyeste institusjonsdekningen. (Vi antar at med sykehjem i Danmark menes her formelt pleiesentre etter eldrereformen, se neste punkt). Japan har større andel med langtidspleie i sykehjem.

Artikkelen peker på at det er vanskelig å sammenligne institusjonsdekningen i de ulike landene, fordi landene bruker institusjonelle boformer forskjellig. Det er også demografiske forskjeller mellom landene. Sverige har den eldste befolkningen i studien, Island og Nederland den yngste. Japan har den mest voksende andel eldre i befolkningen. Det nevnes at Danmark og Island bruker sykehjem mer for sosial omsorg enn for medisinsk behandling og pleie, og at for eksempel beboere i danske pleiehjem blir henvist til sykehus for geriatrisk behandling eller rehabilitering og opptrening. Det er også ulikheter innen det enkelte land.

Artikkelen omtaler både tilrettelagte boliger og sykehjem som institusjoner for eldre. USA har omtrent 1,5 million eldre beboere i sykehjem (53 senger pr. 1000 gammel). Av disse har et relativt lite antall korttidsopphold. Omtrent to tredjedeler av alle beboerne i sykehjem har kognitiv svikt. I den senere tid har noen sykehjem (ca. 10%) etablert spesielle pleieenheter for ulike formål, for eksempel for akutt pleie, for personer med Alzheimer sykdom, og for terminalpleie.

Ifølge artikkelen har det i Sverige vært en økt overføring av eldre fra akutt-sykehjem til sykehjem, og flere pasienter med alvorlig kronisk sykdom, demens, samt døende mennesker får plass i sykehjem. Terminalpleie, korttids rehabilitering og demensomsorg blir mer vanlig i noen sykehjem, mens andre har blitt utviklet hovedsakelig som et bolig-alternativ til omsorgsboliger.

Generelt ser ivaretakelse av medisinske behov for tungt pleietrengende eldre mennesker ut til å være en utfordring i forbindelse med reformer i retning av boliggjøring og individuelt ansvar.

4.5.2 Danmark ²>

Hovedtrender i eldreomsorgen i Danmark de siste 10-15 årene har vært fra institusjoner til kollektive boliger, desentralisering og brukerstyring.

Eldrereformen i Danmark 1987 innebar at det ble innført et skille mellom boliger og tjenester i lovverket, og alle eldreinstitusjoner ble omdefinert til boliger og hjemmetjenester. Det var i alt 50.000 sengeplasser i pleiehjem, 10 000 plasser ble nedlagt eller ombygd, resten formelt omgjort til boliger i pleiesentre. Funksjonelt består pleiehjemmene fortsatt og fungerer på mange måter som pleiehjem, med fast bemanning, , og de omtales fortsatt i mange kommuner som pleiehjem, men formelt er de pleiesentre med private boliger og hjemmetjenester. Eldrepakken i 1987 omfattet:

• Bistandsloven av 1976 ble fornyet og senere erstattet av serviceloven i sosiallovgivningen, som gir borgerne rett til å få hjelp, med tildeling av individuelle tjenester etter behov
• En eldreboliglov om allmennyttige boliger for eldre og handikappede, hvor de til enhver tid skal kunne motta tjenester
• gratis varig hjemmehjelp (beboerne skulle likestilles økonomisk)
• pensjonen utbetales direkte til beboerne i eldreboliger. Beboerne betaler for husleie, mat og diverse tjenester.

Eldrekommisjonen som forberedte reformen sto for en holdningsendring, og la vekt på selvbestemmelse, bruk av egne ressurser samt kontinuitet med sammenheng i livsløpet og i boligsituasjonen. Formålet med Serviceloven er ifølge § 1 å fremme den enkeltes mulighet for å klare seg selv eller å lette den daglige tilværelsen og forbedre livskvaliteten. Det har vært lagt vekt på at tjenester tildeles individuelt i en bruker - tilbyder relasjon.

Danmark hadde allerede på begynnelsen av 70-tallet så godt som utelukkende enerom på institusjoner. Hjemmetjenestene, herunder også rengjøring, ble gratis på slutten av 80-tallet for de som får tildelt hjelp etter formelle enkeltvedtak (”visiterede”). Brukerne betaler for husleie, mat og vask av tøy. Brukerne mottar statlig tilskudd til husleie etter økonomiske kriterier, slik at husleien svarer til maksimalt 15% av inntekten. Tilskuddet forvaltes av kommunene. Det er gunstige statlige lånevilkår for kommunene for ombygging og nybygging.

Det er utarbeidet en detaljert mal som kan danne utgangspunkt for visitering (vedtak om tildeling) og individuelle pleieplaner eller serviceavtaler. Forebygging med oppsøkende virksomhet er lovfestet. Alle som har fylt 75 år skal få tilbud om besøk fra hjemmetjenesten to ganger pr. år.

Det anslås at 30-40% av beboerne i pleiesentrene er demente, andre har store fysiske hjelpebehov. Det vil si at pleiesentrene fortsatt ivaretar de mest hjelpetrengende brukerne. Pleiesentrene ivaretar ofte en lokal servicesenter funksjon for boliger. Det er bygget mye målrettet til demente. Nesten alle kommuner har demensrådgivere, som rådgir både fagsystemet og det uformelle systemet.

Det er lagt til rette for deltakelse fra frivillige i eldreomsorgen, gjennom pårørendeforeninger, venneforeninger mm. og aktivitetssentre som drives av frivillige. Etter sosialservice-loven skal kommunene årlig fastsette et beløp til støtte for det frivillige sosiale arbeidet for aktiviserende formål.

Det har vært en tendens til nedgang i bemanningen i pleiesentrene, fra et gjennomsnitt på 0,9 fulltids medarbeider pr. beboer, til i dag 0,8 i noen kommuner (bemanningen varierer imidlertid pr. bruker som følge av individuell tildeling av tjenester). Det har vært vanskelig å rekruttere det nødvendige personale.

Tilsynslegeordningen i sykehjem opphørte samtidig med reformen i 1987. Danmark har hatt fastlegeordning siden 1947, med amtene som ansvarlig for legetjenesten. Det er gratis legetjeneste for de som har valgt å benytte fastlegeordningen (98,5% av befolkningen). Kontakten mellom leger og sykepleiere har blitt svakere, og skjer i hovedsak på initiativ av pleierne. Fysioterapi er uten henvisning og med tilskudd fra amtet

Ansvarsdelingen mellom amt og kommunene fremgår av oversikten nedenfor:

Boligglovreformen medførte ekstra kostnader for staten, som måtte finansiere mer av husleien. Staten kom også inn med betydelig kompensering til danske kommuner da det le vedtatt at hjemmepleie skulle være gratis.

Noen erfaringer som prosjektgruppen fikk presentert i Danmark er bl.a. at

• kommunene har for få pleieplasser, man trenger plasser for de svakeste borgerne og for å ivareta deres trygghetsbehov
• det er behov for en variasjon i tilbudet. Det dukker derfor opp stadig flere varianter av boligløsninger, fra det institusjonslignende til ulike former for mer selvstendige boliger.
• koordinering mellom pleietjenesten og legetjenesten har blitt svakere, og legene har fått flere sykepleiere å forholde seg til. Det er stor utfordring med samordning av tjenestetilbudet.
• hjemmepleien mangler en kollektiv arbeidsform og tverrfaglighet, som bl.a. vil være nødvendig for gjenopptrening/rehabilitering i kommunene, og for akuttplasser.
• · det er gråsoner eller områder med uklar ansvarsdeling mellom kommune og amt, bl.a. innen rehabilitering og psykiatri.
• det er behov for akuttpleieplasser i kommunene, men det er uavklart hvem som skal betale for det. Noen pleiesentre har akuttplasser, og en ny lov åpner mulighet for at amtet skal kunne etablere akuttstuer i kommunene.
• det store presset på permanente pleieplasser opptar plass for avlastning og akutt pleie.
• koordineringen mellom det utførende og det administrative og politiske nivået har vært for svak, og det arbeides med systemer for en mer systematisk tilbakemelding fra det utførende nivå.
• enkelte kommuner betaler til dels betydelige summer til amtskommunen for ferdigbehandlede pasienter i sykehus p.g.a. mangelen på pleieplasser. (Eksempelvis Rødovre kommune med 37.000 innbyggere som i 1998 overførte 4,7 mill. DKK til amtet.)
• Det pågår nå en oppfølging og tilpasning for å møte ovennevnte utfordringer.

4.5.3 Sverige ³>

Ansvaret for den svenske aldersomsorgen har vært delt mellom to forvaltningsnivå: Landstingskommunen har hatt det totale ansvaret for tjenester som krever medisinsk kompetanse, mens primærkommunen har hatt ansvaret for sosiale tjenester, inkludert boliger, sosial service, hjelpemiddel og økonomisk støtte. Pleie- og omsorgsarbeidet styres av to lovverk: Hälso- och sjukvårdslagen og Socialtjänstlagen.

Gjennom Eldrereformen som trådte i kraft 1.1.1992, fikk kommunene i Sverige et samlet ansvar for langtids service, pleie og omsorg til eldre og funksjonshemmede. Kommunene fikk et lovhjemlet ansvar for å innrette særskilte boformer for service og pleie (sykehjem, aldershjem, servicehus, gruppeboliger mm), samt dagvirksomheter for eldre og funksjonshemmede. Kommunene overtok sykehjemmene fra landstingene. Det vil si at det ikke lenger er noe formelt skille mellom pleie og omsorg i tidligere institusjoner og særskilte boliger for pleie- og omsorgsformål. Samtidig ble det innført kommunalt betalingsansvar for medisinsk ferdigbehandlede pasienter innen somatisk akuttbehandling og geriatri. Kommunene fikk også ansvar for visse hjelpemidler.

Praktisk bistand i hjemmet er et kommunalt ansvar. Ifølge sosialtjenesteloven skal kommunene sørge for at eldre mennesker får mulighet til å leve og bo selvstendig med en aktiv og meningsfull tilvære i fellesskap med andre. Loven gir kommunene ansvar for at de eldre får gode boliger og tilstrekkelig støtte og hjelp i hjemmet for en aktiv og meningsfull tilværelse i sine ordinære boliger. I målsettingen for den fremtidige eldreomsorgen betones retten til egen bolig, områdetilknyttet pleie og omsorg, behov for samvirke mellom ulike tjenesteytere, samt særskilte bolig- og pleieformer for personer med store behov for hjelp.

Kommunene fikk større muligheter til selv å bestemme utforming og nivå på brukeravgifter, og tidligere kompliserende skiller i forutsetninger for brukerbetaling i sykehjem, aldershjem, servicehus/gruppeboliger og hjemmetjenester/hjemmesykepleie forsvant i hovedsak.

Medisinsk faglige sykepleietjenester til hjemmeboende ivaretas normalt av distriktsskjøtersker som er knyttet til helsesenter på länsnivå. Det er derfor i mange kommuner et forvaltningsmessig skille mellom medisinsk faglige sykepleietjenester (hjemmesykepleie) og praktisk bistand. Særskilte boformer kan ha egne sykepleiere.

Ifølge eldrereformen skulle de lokale sykehjemmene forbedre standarden og utnyttes til korttidsopphold (växelvård) for å avlaste pårørende og andre former for midlertidig pleie, samt innrettes på rehabilitering. For personer som ikke lengre vil eller kan få nødvendig pleie i eget hjem, er særskilte boformer, som serviceboliger, aldershjem, gruppeboliger og lokale sykehjem et viktig tilbud i eldreomsorgen.

Frem til 1992 var det en økning av den åpne omsorgens (pleie- og omsorg i eget hjem) andel av totalkostnadene for eldreomsorgen, fra ca. 19-22% på 1960 og 1970 tallet, til 27% i 1984, 38% i 1990 og 35 % i 1992. På begynnelsen av 80-tallet hadde 25 prosent av alderspensjonistene hjemmetjenester. I 1994 hadde denne andelen minsket til 10 %.

Parallelt med denne utviklingen har kommunene gjennomført en omfattende utbygging av særskilte boformer til pleie- og omsorgsformål, delvis på bekostning av pleie i hjemmet. Statsbidrag til nybygging og ombygging av særskilte boformer, samt andre finansielle endringer, resulterte i et nettotilskudd på ca. 6000 leiligheter i løpet av 1994. I årsrapporten fra eldrereformen nevnes det at dette kan tolkes som en utvikling mot en økt institusjonalisering av eldreomsorgen, med relativt mer ressurser på eldreomsorg i bestemte former i forhold til i hjemmet. Noen kommuner har en overkapasitet innen særskilte boformer. Rapporten uttaler at det derfor kan være grunn til å granske balansen mellom lukkede og åpne omsorgsformer innen eldreomsorgen. I kommuner som har overtatt ansvaret for hjemmesykepleien har man kommet langt når det gjelder å integrere et sosialt og medisinsk tilbud innen eldreomsorgen.

Kommunalt betalingsansvar innen akuttpleie og geriatri har ført til en stabilisering på et lavt nivå av andelen medisinsk ferdigbehandlede pasienter i sykehus. Rehabiliteringsområdet i kommunene er under utvikling, bl.a. som følge av statlige stimuleringsmidler for samvirke mellom kommune og landsting.

I en rapport fra Socialstyrelsen, Äldreuppdraget 98:11, ”Ädelparadoxen, Sjukhemmen före och efter Ädelreformen”, presenteres resultater fra en undersøkelse av forholdene ved landets sykehjem etter reformen. Innledningsvis pekes på vanskeligheter med å skille særskilte sykehjem fra andre underkategorier av ”särskilt boende”. Studien peker på at synet på innretningen av sykehjemmenes virksomhet har variert over tid. I noen forarbeider har korttidspleie vært fremhevet som den sentrale oppgaven, mens det andre steder har vært lagt mer vekt på sykehjem som langtids bosted for personer med omfattende pleiebehov. Noen punkter som presenteres i sammenfatningen av utviklingen etter eldreformen er:

• fysisk miljø og bostandard har blitt forbedret, og det har vært en utvikling mot mindre enheter.
• det har blitt en økt differensiering (spesialisering) av virksomheten, og det har vært en kraftig økning av andelen korttidsopphold
• fysisk og mental funksjonsevne har gradvis blitt forverret blant beboerne, og botiden/oppholdstiden har blitt kraftig redusert
• tilgangen på kvalifiserte sykepleiere har blitt redusert
• legenes direkte kontakt med beboerne har blitt redusert
• tilgangen på øvrig personale har vært uforandret eller marginalt økt.

Antall virksomheter som defineres som sykehjem er redusert. Det har blitt flere særskilte plasser vor pleie ved livets slutt, noe som sannsynliggjør at behovet for medisinsk innsats ved sykehjemmene øker. Som følge av redusert omløpstid for plassene, er det økt behov for legeinnsats, samtidig som tilgangen på medisinsk kvalifisert personale har avtatt.

Rapporten peker på det paradoksale at pleieplassene i teorien og i retorikken blir omtalt som boligreform og ikke primært som pleieform, samtidig som sykehjemmene i større grad blir befolket med eldre med større pleiebehov og medisinske behov. Satt på spissen uttales det at praksis utvikles i en retning, mens ideologien utvikles i en annen. Det fremheves som et alvorlig problem om reduksjonen av kvalifiserte medisinsk personal ved sykehjemmene medfører at eldre mennesker ikke får det medisinske tilsynet og den pleien som deres helsetilstand krever.

1 Gjelder i hovedsak utviklingshemmede med Down syndrom

2 Basert på opplysninger innhentet fra studietur til Danmark, kontakt med Sosialministeriet, Sundhedsministeriet, Rødovere kommune, samt besøk til pleiesentre i et par andre kommuner.

3 Kilder: Årsrapport 1995 om Âdelreformen, rapport 1995:6 fra Sosialstyrelsen, samt rapport nr. 9 fra Välfärdsprojektets skriftserie, 1997.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

5 Hvem er brukerne - og hvilket hjelpebehov har de?

5.1 Pleie- og omsorgsstatistikken - institusjonsbeboere og mottakere av hjemmetjenester

Ifølge pleie- og omsorgsstatistikken for 1997 var det i alt 42.921 heldøgnsbeboere i institusjonerfor eldre og funksjonshemmede i hele landet, 38.140 beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål og 149.026 mottakere av hjemmetjenester i pleie- og omsorgstjenesten. Det tilsvarer ca. 192.000 brukere av pleie- og omsorgstjenesten, som utgjør ca. 4,3 % av landets befolkning.

Fordeling av heldøgns institusjonsbeboere og mottakere av hjemmetjenester på ulike aldersgrupper i 1997 og i 1992 vises i tabellen nedenfor. For 1997 er det også satt inn tall for hvor stor andel de ulike aldersgruppene utgjør.

	1992	1997	andel 1997
Institusjonsbeboere i alt.	45 571	42 921	100 %
- under 67 år	1 804	1 586	3,7%
- 67-79 år	10 579	9 765	22,8 %
- 80-89 år	22 807	21 445	50%
- 90 år og over	10 381	9 644	22,5%
Mottakere av hjemmetjenester i alt	146.272	149 026	100 %
- under 67 år	24 870	31 442	21%
- 67-79 år	53 171	47 313	31,7%
- 80-89 år	57 143	58 366	39,2%
- 90 år og over	9 854	10 533	7,1%

Kilde: SSB. Uoppgitt alder 1997: 479 for institusjon, 1372 for hjemmetjenester.

Mer enn 72 % av institusjonsbeboerne er 80 år og over. Ca. 50 % av alle personer på 90 år og over bor i institusjon, og ca. 20% av alle innbyggere i aldersgruppen 85-89 år.

Andel heldøgns institusjonsbeboere i forhold til befolkningstall er 1% på landsbasis, og 23,3 pr. 100 innbyggere 80 år og over. Andelen varierer betydelig mellom fylkene, slik det fremgår av tabellen nedenfor.

10,7 % av heldøgns beboere i institusjoner for eldre og funksjonshemmede var på korttidsopphold på tellingstidspunktet, 89,3 % på langtidsopphold. Andelen korttidsopphold varierer betydelig mellom fylkene, med lavest i Oslo (7,6%), og høyest i Vestfold (15,8%).

Ca. 28 % (10.783) av beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål er under 67 år.

I 1997 var det 149.074 brukere av hjemmetjenester, og om lag 155.000 personer var registrert som brukere pr. 31.12.98. I 1992 var det 146.272 brukere av hjemmetjenestene. Fra 1992 til 1995 var det en reduksjon i antall brukere, dvs. at veksten har kommet etter 1995. Ca. 21 % av mottakerne av hjemmetjenester er under 67 år. 34,3 % mottok både praktisk bistand og hjemmesykepleie, 16% mottok bare hjemmesykepleie, og 48,8 % mottok bare praktisk bistand. I 1997 var det i alt 4.084 personer som mottok hjemmetjenester tilsvarende 35,5 timer eller mer pr. uke. 44,6 % av alle innbyggere på 85-89 og 90 år og over mottar hjemmetjenester. Dekningsgrad for hjemmetjenester pr. 100 innbygger på 67 år og over var 23,6 i 1992 og 24 i 1997.

Nedenfor vises en samlet fremstilling med fylkesvis fordeling av antall heldøgns beboere i institusjoner, beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål og mottakere av hjemmetjenester i 1997. For institusjonsbeboere vises dekningsgrader i forhold til antall innbyggere 80 år og over, for beboere i boliger og mottakere av hjemmetjenester vises dekningsgrad i pr. 100 innbyggere 67 år og over, som samsvarer med målene i pleie- og omsorgsstatistikken.

For sammenlignings skyld er beregnede tall (basert på tall fra SSB) pr. 100 innbyggere 80 år + satt i parentes. Fordelt på fylkene gir dette målet litt større variasjon mellom fylkene, , fordi andelen personer over 80 år varierer mellom fylkene.

Brukere av pleie- og omsorgstjenestene, rater pr. 100 innbyggere 80+/67+ . 1997 (Kilde: SSB)

	Institusjonsbeboere – pr. 100 innb. 80 år +	Beboere i boliger til pleie/omsorgsformål pr. 100 innb. 67 år + (tall pr. 100 innb. 80 + i parentes)	Mottakere av hjemmetjenester, pr. 100 innb. 67 år +
Landsgjennomsnitt	23,3	6,1 (20,7)	24,0
Østfold	16,6	7,5 (25,7)	23,8
Akershus	24,8	5,5 (22,5)	20.1
Oslo	22,8	4,1 (12,5)	25,0
Hedmark	22,3	6,2 (22,1)	21,5
Oppland	22,8	6,7 (23,0)	22,4
Buskerud	21,4	7,0 (23,5)	25,5
Vestfold	20,1	9,9 (34,0)	23,1
Telemark	18,9	5,7 (19,3)	28,3
Aust-Agder	24,2	5,6 (17,4)	27,9
Vest-Agder	24,2	8,6 (29,3)	23,9
Rogaland	23,0	5,9 (19,6)	23,7
Hordaland	24,2	5,9 (18,8)	26,6
Sogn- og Fjordane	25,8	6,2 (17,9)	24,8
Møre og Romsdal	26,7	5,4 (17,9)	22,5
Sør-Trøndelag	23,5	4,1 (14,1)	20,1
Nord-Trøndelag	23,5	6,9 (22,8)	23,8
Nordland	26,1	7,2 (24,2)	27,9
Troms	27,0	6,2 (21,7)	27,0
Finnmark	36,7	7,5 (29,4)	33,2

Tallene for heldøgns institusjonsbeboere omfatter også beboere på korttidsopphold på tellingstidspunktet (dvs. pr. 31.12.)

Som det fremgår har Finnmark høy dekningsgrad på alle gruppene. En stor del av institusjonsplassene i Finnmark er aldershjem (Finnmark har 23,6% dekningsgrad på sykehjemsplasser i forhold til innbyggere 80 år og over.) Noe av forklaringen på den høye andelen institusjonsbeboere i Finnmark, kan være at Finnmark har den laveste andel av innbyggere 80 år og over, med 2,9% av befolkningen, mens landsgjennomsnittet er 4,2 % av befolkningen.

Dekningsgradene kan variere betydelig mellom kommuner innen et fylke.

5.2 Hvem bor i alders- og sykehjem

5.2.1 Sykehjemsbeboerne

En konsekvens av presset på kommunenes pleie- og omsorgstjenester har ført til at terskelen for inntak i sykehjem har blitt høyere. Man har også måttet bruke plassene mer målrettet enn tidligere.

Generell erfaring, slik det kommer til uttrykk i utsagn fra kommuner/sykehjem og i ulike fagartikler, går ut på at de fleste som bor i sykehjem er alvorlig syke med omfattende behov for sykepleie og med sammensatte sykdommer eller har en sykdom eller skade som har medført betydelig funksjonssvikt. Beboere i sykehjem er pasienter med svekket helse og nedsatt førlighet. Økt vektlegging av hjemmetjenester med mulighet for å bo lenger i egen bolig, og spesielt utbyggingen av omsorgsboliger og døgntjeneste, som et mellomnivå i omsorgskjeden, medfører at de som får plass i institusjon er mer pleietrengende og har større kompleksitet i sykdomsbildet enn tidligere. Kriteriene for å få tildelt langtidsplass er litt skjerpet. Inngangsbilletten” til sykehjem er som regel sykdom som krever behandling, eller stort behov for kontinuerlig overvåking og tilsyn. Pasientmassen i sykehjem er svært sammensatt, og mange har multifunksjonstap eller mange sykdommer med sammensatte diagnoser. Mange undersøkelser bekrefter dette bildet, bl.a. i Nord-Trøndelagsundersøkelsen, og Britt Slagsvolds undersøkelse, som begge er omtalt nedenfor.

”Sykehjemspasientene – hvem er de”, er omtalt i Håndbok i Sykehjemsmedisin fra 1994. Nedenfor gjengis et utdrag av omtalen:

I SSBs kommentar til Sammenligningstall for kommunene (”Hjulet”), pekes det på at boformene for heldøgns omsorg (dvs. sykehjem og aldershjem) i økende grad har blitt et tilbud til de mest pleietrengende. Pleietyngden illustreres med av 80% av beboerne trenge hjelp til å kle av/på seg og 70% trengte hjelp til toalettbesøk i 1993.

Ifølge Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens regnes det med at ca. 70-75 % av beboere i sykehjem er aldersdemente. Men også aldersdemente har ulike tilleggsdiagnoser og problemer og svært varierende pleiebehov, og utgjør ingen entydig gruppe. Klassifisering av brukerne er derfor vanskelig.

I en undersøkelse Tor Inge Romøren har gjort i Larvik, hvor 434 personer på 80 år ble fulgt frem til død, fikk ca. 56 % behov for omfattende døgnkontinuerlig pleie, omsorg og periodevis medisinsk hjelp i en periode på 3-5 år før de døde.

Ifølge en undersøkelse utført av Elisabeth Gjerberg og presentert i en rapport fra 1995 fra Statens institutt for folkehelse, om kvalitet i sykehjem, trenger ca. en tredjedel av sykehjemsbeboerne daglig hjelp til å spise.

I en kartlegging av kvalitet i sykehjem i Trondheim kommune i 1997 (jfr. omtale i pkt. 5.5.1.) hadde 21 % (160 beboere) bodd i sykehjem i mer enn 4 år. Gjennomsnittlig botid i sykehjemmene i Trondheim var i overkant av 2,5 år for ordinære langtidsplasser.

Erfaringer fra kommuner som har satset på omsorgsboliger, tyder på at det også er mange hjelpetrengende beboere i omsorgsboliger. Erfaringene fra et differensiert omsorgssystem, slik det bl.a. er omtalt i ulike artikler av Hans Knut Otterstad (Tidsskriftet sykepleien 1998), basert på erfaringer fra Vestfold, viser et økende behov for korttidsplasser, mens behovet for permanente opphold i sykehjem har blitt redusert i takt med økt tilbud av omsorgsboliger.

5.2.2 Nord-Trøndelags undersøkelsen – kartlegging av pasienter og beboere i sykehjem og aldershjem

Tor Inge Romøren har sammen med en forskergruppe ved NOVA gjennomført en større undersøkelse om hvem som befinner seg i aldersinstitusjoner, basert på data om den enkelte beboer og pasient. Kartleggingen kom i stand som en del av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, og datainnsamlingen foregikk fra høsten 1995 til sommeren 1997. En del av resultatene er presentert i rapporten Pasienter og beboere i sykehjem og aldershjem i Nord-Trøndelag, av Tor Inge Romøren.

Undersøkelsen omfatter data fra 22 av 24 kommuner i fylket, fra i alt 46 institusjoner: sykehjem, aldershjem og kombinerte institusjoner, og 1091 pasienter og beboere. Noen servicesentre eller omsorgsboliger hvor det er personale tilgjengelig på stedet døgnet rundt er inkludert og behandles som aldershjem. I rapporten omtales de som oppholder seg i sykehjem som pasient, og de som oppholder seg i aldershjem m.m. som beboer.

Undersøkelsen anses som interessant også for en mer generell situasjonsbeskrivelse. Nord-Trøndelag kan på mange måter representere ”mini-Norge”, bortsett fra at fylket mangler store byer. Fylket ligger nær gjennomsnitts-verdiene for landet på variabler som karakteriserer geografi, nærings-, yrkes og befolkningsstruktur, og det samme gjelder ressurser i eldreomsorgen. Forfatteren antar derfor at hovedtrekkene i det bildet som undersøkelsen gir, kan være gyldig for aldersinstitusjoner på landsbasis.

Ifølge undersøkelsen er de to mest sentrale oppgavene for aldersinstitusjoner varig omsorg til mennesker med aldersdemens og hjerneslag, samt serier av kortvarige avlastnings- og rehabiliteringsopphold. Jo færre institusjonsplasser pr. innbygger over 80 år kommunen har, dess dårligere og mer hjelpetrengende ser pasientene/beboerne i aldersinstitusjonene ut til å være.

Undersøkelsen avviser påstanden om at utviklingen med årene har ført til at det ikke er særlig forskjell på hjelpebehovet til sykehjemspasienter og aldershjemsbeboere. I materialet fra Nord-Trøndelag er det signifikant forskjell på hjelpebehovet til sykehjemspasienter og aldershjems-beboere. Dette er delvis fordi pasientene/beboerne er forskjellige ved innflyttingstidspunktet. Gjennomsnittlig ADL-indeks for funksjonsnivå var 7,9 for sykehjemspasienter og 12,8 for aldershjemsbeboere, på en skala fra 0-20. Dvs. at aldershjemsbeboerne er langt mer selvhjulpne enn sykehjemspasientene. (ADL-indeksen måler 10 dimensjoner ved funksjonsnivå og avhengighet av andres hjelp: fødeinntak, personlig hygiene, kontinens for avføring og urin, påkledning, forflytning mellom stol og seng, hjelpebehov på toalettet, vanlig gange, trappegang og bading. Funksjonene kodes med tre verdier: ”selvhjulpen”, ”trenger noe hjelp” og ”helt avhengig av hjelp”.).

Det er også ulike innskrivingsmønster for sykehjem og aldershjem: 40 % av pasientene i sykehjem kom fra hjemmet, og 13% kom fra sykehus. I aldershjem var det 60 % av beboerne som kom fra hjemmet, og 5 % fra sykehus. Det er også flytting fra trygdebolig, servicebolig og eldresenter til sykehjem (15%) og til aldershjem (13%), samt flytting mellom aldershjem og sykehjem: 19 % av aldershjemsbeboerne kom fra sykehjem. 7% av sykehjemsbeboerne kom fra aldershjem.

Mennene er i mindretall i aldersinstitusjoner. 67 % av pasientene i sykehjem er kvinner, 33 % menn. I aldershjem er 74% av beboerne kvinner, 26 % menn. I hele utvalget var det en person under 50 år. 75 % var 80 år eller mer.

Når det gjelder årsak til flytting til institusjon, ser det ut til at omfanget av sykdom og funksjonssvikt betyr mest for de som har fått sykehjemsplass. For de som har fått tilbud om aldershjemsplass, ser det ut til at husholdssituasjon ved innflytting, og vansker med å bo alene, relativt sett betyr mer. Familieomsorgen hjemme varer vanligvis i mange år før flytting til institusjon. 1/3 flyttet til institusjon p.g.a. plutselig forverring av helse og førlighet, vanligvis hjerneslag eller lårhalsbrudd, og vanligvis etter akuttinnleggelse i sykehus. 2/3 ble gradvis hjelpetrengende, ofte p.g.a. aldersdemens, og en del p.g.a. artrose (slitasjegikt) eller Parkinsons sykdom.

I tabellen nedenfor vises de fire største gruppene av pasientenes/beboernes hoveddiagnose ved flytting til institusjon, og ved undersøkelsestidspunktet:.

Hoveddiagnose	Ved innflytting i institusjon		Ved undersøkelsestidspunktet
	Sykehjem	Aldershjem	Sykehjem	Aldershjem
Aldersdemens	32%	17%	40%	22%
Hjerneslag	20%	13%	19%	13%
Lårhalsbrudd	8%	6%	3%	6%
Kronisk hjertesykdom	3%	8%	5%	8%

Andre diagnoser hvor forekomsten var mellom 1 og 5 prosent var synshemming, kreftsykdom, Parkinsons sykdom, sukkersyke, slitasjegikt, kronisk lungesykdom, benskjørhet, amputasjon, andre skader, leddgikt, og lungebetennelse.

Andelen aldersdemens (som hoveddiagnose) er økt i begge grupper i tiden etter innflytting.

Det er markant forskjell i forekomst av demens og grad av demens for beboerne i de to institusjonstypene. Hele 84 % av sykehjemspasientene i Nord-Trøndelag har en eller annen grad av demens, herav 53,4 % med moderat eller alvorlig demens. Tilsvarende tall for aldershjemsbeboerne er 64% og 46,6%.

22 % av institusjonsbeboerne har funksjonsnedsettende angst eller depresjon, dvs. så mye nervøse plager at det hemmer dem i deres daglige liv (ikke forskjell mellom aldershjem og sykehjem). Dette gjelder i langt mindre grad i de minste kommunen (under 2000 innbyggere) enn i større kommuner.

De fleste kom inn for permanent opphold: 70 % av sykehjemspasientene og 90 % av aldershjemsbeboerne. For resten var hensikten med oppholdet avlastning, rehabilitering, observasjon og utredning, samt omsorg ved livets slutt. Gjennomsnittlig antall opphold (begge grupper) var tre opphold. Flere av pasientene/beboerne hadde 15-20 opphold. For de som opprinnelig kom inn for planlagt korttidsopphold, var gjennomsnittlig oppholdstid (på undersøkelsestidspunktet) mellom 1,6 og 1,8 år. Det er store forskjeller mellom kommunene når det gjelder opprinnelig hensikt med oppholdet, noe som forfatteren antar sannsynligvis har sammenheng med forskjell i rutiner og målsetting for drift av institusjonene, samt sammensetning av institusjonstilbudet.

Det er stor spredning i oppholdstid. Gjennomsnittlig oppholdstid for alle som forlot aldersinstitusjonene i undersøkelsesperioden var ett år. Bare 20 % av de utskrevne/døde har hatt opphold av noe lengre varighet. Menns oppholdstid er systematisk kortere enn kvinners. Lengst oppholdstid for menn var 10,5 år, og for kvinner 22,5 år. 59 % ble utskrevet fra institusjon i live

5 % av de som ble utskrevet var sengeliggende.

5.2.3 Korttidsopphold i sykehjem

Pr. 1.12.1997 var det i følge pleie- og omsorgsstatistikken i alt 4.592 personer på korttidsopphold i sykehjem. Det utgjør 10,7 % av alle heldøgnsbeboere. Det er omtrent samme andel som i 1994.

Statistisk sentralbyrå omtaler i en kommentar til en av tabellene i sammenligningstall for kommunene 1998, at andelen av beboerne som var innskrevet for korttidsopphold ble redusert fra 19% i 1989 til 10,7% i 1997.

Det har vært lite forskning på korttidsopphold i sykehjem. En godt dokumentert studie er presentert av Marit Lauvli i rapport nr. 4/1996 fra Norsk Gerontologisk institutt. Den baserer seg på en undersøkelse i 5 sykehjem i 5 ulike kommuner med ulik omsorgsprofil og fordeling mellom institusjonsdekning og hjemmetjenester, i alt 644 korttidsopphold. Sykehjemmene i utvalget benyttet i gjennomsnitt hver enkelt plass til mellom 2,2 og 3,3 personer pr. år, noe som innebærer en relativt stor gjennomstrømning av beboere i sykehjemmene.

Korttidsoppholdene fordelte seg med

• ca. 50 % på avlastning
• ca. 25 % på rehabilitering
• ca. 20 % på observasjonsopphold.

Brukerne på korttidsopphold var relativt skrøpelige og hjelpetrengende eldre, og over halvparten var over 80 år. 11 % var under 70 år. Alt i alt var korttidsbeboerne i gjennomsnitt yngre enn andre institusjonsbeboere, og andelen menn var større enn i gjennomsnittet. Omtrent halvparten av de som kom inn til rehabilitering eller observasjon bodde alene. Sammenligning av funksjonsnivå (ADL-funksjoner) i forhold til nasjonale tall tyder på at korttidsbeboerne har bedre førlighet enn de som bor fast i institusjoner.

Av de som var innlagt for rehabilitering, ble 80% vurdert som bedre etter korttidsoppholdet når det gjelder generell fysisk funksjonsevne. Ut fra mål på ADL-funksjoner ble 60% av rehabiliteringspasientene vurdert som bedre, og 21 % som dårligere etter oppholdet. ¼ av rehabiliteringsoppholdene førte til en bedring i den mentale funksjonsevnen hos beboerne (vurdert av sykehjemspersonell).

For beboerne på observasjonsopphold var bedringen i ADL-funksjoner mindre, mens avlastningsbeboerne hadde minst endring i ADL-funksjoner og i fysisk og mental funksjonsevne.

Alt i alt ble målsettingen vurdert som oppfylt for 80 % av korttidsoppholdene, og nær 80% ble av planlagt varighet. Beboerne var stort sett fornøyd med stell og pleie, og med personalet. Men svært mange påpekte at personalet hadde for lite tid, og de savnet at personalet hadde tid til å stikke innom for å slå av en prat en gang i blant. Beboerne hadde også kritiske bemerkninger til en del forhold, bl.a. forhold rundt måltidene og at de ble presset til å delta i fellesmåltider. De var også opptatt av at det var mange demente beboere på avdelingen, og uttrykte frykt for selv å komme i en slik situasjon.

Pårørende ga uttrykk for ulike erfaringer med korttidsoppholdene, Noen mente beboerne ble dårligere under oppholdet fordi de ikke fikk tilstrekkelig trening og oppfølging. Pårørende mente personalet brukte for lite tid på beboerne. De ga også uttrykk for at de hadde liten kontakt med sykehjemspersonalet, og de ønsket mer direkte informasjon om hva som skjer med beboerne under oppholdet.

Det finnes eksempel på sykehjem som legger hovedvekten på korttidsopphold eller som bare tilbyr korttidsopphold. I Oslo kommune, Tøyen bydel åpnes et nytt sykehjem som bare skal tilby korttidsopphold (Enerhaugen).

5.2.4 Unge funksjonshemmede i aldersinstitusjoner

Ifølge en undersøkelse Sosial- og helsedepartementet har gjort høsten 1998, er det 156 fysisk funksjonshemmede personer under 50 år som bor permanent i alders- og sykehjem i Norge, fordelt på alle fylker. Under 67 år er det 706 fysisk funksjonshemmede personer, og ca. halvparten av disse, 328 personer under 67 år, er innskrevet de to siste årene på permanent basis i alders- og sykehjem.

Undersøkelsen viser også at det er 157 personer av de 706 under 67 år, som ønsker et individuelt tilrettelagt tilbudt i egen bolig. Målet er at alle personer under 67 år som bor i alders- og sykehjem, og som ønsker det, skal få tilbud utenfor institusjon.

5.3 Beboere i nye omsorgsboliger

Norges byggforskningsinstitutt (Byggforsk) ved Siri Ytrehus har gjennomført en undersøkelse av beboere i nye omsorgsboliger, som er presentert i Prosjektrapport 217-1997. Undersøkelsen er gjennomført i et representativt utvalg av alle kommunene som hadde fått bevilget tilskudd til bygging av omsorgsboliger fra ordningen trådte i kraft i 1994, og frem til sommeren 1996. Det endelige utvalget besto av 35 kommuner av 128 kommuner som hadde bygd omsorgsboliger, og 47 boligkomplekser. Undersøkelsen har sett på hvem som rekrutteres til de nye omsorgsboligene, og om omsorgsboligen blir et tilbud til den delen av befolkningen som har omfattende hjelpebehov og derfor vil fungere som et alternativ til en sykehjemsplass.

11 % av boligkompleksene i undersøkelsen er bygd som del av et sykehjem, og 6 % som del av et aldershjem. Så mye som 68 % av boligkompleksene er opprettet i tilknytning til enten et sykehjem, aldershjem, dagsenter eller et eldresenter.

Undersøkelsen konkluderer med at det er de eldste som rekrutteres inn i omsorgsboligene. En stor andel av beboerne har nedsatt eller dårlig funksjonsnivå. Disse finner man ikke igjen i samme omfang blant hjemmeboende. Det indikerer at omsorgsboligene for en del brukes som alternativ til sykehjemsplasser. Men variasjonene er store, og omsorgsboligene fungerer svært forskjellig og fyller ulike behov.

Noen nøkkeltall om beboerne i undersøkelsen: 49 % av beboerne er over 80 år, 34 % mellom 65 og 80 år, og 18 % under 65 år. Utvalget omfatter 22 % menn og 78 % kvinner. 83 % er enslig eller enke/enkemann. Rapporten peker på at overrepresentasjon av kvinner ikke skyldes at kvinner har dårligere funksjonsnivå enn menn, men kvinner i omsorgsboliger har i større grad enn menn hatt problemer med tidligere bolig. Tidligere boforhold har stor betydning for flytting til omsorgsboliger.

Det er store variasjoner i funksjonsnivå og hjelpebehov for de som bor i omsorgsboligene.

20% har oppgitt at de trenger hjelp med både dagligvarekjøp, gjøre rent og av- og påkledning. 66 % greier seg selv med av- og påkledning, men av disse er det 40 prosent som får hjelp til bad/dusj. Bare 57 % går uten hjelp inne, og 6 % kan ikke flytte seg inne uten hjelp fra andre

Konklusjonen fra denne delen av undersøkelsen er at det er de eldste og de med redusert funksjonsnivå som rekrutteres inn i omsorgsboligene. Men variasjonene er store. Funksjonsnivå er best i den yngste aldersgruppen. Funksjonsnivået er dårlig for de over 80 år.

Undersøkelsen viser at i overkant 1/5 av de som flytter til omsorgsboliger, kommer fra sykehjem, aldershjem, trygdebolig eller aldersbolig. De som kom fra en tidligere eldreinstitusjon, hadde bedre funksjonsnivå enn de andre. Byggforsk peker på at dette kan være uttrykk for den relativt høye terskelen det nå er for å få plass i et botilbud, de som er ”utenfor” kan ha like store funksjonstap som de som er ”innenfor”.

En stor andel av eldre i omsorgsboligene mottar hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Det er store variasjoner i hva beboerne får av tjenester . Det er en relativt liten andel som har besøk om natten. 65 % mottar hjemmehjelp, og 44 % mottar hjemmesykepleie. Antall timer hjelp er i denne undersøkelsen langt lavere enn det som registreres i Gerix-statistikken (jfr. pkt. 5.4.1), bare i gjennomsnitt ca. 1,9 timer pr. uke hjemmehjelp, og ca. 1,8 timer pr. uke. hjemmesykepleie. En tredjedel har hjemmesykepleie flere ganger daglig. Det er nesten ¼ som bare har hjemmehjelp hver 14. dag.

De fleste mener at tjenestene de mottar er tilstrekkelig. Hjelp til å komme sammen med andre ser ut til å være den tjenesten som oppleves som minst tilstrekkelig (60% oppgir dette).

Rapporten peker på at det er en tendens til at beboere i omsorgsboliger flytter fra et privat til et mer offentlig omsorgssystem, i den forstand at de får mindre private og mer offentlige tjenester enn tidligere. Byggforsk reiser i denne sammenheng spørsmål ved om det blir beboerne som bor i eget hjem som betaler for satsingen på omsorgsboligene, fordi økningen av ressursene til tjenesteyting ikke har gått parallelt med bygging av omsorgsboliger. Samtidig pekes det på at på den annen side kan en samlokalisering av boliger til hjelpetrengende ha ført til besparelser i reisetid for personalet og dermed ha gitt større mulighet til å nå flere.

Rapporten peker på at beboerne opplever omsorgsboligene som et trygt sted å bo, og mange har fått det bedre enn de hadde det tidligere. Mange av beboerne oppga at de var utrygge i tidligere bolig. Omsorgsboligene fanger opp en gruppe eldre som har hatt problemer, og problemene reduseres ved flytting til omsorgsbolig. Mange har fått flere tjenester, mange mener at de har fått større mulighet til å klare seg selv og lettere for å komme ut.

Det er få aspekter ved beboernes sosiale relasjoner som er kartlagt, og undersøkelsen gir ikke grunnlag for å si noe om fellesrom har betydning for kontakt mellom beboerne. Det synes som om det først og fremst er beboerens funksjonsnivå som har betydning for kontakt med andre beboere. Beboerne i omsorgsboligene har mindre kontakt med egne barn enn andre eldre. Det pekes på at en forklaring kan være at beboerne er rekruttert fra en gruppe eldre som i utgangspunktet hadde mindre kontakt med egne barn enn andre, og at nettopp dette kan ha vært en medvirkende årsak til at de har ønsket å flytte til en omsorgsbolig.

5.4 Sammenligning av brukere, hjelpebehov og omfang av tjenester i aldersinstitusjoner og i hjemmetjenesten

5.4.1 Tall for Gerix-kommunene

Gerix-statistikken gir tall for brukere og deres bruk av pleie- og omsorgstjenestene for 54 kommuner eller bydeler, herav 4 bydeler i Oslo, to bydeler i Bergen, 6 bydeler i Trondheim. Statistikken for 1997 omfatter 26.477 brukere av hjemmetjenester, og 6.359 brukere av institusjonstjenester.

En samletabell fra Gerix-statistikken er tatt med som vedlegg til rapporten. Det understrekes at denne ikke er representativ for å beskrive situasjonen på landsbasis, men gjelder bare de kommunene som har tatt i bruk Gerix-systemet. Brukerne klassifiseres i statistikken i 4 nivåer av hjelpebehov. Dette baserer seg på et veid gjennomsnitt av 17 funksjonsvariable som hver kan ha verdier fra 1 til 4. Tildelte timer hjelp skal omfatte tid til husholdningsoppgaver/hjelp i huset, personlige funksjoner og pleie.

Statistikken viser at brukere av hjemmetjenester gjennomgående har lavere funksjonstap og mindre hjelpebehov enn institusjonsbrukerne. I gjennomsnitt fikk alle brukerne av hjemmetjeneste 7 timer pr. uke, og brukerne av institusjonstjenester 30 timer pr. uke. Men det ser ut til at tjenestenivå (antall timer hjelp) blir mer individuelt tilpasset i hjemmetjenesten enn i institusjonstjenesten. I hjemmetjenesten er det de yngste brukerne som får tildelt flest timer. En gjennomgang av tallene for de enkelte kommunene viser at det er flere kommuner som gir i gjennomsnitt mer enn 100 timer hjelp pr. uke til personer under 50 år. De yngste gruppene av mest hjelpetrengende mennesker i boliger m/tjenester, får vesentlig flere timer hjelp enn samme kategori beboere i sykehjem. Ut fra Gerix-tallene ser det ut til at i institusjon får de mest selvhjulpne forholdsvis mange timer bistand, noe som kan tyde på at det bindes et relativt høyt nivå av ressurser i institusjon uansett hjelpenivå. De eldre hjelpetrengende i boliger m/tjenester får omtrent samme antall timer hjelp som beboere med tilsvarende hjelpebehov i sykehjem. Disse tallene må imidlertid tas med forbehold, fordi det er stor usikkerhet knyttet til registreringen i Gerix. Særlig gjelder det registrering av tildelte timer hjelp i institusjon.

Antall timer sykepleieprosedyre er begrenset, i gjennomsnitt 2 timer pr. uke i hjemmesykepleien, og varierer lite med hjelpenivå og alder.

Både Nord-Trøndelagsundersøkelsen (pkt. 5.2.2) og tall fra Gerix-kommunene (pkt. 5.4.1) viser at beboerne i sykehjem gjennomgående er noe eldre enn beboere av omsorgsboliger og mottakere av hjemmetjenester i egne hjem. Institusjonsbeboere har større hjelpebehov enn beboere i omsorgsboliger, og det er også vesentlig forskjell på funksjonsnivå for beboere i sykehjem og i aldershjem. Det samme bildet viser Britt Slagsvolds undersøkelse som er omtalt nedenfor (pkt. 5.4.2.). Alt i alt tyder summen av ulike undersøkelser på at sykehjem, aldershjem, omsorgsboliger og hjemmetjenester i dag benyttes for å dekke ulike behov og fungerer som ulike nivåer i en tiltakskjede. Det må imidlertid tas det forbehold at ingen av kildene skiller mellom omsorgsboliger i bokollektiv/bofellesskap med bemanning på stedet, og andre service- og omsorgsboliger.

5.4.2 Kartlegging av indikatorer for levekår og velferd for sterkt hjelpeavhengige eldre i egne hjem, omsorgsboliger/serviceboliger og sykehjem.

Britt Slagsvold ved NOVA samlet i 1997 omfattende informasjon om et utvalg på 1692 sterkt hjelpetrengende eldre over 70 år, fra 16 kommuner. Opplysninger er delvis innhentet gjennom en pleier som kjenner brukeren godt, og delvis fra intervju av de brukerne som var aktuelle for intervju. Utvalget omfatter beboere i sykehjem (637 personer), aldershjem (67 personer), omsorgsboliger/serviceboliger mm. (377 personer), og mottakere av hjemmetjenester i vanlige hjem (611) personer. Utvalget av tjenestemottakere i eget hjem/omsorgsboliger består av de mest hjelpetrengende i hver kommune, og er ikke representativt for hjemmeboende mottakere av hjemmetjenester.

Utvalget av beboere i omsorgsboliger/serviceboliger omfatter ulike typer tilrettelagte boliger, både moderne omsorgsboliger bygget etter 94 med tilskudd fra Husbanken, serviceboliger i tilknytning til institusjon, serviceboliger uten tilknytning til institusjon, samt bokollektiv/bofellesskap.

Data fra undersøkelsen er gjort tilgjengelig for denne utredningen. Dette materialet skiller ikke mellom frittliggende eller samlokaliserte boliger eller mellom boliger med eller uten bemanning. Det understrekes at forskjeller i levekår og velferd boformene imellom ikke uten videre kan tilskrives selve boformen, men vil ofte skyldes at individene som bor der er ulike og har ulike behov. Det er bl.a. store forskjeller i fysisk og mental helse mellom beboerne i de ulike boformene.

Undersøkelsen viser store forskjeller i fysisk funksjonsevne mellom de ulike boformene. Den generelle tendensen er at det er langt flere beboere i sykehjem som er hjelpeavhengige enn i andre boformer, og færrest i omsorgsboliger er det. Forskjellene i funksjonsevne mellom beboerne i aldershjem, omsorgsbolig og hjemme er relativt små. Det er 18,6% av de hjemmeboende i dette utvalget som er helt hjelpetrengende. I de kommunene som er med i utvalget, er det svært få sterkt hjelpetrengende eldre i omsorgsboliger, og nesten ingen var fullstendig hjelpetrengende.

I tabellen nedenfor vises noen utvalgte mål for funksjonsnivå og hjelpebehov for utvalget av hjelpetrengende eldre over 70 år (om ADL-funksjon, se kommentar under punkt 5.2.2 om Nord-Trøndelagsundersøkelsen):

	Sykehjem	Aldershjem	Omsorgsbolig	Egne hjem	Total
Samlet score på ADL-funksjon, gjennomsnitt	7,3	12,94	14,67	13,15	11,3
andel selvhjulpne (score 19-20)	1,7%	16,7%	20,3%	9,8%	9,3%
svært mye hjelpetrengende (5-8)	21,7%	7,6%	7,8%	11,6%	14,4%
andel helt hjelpetrengende (0-4)	37%	10,6%	3%	7%	17.6%
Kognitiv demensvurdering (KDV):
- ingen kognitiv svikt	25,9%	49,3%	65,0%	61,2%	48,3%
- lett og moderat demens	35,6%	31,3%	28,6%	32,4%	32,7%
- alvorlig demens	34,1%	14,9%	4,5%	4,9%	16,2%
Behov for hjelp hele døgnet	29,9%	20,5%	6,9%	7,8%	11,7%
Trenger hjelp, men ikke daglig	9,1%	35,9%	33%	23,5%	22,9%

På alle ADL funksjonene er det langt færre selvhjulpne sykehjemsbeboere enn aldershjemsbeboere. Bare 9,3 % av sykehjemsbeboerne er selvhjulpne med personlig hygiene, og 28,4 % av aldershjemsbeboerne. Pleiernes vurdering er at ca. halvparten i alle boformene trenger daglig hjelp til mat og måltider, og halvparten eller mer trenger tilsyn om kvelden/natten. Når det gjelder andel med nevroser og psykose er det mindre forskjell mellom boformene.

Pasienter i sykehjem får mest hjelp. Det skyldes også at i dagens sykehjem er beboerne langt mer hjelpetrengende enn i omsorgsboliger. Ca. 10% av sykehjemspasientene i utvalget (de over 70 år) trenger mer en 8 timer hjelp per. dag. Det er imidlertid vanskelig å måle tilsyn, samvær, hjelp til klær, mat og lignende i institusjon, og det er derfor en mulighet for at daglig hjelp blir underestimert hos institusjonsbeboere. Nesten ingen av beboerne i sykehjem gjør husarbeid der, uansett hvor stor eller liten funksjonsevnen er.

Det er bare omtrent halvparten i hjemmesykepleien som har en fast primærpleier, den andre halvparten får hjelp av et team av pleiere. Rundt 50 % av utvalget har hatt hjelp av 6-7 ulike personer eller flere siste uke. Hjemmeboende brukere får mest privat hjelp. Ca. 15% i hele utvalget av sterkt hjelpeavhengige eldre får fysioterapi og ergoterapi.

Når det gjelder vurdering av om hjelpen er tilstrekkelig, viser undersøkelsen bl.a.:

• Pleiernes vurdering er at 5% får altfor lite hjelp, 70-80% får tilstrekkelig hjelp. Hjelpebehovet synes å være dårligere dekket når det gjelder praktisk hjelp, hjelp til sosiale tiltak og aktivitetstiltak. Ut fra pleiernes vurdering er det 20 % som får altfor lite av slik hjelp, mens bare 25 % får tilstrekkelig av den type hjelp.
• Det som flest ønsker mer hjelp til, var å komme ut. Halvparten ønsket mer tid til å snakke med pleierne.
• Det er signifikant flere i sykehjem og i omsorgsboliger som får tilstrekkelig hjelp enn i aldershjem og i vanlige hjem.
• ca. 18 % i aldershjem ønsker mer hjelp til medisinske oppgaver. Dette er høyere enn for de andre boformene.
• Pleierne vurderer at ca. halvparten av beboerne i omsorgsboliger, og ca. 2/3 av de hjemmeboende trenger korttidsopphold. Ca. halvparten har et tilstrekkelig tilbud om korttidsopphold.
• Det er store variasjoner kommunene i mellom i udekkede behov.

I sykehjem er 50% av de som har moderat eller alvorlig kognitiv svikt utredet for demens.

Pleierne har også vurdert dagens omsorgsnivå:

• 14 % av sykehjemsbeboerne burde bo på et lavere omsorgsnivå, og ca. 10 % burde bo på et høyere omsorgsnivå, først og fremst i skjermet enhet eller bokollektiv for demente.
• nesten halvparten av aldershjemsbeboerne burde ha vært i sykehjem eller i skjermet enhet
• av de hjemmeboende burde 2/3 bo på et høyere omsorgsnivå, dvs. i omsorgsbolig eller i institusjonslignende boformer.

Passivitet synes å være det største problemet i alle boformene, og er et problem for ca. ¼ av utvalget. Passivitet er mest utbredt blant sykehjemsbeboere. Hjemmeboende deltar minst i tilrettelagte aktiviteter. Det ser ut til at beboerne i omsorgsbolig har noe mer kontakt med barn, venner, naboer mm. enn andre. Sykehjemsbeboerne har minst kontakt med andre beboere/naboer. Det er flest beboere i aldershjem som svarer at de ofte føler seg ensomme (30,8%), og rundt 20 % i de øvrige boformene.

Britt Slagsvold påpeker at hva som er best for de mest hjelpetrengende, omsorg i institusjoner eller i selvstendige boliger, ikke kan sammenlignes direkte ut fra gjennomsnittsverdier i materialet. Tatt i betraktning de store forskjellene det er i de to beboergruppenes funksjonsnivå, er det rimelig å vente klare forskjeller i ukorrigerte gjennomsnitt. De fysisk friske vil generelt ha det bedre og vil bl.a. være mer aktive og sosiale enn de mest hjelpetrengende eldre, uansett hvor de bor. Og de fysisk friske bor oftere i omsorgsboliger/serviceboliger. Undersøkelsen har derfor også korrigert for forskjeller i fysisk funksjonsnivå og kognitiv svikt. Da reduseres forskjellen mellom beboere i sykehjem og i omsorgsboliger og blir i mange tilfeller borte.

Britt Slagsvold konkluderer i artikkelen med at når man korrigerer for forskjeller i beboernes funksjonsnivå, synes det som om boform i seg selv har nokså liten betydning for mange sider ved hjelpetrengendes velferd. Skrøpelige beboere i omsorgsboliger er ikke mer ensomme eller sosialt isolert enn i sykehjem. Stort sett er de heller ikke mer utrygge. Dessuten blir hjelp i noe større grad tilpasset fysisk funksjonssvikt i omsorgsboliger. På den annen side får beboere i sykehjem i noe større grad tilstrekkelig hjelp, og bedre oppfølging med medisinske og andre undersøkelser. Det er ingen forskjeller mellom de to boformene i hvordan de eldre trives, og de aller fleste vil bli boende der de bor. Britt Slagsvold tar imidlertid forbehold om at det statistiske grunnlaget er svakt, fordi det i de 16 kommunene var svært få av de sterkest hjelpetrengende i omsorgsboliger. Det er imidlertid mye større variasjoner enkelttjenester imellom innen samme boform enn mellom boformer.

Denne undersøkelsen synes å bekrefte at boform forklarer lite av variasjonen i velferd og hjelpenivå. Dette kan skyldes at det i praksis kan være nokså uklare grenser mellom sykehjem og omsorgsbolig. Slagsvold peker på at andre forhold kan forklare mer av variasjonen i hvor godt eldre har det, f.eks. forskjeller i personelldekning, lokalmiljø, og ikke minst i omsorgskultur, men det kan ikke dataene si noe om.

5.5 Kartlegginger av kvalitet og brukertilfredshet i sykehjem

Det har vært gjennomført en rekke kartlegginger av kvalitet i sykehjem i ulike kommuner.

Hovedbildet synes stort sett å være det samme i alle undersøkelsene:

• Beboerne er stort sett fornøyd og hjelpebehovet er best dekket når det gjelder selve pleien, personlig hjelp og det medisinske tilbudet.
• Hjelpebehovet er dårligst dekket når det gjelder tilfredsstillelse av sosiale og kulturelle behov, aktivisering o.l. Beboerne ønsker at pleierne har mer tid til kontakt. Brukerne mener også at de får lite informasjon og har for liten innflytelse i spørsmål som angår dem (f.eks. tidspunkt for måltid).

Konsulentfirmaet Agenda har gjort sammenligninger ved 25 sykehjem, basert på pleiepersonalets vurderinger, som også går i ovennevnte retning. Ifølge Agendas kartlegginger er det svak behovsdekning på aktivitetstilbud, hjelpebehov ved psykiske plager og rehabilitering for å utnytte pasientenes potensiale for gjenopptrening.

En større studie utført /Elisabeth Gjerberg og Line Egeland (arbeidsrapport nr. 2/1995, nr. 8/1995 og utredningsrapport nr. U1-1996 fra Folkehelsa), har kartlagt personalet og pårørendes syn på virksomheten i et utvalg sykehjem. Ved seks sykehjem i Østlandsområdet er det gjort kvalitative intervjuer med både beboeres, personalets og pårørendes syn om hva som vurderes som viktig for kvalitet. Sistnevnte undersøkelse (2/1995)viser at det er ulike syn på dette blant beboere, pårørende og personale Alle vurderte nok tid som viktig. Men beboeren la mindre vekt på pleien, valgfrihet, verdighet/respekt og hjemlig miljø enn det pårørende og personalet gjorde.

I undersøkelsen blant pårørende (28 sykehjem), vurderer 80% kvaliteten totalt sett som ”svært” eller ”ganske” god, og bare 3% mener totalkvaliteten er ”ganske” eller ”svært” dårlig. Viktigste potensiale som de pårørende fremhever er at pleierne skal ha bedre tid sammen med beboerne, en mer ”hjemlig” avdelingsatmosfære og bedre kommunikasjon mellom pleiere og pårørende. På spørsmål om hva man ville foretrekke at avdelingen brukte mer tid og ressurser på, svarte nesten 2/3 ønsker at pleierene skal bruke mer tid sammen med beboerne, og 1/5 ønsket at det ble brukt mer tid på aktivisering av beboerne. 1/3 mener at informasjon de får om beboernes helsetilstand og medisinbruk ikke er tilstrekkelig. På mange områder vurderes små sykehjem som bedre enn middels store og store sykehjem, bl.a. som mer hjemlige, pleierne har bedre tid til beboerne, og mer tilfredsstillende aktivitetstilbud.

Områder som avdelingssykepleierne uttrykte størst utilfredshet med (ting det klages på) var klær som forsvinner eller blir ødelagt, for få enerom, uro i avdelingen, bygningsmessige forhold og passivitet blant beboere. Avdelingens pleiefaktor ser ikke ut til å ha særlig innvirkning på avdelingssykepleiers vurdering av kvaliteten alt i alt. Eksistensen av skjermet enhet for demente hadde en positiv innvirkning på vurderingen av det sosiale tilbudet avdelingen kunne gi de ikke demente beboerne.

I Britt Slagsvolds undersøkelse av levekår og velferd for sterkt hjelpetrengende eldre (se pkt. 5.5.2 nedenfor), var det som flest ønsket mer hjelp til, å komme ut (1/3). Det flest ønsket mer tid til, var å snakke med pleierne (halvparten ønsket det).

En av de mest omfattende kommunale kartleggingene er en undersøkelse som Trondheim kommune gjorde i 1997 av kvalitet i sykehjem, som omfattet nærmere 1000 beboere i alle sykehjemmene i kommunen (inkludert eldre beboere omsorgsboliger med heldøgns omsorg, og to aldershjem), med kartlegging av både brukernes (intervju), pårørendes og fagpersonalets syn. Ca. 750 brukerne besvarte spørsmålene. Formålet med undersøkelsen var å gi grunnlag for en gjennomgang og organisasjonsutvikling i det enkelte sykehjem.

Noen funn fra denne undersøkelsen kan stå som et eksempel som på mange måter går i samme retning som funn fra andre undersøkelser:

• For en rekke problemstillinger har brukere, pårørende og fagteam har ulike syn på brukernes behov og om brukeren får tilstrekkelig med hjelp. Det synes som om pårørende og fagteam generelt vurderer brukerens hjelpebehov som større enn det brukerne selv gjør. Men samtidig angir brukerne i større grad at hjelpetilbudet ikke er tilstrekkelig.
• For sykehjemmene sett under ett synes det å være størst misnøye når det gjelder tilfredsstillelse av grunnleggende behov innenfor områdene bevegelse, personlig hygiene, respekt/medbestemmelse, trygghet, deltakelse i sosiale aktiviteter. Hjelpebehovet i forhold til å ivareta personlig hygiene er stort.
• Brukerne synes å være mest fornøyd med kvaliteten på tjenestene knyttet til spising og naturlige funksjoner (vannlating/avføring).
• Brukerne oppgir i langt mindre grad enn pårørende og fagteam at enkelte konkrete medisinskfaglige problemer faktisk er et problem.
• Mange brukere, pårørende og også fagpersonell er utrygge på om brukeren får hjelp hvis noe uventet skulle skje.
• Alt i alt er det en forholdsvis liten prosentandel av brukerne som ikke opplever god tjenestekvalitet, mens det er en større andel brukere som angir dårlig tjenestekvalitet knyttet til temaene respekt/medbestemmelse og sosiale aktiviteter, hhv. 25,7% og 34,5%. Nesten en fjerdedel av de brukerne som har svart, oppgir at de ikke får være med på avgjørelser som angår dem. Nesten halvparten av brukerene som oppgir å være interessert i sosiale aktiviteter, mener at de sjelden får ta del i slike. Pårørende angir i større grad enn de andre at brukerne ikke er interessert i sosiale aktiviteter.
• Svarene fra fagteamene kan summeres opp til at de mener kvaliteten er god når det gjelder helsefaglige områder og mellommenneskelig behandling (trygghet og respekt), men at det er betydelige kvalitetsmangler når det gjelder tjenester som skal sikre brukeren tilstrekkelig variasjon i hverdagen (bevegelse og sosiale aktiviteter).
• De brukerne som i sum opplever dårlig tjenestekvalitet er noe yngre enn gjennomsnittet og har en noe lettere pleietyngde enn gjennomsnittet.

Det er til dels store variasjoner mellom sykehjemmene. Undersøkelsen reiser spørsmål ved om det er for lite kommunikasjon mellom bruker, pårørende og fagteam når det gjelder vurdering av hvilke tjenester den enkelte bruker trenger, og i hvilket omfang. Det anbefales også at det foretas en gjennomgang med brukerne, pårørende og i fagmiljøene av hvordan trygghetsopplevelsen kan bedres.

Ut fra helheten av inntrykk fra denne og andre undersøkelser kan det se ut til at spørsmål som gjelder psykososiale problemstillinger ofte kommer i skyggen av et medisinsk faglig fokus. Det synes å være et stort behov for mer ressursinnsats på der mer sosiale aspektet ved opphold i sykehjem, behov for samtaler, aktivitetstilbud mm.

5.6 Eldres sykehusbruk

5.6.1 Sykehusopphold og liggetider

Det har vært en betydelig vekst i antall sykehusopphold for eldre mennesker de senere år, og vesentlig høyere vekst enn for gjennomsnittet. Dette fremgår av rapport nr. 1/1998 Samdata Sykehus, fra Norsk institutt for sykehusforskning. Den kraftigste veksten er for gruppen på 80 år og over, hvor veksten i antall sykehusopphold var på drøye 8 prosent fra 1992 til 1997. NIS uttaler at det ikke bare er fordi andelen eldre øker, men også fordi de eldre bruker sykehusene i langt større omfang enn tidligere. Økning i gjennomsnittlig antall opphold pr. pasient er også mest markert for den eldre delen av befolkningen. I ukens statistikk 18/99 (SSB) er det anslått at aldersgruppen 70 år og over legger beslag på litt over 40 prosent av sengekapasiteten ved sykehusene.

I all hovedsak har aktivitetsveksten kommet som øyeblikkelig hjelp, i første rekke for pasienter i medisinske avdelinger. Det gjelder for alle aldersgrupper, men også denne veksten er sterkest for de over 80 år. Samtidig er det nedgang i samlet antall elektive (planlagte) innleggelser totalt, men ikke for aldersgruppen 80 år og over.

Som mulig forklaring på at hele den observerte aktivitetsøkningen har gått til å behandle pasienter definert som øyeblikkelig hjelp, nevner NIS:

• Økt andel eldre og økt bruk av sykehustjenester for de eldre kan ha absorbert så mye av ressursveksten at det ikke har vært rom for økning i den planlagte (elektive) aktiviteten. Den kan igjen ha sammenheng med utviklingen i kommunehelsetjenesten, med redusert antall institusjonsplasser pr. innbygger over 80 år.
• Økt omfang av reinnleggelser som øyeblikkelig hjelp
• De store variasjonene i tildeling av ventetidsgaranti kan være et utslag av at noen pasienter legges inn som øyeblikkelig hjelp for å komme raskere frem i køen (dvs. at flere egentlig burde ha vært klassifisert som elektiv)
• En større del av den elektive virksomheten skjer ved poliklinikkene i form av dagbehandling/dagkirurgi.

NIS anslår at mer enn en tredjedel av aktivitetsøkningen (antall sykehusopphold) skyldes økt antall opphold pr. pasient. Dette kan i følge NIS skyldes ulike forhold: flere opphold for ulike sykdommer, flere planlagte opphold for samme sykdom, eller et manglende kommunalt tilbud. Sannsynligheten for å bli reinnlagt øker med alder, og til en viss grad vil derfor endringen i reinnleggelser også kunne forklares ut fra den kraftige veksten i sykehusforbruk for de eldste. NIS viser til andre studier som viser sammenheng mellom liggetid og sannsynlighet for å bli reinnlagt.

En undersøkelse som ble gjort i forbindelse med arbeidet med NOU 1998:9 Hvis det haster …, viser at

• indremedisinsk øyeblikkelig hjelp domineres av eldre pasienter med hjerte-karlidelser
• på de mindre sykehusene/lokalsykehusene er terskelen for innleggelse av de eldste pasientene vesentlig lavere enn på de større sykehusene
• ti prosent av alle innleggelser i kirurgisk/ortopedisk avdeling er på grunn av lårhalsbrudd. Det gjelder i hovedsak pasienter eldre enn 70 år.

Nedenfor presenteres noen oversikter/tabeller fra Norsk Pasientregister, som beskriver utviklingen i eldres sykehusforbruk, sammenlignet med gjennomsnittstall for hele befolkningen.

Antall sykehusinnleggelser, rater pr. 1000 innbyggere (kilde NIS/Norsk pasientregister):

	1992	1994	1996	1997	Prosent endring 92-97	1998
Antall sykehusopphold	611071	619959	645443	660940	8,2	685723
Rate pr. 1000 innb., gjennomsnitt	142	143	147	150	5,6	154
Rate innbyggere 0-64 år	93	92	93	95	1,4	116 1)
Rate innbyggere 65 –79 år	287	295	309	319	11,2	349 2)
Rate innbyggere 80 år og over	389	405	444	461	18,3	493

1) Tall for gruppen 0-66 år
2) Tall for gruppen 67-79 år

I gjennomsnitt var 75 % av alle innleggelser i sykehus i 1998 for medisinsk behandling.

For aldersgruppen 80 % og over var 78% av innleggelsene medisinsk behandling (resten er kirurgisk).

Antall sykehusinnleggelser (rater) varierer en del fra fylke til fylke. For aldersgruppen 80 år og over er den lavest i Oppland, og høyest i Østfold, nest høyest i Nordland som har mange lokalsykehus.

Innleggelsesratene er høyere for menn enn for kvinner i de eldste aldersgruppene, for befolkningen samlet er ratene høyere for kvinner.

5% av sykehuspasientene fra 67 år og over skrives inn fra annen institusjon, 83 % kommer fra privat bosted. 86% i samme aldersgruppe skrives ut til privat bolig, og 10,4 % til annen institusjon. I aldersgruppen 80 år og over er det 24,8% av sykehuspasientene som skrives ut til annen institusjon, 65,8% til egen bolig.

Tabellen nedenfor viser at det har vært en betydelig økning i antall øyeblikkelig hjelp innleggelser for den eldste aldersgruppen fra 1995 til 1998.

Antall øyeblikkelig hjelp innleggelser og rater pr. 1000 innbyggere. (Kilde: NIS/Norsk pasientregister)

	1995		1998
	ant. øyeblikkelig hjelp innleggelser	rate	ant. øyeblikkelig hjelp innleggelser	rate
0-15	48626	53,6	50071	53,6
15-49	146229	68,2	161357	76,0
50-66	59736	85,5	71455	93,1
67-79	89757	201,7	95684	221,9
80+	5879	33,3	73131	388,1
Totalt	402928	92,2	451698	101,6

Gjennomsnittlige liggetider har gått ned fra 1995 til 1998, og mest for de eldste aldersgruppene. Det gjelder stort sett i alle fylker. Liggetiden for de eldste aldersgruppene er betydelig høyere i Oslo enn i resten av landet. Gjennomsnittlig antall liggedager, er betydelig høyere for de største kommunene (kommuner over 50.000 innbyggere), 12 liggedager pr. opphold for de fra 80 år og over, enn for andre grupperinger av kommuner etter størrelse, hvor gjennomsnittet varierer fra 7 til 9 liggedager for samme aldersgruppe.

Gjennomsnittlige liggetider 1995 -1998 for aldersgruppen 80 år og over, fordelt på fylker (Kilde: NIS/Norsk pasientregister)

Fylke	1995			1998
	Alle	67-79 år	80 +	Alle	67-79 år	80 +
Østfold	6,82	8,65	9,86	5,74	7,31	7,44
Akershus	5,98	7,91	8,27	5,89	7,59	7,84
Oslo	8,88	11,79	14,84	8,02	10,72	14,21
Hedmark	6,59	8,12	8,04	5,98	7,46	7,23
Oppland	6,36	8,21	7,97	5,77	7,17	7,23
Buskerud	6,35	8,06	7,71	5,99	7,34	7,09
Vestfold	6,48	7,65	7,67	5,98	7,13	7,13
Telemark	6,22	8,11	7,84	6,01	7,64	7,42
Aust-Agder	5,92	7,82	7,62	5,94	7,78	7,07
Vest-Agder	6,32	8,41	7,96	5,89	7,67	7,74
Rogaland	7,00	10,18	10,91	6,45	8,98	9,37
Hordaland	6,33	9,00	9,11	6,15	8,19	8,40
Sogn og Fjordane	5,90	7,56	7,82	5,43	6,78	6,86
Møre og Romsdal	6,54	8,57	8,73	6,07	7,76	8,45
Sør- Trøndelag	7,62	10,53	11,02	7,00	9,24	10,14
Nord-Trøndelag	5,96	7,70	7,84	5,76	7,43	7,39
Nordland	6,05	7,92	8,61	5,86	7,64	8,08
Troms	6,44	9,01	10,04	6,05	8,12	8,85
Finnmark	5,89	8,01	8,01	5,66	7,55	7,55
Hele landet	6,67	8,85	9,63	6,22	8,05	8,75

Antall polikliniske konsultasjoner pr 1000 innbyggere etter kjønn og alder. Komplette sykehus (ikke landsdekkende tallunderlag). 1997 og 1998. (Kilde: NIS/Norsk pasientregister)

Aldersgruppe	Menn		Kvinner
	1997	1998	1997	1998
0-15 år	424	442	349	366
16-49 år	413	443	676	722
50-66 år	716	774	797	863
67-79 år	1 104	1 250	1 030	1 140
80 år og over	991	1 149	884	993
I alt	545	592	679	733

5.6.2 Køer av sykehjemspasienter i sykehus?

Det finnes i dag ikke statistikk over antall utskrivingsklare pasienter i sykehus. Dette er innarbeidet i statistikkskjemaene til Norsk Pasientregister fra 1999, som følge av ny forskrift fra 1.1.99 om utskrivingsklare pasienter i sykehus.

Statens helsetilsyn v/Nasjonalt geriatriprogram gjennomførte i oktober 1998 en kartlegging av alle pasienter på 75 år og over som var innlagt i indremedisinsk avdeling i landets somatiske sykehus på en bestemt dag. (Notat/presentasjon Otto Christian Rø 7.8.99). I denne kartleggingen var 42 % av alle pasienter innlagt i landets indremedisinske avdelinger 75 år og over. I alt 41 % hadde vært innlagt i sykehuset tidligere samme år, i gjennomsnitt for 3 måneder siden.

17 % av pasientene var meldt utskrivingsklare eller ferdigbehandlet. 22 % ventet på sykehjemsplass og 29 % ventet på sykehjemsplass eller hjemmetjenester i kommunen. 21% hadde fått sykehusoppholdet forlenget p.g.a. manglende tilbud i kommunen. I alt 37% ventet enten på utskriving, på rehabilitering eller var i livets sluttfase. Liggetiden var lengst i småsykehusene. Hver fjerde pasient hadde minst fire helseproblemer, og ca. hver fjerde hadde behov for geriatrisk vurdering.

Denne undersøkelsen tyder på at det finnes en betydelig kø av pasienter i sykehus med behov for en sykehjemsplass eller tilsvarende tjenester. Bare hvert tredje sykehus hadde fast rutine om å melde fra skriftlig til kommunen når en pasient med hjemmetjenester blir innlagt, og bare 53 % av sykehusene hadde skriftlig melderutine i forbindelse med utskriving av pasient tilbake til kommunens hjemmetjenester.

5.6.3 Sammenheng mellom tilbud i kommunehelsetjenesten og eldres sykehusbruk.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen er det pekt på at det er en klar negativ sammenheng mellom på den ene siden kommunenes satsing på omsorgstjenestene generelt og dekningsgrad i institusjon spesielt, og forbruket av liggedager i sykehus. Jo færre sykehjemsplasser desto flere liggedøgn i sykehus.

Om en slik sammenheng fortsatt eksisterer er vanskelig å etterprøve gjennom foreliggende statistikk, ettersom pasientstatistikken fra sykehusene og pleie- og omsorgsstatistikken er lite samordnet. Det er vanskelig å finne et enkelt, entydig mål for kapasiteten i pleie- og omsorgstjenestene. Det er også mange ulike forhold som kan forklare sykehusforbruk.

Omfang av sykehusbruk kan beskrives gjennom ulike variabler som innleggelsesrater eller antall opphold, antall liggedager og antall personer utskrevet (dvs. antall personer som har hatt opphold i sykehus). Innleggelsesrater, eller antall opphold, kan si noe om innskrivingspraksis. Differanse mellom antall personer utskrevet og antall opphold kan gi et bilde av reinnleggelser.

Antall liggedager i sykehus for personer over 80 år kan forventes å ha sammenheng med kommunenes kapasitet til å ta tilbake utskrivingsklare pasienter, dvs. jo mindre kapasitet i pleie- og omsorgstjenesten, jo flere liggedager for den eldste aldersgruppen. I prosjektet er det gjennomført en enkel regresjonsanalyse for å prøve å påvise en sammenheng mellom gjennomsnittlig antall liggedager for aldersgruppen 80 år og over og dekningsgrader for aldersinstitusjoner, basert på sammenligningstall for samtlige kommuner fra 1997 (”hjulet”-data). Dette materiale kan imidlertid ikke påvise noen direkte samvariasjon mellom institusjonsdekning og liggedager, og heller ikke mellom antall sykehusopphold for den eldste aldersgruppen og institusjonsdekning i kommunene. Det er også ubetydelig samvariasjon mellom antall årsverk i pleie- og omsorgstjenesten (pr. 1000 innbyggere fra 67 år), og antall sykehusopphold for de eldste (korrelasjonskoeffisient -0,12). Gjør man tilsvarende analyse for kommuner innenfor det enkelte fylke, blir bildet langt mer variert og sammensatt, noe som også tyder på at det er vanskelig å trekke klare konklusjoner på grunnlag av denne type enkle analyser.

Det synes å være en tendens til at kommuner som er vertskommuner for lokalsykehus, har noe større sykehusbruk med flere sykehusopphold for den eldste del av befolkningen.

Sintef-Unimed, NIS (Halsteinli nov. 1996) har gjort en grundigere analyse av sammenhengen mellom kapasitet innenfor institusjonsbasert omsorg og eldres forbruk av sykehustjenester i Oslo og Akershus. Undersøkelsen bygger på data fra 1995 med kommune og bydel som analyseenhet. Undersøkelsen belyser en rekke ulike faktorer som kan tenkes å forklare ulikheter i sykehusbruk. Noen konklusjoner fra Sintefs tolkning av resultatene fra undersøkelsen er:

· Det er generelt slik at når antall institusjonsplasser i kommunen øker, så reduseres antall sykehusopphold og antall liggedager for innbyggere over 67 år. Sintefs tolkning er at innleggelsespraksis på sykehus er påvirket av institusjonskapasiteten i kommunen, men påvirkningen synes å være relativt beskjeden. Det er ulik samvariasjon i Oslo og Akershus.

· Økt sengekapasitet i sykehus leder til lengre sykehusopphold.

· Flere institusjonsplasser leder til færre liggedager på sykehus, men effekten av flere institusjonsplasser i kommunene/bydelene varierer mellom fylkene. Sintefs tolkning er at dette kan settes i sammenheng med ulik utskrivingspraksis ved sykehusene i Oslo og Akershus, og at både sykehusenes sengekapasitet og samspillet mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten kan ha betydning.

Ifølge rapporten er det er også mye uforklart variasjon i forbruket av sykehustjenester blant den eldre del av befolkningen. Informasjonsrutinene mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten synes å være mer formalisert i Oslo enn i Akershus, noe som kan ha sammenheng med at Oslo har en kommunal betalingsordning for utskrivingsklare pasienter. Til tross for dette, er inntrykket at utskrivingsklare pasienter tas hjem raskere i Akershus enn i Oslo. Betalingsordningen gir Oslo en 14 dagers ”frist” til å forberede eldres pasienters hjemkost fra sykehus, og det kan virke som kommunene i Akershus ikke får tilsvarende tid på seg.

Undersøkelsen tyder på at organisatoriske forhold og samarbeidsrelasjoner mellom første- og andrelinjetjenesten har betydning for eldres sykehusforbruk.

Pleie- og omsorgstjenestenes arbeidsmåter vil påvirke hvor raskt de er i stand til å ta ansvar for en pasient som er utskrivingsklar. Andre forhold som det er rimelig å anta har betydning for sykehusbruken, er utbygging av hjemmetjenesten og tilgang til korttidsplasser i sykehjem, men dette er ikke spesielt dokumentert. Stabiliteten blant leger, geografisk avstand eller nærhet til sykehus kan spille inn når det gjelder innskrivingspraksis.

5.7 Utfordringer for pleie- og omsorgstjenesten

5.7.1 Nye utfordringer for sykehjemsdrift

Utviklingen stiller økende krav til behandling og rehabilitering på kommunalt nivå. En del pasienter vil samtidig ha behov for heldøgns omsorg og pleie. Økt press på sykehussektoren pga. økning i antall eldre, dreining mot større grad av poliklinisk virksomhet og dagbehandling på bekostning av innleggelser, samt en tendens til nedleggelser av akuttilbud ved lokalsykehus, stiller krav til at det er etablert sengeplasser til slike formål på lokalt nivå. Økt subspesialisering i sykehus som i liten grad ivaretar eldre pasienters sammensatte behov, understøtter dette kravet. Kommunene må derfor kunne tilby muligheter for observasjon, diagnostikk og behandling hvor sykehusinnleggelse strengt tatt ikke vil være nødvendig (eks. akuttinnleggelse ved ukomplisert lungebetennelse). Den eldre del av befolkningen vil være overrepresentert i denne gruppen. Behovet for kvalifisert døgntilsyn og observasjon vil være vel så viktig som selve behandlingen i en overgangsfase.

Pasienter skrives raskere ut fra sykehus enn tidligere, noe økt frekvens av reinnleggelser kan dokumentere. Mange eldre vil skrives ut uten å være ferdigbehandlet. Kommunehelsetjenesten vil derfor ha en viktig rolle i etterbehandlingen av disse pasientene, enten det dreier seg om medikamentell behandling eller ren fysisk opptrening. Dette representerer i dag et økt press på kommunene.

I tillegg har kommunene en oppgave innen rehabilitering, både av pasienter som er utskrivingsklare fra sykehus (eks. slagpasienter) og ikke minst av hjemmeboende eldre hvor det er hensiktsmessig med tverrfaglig tilnærming samtidig med korttidsopphold i institusjon.

Livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, riktig sammensatt ernæring, fravær av røyking, samt tilpasning til dagliglivets gjøremål blant ellers inaktive sykehjemspasienter fremmer helse og forebygger sykdom (St.meld. nr. 50 1996-97). Forebyggende virksomhet vil på flere måter være naturlige tiltak i et miljø som ellers lett vil være passiviserende. Skader blant eldre får ofte alvorlige konsekvenser i form av langvarig sykepleie og nedsatt livskvalitet. Undersøkelser har vist at 11 % av sykehjemspasienter behandles årlig i sykehus eller av legevakt p.g.a. ulykkesskader (SHD: Handlingsplan for forebygging av ulykker i hjem, skole og fritid 1997-2002). Selv om ulykkeshyppigheten er som i befolkningen for øvrig, viser det seg at andelen alvorlige skader er større blant alders- og sykehjemsbeboere. Forebyggingspotensialet er derfor stort i pleie- og omsorgsinstitusjoner.

Sykehjemsoppgavene kan derfor ikke ses på som et isolert behov for døgnbasert pleie og omsorg alene, men representerer allerede i dag store faglige utfordringer når det gjelder medisinsk behandling og samhandling innen kommunehelsetjenesten og med sykehussektoren.

Den medisinske utviklingen kombinert med målet om at eldre skal få bo lengst mulig i egen bolig, vil føre til økt press på korttidsplasser i sykehjem. Samtidig er det et stort behov for økt tilbud av tilrettelagte boformer for aldersdemente.

5.7.2 Utfordringer i pleie- og omsorg utenfor institusjoner

Hjemmetjenesten vil få ansvar for flere brukere med sterkere grad av fysisk funksjonssvikt. Mye av etterspørselen av pleie- og omsorgstjenester vil rettes mot utbygging av det mellomste nivået i pleie- og omsorgskjeden: utbygging av bofellesskap med hjemmetjenester, med større grad av differensiering av tjenester og bedre muligheter for å ivareta egenomsorg enn i tradisjonelle sykehjem

Noen sentrale utfordringer i hjemmetjenesten, både i ordinære hjem og i omsorgsboliger, er særlig:

• å sikre en god nok koordinering og samarbeid mellom de ulike personal- og faggruppene i forhold til den enkelte bruker. Dette bør bl.a. sikres gjennom individuelle omsorgsplaner/tiltaksplaner. Det er også viktig at det er en ansvarlig person som koordinerer og følger opp overfor de ulike fagområder som blir involvert.
• tildele tilstrekkelig tjenester etter behov, etter hvert som behovene øker
• å sikre nødvendig og stabilt legetilsyn
• skape trygghet for at det finnes mulighet for å få en plass i sykehjem, trygghetsavdeling e.l. i kritiske situasjoner
• ivareta behov for sosial kontakt og aktivisering.

Kvalitetsforskriften oppfordrer til faste samarbeidsrutiner mellom lege og hjemmesykepleie i form av telefonkontakt, møter m.v. Rapporten fra fylkeslegenes tilsyn med helsetjenesten for eldre i 1998 tyder på at dette ikke blir godt nok etterlevd. 25% av rapportene beskriver at man mangler samarbeidsrutiner mellom sykepleietjenesten og legetjenesten. Noen utdrag fra rapportene er:

• ”Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukerens primærlege
• ”Det ble etterlyst et bedre system for samarbeid og kontakt med primærlegen til hjemmeboende pasienter.”
• ”Når det gjelder pasienter i åpen omsorg, som ikke har primærlege i bydelen, er det vansker med å få hjemmebesøk, og å få samarbeidsrutiner til å fungere.”

Tilsynene viser at pasientenes behov for legetjenester ved akutt sykdom ser ut til å bli ivaretatt både på sykehjem og i hjemmesykepleien, men det kan i noen tilfeller være vanskelig med å få legetilsyn hjemme på dagtid.

Hva vil skje med dagens beboere i omsorgsboliger, etter hvert som de også blir eldre og mer hjelpeavhengige? Idealet med satsing på omsorgsboliger har vært at der skal de eldre kunne bli boende livet ut. Men også beboere i omsorgsboliger får økt hjelpebehov over tid. Også i kommuner som tidlig satset på omsorgsboliger som alternativ til sykehjem, har det vist seg å bli nødvendig med flytting fra nyere omsorgsboliger til sykehjem for noen beboere med spesielt store hjelpebehov. Det er særlig er aldersdemens og tung fysisk pleie som er årsak til flytting til sykehjem. Det er en utfordring for kommunene er å tilrettelegge boligløsninger og tjenestetilbud slik at det ikke blir nødvendig å flytte eldre mennesker flere ganger mellom ulike nivåer i pleie- og omsorgskjeden.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

6 ressursbruk og kostnader i pleie- og omsorgstjenesten

6.1 Personalgrupper i sykehjem

Sykehjem skal i følge sykehjemsforskriften ha

• en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen (tilsynslege i sykehjem)
• en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien.

Personalet i sykehjem omfatter en rekke forskjellige faggrupper og kompetanseområder. Lege, sykepleiere og fysioterapeut er ”skal”-personell etter sykehjemsforskriftens § 2-1. Etter § 3-2 skal boformen for øvrig ha tilknyttet det antall personell som er nødvendig for å sikre beboer nødvendig omsorg og bistand. Av spesiell viktighet knyttet til rehabilitering og tilpasning og bruk av hjelpemidler er ergoterapeuter. Ellers kan det benyttes hjelpepleiere, vernepleiere, pleiemedhjelpere/assistenter, sosionomer, aktivitører, og omsorgsarbeidere, og eventuelt også fotterapeut som en del av fast bemanning eller tilknyttet personale på deltid. I tillegg kommer personale for kontortjeneste, kjøkken, rengjøring og andre støttefunksjoner.

6.1.1 Legetjenesten, tilsynsleger i sykehjem

Legetjeneste i sykehjem er en del av offentlig legearbeid som utføres av leger som oftest har tilknytning til sykehjemmet på deltidsbasis. Tjenesten rekrutteres hovedsakelig fra leger som ellers har allmennmedisinsk hovedstilling. Ved enkelte større institusjoner kan tilsynslegen ha hovedstilling ved institusjonen. Det er en sjeldenhet at tilsynslegen er spesialist i geriatri (1%), men ca. halvparten er spesialist i allmennmedisin, samfunnsmedisin eller indremedisin.

Tilknytningsformen kan variere sterkt fra kommune til kommune. Heltids, fastlønnet kommunelege kan ha oppgaver som tilsynslege ved sykehjem som en del av sitt kommunale ansettelsesforhold. Da vil arbeidsforholdet ikke være regulert gjennom egen arbeidsavtale med sykehjemmet. Det vil i enkelte tilfelle kunne gå fram av kommunens helseplan hvor mange timer legen skal sette av til sykehjemsarbeid.

Allmennpraktiker med driftsavtale vil ha skriftlig avtale med sykehjemmet om legetilsyn, hvor totalt antall tilsynstimer er oppgitt.

I begge tilfeller dekker kommunen fullt ut legelønnen ved sykehjemmet, uten refusjon fra trygden.

I henhold til sykehjemsforskriften (§ 3.2) skal legen ha ansvaret for den medisinske behandlingen av pasientene. Det medisinsk-faglige ansvaret for pasientene vil omfatte løpende diagnostikk og behandling av innlagte pasienter til akuttbehandling, observasjon, etterbehandling, terminal pleie, rehabilitering mm., samt å ajourføre institusjonens journalsystem og foreta årlige pasientundersøkelser av langtidspasienter (journalforskriftens § 7). I tillegg vil sykehjemslegen ha et særskilt ansvar for å følge opp utredning av senil demente (§ 4-7). Selve utredningen skal i følge sykehjemsforskriften være utført før tildeling av plass i skjermet enhet, og vil først og fremst være primærlegens ansvar, men det kan også bli nødvendig med særskilt utredning for pasienter som allerede befinner seg i sykehjem.

Som ansvarlig for den medisinske behandlingen er sykehjemslegen også medisinsk-faglig ansvarlig for forordnet observasjon og pleie, fysioterapi, ergoterapi og all annen aktiviserende terapi ved sykehjemmet, og har det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyningen ved sykehjemmet. Sykehjemmet har en plikt til å etablere internkontrollsystem som gjelder pasientrettede tiltak (tilsynslovens § 3). Tilsynslegen har ansvar for at medisinske forhold i internkontrollsystemet blir ivaretatt både når det gjelder at myndighetskrav blir overholdt, samt sikre at allment aksepterte faglige normer blir etterlevd. Det forventes også de fleste steder at tilsynslegen bidrar ved internundervisning, jf kommunehelsetjenestelovens § 6-2.

Utviklingen de siste årene har gått i retning av tilsynsavtaler med flere privatpraktiserende primærleger, på bekostning av kommunalt ansatte leger. Dette kan kanskje kan ha betydning for den tiden legene setter av til samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten.

Kommunelegen er kommunens medisinsk-faglige rådgiver med ansvar for å foreslå hvordan det medisinske fagansvaret skal tilrettelegges i alle deltjenestene, inkludert sykehjem. Kommunelegen er ikke overordnet sykehjemslegen i faglige spørsmål, men har et ansvar for at legetjenesten fungerer skikkelig. I mange kommuner er kommunelege og sykehjemslege samme person.

Mange av brukerne i fremtidens pleie- og omsorgstjeneste vil ha hyppig behov for legetilsyn, og legen er en nøkkelperson for å sikre en kvalitativt god pleie- og omsorgstjeneste. Legen er meget viktig i det tverrfaglige samarbeidet.

I 1997 ble det brukt 203 legeårsverk i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (Kilde: SSB). Dette utgjorde 5,7% av samlet antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten, som var 3548 årsverk. Foreløpige tall for 1998 er 217 legeårsverk. Hvis man regner med ca. 32.000 sykehjemsplasser og antar at det er 1800 timer pr. årsverk tilsvarer 1997-tallet i gjennomsnitt ca.11,4 timer for hver sykehjemsplass pr. år.

Oppgaver over avtalte legetimer i sykehjem vil kunne si lite om hvilke av de ovennevnte oppgaver som er dekket eller hvor mange timer legen faktisk befinner seg på institusjonen. Det foreligger ingen utfyllende kartlegging av hvilke oppgaver legetjenesten i sykehjem faktisk utfører. Fylkeslegenes tilsyn med sykehjem avslører likevel at flere viktige medisinske oppgaver ikke blir ivaretatt. Det er heller ikke uvanlig at når sykehjemmet inngår avtale med allmennlege om tilsyn, vil deler av oppgitt timetall kunne representere en form for kontinuerlig beredskapsvakt utenom arbeidstid.

En undersøkelse som Elisabeth Gjerberg har gjort av kvalitet ved 116 sykehjem - basert på avdelingsledernes vurderinger (Rapport s/1995, Gruppe for helsetjenesteforskning, Statens institutt for folkehelse), viser at det er store variasjoner i omfanget av legetilsyn. Ifølge denne undersøkelsen var det i gjennomsnitt rundt 10-12 minutter legetilsyn til disposisjon pr. pasient pr. uke. Rapporten peker på behov for at både omfang og innhold av sykehjemslegevirksomheten tas opp til ny debatt.

Rapporten fra fylkeslegenes felles tilsyn med helsetjenesten for eldre i 1998 påpeker at legetjenesten for eldre i sykehjem ikke fungerer godt nok. Sykehjemspasienter skal i henhold til journalforskriften ha medisinsk undersøkelse (legeundersøkelse) ved innleggelse og ved utskrivelse, samt en årlig rutineundersøkelse ved langtidsopphold. Ved drøyt 30 % (19 sykehjem) av de reviderte sykehjemmene utføres ikke årlige medisinske undersøkelser av pasientene, ved 15 sykehjem (av 61) tas det ikke innkomststatus, og ved 10 sykehjem foretas det ikke medisinsk undersøkelse før utskrivelse.

Statens helsetilsyn har igangsatt et prosjekt for kartlegging av legetjenester i sykehjem. Prosjektet har som mål å kartlegge dimensjonering av legetjenester i sykehjem, organisering av tjenesten i den enkelte institusjon og kvalifikasjoner hos legen for å bidra til en faglig utvikling av legetjenester i sykehjem. Noen funn fra dette arbeidet (utdrag fra utkast til rapport) gjengis nedenfor:

• De fleste sykehjemslegene har tildelt mellom 7-8 timer per uke og har innenfor denne tidsrammen ansvar for i underkant av 40 senger. ¼ av legene har ansvar for mer enn 8 senger per legetime. Legene har selv registrert behov for en økning av timetallet på ca 25 %.
• Mange sykehjem har lege bare 1-2 dager per uke. Legen er derfor avhengig av gode rapportrutiner fra pleiepersonalet som kan observere og melde symptomer og plager.
• Nesten halvparten av legene er spesialist i allmennmedisin.
• Et stort flertall av legene trives på sykehjemmet. Til tross for at 60 % av legene ble pålagt legeoppgaven, ville 7/10 leger selv valgt jobben som sykehjemslege i dag.
• Over halvparten av legene har vært sykehjemslege i mer enn 5 år.
• Det er få turnuskandidater som er overlatt ansvaret som sykehjemslege.
• Leger på sykehjem opplever at andre kolleger viser en nedverdigende holdning til oppgaven som sykehjemslege.
• Mange leger har ansvar for skjermet enhet for aldersdemente, rehabiliteringssenger og akutt plasser. Kartleggingen har ikke vist noen sammenheng mellom senger per legetime og ansvar for slike senger.
• Emnekurs i geriatri er bare gjennomført av ca halvparten av legene. 28% av legene har ikke gjennomført kurs om aldersdemens eller emnekurs i geriatri.
• Muligheter for blodprøvetaking er langt dårligere på sykehjem enn på legekontorene i kommunen. En kraftig opprusting eller omorganisering av laboratorietjenesten er nødvendig hvis sykehjem skal drive utredning, aktiv behandling og oppfølging.
• Utstyrsmengden er beskjeden på et stort flertall var sykehjemmene. Legene må derfor enten låne utstyr på eget legekontor eller henvise pasientene for flere enkle undersøkelser som ofte blir utført i allmennpraksis for eksempel EKG.
• Mange leger nevner innføring av datajournal som det mest prioriterte forbedringsforslag for legetjenesten på sykehjem. Journalskriving blir på de fleste sykehjem gjort av en sekretær etter diktering fra legen. Denne arbeidsprosessen er svært ressurskrevende. 80 % av dagens allmennpraktikere bruker datajournal i sin praksis og har dermed god erfaring i bruken.
• Bare halvparten av legene deltar fast i tverrfaglige behandlingsmøter. På sykehjem som praktiserer slike møter er det vanlig at hver beboer blir grundig vurdert hver 3.-5.uke. En slik gjennomgang gjør den tradisjonelle årskontrollen overflødig.
• Et mindretall av legene deltar aktivt i fellesaktiviteter på sykehjemmet som ledermøter, kvalitetsutviklingsarbeid og planleggingsaktiviteter. Et fåtall leger gir planlagt undervisning til de ansatte på sykehjemmet. Legens nærvær savnes av andre ansatte, men dette vil kreve både økt interesse hos legene og flere legetimer.
• For hvert tredje sykehjem deltar ikke legen i vurdering av inntak på sykehjem.

6.1.2 Sykepleiere

Sykehjemmet skal ha tilknyttet en offentlig godkjent sykepleier som skal ha det faglige ansvaret for sykepleietjenesten. Sykehjemmet skal ha tilknyttet en administrativ leder. Det er ofte praksis at den administrative lederen er sykepleier og også har det faglige ansvaret. Ved sykehjem hvor styrer ikke er sykepleier tillegges ansvaret for sykepleien gjerne avdelingssykepleier. Dette innebærer at sykepleier er ansvarlig for kvaliteten og koordineringen av den direkte sykepleien 24 timer i døgnet og for at organiseringen av legemiddelforsyningen ved sykehjemmet er i samsvar med regelverket. I det sykepleiefaglige ansvaret ligger ansvar for all pleie, med instruksjonsmyndighet overfor annet helsepersonell i pleien. Sykepleier skal kunne kartlegge sykepleiebehov og prioritere og iverksette sykepleietiltak som sikrer brukernes behov for sykepleie, identifisere andre behov for helsehjelp, bidra til at medisinsk behandling kan gjennomføres og utføre medisinske forordninger.

Sykehjem kan ha behov for sykepleiere med psykiatrisk og geriatrisk videreutdanning. Psykiatrisk sykepleierutdanning har fra 1953 vært en videreutdanning for offentlig godkjente sykepleiere., og er fra 1998 erstattet med 20 vekttalls tverrfaglig videreutdanning som skal kvalifisere helse- og sosialarbeidere til arbeid med mennesker som har psykiske problemer. Geriatrisk videreutdanning for sykepleiere ble startet i 1982 og er nå igangsatt som en 20 vekttalls tverrfaglig videreutdanning for høgskoleutdannet helse- og sosialpersonell.

Det har vært en økning i antall årsverk sykepleiere i pleie- og omsorgssektoren på ca. 3.750 årsverk fra 1994 til 1998 (jfr. tabell under pkt. 6.2.1). Antall sykepleiere med spesialutdanning i psykiatri eller geriatri har blitt doblet i samme periode.

6.1.3 Hjelpepleiere

Hjelpepleiere er helsepersonell med treårig utdanning i helse- og sosialfag fra videregående skole. Hjelpepleierne kan utføre sykepleie i forbindelse med pasientens daglige gjøremål, delta i miljøarbeid og ellers delta i det totale behandlingsopplegget. Hjelpepleieren arbeider under ledelse av offentlig godkjent sykepleier eller vernepleier. P.g.a. sykepleiemangel har det i mange kommuner vært nødvendig å la hjelpepleierne få en større rolle med lederansvar på avdelingsnivå. Ca. 34 % av samlet antall årsverk i pleie og omsorgssektoren utføres av hjelpepleiere (1998).

6.1.4 Fysioterapeuter

Fysioterapi er en lovpålagt tjeneste i kommunehelsetjenesten. Fysioterapeuter får offentlig godkjenning etter å ha gjennomført 3 år i høgskole og 12 måneder turnustjeneste. Fysioterapifaget er selvstendig faglig virksomhet, regulert av lovverket. Arbeidsfeltet kan være privat praksis med eller uten driftstilskudd fra kommunen, eller offentlig ansatt som kommunefysioterapeut i den kommunale helsetjeneste. Pasienter behandles på henvisning fra lege, men fysioterapeuter har ansvar for egen fagutførelse og er leder av eget fag. I rehabiliteringsarbeidet som er tverrfaglig og målrettet, er fysioterapeuten en nødvendig deltaker.

Det har vært en nedgang i fysioterapeutårsverkene i sykehjem fra 420 årsverk i 1996 til 353 årsverk i 1998 (Kilde: SSB).

6.1.5 Ergoterapeuter

Ergoterapiutdanningen er en 3-årig helsefaglig høgskoleutdanning som fører til offentlig godkjenning. Ergoterapeuten er sentral i rehabiliteringsarbeidet ved sykehjemmet og for å lære beboerne selvhjulpenhet, og har spesiell kunnskap om tilpassing og bruk av hjelpemidler. Ergoterapi er ikke en lovpålagt tjeneste.

6.1.6 Vernepleiere

Vernepleierutdanningen er en 3-årig høgskoleutdanning som fører til offentlig godkjenning. Utdanning av vernepleiere kom som svar på behovet for kvalifisert personale i omsorgen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Utdanningen begynte som kortvarige interne kurs på slutten av 40-tallet og utviklet seg til ett- og toårige utdanninger frem til det i 1961 ble 3-årig. Vernepleieren har kompetanse til å yte tjenester som habilitering/rehabilitering, pleie og omsorg, herunder praktisk bistand, veiledning og sosial støtte. Personer med ulike funksjonsvansker i forbindelse med psykisk utviklingshemming er fortsatt sentral i utdanningen, men vernepleierens kompetanse gir viktige bidrag også i arbeid med andre brukergrupper som personer med fysiske funksjonshemminger, aldersdemens og psykiske lidelser. Vernepleierne har kunnskap innen medisinske og naturvitenskapelige emner og utdanningens innhold skal føre til kompetanse i forhold til utdeling av legemidler i den kommunale helsetjeneste.

6.1.7 Assistenter, sosionomer, omsorgsarbeidere, aktivitører mm.

Pleiemedhjelpere/assistenter er vesentlig ufaglært personell og brukes ofte som vikarer og ekstrapersonell. De bidrar med ulike pleie- og omsorgsoppgaver i sykehjemmet.

Sosionomer har en 3-årig yrkesrettet utdannet på høgskolenivå som tar sikte på å kvalifisere personer for arbeid i det sosiale felt. Sosionomenes oppgaver i sykehjem kan bestå av saksbehandling, tilrettelegging av botilbud og nettverksarbeid og samarbeid med pleiepersonell. De kan være en viktig samarbeidspart for pleiepersonell, bl.a. for tilrettelegging av miljø og sosiale tiltak i sykehjem.

Aktivitører kan ha ulik utdanning og er viktige i sykehjemmet i forhold til fritidssysler og aktiviteter for beboerne.

Utdanning som omsorgsarbeider bygger på to år i videregående skole, studieretning helse- og sosialfag, deretter 2 år som lærling.. Omsorgsarbeidere kan delta med praktisk bistand og pleie som er nødvendig for å ivareta daglige og personlige behov hos hjelpetrengende, miljøtiltak mm.

Fotterapeuter med offentlig godkjenning har 3-årig utdanning fra videregående skole, studieretning for helse- og sosialfag. Fotterapeuten har ofte en selvstendig arbeidssituasjon og har en naturlig plass i det forebyggende og behandlende helseapparat og er et tilbud til sykehjemmets beboere ved de fleste sykehjem.

6.2 Personalinnsats og bemanning i pleie- og omsorgstjenesten

6.2.1 Årsverk i pleie- og omsorgstjenesten samlet

I 1997 ble det i pleie- og omsorgstjenesten ytt i alt 128 årsverk pr. 1000 innbyggere 67 år og over. I gjennomsnitt var det ca. 0,41 årsverk pr. bruker av tjenestene (sum av brukere i institusjon og i hjemmetjenesten). Utviklingen i årsverk i pleie- og omsorgssektoren i perioden 1993 til 1998 fremgår av tabellen nedenfor. Tall for legetjeneste og fysioterapeuter i sykehjem er føyd til på slutten av tabellen (inngår ikke i pleie- og omsorgsstatistikken).

Årsverk i pleie- og omsorgstjenesten fordelt på yrkesgrupper (Kilde: SSB)

	1994	1995	1996	1997	1998 (forløp.tall)	% av alle 1998
Psykiatrisk sykepleie	416	543	707	809	893	1,1
Geriatrisk sykepleie	283	398	488	455	520	0,6
Andre sykepleiere	10 665	11 977	12 815	13 401	13 698	16,6
Hjelpepleiere	23 406	24 956	27 014	27 629	28 198	34,2
Ergoterapeuter	462	455	444	525	428	0,5
Vernepleiere	1 443	1 661	1 792	2 129	2 251	2,7
Sosionomer					238	0,3
Barnevernsped.					233	0,3
Miljøterapeut					904	1,1
Aktivitør					1 542	1,9
Omsorgsarbeider		283			2 574	3,1
Barne- og ungdomsarb.					47	-
Sum fagutdannet pers.	36 675	40 273	43 260	44 948	51 526	62,5
Hjemmehjelp, pleiemedhjelper/-assistent	15 620	10 223	9 936
Pleiemedhjelp/-ass.					9 750	11,9
Hjemmehjelper				10 108	9 039	11,0
Annet pers. i brukerr. tj.	10 664	16 954	18 251	14 559	2 088	2,5
Personell i service (kjøkken mm).				7 582	7 702	9,3
Sum pleieper., hoveds. ufaglært	26 284	27 177	28 187	32 249	28 579
Pers. i adm./ledelse	3 421	2 346	2 286	2 236	2 394	2,9
Alt personell i PO 1)	68 331	69 796	73 733	79 435	82 501	100
Leger i sykehjem			213	203	217
Fysioterapeuter i sykehjem			420	367	353

1) Basert på totaltall fra SSB, ikke summert i tabellen

6.2.2 Personalinnsats i sykehjem og i hjemmetjenester

Samlet antall årsverk i institusjoner i pleie- og omsorgssektoren var i 1997 37.071. Norsk institutt for by og regionforskning har i en analyse utført for Sosial- og helsedepartementet anslått at 81 % av årsverkene er personell i brukerrettet innsats, og 19 % i servicefunksjoner og administrasjon.

Gjennomsnittlig personalfaktor i rene sykehjem (samlet antall årsverk pr. plass, alle personalgrupper) økte i perioden 1989 til 1994 fra 0,87 til 0,94 (høyest i 1993 med 0,95).

Det er 60,5 årsverk sykepleiere og hjelpepleiere pr. 100 plasser i institusjoner og boformer for eldre (inkludert aldershjem), og 33 årsverk øvrig personell pr. 100 plasser (Kilde: Sammenligningstall for kommunene, SSB, 1997-tall).

Pleiefaktor (antall årsverk pleiepersonell pr. plass eller beboer) varierer i stor grad fra sykehjem til sykehjem og fra avdeling til avdeling, avhengig av beboerne pleietyngde og type avdeling. I Elisabeth Gjerbergs undersøkelse av kvalitet ved 116 sykehjem, basert på avdelingsledernes vurderinger (Rapport 2/1995, Statens institutt for folkehelse) hadde de sykehjemmene som oppgav pleiefaktor i gjennomsnitt en pleiefaktor på 0,68. Det var imidlertid stor spredning, en variasjon fra 0,40 til 1,3. Spesielle enheter for demente hadde i gjennomsnitt en høyere pleiefaktor, 0,83, mens ”blandede” avdelinger hadde en gjennomsnittlig pleiefaktor på 0,66.

En undersøkelse utført av Arbeidsforskningsinstituttet (AFI-rapport nr. 1/98: organisasjonsutvikling i et stort sykehjem) typer på at det går med mye tid til ulike former for møtevirksomhet og ikke pasientrettede arbeidsoppgaver i sykehjem. Det er avdelingsledermøter, tverrfaglige møter, primærgruppemøter, postmøte, stabsmøte mm, deltakelse i legevisitt, og møter om rapportering. Det er stort behov for tverrfaglig kontakt og informasjonsutveksling mellom personalet. Det er viktig at det enkelte sykehjem ser på rutiner og vurderer rapportering og annen nødvendig kontakt best kan organiseres.

I hjemmetjenesten er det 24,7 årsverk sykepleiere/hjelpepleiere pr. 1000 innbyggere på 67 år og over, og 34,3 årsverk annet personell (kilde ”Hjulet” 1997, SSB).

Personalinnsats for ulike tjenester i institusjon og hjemmetjenester kan ikke uten videre sammenlignes. Man kan ikke si at ett årsverk i institusjonsomsorg utgjør like stor innsats i forhold til de behov som tilfredsstilles, som ett årsverk i hjemmetjenester. Personalets tidsbruk i forhold til de behovene som tilfredsstilles vil avhenge av avstander og tjenestemottakerens nærhet til personalbasen. I sykehjem og bokollektiv med bemanning på stedet vil en del av pasientens behov for trygghet og nærhet til tjenester ivaretas ved at personalet er på stedet, selv om det ikke registreres som direkte pasientrettet tid. I hjemmetjenesten går en del av personalets tid til kjøring/forflytting.

6.2.3 Tilgang på personell og kompetanse

Fylkeslegenes medisinalmeldinger viser mange vakante stillinger, særlig for sykepleiere, men også for leger. I flere kommuner rapporteres det generelt om mangel på kvalifisert arbeidskraft. I det siste er det også blitt vanskelig å rekruttere hjelpepleiere. Tilgangen på hjelpepleiere fra videregående opplæring er halvert siden 1994.

I forbindelse med fylkeslegenes felles tilsyn med helsetjenesten for eldre i 1998 har flere virksomheter gitt tilbakemelding til fylkeslegene om en marginal og vanskelig personalsituasjon. Flere av fylkeslegene har uttrykt bekymring over antall ufaglærte og vikarer i sykehjem og hjemmesykepleien.

Det er fortsatt stor mangel på sykepleiere, og behovet øker bl.a. som følge av tiltakene i handlingsplanene for eldreomsorgen og psykiatrien. Ifølge Arbeidsdirektoratets bedriftsundersøkelse for 2. kvartal 1998 melder arbeidsgiverne om et udekket behov for ca. 3.300 sykepleiere. Rekrutteringssvikten har særlig slått ut i Oslo, der bemanningen er redusert med ca. 12 % totalt fra 1997 til -98. I Oslo er det 1000-1500 ledige stillinger for hjelpepleiere, sykepleiere m.v. Det er særlig helse- og omsorgssektoren utenfor de somatiske sykehusene som opplever kritisk knapphet på sykepleiere (og leger). Antall sykepleiere i videreutdanning har økt, og dette har ført til økt vikarbehov.

Sosial- og helsedepartementet utarbeidet i 1997 en 4-årig handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998-2001. En 3. utgave av planen foreligger nå. Det vises her til at i pleie- og omsorgstjenestene for eldre vil det være behov for ca. 12.500 nye årsverk de neste tre årene. Planen nevner bl.a. følgende forhold som kan gi økt etterspørsel flere personer over 80 år: flere kronisk syke og funksjonshemmede, mer ensomhet og isolasjon blant de syke/eldre, flere behandlingsmuligheter, større kunnskaper eller mer bevissthet blant pasientene. Den medisinske utviklingen vil også frembringe nye tilbud som innebærer økt etterspørsel etter personell.

Ett av tiltakene i planen for å styrke bemanningen er kvalifisering av ufaglærte i pleie- og omsorgssektoren. Fortsatt arbeider ca. 25.000 ufaglærte i pleie- og omsorg.

Opptakskapasiteten for utdanning i helsefag/sykdomslære ved høgskolene har økt til 4065 plasser i 1998, og vurderes økt ytterligere fram mot år 2002. Opptaket til sykepleie har økt med 66 % fra 2500 i 1990 til 4170 i 1998.

Det er et problem med tiltakende sykefravær og tidlig uførepensjonering i sektoren. Helse- og sosialpersonell har større slitasje og belastningsplager enn mange andre yrkesgrupper, og mange sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere klarer ikke å stå i jobben til oppnådd pensjonsalder. En del sykepleiere og hjelpepleiere går over i annet arbeid, og mange arbeider deltid. Dette er et tema som blir fulgt opp under handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998-2001.

Departementet vil sette i gang et prosjekt for å få bedre kunnskap om kompetansebehovet og rekrutteringspotensialet i helse- og omsorgssektoren. Et tiltak for kompetanseutvikling og for å styrke den faglige interessen for arbeidsfeltet er utviklingsprosjekt med undervisningssykehjem, hvor fire sykehjem skal utvikles som senter for kompetanse, undervisning, fagutvikling og forskning innenfor pleie- og omsorgstjenesten, se pkt.4.2.3.

Forholdet mellom etterspørsel og tilbud av helse- og sosialfagpersonell er belyst i St.meld. nr. 36 (1998-99) Om dimensjonering av ulike studier innenfor høyere utdanning. I vedlegg til meldingen vises fremskrivninger av tilgang og behov for enkelte utdanningsgrupper.

6.3 Kostnader

6.3.1 Helse- og sosialsektorens andel av kommunenes utgifter

Helse- og sosialsektoren netto driftsutgifter var i 1997 på 29 milliarder kr, som utgjorde 29 % av kommunenes netto driftsutgifter. Brutto driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenesten var kr 47.000 pr. innbygger på 67 år og over, kr 157.000 pr. innbygger 80 år og over, og kr 151.000 i gjennomsnitt pr. bruker av tjenestene.

I en økonomisk oversikt fra kommunene i Vestfold 1992 (Otterstad, Folkehelsa 1992) går det frem at 60-70 % av helse- og sosialetatens budsjetter brukes til eldreomsorg. Det finnes i dag ikke nasjonal statistikk over samlede kostnader for institusjonsomsorgen i kommunene.

6.3.2 Kostnader ved bygging av sykehjem og omsorgsboliger

Ved bygging av lokaler til omsorgstiltak (både sykehjem og omsorgsboliger) er Husbankens veiledende kostnadsnorm 12.000 kr. pr. m2.

Gjennomsnittlig byggekostnad og anleggskostnad pr. boenhet for ulike botype-prosjekter i 1998, fra Husbankens statistikk:

Boligtype/prosjekttype	byggekostnad,gjennomsnitt	anleggskostnad, gjennomsnitt
Sykehjem (nye plasser)	978.800	1.016.600
Omsorgsboliger	871.900	945.900
- selvstendig bolig 4>	849.700	927.700
- bofellesskap	880.200	929.000
- bokollektiv	743.800	781.700
- kombinerte omsorgsboliger	743.800	1.042.700
Gjennomsnitt i alt	908.800	973.500

Kostnader til servicerom og fellesrom inngår i tallene. Anleggskostnader er summen av tomtekostnader og byggekostnader.

Det er store kostnadsvariasjoner mellom de enkelte prosjektene både for sykehjem og for omsorgsboliger. Prosjekter med felles- og serviceareal fører med seg større kostnader enn selvstendige boenheter. I tradisjonelle sykehjem er de enkelte boenhetene små, det som binder kapitalkostnader i sykehjem er særlig fellesarealer og servicearealer. Av tabellen ovenfor fremgår det at det generelt koster noe mer å bygge sykehjem enn omsorgsboliger, selv om boenhetene er større i omsorgsboliger.

Gjennomsnittlig bruksareal ⁵> for sykehjemsplasser var 47 m2, og for omsorgsboliger 72 m2. Areal til servicesenter og fellesrom inngår ikke i disse tallene.

Flere kommuner opplyser at det er dyrere å renovere/bygge om gamle sykehjem enn å bygge nytt.

Summen av statlig tilskudd til etablering av omsorgsboliger og nye sykehjemsplasser og årlig kompensasjon for renter og avdrag på lån kan bli på inntil kr. 830.000 for sykehjem og inntil kr. 740.000 for omsorgsboliger. Tilskuddsordningen for renter og avdrag var ny fra 1998, med virkning for prosjekter som fikk tilskudd i 1997. Ved maksimalt tilskudd, og med utgangspunkt i gjennomsnittlige anleggskostnader i 1998, vil kommunal egenfinansiering bli på ca. 18 % for sykehjem og ca. 22 % for omsorgsbolig. Det er før vederlag for institusjonsopphold eller husleie beregnes.

Staten anbefaler at kommunene krever en ”kostnadsriktig” husleie i omsorgsboliger. Statlige kapitaltilskudd og en del andre forhold gjør at man kan tolke begrepet kostnadsriktig husleie på flere måter.

6.3.3 Driftskostnader i sykehjem

Norsk institutt for by og regionforskning (NIBR) v/Jøran Toresen har på oppdrag for Sosial- og helsedepartementet gjennomført en analyse av ressursbuk og finansiering i pleie- og omsorgstjenesten.

NIBR har anslått samlede driftskostnader i sykehjem (utgifter som omfattes av vederlagsforskriften) til i gjennomsnitt kr. 400.000 pr. plass i 1997. Det meste av kostnadene er lønnsutgifter. Beregnet fordeling på ulike utgiftstyper fremgår av tabellen nedenfor.

Driftsutgifter i sykehjem - dvs. utgifter som inngår i grunnlaget for vederlagsforskriften, kr. pr. bruker pr. år 1997 (Kilde: NIBR).

Type utgift	Utgift pr. plass
Helsetjenester (utenom sykepleie)	26.810
Pleie- og omsorg	266.570
Daglivets utgifter - brukerrelaterte	56.208
Administrasjon	31.072
Andre fellesfunksjoner	2.340
Driftsutgifter i alt	383.000
Drift og vedlikehold av bygningsmassen (inkl. strøm)	17.000
Samlede utgifter omfattet av vederlagsforskriften	400.000

Beregnet anslag på utgift til helsetjenester omfatter legemidler på blå resept og andre legemidler samt legehjelp og fysioterapi (dvs. utgifter som dekkes av egenandel og trygden utenfor institusjon). Utgiftene er fordelt slik at de skal kunne danne grunnlag for sammenligning av finansiering av tilsvarende utgifter i omsorgsboliger. Dagliglivets utgifter omfatter mat, praktisk bistand (vask og stell av tøy, rengjøring av boligareal) og andre utgifter (hygieneartikler mm).

Driftskostnader pr. sykehjemsplass varierer fra avdeling til avdeling, avhengig av beboernes pleietyngde, hvilke tjenester som ivaretas, og bemanning. Oslo kommune har for sine kostnadsanalyser av sykehjem på 1990-tallet utviklet følgende vekting av plassen, som er i overensstemmelse med hva som var faktiske forskjeller i ressursinnsatsen pr. plass:

en sykehjemsplass:	1,0
en aldershjemsplass	0,54
en skjermet plass for aldersdemente:	1,18
en rehabiliteringsplass	1,24
en dagsenterplass	0,30

6.3.4 Brukerbetaling

I 1993 utgjorde samlet brukerbetaling i pleie- og omsorgstjenesten ca. 1,9 mrd. kr., som var 9 % av kommunenes samlede driftsutgifter i pleie og omsorgstjenesten (driftsutgifter på til sammen 21,5 mrd. i 1993). Andelen brukerbetaling gikk noe ned i perioden 1991 -1993, mens samlede driftsutgifter økte. (Kilde NOU 1997:17).

Senere, fra 1.1.98 er det innført endringer som medfører at kommunene ikke lenger har adgang til å kreve vederlag for hjemmesykepleie og praktisk bistand og opplæring til personlig stell og egenomsorg. Kommunene fikk i den forbindelse 200 mill. kr. i kompensasjon fra staten.

NIBRs anslag på samlet brukerbetaling i pleie- og omsorgstjenesten er ca. 3 milliarder kr. i 1997, som utgjør ca. 10 % av samlede utgifter til pleie- og omsorgstjenesten. (Salgs- og leieinntekter er da holdt utenfor, til sammen 600 mill. kr.).

Samlet brukerbetaling i institusjoner i 1997 anslås av NIBR til ca. 2,4 milliarder kr. Dersom man tar utgangspunkt i at det var 43.377 institusjonsplasser i 1998, blir det i gjennomsnitt kr. 55.330. pr. plass. Dette utgjør i underkant av 14 % av kostnadsgrunnlaget for vederlagsforskriften. NIBR anslår gjennomsnittlig brukerbetaling for langtidsbeboere til om lag 58.330 kr. i 1997. Dette benyttes i sammenligningen mellom brukerbetaling i omsorgsbolig og institusjon nedenfor. Jensenutvalget (NOU 1997:17) hadde noe lavere anslag for brukerbetalingen.

Beboernes inntekt er avgjørende for hvor stor del av kommunenes driftsutgifter som dekkes av brukerbetalingen i institusjon. Inntektsnivået blant de aller eldste pensjonistene er lavere enn gjennomsnittet for alle pensjonister. NIBR anslår gjennomsnittlig samlet disponibel inntekt pr. institusjonsbeboer til ca. 98.500 kr. i 1997.

Tabellen nedenfor viser hvor mye en enslig person vil betale pr. år etter dagens vederlagsforskrift, og hvor mye av inntekten beboeren vil sitte igjen med. Eksemplet tar utgangspunkt i årsinntekt fra 1. mai 1998 for å få med helårsvirkningen av de ekstra 1000 kr. til minstepensjonistene.

Vederlag i institusjoner for en enslig person. Kr. pr. år. 1998.

Årsinntekt fra 1. mai 1998	Minste-pensjon	2G	3G	4G	5G
Inntekt før skatt	81.360	90.740	136.110	181.480	226.850
Inntekt etter skatt	81.360	87.645	118.043	148.441	178.839
Vederlag pr. år	60.119	65.461	91.299	117.138	142.976
Restinntekt	21.241	22.184	26.743	31.303	35.863

Andre forhold som vil begrense brukerbetalingen er om beboeren har hjemmeboende ektefelle. Det skal gjøres fradrag i beregningsgrunnlaget slik at brukerens familie ikke kommer i en vanskelig økonomisk situasjon. Kommunene kan for øvrig fastsette fradrag i beregningsgrunnlaget etter skjønn når det er rimelig ut fra vedkommendes inntekt og forholdene for øvrig.

6.3.5 Sammenligning av brukerbetaling, statlig tilskudd og driftsutgifter for kommunene i sykehjem og omsorgsbolig

6.3.5.1 Generelt om grunnlaget for sammenligninger

Det finnes lite grunnlag for å sammenligne samfunnets totalkostnader i omsorgsboliger og i sykehjem. Det er en rekke forhold som vil påvirke totalkostnadene, og som gjør en sammenligning vanskelig:

• brukernes pleietyngde og hjelpebehov
• pleie- og bemanningsfaktor
• husleie i omsorgsbolig
• brukernes inntekter
• boenhetenes størrelse og fellesarealer
• organisering av driften

I kapitel 5 fremgår det at eldre i omsorgsboliger gjennomgående har mindre pleiebehov og mottar mindre hjelp enn de som bor i sykehjem. En kostnadssammenligning bør baseres på konkrete eksempler for sammenlignbare brukergrupper i institusjon og omsorgsbolig, og sammenlignbart tjenestenivå.

Dersom omsorgsboliger skal ivareta brukere med samme pleietyngde og samme pleiebehov som i sykehjem, vil de langt på vei måtte ha samme bemanning. Noen ulikheter kan slå ut, som f.eks. at i omsorgsboliger kan det være enklere for brukerne å ivareta noen funksjoner selv, eventuelt med hjelp fra pårørende, andre frivillige, noe som kan slå ut i redusert bemanning. Driftsformen kan variere. Likevel vil den største ulikheten være hvordan kostnadene fordeles mellom kommunen, brukerne og staten.

De fleste sammenligningene som er foretatt mellom sykehjem og omsorgsboliger er basert på sammenligning av kostnader for kommunen, hvor statlig bidrag til finansiering av helsetjenester og bostøtte ikke bli registrert. Kommunenes utgifter i institusjon kan ikke uten videre sammenlignes med de utgiftene kommunene dekker for beboere i omsorgsboliger, ettersom det er helt ulike systemer/prinsipper for finansiering og brukerbetaling. Kommunene dekker ulik andel av de totale kostnadene i de to boligtypene. For beboere i omsorgsboliger (og i andre private hjem) dekkes en del av de samlede utgiftene til tjenester og bolig av staten i form av refusjon fra folketrygden og bostøtte, mens kommunene samt brukerbetaling dekker alle driftskostnader ved sykehjem. Prinsippene for kostnadsfordeling kan grovt illustreres gjennom modellen nedenfor, hvor rektangelet illustrerer totalutgiftene (100%):

NIBR har i sin analyse tatt utgangspunkt i at det ikke er vesentlig forskjell i de totale kostnadene pr. plass når samme brukerbehov og tjenestenivå skal ivaretas i omsorgsbolig og i institusjon, og har vist hvordan kostnadsfordelingen på kommune, bruker og stat endres hvis en person flyttes fra institusjon til omsorgsbolig (eller om en institusjonsplass omdefineres til omsorgsbolig).

Departementet arbeider med oppfølging av NOU 1997:17 og planlegger forsøksvirksomhet med en betalingsmodell hvor ordningene for henholdsvis institusjon og egne hjem/omsorgsboliger er mer harmonisert. I denne sammenheng bør man også kunne registrere ulike eksempler på totalkostnader i og utenfor institusjon.

6.3.5.2 Sammenligning av brukerbetaling

Den någjeldende vederlagsforskriften for brukerbetaling i institusjon skiller ikke mellom de ulike tjenestene det betales for i institusjon. Brukerbetaling for langtidsopphold beregnes som en del av brukerens inntekt som nevnt i pkt. 3.4.2.

I omsorgsboliger betaler brukeren husleie og egenandel for hjemmehjelp og praktisk bistand, men ikke for hjemmesykepleie og personlig stell og egenomsorg. Det er til dels store variasjoner i brukerbetalingen mellom kommunene (for brukere med inntekt over 2 G). Betalingen kan være basert på kommunale satser for den enkelte tjeneste som ytes, eller på en abonnementspris. Kommunale ulikheter både når det gjelder husleiefastsettelse og betaling for hjemmetjenester gjør en sammenligning med sykehjem vanskelig.

Beboere i omsorgsboliger kan motta bostøtte etter vanlige regler. Bostøtten er inntektsavhengig. I tillegg vil betaling for helsetjenester slå ut i sammenligningen, se pkt. 6.3.5.3.

Jensenutvalget (NOU 1997:17) har illustrert hvordan størrelsen på brukerbetalingen kan slå ut i sammenligning mellom institusjon og omsorgsboliger, i forhold til brukerens disponible inntekt:

Brukerbetalingen i institusjon reflekterer ikke pleietyngde og tjenestenivå. Jensenutvalget har vist til at det er en del tungt pleietrengende brukere i omsorgsboliger og fremdeles noen relativt lite pleietrengende i institusjon. Dette kan bety at pleietrengende personer med høye inntekter som mottar omfattende tjenester i omsorgsbolig, betaler langt mindre enn en relativt lite pleietrengende bruker (med samme inntekt) i institusjon. Etterhvert som kommunene bygger omsorgsboliger i tilknytning til institusjon, kan en oppleve at personer i samme bygning vil betale helt forskjellig pris for tjenestene, avhengig av om botilbudet er definert som omsorgsbolig eller institusjon.

Alt i alt vil brukere med høye inntekter etter dagens regler betale mest i sykehjem. I NIBRs regneeksempel for enslig pensjonist gjelder det for inntekter på 4 G og over. Brukere med lave inntekter vil betale mest i omsorgsboliger, forutsatt at kommunen tar kostnadsriktig husleie og betaling for mat.

I NIBRs sammenligning er det tatt hensyn til at brukerne ikke betaler for hjemmesykepleie og hjelp til personlig stell og pleie, og at det er et tak på egenbetaling for praktis bistand på kr. 50,- pr. måned for personer med inntekter over 2 G. I praksis vil antakelig kommunene ofte måtte subsidiere flere av tjenestene for å sikre at beboere med lave inntekter sitter igjen med en rimelig restinntekt til personlige utgifter.

6.3.5.3 Statlig bidrag til finansiering av helsetjenester og bostøtte utenfor institusjon

Forskjellene mellom finansiering av helsetjenester i og utenfor institusjon er i hovedsak som følger:

• I institusjoner finansierer kommunene alle helsetjenester, det vil si legemidler på blå resept, andre legemidler samt legehjelp, fysioterapi, generelle hjelpemidler m.v. En del av vederlaget fra brukerne går med til å dekke disse utgiftene.
• Utenfor institusjon dekker brukeren selv egenbetalingen for helsetjenester på blå resept og for legehjelp og fysioterapi opp til utgiftstaket på frikortet. Folketrygden dekker de overskytende utgifter. Utgifter til legemidler på hvit resept og andre utgifter til helseformål dekkes fullt ut av brukeren.

NIBR har i sin analyse anslått gjennomsnittlige helseutgifter for beboere i sykehjem til kr 26.810. Det anslås at for en bruker i omsorgsbolig med samme behov for helsetjenester vil folketrygdens utgifter bli ca. kr. 18.500, brukerens utgifter ca. kr 4.000 og kommunens utgifter ca. kr 4.300.

Statens bidrag til finansiering av bostøtte i omsorgsboliger vil variere med beboernes inntektsnivå.

6.3.5.4 Driftsutgifter for kommunene

I NIBRs beregning reduseres kommunens driftsutgifter med kr. 27.189 når en person flyttes fra en vanlig sykehjemsavdeling til et bofellesskap. Dette er effekten av endret finansiering av helseutgifter samt at noen daglige utgifter betales direkte av beboerne utenfor institusjon. Virkningen for kommunen av brukerbetaling, husleie/bostøtte mm, er ikke tatt med i dette tallet, men kommer i tillegg.

Generelt vil det for kommunene, ut fra dagens regler, lønne seg å organisere tilbud til personer med høye inntekter i sykehjem, mens det vil lønne seg å organisere tilbud til personer med lavere inntekter i omsorgsboliger. I NIBRs regneeksempler går skillet for enslig pensjonist på inntekter over 4 G, dvs. over 182.000. Dette innebærer at det vil være en prioriteringskonflikt mellom brukerne og kommunene hvis økonomiske hensyn legges til grunn for valg mellom alternative tilbud. Dette illustreres også av figuren på forrige side.

Kristiansand kommune har gjennomført en sammenligning av driftskostnader for pleie av 37 tunge pleietrengende i servicebolig med tjenesten fra hjemmetjenesten og pleie av samme antall i sykehjem. Serviceboligene i undersøkelsen er i anlegg med aktivitets- og fellesrom, akuttrom for personer som trenger kortvarig, akutt pleie, og gjesterom for beboere som ikke selv har plass til sine gjester. De 37 beboerne i leilighetene for tyngre pleietrengende mottar hjelp mer enn 5 ganger pr. dag.

I sammenligningen av netto driftskostnader inngikk utgifter til pleie av pasienter, fellesutgifter (strøm, mat, vedlikehold, adm. mm), med fradrag av driftsinntekter og egenbetaling. Netto driftskostnader var mellom 51 og 62% høyere i sykehjem enn i serviceboligene. Netto kostnad pr. beboer inkludert kommunens andel av kapitalutgifter var 191.400 i boligene og mellom 328.700 og 347.400 i sykehjem. Det innebærer at kommunen kunne gi 67 personer nødvendig pleie for de midlene som er nødvendig for å gi 37 pasienter pleie i sykehjem. Brukerundersøkelsen konkluderte imidlertid med at driftsformen for de aktuelle boligene ikke egnet seg for demente beboere.

6.4 Statlige tilskudd til pleie- og omsorgstjenestene i kommunene

De store overføringene fra stat til kommune på dette området ligger i rammetilskuddet. I tillegg har staten en del øremerkede tilskuddsordninger (drift/stimuleringstilskudd). De øremerkede tilskuddene (utover tilskuddene til etablering av omsorgsboliger og sykehjem) var i 1999:

Tilskudd som inngår i Handlingsplanen for eldreomsorgen:

• Omsorgstjenestetilskuddet har som mål å styrke den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og spesielt tilbudet til befolkningen over 67 år. Midlene skal brukes for å oppnå målene i den statlige handlingsplanen for styrking av eldreomsorgen, og kommunene må dokumentere at det er vedtatt styrking av pleie- og omsorgstjenesten, og at dette også inngår i årsbudsjett og økonomiplan. Samlet tilskudd er på 1.891,2 mill kr. i 1999, en økning på kr. 695 mill. fra 1998. Tilskuddet skal gå til ny aktivitet i kommunene og skape reell vekst i aktiviteten. Tilskuddet tildeles av fylkesmannen.
• Skjønnstilskuddet skal gå til kommuner med 1) det dårligst utbygde pleie- og omsorgstilbudet til eldre, 2) store udekkede behov for kompetanse hos personell i pleie- og omsorgssektoren, og 3) ferdigstilte nye sykehjem og omsorgsboliger før tilskuddsordningen til utbygging av omsorgsboliger og sykehjemsplasser ble forbedret. Det er kun kommuner med svak kommuneøkonomi som kommer i betraktning, og midlene skal primært brukes på en slik måte at målene i de kommunale planene for styrkingen av eldreomsorgen nås. Fordelingen blir foretatt av fylkesmannen ut fra en helhetlig vurdering av kommunenes planer og situasjonen i kommunene mht. økonomi, tjenestenivå, kompetansebehov og tidligere utbygging. Skjønnstilskuddet er i 1999 på 210 mill kr., en økning på 105 mill. kr. fra 1998.

Andre tilskudd til pleie- og omsorgstjenestene:

• Tilskudd tilutskriving av unge funksjonshemmede fra aldersinstitusjoner. Formålet med bevilgningen er å stimulere kommunene til at yngre funksjonshemmede i alders- og sykehjem som ønsker det, får alternativt tilbud om bolig og tjenester. Målgruppen er personer under 67 år med fysiske funksjonshemminger, og personer under 50 år blir prioritert ved tildelingen av tilskudd. Tilskuddet pr. person er fra 1999 økt fra kr. 600.000 til 1 mill. kr. Beløpet utbetales over tre år. Midlene skal benyttes til igangsetting og drift av det nye boligtilbudet.
• Vertskommunetilskuddet, som er et ledd i oppfølgingen av ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Tilskuddet fordeles til 33 tidligere vertskommuner for HVPU-institusjoner som er vurdert å komme uheldig ut i forbindelse med omfordelingsvirkningene i inntektssystemet som følge av overvekten av (ressurskrevende) tilflyttede utviklingshemmede fra andre kommuner. Over tid, etter hvert som de tilflyttede personene faller fra, vil antallet kommuner med vertskommunetilskudd avta. Vertskommunetilskuddet er på 896,8 mill. kr. i 1999.
• Innsatsmidler for oppfølgingen av ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Innsatsmidlene er på kr. 212,9 mill. kr. i 1999. I kommuneøkonomiproposisjonen i år la Regjeringen la frem forslag til nytt finansieringsopplegg for særlig ressurskrevende brukere i kommunene, hvor psykisk utviklingshemmede inngår sammen med andre grupper. Stortinget har sluttet seg til regjeringens forslag, som vil gjelde fra og med år 2000. Innsatsmidler faller derfor bort fra 2000 og innlemmes i den nye tilskuddsordningen som er Kommunal- og regionaldepartementets skjønnsmidler.
• Tilskudd til psykisk helsearbeid i kommunene inngår i opptrappingsplanen for psykiatrien. Målet er å styrke tilbudet til mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Tilskuddet til kommunene er på 564 mill kr. i 1999, en økning på 114 mill. kr. fra 1998. I tillegg kommer økning på 16 mill kr under Kommunal- og regionaldepartementets opptrappingstilskudd og kompensasjonstilskudd til nye omsorgsboliger.

I tillegg gis det tilskudd til personlige assistenter for funksjonshemmede, til tiltak for psykisk utviklingshemmede med sikringsdom og til begrenset bruk av tvang overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming.

Følgende tilskudd til kompetanseutvikling inngår i handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998-2001:

• Tilskudd til kvalifiseringstiltak for ufaglærte. Ordningen har som mål å heve kompetansen til ufaglært personell i pleie- og omsorgssektoren, bl.a. øke antallet ufaglærte som tar fagbrev som omsorgsarbeidere eller hjelpepleierutdanning gjennom voksenopplæring, samt gjennomføre 6-8 ukers grunnopplæring for ufaglærte som ikke planlegger å ta videregående opplæring. Samlet tilskudd er på kr. 19 mill. i 1999.
• Tilskudd til etter- og videreutdanning for personell med helse- og sosialfag fra videregående opplæring, for å videreutdanning i psykisk helsearbeid, eldreomsorg og rehabilitering. 11 mill. kr. i 1999.
• Tilskudd til videreutdanning av høgskoleutdannet personell, for å øke antall høgskoleutdannet personell med videreutdanning innen områdene geriatri/eldreomsorg, rusmiddelomsorg og miljøarbeid. 6,93 mill kr. i 1999.
• Tilskudd til videreutdanning i psykisk helsearbeid for høgskoleutdannet personell. 25 mill. kr. i 1999.
• Tilskudd til prioriterte etterutdanningstiltak for kompetanseheving for personell i psykisk helsevern og i kommunal helse- og sosialtjeneste innenfor prioriterte områder. 3 mill. kr. i 1999.

4 For definisjoner, se pkt. 3.2.2 side 32
5 Bruksareal: areal innenfor boligens omsluttende vegger, eventuelle birom og andel av fellesareal utenfor boligen (Husbanken)

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

7 TJENESTER og Boform (funksjonsanalyse)

Hvilke tjenester er det behov for, og hvilke tjenester bør ivaretas i sykehjem? I dette kapitlet drøftes funksjoner eller tjenester som det kan være aktuelt å ivareta i sykehjem eller boform. Rammen for analysen er kommunenes ansvar for helse-, pleie- og omsorgstjenester og befolkningens rett til nødvendig hjelp etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Ut fra dette omtales tjenester som er eller som kan tenkes relatert til sykehjem.

Det tas et relativt vidt utgangspunkt for analysen ut fra vurdering av behov for tjenester. Analysen er ikke bundet til dagens sykehjemsfunksjoner. Sykehjemsfunksjoner er i utgangspunktet ikke avgrenset til pleie- og omsorg, men kan også innrettes mot andre oppgaver i kommunehelsetjenesten. Medisinsk rehabilitering, etterbehandling og pleie etter sykehusopphold, krevende langtidspleie og terminalpleie er f.eks. nevnt i Velferdsmeldingen som fremtidige oppgaver for sykehjem. For å gi et komplett bilde som grunnlag for å vurdere hva som bør være rammene for institusjonsomsorg i forhold til andre tjenestetilbud, omtales også behov for heldøgns pleie- og omsorgstjenester hvor det er politisk vedtatt at tilbudet skal gis utenfor institusjon, samt hjemmetjenester og andre deltjenester i kommunenes helse- og sosialtjeneste. Avgrensning av tjenester ses også i forhold til fylkeskommunale tilbud, som er omtalt i kap. 8.

Analysen skal gi grunnlag for å vurdere behov, krav til tjenestene og til boform. Dette er nødvendig for å kunne ta stilling til hvilke funksjoner og behov som bør ivaretas innenfor sykehjem som institusjon, og hvilke behov som kan dekkes mer uavhengig av boform. Dette danner grunnlag for vurdering av arbeidsdeling mellom institusjon og andre boformer i kap. 10.

De ulike funksjonene eller tjenestene som omtales kan i hovedsak grupperes etter følgende oversikt:

Korttidsopphold med medisinsk behandling	Andre korttidsopphold	Bolig m/tjenester (langtidsopphold)	Andre tjenester i kommunenes helse- og sosialtjeneste
7.1. Medisinsk behandling og pleie ved akutt sykdom 7.2 Utredning og observasjon 7.3 Medisinsk behandling og korttidspleie for kronisk syke mm 7.4 Etterbehandling etter sykehusopphold 7.5 Rehabilitering 7.6 Pleie og omsorg ved livets slutt 7.7 Sykestue	7.8 Dagopphold 7.9 Nattopphold 7.10 Avlastning for pårørende 7.11 Trygghetsplasser	7.12 Pleie og omsorg for aldersdemente 7.13 Langtids botilbud for andre pleie- og omsorgstrengende	7.14 Eldresenter 7.15 Medisinske støttefunksjoner 7.16 Hjemmebaserte tjenester 7.17 Andre deltjenester i kommunehelsetjenesten

7.1 Medisinsk behandling og pleie ved akutt sykdom

Sykehjem bør kunne tilby medisinsk behandling, sykepleie og tilsyn ved sykdom som ikke krever sykehusinnleggelse, men hvor det er behov for helsetjenester i institusjon i en periode og på kort varsel. Tilbudet kan dekke fem forskjellige behov:

• Akutt medisinsk behandling, pleie og tilsyn ved sykdom som ikke krever sykehusinnleggelse, og hvor det vil være uforsvarlig å la pasienten være hjemme uten tilsyn. Det kan dreie seg om behandling av akutte medisinske tilstander hos eldre både av psykisk og somatisk karakter, for eksempel angst, lungebetennelse eller urinveisinfeksjon, samt andre behov for medisinsk behandling hvor årsaken til sykdom eller funksjonssvikten er kjent og ikke krever sykehusets tilbud.
• Observasjon av pasienter ved akutt sykdom for å vurdere behovet for eventuell videresending til sykehus for diagnose og behandling. I områder med lang avstand til sykehus kan observasjonssenger i sykehjem være et relevant alternativ til observasjonsposter tilknyttet akuttmottak i sykehus.
• Nødvendig kontinuerlig observasjon ved akutt sykdom hvor lang transport i seg selv er vanskelig eller medfører en urimelig belastning for pasienten.
• Behov for pleie og tilsyn ved forbigående sykdom med svekket allmenntilstand, f.eks. ved influensa og andre forbigående sykdommer. Mange eldre vil i slike situasjoner ha svekket allmenntilstand med et midlertidig økt pleiebehov, og kan ha behov for den tryggheten som et midlertidig opphold i institusjon kan gi, der hvor pleietilbudet i hjemmet vil være utilstrekkelig eller vanskelig å gjennomføre faglig forsvarlig.
• Akutt omsorgssvikt når omsorgsapparatet svikter. Det kan være pasientens eget nettverk som opphører eller ikke er tilstede, eller at de offentlige omsorgstjenestene ikke kan ivareta tilstrekkelig omsorg og pleie i hjemmet på kort varsel. Dette vil i noen kommuner være ivaretatt av trygghetsplasser.

Tilgjengelige korttidsplasser i ovennevnte situasjoner kan redusere presset både på sykehusavdelinger og på behovet for langtidsplasser i sykehjem, jf nåværende sykestuetilbud enkelte steder i landet. Akuttbehandling i sykehjem må likevel ikke frata eldre muligheten til spesialisthelsetjenesten på like fot med andre. Det må være pasientens tilstand og behovet for medisinsk kompetanse som avgjør om pasienten skal behandles på sykehus, og ikke pasientens alder. Det samme må gjelde for pasienter som allerede ligger i sykehjem, og som får en akutt forverring av tilstanden.

Avgrensningen mot hva som bør være spesialisthelsetjenestens ansvar er ikke alltid tydelig. Ved uklare og kompliserte tilstander bør pasienten utredes og behandles i sykehus. På den annen side foretas det ofte unødvendige akuttinnleggelser av vaktleger som ikke kjenner pasienten, og som ofte medfører korte og unødvendige innleggelser i indremedisinske avdelinger.

Det er spørsmål om hvilken type medisinsk beredskap man bør ha i sykehjem. Pasienter må kunne tilses av lege ganske raskt. Innleggelse av pasienter til observasjon og behandling ved akutt sykdom forutsetter at lege forordner nødvendige observasjoner og tiltak allerede første dag i institusjon, og at pasienten tilses hyppig av leg i akuttfasen.

Akuttbehandling og midlertidig pleie ved forbigående sykdom i sykehjem stiller krav til både personell, medisinsk utstyr og fagkompetanse. Det vil øke behovet for legetjeneste. Det stilles også krav til sykepleier til stede på døgnbasis og muligheter for legetilsyn flere ganger i uka.

I mange sykehjem kan dagens avtaler med tilsynsleger være utilstrekkelig til å ivareta behovet for akutte behandlingsplasser. En utvidelse av legetjenesten i sykehjem vil etter dagens finansieringsordning påføre kommunene en ekstra utgift, fordi legetjenester i sykehjem ikke refunderes av folketrygden. Pasientens egenbetaling ved korttidsopphold er svært begrenset (kr. 100 pr. døgn), og dekker ikke de reelle utgiftene ved oppholdet.

7.2 Utredning og observasjon

Utredning og observasjon av pasienter krever medisinsk kompetanse. Bruk av sykehjemsplass for utredning og observasjon må ikke føre til at eldre og skrøpelige mennesker får dårligere tilgang til spesialisthelsetjeneste enn andre.

I noen tilfeller kan det likevel være mer hensiktsmessig og mindre belastende å legge pasienten inn i et sykehjem i nærmiljøet enn i sykehus i forbindelse med utredning og observasjon. Sykehjem bør kunne ta imot pasienter for utredning og observasjon for å vurdere behandlings- og pleiebehov ved tilstander som ikke krever utredning ved spesialist. En forutsetning er selvfølgelig at kommunehelsetjenesten besitter den nødvendige allmennmedisinske og sykepleiefaglige kompetanse. For mange syke eldre dreier det seg også om å skape trygghet sammen med medisinsk oppfølging i nærmiljøet. Det kan være situasjoner med lang avstand til sykehus, og hvor transport til sykehus i seg selv vil være en unødvendig stor påkjenning. For eldre kan også selv flyttingen og nye omgivelser være en påkjenning.

Det kan f.eks. dreie seg om avklaring av enklere medisinske problemstillinger som samtidig krever kontinuerlig sykepleiefaglig observasjon av pasientens helsetilstand, kjent sykdom med svingninger i sykdomsforløpet, vanskelige faser hos kronisk syke, seponering eller justering av legemiddelbruken hos eldre, samt observasjon over tid av fysisk og psykisk tilstand for å tilpasse et egnet tjenestetilbud og hvor observasjon i hjemmet ikke er tilstrekkelig. Det kan også dreie seg om for- og etterbehandling i forbindelse med spesialundersøkelser

Hvilke tilstander som egner seg for utredning og behandling i sykehjem, må vurderes lokalt

På samme måte som for akuttbehandling, må det være pasientens tilstand og behovet for medisinsk kompetanse som avgjør om pasienten skal legges inn i sykehus for utredning og observasjon, og ikke pasientens alder. Det er viktig at pasienten ikke skal få noe dårligere medisinsk tilbud enn sykehuset ville ha gitt. Det vil også være viktig at sykehus har noen geriatriske senger hvor eldre pasienter kan få ivaretatt helheten ved behov for spesialisttjenester.

7.3 Etterbehandling etter sykehusopphold

Presset på sykehus er økende. En dreining mot økt poliklinisk virksomhet og dagkirurgi gjør at kommunene møter større utfordringer når det gjelder krav til medisinsk kompetanse og sykepleietjenester. Kortere liggetid i sykehus gjør at kommunene må ta hånd om mer pleietrengende pasienter enn tidligere. Den medisinske og teknologiske utvikling berører også primærhelsetjenesten, og bidrar sammen med økt kompetanse blant allmennleger og økte forventninger til kommunehelsetjenesten til større utfordringer for primærhelsetjenesten. Utviklingen muliggjør i langt større grad behandling i lokalsamfunnet for tilstander som tidligere var forbeholdt sykehusene.

Et økende antall pasienter som skrives ut fra sykehus er ikke ferdigbehandlet, selv om sykehusbehandlingen er avsluttet. Behandling som er igangsatt i sykehus må derfor fortsette i lokalmiljøet. Mange av disse pasientene trenger omfattende pleie, omsorg og tilsyn og er for hjelpetrengende til å bo hjemme den første tiden etter sykehusoppholdet. Det vil ofte være behov for fortsatt medisinsk behandling med samtidig kontinuerlig sykepleiefaglig observasjon. Denne kombinasjonen medfører behov for institusjonsplass med medisinsk kompetanse.

For pasienter som ikke lenger kan klare seg i egen bolig, vil kommunen ofte trenge tid for å forberede et omfattende omsorgs- og botilbud, eventuelt på permanent basis.

Kommunenes ansvar for utskrivingsklare pasienter fremgår av ny forskrift fra 1.1.99, jfr. kap. 9. § 3 i forskriften definerer når en pasient er ferdigbehandlet ut fra fastsatte kriterier. Gjensidige og forpliktende avtaler mellom fylkeskommune og kommuner vil kunne redusere behovet for reinnleggelser. Avtalene må sikre både etterbehandling og rehabilitering tilpasset den enkelte pasientens behov. Jfr. også pkt. 7.5 og 8.3 om rehabilitering. Sykehjemmene kan ha en rolle som utvidet behandlingstilbud for oppfølgende behandling og sykepleie i situasjoner hvor det ikke er behov for sykehus, kfr. ny lov om spesialisthelsetjenesten og plikten til å gi råd og veiledning til kommunehelsetjenesten. Dette vil kreve et nært samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og sykehusets spesialister, med god informasjonsoverføring (bl.a. rask overføring av epikrise) og veiledning.

7.4 Rehabilitering

7.4.1 Rehabiliteringsbegrepet - tverrfaglig innsats

Rehabilitering er i Stortingsmelding nr. 21 (1998-99), Ansvar og meistring, definert som

tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemiddel, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltaking sosialt og i samfunnet.

Rehabilitering skal være tverrfaglig og målrettet innsats, hvor flere faggrupper må jobbe sammen etter en plan med utgangspunkt i den enkeltes situasjon og behov.

Rehabilitering er en omfattende og sammensatt virksomhet som dekker en bred målgruppe. Stortingsmeldingen nevner fire situasjoner som kan innebære behov for rehabilitering:

• Funksjonss vikt ved medfødte, kroniske sykdommer og tilstander
• Funksjons tap ved sykdom og skade som har oppstått senere i livet
• Funksjonsv edlikehold for å unngå forverring av funksjonshemninger
• Funksjonso mstilling ved overgang til ny livsarena (f.eks. fra skole til arbeid) eller ved endrede krav i omgivelsene for den enkelte (f.eks. i bo- eller arbeidssituasjon).

Etter lov om helsetjenesten i kommunene skal de kommunale helsetjenestene omfatte rehabilitering som en av fire lovpålagte oppgaver. Stortingsmeldingen legger imidlertid et større ansvar på kommunene for koordinering og oppfølging av tverrfaglige/tverretatlige tiltak for den enkelte som har behov for rehabilitering, samt for utarbeiding av helhetlige planer for rehabilitering. Som en oppfølging av stortingsmeldingen om rehabilitering vil departementet utarbeide en forskrift om rehabilitering i kommunene.

Kommunene har fått et økt ansvar for rehabilitering av mennesker med psykiske lidelser i forbindelse med utskriving fra institusjon. St.prp. nr. 63 (1997-98) om opptrappingsplan for psykisk helse peker på at det er viktig å ikke etablere en særomsorg for mennesker med psykiske lidelser på kommunalt nivå. Rehabiliteringen i kommunene vil, som for andre med rehabiliteringsbehov, være knyttet til bolig, hjemmetjenester, hjelpemidler, støttekontakter, kultur og fritidstiltak, møteplasser, aktivitetstilbud og forberedelse til arbeid.

For størstedelen av befolkningen, og særlig den yngre, vil hjemmet, fritidsarenaen, skole eller arbeidsplassen være de viktigste arenaene for rehabilitering i kommunene. Denne delen av rehabiliteringen må tilrettelegge og stimulere sosial deltakelse og mestring av kronisk sykdom og funksjonshemming. Hjemmet vil også være en arena for opptrening av funksjoner. For personer som har behov for pleie og omsorg under opptreningen, vil opptrening av funksjoner også kunne foregå i sykehjem. Dette vil i særlig grad gjelde eldre, syke mennesker med stort omsorgsbehov, og som er primær målgruppe for denne rapporten.

Det finnes en rekke ulike kompetansemiljøer for rehabilitering i forhold til ulike brukergrupper og -behov. Medisinsk rehabilitering i spesialisthelsetjenesten foregår i egne sykehus, avdelingsvis i sykehus, poliklinisk eller gjennom ambulante team.

I sykehjemsforskriften er medisinsk rehabilitering nevnt som en av de oppgavene sykehjem skal innrettes mot. I det følgende drøftes sykehjemmets rolle i rehabiliteringsarbeidet i kommunen, særlig i forhold til behovet for å ha et rehabiliteringstilbud for mennesker med stort pleie- og omsorgsbehov, samt hvordan dette eventuelt kan kombineres med et mer generelt rehabiliteringstilbud i kommunen. De fleste innen denne gruppen vil være eldre.

7.4.2 Rehabilitering av eldre

Rehabilitering av eldre er drøftet i en rapport fra evaluering av geriatrisk områdeteam i Nord-Trøndelag (Anne Britt Narum og Tor Inge Romøren 1998). Det refereres her til en inndeling av eldre personer som trenger rehabilitering, i fire kategorier ut fra funksjonshemming (Jarle Berge, 1993) :

1. Funksjonshemming oppstått etter akutt skade eller sykdom, som f.eks. lårhalsbrudd. 2. Funksjonshemming etter brått fall i funksjonsnivå med varig funksjonstap, som f.eks. etter hjerneslag 3. Funksjonshemming etter gradvis tap av funksjon. Denne gruppa er kjennetegnet ved gradvis passivisering og tilbaketrekking fra alminnelig samfunnsdeltakelse, samtidig som de er blitt mer avhengige av hjelp og støtte. 4. Funksjonshemminger etter kroniske, progredierende sykdommer som f.eks. Parkinsons sykdom og leddgikt.

Rehabiliteringsbehovet for gruppe 1,2 og 4 kan sammenlignes med tilsvarende behov for rehabilitering av yngre mennesker med samme lidelser. Eldre i disse gruppene må kunne nyte godt av samme rehabiliteringstjenester som andre i kommunene, enten de bor i egne hjem eller i sykehjem. Men for de eldre vil ikke alle de samme aktørene være inne i bildet, fordi utdanning eller arbeid ikke vil være aktuelle virkemidler.

Mange eldre i de tre nevnte gruppene vil ha så stort behov for pleie og omsorg i en rehabiliteringsperiode at de har behov for rehabiliteringsopphold i sykehjem. Forhold som vil avgjøre om det er behov for døgnopphold i sykehjem, er om brukeren samtidig har behov for pleie og omsorgstjenester, intensiteten av tiltak, omfang av nødvendig utstyr og hjelpemidler i en treningsfase, behov for tverrfaglig intervensjon, geografisk avstand mellom hjem og personellressursene samt risiko og urimelig ulempe ved stadig transport

For den tredje gruppen, personer med gradvis tap av funksjoner i aldringsprosessen, bør kontinuerlig vedlikehold av dagliglivets funksjoner inngå som en integrert del av et pleie- og omsorgstilbud. En kan betrakte dette som selvhjelpsorientert pleie og omsorg med sikte på størst mulig livskvalitet. Det viktigste vil være aktivisering og opptrening i forbindelse med daglige gjøremål, deltakelse i samvær med andre mm, noe som ikke bare trenger skje i rehabiliteringsavdelinger. Det er viktig å tilrettelegge for dette både for hjemmeboende og for institusjonsbeboere. Dette krever tid og interesse i pleien. Funksjonstrening og aktivisering bør også være et tilbud til pasienter med avlastningsopphold i sykehjem, for å hindre at de svekkes ytterligere i forbindelse med oppholdet.

For hjemmetjenesten vil det være viktig å fange opp brukere som har behov for opptrening eller trenger ”påfyll” for fortsatt å mestre hverdagen i eget hjem, og melde fra til rehabiliteringsansvarlige eller tiltaksteam i kommunen.

En funksjonsutredning av pasientens ressurser og potensiale vil være et viktig og nødvendig utgangspunkt for rehabiliteringen. Uansett om rehabiliteringen foregår i hjemmet eller på sykehjem eller annen kommunal institusjon, må funksjonsutredningen med kartlegging av ressurser og restpotensiale foregå der hvor de kommunale ressursene finnes. Ofte vil dette være knyttet til sykehjemsmiljøet.

7.4.3 Rehabilitering av slagpasienter

Slagpasienter er eksempel på en gruppe som man hittil i stor grad har forbundet med rehabilitering i sykehjem, og hvor det er særlig aktuelt å vurdere sykehjemmets rolle i forhold til fylkeskommunale tiltak og muligheter for oppfølging i eget hjem.

Akutt behandling og tidlig rehabilitering bør skje i en slagenhet i sykehus. Alle pasienter med sannsynlig hjerneslag bør innlegges i sykehus for å få stilt tidlig og korrekt diagnose. Behandling og rehabilitering må startes tidlig for å begrense hjerneslagets omfang, forebygge komplikasjoner. Ifølge Helsetilsynets veiledningshefte om rehabilitering av slagrammede, 1996, vil ca. 30 prosent ha behov for medisinsk rehabilitering i fylkeskommunal regi etter opphold i slagenhet.

Alle fylkeskommuner har et tilbud til slagpasienter, og i alle fylkeskommuner bortsett fra en blir tilbudet gitt i form av en slagenhet. I Nordland fylke har Nordland sentralsykehus og alle lokalsykehus egne slagenheter og tverrfaglige rehabiliteringsteam. Noen steder tar sykehuset et direkte oppfølgingsansvar for pasienten, også etter utskriving fra sykehus. Erfaringene fra flere fylker tyder på at med velfungerende slagenheter og rehabiliteringsteam, og med godt samarbeid med rehabiliteringsansvarlige i kommunen, bør de fleste slagpasientene kunne få oppfølging i eget hjem. Kompetanse i kommunen er nødvendig for at dette skal kunne fungere.

Som eksempel kan nevnes erfaringene med slagenhet ved Regionsykehuset i Trondheim (RIT), som er omtalt i en artikkel i ”Det nytter”-magasinet 1988:

Ved RIT utvikles og etableres en behandlingskjede som strekker seg fra slagenheten på sykehuset, via rehabiliteringsinstitusjoner og hjem. Et tverrfaglig team følger pasienten ut av sykehuset og skal sørge for at pasientens behov blir ivaretatt, og at samarbeidet mellom fagfolk og de ulike etater fungerer. Prosjektkoordinator uttaler i artikkelen at tilpasset opptrening med utgangspunkt i eget hjem er bedre for pasienten enn opptrening i institusjon. Opptreningen blir mer målrettet og nyttig når den foregår med utgangspunkt i hjemmet.

Ifølge Statens helsetilsyns veiledningshefte (1996) reiser så mange som 40-50 prosent av slagpasientene direkte hjem etter opphold i sykehus.

Slagenhetene ved sykehusene har imidlertid begrenset kapasitet og tar seg primært av akuttbehandlingen. Ikke alle får et fyllestgjørende rehabiliteringstilbud med forankring i spesialisthelsetjenesten, og også de som får et slikt tilbud, kan ha behov for etterfølgende behandling i kommunehelsetjenesten. De fleste slagpasientene som ikke lar seg raskt utskrive til hjemmet, blir tatt hånd om i institusjon i kommunehelsetjenesten, som får hovedoppgaven med rehabiliteringen. Det vil også være naturlig pga. nærhet til hjemmemiljø og de daglige gjøremål. Behov for sykehjemsplass i forbindelse med rehabiliteringen må vurderes individuelt, og vil være avhengig av hjemmesituasjon, grad av funksjonstap og den enkeltes behov for pleie og omsorg.

7.4.4 Hvilken rolle skal sykehjemmene ha i forhold til rehabiliteringsarbeidet i kommunene

Rehabiliteringstiltak må vurderes ut fra individuelle behov, og organisering av tiltak rundt den enkelte vil være viktig. Derfor er det behov for et fleksibelt tilbud for rehabilitering i kommunene. Utgangspunktet må være at rehabiliteringstiltakene i størst mulig grad skal foregå i hjemmesituasjonen og relateres til daglige gjøremål. Nødvendig samordning av tiltak over sektorgrenser må tilstrebes.

Mange mennesker vil ha behov for rehabilitering med opptrening og aktivisering i egne lokaler utenom hjemmet. Hvorvidt slike rehabiliteringstilbud skal legges fysisk i tilknytning til sykehjem blir et praktisk spørsmål som den enkelte kommune må vurdere. For mindre kommuner kan samarbeid med andre kommuner være aktuelt.

De som er for svake/har for stort funksjonstap til å klare seg hjemme, og som har omfattende behov for pleie og tilsyn mens rehabilitering pågår, bør få et rehabiliteringstilbud kombinert med opphold i sykehjem. For noen kan dagopphold i en rehabiliteringsenhet være et godt tilbud, eventuelt som en overgang ”på veien hjem” etter sykehjemsopphold.

De fleste syke eldre med et rehabiliteringspotensiale er ressurskrevende brukere av tjenester og vil ha et omfattende behandlings-, pleie- og tilsynsbehov. Det vil derfor være hensiktsmessig å knytte rehabiliteringen til et institusjonsopphold. Flertallet av landets kommuner er små og har begrensede ressurser til rådighet. De har også behov for et relativt lite antall institusjonsplasser øremerket denne funksjonen. Det vil være rasjonelt og hensiktsmessig at rehabilitering i institusjon er lokalisert i eller i nær tilknytning til sykehjem. Virksomheten vil da skje der hvor store tverrfaglige ressurser allerede er lokalisert og døgntilsynet er til stede.

Dersom man velger å organisere et eget rehabiliterings- og opptreningstilbud for sterkt pleie- og omsorgstrengende personer i sykehjem, bør det organiseres i en egen avdeling, egen enhet, eller knyttet til øremerkede senger med skolert personell, fysisk adskilt fra sykehjemmets øvrige virksomhet. Rehabiliteringsavdelingen skal være et sted for aktiv oppfølging og opptrening. Avdelingen må ha tilknyttet tverrfaglig bemanning med nødvendig kompetanse, og må løse behovet for rehabilitering i sykehjemmet i samarbeid med den som har et overordnet og koordinerende ansvar i kommunen for tverretatlig rehabilitering. Det vil være krevende å bygge opp et eget miljø med tverrfaglig bemanning, og for mindre kommuner kan interkommunalt samarbeid også være aktuelt.

Helsetilsynets undersøkelse om legetjenester i sykehjem (juli 1999) har avdekket en manglende interesse blant en stor del av sykehjemslegene for tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglighet er en forutsetning for medisinsk rehabilitering. En forutsetning for å lykkes med rehabilitering i kommunehelsetjenesten er tverrfaglig arbeidsform og at nødvendige ressurser og kompetanse er tilgjengelig.

7.5 Medisinsk behandling og korttidspleie for kronisk syke og personer med komplekse og sammensatte behov

Mange hjemmeboende med en kronisk sykdom med kjent diagnose, kan i perioder ha behov for ekstra tilsyn og behandling med tilsyn døgnet rundt. Utvidet hjemmebehandling krever at det finnes en mulighet for institusjonsplass i perioder med intensivert behandling. Vissheten om at det er mulig å få et behandlingsopphold, mer omfattende medisinsk tilsyn eller avlastning i ulike faser av sykdommen, kan for disse pasientene og deres pårørende skape en trygghet som gjør behandling i kommunehelsetjenesten til et reelt alternativ til sykehusinnleggelse. Det kan dreie seg om regulering av medisiner eller smertebehandling.

Smertebehandling er viktig for mange pasientgrupper. Medikamentell behandling er en svært kompetansekrevende del av den lindrende behandlingen og stiller også krav om teknologisk kompetanse. Dette bør være en viktig del av kunnskapsgrunnlaget i sykehjemmets tjenestetilbud, som kan komme til nytte for flere pasientgrupper.

For funksjonshemmede kan terskelen for behov for midlertidig opphold i sykehjem i forbindelse med sykdom være lavere enn for andre syke., p.g.a. midlertidig økt hjelpe- og pleiebehov. Men funksjonshemmede og psykisk utviklingshemmede som bor i tilrettelagte boliger med pleie- og omsorgstjenester, bør som hovedregel kunne få den medisinsk hjelpen og pleien de trenger i forbindelse med sykdom i egen bolig, med oppfølging fra egen lege, med mindre det er behov for spesialistkompetanse og innlegging i sykehus.

Pasienter med alvorlige kroniske lidelser og vekslende sykdomsforløp har lett for å bli ”svingdørspasienter”. NOU 1998:9 omtaler ”svingdørsproblematikken” slik:

”I flere år har det også på sykehus vært rettet oppmerksomhet mot fenomenet svingdørspasienter - i betydningen pasienter med hyppige reinnleggelser. Dette er pasienter som oftest legges inn på sykehus vanligvis for å få øyeblikkelig hjelp. Innleggelsene gir ofte kortvarige opphold, og vanligvis legges pasienten inn med samme problemstilling hver gang. I noen tilfeller vil det være pasienter med såkalt ”åpen retur” hvor alvorlig sykdom medfører hyppige sykehusinnleggelser, f.eks. ved enkelte tilfeller av langtkommet kreftsykdom. Dette er en god praksis. For andre pasienter derimot, vil en fellesnevner være at de ofte trenger et tverrfaglig behandlingstilbud som akuttsykehusene ikke alltid er i stand til å gi. Bl.a. i regionale helseplaner er det vist til at disse pasientgruppene ikke får et fullverdig behandlingstilbud, samtidig som de bruker betydelige øyeblikkelig-hjelp-ressurser. Tilbud om rehabilitering, bedre kommunale tilbud og tidvis også mulighet for lengre liggetid i sykehuset, ville i mange tilfeller være bedre alternativ enn innleggelse for å få øyeblikkelig hjelp. Hos enkelte pasientgrupper har tiltak for å bedre evnen til mestring av egen sykdom også vist seg å redusere behovet for hyppige reinnleggelser (f.eks. ”astmaskoler”).”

Nedenfor drøftes sykehjemmenes tilbud til kreftpasienter, i lys av Nasjonal kreftplan med sikte på bedre oppfølging av pasientene i kommunehelsetjenesten.

7.5.1 Kreftomsorg og lindrende behandling

Årlig er det nærmere 20 000 nye tilfeller av kreft i Norge, og ca. 10.000 som dør av kreft. Ca. 60% av de som dør av kreft, dør i løpet av første leveår etter at diagnosen er stilt. Ifølge NOU 1997:20 øker både kreftforekomsten i Norge og antall kreftdødsfall. Det regnes med at økningen dels skyldes befolkningens alderssammensetning, og dels økt risiko for å få kreft. Det blir stadig flere som lever med kreft og med behov for pleie og omsorg. Også de som blir helbredet kan ha kroniske plager som krever behandling. For mange er sykdommen forbundet med store smerter.

Gjennom Nasjonal kreftplan arbeides det med å tilrettelegge for at kreftpasienter som ønsker det skal få være hjemme så lenge det er mulig og få anledning til å dø hjemme. Dette forutsetter god symptomkontroll og smertelindring for å minimalisere plagene, samt nærhet til det som betyr noe for pasienten: nettverk, familie, og hjem. I tillegg er det spørsmål om økonomi, å få utført tjenestene på riktig omsorgs- og kostnadsnivå. Ekspertise for smertelindring kan bringes nærmere pasienten, og trenger ikke være avhengig av kostbare sykehussenger. Tilgang på spesialkompetanse i pasientens hjem skal bidra til å unngå unødvendige innleggelser på sykehus.

Utviklingen innebærer at kommunene vil få ansvar for flere pasienter med behov for pleie og omsorg i kommunene, også fordi det blir flere pasienter som lever med kreft, og de vil måtte ta en større del av ansvaret for lindrende behandling. For kommunene vil dette bety økte kostnader med:

• Flere brukere av hjemmetjenester i kommunene,.
• Kompetansen i primærhelsetjenesten må styrkes. Først og fremst vil det være behov for å bygge opp kompetanse på kreftsykepleie. Dett vil også forutsette en viss spesialisering i kommunen, evt. mulighet for samarbeid mellom mindre kommuner der geografiske forhold ligger til rette for det.
• Økt behov for å kunne disponere noen sykehjemsplasser for korttidsopphold i spesielle perioder, samt mulighet for terminalpleie i sykehjem.

Kommunen må også kunne tilby hjelp til tilrettelegging i hjemmet, eventuelt med bistand fra hjelpemiddelsentral for råd og veiledning, og i samarbeid med fysio-/ergoterapeut i kommunen.

Pleie- og omsorg må skje i en vekselvirkning mellom hjem, sykehjem, og sykehus. Det vil innebære at helsepersonell i større grad må jobbe i grensefeltet mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det må finnes mulighet for korttidsplass i sykehjem for avlastning og for å skape trygghet. Dette er viktig for å åpne for mest mulig hjemmebehandling.

Innføringen av en takst for refusjon fra folketrygden for ambulant onkologisk behandling gjør kompetanse fra sykehusets spesialister mer tilgjengelig for primærhelsetjenesten. Det er et mål at kreftomsorg, symptomlindring og smertebehandling blir alminnelig og naturlig kunnskap i kommunehelsetjenesten. I pkt. 7.6. Pleie og omsorg ved livets slutt, omtales et eksempel på modell for samarbeid og kompetanseoverføring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Dette er nærmere behandlet i NOU 1999:2 Livshjelp.

58% av de som døde av svulster/kreft i 1995, døde i sykehus. Med bedre samarbeid mellom spesialister og primærhelsetjenesten bør det, ifølge Seksjon for lindrende behandling ved Regionsykehuset i Trondheim, være mulig å la dobbelt så mange kreftpasienter som i dag få dø hjemme.

7.6 Pleie og omsorg ved livets slutt

Pleie- og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker er behandlet både i NOU 1984:30 og i NOU 1999:2 Livshjelp. Begge utredningene konkluderer med at tilbud til uhelbredelig syke og døende må integreres i den ordinære tjenesten. Livshjelpsutvalget anbefaler at tilbudene baseres på hospicefilosofiens verdigrunnlag som innebærer lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov.

Med livshjelp menes at det enkelte menneske skal bli møtt med så god behandling, pleie og omsorg at livet kan oppleves meningsfullt og verdifullt tross begrenset levetid og store endringer i funksjonsdyktighet. Den enkelte skal få hjelp til å leve best mulig i egne omgivelser, med minst mulig angst og fysiske plager, og til å møte døden på sine egne premisser. Når pasienten ønsker det, skal det så langt som mulig legges til rette for å yte nødvendige tjenester og forsvarlige i pasientens hjem eller nær hjemmet.

Viktige hensyn i dødspleien i kommunene vil bl.a. være god sykepleie, symptomlindring (smertestillende, beroligende), god informasjon til pasienten, pårørende og personell, samt menneskelig trygghet og nærhet. Det er behov for en styrking av tilbudet i kommunene, både i hjemmetjenesten og ved etablering av avlastningsplasser og akuttplasser i sykehjem. Kommunene bør ha tilgang til lege og sykepleier med særskilt kompetanse innen lindrende behandling, som kan bistå øvrig personell i kommunen. Det kan være aktuelt å opprette rådgivningsgrupper. Lavt antall pasienter med behov for smertelindrende behandling kan tilsi samarbeid over kommunegrensene.

Mange eldre avslutter sitt liv på sykehjemmet. Ca. 37 % av alle personer som døde i 1995, døde i aldersinstitusjon (sykehjem eller aldershjem), 17 % døde i hjemmet, og ca. 41 % døde i sykehus. Dødssted varier noe mellom fylker, og med kommunestørrelse. De minste kommunene har høyest andel dødsfall i aldersinstitusjon (46 % for de under 2000 innbyggere). I 1995 var det 10 personer under 30 år som døde i aldersinstitusjon. (Kilde SSB).

Med dagens store andel av befolkningen som dør i sykehjem, synes det klart at behandling, pleie og omsorg ved livets slutt må være sentrale oppgaver for sykehjemmene. Livshjelpsutvalget forslag kan innebære at andelen kan øke. I spredtbygde strøk med lang avstand til sykehus kan det ha betydning, av hensyn til pasienten, å unngå en tung og lang transport til sykehus for å dø, når det ikke lenger er behov for sykehusets spesialiserte tjenester.

Ved tilrettelegging av avlastningsplasser og akuttplasser i sykehjem må det tas hensyn til at pasient og pårørende må kunne være sammen og kunne være uforstyrret. Det er viktig at personalet er tilgjengelig og har tid, noe som gjelder for alle pasienter.

God smertelindring krever kompetanseoppbygging i kommunehelsetjenesten. Det vil være behov for godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tjenestene må organiseres slik at pasient og pårørende opplever en samordnet og koordinert behandlingskjede. Overføring av avansert teknologisk og medikamentell behandling fra sykehus til sykehjem og hjemmesykepleie, hvor tilgang til spisskompetanse og spesialutstyr alltid vil være mindre, må likevel balanseres i forhold til hva som totalt sett er best for den enkelte pasient.

Som illustrasjon på mulighetene som ligger i samarbeid og kompetanseoverføring mellom sykehus og kommunehelsetjenesten, omtales nedenfor en samarbeidsmodell som Seksjon lindrende behandling ved regionsykehuset i Trondheim og Trondheim kommune har utviklet. Lignende samarbeidsmodeller har også vært prøvd ut ved Bærum sykehus og Namdalen sykehus.

Formålet med prosjektet i Trondheim er optimal behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, ”Rehabilitering til hjemmet”. Samarbeids-modellen omfatter

• et sykehusbasert palliativt team på Seksjon lindrende behandling som skal arbeide mot pasientene i 1. linjetjenesten.
• to enheter ved sykehjem i Trondheim som har primæransvar for behandling og pleie av den aktuelle pasientgruppen i kommunehelsetjenesten
• samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten om videreutvikling av rutiner og opplæring av helsepersonell
• teknologi for kommunikasjon mellom 1. og 2. linjetjenesten, for konsultasjoner og undervisning.

Prosjektet gjelder både kreftpasienter, pasienter med progredierende nevrologiske lidelser, kroniske hjerte- og lungesykdommer og AIDS-pasienter og andre med kronisk sykdom og behov for lindrende behandling. Samarbeidet er nærmere omtalt i NOU 1999:2.

7.7 Sykestuer

I Lov om sykehus (19.6.69 nr. 57), ref. § 1 og § 15 er sykestue definert som :

”Medisinsk institusjon som gir pasienter opphold for å undersøke om innleggelse i sykehus bør finne sted, eller for enklere behandling som ikke hensiktsmessig kan foretas i den sykes hjem, men som ikke gjør innleggelse i sykehus nødvendig”.

Sykestue er i dag fylkeskommunenes ansvar etter sykehusloven, og noe fylkeskommunene selv kan velge å tilby.

Organisering av sykestuefunksjonene, der de finnes, er basert på samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Norske sykestuer består vanligvis av små sengeposter samlokalisert med sykehjem og helsesenter. Etter sykehjemsreformen i 1998, hvor ansvaret for somatiske sykehjem ble overført til kommunene, falt fylkeskommunenes interesse for fortsatt å finansiere sykestueplasser i sykehjemmene bort. I praksis ble plassene innlemmet i den ordinære kommunale sykehjemsdriften. I Finnmark har fylkeskommunen fortsatt finansieringen av driften av sykestueplassene etter reformen i 1988, ved å overføre penger til kommunene.

I dag er det ca. 100 sykestueplasser i Norge, hvorav ca. 45 plasser i Finnmark. Det er også sykestuer i Troms og Buskerud. Sykestuene er, med få unntak, lokalisert i kommuner med lang avstand til sykehus. De kan derfor ha en viktig beredskapsfunksjon.

Ivar Aaraas, Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø, har utført en studie og publisert en doktoravhandling i 1998 om sykestuer i Finnmark. Det fremgår her at den mest vanlige bruken av sykestuer i Finnmark er

• observasjon av akutte symptomer (f.eks. smerter, astma og hjerteproblemer)
• behandling av pasienter med kroniske sykdommer med akutt forverring (f.eks. kreft, astma, hjerneslag, hjertesvikt),
• oppfølgende behandling mellom to sykehusopphold (f.eks. kreft, beinbrudd og operasjoner)
• pleie- og omsorg i livets sluttfase (f.eks. siste stadier av kreft, hjerneslag og hjertesykdom).

Erfaringene med sykestuene i Finnmark er, ifølge Aaraas’ studie, at sykestuene reduserer sykehusbruken ved å erstatte sykehusinnleggelse eller redusere liggetiden i sykehus. Dette fører til lavere utgifter for samfunnet enn sykehusinnleggelse.

Sykestuefunksjonene er delvis spesialisthelsetjeneste, og delvis funksjoner som allerede ivaretas i kommunehelsetjenesten. I St.meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, omtales sykestuer som en ”halvannenlinjetjeneste”. Ivar Aaras omtaler dette som

”Sykestuen er ikke et sykehjem, og heller ikke et sykehus, men noe midt imellom - et bindeledd mellom primærhelsetjenesten og sykehusene.”

Uklare ansvarsforhold mellom kommuner og fylkeskommuner mht. økonomi har ført til at sykestueplassene etter hvert har blitt bygd ned. I Ot.prp. nr. 48 (1985-86) om sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten, uttalte departementet at det kan være vanskelig å trekke noen klar grense mellom funksjoner i sykestue og sykehjem.

Tradisjonelt har sykestuene først og fremst hatt en geografisk funksjon - de har ivaretatt sykehusfunksjoner på vegne av fylkeskommunene i områder med lang avstand til sykehus.

Hensyn som kan tale for å organisere sykestuefunksjoner i kommunene ut fra en geografisk dimensjon, er hensynet til pasienten, bl.a. at pasienten kan slippe tung og krevende reise når det ikke er behov for sykehuset spesialistkompetanse eller -utstyr, psykososiale fordeler ved at eldre kan få behandling nærmere hjem og familie. Organisering av sykestuene kan også begrunnes ut fra samfunnsøkonomiske hensyn, ved at de avlaster sykehusene for funksjoner som kan ivaretas rimeligere på et lavere behandlingsnivå.

I vedlegg til denne utredningen drøftes tre alternative modeller for fremtidig organisering av og finansiering av sykestuefunksjoner. Disse er:

1. Betrakte sykestuefunksjoner som en desentralisert spesialisttjeneste, eventuelt ambulant tjeneste, under et fylkeskommunalt faglig og økonomisk ansvar. 2. Betrakte organisering av sykestuefunksjoner i kommunene som et kommunalt ansvar, som en del av sykehjemmenes medisinske tilbud. 3. La oppbygging av et tilbud som ligger i gråsonen mellom fylkeskommunalt og kommunalt ansvar baseres på samarbeidsavtale mellom fylkeskommunen og kommunen, ut fra at dette vil være nyttig for begge parter.

Vedlegget gir også en nærmere omtale av bruken av og erfaringene med sykestuer i Finnmark.

En diskusjon om sykestuenes fremtid må ses i sammeneng med sykehjemmenes rolle generelt. Sykestuetilbud er avgrenset til et lite antall kommuner, mens mange sykehjem i større eller mindre grad gir de samme tjenestene. En del av det som tidligere har vært ansett som sykestuefunksjoner, er i ferd med og bør bli en del av det medisinske tilbudet i sykehjem. Det gjelder særlig de funksjonene som er omtalt i pkt. 7.1-7.4 samt 7.6, dvs. utredning og observasjon, behandling og pleie ved akutt sykdom, etterbehandling etter sykehusopphold samt tilbud om tilsyn og behandling for kronisk syke og døende. Dvs. at noen av de oppgavene som sykestuene i Finnmark ivaretar, bør bli en del av sykehjemmenes ordinære tilbud. Noen av oppgavene vil påføre kommunene økte økonomiske utgifter.

Hvilke andre funksjoner som ellers ivaretas av spesialisthelsetjenesten, og som det kan være hensiktsmessig å legge til sykestuer i kommunene, må vurderes ut fra lokale og geografiske forhold, ut fra hensynet til pasientene og ut fra en medisinsk vurdering, forutsatt nødvendig kompetanse hos personalet på døgnbasis.

7.8 Dagopphold for hjemmeboende

Dagopphold er et tilbud hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, og nevnes i sykehjemsforskriften som en av de oppgavene sykehjem skal være innrettet på. Plass for dagopphold, eller i dagsenter kan tildeles fra en til fem dager i uken etter søknad. Tilbud i dagsentere skal stimulere til aktiviteter og fellesskap. Målgruppe vil være hjemmeboende eldre

• som har behov for å komme seg ut fra en isolert tilværelse i hjemmet
• som har behov for aktivisering og rehabilitering
• som har behov for dagtilbud p.g.a. pårørende er i arbeid eller har behov for avlastning
• som p.g.a. fysisk eller psykisk funksjonssvikt ikke kan nyttiggjøre seg eldresentertilbud. .

Tilbud om dagplasser kan være et viktig tiltak for å forebygge funksjonssvikt og utsette eller forhindre behov for innleggelse i institusjon. Ifølge Sosialdepartementets midlertidige regler for dagplasser i somatiske sykehjem, fra 1977, skulle formålet med dagplasser være å tilby medisinsk behandling og pleie for å heve/vedlikeholde pasienten funksjonsnivå, slik at institusjonsopphold kan forkortes eller forebygges. Dette vil være et tilbud som også hjemmeboende kan ha nytte av.

Det er tre grupper med spesielle behov som bør kunne få egne dagplasstilbud:

• dagplasser tilrettelagt for aldersdemente (jfr. pkt. 7.12)
• dagsenter for personer med psykiske lidelser, ref. psykiatrimeldingen
• dagsenter for yngre personer med spesielle behov, behov for spesielt tilrettelagt aktiviteter i skjermede omgivelser, eller personer med store bistandsbehov p.g.a. fysiske eller psykiske funksjonshemminger.

For noen av disse gruppene kan det være aktuelt å vurdere interkommunale løsninger.

7.9 Nattopphold

Enkelte eldre kan ha behov for sykehjemstilbud bare om natten, enten i perioder eller mer på permanent Det kan være aleneboende med angstproblemer eller aleneboende med fysiske handikap eller sykdommer som gjør at de trenger spesiell bistand eller tilsyn om natten. Nattopphold kan også være aktuelt som avlastning for pårørende som trenger søvn og hvile for å klare omsorgsoppgavene resten av døgnet. Ofte trenger ikke disse brukerne hjelp på sykehjemsnivå, men som organisert tjenestetilbud med døgnkontinuerlig bemanning og tilsyn i boenheten blir sykehjemstilbud et alternativ til bemannet tilsyn i hjemmet hele natten.

7.10 Avlastning for pårørende

I sykehjemsforskriften nevnes avlastning som en av de oppgavene sykehjem skal være innrettet på. I kartleggingen som var omtalt i pkt. 5.2.3, NGI-rapport nr. 4/1996, var ca. 50% av korttidsoppholdene i sykehjem avlastning. I forhold til nasjonale tall for antall korttidsopphold skulle det tilsi ca. 2.300 avlastningsopphold pr. år på landsbasis.

Avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid er hjemlet i Lov om sosiale tjenester, § 4-2,b.. Bestemmelsen er overført fra kommunehelsetjenesteloven, med den endring at rett til avlastning ikke er begrenset til å gjelde for pleietrengende familiemedlemmer. Avlastning kan gis ut fra ulike behov og organiseres på ulike måter. Kommunen kan ikke ta betalt for avlastningsopphold med hjemmel i sosialtjenesteloven (forskrift om vederlag for sosiale tjenester, hjemmesykepleie og for opphold i institusjon). Det gjelder også for avlastningsopphold i sykehjem etter bestemmelsene i sosialtjenesteloven (§ 4-2 a, c og d).

Tilgang til avlastningsplasser vil være viktig for å utsette institusjonsinnleggelse, og gi eldre mulighet for å bli boende hjemme lengst mulig med pleie fra pårørende. Avlastningsopphold i sykehjem kan gi pårørende pauser i det belastende omsorgsarbeidet for fysisk og psykisk skrøpelige eldre. Det skal være en hjelp for pårørende i omsorgsarbeidet, og kan være nødvendig for at de kan fortsette omsorgen for sine eldre eller andre pleietrengende hjemme ennå en stund.

Beboere som kommer til et avlastningsopphold er gjerne så pleietrengende at de ikke kan klare seg alene i eget hjem med hjelp og tilsyn fra hjemmetjenesten, og er avhengige av pårørende til stede. Omsorgsarbeidet kan tære på kreftene til den som har omsorgen i hjemmet, og behovet for avlastning øker gjerne over tid og etter hvert som den gamle blir mer pleietrengende.

Det er viktig av de eldre får trening og aktivisering etter behov, slik at de ikke blir enda mer pleietrengende etter hoppholdet.

7.11 Trygghetsavdeling som sikkerhetsnett for hjemmeboende

Flere kommuner har etablert trygghetsavdeling, eller avsatt reserverte plasser for akuttsituasjoner hvor brukeren selv skriver seg inn. Egne avdelinger for dette i tilknytning til sykehjem er bl.a. etablert i Bærum kommune, Trondheim, Stavanger og Oslo. Tilbudet er rettet mot hjemmeboende eldre som i vesentlig grad greier seg hjemme med et offentlig tilbud. Målet er at hjemmeboende med en plutselig oppstått kritisk situasjon, som ikke krever sykehusinnleggelse, selv kan legge seg inn på trygghetsavdelingen for en kortere periode for nødvendig pleie og omsorg. Det er også et mål at gjesten reiser tilbake til sitt eget hjem, senest etter ca. 14 dager.

Tall fra buken av trygghetsavdelingene i Oslo i perioden 1.1.-31.7.98 (7 måneder):

• 579 gjester i trygghetsavdelingene i løpet av perioden, herav 441 kvinner og 138 menn.
• 83 % av gjestene var over 65 år. Den yngste gjesten var 22 år, og den eldste 98 år.
• 54 personer hadde ingen kontakt med hjelpeapparatet før innleggelse
• Innleggelsesårsak var kriser (bl.a. utrygghet, angst, depresjon, syk pårørende o.l., 68%), smerter, bl.a. etter fall/brudd (16%), fall uten brudd (5%), sosiale årsaker (5%) og infeksjoner (6%).
• 85% av brukerne reiste tilbake til hjemmet etter opphold, 2 % ble utskrevet til sykehjemsplass, 5% til korttidsplass på sykehjem, 5% til sykehus, og 2 % til andre tiltak.

Trygghetsavdelingene i Oslo legger stor vekt på samarbeid med de enkelte bydelene som gjesten kommer fra. Avdelingene kartlegger gjestenes hjelpebehov, gir informasjon om hvilke tjenester som finnes i bydelen utfra aktuelt behov hos den enkelte gjest, og tar initiativ til nettverksmøter mellom gjesten, pårørende og hjelpeapparatet i bydelen. Et godt samarbeid med bydelene er en forutsetning for at gjesten får et så godt tilbud som mulig ut fra sitt behov og tilgjengelige ressurser i bydelen. Ofte oppleves det at gjesten trenger hjelp for å formidle sine behov overfor hjelpeapparatet i bydelen. 65 personer i Oslo i 1998 fikk endret tjenestetilbud etter utskrivelse eller nettverksmøte, og 47 personer fikk endret hjemmesykepleie.

Erfaringene er at det sikkerhetsnettet som trygghetsavdelingene representerer, og den tryggheten som ligger i å vite at man kan få hjelp når man trenger det, øker mulighetene for eldre til å bli boende i eget hjem. Det kan begrense behovet for sykehjemsplasser som varig bolig. Trygghetsavdeling kan også representere et sikkerhetsnett når omsorgsapparatet plutselig bryter sammen. Det er en forutsetning at plassene skjermes for andre behov for korttidsplasser, som f.eks. etter utskriving fra sykehus. Vanlig bruk av korttidsplasser skal være planlagte opphold, og tildeles etter vedtak. Trygghetsavdelinger er et sted hvor gjesten selv kan skrive seg inn i en akutt situasjon.

Trygghetsavdelinger er ikke et lovhjemlet tilbud, og er derfor formelt ikke en del av sykehjemmet. Det skal være tilgjengelig ved behov, og beboerne skal selv kunne skrive seg inn. Gjestene er å anse som hjemmeboende i forhold til legetjenester og trygderefusjon mm.

7.12 Pleie og omsorg for aldersdemente

7.12.1 Dagens tilbud og formelle krav

Aldersdemens er en hjerneorganisk sykdom hos en eldre person. Sykdommen kjennetegnes ved svekket mental kapasitet og medfører svikt i psykologiske prosesser som språkevne, læring, hukommelse og tenkning. Sykdommen er kronisk, kan ikke kureres og forverrer seg ofte over tid. (Engedal og Haugen 1996, Aldersdemens - Fakta og utfordringer. INFO-banken.) Det vises til pkt. 4.3.2.1. om forekomst og utviklingstrekk. Mange demente har et sammensatt sykdomsbilde med andre funksjonstap og diagnoser.

Det er i dag få formelle krav til pleie- og omsorgstjenester for aldersdemente, utover kravene i sykehjemsforskriften. §4-7 nevner spesielt tilbud til demente:

Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper 4-12 beboere. Før innflytting i enheten skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått.

Med skjermet enhet for aldersdemente menes ” omgivelser som er spesielt tilrettelagt for aldersdementes spesielle behov.” I merknader til sykehjemsforskriften nevner departementet følgende kriterier for når skjermet enhet bør brukes:

• beboere som er så vidt forvirret at deres adferd er ukontrollerbar eller sterkt sjenerende for andre beboere
• beboere som har tendens til å ville forlate boformen uten å være i stand til å ta vare på seg selv eller å finne veien tilbake.

Regelverket definerer ikke hva skjermingen bør bestå i. Skjerming kan innebære at man organiserer spesielle enheter med fysisk skjerming, og med oversiktlige strukturer. Det kan også være personale med kunnskap om aldersdemens. Antall personal pr. pasient bør være høyere enn ellers, med tettere oppfølging, og med spesiell kompetanse utviklet gjennom erfaring med pleie av aldersdemente. Oslo kommune har i en kostnadsanalyse foretatt en vekting som innebærer at kostnadene til drift av skjermet enhet anslås til 18% mer enn en vanlig sykehjemsplass.

I St.meld. nr. 68 (1984-85) om sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste, satte departementet opp en del sentrale momenter for utforming av boformer for aldersdemente:

• Bomiljøet må mest mulig representere en kontinuitet med tidligere bo-erfaringer. Dvs. at det gis mulighet for privatliv i form av egen omgangskrets, egne eiendeler, egen møblering, egne klær, muligheter for personlig hygiene på egen hånd.
• Nærhet til familie, tidligere omgangskrets osv. er viktig, og dette er et viktig argument for skjermede avsnitt ved de lokale somatiske sykehjem.
• Omgivelsene må utformes slik at beboerne lett kan orientere seg og finne frem, slik at de slipper å leve i et miljø som forvirrer og skaper mangel på oversikt. Prinsippet om den lille bogruppe må legges til grunn.
• Beboerne må kunne trekke seg tilbake og hvile i fred for andre.
• Det må gis mulighet for samvær, tilhørighet og fellesskap med andre i en liten, oversiktlig gruppe, både for beboer og personale.
• Boforholdene må være lagt opp slik at beboerne får bruke sine ferdigheter i daglige gjøremål, og kan ytes i en form han/hun behersker.

Dette er fortsatt i samsvar med det som anbefales fra kompetansesenter for aldersdemens. Husbanken omtaler en del slike krav i sitt veiledningshefte om lokalisering, organisering og utforming av omsorgsboliger og sykehjem.

Rent bygningsmessig er tradisjonelle sykehjem lite egnet for å ivareta dementes særlige behov for oversiktlige miljøer. Mange bokollektiver er i dag bedre tilrettelagt for dementes særlige behov enn sykehjem. Men boenheter for demente trenger ikke være så store som det som er Husbankens arealnormer for omsorgsboliger. Fellesarealer vil være viktigere.

Det er ikke anledning til å anvende tvang overfor demente, hverken i eller utenfor institusjon. Beskyttelsestiltak er nevnt i sykehjemsforskriften.

Diagnose og utredning er viktig for å vite hvilke tiltak som bør iverksettes for den enkelte pasient. En viktig del av diagnostisering og utredning er å kartlegge pasientens evne til å ta omsorg for seg selv, funksjonsevne, psykisk tilstand og adferd. Demenstilstander er ofte underdiagnostisert, og det forekommer også feildiagnostikk. Ett formål med utredningen bl.a. å skille demens fra normal aldring, depresjon eller akutt forvirringstilstand. Demensutredning vil kreve samarbeid mellom flere faggrupper, og det vil kreve mer legetid enn det som er standard konsultasjonstid i forhold til dagens legesatser. Utredning må også være en tjeneste for pasienter som er i sykehjem, og som utvikler demens mens de er der, både for å klarlegge og eventuelt utelukke andre tilstander som kan behandles, og eventuelt for medisinering, samt for best mulig tilrettelegging av oppholdet og vedlikehold av funksjoner .

7.12.2 Krav til tjenester og boform

Dementes behov for pleie- og omsorgstjenester går dels på medisinske behov, dels på pleie og omsorg, og dels på bomiljø. Bemanning og kompetanse er viktig i pleien.

Senere års forskning og forsøk, bl.a. i tilknytning til utviklingsprogrammet om aldersdemens, viser at spesielt tilrettelagte botilbud betyr høyere fungeringsnivå, mindre bruk av medikamenter, større trygghet og antatt større grad av livskvalitet. Det er godt dokumentert erfaring at også urolige demente faller til ro i små enheter med stabilt personale. Utviklingsprogrammet har også hatt prosjekter ved tre alderspsykiatriske avdelinger, hvor det er konkludert med at vanskelig adferd kan begrenses eller falle bort dersom miljø og rutiner tilpasses den dementes behov.

Mange demente vil i en tidlig utviklingsfase kunne klare seg hjemme i privat bolig med hjelp. Et godt utbygget hjemmetjenestetilbud og ulike dagtilbud vil gjøre det mulig for mange demente å bo og fungere godt i egne hjem. Ofte vil slike tilbud være kombinert med, og forutsette, pårørendes omsorgsinnsats. For mange pårørende kan det være avgjørende for om de kan påta seg omfattende omsorgsoppgaver over tid, at kommunen kan tilby et godt avlastningstilbud og/eller omsorgslønn. For denne gruppen er det spesielt viktig med kontinuitet i hjemmebaserte tjenester, med noen faste personer som den demente kan bli kjent med, og som kjenner den aldersdementes behandlings-, omsorgs- og aktiviseringsbehov.

Dagsenter for demente kan ha en gunstig innvirkning på pasientens funksjonsnivå og vedlikehold av funksjoner, samtidig som de pårørende får avlastning. Et forsøkt utført i Oslo 1985-86 av dr. K. Engedal viste at innleggelse i akuttmedisinske avdelinger og sykehjem ble betydelig redusert når pasienten fikk omsorg i dagsentre. (Kilde: prosjektbeskrivelse for Rosenborg-prosjektet).

Senere i sykdomsutviklingen kan flytting til særlig tilrettelagte boliger eller bokollektiv for demente, eventuelt skjermet enhet i sykehjem, bli nødvendig, fordi demensen blir så alvorlig at det er behov for kontinuerlig tilsyn og heldøgns omsorg og pleie. Mange med alvorlig demens, med økende mental svikt, vil ha behov for kontinuerlig oppfølging 24 timer i døgnet. Når personlighetsendringene er framtredende, vil belastningen for pårørende være betydelig, og gjøre det vanskelig for den eldre fortsatt å bo hjemme. Botilbudene bør utvikles slik at den demente slipper å flytte flere ganger etterhvert som demensen øker.

Tilrettelagte boliger eller skjermede enheter for demente bør utformes som bokollektiv med 4-8 boenheter, og med stort fellesareal. For den demente selv, og særlig ved alvorlig demens, kan det ha liten betydning om boformen er regulert som institusjon med et offentlig totalansvar, eller som bolig med tjenester. Det viktigste vil være bemanningen, personalets kompetanse og holdninger, den fysiske tilretteleggingen og miljøet i boformen.

Mulighet for individuell tilpasning av daglige rutiner og gjøremål er viktig for å skape trygghet ved tilpasning til ny boform. Ved flytting til ny bolig, enten det er omsorgsbolig/bokollektiv eller til sykehjem, bør man gjennom pårørende sikre seg mest mulig kunnskap om den dementes tidligere vaner.

For demente som også har somatisk sykdom og et sammensatt sykdomsbilde, kan nærhet til sykehjemmets medisinske tilbud og en fast lege å forholde seg til være viktig.

Sosial- og helsedepartementet har i gang et eget arbeid for å vurdere rettssikkerhetsspørsmål for demente. I denne sammenheng må det også foretas en avveining av krav til regulering og tilsyn med tjenester i og utenfor institusjon.

Enkelte demenstilstander (eller tilleggssymptomer ved demens) kan falle inn under begrepet ”alvorlig sinnslidende” i lov om psykisk helsevern. Behandlingstilbud til alderspsykiatriske pasienter er et fylkeskommunalt ansvar, men det er et mål at kommunenes ordinære tjenesteapparat også skal møte behovet for pleie og omsorg hos mennesker med psykisk lidelse (St.prp. 63 1997:98, jfr. pkt. 8.3.2.). I rapport 15 fra utviklingsprogrammet om aldersdemens, Vett og uvett i demensomsorgen, anslås behovet for langtidsplasser i psykiatrien på grunn av problematisk adferd til 0,6 % av beregnet antall demente.

Oppsummering av anbefalinger:

• Omsorgstiltak for demente bør starte i hjemmet, - og tilpassing/flytting til høyere omsorgsnivå bør forberedes over tid. Direkte flytting til sykehjem uten tidligere hjelpetiltak kan bli en brå og dramatisk overgang.
• Alle demente skal ha utredning, og det bør utarbeides individuelle pleieplaner.
• Opphold i dagavdeling for demente bør være et tilbud for hjemmeboende demente som ikke bor i spesielle bokollektiver for demente.
• Tilpassede boliger i små bokollektiv for aldersdemente, med tilbud om 24 timers tilsyn og fast bemanning, vil være et godt tilbud for mange demente.
• For de mest urolige demente vil det være behov for spesielt tilrettelagte boformer med bemanning med spesiell kompetanse.
• Det er behov for nærmere regler for det offentliges ansvar og den dementes rettssikkerhet når det oppstår behov for spesielle beskyttelsestiltak eller flytting til et høyere omsorgsnivå (bokollektiv eller institusjon) for en person uten samtykkekompetanse.

7.13 Langtids botilbud for andre pleie- og omsorgstrengende

7.13.1 Tilbud til syke, pleietrengende eldre

Som omtalt i kap. 5 har sykehjemspasienter ofte sammensatte problemer som kan omfatter kroniske sykdommer og plager, somatisk og mental svekkelse, svekkede sanser, nedsatt førlighet og nedsatt evne til egenhjelp, ofte i tillegg til aldersdemens. I Tor Inge Romørens Larvikundersøkelse (upublisert, 1996) er konklusjonen at hver annen kvinne og hver femte mann vil oppleve en ”tung alderdom”. I denne studien, hvor hele befolkningen på 80 år og over er fulgt resten av livet, viser det seg at aldersdemens, slitasje i muskel-skjelettsystemet og fall/skader eller kombinasjoner av disse tilstandene er hovedproblemene bak behovet for varig pleie og omsorg i alderdommen.

Nye omsorgstilbud i bofellesskap, med fast bemanning på stedet, vil antakelig kunne bidra til å redusere behovet for sykehjem som permanent boform for eldre pleietrengende som ikke trenger omfattende medisinsk behandling. Det vil likevel fortsatt være behov for sykehjem som et langtids botilbud for eldre mennesker med permanente fysiske og/eller mentale funksjonstap med omfattende behov for sykepleie og medisinsk behandling. Som nevnt i kap. 5 har selv kommuner som har gått langt i å tilrettelegge omsorgsboliger i bofellesskap, som alternativ til sykehjem, funnet det nødvendig å flytte noen syke eldre til sykehjem når behovet for pleie blir svært omfattende. Det kan være permanente fysiske og/eller mentale funksjonstap som krever kontinuerlig hjelp og tilsyn av personale med fagkompetanse.

Sannsynligvis vil det gå en grense for hvor langt det er mulig å tilrettelegge medisinske tilbud i omsorgsboliger. Men det er ikke mulig å gi noen absolutt anbefaling om hvor syk en person bør være før det bør gis tilbud om plass i sykehjem, eller når omsorgsbolig med bemanning kan være et like egnet tilbud. Utgangspunktet for valg bør særlig være behovet for medisinsk behandling og oppfølging, samt omfanget av nødvendig pleie og tilsyn. Det kan ha avgjørende betydning at sykehjemmet tilbyr et samlet og entydig ansvar for den medisinske oppfølgingen. Valget vil alltid måtte bero på en individuell vurdering av den enkelte brukers behov og livssituasjon. Psykososiale momenter som angst, utrygghet kan også spille inn. Dette må vurderes opp mot hvordan kommunene har valgt å tilrettelegge alternative boformer til sykehjem. Hovedkravet må være at nødvendig pleie og omsorg er tilgjengelig. Individuelle ønsker, behov for trygghet og nærhet til andre mennesker bør også telle med i vurderingen.

En generell anbefaling kan være at eldre mennesker som trenger 24 timers tilsyn med omfattende sykepleie og medisinering, bør få et tilbud om fast sykehjemsplass (eller tilsvarende tilbud, jfr. drøftingen i kap. 10). Demens vil forsterke dette behovet. Behovsvurderingen bør knyttes opp mot en individuell omsorgsplan, som konkretiserer hvilket bomiljø, tjenester og andre tilbud det enkelte individ skal få.

Når sykehjem velges som permanent boform, er det viktig at det gis mulighet for å bevare skjermet privatliv, integritet og selvstendighet i det daglige liv.

En gruppe mennesker som kan ha særlig stort behov for omfattende pleie og omsorg på døgnbasis, er pasienter med respirasjonssvikt og behov for ventilasjonshjelp - respiratorpasienter. Det kan dreie seg om mange ulike typer sykdom. Det er også stor variasjon i behovet for assistanse hjemme. Behovet for tilsyn, pleie og omsorg er ikke primært knyttet til selve respiratorbehandlingen, men til den bakenforliggende sykdommen og funksjonsevnen.

Det finnes omtrent 150 hjemmerespiratorpasienter i Norge. I denne sammenheng menes alle som ikke ligger på en intensivavdeling i sykehus. Hvor mange som befinner seg i sykehjem finnes ingen oversikt over. Ifølge en arbeidsgruppe i SHD som har utredet finansieringen av respiratorbehandling i hjemmet, er det ca. 10% av hjemmerespiratorpasientene som har uttalte funksjonsforstyrrelser i tillegg til respirasjonssvikt. Det vil først og fremst være i forhold til disse at spørsmålet om alternativ tilbud i sykehjem kan være aktuelt. Det er imidlertid spørsmål om flere pasienter som nå befinner seg i sykehus, kunne ha fått et tilbud i sykehjem, dersom det ble lagt til rette for det med veiledning og oppfølging fra fylkeskommunen.

Kommunenes ansvar for det daglige tilsyn og pleie av de mest pleietrengende respirator-pasientene kan kreve store ressurser fra hjemmetjenestene, med krav til kontinuerlig sykepleietilsyn. Ved pleie i sykehjem eller i bofellesskap med døgnbemanning, kan det kanskje være større mulighet til å utnytte personalet fleksibelt. Men hvis en respiratorpasient skal flytte permanent til sykehjem, er det etter dagens finansieringsregler ikke anledning til å ta med seg hjelpemidler anskaffet gjennom Hjelpemiddelsentralen. Kommunen må i dag dekke alle utgifter til legetilsyn , medisiner og behandlingsutstyr i sykehjem. Kostnaden for en hjemmerespirator er ca. kr. 85.000. Det vil være uheldig om kostnadsfordelingen mellom forvaltningsnivåene for innkjøp av respiratorutstyr skal hindre en effektiv tilpasning av behandlingstilbudet i kommunen, eller føre til unødig sykehusinnleggelse.

7.13.2 Pleie og omsorg for unge funksjonshemmede og psykisk utviklingshemmede

Kommunene har i de senere år fått et økt ansvar for pleie og omsorg for psykisk utviklingshemmede og unge funksjonshemmede og for å tilrettelegge et egnet botilbud for disse gruppene utenfor institusjon. Ofte vil det i både utflyttingsprosessen og i den videre bosituasjonen forutsette tverrfaglig bistand og rehabilitering, jfr. avsnitt 7.5. om rehabilitering. Kommunene har også ansvar for psykiatrisk sykepleie, ifølge forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene : ” hjemmesykepleie, som del av sykepleietjenesten, skal være et tilbud til alle aldersgrupper som trenger behandling, pleie og omsorg i hjemmet, både av fysisk og psykisk art”.

Det er et mål at unge funksjonshemmede, også med omfattende behov for bistand, skal kunne bo og leve et mest mulig selvstendig liv utenfor institusjon. Dette innebærer at yngre funksjonshemmede på sykehjem skal få et alternativt bo- og tjenestetilbud dersom de ønsker det. Staten har iverksatt en rekke virkemidler for å stimulere en slik utvikling, se bl.a. omtalen i pkt. 6. om tilskuddsordning for utskriving av unge funksjonshemmede fra aldersinstitusjoner og spesialsykehjem. Det er også etablert støtteordninger gjennom Husbanken for oppføring/tilpasning av bolig (se kap. 3 om støtte til omsorgsboliger).

En hovedutfordring synes å være å tilrettelegge tjenester som stimulerer selvstendighet og egenomsorg og tilrettelegger for individuell velferd, samtidig som det skapes nødvendig trygghet og tilsyn. Tjenesteorganisering bør gi mulighet for fleksibilitet og individuell tilpasning. Dette er behov som synes lite aktuelt å knytte opp mot sykehjemsfunksjoner.

Det finnes to muligheter for å hjemle egne boenheter for barn og unge som institusjon, enten etter Sosialtjenesteloven eller etter kommunehelsetjenesteloven/ sykehjemsforskriften, der det er særlige behov for omfattende omsorgstjenester eller sykepleie. Disse omtales nedenfor.

7.13.2.1 Boenhet for barn og unge etter lov om helsetjenesten i kommunene

Sosial- og helsedepartementet endret i 1990 forskriften om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, slik at den også er tilpasset boform for barn og unge. Noen psykisk utviklingshemmede og f.eks. barn og unge med skader etter trafikkulykker, trenger medisinsk og sykepleiefaglig bistand som et hovedelement i det daglige tilbudet. Det må derfor også for disse etableres et tilbud om heldøgns omsorg og pleie, og tilrettelegges egnede boformer for dette. En boenhet for barn/unge anbefales å være geografisk adskilt fra sykehjemmet. (Kilde: Helsetilsynets hefte 1-95 om sykepleietjenester i kommunene).

7.13.2.2 Boliger for barn og unge med behov for heldøgns omsorgstjenester etter lov om sosiale tjenester.

Kommunen har etter lov om sosiale tjenester (§ 7-5) ansvar for planlegging, etablering og drift av boliger med heldøgns omsorgstjenester for dem som på grunn av alder, funksjonshemming eller av andre grunner har behov for det. I dette inngår å sikre sterkt funksjonshemmede eller psykisk utviklingshemmede barn og ungdom som trenger heldøgns omsorgstjenester gode og trygge boforhold i kommunen. Departementet har gitt veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning m.v. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge.

Boligene skal fungere som private hjem med tilknyttet bemanning, og i følge retningslinjene bør boligen være mest mulig lik et vanlig hjem med nødvendige tilpasninger. Boligen kan være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Beboerne har rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven på lik linje med øvrige barn og unge i kommunen, og det er opp til kommunene å bestemme hvor tjenestene skal ytes.

Fylkesmannen skal føre tilsyn med at boliger med heldøgns omsorgstjenester drives i samsvar med loven, forskrifter til loven og fastsatte planer.

7.13.3 Pleie og omsorg for eldre funksjonshemmede, eldre med spesielle behov

Andelen funksjonshemmede i befolkningen øker med økende alder. Mange mennesker med medfødte eller tidlig ervervede funksjonshemminger lever i dag lenger enn tidligere. Dette skyldes i hovedsak den medisinske utvikling og bedring av levekårene. Det er i dag begrenset kunnskap om aldringsprosesser hos mennesker med medfødte eller tidlig ervervede funksjonshemminger, men for noen vil aldringsprosessen melde seg tidlig. Enkelte funksjonshemminger som Down syndrom medfører tidlig demens. Videre forsknings- og utviklingsarbeid vil kunne gi et bedre grunnlag for å vurdere hvordan tjenestene best kan utvikles for å imøtekomme denne gruppens behov. Som et ledd i oppfølging av St.meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001, har Regjeringen avsatt midler og igangsatt tiltak i regi av Norges forskningsråd og Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens for å frambringe mer kunnskap på feltet. Satsingen skal gå over en tre-års periode fram til 2001.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) er det uttalt at man må regne med at flere psykisk utviklingshemmede i årene fremover vil få behov for omfattende pleie- og omsorgstjenester på grunn av aldersrelaterte lidelser (St.meld. nr. 50 1996-97).

Ivar Brevik har gjort en undersøkelse av mottakere av hjelpestønad til tilsyn og pleie (NIBR Prosjektrapport, ”Tungt funksjonshemmedes omsorgssituasjon i Norge”). Undersøkelsen omfattet 791 stønadsmottakere fordelt på alle aldersgrupper, hvorav 37% var over 67 år. I denne undersøkelsen fremkommer det at hjelpetiltakene for de eldste funksjonshemmede ligner på tiltakene for eldre generelt, til tross for at behovene kan være forskjellig. F.eks. kan behovet for avlastningstiltak være større på grunn av lang tids slitasje på nære omsorgspersoner.

Terje Binder har i et notat/forprosjektrapport fra 1997 tatt opp spørsmålet om hva det å bo alene har betydd for funksjonshemmede som har opplevd tidlig aldring , og om man kan forvente endringer i sosial mestring ved inntreden av ”den andre funksjonsemningen” (aldringsprosessen) for funksjonshemmede. Det pekes bl.a. på at nye fysiske plager skaper nye behov for kontakt med tiltaksapparatet.

Ut fra funn som trekkes frem i notatet fra Terje Binder, vil et viktig hensyn i aldringsprosessen å være å motvirke sosial isolasjon. Det synes også å være grunn til å anta at mange vil ha økt behov for medisinsk tilsyn og oppfølging, i tillegg til et generelt økt pleie- og omsorgsbehov. Mange psykisk utviklingshemmede vil ikke være i stand til å melde fra om sine behov og organiske forandringer. Tidlig sykdomsutvikling blir derfor ofte underkjent. Omsorgspersoner må derfor ha et våkent øye med endringer og nye behandlings- og pleiebehov som måtte oppstå.

Det er et mål at også eldre funksjonshemmede skal kunne bo hjemme så lenge som mulig. Nivået/omfanget av tjenestene må tilpasses endringene i omsorgsbehov. Behov for flytting til sykehjem eller et bedre tilpasset tilbud i boform for heldøgns pleie og omsorg må ikke utelukkes av prinsipielle grunner, men må vurderes ut fra den enkeltes situasjon og pleiebehov, som for andre eldre. Egnede omsorgstilbud vil for øvrig bli vurdert i forbindelse med det forannevnte forsknings- og utviklingsprosjektet.

7.13.4 Tilbud til mennesker med psykiske lidelser

Det er et politisk mål at mennesker med psykiske lidelser skal ha en tilfredsstillende bolig med tilstrekkelig bistand der dette er nødvendig. Kommunale tiltak overfor mennesker med psykiske lidelser vil omfatte boliger, hjemmetjenester, dagsenter, støttekontakter, kultur og fritidstiltak og særskilt tilrettelagt behandlingstilbud i kommunene. Det er et hovedprinsipp for organiseringen av det kommunale tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser at det ikke skal ha form av særomsorg, men skal være tilrettelagte tilbud innenfor det ordinære tjenesteapparatet.

I St.meld. nr. 25 Åpenhet og helhet, vises det til at Husbankens støtteordning for omsorgsboliger til funksjonshemmede vil være velegnet også når det gjelder å finansiere kommunale boliger for mennesker med psykiske lidelser. For en del psykiatriske pasienter med et visst bistandsbehov vil den beste boformen være en eller annen form for bokollektiv, bofellesskap eller omsorgsbolig med spesielt tilrettelagte tjenester.

Ifølge stortingsmeldingen er pasienter som i dag har tilbud i fylkeskommunale psykiatriske sykehjem og privatpleie langt yngre enn pasienter i kommunale sykehjem eller boformer. Hele 65 % av de psykiatriske sykehjemspasientene ved pasienttellingen i 1994 var under 70 år, og tilsvarende tall for de privatforpleide var 55%. I stortingsmeldingen uttales det at for en del psykiatriske pasienter som trenger heldøgns omsorg og pleie bør det utvikles egne boformer tilpasset disse pasientenes behov og livssituasjon. For særlig krevende pasienter kan det være aktuelt med interkommunale løsninger.

Det vil si at dette vil være et tilbud adskilt fra sykehjemmenes virksomhet, som organiseres som private boliger. Det er ikke noe krav ut fra rettssikkerhetshensyn at bo-tilbudet må organiseres som institusjon.

I dagens lov om psykisk helsevern er adgangen til å foreta tvangsinnleggelser, med unntak av observasjonsopphold på inntil tre uker, begrenset til å gjelde i sykehus. I forlaget til ny psykiatrilov er det åpnet for å kunne bruke tvang i folks egne hjem. Helsetilsynet har en utredning om krav til utforming av boligene.

Når personer med psykiske lidelser får somatisk sykdom eller funksjonstap som gjør dem sterkt pleietrengende i aldringsprosessen, må sykehjemstilbud vurderes på samme måte som for andre pleietrengende med behov for en sykehjemsplass.

I St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet, er det uttalt at de kommunale sykehjemmene bør betraktes som allmenne helseinstitusjoner med tilbud til mennesker med ulike lidelser, ikke bare somatiske. Fysisk skrøpelighet og mentale lidelser og problemer går ofte sammen. Mange eldre psykiatriske pasienter vil ha pleiebehov som er svært like dem som de vanlige kommunale sykehjemspasientene har, og ingen må nektes sykehjemsplass ut fra en begrunnelse om at personen har en psykisk lidelse. Men enkelte vil ha såpass avvikende adferd eller mangelfull kontaktevne at de trenger spesielt tilrettelagte tilbud, jfr. pkt. 7.12.4 nedenfor. Mennesker med psykiske lidelser har også behov for tjenester fra personell med kompetanse ut over ”generell omsorg og pleie”.

7.13.5 Tilbud til alderspsykiatriske pasienter - behov for spesielt tilrettelagte boformer

Alderspsykiatriske lidelser kjennetegnes ved at de opptrer for første gang i høy alder (over 65 år), og at det finnes en nær sammenheng mellom psykiatrisk og somatisk sykdom, eller mellom psykiatrisk sykdom og biologiske, psykologiske eller sosiale aldringsfenomener. Det anslås at 20 - 25% av alle eldre over 65 år har en behandlingstrengende alderspsykiatrisk lidelse. De hyppigste lidelsene er depresjon og demens. Andre lidelser er psykoser, angst og tvangslidelser.

Opptrappingsplanen for psykisk helse legger opp til at de aller fleste pasienter med alderspsykiatriske lidelser skal kunne få et tilbud og behandles på primærhelsetjenestenivå. Men for at den alderspsykiatriske langtidsomsorgen skal skje på en faglig betryggende måte i primærhelsetjenesten, må det gis oppfølging fra spesialisthelsetjenesten med tilbud om rådgivning, veiledning og undervisning.

Noen alderspsykiatriske pasienter får et behandlingstilbud av den alderspsykiatriske spesialisthelsetjenesten og i fylkeskommunale psykiatriske sykehjem. Alderspsykiatriske pasienter som i vesentlig grad trenger omsorg er i økende grad blitt overflyttet til vanlige sykehjem i primærhelsetjenesten eller til egen bolig eller boenheter.

Pasienter med alderspsykiatriske lidelser trenger menneskelig kontakt og et trygt miljø som kan medvirke til å oppnå bedre funksjonsevne. Tilbudet til pasienter med alderspsykiatriske lidelser kan gis enten i eget hjem, spesielle boenheter, og i en del tilfeller kan et miljø for disse pasientene etableres i et sykehjem.

Behandling av pasienter med avvikende pesonlighetstrekk eller karakteravvik representerer ofte store belastninger. Slike personlighetstrekk kan bli fremtredende hos sykehjemspasienter, delvis fordi pasienten presses inn i en uønsket sosial situasjon og må forholde seg til medpasienter og personale på en uvant måte, delvis fordi generell svekkelse gjør pasienten mindre i stand til å korrigere sin atferd og oppførsel.

Det er nødvendig å tilrettelegge for ulike pasientgrupper spesielt. Alvorlig aldersdemente og psykotiske eldre pasienter bør ikke gis omsorg i samme sengepost på sykehjemmet. Skjermede enheter for aldersdemente pasienter er ikke noe egnet tilbud for eldre pasienter med psykiatriske lidelser. Denne gruppen bør ha egne tilrettelagte boenheter med kvalifisert bemanning.

Organisering av tilbud til alderspsykiatriske pasienter i kommunen krever at det tilføres personell som kan bidra med spesialkompetanse innen dette feltet både i eget hjem, i boenhetene og i sykehjemmet.

7.13.6 Langtids botilbud for omsorgstrengende – aldershjemfunksjonen.

Aldershjem er et tilbud om kollektiv boform for eldre som har behov for heldøgns omsorgstjenester. Dette er i dag en lovhjemlet boform i institusjon, etter lov om sosiale tjenester. Det er ingen krav om tilknyttede helsetjenester i aldershjem, beboerne der kan motta helsetjenester som for hjemmeboende. De tjenestene som ytes i aldershjem omfatter i prinsippet det samme som for praktisk bistand til hjemmeboende, jfr. omtale i pkt. 7.16.1. En generell tendens er at aldershjemmenes funksjon etter hvert overtas av omsorgsboligene og nye bofellesskap. Noen aldershjem omgjøres til sykehjem, og noen omdannes til omsorgsboliger. I mange småkommuner og bygdesamfunn har aldershjemmene tradisjonelt hatt en viktig sosial funksjon som et senter for eldre.

Nord-Trøndelagsundersøkelsen (jfr. pkt. 5.2.2.) og Britt Slagsvolds undersøkelse om velferd og levekår (pkt.5.4.2), tyder på at det er betydelige ulikheter i funksjonsnivå og pleiebehov for beboere i sykehjem og i aldershjem. Aldershjemsbeboerne kan i større grad (enn for sykehjemsbeboere) sammenlignes med beboere i omsorgsboliger og mottakere av hjemmetjenester når det gjelder funksjonsnivå og pleiebehov.

Men også beboerne i aldershjem blir mer hjelpetrengende over tid, mange aldershjemsbeboere er demente, og også aldershjemsbeboere kan få behov for sykepleie og medisinsk tilsyn.

Behovet for heldøgns omsorgstjeneste etter lov om sosiale tjenester, med samme trygghet som i aldershjem, bør kunne ivaretas i omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv med bemanning på stedet. Det viktigste skillet mellom aldershjem og omsorgsboliger i bofellesskap synes å være av formell art, bl.a. når det gjelder egenbetaling og tilsyn fra fylkesmannen i aldershjem. Omsorgsboliger har større boareal enn boenheter i tradisjonelle aldershjem. Aldershjemmene har ofte en viktig sosial funksjon, og det kan ligge en trygghet i det kjente og de tradisjoner som er knyttet til aldershjem. Dette er verdier som også bør kunne ivaretas i samlokaliserte omsorgsboliger, eventuelt i kombinasjon med eldresenter.

De viktigste funksjonelle kravene til aldershjemfunksjonen synes å være den tryggheten og sosiale tilbudet samt nærhet til tjenester som kan gis gjennom samlokalisering, fellesrom og krav om døgnbemanning. Dette er ikke funksjoner som krever en institusjonsløsning, men det forutsetter at kommunene følger opp med tilstrekkelig bemanning, tilpasset beboernes behov. Dersom tilsvarende tjenester skal defineres som hjemmetjenester, kan det være behov for å sikre et minste nivå for tjenester og tilgjengelighet gjennom formelle krav til tjenester i boformen, f.eks. krav om at kommunen ved behov skal tilrettelegge et tilbud om døgntjenester i boliger med fast bemanning.

7.14 Sykehjem som senter for åpne service- og omsorgstilbud - Eldresenter

Eldresentrene er et åpent tilbud til alle hjemmeboende eldre. Sentrene gir tilbud om deltakelse i forskjellige typer aktiviteter og frivillig innsats, hår- og fotpleie, kafeteria, matombringing/salg, sosialrådgivning/sosionomtjeneste mm.. Den enkelte eldre kan henvende seg direkte til det lokale eldresenteret.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) omtales eldresentrene som en krumtapp i det forebyggende arbeidet. Hvilke tilbud som finnes, varierer fra senter til senter. Eldresentrene drives ofte av frivillige organisasjoner elle etter samarbeidsavtale med kommunen, og mange av aktivitetene er satt i gang av brukerne selv. Enkelte sentre driver oppsøkende virksomhet med informasjon om kommunens tilbud til eldre. Departementet uttaler i Handlingsplanen at det er ønskelig av flere kommuner etablerer eldresenter.

Eldresentrene er et frittstående frivillig tilbud, og det er ikke noe som taler for å knytte sentrene organisatorisk til sykehjem. Eldresentrene kan eventuelt plasseres i tilknytning til et bo og servicesenter eller sykehjem, slik at det forankres i et sosialt fellesskap, som en felles møteplass for eldre i og utenfor institusjon.

7.15 Medisinske støttefunksjoner

7.15.1 Laboratorievirksomhet ved sykehjem

Utviklingen innen medisinen med økte muligheter for diagnostikk og behandling innebærer at komplekse medisinske tilstander kan følges opp og behandles i primærhelsetjenesten. Det stiller økte krav til den medisinske delen av oppfølging av pasienter knyttet til pleie- og omsorgstjenestene.

Statens helsetilsyn har åpnet for en kvalitetssikret laboratorievirksomhet ved sykehjem for å øke tilgjengeligheten til raske og pålitelige laboratorieundersøkelser. I brev av 20.8.98 har i første omgang kommunene i Vest-Agder og Finnmark fått invitasjon til å knytte seg til en kvalitetssikringsordning for laboratorieundersøkelser utenfor sykehus. Det er grunn til å tro at enkelte andre sykehjem benytter laboratorier ved kommunale og private legekontorer som allerede er tilsluttet kvalitetssikringsprogrammet NOKLUS.

7.15.2 Informasjonsteknologi og telekommunikasjon

Hvis man legger vekt på medisinsk behandling i sykehjem, aktualiserer det spørsmålet om bruk av IT og sykehjemmenes deltakelse i helsevesenets kommunikasjonsnettverk.

Økt vektlegging av korttidsopphold i sykehjem for observasjon, utredning, behandling og etterbehandling, øker behovet for informasjonsutveksling mellom primærlege og sykehjem, samt mellom tilsynslege og sykehus. Dette vil spesielt stille krav til overføring av epikriser, laboratoriesvar fra serologiske og mikrobiologiske laboratorier, røntgenbeskrivelser fra spesialisthelsetjenesten osv.

Telemedisin er på full fart inn i helsetjenesten. Telemedisin er undersøkelse, overvåking, behandling og administrasjon av pasienter ved hjelp av systemer som gir tilgang til ekspertise og relevant informasjon, uavhengig av hvor pasienten, eksperten eller informasjonen befinner seg. Telemedisin dekker også opplæring, veiledning av og støttefunksjoner for pasienter og helsepersonell.

Tjenesten er allerede i bruk i deler av landet hvor geografisk avstand til sykehus er stor. Dersom sykehjemmet får utvidet rolle i diagnostikk, akuttbehandling og etterbehandling av utskrivingsklare pasienter i sykehus, vil det medisinske miljøet og samfunnet for øvrig forvente at teknologien også blir tilgjengelig for denne delen av helsetjenesten. Dette vil kreve nye investeringer i sykehjem.

7.16 Hjemmebaserte tjenester

Hjemmebaserte tjenester omfatter sosiale tjenester med praktisk bistand og opplæring i hjemmet etter lov om sosiale tjenester, samt hjemmesykepleie etter lov om helsetjenesten i kommunene. Andre helsetjenester, som ved behov også kan gis i hjemmet, er omtalt under 7.16.2.

Mange hjemmeboende eldre kan ha behov for å ha tilgang på ikke lovbestemte tjenester hjemme, som ergoterapitjeneste, og eventuelt mulighet for servicetjenester som f.eks. fotpleie, frisør. For andre vil tilgang til aktivitetstilbud og sosiale tjenester og service i eldresentre være av betydning.

7.16.1 Hjemmetjenester etter lov om sosiale tjenester

Praktisk bistand og opplæring etter lov om sosiale tjenester er en fellesbetegnelse for hjemmehjelps- og husmorvikartjenester og annen hjelpevirksomhet for eldre, funksjonshemmede, barnefamilier og andre personer som trenger slik hjelp. Hjemmehjelp kan omfatte hjelp til personlig stell, egenomsorg og tilsyn, men omfatter ikke hjemmesykepleie, som hører under kommunehelsetjenesteloven. Andre tjenester kan være matombringing, vaktmestertjeneste, alarmtjeneste, samt hjelp med tilrettelegging og tilpasning av hjelpemidler i hjemmet.

Behovene for opplæring kan gjelde husarbeid og matstell, personlig hygiene, påkledning og i forbindelse med måltider m.v. for å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen. Departementet uttaler i merknadene at praktisk hjelp og opplæring ofte vil kunne kombineres. Andre behov for bistand kan være økonomisk rådgivning, og eventuelt råd om tilrettelegging/utbedring av bolig.

Kommunen har også ansvar for avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid (§4-2 b)). Tjenester til den omsorgstrengende, som hjemmehjelp, hjemmesykepleie, støttekontakt, opphold i daghjem, ferieturer mm. vil rent faktisk innebære avlastning for omsorgsyteren.

Behovet for tjenester må vurderes og tilpasses individuelt. Tjenestetilbudet i kommunen kan ha stor betydning for trygghet og de eldres mulighet til å bli boende hjemme. Hjemmehjelp og hjemmesykepleie må i mange tilfeller kombineres, og det er viktig med god koordinering av tjenestene.

7.16.2 Hjemmesykepleie

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste gitt av Sosialdepartementet 23.11.83, med hjemmel i lov om helsetjenesten i kommunene, pålegger kommunene lovbestemte sykepleietjenester. Dette omfatter oppgaver innenfor forebyggende helsearbeid med spesiell vekt på opplysende og rådgivende virksomhet samt kurativ behandling og pleie, opptrening og rene pleiefunksjoner. Faglig leder for hjemmesykepleien skal være offentlig godkjent sykepleier. Anmodning om hjemmesykepleie kan komme fra pasienten selv, pårørende, sykehus, lege eller andre. Leder for hjemmesykepleien skal medvirke til at den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn.

I kommentarene til forskriften sies det

”hjemmesykepleie, som del av sykepleietjenesten, skal være et tilbud til alle aldersgrupper som trenger behandling, pleie- og omsorg i hjemmet både av fysisk og psykisk art. For best mulig å styrke pasientenes deltakelse i egenomsorgsaktiviteter skal hjemmesykepleiens tilbud også omfatte tiltak for nødvendig informasjon, støtte og undervisning.

Institusjonsopphold, poliklinisk behandling og hjemmesykepleie må ses som et hele der de enkelte funksjoner utfyller hverandre. Hjemmesykepleie skal gjennomføres etter denne målsetting i samarbeid med sykehus, sykehjem og andre institusjoner.”

Medisinsk teknologisk utvikling medfører at behandling som tidligere bare fant sted i sykehus, i økende grad utføres i pasientens hjem. I hjemmesykepleien behandles eksempelvis tidlig utskrevne pasienter etter operative inngrep og poliklinisk behandling og utredning, psykiatriske pasienter, kreftpasienter, yngre funksjonshemmede og pasienter med behov for sykepleie ved livets slutt. Pasienter i hjemmesykepleien kan få respiratorbehandling, intravenøs væsketilførsel, sondeernæring, avansert smertebehandling og sytostatikabehandling i hjemmet. For kommunehelsetjenesten har dette både ført til større krav til tjenestens faglige innhold og økt arbeidsbelastning.

For kommunene blir det en avveining av hvor langt det er hensiktsmessig og faglig forsvarlig å gå i å tilby hjemmetjenester, før innleggelse i sykehjem vil være et bedre tilbud. Dette vil avhenge av lokale forhold og den enkeltes omsorgssituasjon, geografi, økonomi, bosituasjon og av utbygging av boliger tilrettelagt og bemannet for pleie- og omsorgsformål.

7.17 Andre deltjenester i kommunehelsetjenesten

Etter lov om helsetjeneste i kommunene skal kommunen sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kommunen. Oppgavene under helsetjenesten (§1) er bl.a. diagnose og behandling, medisinsk habilitering og rehabilitering og pleie og omsorg. For å løse disse oppgavene, skal kommunen, i følge § 1-3, sørge for deltjenestene

1) allmennlegetjeneste, herunder også legevaktordning 2) fysioterapitjeneste, 3) sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie 4) jordmortjeneste, 5) sykehjem eller boform for deldøgns omsorg og pleie, og 6) medisinsk nødmeldetjeneste.

Fysioterapitjeneste er en lovpålagt tjeneste som inngår som en viktig del av kompetansen i sykehjem og i tjenestetilbudet fra hjemmetjenesten. Ergoterapi er ikke en lovpålagt tjeneste, men vil være en viktig tjeneste for å lære pasienten eller beboeren selvhjulpenhet, både for hjemmeboende, beboere i omsorgsboliger og beboere i syke- og aldershjem, og bør inngå som et generelt tilbud, med et nært samarbeid med hjemmebaserte tjenester, helsetjenesten og rehabiliteringstjenestene i kommunen.

Andre helsetjenester som ikke er lovpålagt, og som også ofte vil inngå som en viktig del av kompetansen i sykehjem er psykiatrisk sykepleie og vernepleie, jfr. omtale i pkt. 6.1.

7.17.1 Allmennlegetjeneste, inkludert kommunal legevakt

Allmennlegetjenesten omfatter behandling av akutte sykdommer, behandling og oppfølging av mennesker med kroniske sykdommer og individrettet forebyggende helsearbeid.

Kommunal legevakt er hjemlet i Lov om kommunehelsetjenesten. Av § 1-3 fremgår det bl.a. at kommunen skal sørge for allmennlegetjeneste, herunder kommunal legevaktordning. (Ref. NOU 1998:9 Hvis det haster …). Kommunen kan organisere tjenesten på ulike måter, eventuelt i samarbeid med andre kommuner. Legevakt er oftest det første stedet publikum henvender seg ved akutt sykdom. Ifølge NOU 1998:9 diagnostiserer og behandler primærlegetjenesten 90 prosent av alle pasienter med akutt sykdom.

Legevakttjenesten har følgende tre hovedfunksjoner, rangert etter volum:

1. Diagnostisere og ferdigbehandle akutte allmennmedisinske tilstander der pasienten ikke har behov for sykehusbehandling 2. Diagnostisere tilstander som krever henvisning til eller innleggelse i sykehus, og kanalisere disse pasientene til riktig nivå for behandling 3. Diagnostisere, primærbehandle og stabilisere tilstander som er akutt livstruende, og som krever at pasienten raskt legges inn i sykehus.

I de fleste kommunene er legevakten definert som en tjeneste utover normal kontorarbeidstid, som pålagt overtid for primærlegene. Det forventes at de fleste akutte sykdomstilstander som oppstår på dagtid, skal håndteres av allmennleger som en del av deres normale praksis. I en del større vaktdistrikt er det organisert egen daglegevakt.

NOU 1989:9 viser til at det i St.meld. nr. 24 (1996-97) ble vektlagt at etablering av samhandlingsmodeller mellom fylkeskommunale og kommunale akutt-tjenester vil være et sentralt virkemiddel for å bedre det akuttmedisinske tilbudet til befolkningen. Kommunal legevakt lokalisert til sykehus og sykestuer er eksempler på slike samarbeidsformer. Et etablert system for veiledning og konsultasjon fra sykehusleger til primærlegen og mulighet til å observere pasienten over tid (observasjonssenger i og utenfor sykehus) er viktige elementer i samarbeidet. I områder med lang avstand til sykehus kan observasjons- og behandlingssenger i sykehjem, eventuelt en sykestue, være et nyttig tilbud, jfr. pkt. 7.1 og 7.7.

Utvikling av samarbeidsformer for å styrke legevakttjenesten synes å være mer aktuelt i forhold til sykehus enn i forhold til sykehjem.

7.17.2 Medisinsk nødmeldetjeneste (legevaktsentral).

Medisinsk nødmeldetjeneste er et landsdekkende system for kommunikasjonsberedskap innen helsetjenesten. I forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste heter det at befolkningen ved hjelp av et fast telefonnummer skal kunne melde sitt behov for medisinsk assistanse direkte til helsepersonell. Det omfatter alarmtelefonnummer for medisinsk nødhjelp med akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler) i akuttsykehus, legevaktsentraler i kommunehelsetjenesten samt felles kommunikasjonstjenester for helsepersonell. Legevaktsentralen (LV-sentral) skal ta imot henvendelser fra publikum og varsle lege på vakt, eventuelt ambulanse og andre relevante ressurser. Ifølge forskriften bør LV-sentralen også betjene trygghetsalarm tildelt av offentlige instanser.

De fleste LV-sentraler er knyttet til helseinstitusjoner: sykehus, sykestue/sykehjem, helsesenter/ legekontor eller døgnåpen legevakt. I landkommuner er ofte LV-sentralen lagt til et lokalt sykehjem, bl.a. for å oppfylle forskriftens krav om at helsepersonell skal betjene telefonen.

Mottak og oppfølging av medisinske nødmeldinger er et fagområde som ennå ikke har funnet sin endelige form. Legevaktsentral er en akuttmedisinsk funksjon som på mange måter bryter med den øvrige virksomheten i sykehjem, som er mer pleieorientert.

I NOU 1998:9, Hvis det haster …. er det uttalt har man ved flere helseinstitusjoner har rapportert om problemer med å betjene Legevaktsentralen samtidig som man skal ivareta det daglige arbeidet, uten at bemanningen er styrket i tilstrekkelig grad. I en artikkel i Tidsskriftet sykepleien nr. 14-1998, omtales problemer ved organisering i sykehjem. Det refereres til erfaringer fra en kommune og til en doktoravhandling av Aksel Hagen Tjora, om ”Omsorgsmaskiner, arbeidspraksis og koordinering ved bruk av akuttmedisinsk kommunikasjonsteknologi”. Avhandlingen påpeker et spenningsfelt mellom sykehjemskulturen og legevaktskulturen, og at legevakttelefonen forstyrrer den daglige rytmen ved institusjonen. Når telefonen ringer, må hardt belastet personale slippe alt de holder på med og straks ta seg av henvendelsen.

NOU 1998:9 tar konsekvensen av dette og understreker at faglighet på alle nivå må styrkes i de prehospitale akuttmedisinske tjenestene. Det anbefales interkommunalt samarbeid om legevaktordningene og sammenslåing av LV-sentraler til større enheter på visse tider av døgnet. I kommuner (legevaktområder) med mer enn 8.000 innbyggere bør LV-sentralen være samlokalisert med legevaktkontoret og bemannet med fast helsefaglig personell til kl. 23.

Det vil likevel ikke være noe i veien for at et legevaktkontor/LV-sentral kan lokaliseres i eller i tilknytning til et sykehjem, der hvor forholdene ligger til rette for det.

7.17.3 Forebyggende virksomhet blant eldre

I Lov om helsetjenesten i kommunene står det

§ 1-2: ”Kommunen skal ved sin helsetjeneste søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte

§ 1-4 : Kommunenes helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som virker inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Sosialtjenesten har etter lov om sosiale tjenester, § 3-1, et generelt ansvar for forebyggende virksomhet, og skal gjøre seg kjent med levekårene i kommunene, og skal bl.a. arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det.

En del av behovet for forebyggende virksomhet blant eldre vil være å fange opp eldre som har et hjelpebehov, drive informasjon, formidle kontakt med hjelpeapparatet og iverksette tiltak for å forebygge at sykdom og funksjonssvikt oppstår og utvikler seg. Koordinering og samarbeid mellom allmennlege tiltak, hjemmetjenesten og det øvrige hjelpeapparatet er viktig.

Denne delen av helsetjenesten er i dag lite prioritert. Kommunen bør vurdere hva som er nyttige tiltak for de eldre og hvem som skal ha et særlig ansvar for dette arbeidet. Oppsøkende virksomhet til alle over en viss alder kan være et aktuelt tiltak. Dette er en ordning som er gjennomført i Danmark.

Som et eksempel på aktiv forebyggende virksomhet kan nevnes ”Prosjekt hjemmebesøk” fra Sør Aurdal kommune, som er omtalt i NOVA Rapport 13/97 om ”Bolig og dagligliv i eldre år”. Pleie og omsorgstjenesten gikk der aktivt ut med informasjon til de eldre i kommunen om de tilbudene for foreligger, og med tilbud om besøk og åpne møter. Det vises i rapporten til at mange eldre har en tendens til å isolere seg eller trekke seg tilbake, når de merker at begynnende funksjonstap eller mental svikt - dvs. i en situasjon hvor de kanskje trenger mer aktivitet og stimulans. Hjemmebesøk kan kanskje senke terskelen for mange eldre for å oppsøke eldresentre eller søke praktisk bistand og hjelp, eller avlive frykt for kostnader ved hjemmesykepleie.

Eldresentrene kan være en viktig arena hvor de eldre kan møte helse- og sosialpersonell. Temaer som boligtilpasning, kosthold, forebygging av ulykke eller andre helserelaterte spørsmål og sosial stimulering vil være sentralt.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

8 Aktuelle tiltak i det fylkeskommunale tjenestetilbudet

8.1 Generelt om fylkeskommunenes ansvar for spesialisthelsetjeneste

I Ot.prp. nr. 48 (1985-86) om lovendringer i forbindelse med Sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten, omtales følgende oppgaver som fortsatt vil være fylkeskommunale: oppgaver: Psykiatriske sykehjem, sykestuer og fødehjem, spesialsykehjem, tannhelsetjeneste og hjelpemiddelsentraler. Ansvaret for hjelpemiddelsentralene er senere overført til staten, og psykiatriske sykehjem og spesialsykehjem bygges ned.

Ny lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Ot.prp. nr. 10 1998-99, Innst.O.nr.65 1998-99), definerer fylkeskommunens ansvar for visse helsetjenester i § 2.1:

” fylkeskommunen skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i fylket tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder1. sykehustjenester2. medisinsk laboratorietjenester og radiologiske tjenester, og3. akuttmedisinsk beredskap.”

Departementet uttaler i kommentarene at opplistingen av institusjoner i sykehusloven og lov om psykisk helsevern er forlatt, og ansvaret i lovforslaget er definert gjennom angivelse av tjenester som fylkeskommunen er ansvarlig for å sørge for at befolkningen tilbys. Dette innebærer ingen endring i oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåer, men er en måte å beskrive denne på, som gir større frihet til å tilpasse løsning av oppgavene til det reelle målet.

Begrepet spesialisthelsetjeneste er en samlebetegnelse på de tjenester som fylkeskommunen plikter å sørge for at befolkningen tilbys, og som man har funnet det hensiktsmessig å ikke legge ansvaret for på det kommunale nivå. Departementet uttaler at hva som er hensiktsmessig i denne sammenhengen nødvendigvis vil måtte forandre seg over tid både på grunn av den medisinske utvikling og endring i organisering av helsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten omfatter ifølge Ot.prp. nr. 10 alt som har med behandlingen av syke å gjøre og som krever kompetanse fra spesialister. Fylkeskommunens ansvar er å sørge for et tilbud av slike tjenester. Fylkeskommunen er ikke pliktig til å yte disse tjenestene selv, men kan inngå avtale med andre tjenesteytere.

I sykehustjenester inngår både somatiske og psykiatriske sykehustjenester. Sykehusenes oppgaver omfatter pasientbehandling, medvirkning i utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende (lovforslagets § 3-8). Departement kan ved forskrift gi bestemmelser om sykehusenes oppgaver.

Fylkeskommunens ansvar for akuttmedisinsk beredskap innebærer å sørge for at det er organisert en beredskap i fylkeskommunen som kan ta i mot de pasientene som har rett til øyeblikkelig hjelp. Lovforslaget foreslår en videreføring av § 6 i sykehusloven (med redaksjonelle og språklige endringer) som pålegger alle sykehus og fødestuer en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp.

Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av fylkeskommunens utgifter. Staten kan også yte aktivitetsavhengige tilskudd eller tilskudd til bestemte formål og til spesielle behandlingsprogram. Innsatsstyrt finansiering er innført for somatiske sykehus fra 1. juli 1998. Finansieringen er basert på DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper). Finansieringsordningen innebærer at staten vil refundere antall pasientbehandlinger (behandlet med innleggelse) med en aktivitetsbasert andel, differensiert på ulike pasientgrupper i henhold til DRG-klassifiseringen. Refusjonene går til fylkeskommunene. Den aktivitetsbaserte refusjonsandelen er i statsbudsjettet for 1999 45 % av full DRG-pris. Det aktivitetsbaserte finansieringssystemet er begrenset til å gjelde oppgaver som utføres innenfor sykehusene. Deler av de oppgavene spesialisthelsetjenesten skal ivareta faller utenfor, bl.a. gjelder det for veiledningsoppgavene.

Pasienter betaler ikke egenandel for opphold i sykehus. Departementet kan gi forskrift om egenbetaling for poliklinisk behandling ved institusjon, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi.

Nedenfor omtales spesialisttjenestene geriatri, rehabilitering og alderspsykiatri, som er særlig relevant i forhold til drøfting av sykehjemmenes funksjon, og hvor det er behov for nært samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten. Slagenheter ved sykehus er omtalt under rehabilitering, pkt. 7.5.4. og i pkt. 8.3. I tillegg omtales offentlig tannhelsetjeneste som er et fylkeskommunalt ansvar som er hjemlet i et eget lovverk.

8.2 Geriatri, geriatriske team

Den geriatriske arbeidsmåten er tverrfaglig. En geriatrisk pasient kjennetegnes ved langtkomne aldersforandringer, flere kroniske lidelser og problemer med å klare seg selv. Geriatriske pasienter har ofte svikt i flere organer, og aldersdemens inngår ofte i det geriatriske sykdomsbildet. Fra andre land foreligger dokumentasjon på at geriatrisk utredning og intervensjon har positiv effekt på funksjonsevne og utsetter innleggelse i sykehjem.

I Ot.prp. nr. 48 (1985-86) , lovendringer i forbindelse med overføring av sykehjemmene til den kommunale helse- og sosialtjenesten omtales oppgavefordeling og behov for samarbeid mellom den spesialiserte helsetjenesten og den kommunale eldreomsorgen:

”Kommune- og fylkeshelsetjenesten må etablere ordninger for et effektivt samarbeid slik at en pasient får den hjelp og behandling som er mest hensiktsmessig i relasjon til den enkelte eldres medisinske tilstand og situasjon for øvrig.”…. ”Kommunehelsetjenesten må ha direkte og kontinuerlig tilgang på konsulent og veiledningsvirksomhet fra sykehusene. Det bør tilstrebes god faglig og kontinuerlig kontakt mellom kommune- og fylkeshelsetjenesten.”

Proposisjonen omtaler spesielt geriatri, og peker på at det er viktig at det ved behandling av eldre foretas en totalvurdering av pasientens medisinske status og sosiale situasjoner. Dette krever både spesielle kunnskaper og erfaring, og tverrfaglig samarbeid. Det pekes på at det er ønskelig at det etableres geriatriske avdelinger ved regionsykehusene eller i tilknytning til disse, at det finnes geriatrisk spesialkompetanse ved alle sykehus, og at geriatriske team må fungere som rådgivere og veiledere for personellet i den kommunale helsetjeneste i sykehusets nedslagsfelt. Spesialkompetansen kan bestå i geriatriske team med geriater eller psykiatri som spesialkompetanse, sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. I denne sammenheng introduseres begrepet områdegeriatri, og det uttales at sykehjemmene må ha sin faglige forankring i de geriatriske teamene.

Ett av målene i Nasjonalt geriatriprogram, jfr. pkt. 4.2.3, er at det etableres spesialisthelsetjeneste i geriatri med geriatrisk team i alle fylkene. I 1996 var det 7 fylker som manglet spesialisttjeneste i geriatri. Tilbud i geriatri med tverrfaglige team knyttet til sykehus finnes nå i alle fylker, selv om det i to av fylkene (Hedmark og Sogn og Fjordane) fortsatt mangler ferdig spesialisttjeneste på legesiden. Teamene har en viktig funksjon i samarbeidet med og i veiledning av kommunehelsetjenesten.

I de fleste fylkene er det geriatriske tilbudet knyttet oppmot et poliklinisk tilbud med egne geriatriske poliklinikker. I 1996 var det 17 geriatriske poliklinikker i landet. Geriatrisk poliklinikk er et tilbud til gamle med sammensatte helseproblemer og funksjonsnedsettelse.

Oppgaver for geriatriske poliklinikker omfatter diagnose og behandling av geriatriske tilstander, oppfølging og rehabilitering i forhold til utskrevne pasienter, observasjon, forebygging og geriatrisk vurdering av hjemmeboende som gradvis taper funksjoner. Geriatrisk utredning kan være et viktig grunnlag for rehabilitering. Utredning ved mental svikt er et område hvor kommunehelsetjenesten, geriatri og alderspsykiatri deler på oppgavene, hvor det er viktig å klargjøre om demenssymptomene skyldes andre sykdommer som kan behandles.

I Nord-Trøndelag er det siden 1993 (etter initiativ fra geriater Wenche Frogn Sellæg) prøvd ut en arbeidsmodell for geriatrisk områdeteam, i tråd med det som er foreslått i Ot.prp. 48 (85-86). Teamets virksomhet består av:

1. Geriatrisk poliklinikk på Namdal sykehus - fra januar 1997 også med sengeavdeling på fem senger. 2. Ukentlige ”områdedager”, dvs. at deler av teamet besøker 16 aktuelle kommuner to ganger pr. år for å øke 1.linjetjenestens geriatriske kompetanse ved hjelp av undervisning og rådgivning..

Områdeteamenes mål er å

• utrede geriatriske pasienter tverrfaglig for å forbedre deres helse, funksjonsevne og livskvalitet ved hjelp av diagnostikk, behandling og forslag til ulike tiltak for oppfølging i kommunal eldreomsorg
• heve faglig kvalitet i arbeidet med gamle i kommunal omsorgstjeneste, bl.a. ved å øke kunnskaper og endre holdninger hos praktikerne, især med tanke på å styrke rehabiliteringsrettede holdninger.

Erfaringene, spesielt 1.linjetjenestens bruk og nytte av geriatrisk områdeteam i Nord-Trøndelag, er presentert i en evalueringsrapport av Anne Brit Narum og Tor Inge Romøren.

Noen av resultatene refereres nedenfor:

• Områdeteam som geriatrisk intervensjon ser ut til å være en god måte å organisere geriatrisk helsetjeneste på, og for å spre geriatrisk kunnskap til praktikere.
• Legenes henvisningspraksis varierer. Noen leger henviser aldri, mens andre stadig bruker teamet. Pasienter som kan ha nytte av geriatrisk utredning, henvises ikke.
• Det er mangelfull oppfølgingspraksis, noe som kan ha sammenheng med tverrfaglig kommunikasjonssvikt innad i primærhelsetjenesten .
• Noe av årsaken til lav henvisningspraksis kan være manglende kunnskap og oppmerksomhet på at tilbudet finnes, at legene er usikre på hvilke pasienter som kan og bør henvises, og at det ikke er noen tradisjon for geriatri blant legene
• Teamet må legge vekt på informasjon om sin virksomhet og tilgjengelighet

8.3 Fylkeskommunenes psykiatritilbud

Ifølge psykiatrimeldingen, St.meld. nr. (1996-97) og Stortingets behandling av denne, skal fylkeskommunale psykiatriske tjenester for voksne i fremtiden omfatte

• psykiatriske sykehusavdelinger,
• disktriktspsykiatriske sentre (DPS), som er aktive behandlingsenheter på lokalsykehusnivå som skal gi tilbud om korttids døgnopphold, døgnopphold for lengre tids behandling og rehabilitering, poliklinisk og ambulant behandling, dagbehandling, samt rådgivning og veiledning overfor kommunale tjenester.
• privatpraktiserende spesialister.

Også når det gjelder tilbud til barn og unge, legges det til rette for at fylkeskommunale behandlingshjem kan omgjøres til klinikker med mer aktiv behandling. Samtidig pekes det på behov for utbygging av antall dagplasser. Det legges generelt opp til en økning av barne- og ungdomspsykiatrisk behandlingstilbud.

8.3.1 Alderspsykiatri – alderspsykiatriske avdelinger og alderspsykiatriske poliklinikker

Alderspsykiatri er et spesielt fagfelt i psykiatrien, som bygger på kunnskap om gerontologi, geriatri og psykiatri. Alle fylker unntatt to (Sogn og Fjordane og Aust-Agder) har i dag et alderspsykiatrisk spesialisttilbud. Det er opprettet egne alderspsykiatriske enheter ved flere somatiske og psykiatriske sykehus. Alle enhetene tilbyr utredning, og flere har også langtidsavdeling. Tilbudet er ujevnt utbygd i fylkene. Poliklinikk mangler i mange fylker. (Kilde: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens/Tidsskrift Norsk Lægeforening nr. 25 1977).

Aldersspyskiatriske avdelinger kan ta hånd om eldre pasienter med uklare psykiske tilstander, pasienter med demenstilstander og pasienter med funksjonelle lidelser. Avdelingene kan ta imot pasienter til diagnostikk og utredning og til kortere og lengre tids behandling. Virksomheten kan omfatte sengeenhet, poliklinisk enhet, dagenhet og uteteamenhet. Det pågår en dreining fra langtidsomsorg i spesialisthelsetjenesten til utredningsarbeid og korttidsbehandling. Avdelingene bør også kunne tilby undervisning, veiledning og rådgivning til primærhelsetjenesten.

Alderspsykiatrisk poliklinikk ved Gaustad sykehus var den første poliklinikken i sitt slag i landet. Den overordnede målsettingen for poliklinikken var (fra Møtestedet, Norsk alderspsykiatri rapport nr. 6):

” Alderspsykiatrisk poliklinikk er en spesialklinikk. Målgruppen er pasienter over 65 år med psykiske lidelser som har debutert i eldre alder. Poliklinikken skal være et supplement til de distriktspsykiatriske sentra. Poliklinikken reiser vanligvis på hjemmebesøk, og går primært inn der. 1. linjen er tungt inne i bildet, dvs. i forhold til sykehjemspasienter eller hjemmeboende som har ytelser fra hjemmebasert omsorg. Poliklinikken har ikke akuttpsykiatrisk beredskap. Poliklinikken tar både utrednings- og behandlingsoppgaver, og gir veiledning/undervisning i enkeltsaker. Poliklinikken skal bidra til kompetanseheving på området alderspsykiatri innen 1. linjetjenesten ved å gi undervisning og veiledning. Poliklinikken skal arbeide nært med alle ledd i behandlingskjeden, med særlig vekt på samarbeid med l. linjetjenesten. Poliklinikken bistår også døgnavsnittene med forhåndsvurdering av pasienter før innleggelse.”

Et av prosjektene under utviklingsprogrammet om aldersdemens var etablering av ”hukommelsesklinikken” ved Ullevål sykehus. Dette er et tilbud til eldre mennesker om utredning/behandling der det er mistanke om mental svikt. Tilbudet kan innebære å påvise en eventuell mental svikt (diagnostisering), behandle mulig reversibel svikt (f.eks. ved vitaminmangel), kartlegge omsorgssituasjonen, og bidra til kontakt mellom pasient/pårørende og primærhelsetjenesten, og i noen tilfeller eventuelt henvise til andre spesialisttjenester, for eksempel til nevropsykologisk utredning.

Eldre mennesker som utvikler psykiske lidelser og/eller demens, har mange ganger et sammensatt symptombilde. Det er ikke lett å diagnostisere eller forstå hva slags lidelse den eldre er i ferd med å utvikle. Depresjon har for eksempel mange likhetstrekk med begynnende demens. Den fagkunnskapen som skal til for å utrede disse lidelsene finnes ikke alltid i kommunene. En oppgave for alderspsykiatriske poliklinikker vil være å samarbeide med primærhelsetjenesten om vurdering av pasienten, og utveksle kunnskap. En alderspsykiatrisk poliklinikk kan fungere som et kompetansesenter med en stor del av innsatsen knyttet til samarbeid med primærhelsetjenestens ansatte.

8.3.2 Psykiatriske sykehjem

Utviklingen de senere år når det gjelder psykisk helsevern og psykiatriske helseinstitusjoner er omtalt i NOU 1995:14, Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner, St.meld. nr. 25 81996-97) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene, St.prp. nr. 63 1997-98 Opptrappingsplan for psykisk helse, og i Ot.prp. nr. 11 Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven).

I forbindelse med den somatiske sykehjemsreformen i 1988 ble det diskutert om også driften av de psykiatriske sykehjemmene skulle overtas av kommunene. Slik ble det ikke, og fylkeskommunene beholdt driftsmidler til disse institusjonene. I Ot.prp. nr. 48 (1985-86 ) uttales det at for en rekke av de psykiatriske sykehjemmene kan det være vanskelig å trekke eksakte skiller funksjonelt sett i forhold til somatiske sykehjem.

Ifølge NOU 1995:14 var det i mai 1993 i alt 149 godkjente psykiatriske langtidsinstitusjoner, hvorav 75 psykiatriske sykehjem, 56 psykiatriske sentre, 10 ettervernshjem og 8 andre (langtidspensjonat, bofellesskap og lignende I løpet av året etter kartleggingen ble 5 av sykehjemmene avviklet. På kartleggingstidspunktet var det samlet innskrevet 3.440 døgnpasienter og 871 dagpasienter, til sammen 4.311 pasienter. Gjennomsnittlig bemanningsfaktor var 1,12, gjennomsnittlig pleiefaktor 0,81 og gjennomsnittlig sykepleiefaktor 0,27. Ifølge St.prp. 63 (1997-98) var det i 1996 2300 plasser i psykiatriske sykehjem (i voksenpsykiatrien), og det er et mål å redusere dette til 1400 ordinære plasser innen år 2006.

I St.prp. 63 (1997:98) uttaler departementet at det er store strukturproblemer innen psykisk helsevern for voksne, bl.a. med feilplassering av mange pasienter. I sykehusavdelingene er det et stort antall pasienter som burde vært ved andre avdelingstyper, og ved langtidsinstitusjonene er det et stort antall pasienter som primært trenger kommunal omsorg. Det uttales at utgangspunktet må være at kommunens ordinære tjenesteapparat også skal møte behovene hos mennesker med psykiske lidelser.

Psykiatriske sykehjem skal enten omgjøres til mer behandlingsorienterte enheter under distriktspsykiatriske sentre, eller gradvis trappes ned etter hvert som de kommunale omsorgstjenestene bygges ut. Samtidig er det et mål å styrke et tilrettelagt behandlingstilbud i kommunene.

8.4 Fylkeskommunenes ansvar for rehabilitering.

Fylkeskommunenes ansvar for å yte rehabilitering følger av ansvaret for spesialisthelsetjenester. Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus, nevner ( § 2) fylkeskommunens ansvar for sykehus og andre helseinstitusjoner, bl.a. spesialsykehjem og opptreningsinstitusjoner. Medisinsk rehabilitering er ikke spesielt nevnt, men følger av det generelle ansvaret for undersøkelse og behandling. Ifølge ny lov om spesialisthelsetjenesten, Ot.prp. nr. 10 (1998-99) skal fylkeskommunen sørge får at befolkningen får tilbud om spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Forslaget om en rettledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten er også viktig i forhold til rehabiliteringsarbeidet. Det samme gjelder kravet i lovforslaget om at det skal utarbeides individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud.

Stortingsmeldingen om rehabilitering (St.meld. nr. 21 1998-99) sier at målet for medisinsk rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er å imøtekomme kliniske behov som overstiger kommunene sitt ansvar og kompetanse, i forbindelse med diagnose, utredning, observasjon og opptrening av den enkeltes funksjonsevne.

Viktige funksjoner og oppgaver i fylkeshelsetjenestens rehabiliteringsarbeid vil bl.a. være:

• avanserte oppgaver som krever spesialkompetanse, bl.a. vurdering og utredning av innlagte pasienter
• ved behov gjøre forundersøkelser og utredninger sammen med kommunehelsetjenesten, før innlegging
• utarbeide individuelle planer for spesialisttjenestens ansvar for den enkelte pasient, slik at dette kan koordineres eller innlemmes i de individuelle planene som kommunen har ansvar for
• gi ambulant rettledning, rådgivning og kompetanseoppbygging i kommunehelsetjenesten
• forskning og undervisning

En vesentlig del av rehabiliteringstilbudet i fylkeskommunene blir finansiert gjennom innsatsstyrt finansiering i sykehus, poliklinikksatser og refusjonsordninger i folketrygden.

Departementet har gjennom et eget stimuleringstilskudd til medisinsk rehabilitering, totalt ca. 570 mill. kr. i perioden 1994-98, medvirket til økt innsats i fylkeskommunene. Dette har ført til at det er opprettet flere nye rehabiliteringsenheter og sengeplasser, særlig slagenheter, og det er etablert rehabiliteringsteam. Departementet har tidligere anbefalt at det i tillegg til rehabiliteringsavdeling også blir opprettet poliklinikk for rehabilitering. Status for utviklingen i fylkene:

• 15 fylkeskommuner har etablert egen rehabiliteringsavdeling med senger. I 12 av fylkeskommunene er avdelingen en integrert del av virksomheten til sentral- eller fylkessykehuset. Resten tilbyr rehabilitering som del av tilbud ved andre avdelinger, som del av poliklinikk, eller gjennom tilbud ved institusjoner uten tilknytning til sykehus.
• 13 fylkeskommuner har egen poliklinikk for rehabilitering.
• Alle fylkeskommuner har et tilbud til slagpasienter, og i alle fylkeskommuner bortsett fra en blir tilbudet gitt i form av en slagenhet. (I Nordland fylke har alle lokalsykehus egne slagenheter). Midler til dette er lagt inn i øremerkede midler til rehabiliteringstiltak (ref. rehabiliteringsmeldingen).
• 12 fylkeskommuner har tverrfaglige rehabiliteringsteam som dekker flere målgrupper. I bare en fylkeskommune er det etablert team i alle lokalsykehusområdene.
• Alle fylkeskommuner har etablert separat habiliteringstjeneste for barn og for voksne.
• 17 fylkeskommuner har politisk godkjente planer for rehabilitering

Tverrfaglige og veiledende team for rehabilitering skal være et bindeledd mellom forvaltningsnivåene og styrke forutsetningene for at kommunene kan løse rehabiliteringsoppgavene i brukerne sitt nærmiljø. De fleste teamene arbeider ambulant i kommunene. Departementet anbefaler at leger bør delta i eller knyttes til teamene, for å oppnå tilstrekkelig tyngde internt i sykehusene.

I forbindelse med det spesielle stimuleringstilskuddet til rehabilitering i fylkeskommunene, vil departementet, ifølge Stortingsmeldingen om rehabilitering, sette som vilkår at det blir utarbeidet lokale avtaler om samarbeid mellom fylkeskommunen og kommunene. Departementet påpeker at rehabilitering må starte der behov blir avdekket, gjerne parallelt med medisinsk behandling. Ved uklare ansvarsforhold må som regel fylkeskommunen og kommunen ta et felles ansvar.

Det er viktig med et godt fungerende samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten i forbindelse med overføringen av pasienter som skrives ut etter endt behandling og rehabilitering på sykehus. Den enkelte kommune bør komme frem til en samarbeidsavtale med det aktuelle sykehus når det gjelder overføring av pasienter og andre som trenger rehabilitering i kommunen etter et sykehusopphold. Individuelle planer bør utarbeides der koordineringsbehovet tilsier det.

8.5 Opptreningsinstitusjoner

Opptreningsinstitusjoner er ikke et fylkeskommunalt ansvar, men nevnes her fordi de representerer et tillegg til behandlings- og rehabiliteringstilbudet i kommuner og fylkeskommuner, som delvis kan avlaste behovet for institusjonsbasert fysikalsk opptrening i kommunene.

Opptreningsinstitusjoner er helseinstitusjoner som gir kortvarig opphold for medisinsk, fysikalsk og annen relevant behandling og opptrening. Opptreningsinstitusjonene finansieres i dag dels ved bidrag fra folketrygden og dels ved at pasientene betaler egenandeler. Institusjonene er ikke en del av fylkeskommunal eller kommunal helsetjenesten, de fleste er private institusjoner, men de må godkjennes av Statens helsetilsyn for å få støtte fra folketrygden.

Institusjonen har som oppgave å bedre funksjonsevnen til pasientene, hindre tilbakefall av sykdom/skade, stimulere til egen omsorg og gi kortvarig opphold for medisinsk, fysikalsk og annen behandling og opptrening (jfr. Forskrift fra SHD, rundskriv I-41/91).

Det finnes i dag 38 godkjente opptreningsinstitusjoner, tidligere kalt kurbad og rekonvalesenthjem, med 2079 plasser. I 1997 var det ca. 26000 pasienter med til sammen ca. 700 000 oppholdsdøgn ved disse institusjonene. Knapt 60 prosent var lagt inn fra sykehus, mens de resterende 40 % fikk henvist plass fra kommunehelsetjenesten. Det er flest institusjoner i østlandsområdet, med nærmere 45% av plassene i Buskerud og Oppland, noe som føre til stor forskjell i bruk av institusjonene mellom ulike distrikter.

Det er behov for i større grad å se opptreningsinstitusjonene i sammenheng med det tilbudet som helse- og sosialtjenesten i kommunene og fylkeskommunene gir. Det kommer bl.a. frem i en rapport fra Statskonsult om gjennomgang av statlige tilskudd til opptreningsinstitusjoner og spesielle helseinstitusjoner. Regjeringen har foreslått en omlegging av finansieringsordningen, jfr. St.meld. nr. 21 (1998-99). Sosialkomiteen har i Innst. S.nr. 178 (1998-99) ikke sluttet seg til forslaget, og ber Regjeringen legge frem et nytt forslag til finansieringsordning.

8.6 Fylkeskommunale spesialsykehjem

Etter sykehjemsreformen i 1988, fikk fylkeskommunene fortsatt ansvaret for de somatiske spesialsykehjemmene. I forarbeidet til reformen , St.meld. nr. 68 (1984-85) Sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste, var det uttalt: ”Spesialsykehjem atskiller seg fra somatiske sykehjem ved at de er beregnet på enkelte pasient-/klientgrupper som har behov for spesielt tilrettelagte behandlings- og pleietilbud.”

Ifølge en kartlegging i 1993 var det da 32 spesialsykehjem fordelt på 14 fylkeskommuner, som ga tilbud til ca. 800 personer (døgn- og dagplasser). Ca. halvparten av pasienten var eldre med botid over 10 år, og der tilbudet var bo-, omsorgs- og pleiefunksjoner. En ny kartlegging gjennomført av departementet i juni 1998 viser at tallet på spesialsykehjem er redusert til 17, og tallet på pasienter redusert til 329, dvs. en reduksjon på ca. 60 %. Av disse er det ca. 150 langtidspasienter med botid over ett år, og de fleste av langtidspasientene har bodd lenger enn10 år ved institusjonene. Ca. 70 pasienter er 70 år eller eldre. De øvrige institusjonene er enten lagt ned eller overførte til kommunene som ordinære sykehjem.

Det har også vært store endringer i virksomheten til flere av spesialsykehjemmene, fra å være pleie- og omsorgsinstitusjoner til å bli aktive institusjoner for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

En del av spesialsykehjemmene tar i mot brukere fra hele landet, både til spesialistvurdering/opptrening og til mer varige tilbud. Det gjelder f.eks. Conrad Svendsen senter (tidligere Hjemmet for døve i Oslo), for døve med tilleggsfunksjonshemminger, samt Røysumtunet og Kure gård som har personer med epilepsi som vanskelig lar seg behandle som målgruppe.

I NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner, ble det lagt frem forslag om at spesialsykehjemmene burde avvikles, og at ansvaret for pasienter som hadde vært innlagt sammenhengende over 12 måneder, skulle overføres fra fylkeskommunene til kommunene. Øremerkede midler som skulle følge pasienten, ble foreslått trukket ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene og overført til kommunene. Det ble også foreslått å fordele statlige midler til pasientenes bostedskommuner for å kompensere for økte kostnader knyttet til det å etablere kommunale tilbud.

De fleste høringsinstansene ville opprettholde den enkeltes rett til fremdeles å bo i institusjon, og mente at individuelle vurderinger og ønsker burde legges til grunn for utskriving, og at pasientene selv måtte få velge bostedskommune. Ut fra en samlet vurdering har departementet i Stortingsmeldingen om rehabilitering kommet til at man ikke vil følge forslaget om å avvikle institusjonen gjennom en overføring av midler til kommunene. Dette er bl.a. begrunnet med at tallet på gjenværende langtidspasienter er lavt, og at mange av langtidspasientene har lang botid og liten eller ingen tilhørighet til den opprinnelige hjemkommunen. Departementet tilrår i stedet en gradvis utflytting fra sykehjemmene for de som ønsker det, og en avvikling av langtidsplassene, i hovedsak ved hjelp av eksisterende tilskuddsordninger. Det er etablert et eget tilskudd for utskriving av unge fysisk funksjonshemmede fra institusjoner, som bl.a. er innrettet mot og brukt til de som bor i spesialsykehjemmene (og i aldersinstitusjoner). Innenfor denne ordningen har kommunene mottatt kr. 600.000 pr. år i tre år for unge som skrives ut fra institusjon. Beløpet økes nå til kr. 1 mill. for nye som skrives ut, og for de som allerede er utskrevet, blir det gitt et tillegg på kr. 100.000.

Ut fra dette vil det være opp til fylkeskommunene å bruke ressurser som blir frigjort på grunn av utflytting til å fortsette med omdanning av spesialsykehjemmene der det er formålstjenlig, og innlemme institusjonene i tiltakskjeden og i fylkeskommunale rehabiliteringsplaner. Det vil si at institusjonene etter hvert vil inngå som en del av det øvrige rehabiliteringstilbudet i fylkeskommunene.

8.7 Offentlig tannhelsetjeneste

Den offentlige tannhelsetjeneste er et fylkeskommunalt ansvar. Ifølge lov om tannhelsetjenesten skal fylkeskommunen gi et regelmessig og oppfølgende tilbud til følgende grupper, i prioritert rekkefølge:

a) barn og unge 0-18 år b) psykisk utviklingshemmede (i og utenfor institusjon) c) eldre, funksjonshemmede og langtidssyke i institusjon og hjemmesykepleie d) ungdom 19 og 20 år e) andre grupper etter vedtatt plan.

For gruppe a) til d) er tilbudet vederlagsfritt, for gruppe e) kan fylkeskommunen treffe vedtak om vederlag.

Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlig tannhelsetjenesten (1984) har følgende definisjon av gruppe c: ”Gruppe c er grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Når eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie har institusjonsopphold eller pleie av hjemmesykepleien i sammenhengende tre måneder eller mer, skal disse gis vederlagsfrie tannhelsetjenester, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, så lenge oppholdet eller pleien vedvarer.”

På bakgrunn av to interpellasjonsdebatter i Stortinget våren 1998 har Stortinget bedt departementet vurdere en utvidelse av tannhelsetjenesten til alle med kommunale hjelpetjenester.

Tilbud om gratis tannpleie innebærer at de eldre må skifte fra sin tidligere private tannlege til offentlig tannlegetjeneste.

Helsetilsynet har vært med på å finansiere en landsomfattende undersøkelse av eldres tannhelse i aldersinstitusjoner og hjemmesykepleien, under ledelse av professor Tony Axell, ”Oral helse blant eldre og uføre”. Undersøkelsen viser at tannhelsen blant eldre i institusjoner og hjemmesykepleie er dårlig. Dagens eldre har flere gjenværende tenner enn for bare få år siden, og de som ikke klarer munn- og tannstellet selv, får i stor grad ikke hjelp til dette. Pleiepersonellet har liten kunnskap om tenner. Det viser seg stort sett at tannhelsetjenesten har 50% dekningsgrad når det gjelder å gi tilbud til denne gruppen eldre. 34% av populasjonen har et aktuelt behov for tannhelsepleie. Erfaringen er at beboerne i sykehjem får bedre tjenestetilbud enn brukere i hjemmesykepleien. Det anslås at det vil koste det norske samfunn ca. 250 mill. kr. å gjennomføre denne tannhelsetjenesten for eldre.

God tannpleie for eldre og forebyggende arbeid forutsetter nær kontakt og samarbeid mellom tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. I noen kommuner har tannhelsetjenesten kontor i sykehjemmet.

Det er pleie- og omsorgstjenestene som må sørge for at de eldre får dekket sine behov for nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene, jfr. Rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene (I-13/97).

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring, og til å yte nødvendig undersøkelse, diagnostikk og behandling av sykdom i munnhulen.

Fra 1998 har det blitt et problem med vakanser i den offentlige tannhelsetjenesten. Ved årsskiftet 1998/99 var ca. 20% av de offentlige tannlegestillingene i Nord-Norge ubesatt. Også i Midt-Norge og i de vestlige fylkene har det blitt et ledighetsproblem.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

9 Samhandling og samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten

9.1 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt

Ny kunnskap og ny teknologi endrer oppgavene og forskyver grensene for hva medisinen kan gjøre. Oppgaver som tidligere ble utført på sykehusene, overføres til primærhelsetjenesten. Det øker kravene til overføring av informasjon og kompetanse til førstelinjen.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Ot.prp. nr. 10 (1998-99)) pålegger helsepersonell ansatt i offentlige helseinstitusjoner eller som mottar tilskudd fra fylkeskommunen, en veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten. Gjeldende sykehuslov og lov om psykisk helsevern har ikke tilsvarende bestemmelser om veiledningsplikt. Den nye veiledningsplikten vil gjelde både i forhold til enkeltpasienter som kommunen har eller overtar ansvaret for, og i forhold til kommunehelsetjenestens generelle lovpålagte oppgaver. I forhold til den enkelte pasient vil spesialisthelsetjenesten ha plikt til å gi den veiledning som er nødvendig for at pasienten kan få forsvarlig helsehjelp. Det vil være opp til spesialisthelsetjenesten selv å avgjøre hvordan veiledningen kan systematiseres.

Departementet uttaler i lovproposisjonen at behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten øker: ”… Helsetjenesten blir stadig mer spesialisert og utviklingen går fort. Dette stiller i økende grad krav om faglig oppdatering til alle deler av helsetjenesten. Den medisinsk-teknologiske utvikling medører at helsehjelp i større grad kan ytes nær pasientens bosted, og det er en uttalt politikk at pasienter bør behandles på lavest mulig nivå. En forutsetning for at kommunehelsetjenesten skal kunne ta i bruk medisinsk utstyr og andre behandlingsmetoder i hjemmet eller nær pasientens bosted, er at de får den nødvendige veiledning. For pasientene vil det bety økt sikkerhet og trygghet. For samfunnet betyr det at man sparer ressurser ved at sykehusinnleggelser kan reduseres. Målsettingen med å innføre en veiledningsplikt er å bidra til å skape en helhetlig helsetjeneste, og motvirke at grensesnittet mellom to samhandlende linjer blir en flaskehals, med ressurssløsing og kvalitetsbrudd som konsekvens.”

Loven inneholder også en plikt for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarig og koordinerte tjenester, samt til å samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasienter. Lovproposisjonen inneholder også et forslag til et tilsvarende krav i lov om kommunehelsetjenesten, slik at også kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud, og samarbeide med andre tjenesteytere om planen.

Fra 1999 er det innført en egen takst for refusjon fra folketrygden for ambulant onkologisk behandling, for å stimulere til at sykehusspesialister kan gi lindrende kreftbehandling i pasientens eget hjem. Livshjelpsutvalget har i NOU 1999:2 foreslått at ordningen utvides til å gjelde også andre alvorlig syke og døende pasienter som har behov for lindrende behandling.

Det vil være viktig å sikre at også øvrige veiledningsoppgaver og bistand til kommunehelsetjenesten, som i dag faller utenfor den aktivitetsbaserte finansieringen, blir prioritert.

9.2 Samarbeid og informasjonsutveksling

Det er viktig med en god og ansvarlig kommunikasjon mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og sykehus/spesialisthelsetjenesten når det gjelder eldre og deres diagnose og behandlingsbehov.

NOU 1997:2 Pasienten først beskriver en situasjon der sykehusene opplever at den informasjonen som de får fra primærlegene, er for dårlig som planleggingsgrunnlag for videre arbeid med pasientene. Det gis ofte mangelfull informasjon når pasienten legges inn i sykehuset, og pasientene selv vet ikke alltid hvilke medisiner de bruker, eller om de har tatt medisiner.

Samtidig opplever primærlegene at informasjonen tilbake fra sykehusene er for dårlig. Sen utsending av epikriser er ofte et problem for førstelinjen (allmennlegen og sykehjem). Epikrisen er ofte utformet for å dekke avsenders behov, sjeldnere utformet på mottakers premisser med forslag om videre oppfølging, kontroller, råd og klinisk veiledning. Alle nødvendige instrukser for å overta ansvaret for pasienten må fremgå av epikrisen.

Når en hjelpetrengende blir skrevet ut fra sykehus, er det helt avgjørende at det tas kontakt med tjenesteapparatet i hjemkommune. God kommunikasjon må sikret at eldre som ikke kan klare seg selv blir sendt hjem uten oppfølging. Utskriving av pasienter fra sykehus til sykehjem må planlegges, og nødvendig informasjon må følge med ved overføringen. behandling, rehabilitering og oppfølging av den enkelte.

En annen side av problemet er at utskrivingsklare pasienter opptar kapasitet i sykehusene slik at det hindrer en effektiv utnyttelse av spesialisthelsetjenestens ressurser. Et godt samarbeid vil ha betydning for sykehusforbruket, både når det gjelder kommunehelsetjenestens innskrivingspraksis, sykehusenes utskrivingspraksis, og kommunenes evne til å ta imot utskrivingsklare pasienter, jfr. omtale i pkt. 5.6.3.

Pleie- og omsorgstjenestens arbeidsmåter vil påvirke hvor raskt de er i stand til å ta ansvar for en pasient som er utskrivingsklar. Arbeidet med å utrede hvilket tilbud pasienten trenger bør i enkelte tilfeller starte allerede ved innskriving. Personell fra hjemmetjenestene kan eventuelt. kontakte sykehuset på et tidlig tidspunkt og drøfte pasientenes situasjon og behov for oppfølging med ansatte på sykehus.

St.meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring (rehabiliteringsmeldingen) anbefaler en koordinerende instans/koordinator for rehabiliteringsarbeidet i kommunen, med bl.a. en oppgave å legge til rette for samarbeid mellom forvaltningsnivåene ved inn- og utskriving. Dette vil bli fulgt opp gjennom forskrift om rehabilitering i kommunene. Mange utskrivingsklare pasienter fra sykehus har særskilte behov for rehabilitering, hvor det også må tas hensyn til brukerønsker og livssituasjon. For pasienter som samtidig har behov for koordinerte og langvarige tjenester, vil individuelle behandlingsplaner kunne klargjøre arbeidsdelingen mellom nivåene (jf. den nye spesialisthelsetjenesteloven § 2-8).

9.3 Samarbeidsavtaler

Fra 1.1.99 er det med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven iverksatt en ny forskrift om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter i sykehjem. Forskriften oppfordrer til at det inngås formelle avtaler mellom fylkeskommuner og kommuner om overføring av ferdigbehandlede pasienter fra sykehusene til kommunen. Fylkeskommunen kan kreve betaling av kommunen for ferdigbehandlede pasienter som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Betaling kan kreves fra 14 dager etter at kommunen skriftlig er varslet om at pasienten er ferdigbehandlet. Departementet har fastsatt døgnprisen til kr. 1300.

Forskriftens § 3 definerer når en pasient er ferdigbehandlet, og sykehuset avgjør når pasienten er ferdigbehandlet:

Betalingsforskriften legger et økt press på kommunene til å ta tilbake ferdigbehandlede pasienter. Samtidig kan det føre til at kommunene kommer dårligere ut i forhold til fylkeskommunene når det gjelder behov for oppfølging og veiledning etter utskrivingen. Ofte vil rehabilitering skje som en videreføring av det mer akutte og kurative. Det er derfor viktig at det inngås mer gjensidig forpliktende avtaler som også inkluderer samarbeid om oppfølging av pasienter.

Erfaringen fra tidligere er at svært få kommuner har gode og skriftlige avtaler med fylkeskommunene om samhandling og samarbeid. I Ressurssenter for omsorgstjenesters kartlegging i 1996 svarte 319 kommuner at de ikke har avtaler med sykehus/fylkeskommune. Likevel kan det være god kontakt for å avklare hvordan utskriving/hjemsending skal skje, innarbeidet praksis - uten at det er skriftlig nedfelt. Det generelle inntrykket er at samarbeidet varierer både mht. omfang og i hvilken grad samarbeidet er formalisert.

Senere har flere kommuner og fylkeskommuner inngått avtaler, og det pågår en rekke prosjekter for utvikling av samhandlingsmodeller, bl.a. med støtte fra Forum for organisasjonsutvikling i sykehus. Trondheim kommune og Sør Trøndelag fylkeskommune evaluerte i 1995 sine erfaringer med avtale om utskrivingsklare pasienter. Positive erfaringer var at både gjennomsnittlig antall pasienter som ventet på tilbud utenom sykehuset, samt gjennomsnittlig liggetid som utskrivingsklar (dvs. ”ventedøgn”) hadde gått ned, og samarbeidsklimaet var forbedret. Negative erfaringer var at antall korttidsplasser for andre brukergrupper ved sykehjemmene ble redusert fordi utskrivingsklare pasienter ble prioritert sterkere enn tidligere. Inngangsbilletten til sykehjemsplass ble via sykehusinnleggelse. Prioriteringer skjedde ikke bare på faglig grunnlag, men også ut fra økonomiske vurderinger. Målet for samarbeidet bør være at flere pasienter kan utskrives til eget hjem.

En god samarbeidsavtale er gjensidig forpliktende, og legger ansvar på begge parter. Eksempler på tema for innhold i en avtale kan være

• Organisering av samarbeidet, f.eks. gjennom kontaktutvalg eller annet samarbeidsorgan
• Overføring av skriftlig informasjon om pasienten til sykehuset når en person innlegges fra kommunens helse- og sosialtjeneste
• Tidlig forberedelse til utskriving av pasienter som kan ha behov for oppfølging fra kommunens helse- og sosialtjeneste.
• Når det er avklart at en pasient har et annet hjelpebehov enn tidligere, skal sykehuset ta kontakt med kommunen for inngåelse av konkrete avtaler om omsorgstjenester og oppfølging. Slike avtaler bør inngås før behandling og eventuelt opptrening i sykehuset er avsluttet. Vurdering av behov for omsorgstjenester gjøres av sykehus og primærhelsetjeneste i fellesskap og i samråd med pasient og pårørende.
• Utredning av eventuelle komplikasjoner som kan oppstå, før pasienten defineres som utskrivingsklare.
• Overføring av sykepleierapport og foreløpig epikrise skal følge pasienten ved utskriving.

Samarbeidsavtaler på ulike områder må ses i sammenheng. Øremerket tilskudd til medisinsk rehabilitering i fylkeskommunen gis etter objektive kriterier f.o.m. 1.1.99. Som vilkår for tilskudd i år 2000 vil departementet kreve at det er satt i gang prosesser mellom fylkeskommunen og kommunene i fylket med sikte på få til avtale om samarbeid og arbeidsfordeling. En slik avtale må samordnes eller ses i sammenheng med andre samarbeidsavtaler. Det vises til erfaringene fra samarbeidsbestrebelsene i Sør-Trøndelag.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

10 Oppgave- og ansvarsfordelingen mellom sykehjem og andre tilbud

10.1 Ulike og sammensatte behov krever et differensiert og fleksibelt tilbud.

Det er behov for et differensiert tilbud i pleie- og omsorgstjenesten, både av boliger og av tjenester. Ulike grader av behov eller selvhjulpenhet tilsier ulike nivåer av løsninger. Innbyggernes ønsker og prioritering når det gjelder valg av boform varierer. Tjenester ytes i dag og bør fortsatt kunne ytes både i vanlige hjem, i spesielt tilrettelagte boliger for pleie- og omsorgsformål, og på døgnbasis i bofellesskap, bokollektiver og/eller institusjoner.

Det har lenge vært et mål i eldrepolitikken at folk skal kunne bo lengst mulig i egen bolig. En godt utbygget hjemmetjeneste kan bidra til å lette presset på sykehjem. Som hovedregel bør tjenester kunne ytes der folk bor. Vanligvis vil det beste for de gamle være å bli boende lengst mulig i sine vante omgivelser og få nødvendig pleie og omsorg der, under trygge forhold. Avstander, boforhold, individuelle behov og økonomi kan likevel sette visse rammer for hvor langt det er hensiktsmessig og praktisk å tilby tjenestene i beboernes opprinnelige hjem. For mange eldre kommer det en periode der omfanget av hjelpebehov overskrider en viss grense, og som gjør det nødvendig eller ønskelig med flytting for å få en god nok tilrettelegging av tjenestene. Det kan dreie seg om flytting til en spesielt tilrettelagt bolig, flytting til et bofellesskap eller bokollektiv hvor flere boliger og tjenester er samlokalisert, eller flytting til institusjon.

For mange eldre og andre med funksjonstap kan flytting i et fellesskap med samlokaliserte boliger, et sted hvor man kan ha sosial kontakt, ha en egen verdi. Hvis kvalitetene ellers er like, og de samme tjenestene er tilgjengelig, kan det være underordnet om boligen er definert som institusjon eller som privat bolig. Det viktigste vil være hvilket miljø man flytter til, tilrettelegging av boligen, den tryggheten som kan skapes og den behandlingen og pleie som kan gis gjennom nærhet til tjenester og personale. For mange vil det ha betydning om det er bemanning til stede hele døgnet. Et viktig skille vil derfor gå mellom spredte, individuelle boliger, og samlokaliserte boliger med bemanning på stedet.

Hva som er ”riktig” organisering og fordeling mellom ulike boformer i pleie- og omsorgstjenesten, og mellom institusjonstjenester og hjemmetjenester, vil variere og må tilpasses ut fra lokale forhold. Både personlige ønsker og preferanser og behov for trygghet, samt geografi og lokale forhold vil spille inn, i tillegg til brukerens hjelpebehov. Også behov for tilgang til medisinsk utstyr kan ha betydning. Både tjenester og boform må derfor vurderes og tilpasses individuelt. Kanskje vil fremtidens eldre ha andre preferanser og ønsker enn dagens eldre, med større mulighet for individuelle valg enn det dagens institusjonsomsorg ivaretar. For kommunene vil tidligere investeringer og hva som allerede finnes av institusjoner og bygningsmasse ha betydning.

For kommunene vil det være en utfordring å finne frem til riktig balanse mellom utbygging og dekningsgrad for de ulike nivåene i omsorgssystemet. Den største utfordringen for å øke kapasiteten i pleie- og omsorgssektoren vil uansett være å få tilstrekkelig bemanning, og kanskje spesielt styrke kapasiteten i hjemmetjenesten. I dagens tilbud synes det særlig å være en utfordring å fylle et mellomnivå i tiltakskjeden: boliger med heldøgns tjenester, hvor de eldre kan ta ansvar for egen bolig og så langt som mulig utnytte evne til egenomsorg, med nødvendig trygghet for at tjenestene er tilgjengelige ved behov. Tilrettelagte boliger med nærhet til tjenester hele døgnet vil kunne avlaste presset på dyrere institusjonsplasser. Hjemmetjenestene er ennå ikke tilstrekkelig utbygd til å fylle dette behovet.

Flere plasser til korttidsopphold, sammen med dagplasser, vil kunne øke fleksibiliteten i bruken av sykehjemsplassene og bidra til at flere kan dra nytte av sykehjemmenes medisinske tilbud og aktiviteter. Muligheten for en korttidsplass ved spesielle behov vil kunne bidra til økt trygghet for hjemmeboende, og for avlastning av pårørende, slik at eldre kan bli boende lenger i egen bolig og dermed begrense presset på plasser for langtidsopphold. På sikt kan vektlegging av korttidsplasser og dagplasser i sykehjem med aktiv behandling, kombinert med alternative omsorgsløsninger i boliger f.eks. i tilknytning til et servicesenter, bidra til å begrense behovet for sykehjem som varig bolig. Dette er også erfaringer fra flere kommuner som har satset på en slik utvikling.

Det er ennå et stykke igjen før målet i handlingsplanen for eldreomsorgen om 15 % av sykehjemsplassene til korttidsopphold, er nådd. Behovet for å reservere plasser for korttidsopphold for å dekke de funksjonene som er omtalt i kap. 7, kan også bli større enn dette.

For mange eldre vil flytting oppleves som dramatisk, og kanskje spesielt når det skjer i forbindelse med funksjonstap, mental svikt og sykdom. Flytting kan også skape usikkerhet og angst og fremskynde mental svikt og tilbaketrekking. Mange eldre forfaller dramatisk i forbindelse med flytting. Hvis flytting likevel må skje, er det viktig at man kommer inn i en boform hvor man kan bli livet ut, og slipper flere flyttinger mellom ulike nivåer i en tiltakskjede.

Dersom man må flytte fra et privat hjem til en omsorgsbolig, bør tjenestene så langt som mulig tilrettelegges slik at man kan få all nødvendig pleie der, slik at man kan bli der livet ut. Erfaringer fra en del kommuner viser imidlertid at det i en del tilfeller også har vært nødvendig med flytting fra omsorgsboliger/bofellesskap til sykehjem.

10.2 Oppsummering av behov for heldøgns pleie- og omsorgstjenester

Med utgangspunkt i funksjonsanalysen i kap. 7, kan behovet for boform for heldøgns pleie og omsorg i kommunene oppsummeres til

1. Korttidsopphold for medisinsk behandling og sykepleie

• medisinsk behandling og pleie ved akutt sykdom
• utredning og observasjon
• medisinsk behandling og korttidspleie for kronisk syke og personer med komplekse og sammensatte behov
• etterbehandling etter sykehusopphold
• rehabilitering/opptrening
• pleie og omsorg ved livets slutt.

Dette dekker også sykestuefunksjoner som det kan være aktuelt at kommunene ivaretar i tilknytning til sykehjem.

2. Andre korttidsopphold

• avlastning for pårørende
• trygghetsplasser

I forbindelse med denne type opphold kan det også være behov for tilbud om aktivisering og opptrening. Behovene for korttidsopphold (gruppe 1 og 2 ovenfor) vil kunne ivaretas som døgnopphold eller som dag- eller nattopphold.

3. Bolig med døgntjenester for personer med varig og omfattende behov for medisinsk tilsyn, sykepleie og omsorg

Dette er behov som tilsier et døgntilbud på tilsvarende omsorgsnivå som i sykehjem. Her blir det en avveining hvorvidt tilbudet bør gis som et institusjonstilbud (lovhjemlet), eller om det alternativt kan tilrettelegges som bolig med tjenester. Dette drøftes nærmere i pkt. 10.3. De mest aktuelle brukergruppene er:

• de eldste og sykeste eldre med sammensatte behov og omfattende funksjonstap, og med stort behov for nærhet til et medisinsk pleietilbud og helhetlig medisinsk ansvar.
• personer med omfattende omsorgsbehov, uten evne til å ta ansvar for seg selv. Dette vil særlig dreie seg om de alvorlig demente og de urolige demente med spesielle behov for tilrettelegging av et skjermet tilbud

4. Andre behov for bolig med heldøgns pleie og omsorg - behov for tilrettelagte tilbud med tjenester utenfor institusjon

Dette gjelder behov som kan ivaretas med nødvendig tilrettelegging utenfor institusjon, og hvor sykehjemmets institusjonsramme ikke anses som nødvendig eller ønskelig. Dette er til dels behov hvor det tidligere er politisk vedtatt at tilbud skal gis utenfor institusjon. Det gjelder

• pleie og omsorg for unge funksjonshemmede og psykisk utviklingshemmede
• tilbud til mennesker med psykiske lidelser

I tillegg gjelder det

• langtids bofunksjon for omsorgstrengende som ikke trenger en sykehjemsplass (aldershjemfunksjonen)

Det er særlig for gruppe 3 ovenfor at spørsmålet om institusjonsløsning eller boligløsning aktualiseres, og som er hovedtemaet som drøftes videre i dette kapitlet. Dette vil også ha betydning for hvor grensen mellom gruppe 3 og 4 bør gå. Tilbud til aldersdemente kan falle inn under både gruppe 3 og 4, avhengig av graden av demens.

10.3 Institusjon eller bolig?

For å kunne gi en anbefaling om hvilke funksjoner sykehjem skal ivareta, er det nødvendig først å klargjøre hva man mener med et sykehjem og hva som skiller dette fra andre boformer/boliger for heldøgns pleie og omsorg. Dagens formelle skille er omtalt i kap. 3. Nedenfor drøftes hva som bør være de institusjonelle og formelle rammene for fremtidens sykehjem, og hvilke hensyn som kan påvirke valg mellom tilbud i og utenfor institusjon.

10.3.1 Skille mellom bofunksjon og tjenester

Gjærevollsutvalget foreslo et formelt skille mellom bofunksjon og tjenester, og at boligen bør være et privat ansvar, mens det offentlige har ansvar for tjenestene. I Danmark er det formelle skillet mellom bolig og institusjon opphevet, alle tjenester er formelt å anse som hjemmetjenester. Departementets kommentarer til sykehjemsforskriften oppmuntret til fleksible boformer, men det som senere har blitt bygget av nyere boformer med mindre institusjonspreg, har i stor grad blitt definert som private boliger som sykehjemsforskriften ikke gjelder for. Dermed har man kanskje mistet noe av det man opprinnelig ønsket når det gjaldt å forskriftsfeste noen grunnleggende krav til tjenesten.

Det kan i dag virke noe tilfeldig hvor grensen går mellom tjenester som kan gis i sykehjem og i omsorgsboliger. Noen kommuner har valgt å hjemle bokollektiv for demente som institusjoner, mens andre har bygget det som boliger med tjenester. Det finnes kommuner som har ”avviklet” sykehjem som institusjoner og innført ordninger med husleie, brukerbetaling og folketrygdfinansiering for helsetjenester som i private hjem.

Også Jensenutvalget (NOU 1997:17) drøftet et skille mellom bolig og tjenester, og vurderte modeller for finansiering og brukerbetaling i institusjon som harmonerer med brukerbetalingen utenfor institusjon.

Et alternativ til sykehjemsforskriftens kobling mellom boform og tjenester, kan være å

• Ta utgangspunkt i befolkningens rett til tjenester, og forskriftsfeste noen generelle krav til tjenestene, som er uavhengig av boform. Kvalitetsforskriften er eksempel på et regelverk som ikke er knyttet til bosted.
• sikre offentlig tilrettelegging av botilbud gjennom et regelverk om kommunenes ansvar for å tilrettelegge boliger for pleie og omsorgstjenesten, eventuelt med krav til fysisk utforming av boliger som skal motta statlig støtte.

Dersom det innføres et slikt skille i regelverket, kan det bli av mindre betydning om et tjenestetilbud organiseres som et institusjonstilbud eller som et boligtilbud.

Det er imidlertid også spørsmål om hvor langt det vil være hensiktsmessig og ønskelig å formulere formelle statlige krav til tjenester i private hjem, før man passerer en terskel for hva som er ønskelig regulering av tjenester i private hjem. Hvis man velger å lage et eget regelverk for tjenester, kan det vise seg å være ønskelig å sikre et visst nivå av trygghet for hvilke tjenester som bør være tilgjengelig, og eventuelt presisere kommunens ansvar for koordinering av tjenestene.

10.3.2 Institusjonsbegrepet - deregulering av institusjonstjenester eller institusjonalisering av hjemmetjenester?

Ordet institusjon kan ha ulike betydninger:

1. En (avgrenset) organisasjon med fastsatte statutter, som i vår sammenheng vil være en organisasjon under offentlig styring og regulert gjennom et lov- og forskriftsverk 2. Institusjon i statsvitenskapelig/sosiologisk betydning: formelle eller uformelle strukturer som påvirker aktørenes adferd. Dvs. ”regler og normer som aktørene har interaksjon med ”(fra Universitetsforlagets definisjon) eller ”et etablert sett av normer og atferdsmønstre” (fra Pax, Norsk samfunnsleksikon).

Vår forståelse av sykehjem som institusjon er etter den første betydningen av ordet, som innebærer at det offentlige tar det fulle ansvaret for både bolig og tjenester innenfor en regulert livsform. Beboerne flytter inn og får et tilbud på alt man trenger på ett sted, mot å gi avkall på en del friheter. Som juridisk begrep er denne type institusjon definert implisitt eller eksplisitt gjennom et regelverk.

I den andre betydningen av ordet vil å institusjonalisere innebære å lage faste ordninger for en tjeneste, i form av juridiske rammer, forpliktelser og rettigheter, fastsatte arbeidsmåter og økonomi, dvs. en normativ måte å løse oppgavene på.

I begge tilfeller må rammene for institusjonen eller hva som kjennetegner institusjonen defineres eksplisitt, f.eks. ut fra ansvar, økonomiske regler, plikter og rettigheter mm. I en slik sammenheng kan man snakke om grader av institusjonalisering.

Samtidig har man innført en del begrensninger og krav til tjenestene som har ført til at institusjonstjenester og hjemmetjenester i pleie- og omsorgstjenesten har utviklet seg fra hvert sitt utgangspunkt mot mer felles institusjonelle egenskaper:

Institusjonsomsorgen er søkt deregulert eller ”avinstitusjonalisert” gjennom:

• politiske mål om å legge vekt på hjemfunksjonen i institusjoner, hjemliggjøring av institusjonsmiljøet
• krav til brukermedvirkning og brukerinnflytelse på tjenesten
• individuell tilpasning av tjenester etter behov, utarbeiding av individuelle tiltaksplaner
• Samtidig er hjemmetjenestene og omsorgsboliger regulert og delvis institusjonalisert gjennom
• offentlig ansvar for å tilrettelegge og tildele boliger
• fysisk samlokalisering av boliger og tjenestetilbud
• organisatorisk integrasjon av hjemmetjenester og institusjonstjenester

Både bofellesskap og bokollektiver er delvis institusjonaliserte tilbud med bolig og tjenester, med stor grad av offentlig styring.

Det praktiske resultatet av dagens formelle skille mellom institusjon og bolig har i mange situasjoner blitt en ulikebehandling av brukere med like behov og til dels like tjenester, avhengig av hvilket utgangspunkt de har m.h.t. bolig/boform.

To parallelle prosesser

Dagens juridiske skille mellom institusjon og omsorgsboliger kan virke uklart og til dels meningsløst for regulering av tjenester og brukernes rettigheter. Det viktigste funksjonelle skillet går kanskje mellom sykehjem og kollektive/samlokaliserte boformer med fast bemanning på den ene siden, og mer selvstendige frittliggende omsorgsboliger og private hjem på den andre siden.

Kanskje kan det være behov for å oppheve skillet og tenke det på nytt. Man må da ta utgangspunkt i hvilke behov og rettigheter man vil sikre, og i hvilken retning man vil endre:

• hvor langt vil man gå i å regulere tjenester i omsorgsboliger, slik at de ligner på institusjon,
• eller avinstitusjonalisere sykehjem slik at de ligner på boliger?

Det er også spørsmål om hvor langt man bør gå fra statlig side i å regulere tjenester og formalisere valg mellom boformer før man bryter for mye inn i den kommunale styringsretten. Men samtidig har kommunenes valg mellom ulike måter å organisere tjenestetilbudet på, betydning for hvilke statlige midler som utløses og for brukernes betalingsplikter. Ulike statlige virkemidler må derfor ses i sammenheng.

10.3.3 Hvilke hensyn bør påvirke valg mellom institusjon eller omsorgsbolig

Kan sykehjemmets bofunksjon ivaretas av omsorgsboliger med bemanning? I dette punktet drøftes ulike hensyn eller kriterier som kan ha betydning for valg mellom institusjonstilbud og boliger for heldøgns pleie og omsorg, og forutsetninger som må være til stede for at omsorgsboliger skal være et fullgodt alternativ til sykehjem for de mest hjelpetrengende eldre. Med omsorgsboliger tenkes her først og fremst på samlokaliserte eller kollektive boformer med heldøgns bemanning, dvs. boformer som funksjonelt kan være alternative til sykehjem.

10.3.3.1 Brukergrupper med særlige behov for integrerte tjenester

For noen brukergrupper kan tjenesten og boformen være så tett integrert at det synes lite å vinne ved å skille den. Det gjelder særlig i forhold til

• de urolige demente med spesielle behov for skjerming og kvalifisert personell, og hvor bolig og tjenesten vil utgjøre en integrert enhet. Boformen skal kunne tilby både anonymitet og åpenhet.
• somatisk syke eldre med omfattende funksjonstap og omfattende behov for medisinsk tilsyn og sykepleie, slik at sykehjemmets medisinske tilbud vil være en viktig del av pleien.

Det er også mange demente med somatiske sykdommer og sammensatte behov med omfattende funksjonstap, hvor nærhet til sykehjemmets medisinske tilbud vil være viktig.

For disse kan en helhetlig tjeneste og kontinuitet ha større betydning enn det å ha et formelt (og delvis proforma) ansvar for egen bolig og privatliv. Hvorvidt samme behov for et integrert tilbud kan ivaretas uten at det organiseres innenfor en institusjonsramme, må ses i sammenheng med andre hensyn som drøftes nedenfor.

10.3.3.2 Offentlig ansvar vs. autonomi og selvbestemmelse

Institusjonsomsorg med et fullt offentlig ansvar for både boform, tjenester og livsform har vært vanlig for å ivareta interessene for personer som ikke har forstandsmessige forutsetninger for å ta ansvar for seg selv og sin livsform. I forhold til dette hensynet har det vært kulturelle og ideologiske motsetninger og ulike behandlingsidealer. Det er viktig å være åpen for både positive og uheldige sider ved et offentlig ansvar, og skille mellom det som er en nødvendig konsekvens av et offentlig ansvar, hva som mer er et resultat av innarbeidede arbeidsmåter og tradisjoner, og hva som bør være mulig å tilpasse.

Man har avinstitusjonalisert omsorgen for psykisk utviklingshemmede. Demente er i en siste fase i livet, og krav om integrering i samfunnet gjelder ikke på samme måte. Kanskje kan det å bli tatt hånd om, motta omsorg, bli beskyttet og få slippe å ta eget ansvar bety mer for den demente. Det er likevel spørsmål om det er ønskelig eller hensiktsmessig å skille mellom personer med eller uten kognitiv svikt i organiseringen av tjenestetilbudet, eller om nødvendig regulering av tjenestetilbudet kan skje uten en institusjonsramme.

Mange hjemmeboende kan oppleve begrenset privatliv og liten styring med hverdagen, når forskjellige hjelpere kommer og går til alle tider på døgnet. Det kan være et problem at mange får svært mange ulike hjelpere å forholde seg til – med mange ulike personer som er innom hjemmet. Pleie- og omsorgspersonell kan skifte etter som hjelpebehovet endres, for eksempel ved sykdom eller i forbindelse med rehabilitering. Dette kan bli en belastning både for den hjelpetrengende selv og for pårørende, og den private sfære blir begrenset.

Det kan reises spørsmål om hvor langt man kan gå i offentlig ressursinnsats i private hjem før det offentlige i realiteten langt på vei overtar styringen. Når en person må ha tilgang på personell rundt seg hele tiden, og trenger hjelp til å ivareta alt personlig stell og hygiene, vil det kanskje være lite som skiller boligen fra en institusjon. Hvilken praktisk betydningen brukerens eget ansvar for (en ny) bolig og selvbestemmelsesrett vil ha i en slik situasjon, er også et spørsmål om tjenestens fleksibilitet, organisering, tjenestekultur og personalets holdninger. De hjelpetrengendes rett til privatliv må respekteres for alle tjenestetilbud.

10.3.3.3 Tjenesteomfang og ressursinnsats

Kommunehelsetjenesteloven innebærer at kommunen må ha tilgjengelig tilbud om døgnkontinuerlig pleie og omsorg for brukere som har behov for en slik tjeneste for å få dekket sitt behov for nødvendig helsehjelp. Døgntilbud kan gis i både institusjon og bolig.

I dag er det de mest hjelpetrengende eldre, de med et sammensatt sykdomsbilde og omfattende behov for sykepleie som får plass i sykehjem, mens de fleste som får plass i omsorgsbolig har noe mindre hjelpebehov. Hjelp etter behov og mulighet for å ivareta noe egenomsorg har vært et hensyn som har vært fremhevet ved satsing på omsorgsboliger.

Det synes vanskelig å sette noen grense for når institusjon bør velges, ut fra pleietyngde og hjelpebehov, når flytting uansett må skje. Det blir spørsmål om hvilke alternativ og muligheter som finnes i boliger, og hvordan bemanningen organiseres. Tjenestens innhold, bemanning og personalets kompetanse vil være avgjørende.

10.3.3.4 Tilgjengelighet og nærhet

Nærhet til tjenestene og behov for døgnkontinuerlig tilsyn har vært noe av den viktigste begrunnelsen for at eldre har fått en sykehjemsplass. Men når boliger tilrettelegges i bofellesskap eller bokollektiv med bemanning, og gjerne i fysisk tilknytning til sykehjemmets medisinske tilbud og et servicetilbud, trenger ikke en formell institusjonsramme være avgjørende for å skape den nødvendige tilgjengelighet og nærheten til tjenesten. Det viktigste vil være at det kan skapes nødvendige garantier og trygghet for tilstrekkelig bemanning, og for at tjenestene er tilgjengelig hele døgnet.

10.3.3.5 Trygghet og kontinuitet i tjenesten

For mange eldre og pårørende fremstår sykehjem som et trygt tilbud. Det er en ramme man kjenner, med tradisjoner. Noe av tryggheten kan også ligge i det at offentlige tar et totalansvar.

Hva den enkelte oppleverer som trygghet varierer fra person til person. For mange vil trygghet være forbundet med at det er personale til stede, dvs. det å vite at hjelpen er tilgjengelig når den trengs. Hvis omsorgsboliger skal gi samme nærhet til tjenester med samme trygghet som sykehjem, bør de bygges som bofellesskap eller bokollektiv med døgnbemanning med nødvendig kompetanse på stedet.

Lovhjemling av sykehjem gir en sikkerhet og garanti for at det er bemanning til stede hele døgnet. I omsorgsboliger er det ikke noe formelt krav om døgnbemanning. Det kan innebære en risiko for at når kommunebudsjettet presses, er det lettere å redusere bemanningen i hjemmetjenesten, enn i sykehjem. Muligens kan bemanningen sikres ved å forskriftsfeste et krav om at kommunene ved behov skal tilby boform med kompetent bemanning til stede hele døgnet.

På den annen side er ikke regelverket noen garanti for at det ikke kan finnes ubemannede sykehjemsetasjer eller avdelinger. Sykehjem er heller ikke er noe entydig tilbud. Man er ikke sikret noen spesiell tjenestestandard når man legges inn i sykehjem, og man er ikke sikret et fast rom. I boliger gir husleieloven sikkerhet for at en person kan få bo alene og ikke kan flyttes uten eget ønske.

Britt Slagsvolds undersøkelse av levekår og velferd for sterkt hjelpetrengende eldre konkluderer med at det ikke er noe skille i opplevd trygghet i sykehjem og omsorgsboliger, når man korrigerer for ulikt funksjonsnivå blant beboerne.

10.3.3.6 Et helhetlig og medisinsk og sykepleiefaglig ansvar for tjenestetilbudet

For pasienter med omfattende og sammensatte behov for medisinsk tilsyn og pleie, kan det ha betydning at det i sykehjem er det en egen tilsynslege som har et klart og definert medisinsk ansvar, og at en sykepleier har et definert sykepleiefaglig ansvar for pleien. Et slikt ansvar bør være en garanti for kontinuitet og for intern kvalitetssikring. Det vil også være viktig i forhold til behov for oppfølging overfor flere typer personell, og vil kunne ivareta et kompetansemangfold. I kap. 3 er det omtalt hvilken betydning institusjons-organisering kan ha for en samlet og tilgjengelig journal og for internkontroll i virksomheten.

I hjemmetjenesten vil brukeren møte individuelle tjenesteytere med hvert sitt faglige ansvar. Det er ikke noe krav om spesiell fagkompetanse eller samlet faglig ansvar hos personalet i kollektive boliger, slik som i sykehjem. Det er spørsmål om man kan forskriftsfeste et krav om at kommunen skal sørge for at en person er hovedkontakt og har et samlet koordineringsansvar overfor ulike tjenesteytere personellgrupper i hjemmetjenesten. Dette kan eventuelt ses i sammenheng med individuelle planer. For yngre funksjonshemmede med behov for medisinske tjenester må denne type behov i dag kunne dekkes i omsorgsboliger.

Det må også sikres at hygieniske prinsipper og smittevernhensyn blir ivaretatt. Legetjenesten i sykehjem drøftes i kap. 11.

10.3.3.7 Individuell tildeling av tjenester

Et argument for boliggjøring av eldreomsorgen er at det gir en større individualisering av tjenesten. Tjenester tildeles etter behov, og det treffes individuelle vedtak. I St.meld. nr. 50, Handlingsplan for eldreomsorgen, har departementet satt på dagsorden utarbeiding av en forskrift om krav til å fatte individuelle vedtak også når man legges inn i sykehjem. I begge tilfeller vil kontakten med brukeren (eller pårørende) være viktig - det vil være viktig å få til en reell bruker - tjenesteyter relasjon i utarbeidingen av individuelle omsorgsplaner. Kanskje er en reell bruker - tjenesteyterrelasjon lettere å få til utenfor institusjon, dvs. når det offentlige ikke har et totalansvar ?

I praksis kan det likevel vise seg at tjenestene overfor de dårligste eldre ikke blir mer individuelle i kollektive boligløsninger der det må være fast bemanning til stede, enn i sykehjem. Det kan like mye bli et spørsmål om kapasitet og kompetanse til å gi tilstrekkelige tjenester.

10.3.3.8 Ivareta evne til egenomsorg

Et annet argument for boliggjøring av tjenester at beboerne tar et større ansvar for egenomsorg i egne boliger, og at det gjør det lettere å utnytte og bevare beboernes egne ressurser. Det blir også lettere med pårørende innsats. I hjemmetjenesten får brukeren selv ansvar for det man klarer, og får hjelp til det man ikke klarer selv.

Det synes som om dagens sykehjem har lagt dårlig til rette for å slippe brukerne til i daglige gjøremål og egenomsorg. Men også i bokollektiver for demente har det vist seg vanskelig å aktivisere beboerne i dagliglivets gjøremål. Kanskje har dette mest sammenheng med om det er personale til stede hele tiden, tjenestekultur og hvilke forventninger det skapes i en kollektiv boform.

10.3.3.9 Rettssikkerhet, behov for beskyttelsestiltak og kontroll

Rettssikkerhet drøftes her spesielt i forhold til personer med kognitiv svikt, uten samtykkekompetanse, som ikke er i stand til å ta ansvar for seg selv, og hvor det kan være behov for beskyttelsestiltak og eventuelt tvang.

Det er få føringer i dagens regelverk som bidrar til bedre rettssikkerhet for demente i institusjon enn i omsorgsbolig, utover kravet om utredning og diagnose før innflytting i skjermet enhet samt krav til fortløpende og samlet journaldokumentasjon. Lovhjemlet boform, dvs. en institusjonsramme, gir i dag best sikkerhet for et helhetlig offentlig ansvar for både omsorg og bolig, herunder også ansvar for koordinering av tjenestene. Hvis man gjennom et lov- eller forskriftsverk skal gi samme grad av trygghet og helhetlig ansvar i omsorgen for den demente i boliger bygget i bokollektiver, forsvinner kanskje noe av poenget med å definere boligen som et privat hjem med hjemmetjenester.

For pårørende kan det ha betydning at det gis et større privat ansvar og innflytelse i boliger.

Hvorvidt brukerbetalingen følger institusjonsregler eller ”hjemmeregler” bør ikke være vesentlig for den demente. Det at man ikke selv kan ta ansvar for egen økonomi trenger ikke være til hinder at man får en regning som består av flere delbeløp, i stedet for en samlet avkorting av inntekten. Det viktigste vil være hvordan ulike former for brukerbetaling slår ut rent økonomisk. I boliger for demente vil det ofte være nødvendig å oppnevne hjelpeverge for å ta ansvar for den dementes interesser og økonomi, i institusjon styres økonomien av institusjonen, som er underlagt sentrale forskrifter.

Spørsmål om adgang til bruk av beskyttelsestiltak og tvang i private hjem, eller om dette bør være forbeholdt en egen arena som er underlagt et offentlig ansvar, er tema som blir vurdert nærmere i forbindelse med departementets pågående arbeid med rettssikkerhetsspørsmål for demente. Regjeringen og Stortinget har tatt stilling til disse spørsmålene når det gjelder psykisk utviklingshemmede.

10.3.3.10 Offentlig tilsyn, systemkrav og kvalitetssikring

Det bør være mulig å legge til rette for at kommunen kan ta et helhetlig ansvar for samordning av tjenester og internkontroll overfor hjelpetrengende beboere i omsorgsboliger. Bofellesskap og bokollektiv som kommunen organiserer bør kunne behandles som virksomheter i forhold til internkontrollkravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenester.

Departementet arbeider med regler for tilsyn utenfor institusjon. Et tilbud om tilsyn, eventuelt som et frivillig tilbud i private hjem, kan kanskje være noe som oppleves positivt som en rettssikkerhetsgaranti for personer som er helt avhengig av hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynsloven regulerer bare forhold rundt helsetjenesten, og åpner ikke for internkontrollkrav til sosiale tjenester. Dette arbeides det med. Det er allerede i dag krav om internkontroll for de helsetjenestene som kommunen yter til beboere i omsorgsboliger og bokollektiv.

Kommunen bør ta ansvar for koordinering av tjenestene fra de enkelte tjenesteyterne overfor beboere i omsorgsboliger, inkludert tjenester fra individuelle yrkesutøvere som f.eks. leger, fysioterapeuter. Konkretisering av tjenester og ansvarsforhold bør fremgå av individuelle omsrogsplaner. Både for beboere i sykehjem og i omsorgsboliger bør det være et krav at tjenestene konkretiseres i individuelle planer.

Individuelle omsorgsplaner vil ikke alene sikre et godt tilbud til de svakeste og sykeste eldre. Det kommunale tilbudet skal også omfatte utrednings- og behandlingsperspektivet, hvor andre yrkesutøvere enn pleie- og omsorgspersonell har like stor betydning i tjenestetilbudet, og det må derfor skje et samarbeid om planer. Kommunen bør sikre samordning av tjenester fra individuelle yrkesutøvere ved inngåelse av driftsavtaler. Samordning kan skje på basisis av helhetlige planer for tjenestene i henhold til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling av helsetjenesten. Dersom slik samordning og presisering av krav utenfor institusjon ikke blir gjennomført, vil tjenestetilbudet i og utenfor institusjon fortsatt kunne oppleves forskjellig.

10.3.3.11 Bygningsmessige forhold, bindinger i eksisterende bygningsmasse

Bindinger i eksisterende bygningsmasse kan ha betydning for muligheten til å omgjøre sykehjemsplasser til private boliger med preg av private hjem. Formelt er det ikke noe i veien for at tradisjonelle sykehjem kan omdefineres til boliger. Det er bare når det søkes om statlig støtte til større ombygging eller nybygging at Husbankens arealnormer kommer inn. Husbankens minstekrav til areal for omsorgsboliger i kollektiv er heller ikke større enn normen for sykehjem, men få tradisjonelle sykehjem tilfredsstiller normene for fellesareal.

Tradisjonelle sykehjem med store avdelinger og lite fellesareal er imidlertid ikke et egnet sted for pleie og omsorg for demente. Mange moderne bokollektiver er bedre tilrettelagt for å ivareta dementes behov for små, oversiktlige miljøer, med plass til vandring. Bygningsmessige bindinger bør derfor ikke være avgjørende i spørsmålet om hvor den formelle grensen i fremtiden bør gå for hva som hjemles som institusjon.

10.3.3.12 Sosial kontakt og dekning av psykososiale behov

Som omtalt i kap. 5.5 viser flere kvalitetskartlegginger at det synes å være et stort behov for mer ressursinnsats på det sosiale aspektet ved opphold i sykehjem, tid til samtaler, aktivitetstilbud mm. Det fokuseres for lite på psykososiale problemstillinger i pleien, og mange sykehjemsbeboere savner noen å prate med. Dette gjelder også for mange hjelpetrengende i private hjem og omsorgsboliger.

Dette behovet trenger ikke tilsi mer sykepleiepersonale, behovet bør kunne møtes med mange ulike personalgrupper - med eller uten fagutdanning. Det bør også tilrettelegges for å slippe frivillige inn i aktiviteter og beboerkontakt - i sykehjem eller i omsorgsboliger/private hjem.

Skillet mellom kollektive boformer og frittstående boliger kan ha større betydning i forhold til ivaretakelse av psykososiale behov for de sykeste og mest hjelpeavhengige eldre, enn om tjenestene gis i institusjon eller ikke. Det er også spørsmål om bemanning og omsorgskultur. For beboere som ikke kan forflytte seg uten hjelp fra andre og er avhengig av hjelp til alle gjøremål, vil tilgangen til tilstrekkelig personale være avgjørende. Kompetent bemanning er viktig i forhold til både somatisk syke, demente og personer med psykisk lidelse. Det kan ha betydning at i sykehjemmet er det i forskrift definert et organisatorisk ansvar for å ivareta sosiale behov og utvikle miljøet i boformen.

Dersom omsorgsboliger/bokollektiv skal være et fullgodt alternativ til sykehjem, må det legges vekt på å utvikle også denne siden av bofunksjonen. Det må være noen som har som oppgave og tid til å ta seg av de sosiale behovene og utvikle det sosiale miljøet i boformen der tjenestene ellers er basert på individuelle tjenesteytere.

I omsorgsboliger kan det være større muligheter enn i tradisjonelle sykehjem for å ha en selvstendig sosial kontakt med pårørende og venner, og enklere for pårørende å bidra til et privat miljø. F.eks. at barn, barnebarn eller venner kan stikke innom, se på TV, gjøre i stand litt mat i boenheten, mm. Det burde ikke være noe til hinder for at sykehjem også kan åpne for dette.

10.3.3.13 Behov for å begrense flytting

Ønsket om å begrense flytting taler for at man ikke baserer seg på mange ulike nivåer i en omsorgsstige, men at man heller åpner for fleksibilitet og mulighet til å gi nødvendige tjenester innenfor den første ”flyttingen” til et tilrettelagt botilbud. Skal dette oppnås må tjenestene i større grad flyttes til brukerne. Ønske om å begrense flytting må ikke medføre at de eldre ikke får nødvendig medisinsk behandling og pleie. Tjenestetilbudet i boformen må tilpasses etter utvikling i behov.

10.3.3.14 Økonomi

Omsorgsboliger, hvor brukeren betaler kostnadsriktig husleie, binder mindre ressurser i kommunen enn sykehjem. I omsorgsboliger står kommunen også noe friere når det gjelder å organisere tjenestetilbudet m.h.t. hvilke tjenester og driftsfunksjoner som skal være tilgjengelig i omsorgsboliger ut fra brukernes behov, og det er enklere å la brukerne i ivareta noen funksjoner selv. Dette kan føre til at tjeneste kostnadene kan bli noe lavere i omsorgsboliger. Dette vil avhenge av brukernes hjelpebehov og tjenestenivå.

Men også omsorgsboliger kan bli kostbare å drive hvis de skal fungere som sykehjem.

Dersom omsorgsboliger skal dekke samme behov og samme tjenestenivå som institusjoner for de mest hjelpetrengende eldre, må stort sett de samme driftsfunksjonene og krav til personell ivaretas som i institusjon. Kommunen kan spare penger til helsetjenester for beboere i omsorgsboliger ved at folketrygden dekker en del av utgiftene. Brukeren betaler også for utstyr i leiligheten, for mat og personlige utgifter. Det vises for øvrig til sammenligning av kostnader og omtalen av utgiftsfordelingen i kap. 6.3, hvor også virkningene for brukerne er omtalt, samt til drøfting i pkt. 10.4.4.

Dersom en tjenestebasert betalingsmodell i institusjoner innføres, jfr. Jensenutvalget (NOU 1997:17), dvs. skille mellom betaling for ulike tjenester, kan brukerbetalingen få mindre betydning for valg mellom institusjon og omsorgsbolig, både for brukeren og for kommunen. Det kan også muliggjøre større valgfrihet når det gjelder hvilke tjenester brukeren vil motta (og betale for) i institusjon. Departementet planlegger forsøksvirksomhet med en tjenestebasert betalingsmodell kombinert med nærmere utredning.

10.3.4 Korttidsopphold

Korttidsopphold i sykehjem er tilbud til hjemmeboende. Korttidsopphold i sykehjem er ikke noen entydig tjeneste. Det er behov for å differensiere mellom ulike typer av korttidsopphold, både når det gjelder krav til tjenestene og fysisk utforming av lokalene. Plasser for korttidsopphold bør skjermes fra plasser for langtidsopphold, slik at man ikke risikerer at de blir bundet opp når presset på langtidsplasser blir for stort. Det vil innebære at korttidsopphold organiseres i egne avdelinger.

For korttidsopphold med medisinsk behandlingstilbud vil tilbud om sengeplasser og opphold være så nært knyttet til selve tjenesten, at det vil være lite hensiktsmessig eller praktisk å skille mellom ansvar for sengefunksjoner og ansvar for tjenesten. Det dreier seg ikke om en bofunksjon, personer som får tilbud om korttidsopphold vil fortsatt ha en annen bolig, og foretar ingen permanent flytting i forbindelse med oppholdet (med mindre det eventuelt treffes et eksplisitt vedtak om at oppholdet endres til langtidsopphold).

Rent teoretisk kunne man snakke om en ”hotellfunksjon” og en pleie-/behandlingsfunksjon, men i praksis vil dette ha liten betydning. Brukerbetalingen for korttidsopphold er begrenset nettopp fordi brukerne opprettholder andre utgifter til bofunksjonen.

Det vil være viktig å sikre et samlet medisinsk og pleiefaglig ansvar for tjenesten og oppholdet, og bemanning med nødvendige kvalifikasjoner.

Konklusjonen blir at det anbefales at medisinsk behandling i sykehjem fortsatt bør organiseres og hjemles som et institusjonsopphold, dvs. en integrert tjeneste hvor det ikke skilles mellom tjenester og senger.

Etter dagens regler bestemmer kommunen når tilbudet om institusjonsplass gis, om tilbudet er et korttidsopphold eller langtidsopphold. Kommunen kan kreve vederlag som for langtidsopphold når ett eller flere korttidsopphold er på til sammen 60 dager eller mer. En del korttidsopphold kan gli over i langtidsopphold. I slike situasjoner bør pasienten som hovedregel flyttes til en annen avdeling eller annen varig boform – særlig hvis det innføres et organisatorisk og formelt skille mellom sykehjem som institusjon for korttidsopphold, og mer varige botilbud.

For avlastningsopphold og trygghetsplasser vil det ikke være samme behov for et samlet medisinsk og sykepleiefaglig ansvar. Trygghetsavdelinger er et akuttilbud der omsorg, og ikke medisinsk behandling, er avgjørende. Denne type korttidsopphold kan også ivaretas i omsorgsboliger. Rent formelt kan det innebære at brukeren ”leier” seg inn for et opphold.

I dag er det ikke adgang til å ta brukerbetaling for avlastningsopphold etter sosialtjenesteloven, jfr. pkt. 7.10. Det bør tilsi at det offentlige, dvs. kommunen tar et fullt ansvar for oppholdet. Da vil det være naturlig at også avlastningsopphold hjemles som et institusjonsopphold.

10.4 Alternative modeller for avgrensning av sykehjemmets hjem-funksjon i forhold til andre boformer (prinsippskisser).

Sykehjem har i dag to sentrale oppgaver:

• et medisinsk behandlingssted
• varig (og kollektiv) bolig for de sykeste og mest pleietrengende eldre

Medisinske forventninger til sykehjemmet kom allerede da sykehjem kom inn under ny sykehuslov i 1975, og har vært fremhevet i flere utredninger og politiske dokumenter. Forventninger til bofunksjonen, og om hjemliggjøring av sykehjemmene, kom særlig inn etter tilbakeføringen til kommunene i 1988. Det varierer hvor godt det medisinske tilbudet og tilsynet er utbygget.

Bør begge funksjonene videreføres innenfor en felles institusjonell ramme, eller bør man skille og rendyrke de to funksjonene, eller har sykehjem blitt en hybrid, bolig med medisinske ambisjoner, hvor ingen av funksjonene ivaretas godt nok? Nedenfor drøftes tre alternative prinsippmodeller for fremtidig avgrensning av sykehjemmets rolle i forhold til andre boformer for pleie- og omsorgstrengende, med utgangspunkt i de funksjonene som er omtalt i kap. 7. Det er særlig avgrensning mellom sykehjem og samlokaliserte boliger i bofellesskap eller bokollektiv som vurderes, fordi dette på mange måter vil kunne fremstå som alternative tilbud.

Figur: alternative avgreninger av sykehjem som institusjon (prinsippskisser)

For alle modellene vil det være behov for å presisere sykehjemmets rolle som aktivt medisinsk behandlingssted, og legge økt vekt på plasser for korttidsopphold. En utfordring ved alle modellene vil være å styrke både det medisinske fagmiljøet, og det sosiale og miljøskapende aspektet i bofunksjonen.

Trygghetsplasser er ikke særskilt inntegnet, men kan inngå i alle modellene ovenfor, fortrinnsvis utenfor sykehjem som lovhjemlet boform, ettersom det er del av poenget med trygghetsplasser at det er personen selv som legger seg inn (uten forvaltningsvedtak).

Målgruppen for de modellene som drøftes er først og fremst eldre. Men korttidsopphold for medisinsk behandling kan også være et tilbud til andre som har behov for pleie og tilsyn på døgnbasis i forbindelse med behandlingen.

10.4.1 Modell 1: Rendyrke sykehjemmet som medisinsk institusjon for korttidsopphold

Denne modellen innebærer at man rendyrker sykehjemmets rolle som kommunal helseinstitusjon, og avgrense det til tilbud om korttidsopphold, med hovedvekt på et medisinsk pleie og behandling. Det innebærer at man skiller mellom korttidspleie og et tilrettelagt varig botilbud. Sykehjemmet blir en form for ”kommunehospital” eller kommunal sykestue. Alle varige botilbud i pleie- og omsorgstjenesten blir å betrakte som private boliger med hjemmetjenester. De som får korttidspleie vil fortsatt ha en annen varig bolig.

Boligene kan lokaliseres i tilknytning til sykehjemmet. Modellen kan fungere som et bo- og servicesenter, som allerede finnes i mange kommuner. Sykehjemmet kan utvikles som en medisinsk og pleiefaglig kompetanse- og ressursbase for pleie- og omsorgstjenesten, som eventuelt også kan betjene boligene. Det kan gjøre det mulig å opprettholde samme nærhet til de medisinske tjenestene og samme nivå på pleien som i sykehjemmet, samtidig som man skiller mellom et medisinsk og sykepleiefaglig ansvar, og ansvar for bofunksjonen.

Med denne modellen bør det ikke være noe formelt i veien for å omdefinere en del av dagens sykehjemsplasser til omsorgsboliger, som en overgangsordning. Ulike korttidsfunksjoner bør differensieres og til dels skilles fysisk, jfr. nærmere omtale i punkt 10.3.4.

Fordeler:

• Man får en rendyrking av de to hoved funksjonene – dvs. en behandlingsfunksjon og en boligfunksjon, med mulighet for å styrke begge oppgavenes særpreg. De to hovedfunksjonene stiller ulike krav til kompetanse, de bygger på ulike filosofier og kulturer, og man unngår en mulig konflikt mellom en behandlingsideologi og en ”boligideologi” innenfor samme organisatoriske ramme.
• Korttidsplasser skjermes organisatorisk fra plasser for langtidsopphold.
• Skille mellom et sykepleiefaglig ansvar og ansvar for bomiljø kan gi rom for å utnytte flere personalgrupper i bofunksjonen. Det trenger ikke være sykepleiefaglig ansvar for bofunksjonen. Pleiepersonell kan avlastes for driftsoppgaver og andre oppgaver i bofunksjonen.
• Man kan få et styrket medisinsk fagmiljø i sykehjem som helseinstitusjon som kan bli mer attraktivt for helsefaglig personale, samt få til en mer effektiv utnyttelse av høyt kvalifisert helsepersonell.
• Man får et klart skille mellom hva som er å anse som institusjon (korttidspleie) og hva som er bolig (alle plasser for varig opphold), og unngår uklare gråsoner og ulike formelle krav til tjenester avhengig av hvor folk bor. Alle som får opphold i sykehjemmet, vil ha en annen varig bolig.
• Tjenester i boliger tildeles på individuelt grunnlag ut fra behov. Det bør forutsettes at individuelle pleieplaner utarbeides.
• Økt fleksibilitet i tjenestetilbudet til ulike brukergrupper fordi man slipper å skille mellom ”lovhjemlet” og ”ikke lovhjemlet” boform. Det bindes ikke bemanning i en bestemt organisasjonsform, alle tjenester må tilpasses etter behov.
• Modellen vil innebære en harmonisering av brukerbetaling for de som i dag bor i og utenfor institusjon, i tråd med intensjonene i NOU 1997:17 (Jensenutvalget).
• Det kan være enklere å kombinere pleien med privat omsorg og egenomsorg.

Ulemper:

• For tjenester i boliger vil det i utgangspunktet ikke være et samlet faglig ansvar for alle tjenester (praktiske bistand, pleiepersonell, lege, fysioterapeut mm.), med fare for at man ikke får god nok kontinuitet og koordinering mellom ulike tjenesteytere, bl.a. fare for svak koordinering mellom lege og pleiepersonale. (Dette er et problem som ikke synes å være godt nok løst i Danmark). Dette er et organisatorisk spørsmål som i dag er uløst, men som kommunene bør kunne løse, og som må kunne løses hvis man skal gjennomføre modell 1.
• Fare for at man ikke får sikret et godt nok pleietilbud og medisinsk tilsyn for de mest pleietrengende eldre. Dette må eventuelt vurderes i forhold til et nytt regelverk hvor rett til tjenester gjøres uavhengig av bosted, og i forbindelse med innføring av en fastlegeordning.
• Bindinger i eksisterende bygningsmasse kan gjøre det vanskelig å skille ut og omdefinere eksisterende boenheter i sykehjem til boliger. Det bør kunne løses i form av overgangsordninger.
• Man binder ressurser i faste plasser til korttidsopphold.

En hovedutfordring ved denne modellen vil være å sikre et tilbud til de sykeste og svakeste eldre og de som ikke kan ivareta egne behov. Disse må ikke bli glemt i diskusjonen om boliggjøring. Modellen forutsetter at man får et tilrettelagt boligtilbud som kan sikre samme nivå av nærhet til tjenester, tilsyn og oppfølging som i institusjon Når varige boformer ikke lenger defineres som sykehjem, bør det vurderes å forskriftsfeste noen krav til (eller rett til ) tjenester uavhengig av boform, til erstatning for sykehjemsforskriften. Det kan også være behov for å definere noen krav til kollektive boformer, bl.a. for å sikre ansvar for koordinering av tjenestene, som nevnt ovenfor. Det bør vurderes å gjøre krav om individuelle pleieplaner mer forpliktende.

Det kan være hensiktsmessig å la flere pasientgrupper, ikke bare de eldre, dra nytte av tjenester i et sykehjem etter Modell 1 – som et ”kommunehospital”, for behandling som ikke krever spesialisthelsetjenestens kompetanse. Muligheter for bruk av korttidsopphold i sykehjem fremfor medisinsk behandling i hjemmet bør vurderes i forhold til behovet for pleie og tilsyn i forbindelse med behandlingen.

Hvilke tjenester sykehjemmet kan ivareta vil avhenge av tilgang på personell og kompetanse. Modell 1 bør kunne bidra til å skape et stimulerende tverrfaglig miljø som kan oppleves som positivt for fagpersonell, og dermed gjøre det lettere å rekruttere og beholde kompetansen i kommunen. Andre personalgrupper kan eventuelt få en større rolle i bofunksjonen.

En annen utfordring er å sikre sykehjemmet økonomisk som en medisinsk base. Kommunene må i dag dekke alle utgifter i forbindelse med medisinsk behandling i sykehjem, og brukerbetalingen for korttidsopphold er begrenset til kr. 100 pr. døgn. Denne problemstillingen drøftes under pkt. 11.7.

10.4.2 Modell 2: Sykehjem både som medisinsk institusjon og hjem for de mest pleietrengende eldre

I denne modellen inkluderes botilbud for de som trenger mye behandling, tilsyn og pleie, dvs. der hvor pleieomfanget er så stort at det kan være naturlig og se boform, behandling og pleie som en integrert (institusjons)tjeneste. Dette er en videreføring av dagens sykehjemsmodell, men med mulighet for en viss tilpasning av hvilke funksjoner sykehjemmet skal ivareta. Sykehjemmet blir fortsatt både et medisinsk behandlingssted, og et varig (og siste) hjem for de svakeste og mest pleietrengende eldre. Det medisinske tilbudet kan eventuelt åpnes for flere pasientgrupper enn eldre, jfr. omtale i pkt. 10.4.2. – men hovedmålgruppen i denne modellen vil være de eldre.

Spørsmålet om hvilke brukergrupper som bør få et tilbud om en sykehjemsplass som varig bolig, kan enten overlates til den enkelte kommune å avgjøre slik som i dag, eller reguleres ved at staten fastsetter hvilke funksjoner og tjenestebehov sykehjem skal ivareta.

En brukergruppe som det kan være aktuelt å inkludere et varig botilbud for i modell 2, er de urolige og utagerende eldre, som trenger tett oppfølging. Det kan også være aktuelt å inkludere andre skjermede enheter eller bokollektiver for demente, hvor det offentlige tar et totalansvar for både tjenester og bolig, som en integrert tjeneste.

Fordeler:

• Man sikrer et helhetlig og sammenhengende tilbud til de svakeste og mest pleietrengende eldre.
• Man sikrer et tydelig medisinsk og pleiefaglig ansvar for de med størst behov for tilsyn og oppfølging.

Ulemper:

• Man opprettholder en uklart skille mellom hva som er å anse som institusjon/lovhjemlet botilbud og hva som er utenfor institusjon. Det blir fortsatt et skjønnsspørsmål om når en person må flytte fra et bolig til institusjon, og det kan være vanskelig eller lite hensiktsmessig å gi noen klare kriterier for hvem som skal ha plass i institusjon.
• Mulig konflikt mellom en medisinsk kultur og en hjemkultur, med fare for at det sykepleiefaglige vektlegges på bekostning av det sosiale miljø
• Konkurranse mellom plasser til korttidsopphold og langtidsopphold . Når institusjonsplasser benyttes til et sted å bo, med lang gjennomsnittlig liggetid/botid, vil det binde ressurser og kan gjøre det vanskelig å reservere plasser til korttidsopphold.
• Hvis ikke finansierings- og brukerbetaling samordnes eller harmoniseres med ordningene utenfor institusjon, kan resultatet bli at økonomiske mekanismer styrer utviklingen og dimensjoneringen av tjenestene på en uheldig måte.

Uklarheter i forholdet mellom ulike boformer for heldøgns pleie- og omsorg opprettholdes kan eventuelt løses gjennom endringer eller presiseringer i regelverk, hvor det klargjøres bedre hva som er sykehjemsoppgaver, og ved innføring av en tjenestebasert modell for brukerbetaling i institusjoner.

Også ved denne modellen kan det (som for modell 1) bli behov for å konkretisere noen krav til tjenester utenfor institusjon.

10.4.3 Modell 3: Alle kollektive boformer for eldre med bemanning hjemles som institusjon.

Denne modellen utvider rammen for hva som reguleres som sykehjem eller institusjon. Det innebærer at det innføres et felles ”institusjonsregelverk” for boformer med pleie- og omsorgstjenester som det offentlige har ansvar for å tilrettelegge, med tilknyttet bemanning. Kollektive boformer for eldre med heldøgns bemanning blir kriterium for hva som regnes som institusjon. Dette vil langt på vei omfatte det som i Sverige omtales som ”särskilt boende” , dvs. særskilte boformer for service og pleie, som kommunene har fått et lovhjemlet ansvar for. I drøftingen denne modellen er det tatt som forutsetning at utvidet institusjonsramme bare gjelder i forhold til eldre som målgruppe.

Modellen vil innebære en økt grad av regulering av kollektive boformer for eldre. Institusjonen må hjemles både i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Det vil kreve en samordning av lovene.

Fordel:

• Boformer som kan dekke tilnærmet samme behov behandles likt i forhold til regelverket. Man får felles regler og betingelser for alle botilbud med bemanning på stedet, med mulighet for å stille krav til døgnbemanning.
• Det vil være et definert og samlet medisinsk og pleiefaglig ansvar i virksomheten
• Man får et klarere skille mellom hva som er å anse som i eller utenfor institusjon.
• Man sikrer et helhetlig tilbud til de svakeste og mest pleietrengende eldre, og et samlet offentlig ansvar for tilrettelagte botilbud for demente.
• Lettere å få ivaretatt internkontroll, kvalitetssikring og tilsyn med tjenesten.

Ulemper:

• En utvidet institusjonalisering vil være en motsatt utvikling av det som over flere år har vært en politisk målsetning om å tilrettelegge for et mest mulig selvstendig liv utenfor institusjon.
• Dagens omsorgsboliger, som allerede fungerer som private boliger, kan ikke uten videre omdefineres til institusjoner (må eventuelt skje i forbindelse med skifte av beboer).
• Det innføres et nytt, formelt skille - mellom boliger med og uten bemanning (eventuelt mellom bofellesskap/bokollektiv og selvstendig boliger.
• Man flytter noen grenser men får behov for en ny grensedragning i forhold til boliger. Det vil bli et nytt formelt skille mellom frittstående boliger, og kollektive boformer i institusjon.
• Fare for at det skjer en tilpasning til et nytt institusjonsbegrep i kommunene, slik at det blir færre boliger med heldøgns bemanning, og flere selvstendige boliger uten bemanning.
• Sykehjemmets medisinske funksjoner kan komme i bakgrunnen i forhold til en utvidet bofunksjon.
• Å inkludere boliger i en utvidet institusjonsramme kan gi uheldige signaler i forhold til den utviklingen som har vært mot større grad av selvstendig liv for ulike brukere av pleie- og omsorgstjenesten, selv om det her bare drøftes i forhold til eldre.
• Økt institusjonalisering av aldersomsorgen bryter med tidligere anbefaling om boliggjøring. Det oppleves i dag et press på at omsorgsboliger etterhvert går over til å fungere som sykehjem, og en ytterligere formalisering av dette vil gå i motsatt retning av den utviklingen som har vært mot større grad av boliggjøring.

10.4.4 Økonomiske konsekvenser av de tre modellene

Av kapitel 6.3. fremgår det at kommunene i mange tilfeller kan spare penger på å tilrettelegge botilbud som boliger i stedet for som lovhjemlede institusjoner, for eldre personer med vanlige eller lave inntekter. Statlige finansieringsordninger og det at folketrygden ikke er nøytral i forhold til bosted, bidrar til dette. Ved innføring av en tjenestebasert modell for brukerbetaling i institusjoner, hvor brukerbetaling og finansiering i og utenfor institusjon blir mer lik, kan de økonomiske virkningene av de tre modellene bli utjevnet eller begrenset.

Til sammen skal alle de samme behovene kunne ivaretas ved alle modellene, enten i eller utenfor institusjon. Vi har ikke underlag til å si noe generelt om hvordan de ulike modellene påvirker de samlede samfunnsmessige kostnadene. Det vil være avhengig av en rekke ulike forhold, som nevnt under pkt. 6.3.5. Dersom de aller mest hjelpetrengende i sykehjem skal få et tilsvarende tilbud i omsorgsboliger som i sykehjem, vil det måtte stilles samme krav til bemanning i pleien. For personer med mindre hjelpebehov kan det kanskje bli noe redusert personalbehov og dermed reduserte driftskostnader når tilbudet gis i omsorgsboliger, fordi det der gis større mulighet for beboeren til å ivareta noen funksjoner selv. Men i hovedsak vil det vesentligste skillet i økonomi mellom de tre modellene gå på hvordan kostnadene fordeles mellom kommune, beboer og stat, som nevnt i pkt. 6.3.5.

Alle modellene vil føre til økte utgifter for kommunen til styrket medisinsk behandlingstilbud for korttidsopphold.

Modell 1 - sykehjem som medisinsk korttidsinstitusjon
Modellen innbærer at sykehjemsplasser for langtidsopphold omdefineres til private boliger.

De økonomiske konsekvensene av dette for brukerne vil være inntekstavhengig, se pkt 6.3.5. De økonomiske konsekvensene for staten (i forhold til dagens vederlagsforskrift) vil være at flere brukere av pleie- og omsorgstjenesten utløser trygderefusjon for helsetjenester og rett til bostøtte. NIBR har anslått at kostnadene for helsetjenester i sykehjem utgjør ca. 7% av kostnadene pr. person, eller i gjennomsnitt ca. kr. 27.000 pr. person pr. år. Utenfor institusjon vil den største delen av dette dekkes av folketrygden (NIBRs anslag er 18.500), noe dekkes av brukerens egenandel, og noe av kommunen.

De økonomiske konsekvensene for kommunene av modell 1 er økte utgifter til et medisinsk behandlingstilbud og korttidsplasser, men reduserte utgifter til helsetjenester for langtidsopphold som følge av trygdefinansiering av helsetjenester utenfor institusjon

Hvordan de økonomiske virkningene av husleie, endret brukerbetaling og bostøtte slår ut for kommunen og bruker, må vurderes nærmere i forbindelse med den forsøksvirksomheten som nå planlegges med en tjenestebasert modell for brukerbetaling i institusjoner.

Modell 2 Sykehjem både som medisinsk institusjon og hjem
Denne modellen tilsvarer i hovedsak dagens sykehjem, uten vesentlige økonomiske konsekvenser i forhold til dagens ordning for langtidsopphold. Styrking av det medisinske tilbudet vil føre til økte utgifter for kommunen.

Modell 3 Alle kollektive boformer med bemanning lovhjemles som sykehjem
Denne modellen vil etter dagens vederlagsforskrift påføre kommunene økte utgifter til helsetjenester som ikke lenger utløser refusjon fra trygden i institusjon. Brukerne vil ikke lenger betale husleie, og kommunene vil også få ansvar for utstyr, dagliglivets utgifter og andre fellesutgifter for flere brukere i institusjon. Hvordan brukerbetalingen vil slå ut i forhold til dette, vil avhenge av brukernes inntekt. Staten vil få reduserte utgifter over folketrygden og til bostøtte.

10.4.5 Sammenfattende vurdering

Uansett hvilken av modellene som velges for avgrensning av sykehjemmets institusjonelle ramme, må det sikres et faglig forsvarlig tilbud til de sykeste og svakeste eldre, til hjelpeløse sengeliggende, til de urolige eller apatiske eldre, og til langtidspsykiatriske pasienter. Det kan i prinsippet være mulig å ivareta i alle de tre modellene, forutsatt at det legges til rette for det med nødvendig bemanning i boformene, og med nødvendig nærhet og tilgjengelighet i tjenesten. Noen rammer for tjenestene bør gis i et regelverk, bl.a. for å sikre et helhetlig ansvar for koordinering av tjenester i forhold til den enkelte bruker.

Modell 1 er den løsningen som virker mest ryddig, med klare skiller mellom hva som er å anse som en medisinsk institusjon med et behandlingstilbud, og hva som er et hjem. Personer med et varig behov for det medisinske tilbudet kan enten få det som ambulent tjeneste der man bor, eller som tilbud om en bolig fysisk lokalisert i tilknytning til sykehjemmet.

På kort sikt kan det være vanskelig å omdefinere alle eksisterende sykehjem (og eventuelt også aldershjem) til boliger. I de fleste kommuner vil det være behov for å opprettholde dagens tilbud i sykehjem for de mest pleietrengende eldre og de urolige demente, eventuelt som en overgansordning.

Men det langsiktige målet bør være å bevege utviklingen av tilbudet i retning av modell 1, . hvor man skiller klarere mellom en medisinsk behandlingsinstitusjon og en bolig. I praksis vil kan det innebære at man ikke skiller mellom ulike boligløsninger i forhold til et regelverk om tjenester.

Hvis man innfører et skille mellom tjenester og bolig i regelverket, som omtalt i pkt. 10.3.1., vil det ikke bli behov for å opprettholde en institusjonell ramme for et varig botilbud. Dvs. at modell 1 kan bli en naturlig konsekvens av en ny tilnærming til regulering av pleie og omsorgstjenestene hvor rettigheter og krav til tjenester er uavhengig av bolig.

Alle modellene vil kreve en styrking av legetjenesten i sykehjem for å ivareta de medisinske korttidsfunksjonene. Dette, samt forholdet til fastlegeordningen, drøftes i pkt. 11.5.

10.5 Aldershjemmenes fremtidige rolle

Det er tidligere tatt en beslutning om ikke å videreutvikle aldershjem som et tilbud i aldersomsorgen. I Rundskriv I-1/93 om Lov om sosiale tjenester m.v. er det i merknadene til kap. 7 om boliger med heldøgns omsorgstjenester uttalt: ”Eldreomsorgen er inne i en utvikling der det legges vekt på den enkeltes mulighet til å leve selvstendig innenfor trygge ordninger med tjenester i eget hjem etter behov. Tilvekst av nye aldershjem bør derfor unngås. Snarere vil det kunne være behov for å foreta omlegging fra aldershjem til servicebolig e.l.”

Aldershjemsfunksjonen er omtalt i kap. 3 og i punkt 7.13.6. Alle tjenester etter lov om sosiale tjenester bør kunne ivaretas i boliger/private hjem. I tillegg til behov for heldøgns omsorgstjenester ivaretar aldershjemmene også en sosial funksjon. Samme behov bør også kunne dekkes gjennom samlokaliserte omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv. Utover krav til døgnbemanning er det ikke i dagens regelverk stilt spesielle formelle krav til tjenester i aldershjem.

Mange av dagens beboere i aldershjem er demente. I denne forbindelse vises til de kriteriene som er drøftet foran når det gjelder avveining mellom institusjonstilbud eller tilrettelagte tilbud i bofellesskap som formelt er å anse som egne hjem. Et institusjonstilbud for de aller mest pleietrengende bør kunne hjemles i samme lovverk og med samme krav til tjenester som i sykehjem, dvs. etter lov om kommunehelsetjenesten. Også aldershjemsbeboere blir etter hvert dårligere og vil ha behov for helsetjenester. Det synes unødvendig å opprettholde to ulike typer institusjonstilbud for dette.

Eksisterende aldershjem bør kunne omgjøres/omdefineres til private boenheter i bokollektiv eller til sykehjem. Det kan ligge bindinger i dagens bygningsmasse i forhold til Husbankens arealnormer for omsorgsboliger, men dette trenger ikke være et formelt hinder for å omdefinere eksisterende boenheter til private boliger eller til sykehjemsplasser, uten statlig tilskudd. Også her, som for sykehjem, kan det være behov for overgangsordninger.

For brukerne vil en boliggjøring av tilbudet innebære likebehandling i forhold til tjenestemottakere i omsorgsboliger og private hjem når det gjelder betaling for tjenester og ansvar for egen økonomi, herunder trygderefusjon for helsetjenester. De økonomiske konsekvensene for staten av dette vil være begrenset p.g.a. at det dreier seg om få boenheter (ca. 8000).

De bør kunne stilles krav i regelverket om at kommunene skal tilrettelegge tilbud om omsorgsboliger i bofellesskap/bokollektiv med døgnbemanning for personer med behov for heldøgns omsorgstjenester. Dette bør samordnes med tilsvarende krav etter kommunehelsetjenesteloven. Når aldershjem omgjøres til boliger, vil det være viktig å opprettholde aldershjemmenes nærhet til tjenester og sosiale funksjon gjennom tilrettelegging av fellesrom, fellestjenester og aktiviteter, slik at dette fortsatt blir et tilbud til de som trenger omfattende praktisk bistand og hjelp i dagliglivet, og til de som ønsker den tryggheten og det fellesskapet som en kollektiv boform kan gi. For nåværende beboere i aldershjem og deres pårørende, kan en endring være vanskelig å forstå. Det vil stille store krav til informasjon i endringsprosessen, og endringen kan også skje over tid.

10.6 Arbeidsdeling mellom sykehjem og fylkeskommunale tilbud

10.6.1 Utviklingstrekk og samarbeidsbehov

Lov om helsetjenesten i kommunene pålegger kommunene ansvaret for å dekke befolkningens behov for helsetjenester. Kommunens ansvar er negativt avgrenset til de helsetjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunene skal dekke utgiftene til helsetjenester den har ansvaret for.

Det innføres nå et helt nytt lovverk for helsesektoren: ny lov om spesialisthelsetjenesten, psykiatrilov, lov om helsepersonell, lov om pasientrettigheter og fastlegereformen. Lov om kommunehelsetjenesten er ikke under revisjon. Ifølge denne har kommunen plikt til å yte nødvendig helsehjelp til alle som trenger det. Andre deler av helsetjenesten har et mer selektivt ansvar. Den nye loven om spesialisthelsetjenesten definerer ikke et spesielt område, og det er vanskelig å definere en klar grense mellom første- og annenlinjetjenestens ansvar. Det vil alltid være gråsoner, og gråsonene utvides og forskyves i takt med den medisinske utviklingen. Kommunene sitter med ansvaret for det som andre deler av helsetjenesten ikke tar.

Et felles trekk i de nye lovene og forslag i andre utredninger (Nasjonal kreftplan, NOU om Livshjelp mm.) er fylkeskommunens veiledningsansvar overfor kommunehelsetjenesten. På noen områder er det åpnet for særskilt finansiering av veiledningen - jfr. ny takst for ambulant kreftbehandling. Andre deler av veiledningen dekkes av fylkeskommunen, f.eks. geriatriske områdeteam og alderspsykiatri. På rehabiliteringsområdet er det foreslått at fylkeskommunen skal ha midler til å dekke rehabilitering ved spesielle institusjoner, etter henvendelser fra kommuner.

Den faglige og medisinske utviklingen skaper store utfordringer i gråsonene mellom første- og andrelinjetjenesten. Andrelinjetjenesten går mot mer og mer spesialisering, og får stadig nye behandlingsmuligheter og mer avansert teknologi. Dette er en ønsket utvikling, som samtidig får store konsekvenser for fylkeskommunale utgifter. Behandlingen trekker også med seg en stadig lengre ”hale” av behov for etterbehandling som kommunen må ta seg av og følge opp. Den medisinske behandlingen vil ikke alltid avsluttes i sykehuset, selv om pasienten anses som utskrivingsklar. Kommunene får ansvar for ”fase 2” i den medisinske behandlingen og må ta de nødvendige konsekvensene av det.

Etterbehandling etter sykehusopphold og poliklinisk behandling, eller ansvaret for overgangspleie etter sykehusbehandling vil bli stadig mer krevende for kommunene. Sykehjem som helseinstitusjon vil bli viktigere i dette.

I denne utviklingen står man overfor et valg: vil man la primærhelsetjenesten vokse, eller la spesialisthelsetjenesten vokse. Samfunnsøkonomisk kan det være mest effektivt å la mest mulig av veksten komme i kommunene fremfor i sykehussektoren. Også ut fra hensynet til geografisk nærhet til pasientens hjemmenivå er det ønskelig å utvikle tilbudet i kommunene. Men da får man en utfordring med finne frem til hensiktsmessige finansieringsformer for den økte belastningen som dette medfører for kommunene. Ellers vil kommunene bli sittende igjen med ”svarteper”. I dag må kommunene stort sett dekke det meste av veksten innenfor eksisterende rammer.

Arbeidsdelingen mellom første- og andrelinjetjenesten vil stadig være under utvikling, med nye gråsoner. Grensene for hva som krever spesialistkompetanse og sykehuset spesialiserte utstyr flyttes. Samarbeidsrelasjonene mellom første- og andrelinjetjenesten vil da være viktigere enn spørsmålet om en konkret arbeidsdeling, også ut fra hensynet til pasientenes behov. Det vil være fornuftig å ha noen medisinske funksjonser i sykehjem. En del av de medisinske funksjonene sykehjemmene bør kunne ivareta, vil være avhengig av samarbeid med og veiledning fra spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller kan det være behov for å gjøre spesialisthelsetjenester tilgjengelig i private hjem eller i sykehjem, gjennom veiledning og ambulante tjenester, samtidig som kommunehelsetjenesten ivaretar det daglige medisinske tilsyn.

Ny lov om spesialisthelsetjenesten binder ikke virksomheten til sykehus eller andre fysisk avgrensede virksomheter. Ambulant spesialisttjeneste er allerede under utvikling i kreftpleie, geriatriske team, og til dels i rehabiliteringsteam som følger opp pasienten etter utskriving fra sykehus. Buskerud fylkeskommune driver sykestue i Ål i Hallingdal med ambulant spesialisthelsetjeneste. Spesialisthelsetjeneste kan også gjøres tilgjengelig for allmennpraktiserende leger gjennom telemedisin.

Innsatsstyrt finansiering støtter imidlertid ikke en slik utvikling, fordi dagens DRG-priser (diagnose relaterte grupper) i hovedsak gjelder behandling som utføres i sykehusene.

10.6.2 Forholdet til innsatsstyrt finansiering i sykehus

Innsatsstyrt finansiering er basert på at for hver pasient som behandles i somatiske sykehus, dekker staten en andel av det det koster å behandle denne pasienten. DRG-systemet (Diagnose relaterte grupper) klassifiserer opphold for pasienter i somatiske sykehus i et gitt antall medisinske meningsfulle og kostnadshomogene grupper. Den aktivitetsbaserte refusjonsandelen er satt til en andel av gjeldende DRG-pris. DRG-refusjonen blir delvis finansiert ved omdisponering øremerkede midler og delvis ved uttrekk fra de generelle rammetilskuddene til fylkeskommunene. Refusjonen går til fylkeskommunene som dermed beholder et samlet finansieringsansvar for sykehusene. Poliklinisk behandling dekkes (i hovedsak) av egne refusjonssatser over folketrygden (RTV-sats), og med egenandel.

Forskrift om kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter legger et press på kommunene om å ta tilbake pasienter. Samtidig kan det være en fare for at aktivitetsbasert finansiering i sykehus kan føre til et press på kortere liggetider og dermed økt behandlingsbehov i kommune. Det får i så fall også konsekvenser for hva brukerne må betale: for pasienten er det gratis å være i sykehus, men ikke i sykehjem.

En del av de oppgavene spesialisthelsetjenesten skal ivareta, inngår ikke i innsatsstyrt finansiering. Det gjelder bl.a. psykiatri, veiledningsoppgaver overfor kommunehelsetjenesten og ambulante tjenester. Disse oppgavene må dekkes fullt ut av fylkeskommunen. Et unntak er åpnet for fødestuer. Det er også innført en RTV-takst for ambulant onkologisk behandling, og det er innført noen takster for telemedisin.

Stiftelsen for helsetjenesteforskning (HELTEF) har gjennomført en evaluering av innsatsstyrt finansiering i sykehus, presentert i HELTEF-rapport nr. 2-1998 av Borghild Svorken. Det fremgår her at det ikke er noe som indikerer at innsatsstyrt finansiering hittil har påvirket politisk-administrative beslutninger på sykehuseier- og sykehusledelsesnivå i negativ retning for geriatri- og rehabiliteringstilbud. Men flere beslutningstakere ga bl.a. sterkt uttrykk for at

• finansieringssystemet må belønne virksomhet som faller utenfor ISF og som ikke er direkte individuelt pasientrettet, og som går mer på organisering av tilbud og samhandlingsmønstre innen sykehuset og mellom forvaltningsnivåene. Slik aktivitet kan være tverrfaglig teamvirksomhet i og utenfor sykehuset, og utadrettet spesialistvirksomhet/områdevirksomhet med kompetanseheving, rådgivning og muligheter for en god dialog med førstelinjen.
• finansieringssystemet bør videreutvikles slik at det bidrar til å opprettholde virksomhet som er bygget opp ved hjelp av statlige stimuleringstilskudd.

Det fremgår også av rapporten at beslutningstakerne i sykehus opplever et økt press på å skrive ut pasienter så tidlig som mulig, ikke på grunn av ISF, men på grunn av økt press med hensyn til innleggelser og plassbehov. Det går ut over dem som trenger lenger tid før de kommer seg og kan fungere skikkelig hjemme.

Ulike finansieringsordninger for kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan gjøre det vanskelig å få til en smidig fordeling av oppgavene mellom de to forvaltningsnivåene.

Hvis tilsvarende behandling som i dag inngår i DRG-grunnlaget gis i sykehjem i stedet for i sykehus, faller DRG-finansieringen bort. Det kan f.eks. gjelde dialysebehandling, respiratorbehandling og andre oppgaver i gråsonen mellom første- og andrelinjetjenesten. Det aktualiserer spørsmålet om ansvars- og kostnadsfordeling mellom fylkeskommuner og kommuner, dvs. samme problemstilling som for sykestuefunksjoner.

Hvis samme oppgaver skal ivaretas av kommunehelsetjenesten i sykehjem, må kommunen etter dagens regler dekke alle utgiftene (med fradrag av brukerbetaling som er begrenset til 100 kr. pr. døgn for korttidspleie). Hvis behandlingen utføres av lege i pasientens hjem, gis det vanlig refusjon fra trygden. Dette tilsier at man også bør se på finansieringen av medisinske oppgaver i sykehjem, dersom sykehjem i større grad skal kunne avlaste sykehusene. Dette drøftes i pkt. 11.7. Utfordringen er å finne mekanismer for fordeling som fører til en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom de to forvaltningsnivåene.

En alternativ løsningsstrategi kan være å tilbakeføre ansvaret for medisinske behandling i sykehjem til fylkeskommuner. Dette drøftes nedenfor.

10.6.3 Kommunalt eller fylkeskommunalt ansvar for medisinsk behandling i sykehjem?

Bør fylkeskommunen ta tilbake ansvaret for det medisinske behandlingstilbudet i sykehjem? Dette synes mest aktuelt å vurdere i forhold til modell 1 foran, hvor man skiller organisatorisk mellom sykehjem som medisinsk institusjon for korttidspleie, og en mer permanent bofunksjon. For modell 2, kombinerte sykehjem, og modell 3, sykehjem som inkluderer alle kollektive boformer med bemanning, vil det være mindre aktuelt å drøfte tilbakeføring til et fylkeskommunalt ansvar.

Forhold som kan tale for et fylkeskommunalt ansvar er:

• Det kan være vanskelig for små kommuner å bygge opp og vedlikeholde et tilstrekkelig fagmiljø for de alle de funksjonene som er omtalt foran. Oppgavene vil kreve en bredt spekter av kompetanse og tverrfaglighet. Det er en fare for at tilbudet ikke blir tilstrekkelig i alle kommuner.
• Problem med rekruttering.
• Økte kostnader hvis alle kommuner skal bygge opp parallelle tilbud.
• Mulighet for mer omfattende samarbeid mellom sykehjem og sykehus, og dermed større mulighet for et styrket medisinsk tilbud i kommunen.

En alternativ strategi for å møte disse utfordringene kan være å basere seg på interkommunalt samarbeid. En annen mulighet kan være personalsamarbeid mellom kommune og fylkeskommune , f.eks. dele på helsepersonell i delstillinger, hospiteringsordninger e.l.

Forhold som taler for fortsatt kommunalt ansvar er:

• Stort behov for samordning og nært samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (noe som også var hovedargumentet for at ansvaret for sykehjem i sin tid ble overført til kommunene).
• Fare for at et fylkeskommunalt ansvar for sykehjem i kommunene åpner for en sammenblanding av primær- og spesialisthelsetjeneste.
• Helsetjenester og medisinske tjenester i kommunene og i sykehjem er primærhelsetjeneste bygget på allmennmedisinens kunnskaps- og praksisgrunnlag. Slik de medisinske funksjonene er definert foran, er det oppgaver som ikke skal kreve spesialistkompetanse. Fylkeskommunens ansvar er nettopp fastslått i ny lov om spesialisthelsetjeneste.
• Det vil være mest naturlig og enklest administrativt at kommunen tar ansvar for oppgaver som fysisk er lokalisert til kommunene.
• Sykehjem som et kommunalt medisinsk fagmiljø kan bli et attraktivt fagmiljø, som kan være en ressurs for pleie- og omsorgstjenesten, og muligens bidra til å styrke mulighetene for rekrutteringen.
• Fare for at et fylkeskommunalt ansvar vil gi økt press på kommunene om å ”ta hjem” pasienter fra sykehus/korttidspleie i sykehjem, jr. forskrift om kommunenes betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter (det kan også være en fordel).

Utviklingen går i motsatt retning enn tilbakeføring til fylkeskommunene: kommunene har primæransvaret for beboerne og plikt til å yte nødvendig helsehjelp, og må sørge for organisering og tilrettelegging. Det fylkeskommunale tilbudet blir mer selektivt.

Alt i alt synes den beste løsningen å være å videreutvikle sykehjemmene for å styrke kompetansen i kommunene og ivareta kommunenes generelle ansvar for helsetjenester, og trekke på kompetanse for veiledning fra fylkeskommunen. Selv om man har behov for et spesialisttilbud, bør det daglige tilsyn, pleie og omsorg i mange tilfeller kunne ivaretas i kommunene.

For at kommunene skal kunne ivareta de medisinske funksjonene som omtalt foran, er det viktig å sikre at fylkeskommunens veiledningsplikt blir ivaretatt. Det bør vurderes mekanismer eller mulige sanksjoner for dette, men en slik veiledning også bør være i fylkeskommunenes interesse fordi det bør kunne avlaste sykehusene.

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

11 Fremtidens sykehjem - oppgaver og Utfordringer

11.1 Krav til boliger for heldøgns pleie og omsorg

Det bør være et krav at alle kommuner kan tilby heldøgns pleie- og omsorgstjenester, samt boformer eller boliger med døgnbemanning for de mest pleietrengende eldre og andre med behov for heldøgns omsorg. Det å finne en riktig blanding mellom ulike boformer bør være kommunenes ansvar.

For at omsorgsboliger skal kunne bli et fullgodt alternativ til sykehjem og gi sykehjemmets trygghet, bør det stilles krav om

• godt utbygd hjemmetjeneste med personalinnsats som dimensjoneres i forhold til beboernes behov, slik at flest mulig skal kunne bli boende livet ut
• personale med nødvendig kompetanse tilgjengelig hele døgnet i boliger for de mest hjelpetrengende
• fellesareal som gir mulighet for samvær med andre
• kontinuitet og i tjenesten - særlig i forhold til demente (noen få faste personer å forholde seg til)
• tilstrekkelig tverrfaglighet i tjenestetilbudet

Det innebærer at kommunene ved behov bør tilrettelegge tjenester i bofellesskap eller bokollektiv, eller som boenheter i tilknytning til eldresenter med aktivitetstilbud og servicefunksjoner.

Tilrettelagte boformer for demente bør bygges i små avdelinger med 4-8 boenheter til et fellesareal. Med flere avdelinger i tilknytning til hverandre, kan det bli mulig å utnytte felles nattevakt mm. Det er viktig å legge vekt på fellesarealer.

Etter dagens regler vil lovhjemling av boligløsningene for de mest alvorlig demente være å foretrekke. I et nytt regelverk kan en mer bostedsuavhengig sikring av krav til demensomsorg tenkes. Dette må vurderes i forbindelse med departementets arbeid med rettssikkerhet for demente.

I handlingsplanen for eldreomsorgen er det uttrykt som en forutsetning at omsorgsboliger med statlig tilskudd skal prioriteres for personer med stort hjelpebehov. Mange av disse boligene vil etterhvert langt på vei fungere som et sykehjem. Ut fra et mål om at den enkelte skal planlegge sin alderdom og ta ansvar for egen bolig, vil det være ønskelig å forberede flytting til en tilrettelagt bolig tidlig i aldringsprosessen, før alvorlig sykdom og funksjonstap inntrer. Hvis kommunene satser ensidig på statlig finansierte omsorgsboliger, med minstestandard, er det en fare for at det vil begrense tilbudet av boliger for en mer planlagt, tidlig flytting. Her kan markedsløsninger være et alternativ eller supplement til statlig finansierte boliger, men da må det også bli mulig å gjøre tjenester like tilgjengelig i slike boliger, når behov for mer omfattende hjelp inntrer.

11.2 Sykehjemmenes fremtidige funksjoner

Sykehjemmets rolle som et aktivt behandlingssted, medisinske funksjoner samt tilbud om korttidspleie bør styrkes. Sentrale oppgaver for sykehjem bør i fremtiden være

• sykehjem som et medisinsk behandlingssted, for korttidsopphold eller dagopphold, og for pleie og omsorg ved livets slutt
• sykehjem som en medisinsk og sykepleiefaglig base og servicesenter for pleie- og omsorgstjenesten, senter for kompetanseutvikling og veiledning, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten

Alle kommuner bør som et minimum kunne tilby korttidsopphold i sykehjem. Ved spesielle behov bør det også være mulig å benytte sykehjem som et langtids botilbud for de sykeste og mest pleietrengende eldre, de med størst behov for kontinuerlig medisinsk og sykepleiefaglig tilsyn. Det bør kunne tas hensyn til personer i meget høy alder som av forskjellige årsaker ønsker å bo i sykehjem.

Forutsetninger for å velge sykehjem (institusjon) som permanent boform for mennesker med store pleie og omsorgsbehov, bør være at:

• pasienten må selv ønske å komme på sykehjem og det må foreligge søknad (evt. fra pårørende eller bemyndiget person)
• pasienten skal være medisinsk utredet/behandlet før tildeling av plass
• relevante alternative tiltak og botilbud bør være vurdert eller forsøkt.

På kort sikt kan det være vanskelig å omdefinere eksisterende sykehjem til boliger, og i de fleste kommuner vil det være behov for å opprettholde dagens tilbud for de mest pleietrengende eldre. Men målet bør kanskje være å oppheve det formelle skillet mellom ulike boformer/boliger i forhold til et regelverk for tjenester. Det vil innebære en utvikling i retning av modell 1 foran, hvor man skiller klarere mellom en medisinsk institusjon og en varig bolig.

Forholdet til fastlegeordningen vil måtte vurderes for alle modellene foran. I modell 1 bør det antakelig innføres en ordning med ansvarlig tilsynslege for pleie- og omsorgstjenesten, også for brukere utenfor institusjon, selv om beboerne har anledning til å fortsatt benytte sin egen lege. Tilsynslegefunksjonen drøftes nærmere i pkt. 11.5.

11.3 Arealnormer mm. for sykehjem og omsorgsboliger

Dagens sykehjem bygges nokså likt, med så små arealer som mulig innenfor de rammene som Husbankens arealnormer setter. Sykehjemmene er på mange måter bygget på samme tradisjon som sykehus. Noen tilgjengelighetskrav (bl.a. rullestol, sideplass ved seng) er absolutte, andre arealnormer er veiledende.

Det kan være aktuelt å vurdere ulike typer bygningsmessige krav til ulike korttidsfunksjoner i sykehjem:

• Ulike typer medisinske behov og behov for hjelpemidler kan stille ulike krav til plass rundt sengen. Både fellesarealer og hjemlighet betyr mindre enn for plasser som skal være varig bolig.
• For terminalplasser, pleie og omsorg ved livets slutt kan det være behov for et skjermet miljø med plass for pårørende. En hjemlig atmosfære vil ha betydning.
• Også for rehabilitering kan en hjemlig atmosfære ha stor betydning.

24 m2 anses som en meget god korttidsplass, ifølge Husbanken, men i knappeste laget for en boligfunksjon. For trygghetsplasser trenger ikke enerom være avgjørende.

Boliger kan gå ned til 30 m2 i den enkelte boenhet, etter Husbankens arealnormer, forutsatt at noen bofunksjoner ivaretas i fellesrom. Det er ikke noe formelt i veien for å omdefinere mindre boenheter i sykehjem til boliger, hvis omgjøringen er uavhengig av statlig tilskudd.

Det må legges vekt på utforming av fellesarealer og miljøet i boformen, inkludert tilpasning av uteareal.

Et forhold som så langt har vært lite påaktet i planleggingen av pleie- og omsorgstjenestene, er at en stadig større del av befolkningen i tida fremover vil bli utsatt for kolonisering av resistente bakteriestammer. Smittevernmessige sider må tas hensyn til ved utbyggingen av bo- og behandlingstilbud til eldre. Både institusjoner og lignende tilbud - dvs. også omsorgsboliger i bofellesskap eller bokollektiv, må planlegges slik at vanlige hygieniske prinsipper ivaretas for å sikre seg mot blanding av rent og smitteførende materiale. Bærere av antibiotikaresistente bakteriestammer må kunne tilbys et botilbud og pleiesituasjon som sikrer andre beboere mot smitterisiko. Det kan innebære at det bør være krav om skyllerom der flere omsorgsboliger er samlokalisert.

Sykehjem og omsorgsverden kan med fordel bygges som en åpen arena, som en del av det pulserende livet i nærmiljøet, og gjerne i tilknytning til ulike tilbud som er felles for hele befolkningen, for eksempel kafeteria, aktivitetssenter, legekontor, tannlegekontor.

11.4 Personal- og kompetansemessige utfordringer

God pleie og omsorg er først og fremst avhengig av kvalifisert bemanning. Den største utfordringen for fremtidens sykehjem vil være å rekruttere og beholde personell med tilstrekkelig kompetanse.

Kompetansebehovet i sykehjem er avhengig av hvilke tjenester sykehjemmene skal i vareta i fremtiden. Til nå er de komplekse oppgavene i liten grad blitt fulgt opp med tilsvarende oppjustering av kompetanse.

Sykehjemmenes funksjon vil i sterk grad avhenge av kommunenes mulighet til å rekruttere og beholde fagpersonale. Sykehjemmet må bli en attraktiv arbeidsplass for helsepersonell. Fagfolk søker helst dit det er et godt fagmiljø. De økende medisinsk faglige oppgavene som kommunehelsetjenesten etter hvert får ansvar for, kan kanskje føre til at helsepersonell erfarer at kommunehelsetjenesten gir faglige utfordringer i tverrfaglige miljøer, noe som kan bidra til at personellgrupper som i dag er vanskelig å rekruttere, søker seg til kommunehelsetjenesten. Muligheter for fagutvikling og kompetanseheving kan virke stimulerende og bidra til kontinuitet i ansettelsesforhold. Dette er også en viktig faktor for kvalitet i pasientarbeidet. Det vil bli viktig med kunnskap om eldres tilstand og behov. Det er viktig å styrke kompetansen ved å gi tilbud om etter- og videreutdanning. Veiledningen fra annenlinjetjenesten kan også bidra til kompetanseutvikling.

For flere av de funksjonene som er omtalt i kap. 7 vil det være behov for styrking av kompetansen i sykehjem, og også i hjemmetjeneste ved økt boliggjøring av tilbudet. Det gjelder særlig innenfor følgende områder:

• smertebehandling
• pleie og omsorg ved livets slutt
• aldersdemens
• psykiatri
• geriatri.
• rehabilitering.

Grunnleggende kunnskap om og forståelse for eldres situasjon og behov og aldersdemens bør være generell kunnskap for alt pleiepersonell.

Funksjoner for medisinsk behandling i sykehjem, som omtalt i kap. 7, stiller krav til både personellressurser, utstyr og kompetanse. Helsetilsynets undersøkelse av legetjenester i sykehjem (juli 1999) har avdekket mangel på utstyr, kontor og personell (leger og sykepleiere) for å kunne drive medisinsk utredning og behandling. Hvis sykehjemmet skal ivareta funksjoner som utredning og observasjon, etterbehandling etter sykehusopphold mm, stilles det krav til sykepleier til stede på døgnbasis og muligheter for legetilsyn flere dager i uka. Det forutsettes at både bemanning, fagkompetanse og medisinsk utstyr styrkes for å kunne ivareta slike oppgaver. Behovet for styrket legetjeneste er omtalt i pkt. 11.5.

Det er også behov for å styrke tverrfagligheten og jobbe på tvers av faggrupper og fagmiljøer, f.eks.:

• rehabiliteringsoppgaver krever flerfaglighet og kompetanse både på fag og på teamarbeid
• tverrfaglighet i forhold til tjenestetilbudet til demente
• samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten
• samarbeid mellom alle deler av den kommunale helse- og sosialtjenesten

Kompetanse i pleie og omsorg dreier seg ikke bare om helsefaglig kompetanse. Mange faggrupper kan bidra i andre deler av pleien og til å ivareta beboernes personlige behov, ha tid til å snakke med beboerne, og bidra til sosiale tiltak og utvikling av et godt bomilø. En tverrfaglig bemanning bør kunne bidra til å redusere presset på sykepleiepersonell og kanskje bidra til å berike kulturen.

Flere personalgrupper bør kunne inngå i en tverrfaglig turnus i pleien.

Sykehjemmet bør bli en arena for utvidet samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Faglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten bør kunne bidra til å gjøre kommunehelsetjenesten og sykehjemmene til en mer attraktiv arbeidsplass for helsepersonell. Et sterkere faglig samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vil ha betydning for hvilke medisinske funksjoner som kan ivaretas i sykehjemmene, og bør derfor også være av interesse for fylkeskommunen, bl.a. fordi det hevdes at sykehusene får mange unødvendige innleggelser p.g.a. mangel på lokal kompetanse.

En mulig samarbeidsmodell, som man bl.a. har positive erfaringer med fra England, er å lage en form for kombinasjonsstillinger, hvor f.eks. sykehusleger/spesialister kan inngå avtale med kommunen om å fungere på deltid som tilsynslege i sykehjem. Kombinasjonsstillinger vil kanskje særlig være interessant i de større bykommunene. Alternativt kan et formalisert samarbeid om bistillinger for sykehusleger rettes inn mot veiledningsoppgaver overfor sykehjemsleger. Utfordringen er å gjøre slike kombinasjonsstillinger faglig og økonomisk interessante. En annen samarbeidsmulighet kan være hospiteringsordning for sykepleiere i geriatrisk avdeling.

Det er behov for å styrke både geriatrikompetansen og kompetansen på utredning av aldersdemens i kommunene. Dette er også viktige områder for samarbeid og faglig veiledning fra spesialisthelsetjenesten, bl.a. gjennom ambulant virksomhet i geriatriske team.

Et viktig satsingsområde i Utviklingsprogram om aldersdemens var utvikling av diagnostiske metoder og organisering av utredningsarbeidet. Metoder for utredning av aldersdemens er godt dokumentert informasjon fra INFO-banken.

Alt i alt bør den foreslåtte styrkingen av sykehjemmets medisinske tilbud kunne bidra til å gjøre sykehjemmet mer faglig interessant for helsepersonell.

Når det gjelder tiltak for kompetanseutvikling og styrking av rekrutteringsgrunnlaget vises det til Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell 1998-2001. Sykehjem bør også kunne bidra i opplæring ved å tilby praksisplasser.

Arbeidsmiljøet for de ansatte er ett av temaene som tas opp i Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Departementet vil gjennomføre et prosjektprogram rettet mot arbeidsmiljø og helse i pleie- omsorgssektoren i perioden 1998-2001. Målet er å få frem kunnskap om gode modeller for arbeidsplasser som sikrer stabilitet og bidrar til å minske sykefraværet og tidlig uførepensjonering i sektoren.

Samlet kompetanse bør sikres gjennom et kvalitetssystem som ikke bare tar høyde for nødvendig personell, men også redegjør for en lokal ”kunnskapsbase” for virksomheten. Denne kunnskapsbasen må danne grunnlag for at grunnleggende behov (jf. kvalitetsforskriften), behandlings- og pleiemetoder, hensiktsmessig organisering, samt en kultur som fremmer fagutvikling blir sikret.

Både i sykehjem og i bofellesskap/bokollektiv for demente og andre sterkt hjelpetrengende bør det alltid være personale til stede.

Som omtalt i kap. 5 er det stort behov å legge mer vekt på psykososiale behov i pleien og bruke mer tid til kontakt med beboere. Dette bør kunne gjøres ved å utnytte flere typer personale i sykehjem, både ufaglærte, mennesker med livserfaring, og personer med annen type utdanning enn helsefag. Både i sykehjem og i omsorgsboliger er det viktig at noen har tid, varme og interesse for å snakke med beboerne og bidra til å skape et godt miljø. I bofellesskap og bokollektiv der tjenestene gis av hjemmetjenesten og individuelle tjenesteytere, kan det være behov for en person som har et fast ansvar for bomiljøet, f.eks. en slags ”husmorfunksjon”.

Frivillige, pårørende og de eldre selv må kunne brukes som en ressurs i utviklingen av miljøet i boformene. Det bør kunne legges til rette for bruk av støttekontakter og pasientvenner i sykehjem og omsorgsboliger. Beboerne bør ha mulighet for å delta i daglige gjøremål i et bofellesskap.

11.5 Legetjenesten i sykehjem

Det er behov for å styrke legetjenesten i sykehjem. Det gjelder også i forhold til dagens oppgaver. En kartlegging av legetjenesten i sykehjem som Statens helsetilsyn har gjennomført i 1999, viser at det er store variasjoner i antall legetimer på sykehjem fra kommune til kommune. Flere leger har gitt uttrykk for at de har for få timer disponible på sykehjemmet.

Økt vektlegging av medisinsk behandling og korttidspleie i sykehjem, med de funksjonene som er omtalt i pkt. 7.1 til 7.6, vil kreve en betydelig styrking av legetjenesten. Det gjelder uansett hvordan man avgrenser sykehjemmets funksjon i forhold til en bofunksjon, dvs. for alle de tre modellene som drøftes i pkt. 10.4. Men arbeidsdelingen mellom sykehjemslege og fastleger kan bli noe forskjellig for de tre modellene. Det er også behov for å styrke legenes tverrfaglige samarbeid.

I sykehjem bør det være en tilsynslege som har det samlede medisinske ansvaret. Det er viktig at tilsynslege med et fast ansvar for sykehjemmets pasienter kan opparbeide kompetanse og erfaring på medisinske problemstillinger for eldre mennesker, og ta et helhetlig ansvar for tjenesten. Et samlet medisinsk faglig ansvar vil være viktig både i forhold til kvalitetssikring og behandlingskultur. Helst bør samme lege ha ansvar for pasientbehandlingen, men det vil ikke alltid være mulig å gjennomføre hvis omfanget øker.

I modell 1 vil sykehjemslegen bare få pasientbehandling i forbindelse med korttidsopphold. ansvar for medisinsk behandling under korttidsopphold, fordi alle varige boformer vil ligge utenfor institusjonsansvaret.

I boliger vil tilsynet bli ivaretatt av allmennpraktikere/pasientens fastlege. Når en pasient legges inn i sykehjem, vil det være viktig med kontakt og informasjonsutveksling mellom fastlegen og sykehjemmets tilsynslege. I små kommuner kan det ofte være samme lege.

For å skape kontinuitet i legetjenesten i organiserte boformer utenfor sykehjemmet og tilrettelegge for koordinering og samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten, bør det vurderes å tilby felles legeavtale for alle innenfor et bofellesskap, bokollektiv e.l. Det bør også vurderes om det bør være en felles tilsynslegefunksjon, eller rådgivende lege for hele pleie- og omsorgstjenesten, for å sikre koordinering, veiledning og kompetanseoverføring. Dagens kommunehelsetjenestelov krever at hver kommune skal ha en medisinsk-faglig rådgiver for helsetjenesten. Det kan eventuelt forstås som en kommunelege som også på systemnivå skal legge premissene for den medisinske virksomheten sykepleietjenesten utøver. Det vil være viktig med kontakt og samarbeid med beboernes fastleger/allmennlegetjenesten.

I modell 2 og 3 vil tilsynslegen i sykehjem ha ansvar for pasienter med varig opphold i sykehjemmet (sykehjem som boform). Det vil bli en mer omfattende tilsynslege funksjon enn for modell 1. Det bør legges opp til fleksibilitet i legefunksjonen, slik at enkeltpasienter som av særskilte grunner og på eget initiativ ønsker å beholde sin tidligere fastlege, kan gis tilbud om dette. En slik ordning kan også bidra til å supplere legekapasiteten i sykehjem, men det vil ikke redusere tilsynslegens overordnede ansvar for legetilsynet i sykehjem. Det bør være institusjonslegen som har ansvar for å avgjøre spørsmålet om bruk av egen fastlege. For modell 3, som dekker alle organiserte kollektive boformer for eldre, kan det - ut fra kapasitetshensyn - bli nødvendig å supplere tilsynslegefunksjonen ved å åpne en mulighet for at beboerne kan velge å benytte samme fastlege som tidligere. Dette reiser imidlertid spørsmål både om ansvarsforhold mellom sykehjemmets tilsynslege og fastlegen, samt spørsmål om finansiering som vil måtte vurderes nærmere.

Det er viktig at det etableres rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling mellom tilsynslege, fastlege og den øvrige pleie- og omsorgstjenesten i kommunen både for å kunne gi et riktig tilbud under opphold i institusjonen og etter utskrivelse fra et korttidsopphold.

Det er en viktig utfordring å gjøre legefunksjonen i sykehjem interessant, både for kommuner og for allmennpraktikere. Leger tjener mer på allmennpraksis enn på offentlig legearbeid, og får også et beredere arbeidsfelt i allmennpraksis. For kommuner er hele legetjenesten i sykehjem en utgiftspost. For legetjeneste utenfor institusjon vil kommunen etter fastlegeordningen dekke 37 % av legeutgiften (som avregnes som et per capitatilskudd).

I kommuner med store sykehjem eller med flere sykehjemsavdelinger, bør man vurdere å opprette sykehjemslege i hovedstilling. Disse sykehjemslegene vil ha mulighet for å opparbeide større kompetanse i sykehjemsmedisin/geriatri og vil kunne representere en faglig tyngde i et nettverk blant sykehjemsleger i et geografisk område.

Et styrket medisinsk behandlingstilbud i sykehjem som omtalt foran bør bidra til å gjøre det mer faglig interessant for leger å arbeide i sykehjem. Det bør etableres samarbeid med fylkeskommunen om faglig utvikling og kompetanseutvikling. En mulighet for å styrke det faglige samarbeidet med spesialisthelsetjenesten kan være å rekruttere leger fra andrelinjetjenesten til deltidsstillinger ved sykehjem.

Andre tiltak som bør vurderes for å styrke legearbeid i sykehjem, er

• å gi mulighet for spesialistutdanning i geriatri for spesialister i allmennmedisin
• å la praksis fra sykehjemsmedisin gi uttelling i spesialistutdanningen
• øke kurstilbudet innen allmennmedisinsk offentlig arbeid.
• økonomiske incentiver i form av bedre avlønning av offentlig legearbeid, økte overføringer til kommunene eller finansiering av faglige tiltak
• etablere nettverk/interkommunalt samarbeid for erfaringsutveksling og veiledning
• gjøre sykehjem til en mer moderne arbeidsplass, ved bl.a. innføre EDB-basert journalsystem på sykehjem

11.6 Spesialisering og interkommunalt samarbeid

Forslaget foran om å styrke sykehjemmenes rolle som helseinstitusjoner for korttidspleie, stiller krav til medisinsk kompetanse i sykehjem. Det vil kreve en stabil legetjeneste og oppbygging av noe spesialisert sykepleiekompetanse (kreftomsorg, smertebehandling, psykiatri, geriatri). Nye pasientgrupper pleie- og omsorgstjenesten (f.eks. kreftpasienter) og nye forventninger til medisinske funksjoner i sykehjem kan gjøre det nødvendig med en viss form for erfaringsbasert spesialisering og arbeidsdeling i kommunehelsetjenesten.

Denne utviklingen vil innebære betydelige utfordringer, særlig for små kommuner, og vil føre til økte utgifter for kommunene.

Interkommunale løsninger kan bli mer aktuelt i denne utviklingen. Lov om helsetjenesten i kommunene, § 1-3, åpner for interkommunalt samarbeid om sykehjem/boform for heldøgns pleie og omsorg og andre deltjenester. Legevaktordninger er stort sett interkommunale.

Utstrakt interkommunalt samarbeid er ikke uproblematisk. Leif Arne Heløe uttaler i en kronikk i Aftenposten 5. november 1998:

”Det er mye godt å si om slikt interkommunalt samarbeid over kommunegrensene, men det har sine begrensninger. I bunn og grunn representerer ordningene tilpasning til et forvaltningssystem i utakt med kommunestrukturen.”

Heløe nevner bl.a. uklarhet om ansvarsforhold og rettssikkerhet, og peker på at det kan være behov for en lovregulering av forpliktende samarbeid over kommunegrensene. Han reiser også spørsmål om interkommunal oppgaveløsning kan komplisere forvaltningsstrukturen.

Organisering av interkommunalt samarbeid vil ikke frata denne enkelte kommunen ansvar og forpliktelser overfor egne innbyggere. Men samarbeidet krever klare avtaler om ansvarsforhold, prosedyrer, kostnadsfordeling eller prising av tjenester. Dette stiller på mange måter kommunene overfor de samme administrative utfordringene som ved konkurranseutsetting. Konkurranseutsetting kan være en modell for å administrere interkommunale løsninger.

11.7 Finansiering av medisinsk behandling i sykehjem.

Det er behov for å vurdere finansieringsgrunnlaget for et medisinsk behandlingstilbud sykehjem. Styrking av det medisinske tilbudet i sykehjem og økt vektlegging av korrtidsopphold for medisinsk behandling vil påføre kommunene økte kostnader. Det gjelder uavhengig av modellene foran. Det vil bli behov for å utvide rammen or legetjeneste/tilsynslege i sykehjem, kommunene vil få økte utgifter til medisiner og hjelpemidler i behandlingen, og det vil bli behov for å reservere flere korttidsplasser. Dette kommer i tillegg til den kostnadsøkningen som følger av den generelle veksten i pleie- og omsorgstjenestene på bakgrunn av befolkningens økte alder og andre utviklingstrekk som er omtalt i kap. 4.

En styrking av tilbudet i sykehjem i kommunene kan i noen tilfeller bidra til redusert bruk av dyrere sykehusplasser. Etter dagens finansieringssystem kan et styrket medisinsk behandlingstilbud i sykehjem føre til en kostnadsoverføring delvis fra staten (folketrygden) og delvis fra fylkeskommunen til kommunene. Overføring av oppgaver fra sykehus til sykehjem får også konsekvenser for brukerbetalingen, fordi brukerne ikke betaler for opphold i sykehus.

Gjennom folketrygden bidrar staten til finansiering av helsetjenester som legehjelp, fysioterapi, medisiner mm. utenfor institusjon. Når samme tilbud gis i institusjoner må kommunene dekke alle utgiftene. Andre hjelpemiddel ved midlertidige behov, og som kan brukes av flere, er det kommunenes ansvar å finansiere, mens hjelpemidler til varige behov og individuelt tilpassede hjelpemidler skaffes gjennom hjelpemiddelsentralene og finansieres av folketrygden. Folketrygden dekker også utgifter til individuelt tilpassede hjelpemidler i institusjon, men institusjonen må dekke eventuelle egenandeler.

Behandlingshjelpemidler som dekkes av trygden utenfor institusjon, må dekkes av kommunen i institusjon. Det gjelder f.eks. utstyr til respiratorbehandling. En hjemmerespirator koster ca. 85.000 kr, noe som det kan være vanskelig å få finansiert innenfor et presset sykehjemsbudsjett.

For fylkeskommunale tjenester, spesialisthelsetjenester og poliklinisk legehjelp yter folketrygden refusjon også for beboere i institusjon. Institusjonen dekker eventuelle egenandeler.

Utgifter til medisiner og hjelpemidler i sykepleien kan bli omfattende for kreftpasienter og for og for døende pasienter. Livshjelputvalget (NOU 1999:2) omtaler behandlingshjelpemidler som det kan være behov for i forbindelse med pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende, og hvordan dette finansieres i dag for pasienter som får behandling og pleie i eget hjem. I sykehjem må alt dekkes av kommunen. Livshjelputvalget foreslår en styrking av tilbudet for lindrende behandling i kommunehelsetjenesten, og fremmer bl.a. følgende forslag om finansiering:

• En overføring på 250-300 mill. kr. til kommunene for en viss styrking av tjenestene. En videre styrking av kommunene bør skje i takt med oppbygging av kompetanse og tilbud.
• Endring av trygderettigheter, bl.a. at alle behandlingshjelpemidler med nødvendig utstyr dekkes av trygden.

Utvalget foreslår at det i tillegg bør åpnes for at sykehusleger kan utløse RTV refusjon ved ambulant virksomheten for pasienter som trenger lindrende behandling på spesialistnivå, dvs. samme type ordning som fra 1.1.99 ble innført for ambulent virksomhet i kreftbehandlingen.

Jensenutvalget drøftet i NOU 1997:17 ulike modeller for finansiering og brukerbetaling for helsetjenester i institusjon, herunder ulike varianter for folketrygdfinansiering av helsetjenester også i institusjon. Hovedmodellene for folketrygdfinansiering som ble drøftet, er

1. innføre samme finansieringsordninger for helsetjenester i institusjon som for eget hjem. 2. et opplegg for felles refusjon for alle helsetjenester i institusjon, fastsatt sentralt eller lokalt med bakgrunn i utgiftsbehovet for helsetjenester i hver enkelt kommune.

Utvalget anså førstnevnte modell, dvs. å innføre samme betalingsordninger som i egne hjem som lite hensiktsmessig og tung å administrere og praktisere, samt at den kan virke kostnadsdrivende for folketrygden. Det vil imidlertid bli vurdert tatt med i prøveprosjektet.

Utvalget konkluderte med ikke å foreslå endringer i forvaltningsnivåenes finansieringsansvar for helsetjenester i pleie- og omsorgstjenesten. Utvalget foreslo i stedet et opplegg for sjablonmessig brukerbetaling i institusjon. Utvalget tok som utgangspunkt at de medisinske tjenestene i sykehjem, utover sykepleie, er begrenset, og drøftet ikke kostnader til korttidsopphold spesielt. Disse forutsetningene bør vurderes nærmere i forhold til sykehjemmenes fremtidige rolle og den utviklingen som omtales i denne utredningen. Dette må også ses i sammenheng med oppfølgingen av NOU om brukerbetaling, hvor departementet forbereder et kombinert forsøks- og utredningsprosjekt.

Det er en fare for at manglende kostnadsnøytralitet for kommunen mellom alternative botilbud kan hindre en fleksibel og effektiv arbeidsdeling mellom hjemmebehandling og behandling i sykehjem, særlig for spesielt kostnadskrevende behandling. Hvis kommunene møter denne utfordringen med å tilrettelegge kostbar behandling i omsorgsboliger i stedet for i sykehjem, vil staten likevel bli sittende med en del av regningen.

Det er vanskelig å inndele pleie og omsorg i definerte pleietilfeller, som kan danne grunnlag for stykkprisfinansiering. Særlig gjelder det for langtidsopphold. For korttidspleie kan det kanskje være mer aktuelt. Det kan være flere hensyn som taler for en mulighet for innsatsstyrt finansiering i sykehjem, eller trygderefusjon:

• ønske om å få til mer like betalingsordninger i kommune- og fylkeshelsetjenesten, for å bidra til en smidig arbeidsdeling mellom de to forvaltningsnivåene
• gjøre finansieringen av helsetjenester og brukerbetalingen mer uavhengig av boform/oppholdssted og organisering av tjenestetilbudet i kommunen (dette er også relevant både i forhold til langtidsopphold og korttidsopphold i sykehjem)

I handlingsplanen for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 1996-70) er RAI (Resident Assessment Instrument) og RUG (Resoursce Utilization Groups) nevnt som to interessante instrumenter som kan være egnet som et mulig fremtidig system for refusjonsordninger i pleie- og omsorgssektoren, og som system for beslutningsstøtte i den kommunale ressurs- og økonomistyring samt instrument for kvalitetsstyring. RAI er et helhetlig registreringsinstrument som omfatter opplysninger om funksjon, emosjonell tilstand, kognitive og sosiale forhold i tillegg til medisinske data. Det inneholder også et registreringsskjema som danner grunnlag for beregning av kostnader. Gjennom RUG kan pasientene deles i kostnadsgrupper, i likhet med i DRG-systemet. Forslag til datainnhold i et nytt Gerix-stat (nytt navn: IPLOS) er forsøkt holdt så nær opp til RAI som mulig, men mindre omfattende enn i RAI.

Aktivitetsbasert finansiering av medisinsk behandling i sykehjem, kanskje spesielt i forhold til korttidsopphold, eller en form for trygderefusjon e.l., bør utredes i tilknytning til den forsøksvirksomheten som planlegges for utprøving av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell i sykehjem.

Tjenester i pleie og omsorgstjenesten bør fortsatt finansieres ved en kombinasjon av egenbetaling og offentlig finansiering. Men det bør bli større likhet i egenbetalingen og statlig bidrag til finansieringen i ulike boformer, dvs. mellom institusjon som varig boform og boliger med hjemmetjenester. Alternativt bør man ha mekanismer som bevisst styrer tilbudene mot en ønsket tjenesteprofil. Prioritering bør skje ut fra hva som er mest tjenlig i forhold til brukernes behov, og ikke ut fra hensyn til fordeling av utgifter mellom ulike forvaltningsnivåer.

Finansieringssystemet må vurderes i forhold til hva som blir den fremtidige institusjonelle rammen for sykehjem. Dersom det formelle skillet mellom helsetjenester i og utenfor institusjon opphører, vil det innebære at alle tjenester som i dag gis i institusjon, blir finansiert som hjemmetjenester.

Dersom man opprettholder et institusjonstilbud bare for korttidsopphold (modell 1 i drøftingen foran), står man overfor to alternativer:

• man får et nytt skille i betalingen, hvor alle utgifter for korttidsopphold i sykehjem (institusjonsopphold) dekkes av kommunen med fradrag av et brukervederlag pr. døgn (som i dag), mens alle langtidsopphold er å anse som bolig med tjenester, med rett til vanlig trygderefusjon
• innføre en form for stykkprisfinansiering eller refusjonssats også for helsetjenester ved korttidsopphold, f.eks. slik at alle helsetjenester følger regler for hjemmetjenester basert på at rett til trygderefusjon mm. følger permanent bosted. (etter modell 1 vil ingen ha permanent bosted i sykehjem).

Sistnevnte punkt vil også være aktuelt å vurdere for sykehjem som inkluderer varig opphold (modell 2 og 3).

Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen

12 Konsekvenser for statlig regelverk

Det bør være kommunenes ansvar å finne en riktig blanding mellom ulike botilbud - i eller utenfor institusjon, forutsatt at behovene for tjenester dekkes på en forsvarlig måte. Statlige regler om rettigheter og krav til tjenester, og tilsyn med pleie- og omsorgstjenester, bør være nøytrale i forhold til alternative botilbud i kommunene. Det samme gjelder statlige finansieringssystemer og statlige regler for brukerbetaling. Det tilsier at man bør få en ny tilnærming til regelverket, der man skiller mellom bolig og tjenester. Sykehjem som medisinsk institusjon med korttidspleie bør fortsatt hjemles som institusjon. Avlastningsopphold bør kunne gis i eller utenfor institusjon, slik som etter dagens regelverk.

Det bør fortsatt være mulig for kommunene å basere seg på interkommunalt samarbeid for å ivareta kravene.

12.1 Statlige virkemidler

De virkemidlene staten har for å påvirke kommunenes tilbud til befolkningen er først og fremst

• lover og forskrifter
• økonomiske virkemidler
• utdanning og kompetanseutvikling, andre pedagogiske virkemidler som informasjon og veiledning
• tilsyn og kontroll.

I tillegg kan samarbeid om utvikling og forsøk - dvs. samarbeid der staten og kommunene fremstår som to selvstendige parter med felles interesser, være et virkemiddel for å få til en ønsket utvikling.

Lover og forskrifter kan fastslå befolkningens rett til tjenester, og kommunenes plikter til å yte tjenester. Regelverket fastslår også plikter for brukerne, f.eks. betalingsplikt etter vederlagsforskriften. Statlige regler for helsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten i kommunene går først og frem på hvilke behov kommunene skal dekke. Det å bestemme hvilke tjenester som skal gis i det enkelte tilfellet, innholdet i tjenesten og krav til hvordan tjenesten skal ytes, har i hovedsak vært overlatt til kommunal styringsrett. Også kvalitetsforskriften går primært på hvilke grunnleggende behov som skal dekkes.

Mer spesifikke krav har vært satt som vilkår i forbindelse med øremerkede statlige midler. Dvs. at økonomiske virkemidler har vært koblet opp mot en mer direkte styring av tjenester overfor spesielle brukergrupper, samt tjenesteomfang. Men også der går statlige krav lite på innholdet i tjenesten. I stedet for å spesifisere hvilke tjenester som skal gis, har man tilsyn med at behovene blir ivaretatt gjennom eksterne revisjoner fra tilsynsmyndighetene.

Internkontrollens intensjon er at virksomhetseier skal foreta interne revisjoner som en konsekvens av at staten ikke vil føre detaljkontroll, men overlate kontrollen til virksomhetene selv.

Statlig regelverk gir i dag innbyggerne en generell rett til nødvendige helsetjenester etter Lov om helsetjenesten i kommunene og til nødvendige omsorgstjenester etter Lov om sosiale tjenester. Vederlagsforskriften pålegger brukerne en betalingsplikt. Kvalitetsrundskrivet stiller krav til ivaretakelse av grunnleggende behov. Men utover dette gir regelverket lite konkrete krav til tjenestene og til organisering av tjenestene, både i og utenfor institusjon. Juridiske konsekvenser av å organisere og hjemle et tjenestetilbud som institusjonstilbud er omtalt i kap. 3.

Ut fra de utfordringene man nå står overfor i pleie- og omsorgstjenesten vil antakelig utdanning og kompetanseutvikling være det kraftigste virkemidlet staten har både for å påvirke tjenesteinnhold, kapasiteter og tjenestekvalitet. Dette følges opp gjennom handlingsplanen for helse- og sosialpersonell 1998-2001.

Økonomiske virkemidler og finansieringsmekanismer bør vurderes i forhold til hvilke deler av pleie- og omsorgstjenesten man spesielt vil styrke.

Utforming av statlige virkemidler vil være et spørsmål om avveining av overordnede nasjonale mål og lokal styringsrett. I denne avveiningen er det viktig å klarlegge hvilke verdier og hensyn som skal ivaretas gjennom statlig styring, f.eks.

• hvem skal få hjelp - hvordan fordele tilgjengelige ressurser på de som trenger hjelp
• hvor langt skal hjelpen rettighetsfestes
• ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåer
• er det behov for å definere noen minstekrav til kommunale tjenester
• hvilke mekanismer skal påvirke kommunenes valg mellom ulike tjenestetilbud - og spesielt mellom institusjonstilbud og hjemmetilbud.

12.2 Utvikling av statlig regelverk for pleie- og omsorgstjenestene

I Handlingsplanen for eldreomsorgen, St.meld. nr. 50 (1996:97) uttales det at departementet vil foreta en gjennomgang av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven med sikte på

• lovfesting av kommunenes plikt til å tilby beboere med varig opphold i institusjon og som ønsker det, ensengsrom fra år 2003
• oppfølging og revisjon av kvalitetsforskriften med forslag om lovendringer knyttet til spørsmål om internkontroll, forskriftshjemmel og tilsyn
• at enkeltvedtak som kommunen gjør i forbindelse med innleggelse i sykehjem eller boform etter kommunehelsetjenesteloven skal utformes slik at brukerne og deres pårørende er informert om hva et vedtak om opphold i institusjon faktisk innebærer av tjenester

Stortinget vedtok i forbindelse med behandlingen av Handlingsplanen for eldreomsorgen, (romertallsvedtak), jfr. Innst.S.nr.294 (1996-97):

”Stortinget ber Regjeringen klargjøre hvilke rettigheter beboere har i omsorgsboliger/tilrettelagte boliger”

”Stortinget ber Regjeringen medvirke til at alle som har behov for 24-timers pleie, skal ha rett til heldøgns pleie- og omsorgsplass dersom en selv ønsker det.”

”Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en harmonisering av regelverket i lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene med henblikk på et felles regelverk til de som har behov for pleie og omsorg.”

Nedenfor drøftes alternative tilnærminger til endring i statlig regelverk bl.a. i forhold til ulike fremtidige roller for sykehjem:

1. Videreføre dagens oppgaver for sykehjem med utgangspunkt i eksisterende lovverk, men med økt vektlegging av korttidsopphold, dvs. at sykehjem i fremtiden blir

- et medisinsk behandlingssted med tilbud om korttidsopphold - en varig bolig for de mest pleietrengende eldre, med omfattende behov for medisinsk tilsyn og pleie, og for de som ikke kan ta omsorg for seg selv

Dette alternativet innebærer behov for en revisjon av sykehjemsforskriften, som drøftes i pkt. 12.3.

2. Skille mellom tjenester og bolig i regelverket, slik at det utarbeides et nytt regelverk for rettigheter og krav til tjenester som er uavhengig av bolig. Dette drøftes nærmere i pkt. 12.4 nedenfor.

Departementet forbereder en forskrift om rehabilitering i kommunene, med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Det vil være naturlig at sykehjemmets rolle i rehabiliteringen eller krav til rehabiliteringstjenesten i sykehjem blir regulert i denne forskriften, og ikke i en egen sykehjemsforskrift. Dette vil dreie seg om regulering av en tjeneste for korttidsopphold og vil dermed ikke komme i konflikt med pkt. 2 ovenfor om ikke å knytte regulering av tjenester til bolig.

12.3 Opprettholde sykehjem som institusjon - Revisjon av sykehjemsforskriften

12.3.1 Avgrensning og begreper

Det er behov for en klarere definisjon av hva som menes med sykehjem og hvilke boformer som skal falle inn under Lov om helsetjenesten i kommunene og reguleres av sykehjemsforskriften. Begrepet ”boform for heldøgns omsorg og pleie” virker forvirrende, og bør utgå av kommunehelsetjenesteloven og sykehjemsforskriften. Begrepet kan forvekles med både ”bolig med heldøgns pleie- og omsorgstjenester” og omsorgbolig. I vanlig språkbruk kan ”boform” forstås i en videre betydning enn den juridiske avgresningen, som en ”måte å bo på”. I praksis har også omsorgsboliger blitt en boform for heldøgns omsorg og pleie. Intensjonen i kommunehelsetjenesteloven og sykehjemsforskriften var å åpne opp for fleksible boformer. Selv om det finnes en del bofellesskap/bokollektiv og lignende som er organisert som ”boform for heldøgns omsorg og pleie” etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, har utviklingen i stor grad gått i retning av at man har skilt mellom sykehjem som institusjon, og bofelleskap/bokollektiv som er organisert som omsorgsboliger el.l. og som ikke faller inn under sykehjemsforskriften. Konsekvensen av dette er at reglene om ansvarsforhold, kompetanse mm. i sykehjemsforskriften ikke i gjelder for de tjenestene som tilbys i mange boliger som i praksis fungerer som en boform for heldøgns pleie og omsorg.

Det foreslås at begrepet ”boform for heldøgns omsorg og pleie” utgår fra nåværende sykehjemsforskrift, og at forskriften begrenses til bare å gjelde sykehjem (som institusjon). Beprepet er overflødig ved siden av begrepet sykehjem, siden det er åpnet for ulike organisatoriske og fysiske løsninger i sykehjem.

Forskriften bør klargjøre hva et sykehjem er og hvilke oppgaver det skal ivareta. Hovedinnholdet i sykehjemsbegrepet bør være at det er en helseinstitusjon hvor kommunen har ansvar for både botilbudet og tjenestene. Rammene for utforming av selve bygningen og boligene bør kunne være vide, og omfatte en kombinasjon av boenheter og fellesareal, slik det også i praksis allerede i dag fremgår av Husbankens veiledningshefter.

Begrepet ”lovhjemlet bolig”, som ofte benyttes bl.a. for å forklare hva sykehjemsforskriften omfatter, kan også virke forvirrende, fordi det fokuserer mer på selve boligen enn på tjenesten i forhold til hva som skal være forankret i loven. Det tilslører at tjenesten likevel er lovhjemlet. Begrepet brukes også med forskjellig innhold, av og til sykehjem/boform mm, og av og til også for aldershjem og andre boliger etter sosialtjenesteloven. Beprepet er ikke brukt i lovgivningen. Det som skal hjemles i Lov om helsetjenesten i kommunen bør primært fokusere på krav til og rammeverk for tjenestene.

12.3.2 Konkretisering av tjenestekrav og andre endringer i sykehjemsforskriften

Det bør gjøres en ny opplisting av hvilke oppgaver sykehjem skal være innrettet mot, med utgangspunkt i de funksjonene som er omtalt i kap. 7, og i forhold til den avgrensningen av sykehjemsoppgaver som velges. Et utgangspunkt for dette kan være

• behandling og pleie ved akutt sykdom
• utredning og observasjon
• etterbehandling etter sykehusopphold
• rehabilitering
• pleie og omsorg ved livets slutt
• - dagopphold/nattopphold
• avlastningsopphold
• pleie om omsorg for kronisk syke og personer med stort behov for medisinsk behandling og pleie
• tilrettelagte tilbud for urolige og utagerende eldre som trenger tett oppfølging

Plasser for korttidsopphold eller dagopphold og et medisinsk behandlingstilbud bør være et minimum for det kommunene bør ha plikt til å tilrettelegge som institusjonstilbud (eventuelt i samarbeid med andre kommuner) for å ivareta de 7 funksjonene som er omtalt i pkt. 7.1 –7.7.

Spørsmålet om nye regler for brukerbetaling, herunder regler for finansiering av helsetjenester, må vurderes nærmere i tilknytning til det pågående oppfølgingsarbeidet til NOU 1997:17 om finansiering og brukerbetaling (Jensenutvalget). Forsøk kan gi bedre underlag for å vurdere hvordan ulike forhold kan slå ut i praksis, basert på konkrete eksempler.

Det bør vurderes å trekke inn ergoterapi som en obligatorisk tjeneste i kommunehelsetjenesten. Det har hittil vært et problem med mangel på ergoterapeuter, det bør eventuelt kunne søkes løst ved samarbeid mellom kommuner.

Begrepet skjermet enhet for demente krever nærmere klargjøring av hva som menes med skjerming, dvs. hva skjermingen skal bestå i og hvem som skjermes. Bolig og tjenester spesielt tilrettelagt for demente kan være et bedre begrep, eventuelt der det ikke er behov for spesielle tiltak for urolige og utagerende demente. Det bør gis noen retningslinjer om utforming av slike boliger og tjenester, det bør være retningslinjer som gjelder generelt og ikke bare knyttes til institusjonsomsorg. Dette bør ses i sammenheng med departementets arbeid med spørsmål om rettssikkerhet for demente.

Prosessen med tildeling av tjenester bør formaliseres med vedtak om hvilke tjenester som skal gis (f.eks. rehabilitering) – også for opphold i institusjon. Individuelle planer bør utarbeides både ved varig opphold i institusjon og for personer som mottar hjemmetjenester. Dette kan ses i forhold til kravene i lov om spesialisthelsetjeneste og tilsvarende endring i lov om kommunehelsetjenesten (Ot.prp. nr. 10 1998-99): ” Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.”.

I kommentarene til forslaget om endring i lov om helsetjenesten i kommunene i Ot. prp. nr. 10 om spesialisthelsetjenesten, er det imidlertid uttalt at pasienter som oppholder seg i institusjon som sykehjem og boliger med heldøgns omsorg og pleie får normalt alle sine behov dekket av institusjonen, og kommunene har ingen individuell planplikt. Det fremgår også at alminnelige legebesøk og kontroller og andre tidsavgrensede behov faller utenfor planplikten. Hvor langt man kan gå i å stille krav om individuelle planer i institusjon bør likevel vurderes nærmere, særlig hvis sykehjem fortsatt skal være en varig boform.

Det bør også vurderes plikt til å utarbeide individuelle omsorgsplaner for personer som bare mottar sosiale tjenester.

12.4 Skille mellom tjenester og bolig i regelverket

Et nytt regelverk som konkretiserer innbyggernes rett til pleie- og omsorgstjenester, og som konkretiserer noen plikter eller retningslinjer for kommunene, bør kunne gjøres uavhengig av bolig-type. Ved å lage et nytt regelverk som skiller mellom bolig og tjenester, bør man kunne åpne for økt fleksibilitet i kommunene, gi like rettigheter til beboerne mht. brukerbetaling og andre forhold, og slippe diskusjonen om hva som bør være institusjonstilbud, og hvilke tjenester som kan tilbys utenfor institusjon.

Regler for tjenester, evt. et forskriftsverk bør i så fall hjemles i både kommunehelsetjenesten og lov om sosiale tjenester. Det vil forutsette en viss samordning av de to lovene. Målet bør være å legge vekt på krav til tjenester med utgangspunkt i retten til nødvendige helsetjenester og sosialtjenester etter de to lovene. Sykehjem og andre boliger likestilles som varig bosted i forhold til krav til tjenester. Det bør også gis noen regler som fastslår kommunens ansvar for å tilrettelegge egnede boformer for heldøgns pleie og omsorgstjenester.

Dette kan innebære at man lager to separate regelverk:

1. Regler som konkretiserer rett til og krav til tjenestene, og som er uavhengig av boligtype. 2. Regler fastslår kommunens plikt til å tilrettelegge boliger/boformer for pleie- og omsorgsformål, med krav til utforming av boliger.

Kvalitetsforskriften er allerede eksempel på forskrift som er uavhengig av bosted.

Å klargjøre hva et regelverk om tjenester bør inneholde, vil kreve videre utredning. Nedenfor gis noen innspill til et mulig innhold, hvor en del av punktene blir en videreføring av krav som allerede finnes i dag, eller som det arbeides med:

• plikt til å utarbeide individuelle planer også i sykehjem, jfr. endring i lov om kommunehelsetjenesten § 6-2, i Ot.prp. nr. 10 (1998-99)
• krav til saksbehandling og vedtak ved tildeling av tjenester (både i og utenfor institusjon)
• krav til døgntjeneste og tilgjengelighet til tjenester, f.eks. stille krav om at kommunen, ved behov, skal organisere tjenester med personale med nødvendig kompetanse til stede hele døgnet for de mest pleietrengende.
• konkretisere noen tjenester som skal være tilgjengelig i kommunen, og eventuelt noe om krav til kompetanse (sykepleie, fysioterapi, evt. ergoterapi mm)
• krav til legetjenester, enhetlig ansvar for medisinsk tilsyn for brukere som mottar hjemmesykepleie - (rett til offentlig tannhelsetjeneste følger f.eks. de som mottar hjemmesykepleie, og er ikke bare avgrenset til institusjon).
• noe om kommunens plikt til å koordinere tjenestetilbud til den enkelte
• regler om brukerbetaling for tjenester
• krav om kvalitetssikring, tilsyn og internkontroll - som antakelig bør samordnes og samles i et nytt forskriftsverk.
• kommunenes plikt til forebyggende, oppsøkende virksomhet.

Mulige krav til boliger kan være

• krav om at kommunen ved behov skal tilrettelegge omsorgsboliger i bokollektiver eller bofellesskap med mulighet for personale til stede hele døgnet.
• retningslinjer for tilrettelegging av bokollektiver for demente
• krav om smitteberedskap, skyllerom i alle kollektive boliger og bofellesskap for pleie og omsorgsformål.

Mye av dette vil være å ta vare på og videreføre en del av dagens regler, i et nytt samlet regelverk for tjenester som gjelder generelt - uavhengig av hvor personen bor. Innenfor et slikt regelverk bør kommunen langt på vei stilles fritt når det gjelder hvordan de velger å organisere tilbudet. Kommunenes interne tilpasninger og valg i forhold til tilbud som er alternative, bør ikke få konsekvenser for statlige tilskudd med mindre det skjer som ledd i en bevisst politikk for å fremme spesielle tilbud eller tjenester.

12.5 Oppsummering av økonomiske konsekvenser.

Økonomiske konsekvenser av ulike alternativer for avgrensning av sykehjemmets virksomhet er drøftet i pkt. 10.4.4, og må ses i sammenheng med kostnadsomtalen i kap. 6.2.

Forslagene som er omtalt foran vil medføre økte utgifter til følgende oppgaver i sykehjem:

• styrket legetjeneste i sykehjem (både i forhold til dagens oppgaver, og i forhold til forventede utvikling hvor det vil bli nødvendig å legge mer vekt på medisinsk behandling og korttidspleie
• etterutdanning av pleiepersonell (kreftomsorg, terminalpleie, geriatri, psykiatri)
• utgifter til utstyr for diagnostikk og behandling
• kompetanseøkning og nettverksbygging

Det ligger allerede forventninger i tidligere politiske dokumenter om medisinsk behandling i sykehjem. Forventninger i forhold til bedre terminalomsorg i kommunene, den medisinske utviklingen, samt befolkningsutviklingen med flere eldre og flere syke eldre, vil forsterke behovet.

En styrking av det medisinske tilbudet i sykehjem bør kunne føre til noe redusert bruk av dyrere sykehusplasser. Kompensasjon for økte utgifter til medisinsk behandling i sykehjem bør vurderes, jfr. også forslag i NOU 1999:2 Livshjelp. Dette bør også ses i sammenheng med valg av modell:

Ved modell 1 (sykehjem bare for korttidsopphold) vil det meste av utgiftene til styrking av det medisinske tilbudet innenfor sykehjemmet falle på kommunene, etter dagens regelverk, mens en del av utgiftene for medisinsk behandling i varige boformer (tidligere sykehjem) vil veltes over på staten/trygderefusjon. Norsk institutt for by- og regionforskning anslår statens andel av dette til ca. kr. 18.000 pr. beboer i sykehjem. Kommunene vil få reduserte utgifter til drift av boformer (p.g.a.husleie), og staten vil få økte utgifter til bostøtte. Det antas at nettovirkningen for kommunene vil bli reduserte kostnader. En utvikling i retning av modell 1 er allerede i gang i en del kommuner, innenfor dagens regelverk.

Ved modell 2 (institusjonsramme som i dag) vil alle utgifter til styrking av det medisinske tilbudet i sykehjem falle på kommunene, etter dagens regeler. Kostnadsfordelingen for øvrig mellom forvaltningsnivåene vil bli uendret hvis ingen sykehjemsplasser omdefineres til boliger.

Ved modell 3 (utvidet institusjonsramme) vil kommunene både få økte utgifter til styrking av det medisinske tilbudet, og nye utgifter til helsetjenester i sykehjem for beboere i bokollektiver/bofellesskap, fordi tjenestene omdefineres til institusjonstjenester. Staten vil etter dagens regler få reduserte utgifter til trygderefusjon og bostøtte.

Ved innføring av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell i institusjon som fører til større likhet mellom brukerbetaling i og utenfor institusjon, vil fordelingsvirkningen av alle modellene i hovedsak bli som for modell 1.

Nærmere vurdering og tallfesting av konsekvensene må ses i sammenheng med det pågående arbeidet med å forberede forsøk med og videre utredninger av en modell for tjenestebasert brukerbetaling i institusjoner (oppfølging av NOU 1997:17). En ny betalingsmodell hvor staten bidrar i finansieringen av tjenester i institusjon, vil langt på vei ha samme økonomiske virkninger som det å oppheve skillet mellom institusjon og bolig.

Hvis dagens sykehjemsrammer videreføres (modell 2), bør regler for trygderefusjon og brukerbetaling i institusjoner vurderes med sikte på å gjøre statlig finansiering og kostnadsfordeling mellom forvaltningsnivåene mer nøytral i forhold til alternative måter å organisere tjenestetilbudet i kommunene på.

Litteraturliste

Regelverk, rundskriv og veiledninger

- Lov om sosiale tjenester m.v. (m/forskrifter). Rundskriv I-1/93. Tilleggsrundskriv I-1/94. SHD. - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82 nr. 66 (endret ved lov av 15. juli 1994 nr. 55). Oslo 2.3.95. Rundskriv I-0803 B. SHD. - Forskrifter om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. 31.12.90. Rundskriv I-63/90. SHD. - Lov om sykehus (med endringer senest ved lov av 9. desember 1994 nr. 65), 7.4.95. Rundskriv I-0807. SHD 7.4.95. - Samordning av finansieringsordninger i sykehjem og aldershjem m.v. Rundskriv I-34/94 - Forskrift om vederlag for opphold i institusjon m.v. Rundskriv I-47/98. SHD. - Endring av forskrift om vederlag for sosiale tjenester, hjemmesykepleie og for opphold i institusjon m.v. v Rundskriv I-46/97. SHD. - Forskrift om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter. Rundskriv I-48/98. SHD. - Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste, fastsatt i medhold av lov om helsetjenesten i kommunene. 23.11.1983, endret ved forskrift av 11. februkar 1997. - Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift, retningslinjer og veileder. Rundskriv I-13/97. SHD mars 1997. - Retningslinjer for utarbeiding av individuelle omsorgsplanar. SHD I-09II. - Statsbudsjettet 1999 - Oversikt over tilskudd til Kommunenes pleie-, omsorgs- og sosiale tjenester og til psykisk helsearbeid. Rundskriv I-1/99. SHD. - Omsorgsbolig – en veileder. Rundskriv I-29/97 H – 24/97 B, Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og arbeidsdepartementet. - Handlingsplan for eldreomsorgen 1998-2001. Rundskriv nr. I-28/97 til landets kommuner. SHD juli 1997. - Tilskudd til utskriving av unge funksjonshemmede fra aldersinsitutsjoner og spesialsykehjem. Rundskriv I-32/99. SHD. - Funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Veileder for fylkeslegene. Helsedirektoratet. IK-2347/1. Oktober 1991. - Veileder for fylkeslegenes tilsyn med helsetjenesten for eldre. Statens helsetilsyn 22. april 1998. IK-2347/1. - Sykepleietjenester i kommunene. Statens helsetilsyns skriftserie 1-95. - Lån og tilskudd til omsorgsboliger og sykehjemsplasser. (Retningslinjer for tilskudd). Husbanken juni 1998.

Stortingsdokumenter

- St. meld. nr. 68 (1984-85). Sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste. Sosialdepartementet. - Ot.prp. nr. 48 (1985-86) - Sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste. Sosialdepartementet. - St.meld. nr. 47 (1989-90) Om gjennomføring av reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. - Innst.S.nr.240 (1989-90) Gjennomføring av reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. - St.meld. nr. 35 (1994-95) Velferdsmeldingen. SHD. - St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. - St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen. Trygghet – respekt – kvalitet. - Innst. S. nr. 294 (1996-97). SHD. - St.prp. nr. 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus. og Innst. S. nr. 226 (1997-98) Innstilling fra sosialkomiteen om Nasjonal kreftplan. - St. prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Endringer i statsbudsjettet for 1998. Innst.S. nr. 222 (1997-98) . - Ot.prp. nr. 10 (1998-99). Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. SHD. Innst.O-nr. 65 (1998-99) fra sosialkomiteen. - St.meld. nr. 21 (1998-99). Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk. SHD. - St. meld. nr. 36 (1998-99). Om prinsipper for dimensjonering av høgre utdanning.

Offentlige utredninger (NOU) og andre utredninger fra Sosialdepartementet og Helsetilsynet.

- NOU 1984:30 Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker - NOU 1992:1 Trygghet – verdighet – omsorg. (Gjærevollsutvalget) - NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner - NOU 1997:17: Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester - NOU 1997:18 Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste - NOU 1998:9 Hvis det haster. Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap - NOU 1999:2 Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. - Kvaliteten i eldreomsorgen. Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av SHD og Kommunenes sentralforbund 1994. - Veileder i rehabilitering av slagrammede. Statens helsetilsyn veiledningsserie 4-96. IK-2542. - Fylkeslegenes felles tilsyn 1998 med helsetjenesten for eldre. Statens helsetilsyn 1999. - Handlingsplan for helse- og sosialpersonell 1998-2001. Rett person på rett plass. SHD. 3. utgave. SHD 1999. - Om folkehelsen. Helseminister Dagfinn Høybråtens redegjørelse i Stortinget 10. mai. 1999. Vedlagt faktarapport fra Statens institutt for folkehelse. - Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtjenesten i kommunene. Sammenligningstall for kommunene 1995, 1996, 1997 og 1998. (SSB).

Andre utredninger og rapporter

- Terje Binder: ”Å eldes med funksjonshemming”. Problemnotat om funksjonshemmede med aldringsrelaterte tilleggsproblem. Bergen november/desember 1997. - Ivar Brevik: Flere game og aleineboende eldre krever økt innsats i eldreomsorgen. Sosiologi i dag, 1995, 3-4. - Erik Dale: Beredskap belaster arbeidsmiljøet. Om utbygging av legevaktstelefoner på 90-tallet. Artikkel i tidsskriftet sykepleien nr. 14-1998. - Guri Dyrendahl. Boligen - ble den et hjem? Rapport fra forskningsprosjekt utført ved Norges byggforskningsinstitutt, finansiert av SHD og KAD. Rådet for Funksjonshemmede 1996, I-0865 B - Svein Olav Daatland: Hva skjer i eldresektoren. Status og utvikling av eldrepolitikkens tilbud og tjenester NGI rapport nr. 1/1994 . - Svein Olav Daatland: De siste årene. Eldreomsorgen i Skandinavia 1960-95.. NOVA Rapport 22/97 - Arnfinn Eek og Aase-Marit Nygård: Innsyn og utsyn. Tilbud til personer med demens i norske kommuner. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. INFO-banken 1999. - Line Egeland og Elisabeth Gjerberg: God kvalitet? En analyse av sykehjemmene i Oslo slik avdelingslederne ser det. Folkehelsa Arbeidsrapport nr. 8/1955. - Line Egeland og Elisabeth Gjerberg: God kvalitet på sykehjem. Hva mener pårørende? En studie blant pårørende ved 28 sykehjem i Norge. Folkehelsa, Avdeling for samfunnsmedisi, Utredningsrapport nr. U 1 - 1996. - Knut Engedal og Per Kristian Haugen. Aldersdemens. Fakta og utfordringer. En lærebok. Del 1. INFO-banken 1991. - Engedal, Nordberg, Moksnes, Henriksen, Bergem: Alderspsykiatri – et fagfelt som finner sin plass. Tidsskr. Norsk Lægeforening nr. 25, 1997. - Engedal, Bergem, Holm, Bragason, Moksnes: Alderspsykiatri – en spesialisert form for psykiatri. Tidsskr. Norsk Lægeforening nr. 25, 1977. - Elisabeth Gjerberg: Kvalitet i sykehjem? En analyse av virksomheten slik avdelingssykepleierne ser det. Folkehelsa, Arbeidsrapport nr. 2/1995 - Siri Forsmo, Ola Kindseth: Pasientstrømmer i helseregion 4 i 1994. Samdata Sykehus Rapport 1/97, Norsk institutt for sykehusforskning: - Feiring, Fauske og Thomassen: Kartlegging av tilbud, aktiviter og organisasjonssystemer innen rehabilitering og habilitering i kommunene. ØR rapport nr. 12/1997 - Ole Gulbrandsen, Grete Bull og Jon Christophersen: Sykehjem og aldershjem i kommunene. Upublisert forprosjektrapport, Byggforsk desember 1997 - Ole Gulbrandsen: Bolig eller institusjon? Ulikhet mellom kommunene i eldreomsorgen, og nye omsorgsboliger i 1994. Byggforsk - Prosjektrapport 1995. - Vidar Halsteinli: Kapasitet innenfor institusjonsbasert omsorg og eldres forbruk av sykehustjenester - om forskjell mellom Oslo og Akershus. Sintef rapport STF78 A96523, Nov. 1996. - Grete Ebbell Hestnes og Hans Knut Otterstad: Gode erfaringer med omsorgsboliger i Våle. Tidsskriftet Sykepleien nr. 12 1998. - Peter F. Hjort: Faglig og menneskelig kvalitet i eldreomsorgen. Artikkel i omsorg nr. 2/3 1998. - Tonje Houg: ”Takk, bare bra…? Flytteprosessen og hverdagen på sykehjem. Fafo august 1996. - Jan Høyersten: Rosenborgprosjektet. Utredning og behandling av hjemmeboende aldersdemente i somatisk lokalsykehus. Erfaringer fra et 3-årig prosjekt ved Menigshetssøsterhjemmets sektor høsten 1990 - våren 1993.. Rapport nr. 19, INFO-banken 1998. - Terje Johannessen: Samhandling mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Strateginotat, Senter for samhandling i helsetjenesten, Sintif Unimed, 15.11.98. - Birgitt Kalseth, Kjell Solstad, Lars Rønningen (red): Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste 1996. Samdata sykehus Rapport 6/97. Norsk institutt for sykehusforskning - Ola Kindseth, Knut H. Bergsland (red.): Sammenligingsdata for somatiske sykehus. Samdata Sykehus 1992. Rapport 8/92. Samdata sykehus, Norsk institutt for sykehusforskning: - Marit Lauvli: Tur-retur sykehjemmet. Om korttidsopphold i sykehjem. NGI-rapport nr. 4/1996 - Marit Lauvli: Hjelp etter behov eller etter boform? GerArt nr. 4/92 (gerontologiske artikler) - Marit Lauvli: Tilrettelagte boliger - omsorgsboliger. NOVA Skriftserie 1/99. - Hilde Lorentzen: ”Når ikke alle kan få”. Om fordeling av knappe goder. Hovedfagsoppgave, Institutt for samfunnsforskning, rapport 95:13. Hilde Lorentzen : ”Når ikke alle kan få.” - Jon Magnussen og Birgitte Kalseth: Sykehussektoren på 90-tallet. Samdata sykehus 1/98. Samdata sykehus, Norsk institutt for sykehusforskning: - Leif E. Moland: Ingen grenser? Arbeidsmiljø og tjenesteorganisering i kommunene. Fafo-rapport 221, 1997. - Harald A. Nygaard og Otto Christian Rø: Prosjekt geriatrisk poliklinikk. En studie om geriatrisk poliklinikk og pasientgrunnlaget. Artikkel i Tidsskriftet for Norsk Lægeforening nr. 26, 1997. - Lars Nygård: Sammenligning av driftskostnader ved 8 sykehjem. Ressurssenter for omsorgstjenester 1.11.1998. - Dag Otterstad og Hans Knut Otterstad: Etterspørsel og behov som drivkraft for utbygging av eldreomsorgen i Vestfold fra 1990 til 2015. En modellberegning. Folkehelsa, avd. for samfunnsmedisin, seksjon for helsetjenesteforskning. Utredningsrapport nr. U 3 - 1992. - Brit Pedersen og Thor Øyvind Jensen. ”Vi skal ikke vente noe ekstra heller, når vi er så gamle”. Brukererfaringer fra bergenske sykehjem. Notat 110 fra SEFOS - Senter for Samfunnsforskning: - Anne Brit Narum og Tor Inge Romøren: ”Jeg har mange gamle pasienter, og det er ikke lett”. 1. linjetjenestens bruk og nytte av Geriatrisk områdeteam i Nord-Trøndelag. En evalueringsstudie med vekt på samhandling. NOVA, foreløpig rapport. 1998. - Tor Inge Romøren: Pasienter og beboere i sykehjem og aldershjem i Nord-Trøndelag., NOVA Jan. 1999. - Britt Slagsvold: Mål eller mening. Om å måle kvalitet i aldersinstitusjoner. - NGI rapport nr. 1/1995. - Britt Slagsvold: Sosialpolitikk, aldring og omsorg. Per Erik Solem, Halvard Dyb, Odd H. Guntvedt NGI rapport nr. 1/1996: - Britt Slagsvold: ”Hva er best for de mest hjelpetrengende?” NOVA, juni 1999. - Unni Thobruk: Et ganske alminnelig sykehjem - noe å være stolt av? Artikkel i omsorg nr. 2/3 1998. - Kirsten Thorsen: Den pressede omsorgen. Kvaliteter i hjemmehjelpstjenesten for eldre i lokal kontekst. NOVA-rapport 18/98. - Kirsten Thorsen,:Hva skiller et hjem fra en institusjon. GerArt - gerontologiske artikler nr. 3-90NGI. Foredrag holdt på NBBL’s og KS’s boligkonferasne 25.-26.9.89 - Jøran Toresen: Pleie og omsorg – Sykehjem versus omsorgsboliger. Regneeksempler 1998. NIBR 31.7.99. - Knut Ingar Westeren og Torstein Gustavsen: Evaluering av eldreomsorgen i Steinkjer kommune. Nord-Trøndelagsforskning. - Siri Ytrehus: Beboerne i nye omsorgsboliger. Byggforsk Prosjektrapport 1997, - Siri Ytrehus: Evaluering av tilskuddsordningen til bygging av omsorgsboliger og sykehjemsplasser. Byggforsk Prosjektrapport 1998 - Ivar Aaraas: Sykestuer i Finnmark. En studie av bruk og nytteverdi. Tromsø 1998. Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. - Ivar Aaraas: Hvorfor nedlegges sykestuene? Faglige og politiske aspekter. Prøveforelesning, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. - INFO-banken 1997. Er det demens? Utredning av demenssykdommer i primær- og spesialisthelsetjenesten. - Håndbok i sykehjemsmedisin. Allemennpraktikerserien, TANO. ISBN 82-518-3285-3. Utgitt av Norsk Selskap for allmenntjenesten, NSAM, referansegruppe i sykehjemsmedisin, og TANO forlag. Ivar Birger Mediås, red. - AFI-rapport nr. 1/98: Organisasjonsutvikling i et stort sykehjem. - Agenda Utredning & Utvikling A/S: Kostnadsanalyse for sykehjem. Kvalitet, effektivitet og produktivitet. November 1996. - Husbanken: Omsorgsboliger og sykehjem. En veileder for lokalisering, organisering og utforming. April 1998. - Husbanken: Eksempelsamling, omsorgsbustader og sjukeheimar. januar 1998. - Husbanken: Rapport om arbeidet med lån og tilskuddsordninger for omsorgsboliger og sykehjem. 1.7.96. - Husbankens årsstatistikk 1998. - Kommunenes sentralforbund : Veivalg for omsorgstjenesten i lys av regjeringens eldresatsing. Ressurssenter for omsorgstjenester. 1997. - Nasjonalt geriatriprogram. Informasjonsplan. Om sykeomsorgen for eldre i Norge 2000-2050. - Nasjonal plan for etablering av undervisningssykehjem. Ressurssentra for undervisning, fagutvikling og forskning i sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten. Prosjekt Undervisningssykehjem, Universitetet i Oslo, det medisinske fakultet. August 1998. - Buskerud fylkeskommune: Prosjektbeskrivelse KRONA-prosjektet. Tannpleierprosjekt for bedre tannhelse for eldre, langtidssyke og funksjonshemmede i Buskerud. - Kristiansand kommune, helse- og sosialsektoren: Strategi for å rekruttere og beholde fagpersonell i omsorgstjenesten. Prosjektrapport april 1998.., Svein T. Svendsen. - Lier kommune: Rapport - Tjenester til eldre.1997. - Oslo kommune, Byrådsavd. for eldre og bydelene: Kostnadsvariasjoner på sykehjem. - Oslo kommune, Byrådet: Fremtidens eldrepolitikk i Oslo. Medvirkning - medbestemmelse, Bystyremelding nr. 8/1998 - Trondheim kommune: Forslag til indikatorer og standarder for kartlegging av kvaliteten på tilbudet ved sykehjemmene i Trondheim kommune. Rapport utarbeidet av Olav Sletvold mai 1996. - Trondheim kommune: Kvalitet i sykehjem. Kartlegging av sykehjemskvaliteten i Trondheim kommune. Kartleggingsresultater, drøfting av resultat og metode, anbefalinger. Rapport III, november 1997 - Regionsykehuset i Trondheim og Trondheim kommune: Utskrivingsklare pasienter. Faglig grunnlag for samarbeid. Regionsykehuset i Trondheim og Trondheim kommune 1994. - Samdata sykehus 2/98: Tabeller 1997. Norsk institutt for sykehusforskning: - Statistisk sentralbyrå: Pleie- og omsorgsstatistikk 1997 og 1996. - Statistisk sentralbyrå: Helseundersøkelsen 1995. NOS 516. Desember 1998. - Statskonsult: Tilskudd til opptrening. En gjennomgang av statlige tilskudd til opptreningsinstitusjoner og spesielle helseinstitusjoner. Statskonsult rapport 1997:19

Materiale fra andre land

- OECD Social Policy Studies No. 19: Caring for Frail Elderly People. 1996. - OECD 1998: Maintaining Prosperity in an Ageing Society. ISBN 92-64-16093-0 - Age and ageing. Oxford University Press, September 1997. Carpenter, Philips, Mor. - Socialstyrelsen, Sverige: Årsrapport 1995 om Ädelreformen. Rapport 1995:6 - Socialstyrelsen, Sverige: Rapport nr. 9 fra Velfärdsprojektets skriftserie 1997. - Socialstyrelsen, Sverige: Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter Ädelreformen. Rapport 98:11 fra Ädeluppdraget. Lagt inn 5. november 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen