1 Bakgrunn, rammer og forutsetninger

1.1. Innledning

Sosial- og helsedepartementet legger med dette fram høringsnotat med forslag til gjennomføring av en landsdekkende fastlegeordning i Norge, jf Stortingets vedtak ved behandling av St meld nr 23 (1996-97) og Innst S nr 215 (1996-97).

Formålet med reformen er å gi befolkningen større trygghet og tilfredshet med allmennlegetjenesten og forbedre kvaliteten i tjenesten. Reformen skal bidra til kontinuitet i lege_pasientforhold, noe som spesielt vil komme kronisk syke, pasienter med psykiske lidelser, funksjonshemmede og pasienter under rehabilitering til gode. Fastlegeordningen skal skape bedre oversikt over og gi større muligheter for evaluering, kostnadskontroll og utvikling av allmennlegetjenesten. I tillegg vil den være et viktig virkemiddel for å systematisere og bedre samarbeidsforholdene mellom første- og annenlinjetjenesten.

Forslaget innebærer en ny organisering av allmennlegetjenesten i kommunene, ved at kommunene forplikter seg til å tilby innbyggerne status som listepasient hos en fast lege. Kommunene skal innfri denne forpliktelse ved å tilrettelegge for og inngå fastlegeavtaler med et tilstrekkelig antall allmennleger som gjennom avtalen forplikter seg til å ha ansvar for allmennlegetjenester til en definert listepopulasjon.

Fastlegeordningen formaliserer tilknytningen mellom pasient og lege gjennom legens avtale med kommunen. Som en følge av det formaliserte forhold, skal fastlege ha ansvar for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling samt ansvar for pasientens allmennlegejournal med oppdatering av pasientens sykehistorie og medikasjon. Formaliseringen vil skape kontinuitet i det enkelte lege-pasientforhold, og ansvarliggjør legen i høyere grad enn ved tilfeldig legebruk.

Fastlegeordningen skal videreføre det allmennmedisinske tilbud mange pasienter får hos sin faste allmennlege i dag. Den skal ikke medføre økende grad av oppsøkende virksomhet fra allmennlegens side. Allmennlegetilbudet skal fortsatt i hovedsak forutsette at pasienter kontakter sin lege.

1.2 Forsøket

Under sosialkomitéens behandling av St meld nr 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane og innstilling til meldingen, påpekte flertallet i sosialkomitéen viktigheten av at den enkelte har en mulighet til å bruke fast lege og understreket særlig de svake gruppers behov for en fast lege. Flertallet påla departementet å sette i gang med en prøveordning for et listepasientsystem, jf. Innst S nr 219 (1989-90).

Stortinget vedtok 4. juli 1991 lov om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten på grunnlag av Ot prp nr 64 (1990-91). Forsøket startet 18. mai 1993, og varte i tre år.

Formålet med forsøket, slik det ble skissert i Ot prp nr 64 (1990-91), var å undersøke hvordan en ordning med fast lege, basert på et pasientlistesystem, ville fungere for brukerne, legene, legens samarbeidspartnere og kommunen. Videre skulle det avklares hvilke endringer av nåværende finansieringsordning som var nødvendige for å få listepasientsystemet til å fungere. Det skulle innhentes kunnskaper som var nødvendige for å kunne foreta en beslutning om hvorvidt et listepasientsystem bør eller kan innføres i Norge.

Departementet sendte ut en åpen invitasjon til kommunene om deltakelse i et treårig forsøksprosjekt. Det var ønskelig å få med både storby- og utkantkommuner. Ingen utkantkommuner meldte sin interesse for å delta. Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes ble valgt. Tilsammen ca. 240.000 innbyggere og 151 leger deltok. Foruten kommunene var Rikstrygdeverket og trygdekontorene i de fire kommunene sentrale aktører. Forsøket, som startet i mai 1993, ble som planlagt avsluttet medio mai 1996. Etter eget ønske fikk de fire forsøkskommunene anledning til å fortsette fastlegeordningen etter forsøksavslutning.

Hovedprinsippene for forsøksordningen var skissert i Ot prp nr 64 (1990-91) og regulert i forskrift 1993-07-23 nr 769 om gjennomføringen av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten. Det ble inngått lokale avtaler mellom de enkelte forsøkskommunene og de lokale avdelingene i legeforeningen. Erfaringene med fastlegeforsøket er evaluert (se bl.a. Heen, Johnsen og Oppdahl Mo 1996 og Iversen og Lurås 1996).

1.3 St meld nr 23 (1996-97) og Innst S nr 215 (1996-97)

Stortingsmelding nr 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen, ble lagt fram på grunnlag av erfaring fra forsøket. I meldingen foreslo departementet å innføre en landsomfattende fastlegeordning. Ved behandling av meldingen sluttet et flertall i Stortinget seg til å gjennomføre en landsomfattende fastlegereform.

Under sosialkomitéens behandling av meldingen mente et flertall bestående av representanter for Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti at "erfaringer med fastlegeforsøket i Norge og i andre land viser at en fastlegeordning kan være tjenlig også i Norge" (Innst S nr 215 (1996-97) s 12). Et flertall i sosialkomitéen (representanter fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti) gikk inn for at det innføres en fastlegeordning slik at alle innbyggerne får rett til en fast lege som har ansvaret for pasienten (Innst S nr 215 (1996-97) s 17 og 18).

Et flertall i Stortinget vedtok at følgende hovedprinsipper skulle legges til grunn:

1. Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier.

2. Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger per år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen.

3. Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis.

4. Fastlegen har hovedansvar for pasienten.

5. Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen.

6. En lege skal normalt ikke ha flere enn 2500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1500 pasienter.

7. Alle leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få mulighet til avtale som fastlege. Det samme gjelder dem som midlertidig er ute av arbeid pga. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner.

8. Det utarbeides kriterier for anslått legebehov i forhold til folketallet, som brukes som utgangspunkt for hvorvidt det kan opprettes flere avtaler i en kommune.

9. Fastlegeordningen finansieres med 30% basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70% refusjon/egenandel.

10. Alle leger skal ha rett til å sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og forskrive resepter for alle pasienter.

11. Pasienter skal ha rett til å stå utenfor fastlegeordningen.

12. Det skal være liberal henvisningspraksis ved bl.a. graviditet.

13. Kommunene skal få kompensert alle merutgifter til fastlegeordningen.

Sosialkomitéen rådet Stortinget til å gjøre følgende romertallsvedtak:

I. Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

II. Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

Ved Stortingets behandling av sosialkomitéens innstilling ble det votert over hvert av de 13 punktene nevnt over. Samtlige fikk flertall. De to romertallsvedtak ble enstemmig vedtatt.

Videre gjorde et flertall i Stortinget følgende vedtak: "Stortinget ber Regjeringen arbeide med en fastlegeordning i tråd med flertallsmerknadene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti."

1.4 Rammer og forutsetninger

Primærhelsestjenesten utgjør grunnmuren i helsetjenesten i Norge. Legetjenesten i kommunene er karakterisert som en hjørnestein i helsetjenestens grunnmur. Fastlegereformen vil innebære andre relasjoner mellom kommune og lege og mellom lege og pasient. Det er de såkalte individuelle kurative primærlegetjenester og regulering, organisering og finansiering av disse tjenester som endres gjennom fastlegereformen. Men primærlegetjenesten i Norge er en helhet som består av så vel kurative legeoppgaver som offentlige legeoppgaver, legevakt, turnustjeneste mv. Denne kombinasjonen er spesiell for Norges vedkommende, og den er samtidig ekstra sårbar i småkommuner, spesielt med vanskelige geografiske forhold. Primærlegetjenesten i Norge utøves av få aktører som ofte deltar i alle "biter" av den samlede tjeneste. En listelege eller fastlege blir dermed ikke bare fastlege.

Konsekvensene av dette puslespill av oppgaver er at hvis man rører på en av brikkene, så rører man nesten uunngåelig ved alle de andre brikkene. Gir man mye oppmerksomhet til en brikke (les kurativt legearbeid) vil andre brikker (f.eks. offentlig legearbeid) kunne lide. Av disse grunner må derfor primærlegetjenesten forstås som en helhet. Det er ofte kontaktflaten mellom de ulike deltjenestene og mellom disse deltjenester og andre helsetjenester som er livsnerven på grunn av brikkenes gjensidige avhengighet. Kvalitetsproblemer i helsetjenesten opptrer oftest i samhandlingen mellom personer og mellom tjenester.

Stortingsmeldingen og behandlingen av denne har varslet at man ønsket å se primærlegetjenesten som en helhet, selv om hovedfokus er på et listesystem knyttet til det kurative legearbeid. Høringsnotatet har derfor en bred omtale av det øvrige primærlegearbeid utover listesystemet for den kurative tjenesten. Høringsnotatet har ikke til formål å drøfte eller foreslå organiseringen eller innholdet i det offentlige legearbeid. Disse forhold må ivaretas på annen måte. Men høringsnotatet og forslagene til regulering av en fastlegeordning tar hensyn til en etter departementets oppfatning nødvendig sikring av at legeressurser blir stilt til rådighet for kommunene slik at de kan organisere et offentlig legearbeid. Departementet håper at dette har kommet tydelig fram i høringsnotatet.

Et annet viktig aspekt knyttet til planleggingen og gjennomføringen av reformen er de rettslige og økonomisk-administrative forutsetninger og konsekvenser. Notatet inneholder forslag til regulering av plikter og rettigheter, og hvordan disse foreslås regulert i lov, forskrift, sentrale avtaler og lokale, individuelle avtaler. Reformen berører hele befolkningen fra dag én. Og den berører ikke minst kommunenes forpliktelser og handlingsrom på den ene siden og over 3000 allmennlegers arbeids- og inntektsforhold på den andre siden, samt relasjonen mellom disse to sentrale interesseområder. For departementet har det vært en forutsetning i utarbeidingen av forslag til fastlegeordning å bygge videre på det lov- og forskriftsverk og avtalesystem som eksisterer. I og med at fastlegeordningen vil innebære nye plikter og rettigheter, har det vært en utfordring å finne hensiktsmessig forankring som gir stat og kommune styringsmuligheter, kommunene forpliktelser og handlingsrom og legene en reell partsrolle og påvirkningsmulighet. Det er fastlegeavtalen mellom kommune og lege som blir kommunens viktigste styringsredskap for å sikre de offentlige legeoppgaver og for å sikre at fastlegeordningen med dens forpliktelser blir ivaretatt. Samtidig har kommunen en sentral tilretteleggings- og oppfølgingsplikt.

En stor utfordring knytter seg til de forhandlinger som må føres i løpet av sommeren 1999 for at fastlegereformen kan innføres fra 1.1. 2000. Det er en forutsetning at reformen skal gjennomføres innenfor eksisterende økonomisk ramme for de offentlige utgifter. Dette vil innebære omfordelinger som krever vilje til løsninger fra partene.

10 Lov og forskriftsregulering av fastlegeordningen

10.1 Merknader til den enkelte lovbestemmelse

Fastlegeordningen forslås hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66. Reguleringen av faslegeordningen er nærmere omtalt i kapittel 3.

Endringer i § 1-3 (Oppgaver under helsetjenesten)

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første og annet ledd viser de oppgaver kommunens helsetjeneste skal omfatte og hvilke deltjenester kommunen skal sørge for, herunder allmennlegetjenesten. Departementet mener at fastlegeordningen bør hjemles i § 1-3 annet ledd som en nærmere spesifisering av innholdet i allmennlegetjenesten. Det foreslås derfor tatt inn som et tillegg til annet ledd nr én at kommunene skal sørge for en fastlegeordning. Av redaksjonelle hensyn foreslås nåværende bestemmelse om legevaktordning forskjøvet ned til punkt 2, og de øvrige punkter forskjøvet ned ett punkt slik at fysioterapitjeneste blir punkt 3 o.s.v.

Det vises til pkt. 5.3.7 hvor departementet foreslår at fylkeslegen for en viss tid gis adgang til å oppheve plikten til å organisere fastlegeordning. Dette innebærer at lovbestemte rettigheter og plikter settes til side. En slik ordning må derfor ha hjemmel i lov. Departementet tilrår at dette reguleres i § 1-3 sjette ledd.

Innholdet i fastlegeordningen, partenes rettigheter og plikter samt hvordan ordningen skal organiseres foreslås regulert i forskrift. Det er nødvendig med en vid forskriftshjemmel som gir departementet adgang til å gi de bestemmelser som er nødvendige for å ivareta reguleringsbehovet i fastlegeordningen. Loven § 4-2 annet ledd gir departementet hjemmel til å gi nærmere forskrift om privat virksomhet innen helsetjenesten i kommunen. Denne bestemmelsen ivaretar delvis behovet for å gi bestemmelser om avtalepartenes rettigheter og plikter. Det er imidlertid også behov for å gi bestemmelser om pasientenes rettigheter og plikter. Departementet foreslås derfor at det gis særskilt hjemmel til å gi forskriftsbestemmelser om fastlegeordningen i § 1-3 syvende ledd. Spørsmålet er nærmere omtalt foran i kapittel 3.

Endringer i § 1-4

I pkt. 5.3.6 tilrår departementet at ordningen med samarbeidsutvalg i forsøkskommunene videreføres i en landsdekkende fastlegeordning. Jf. kommuneloven § 10 kan kommunestyrer selv opprette og nedlegge utvalg. Jf. § 6 er kommunestyret kommunens høyeste organ, og treffer vedtak på vegne av kommunen der ikke annet er bestemt i lov eller delegasjonsvedtak. Pålegg om at alle kommuner skal ha et organ som behandler saker etter fastlegeordningen, krever derfor hjemmel i lov. Opprettelse eller utnevnelse av organet foreslås hjemlet i kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd. Organets oppgaver reguleres i forskrift, jf. utkastet § 9.

Endringer i § 2-1 (Rett til nødvendig helsehjelp)

§ 2-1 omhandler retten til nødvendig helsehjelp for enhver.

Kommunene vil få en plikt til å organisere en fastlegeordning og gi den enkelte innbygger tilbud om å være listepasient. Det å være listepasient innebærer faktiske og rettslige virkninger for listepasientene ved at de betaler en lavere egenandel, fastlegen har plikt til å prioritere dem mv. Disse forholdene vil påvirke innholdet i retten til nødvendig helsehjelp etter § 2-1. Dette kan utledes av kommunenes plikt, men det er også behov for å presisere disse grunnleggende elementer i fastlegeordningen i kapitlet om pasientrettigheter. Det presiseres at disse rettighetene gjelder organisering av fastlegeordningen, ikke det faktiske innholdet i den kurative tjenesten.

Departementet foreslår derfor å ta inn en endring i § 2-1 hvor retten til å være listepasient presiseres.

Ikrafttredelse/iverksettelse

Lovendringene i kommunehelsetjenesteloven må tre i kraft vår/sommer 1999. Loven og forskriften må ha trådt i kraft før forhandlingene om avtaleverket starter, etter planen sommeren 1999. Tidspunkt for iverksettelse av ordningen er 1. januar 2000.

Forslag til endring i lov om folketrygd av 28 februar 1997 nr 19 § 5-4

For allmennpraktiserende leger vil retten til refusjon etter 1. januar år 2000 være knyttet til fastlegeavtale. Det vil ikke lenger bli gitt driftstilskudd, men et per-capita-tilskudd for hver listepasient legen har. Det må framgå av folketrygdloven § 5-4 at retten til refusjon for legetjenester i primærhelsetjenesten vil være avhengig av at legen har fastlegeavtale.

Når det gjelder refusjon for legevaktvirksomhet eller øyeblikkelig hjelp foreslås ingen endringer.

10.2 Utkast til lovendringer

Endringer og tilføyelser er merket i kursiv.

Ny §1-3 skal lyde

§ 1-3 (Oppgaver under helsetjenesten)

Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver:

1. Fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte. Tiltak med dette for øye organiseres som

a) miljørettet helsevern

b) helsestasjonsvirksomhet

c) helsetjenester i skoler

d) opplysningsvirksomhet

e) helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger anstalter under fengselsvesenet.

2. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte

3. Medisinsk habilitering og rehabilitering

4. Pleie og omsorg.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran, skal kommunen sørge for disse deltjenestene:

1. allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning

2. legevaktordning

3. fysioterapitjeneste

4. sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie

5. jordmortjeneste

6. sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie

7. medisinsk nødmeldetjeneste

Kommunen kan organisere disse tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet som nevnt i § 4-1. Kommunen kan inngå avtale med andre kommuner, fylkeskommunen eller private om drift av sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

Der forholdene ligger til rette og det finnes hensiktsmessig, kan kommunen også organisere ergoterapi og bedriftshelsetjeneste.

Departementet kan ved forskrift treffe nærmere bestemmelse om den virksomhet som hører under kommunens helsetjeneste, herunder forskrift om planlegging, oppføring, innredning og drift av og tilsyn med sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Fylkeslegen kan for en viss tid oppheve plikten til å ha fastlegeordning, jf. annet ledd nr 1, dersom tungtveiende grunner tilsier det.

Departementet kan gi nærmere forskrift om fastlegeordningen, herunder om adgangen til å oppheve den.

Ny § 1-4 skal lyde

§ 1-4 (Planlegging, informasjon og samordning):

Kommunen skal planlegge sin helsetjeneste; herunder helsetjeneste ved bedrifter og ved primærnæring i kommunen, i samsvar med lov om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunene.

Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen. Dersom helsetjenesten blir kjent med forhold som vedrører arbeidsmiljøloven, produktkontrolloven, forurensningsloven og genteknologiloven, skal helsetjenesten underrette de berørte fagmyndigheter slik at disse kan fatte vedtak. Departementet gir nærmere regler om samarbeidet med andre fagmyndigheter på områder der også helsetjenesten har kompetanse og om koordinering av tiltak.

Kommunen kan samarbeide med privat organisasjon o.l. hvor det er egnet til å fremme helsetjenestens formål.

Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.

Kommunen skal ha et organ som behandler saker om fastlegeordningen etter regler fastsatt i forskrift om fastlegeordningen, jf. § 1-3.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om bedriftshelsetjenesten, jf. § 1-3 fjerde ledd.

Ny § 2-1 skal lyde

§ 2-1 (Rett til helsehjelp)

Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. Enhver innbygger har rett til å være listepasient hos en lege med fastlegeavtale med kommunen etter §1-3 annet ledd nr 1 jf. femte ledd.

Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet.

Forvaltningslovens regler gjelder ikke for vedtak etter paragrafen her.

For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler.

Er det flere som samtidig søker en tjeneste det er knapphet på, regnes de likevel ikke som parter i samme sak, og en søker som mener seg forbigått, kan ikke klage over at en annen har fått ytelsen.

Lov om folketrygd av 28 februar 1997 nr 19 § 5-4

Ny § 5-4 skal lyde

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.

Stønad til behandling gis bare dersom legen har fastlegeavtale med kommunen eller avtale om driftstilskudd med fylkeskommunen, se sykehusloven § 12 og kommunehelsetjenesteloven § 5-1. Det kreves ikke fastlegeavtale eller avtale om driftstilskott når legehjelpen gis av kommunal legevakt eller gjelder øyeblikkelig hjelp.

Stønad ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen herunder om tilskott til fellestiltak for leger, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av leger etter annet ledd.

10.3 Forholdet til forskrifter etter folketrygdloven § 5-4 mv.

Det kan bli behov for endringer i forskriftene til folketrygdloven §§ 5-3, 5-4 og 5-21. Dette skyldes i hovedsak overgangen fra avtale om driftstilskudd til fastlegeavtale, og forslag om bortfall av fastlønnstilskudd for fastlønnede allmennpraktiserende leger. Disse endringene vil bli behandlet i et særskilt høringsnotat.

10.4 Utkast til forskrift om fastlegeordning i kommunene

Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

Fastsatt av SHD i medhold av lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 § 1-3 og § 4-2 og i lov om leger av 13. juni 1980 nr 42 § 28.

§ 1 (Formål)

Fastlegeordningens formål er å gi de innbyggere som ønsker det fast tilknytningsforhold til en allmennpraktiserende lege.

§ 2 (Definisjoner)

Den lege som inngår avtale med en kommune om deltakelse i fastlegeordningen, som selvstendig næringsdrivende eller som ansatt, kalles her fastlege.

Personer som står på listen til en fastlege, kalles her listepasient.

§ 3 (Fastlegens plikter overfor listepasienter)

Fastlegen skal ha ansvaret for allmennlegetilbudet til sine listepasienter. Innenfor fastlegens kliniske arbeid skal egne listepasienter prioriteres fremfor andre oppgaver, såfremt høyere prioritet av oppgavene ikke er pålagt legen i eller i medhold av lov.

Blir listepasienter inntatt på helseinstitusjon, eller annen institusjon med organisert legetjeneste, overtas dette ansvar av institusjonen. Pasienten blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til pasienten ved utskrivning. Institusjonen skal gi fastlegen epikrise ved utskrivning.

Ved innleggelse på sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 6 opphører legens per-capita-tilskudd etter tre måneder.

§ 4 (Retten til å bli listepasient)

Alle innbyggere har rett til å være listepasient hos en fastlege.

Barn skal stå på listen til den som har foreldreansvaret. Der foreldrene har felles foreldreansvar og samme adresse, plasseres barnet på listen til mor. Der foreldrene har felles foreldreansvar og forskjellig adresse, plasseres barnet på listen til den av foreldrene som har samme folkeregisteradresse som barnet. Ved fylte 16 år treffer barnet selv avgjørelse om valg av lege.

Det er adgang til å velge fastlege utenfor bostedskommunen.

Når en person melder flytting til en kommune skal kommunen av eget tiltak sende legevalgsskjema med tilbud om å velge fastlege i kommunen.

Den som ikke selv velger fastlege vil bli plassert på listen til en fastlege med ledig plass på sin liste.

Den som ikke ønsker å være listepasient, gir melding om dette.

Ved innføring av ordningen har kommunen der vedkommende bor, ansvaret for at innbyggerne får tilbud om plass på en fastleges liste.

§ 5 (Rett til å skifte fastlege)

Listepasienter har rett til å skifte fastlege inntil to ganger pr. år, såfremt den nye fastlegen har ledig listeplass. Legen kan ikke nekte å ta vedkommende inn på listen dersom han har ledig kapasitet på listen. Skifte skjer ved

1. henvendelse til den lege man ønsker å bytte til. Tas vedkommende inn på legens liste, sender legen melding til kommunen og trygdekontoret,

2. eller ved henvendelse til kommunen som plikter å ha løpende oversikt over fastlegers ledige listekapasitet. Kommunen sender melding til trygdekontoret og fastlegen om gjennomført bytte.

Er listepasienten under 12 år foretar den som har foreldreansvar skifte på vegne av listepasienten. Er listepasienten mellom 12 og 16 år kan vedkommende selv skifte lege etter samtykke fra den som har foreldreansvaret.

§ 6 (Rett til ny vurdering)

Listepasienter har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen mot betaling av egenandel som ved fastlegekonsultasjon, såfremt legen som foretar ny vurdering er tilknyttet fastlegeordningen og pasienten samtykker i at journalnotat sendes hans eller hennes fastlege. Disse konsultasjoner skal ha samme prioritet som legens listepasienter.

§ 7 (Rett til undersøkelse eller behandling hos annen lege)

Listepasienter kan be om undersøkelse og behandling hos andre leger enn fastlegen, dennes stedfortreder, eller lege som omfattes av regelen i § 6. Pasienten betaler da egenandel etter gjeldende satser som er høyere enn ved fastlegekonsultasjon. Gis behandling av annen lege med fastlegeavtale i gruppepraksis der fastlege deltar, betales egenandel som ved fastlegekonsultasjon.

Reindriftssamer som har status som listepasient hos en fastlege betaler egenandel som ved fastlegekonsultasjon når de i forbindelse med reindriften oppholder seg i beitedistrikt i andre kommuner og oppsøker leger med fastlegeavtale.

§ 8 (Ansvar for organisering av fastlegetilbudet)

Kommunen har plikt til å inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i fastlegeordningen. Fastlegene skal fortrinnsvis være selvstendig næringsdrivende. Andre avtaler kan inngås i henhold til sentral overenskomst.

Kommuner kan samarbeide om løsning av sine oppgaver om organisering av fastlegeordningen.

§ 9 (Samarbeidsorgan for kommunen og leger med fastlegeavtale)

Kommunen skal ha et organ med representanter for kommunen og praktiserende leger som er tilknyttet fastlegeordningen. Organet avgir uttalelser til kommunen. Det kan opprettes et felles samarbeidsorgan for kommuner som samarbeider om organisering av fastlegordningen.

Organet skal forelegges saker som gjelder:

a) fastsetting av antall fastlegeavtaler i en kommune

b) fastsetting av listestørrelser generelt eller etter søknad fra fastlege

c) endring av listelengde i henhold til § 14 annet ledd

d) vurdering av behov for, eller søknad om, nye fastlegehjemler

e) midlertidige ordninger ved legemangel

f) klage på fastlegen fra pasienter, kollegaer og kommunen som gjelder overholdelse av fastlegeavtalen

g) spørsmål om å søke dispensasjon eller suspensjon i henhold til § 16

Organet kan også behandle andre saker når lederen eller minst 1/3 av medlemmene krever det.

For øvrig gjelder relevante regler for faste utvalg i kommuneloven.

§ 10 (Rett for lege til avtale som fastlege _ overgangsregler)

Leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale med kommunen , eller som ansatt, når ordningen trer i kraft, har rett til avtale som fastlege etter § 12 i den kommune der hans eller hennes hovedvirke er. Slik rett til avtale har også den som på tidspunkt for ordningens ikrafttreden har permisjon, såfremt permisjonen ikke skyldes suspensjon av legens lisens/autorisasjon.

Den som er ansatt som lege i kommunen når ordningen trer i kraft, har rett til å opprettholde dette ansettelsesforhold i henhold til de avtaler og regler som ellers gjelder.

§ 11 (Fastlegeavtale i gruppepraksis)

Avtale som fastlege inngås med den enkelte lege, også om denne arbeider i gruppepraksis. Deltakelse i gruppepraksis endrer ikke fastlegens ansvar overfor sine listepasienter.

§ 12 (Fastlegeavtalens innhold)

Den individuelle avtale mellom kommunen og fastlegen skal regulere bl.a.:

a) minste og største antall tilmeldte pasienter på listen

b) lokalenes beliggenhet og fasiliteter

c) åpningstid, telefontilgjengelighet og sykebesøk

d) avgivelse av planleggings- og kontrolldata til kommunen

e) legens økonomiske vederlag

Kommunen kan stille som vilkår for inngåelse av avtale:

a) Fastlegen påtar seg listeansvar for inntil 1800 listepasienter per kurative uke frem til år 2002, deretter 1500. Ved deltidspraksis justeres lister forholdmessig.

b) Deltakelse i offentlig legearbeid inntil 7 1/2 timer pr uke.

c) Deltakelse i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten.

d) Deltakelse i organisert virksomhet ved kommunalt utekontor eller annen organisert fellestjeneste.

e) Mottak og veiledning av turnusleger.

f) Deltakelse i vikarordninger.

Fastlegens plikt til deltakelse i legevaktordning, jf. annet ledd, bokstav c, pålegges etter legeloven § 28 annet ledd, og bortfaller ikke ved eventuelle konflikter.

For øvrig kan partene gjøre avtale også om andre forhold.

§ 13 (Legens økonomiske godtgjøring)

Fastlegens økonomiske godtgjøring, for arbeidet med listepasienter, består av et per-capita-tilskudd fra kommunen for hver listepasient, og den til enhver tid gjeldende sats for egenandel og refusjon fra trygden for utført arbeid.

Etter kriterier fastsatt av departementet skal det gis et særskilt tilskudd til fastleger i utpekte kommuner som kompensasjon for korte lister.

Rammene for fastlegenes økonomiske godtgjøring i lokale individuelle avtaler, jf. § 12 første ledd bokstav e, fastsettes i sentrale avtaler mellom partene.

§14 (Listelengde og lengderegulering)

Fastlegen skal normalt ikke ha mer enn 2500 pasienter på sin liste, og ikke mindre enn 500. Det kan inngås individuelle avtaler om kortere eller lengre lister, innenfor de rammer som fastsettes i sentral overenskomst. Høyere listetall enn 2500 kan bare avtales for ett år av gangen. Senere endring av listestørrelse forutsetter avtalejustering.

Fastleger med mer enn 1800 listepasienter per kurative uke, har rett til å få nedjustert listelengden til 1800. Dette gjelder både ved opprettelse av listen og ved senere ønske om å redusere listen. Fra 1. januar år 2002 skal fastleger ikke kunne pålegges mer enn 1500 listepasienter per kurative uke, og ha rett til å få justert listen ned til 1500 listepasienter per kurative uke. Nedjustering skal varsles kommunen med 6 måneders frist.

Dersom fastlegen ved åpning av liste har flere tilmeldte pasienter enn det som er avtalt listetak, skal listen justeres ned til avtalt listetak etter følgende kriterier: De som har et pasientforhold til legen skal prioriteres på listen etter ansiennitet. Dersom dette ikke er tilstrekkelig til å avgrense listen skal de pasienter i denne gruppen som har et stort legebehov, målt etter antall konsultasjoner, prioriteres på listen. Deretter foretar Rikstrygdeverket et tilfeldig utvalg.

For de situasjoner der en fastlege senere har krav på at listen reduseres, skjer tilpasning av listelengden slik: De som er tilmeldt etter at listen passerte det antall listen skal reduseres til, bes om å velge annen fastlege etter kommunens tilbud. Er dette ikke tilstrekkelig for avgrensning av listelengden, flytter kommunen disse til annen fastleges liste. Dersom dette ikke er tilstrekkelig legges pasientens ansiennitet hos legen forut for opprettelse av listen til grunn. Dersom listen ikke kan reduseres tilstrekkelig ved ansiennitetsprinsippet brukes deretter tilfeldig utvelgelse, jf. tredje ledd.

Kommunen kan ensidig utvide en fastleges liste med inntil 20% av listen for en periode på inntil 4 måneder per år, hvis dette finnes påkrevet av hensyn til innbyggernes behov for legetjenester.

Ved regulering av liste hos lege som er samisktalende, og som praktiserer i samiske kjerneområder, skal likevel samisktalende ha fortrinnsrett til å være listepasient hos vedkommende lege.

§ 15 (Inngåelse av nye fastlegeavtaler)

Kommunen kan, dersom det er påkrevet for å sikre driften i en ny listepraksis, sette i verk følgende tiltak:

1. Overføre midlertidig plasserte pasienter etter § 14 femte ledd til nyopprettet liste.

2. Kanalisere samtlige nytilmeldte uten oppgitt legeønske til den nye listen.

3. Kanalisere listepasienter fra liste hvor det er foretatt reduksjon etter § 14, og som ikke har byttet til annen lege med ledig kapasitet, til den nye listen.

Overtar ny fastlege praksis fra en fastlege som avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, gjør kommunen legens listepasienter oppmerksomme på retten etter forskriften § 5. De pasienter som ikke gir melding om valg av annen fastlege, blir overført til den nye fastlegens liste.

§ 16 (Dispensasjon og suspensjon)

Fylkeslegen kan etter søknad gi en kommune dispensasjon fra plikten til å opprette en fastlegeordning, eller suspendere ordningen etter at den er iverksatt. Spørsmål om slik dispensasjon eller suspensjon skal være vurdert i organ utpekt etter § 9.

Dispensasjon eller suspensjon kan bare skje dersom det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst 3 måneder, og fylkeslegen finner kommunens plan for løsning av dens øvrige pålagte oppgaver etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 1 tilfredsstillende. Slik dispensasjon eller suspensjon kan bare vedtas for inntil 6 måneder av gangen.

Kommunen eller fastlegene i kommunen kan bringe fylkeslegens avgjørelse inn for departementet.

§ 17 (Klage)

Vedtak etter §§ 4, 5 eller 6 om avvisning og §14 fjerde og sjette ledd kan påklages etter reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Vedtak etter § 10 første ledd, § 12 og 14 femte ledd kan påklages til departementet av den lege som berøres.

§ 18 (Ikrafttreden av forskriften og iverksettelse av fastlegeordningen)

Denne forskrift trer i kraft fra

Fastlegeordningen iverksettes 1. januar 2000.

Litteratur

Finnvold, Jon Erik (1996): Kommunale helsetilbud: Organisering, ulikhet og kontinuitet. Statistisk sentralbyrå, Oslo. Rapport 6/96.

Grimsmo, Anders (1995): Innføring av fastlegeordning i små kommuner? En utredning av legetjenesten i små kommuner i lys av behovet for en fastlegeordning. Samfunnsmedisinsk forskningssenter Surnadal, Universitetet i Trondheim. Rapport 15.11.95.

Heen, Hanne, Elin Johnsen, Tone Opdahl Mo, Hilde Lurås (1996): Forsøk med fastlegeordning. Evaluering av et forsøk i fire kommuner. Arbeidsforskningsinstituttet, Oslo. AFIs rapportserie 2/96.

Innst. S. nr. 215 (1996-97). Innstilling fra sosialkomitéen om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen.

Iversen, Tor og Hilde Lurås (1996): Forsøk med fastlegeordning. Økonomievaluering av forsøkskommunene. Senter for helseadministrasjon, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Rapport 1/96.

Landsoverenskomst om almen lægegerning mellem sygesikringens forhandlingsudvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.). Af 3. juni 1991. Praktiserende Lægers Organisation.

Lov om helsepersonell m.v. Høringsnotat, Sosial- og helsedepartementet 1997.

Lov om pasientrettigheter. Høringsnotat, Sosial- og helsedepartementet, august 1997.

Odelstingsproposisjon nr. 42 (1991-92): Om lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven). Kommunaldepartementet.

Paulsen, Bård (1995): "Fastlegeordning _ pasientsammensetning og arbeidsbelastning for legene. Praksisveiing i fastlegekommunen Trondheim". Tidsskrift for Den norske lægeforening 22/95.

Stortingsmelding nr. 36 (1989-90): Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane. Sosialdepartementet.

Stortingsmelding nr. 23 (1996-97): Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen. Sosial- og helsedepartementet.

Sørensen, Rune og Jostein Grytten (1998): Konkurranse og induksjon i primærlegetjenesten: Allokeringseffektivitet i et regulert helsemarked. Handelshøyskolen BI, Institutt for organisasjon og ledelse. Rapprt nr. 1/98, ISSN 0807-3406.

Turnustjenesten for leger (forskrifter, retningslinjer, målbeskrivelse, gjennomføring). Rundskriv IK-17 1998.

2 Sammendrag - resymé

Kapittel 3

Kapittel 3 omtaler hvordan departementet har organisert arbeidet med utforming og innføring av fastlegereformen i et prosjekt samt framdriftsplan for innføring av reformen. I tråd med Stortingets forutsetninger er det etablert et forpliktende samarbeid med Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening. I forbindelse med planlegging av fastlegeordningen ble det etablert referansegrupper for temaene offentlig legearbeid, listeføring, turnusordningen, utkantkommuner og småkommuner, legevakt og øyeblikkelig hjelp samt fastlegeordning for samisk befolkning. I tillegg har det vært organisert et underprosjekt om småkommuners tilpasning til fastlegeordningen med utgangspunkt i samarbeid med småkommuner på Møre. Rapportene fra disse grupper/prosjekter har bl.a. dannet grunnlag for departementets forslag. Videre er det kort redegjort for kjøreplan for fremming av lovforslag, vedtak av forskrift, ulike sentrale og lokale forhandlinger samt informasjonsvirksomhet overfor befolkningen. Siste del av kapitlet inneholder en bred redegjørelse for legedekningen i Norge generelt og spesielt om allmennlegetjenesten. Det redegjøres videre for regulering av legemarkedet, tilgangen på leger og de utfordringer vi står overfor når det gjelder geografisk fordeling av leger og stabilitet i allmennlegetjenesten. Til slutt skisseres den innsatsen departementet konsentrerer seg om for å bedre legedekningen. Dette gjelder økning av studiekapasitet, regulering av legemarkedet, rekruttering av leger fra EØS-land samt tidsavgrensede stimuleringstiltak.

Kapittel 4

Dette kapittel redegjør for dagens regulering av allmennlegetjenesten i kommunene i lov, forskrift, overenskomst og avtaler (både sentrale og lokale). Organiseringen av allmennlegetjenesten i en fastlegeordning vil få til dels omfattende virkninger for kommunenes og legenes rettigheter og plikter og gir nye rettigheter for innbyggerne. I kapitlet drøftes motivene for å regulere de respektive plikter og rettigheter gjennom utbygging av dagens lov-, forskrift- og avtaleverk. Dette hovedprinsipp foreslår departementet lagt til grunn. Det foreslås derfor nye bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven som hjemler fastlegeordningen. Videre foreslås ny forskrift som regulerer ordningen som sådan, spesielt regler om opprettelse og endring av listene og partenes rettigheter og plikter i denne sammenheng. Regulering av kommunenes tilretteleggingplikt vil bli ivaretatt gjennom forslag til ny §1-3a som vil bli fremmet i forbindelse med ny lov om helsepersonell mv. Det foretas også en drøfting av sonderingen mellom hva som bør reguleres i lov/forskrift og i avtaleverk. Departementet foreslår at dagens avtalestruktur opprettholdes, men at det i en trepartsavtale tas inn utfyllende regler for listeføring.

Forhandlinger om honorar, per-capita-tilskudd og økonomiske forhold knyttet til disse foreslås regulert i en forlengelse av dagens takstforhandlinger i en treparts avtale mellom staten, kommunesektoren og legeforeningen. Øvrige forhold vedrørende avtalepraksis, eksempelvis ramme for offentlig legearbeid, deltakelse i legevakt mv., legges til en sentral overenskomst mellom kommunesektoren og legeforeningen.

Kapittel 5

Innføringen av en landsdekkende fastlegeordning innebærer endring i organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunene. Kapittel 5 omtaler statens og kommunenes oppgaver i den planlagte fastlegeordningen, behovet for interkommunalt samarbeid og legetjenester for de innbyggerne som velger å stå utenfor ordningen.

Kommunene skal fortsatt ha ansvar for legetjenesten, herunder ansvar for at alle innbyggere får tilbud om å melde seg på listen til en fastlege. Kommunen skal ivareta denne oppgaven ved å inngå lokal avtale med den enkelte lege. Gjennom disse avtalene skal kommunen og fastlegen regulere størrelsen på legens liste, deltakelse i offentlig legearbeid og legevakt, veiledning av turnusleger, vikarordninger, legekontorets tilgjengelighet, åpningstider og telefontilgjengelighet, legens økonomiske vederlag mv., innenfor de rammer som følger av lov, forskrift og sentrale avtaler. Det foreslås at pasientene får rett til å velge lege over kommunegrensene. Det vil sikre pasientene et reelt valg mellom flere leger, og pasientene kan velge lege der de finner det hensiktsmessig. Kommunene bør i sterkere grad enn i dag samarbeide om å tilby innbyggerne kurative legetjenester.

Departementet foreslår å videreføre fra forsøkskommunene bestemmelsene om et samarbeidsorgan som skal ivareta behovet for samarbeid mellom kommunen og de allmennpraktiserende leger med fastlegeavtale. Organet skal ha en rådgivende funksjon overfor kommunen.

Staten vil få et utvidet ansvar for legefordeling og administrasjon av listeføring gjennom trygdeetaten. Trygdeetaten vil få oppgaver med føring av fastlegens pasientlister. Ved oppstart av ordningen skal trygdeetaten registrere befolkningens legeønsker og på basis av dette fordele den enkelte innbygger til en fastleges liste.

Kapittel 6

Pasientenes rettigheter blir omtalt i kapittel 6. De innbyggerne som ønsker det, skal av kommunen få tilbud om å stå på listen til en fastlege. Hver innbygger kan fremme ønske om lege de ønsker å få stå på liste til, eller be om at de settes opp på en liste uten at de har spesielle preferanser. Det skal også være mulig å stå utenfor fastlegeordningen.

Pasientene kan velge fastlege over kommunegrensene. Det skal være mulig å bytte lege to ganger i året og det skal være mulig å gå til en annen fastlege for fornyet vurdering. Pasientene skal betale vanlig egenandel når de går til fastlegen eller ber om fornyet vurdering. Det skal også være mulig å gå til andre leger enn fastlegen, men pasienten må da betale en forhøyet egenandel.

Samene har som urbefolkning spesielle rettigheter. Innenfor den planlagte fastlegeordningen foreslår departementet at det tas hensyn til samenes språk og kultur samt reindriftsnæringens egenart med reindrift over kommunegrensene.

Kapittel 7

I kapittel 7 omtales fastlegenes rettigheter og plikter; hvilke leger som skal få rett til fastlegeavtale og hvilke forpliktelser fastlegene har overfor listepasientene. Den enkelte fastleges rettigheter og plikter skal reguleres i individuelle avtaler som bl. a. skal omfatte deltakelse i legevakt, deltakelse i offentlig legeoppgaver, telefontilgjengelighet, eventuell veiledning av turnusleger og fastlegenes økonomiske godtgjøringer for disse lokalt avtalte pliktene. De lokale individuelle avtalene må inngås innen rammen av lov, forskrift og sentrale avtaler.

Et godt tilbud til pasientene forutsetter at fastlegene samarbeider. Som regel vil legene i et legesenter eller flere samarbeidende leger kunne sikre pasientene legetilbud ved kortvarig fravær og ferier. Kommunene må med sitt ansvar organisere vikarordning der lokale leger ikke har mulighet for å tilby en innbygger tilstrekkelige legetjenester.

Kapittel 8

Økonomiske og administrative konsekvenser av fastelegereformen omtales i kapittel 8. Den største økonomiske endringen ved innføring av fastlegeordning er overgang fra kommunale driftstilskudd til et per-capita-tilskudd som kommunen skal betale til legen for hver innbygger på legens liste. Per-capita-tilskuddet følger pasienten ved valg av fastlege over kommunegrensene. Det presenteres forslag til retningslinjer for hvordan økonomiske oppgjørsordninger bør utformes innenfor dagens økonomiske rammer. Når det gjelder størrelsen på de forskjellige elementer i legenes inntekt, vil per-capita-tilskuddet fra kommunen og refusjonstakstene bli fastsatt ved forhandlinger i 1999, mens pasientenes egenandeler vil bli fastsatt av departementet. Innføringen av fastlegeordningen skal ikke medføre endringer av egenandel for pasienter som går til fastlegen. Finansieringssystemet med 30% per-capita-tilskudd og 70% honorarinntekter (refusjon og egenandel) vil innebære at kommunene får 100 - 200 mill. kr mindre i kostnader til allmennlegetjenesten. Trygderefusjon forutsettes å måtte øke tilsvarende. Det vil derfor måtte foretas en omfordeling mellom kommunene og staten.

For å ivareta muligheten til å drive allmennpraksis i småkommuner og utkantkommuner blir det foreslått en varig utjamningsordning som fortsatt skal gjøre det økonomisk mulig å drive legepraksis i kommuner med korte pasientlister.

De administrative konsekvenser vil bli størst for trygdeetaten, spesielt i forbindelse med innføringen av reformen. Dette har departementet tatt høyde for i forslag til statsbudsjett for 1999. Etter innføring av reformen får departementet et oppfølgingsansvar inkludert evaluering. I forbindelse med innføring av reformen vil kommunen i løpet av 1999 få noe økte administrative kostnader til planlegging, forhandlinger og kontraktsinngåelser. Kommunerammen er derfor foreslått økt med ti millioner kroner i 1999. De administrative konsekvenser og kostnader for legene anser departementet vil ligge innenfor det som allerede følger av et driftsansvar for selvstendig næringsdrivende.

Kapittel 9

Stortingsmeldingen og behandlingen av denne varslet at man ønsket å se primærlegetjenesten som en helhet, selv om listesystemet er knyttet til det kurative arbeid. Kapittel 9 omhandler derfor spesielle problemstillinger som framkommer som en konsekvens av en fastlegeordning. Småkommuner og utkantkommuner har mange ledige stillinger og ustabil legedekning. Stortinget ba Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning, og departementet beskriver overvåking av legemarkedet, behovet for fortsatt stram legefordeling, spesielle stimuleringsordninger og en varig utjamningsordning.

Det offentlige legearbeidet må ivaretas spesielt ved innføring av fastlegeordningen. Kommunene må kartlegge sitt behov for offentlige legetjenester og inngå avtale med legene om omfang og innhold i det offentlige legearbeid før legene tildeles listepasienter.

Fastlegeordningen berører ikke legevakttjenesten direkte, men ordningen vil gi pasientene bedre mulighet til å få hjelp på dagtid, og en del av det som nå gjøres på kveld og natt kan overføres til dagtid. Kommunen kan i de individuelle fastlegeavtalene stille krav om deltakelse i kommunalt legevaktarbeid.

Turnustjenesten i distrikt er en viktig del av legenes kvalifisering for å få autorisasjon. Denne tjenesten må sikres en plass i den endrede organiseringen som fastlegeordningen innebærer. Tjenesten må også tilpasses fastlegeordningen. I fastlegeavtalen kan kommunen forplikte legen til å delta i veiledning av turnusleger.

Kapittel 10

Utkast til lovendringer i kommunehelsetjenesteloven, folketrygdloven med merknader, samt utkast til fastlegeforskrift er inntatt i dette kapittel.

3 Arbeidsprosess, framdrift og utfordringer

3.1. Organisering av arbeidet

Arbeidet med innføring av fastlegereformen har siden desember 1997 vært organisert som et prosjekt knyttet til Helseavdelingen i Sosial- og helsedepartementet. I prosjektgruppen er Statens helsetilsyn og Rikstrygdeverket representert.

Et flertall i sosialkomitéen uttalte at arbeidet med fastlegereformen ville kreve et meget tett samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund, legenes organisasjoner og andre berørte parter (Innst S nr 215 s. 17). For å formalisere dette samarbeidet er det opprettet et samarbeidsorgan mellom Kommunenes Sentralforbund (KS), Oslo kommune, Den norske lægeforening (Dnlf) og departementet. Det er avholdt sju møter fram til oktober 1998. Oslo kommune har deltatt fra september 1998. I tillegg har departementet hatt separate drøftinger med KS og med legeforeningen.

I forbindelse med planleggingen av en landsomfattende fastlegereform var det nødvendig først å foreta utredning på felter som i liten grad var utprøvd i forsøksperioden. Erfaringene fra forsøkskommunene viste blant annet at det var behov for utredning av listeføringsproblematikken før oppstart av en nasjonal fastlegeordning. Ingen av forsøkskommunene var såkalte småkommuner, og det var derfor behov for utredning av hvordan fastlegeordning kan organiseres i små kommuner. Videre var det ubetydelig erfaring med turnusleger, og det var behov for å se på hvordan turnustjenesten for leger kan videreføres i en fastlegeordning. Heller ikke spørsmålet om på hvilken måte offentlige legeoppgaver skulle sikres i et system med selvstendig næringsdrivende allmennleger, var tilstrekkelig utredet. Videre ble det i stortingsmeldingen pekt på nødvendigheten av å se på særlige forhold knyttet til fastlegeordningen i den samiske befolkningen.

Departementet inviterte derfor KS, Dnlf og brukerorganisasjoner til deltakelse i seks referansegrupper der temaene for de respektive gruppenes arbeid skulle være:

• offentlig legearbeid
• listeføring
• turnuslegeordningen
• utkantkommuner og småkommuner
• legevakt og øyeblikkelig hjelp
• fastlegeordning for samisk befolkning

I referansegruppene skulle deltakerne komme med problemstillinger, synspunkter og løsninger knyttet til de respektive temaer. Hver referansegruppe hadde tre møter i perioden fra midten av februar til slutten av mai. Det ble utarbeidet et sluttnotat fra hver referansegruppe som grunnlag for departementets arbeid med utforming av fastlegeordningen.

Sosial- og helsedepartementet etablerte et samarbeid med flere småkommuner gjennom underprosjektet "Småkommuner på Møre". Dette ble nødvendig pga. manglende kunnskap og forsøkserfaring med hensyn til en framtidig fastlegeordning i mindre kommuner. Kommunene Norddal, Stordal, Skodje, Stranda, Ørskog, Halsa, Aure, Smøla og Tustna har deltatt. Småkommuneprosjektet har i sin rapport kartlagt forhold av betydning for legetjenesten, dagens legedekning, ansettelsesforhold og egne erfaringer med tiltak for å rekruttere og holde på legene.

I et annet delprosjekt har departementet benyttet legenes diskusjonslister på Internett, Eyr og Kompas-listen til drøfting av sentrale spørsmål knyttet til fastlegeordningen. Alle meldinger som ble framlagt under nærmere bestemte tema i perioden 15.12.97 til 15.6.98 ble lest. Det har vært livlig og konstruktiv debatt på Internett til stor nytte i forberedelsene.

Sosial- og helsedepartementet har utarbeidet dette høringsnotatet på bakgrunn av forslagene i stortingsmeldingen og Stortingets behandling av denne, sluttnotatene fra referansegruppene, innspill gjennom deltakelse på en rekke møter og etter drøftinger med KS, Dnlf og Oslo kommune. Det har også vært et samarbeid med andre berørte departementer.

3.2 Plan for arbeidet framover

Frist for innsending av høringsuttalelser er 31.12.98.

En landsdekkende fastlegeordningen er planlagt å være i full drift 1.1. 2000. Departementet planlegger derfor å fremme en odelstingsproposisjon for Stortinget våren 1999. Etter at lov og forskrift er vedtatt kan partene starte forhandlinger angående takster, størrelse på per-capita-tilskudd, kompensasjon for korte lister i enkelte kommuner, andre godtgjøringer mv. Forhandlingene bør være sluttført senest i september 1999. Endelig økonomi for den enkelte kommune og for den enkelte lege kan derfor ikke beskrives før forhandlingsresultatet foreligger.

I løpet av høsten 1999 må hver kommune inngå en individuell avtale med de leger som vil delta i fastlegeordningen.

Høsten 1999 skal det sendes invitasjon til hver innbygger over 16 år om å velge fastlege. Trygdeetaten skal, etter nærmere bestemte regler, fordele alle innbyggere som ønsker fastlege på lister hos de fastleger som har inngått avtale med sin respektive kommune. Fastlegene skal i begynnelsen av desember -99 få oversikt over hvilke pasienter de vil få på sin liste fra 1.1. 2000.

Innføringen av reformen forutsetter et stramt tidsskjema. Departementet får en intensiv fase vinteren og våren 1999 med å bearbeide høringssvar og utarbeide en Ot prp som må fremmes slik at Stortinget kan behandle proposisjonen under vårsesjonen. Oppstart av en fastlegeordning fra 1.1. 2000 forutsetter videre en meget godt planlagt kjøreplan for og smidig gjennomføring av alle aktiviteter sommer og høst 1999. Dette stiller store krav til departementet og til samarbeidet med partene, trygdeetaten og kommunene.

3.3 Informasjon

Planer for fastlegeordningen har vært kjent gjennom St meld nr 23, Trygghet og ansvarlighet, Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen og behandlingen i Stortingets sosialkomité, Innst S nr 215 (1996-97) og referat fra behandlingen i Stortinget 11.6.1998. Departementet har sendt ut rundskriv I-38/97 i oktober -97 og I-39/98 i september -98. Meldingen, innstillingen og rundskrivene finnes på Sosial- og helsedepartementets Internettside, http://ODIN.dep.no/shd/proj/fastlege/.

Departementets rundskriv har gitt informasjon om planlegging av reformen og pekt på kommunenes ansvar for å starte planleggingen av fastlegeordningen. Departementet tar sikte på å utgi en håndbok til kommunene som støtte til lokal planlegging. Denne planlegges å bli utsendt i løpet av desember 1998.

På oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet vil landets fylkesleger og fylkesmenn i oktober og november 1998 arrangere fylkesvise informasjonsmøter for kommunene. Målgruppen for møtene vil være politisk og administrativ ledelse i kommunene og legene. På møtene vil representanter fra departementet gjennomgå hovedpunktene i høringsnotatet, og diskutere forslag til løsninger med deltakerne.

Sosial- og helsedepartementet planlegger en informasjonsvirksomhet overfor hele befolkningen. Denne vil bli gjennomført i løpet av 1999. Det vil blant annet være spesielle tiltak under den perioden hvor befolkningen inviteres til å velge fastlege.

Reformen berører hele befolkningen, samtlige kommuner og deres interesseorganisasjoner, over 3000 allmennleger og deres organisasjoner, legenes samarbeidsparter i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, ansatte på legekontorer samt trygdeetaten. En smidig innføring av reformen er avhengig av en nødvendig kommunikasjon med alle berørte. Det stiller ekstra krav til departementet og dets samarbeidsparter i forberedelsene og gjennomføringen.

3.4 Legedekningen i Norge

En kritisk faktor for innføringen av fastlegereformen er tilgang på leger og stabilitet i allmennlegetjenesten. Dette er av slik avgjørende og kritisk karakter at departementet har sett det nødvendig å belyse temaet grundig før beskrivelsen av departementets forslag til en landsdekkende fastlegeordning.

3.4.1 Dagens regulering av legemarkedet

Legeknapphet har lenge vært et velkjent problem i norsk helsevesen og ulike reguleringstiltak har vært gjennomført for å bøte på dette. På slutten av 1980-tallet førte mangel på leger og skjev fordeling av leger til innføring av midlertidig lov 30 mai 1988 nr 30 om stillingsstopp for leger. Denne loven gav et generelt forbud mot opprettelse av nye stillinger i offentlig og privat virksomhet, og gav dessuten departementet adgang til å forby nytilsetting i ledige stillinger. Loven ble opphevet fra 1. juli 1989 og avløst av en avtale om tiltak for å bedre legedekningen i utkantstrøk (Legefordelingsavtalen), inngått av KS, Oslo kommune og Dnlf. Avtalen er senere tiltrådt av staten. Etter denne avtalen skal det ikke opprettes nye legestillinger/-hjemler uten at det er innhentet tillatelse til dette fra et partssammensatt utvalg. Denne funksjonen ivaretas av Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur (ULS). Avtalen omfatter alle kommunale, fylkeskommunale og statlige legestillinger, inklusive avtalehjemler for allmennpraktiserende leger og spesialister. Avtalen omfatter også stillinger innen private institusjoner som inngår i fylkenes helseplaner.

I løpet av 1997 ble det etter en kartlegging foretatt av ULS-sekretariatet, klart for partene at det var opprettet et større antall ikke godkjente legestillinger, og at ULS-avtalene ikke førte til den ønskede og avtalte regulering av legemarkedet. KS og Oslo kommune har etter dette sagt opp begge avtalene med virkning fra årsskiftet 1998/99, se nedenfor punkt 3.4.4.

3.4.2 Generelt om legemarkedet

Norge har med besatte stillinger den beste allmennlegedekningen i Norden (tett fulgt av Danmark). Dette har nær sammenheng med måten allmennlegetjenesten er organisert på, og med norsk geografi og bosettingsmønster. Den store økning av legestillinger og avtalehjemler i primærhelsetjenesten fant sted i løpet av 1980-årene. For årene 1990-1997 har ULS i gjennomsnitt godkjent ca. 35 nye legestillinger per år til kommunehelsetjenesten. De siste tre, fire årene har samtlige kommuner som har søkt om nye legestillinger og avtalehjemler fått disse innvilget. Tall fra ULS for årene 1994 til 1997 viser at en overveiende del av nyopprettede legestillinger blir tildelt sykehus. Dette skyldes få søknader fra kommunene, som de siste årene har fått de fleste stillingene de har søkt om. Sykehusene søker etter langt flere stillinger enn de blir tildelt. I 1997 søkte sykehusene om 785 stillinger.

Tildeling av legestillinger fra ULS:

Det opplyses at kommunene ikke alltid lyser ut ledige stillinger eller praksishjemler, mens sykehusene har opprettet flere stillinger enn de er blitt tildelt. Den relative skjevfordelingen av legestillinger mellom sykehus og kommuner er derfor større enn tallene fra ULS indikerer.

Tildelingen av legestillinger til kommunene de siste årene kan bety at det er opprettet for få stillinger eller hjemler i sentrale strøk . Dette vil kunne bli synlig når kommunene starter planleggingen av fastlegeordningen og får tilbakemelding om hvor mange pasienter legene i kommunen i utgangspunktet ønsker å ta ansvar for. Noen kommuner kan komme fram til at de trenger flere leger for å kunne gi hele befolkningen tilbud om fastlege samtidig som de offentlige legeoppgaver skal ivaretas.

Ved utgangen av 1997 var det i alt over 190 ubesatte stillinger eller avtalehjemler i den kommunale legetjenesten. Et altoverskyggende problem i små kommuner (<5000 innbyggere) er stor gjennomtrekk av leger. I løpet av en femårsperiode forlater om lag 70% av legene disse kommunene. Problemet er størst i fastlønnsstillinger (Grimsmo 1995).

Fylkeslegenes statistikk over besatte legestillinger totalt i prosent per 31.12.97 viste denne legemangelen i de fem fylker som var mest utsatt:

Gjeldende statistikk viser andel av stillinger som har stått helt ledig over fire måneder. Dette gir et mangelfullt bilde av situasjonen i kommunene, ledighet under fire måneder framkommer ikke. I mange av stillingene er den fast ansatte lege i permisjon og en rekke stillinger er besatt med vikarstafetter og korttidsvikarer. Fylkeslegen i Finnmark har opplyst at 40% av stillingene i Finnmark var uten fast ansatt i november 1997.

For å etterkomme Stortingets forslag om bedre oversikt over legesituasjonen i kommunene, skal fylkeslegene følge utviklingen med statistikk hvert kvartal. Fra oktober 1998 og fram til innføringen av fastlegeordningen i januar 2000, vil overvåkingen ytterligere intensiveres ved at kommunene skal utarbeide lister med navn over praktiserende allmennleger og sende oversikt via fylkeslegene til departementet. Departementet sender kommunene forhåndsutfylte lister over leger i kommunen, basert på legeforeningens medlemsregister. I samarbeid med KS, legeforeningen og Statistisk sentralbyrå arbeider dessuten departementet med å utvikle en statistikkmodell for leger.

Tallet på ledige stillinger og avtalehjemler har vært økende siste år, og det er nå samlet over 900 ledige legestillinger/hjemler i kommunehelsetjenesten og i sykehusene. Det har de siste årene blitt opprettet flere legestillinger enn det har vært nettotilgang på leger.

Innen sykehussektoren har det vært en økning i antall legestillinger fra i underkant av 4 300 i 1988 til ca. 5 700 ved utgangen av 1997, det vil si en økning på over 30 prosent. I sykehussektoren var det ved utgangen av 1997 registrert over 650 ubesatte legestillinger.

3.4.3 Tilgangen på leger

I løpet av 1980-tallet ble det årlige opptak til medisinstudiet i Norge redusert fra 436 til 310 (inkludert den såkalte Aker-Lørenskog-planen). F.o.m 1991 har det skjedd en gradvis økning av studieplasser. Høsten 1998 vil 590 legestudenter bli tatt opp ved norske universitet. Av disse vil 84 studere i utlandet gjennom avtale om kjøp av studieplasser. I tillegg kan inntil 60 studenter årlig tas opp ved universitet i Danmark, og flere hundre norske ungdommer studerer medisin i andre land, spesielt i Ungarn og Polen.

Uten reduksjonen i studieplasser på 1980-tallet ville Norge i dag hatt over 1 000 flere leger. Dette tilsvarer omtrent det antall legestillinger som i dag er registrert som ledige. For å avhjelpe ledigheten har Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Arbeidsdirektoratet satt i gang et rekrutteringsprosjekt overfor leger i Tyskland, Østerrike og Frankrike. Etter planen skal over 100 leger fra disse land rekrutteres til Norge i løpet av 1998. Prosjektet vil foreløpig vare ut 1999. I tillegg er det stor søkning fra leger utenom EØS-området som søker norsk godkjenning som lege for å ta arbeid i landet.

3.4.4 Utfordringer ved innføringen av fastlegereformen

En av de kritiske faktorer for innføring av en fastlegeordning er tilgang på, stabilitet og geografisk fordeling av allmennleger. En del kommuner vil ha behov for å opprette flere legehjemler for å kunne etablere en fastlegeordning i tråd med Stortingets forutsetninger.

Stortinget uttrykte bekymring for det store antall ubesatte legestillinger i primærlegetjenesten, og fattet som tidligere nevnt følgende romertallsvedtak:

"I Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

II Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning."

Behovet for leger i sentrale kommuner kan føre til at allmennleger flytter fra utkanten til nyopprettede stillinger sentralt. Dette kan forsterke legemangelen i perifere kommuner. Dersom kartleggingen viser at mange kommuner har utilstrekkelig legedekning, vil det være nødvendig med kanalisering av flere legeårsverk til kommunesektoren. I Ot prp nr 4 (1998-99) om ny ordning for regulering av opprettelse av nye stillinger og avtalehjemler for leger, er det foreslått at departementet for framtiden fastsetter rammer for fordeling av hjemler til kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, jf. punkt 5.2.2.

I samarbeid med Legeforeningen, Kommunenes Sentralforbund og fylkeslegene vil departementet nøye overvåke legemarkedet generelt og ustabiliten i utkantkommuner spesielt, se for øvrig punkt 5.2.2 og 9.1. Departementet har konsentrert innsatsen om fire områder som til sammen skal bidra til å bedre rekrutteringen til allmennlegetjenesten og sikre stabiliteten. Tre av disse er knyttet til tilgangen på leger og tilbudet av legestillinger:

1) En økning av utdanningskapasiteten vil gi resultater i løpet av 1999. Fra og med dette år og i årene framover blir det en gradvis økning av tilbudet av norskutdannede leger i tråd med utbyggingen av antall studieplasser på 90-tallet (studiekapasiteten er økt fra 310 til 590). Fra og med år 2000 vil vi få et økende antall norske studenter med medisinerutdanning fra utlandet. Mange av dem vil antagelig ønske turnustjeneste i Norge. Fra og med år 2002 vil disse søke arbeid på det norske legemarkedet.

2) Nytt regelverk fra og med 1999 vil gi departementet redskap til å kanalisere nyoppretting av legestillinger/-hjemler til de deler av helsetjenesten med størst behov.

3) Legerekrutteringsprosjektet vil bidra med over 100 leger fra EØS-land i 1998 og etter planen et høyere antall i 1999.

4) I tillegg ser Sosial- og helsedepartementet nødvendigheten av en rekke tidsavgrensede stimuleringstiltak som delvis er under planlegging og delvis er iverksatt. Dette gjelder veiledningsordning for turnusleger og nytilsatte leger i de fire nordligste fylkene, refusjon av utgifter til spesialistutdanning i allmennmedisin for leger i de fire nordligste fylkene bortsett fra Tromsø kommune (utover det leger får dekket av legeforeningens fond), etablering av vikarordning samt forsøk med legevaktsamarbeid mellom sykehus og kommuner, se beskrivelse punkt 9.3.6.

Samlet sett vil disse tiltakene på sikt bidra til å bedre rekrutteringen og øke stabiliteten i allmennlegetjenesten og dermed bidra til nødvendig forutsetninger for en fastlegeordning i alle kommuner. Departementet er inneforstått med at alle problemer ikke vil være løst innen 1.1.2000. Rekruttering til allmennlegestillinger forutsetter en hensiktsmessig utforming av fastlegeordningen. Stabilitet i kommunelege I stillinger ser også ut til å være en nøkkelfaktor for at turnusleger og unge leger blir værende i kommunen. Departementet har gitt støtte til en kartlegging av arbeidssituasjon for kommunelege I i Nordland, og en kartlegging av årsaker til at leger i slike stillinger slutter. Summen av de forskjellige tiltakene kan ha positiv effekt på rekruttering av leger til kommunene også på kort sikt.

4 Regulering av fastlegeordningen

4.1 Gjeldende regulering av allmennlegevirksomhet - sentrale problemstillinger

Allmennlegetjenesten i kommunene er hjemlet i lov om helsetjenester i kommunene av 19. november 1982 nr 66. Kommunen er pliktig til å sørge for allmennlegetjeneste, og kan organisere denne ved å ansette personell i kommunale stillinger, eller ved å inngå avtaler om privat helsevirksomhet, jf. § 1-3 annet og tredje ledd og § 4-1.

Med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven er det gitt forskrift (24. juni 1983 nr 1228) om adgang til å drive privat praksis etter lov om helsetjeneste i kommunene. Denne forskriften gjelder i hovedsak overgangsordninger ved innføringen av kommunehelsetjenesteloven. Her omhandles leger, fysioterapeuter og jordmødres adgang til å drive privat praksis i kommunene. Her behandles også hvem som har rett til avtale om driftstilskott etter loven § 4-1 med kommunen etter overgangsreglene ved innføring av kommunehelsetjenesteloven, jf. loven § 7-1. Utøverens rettigheter og plikter skal ifølge forskriften § 2 annet ledd fastsettes nærmere i avtalen.

I forskrift (27. november 1987 nr 939) om ansettelse av og inngåelse av avtale om driftstilskudd med lege i kommunehelsetjenesten er det gitt regler om innstilling, fortrinnsrett til stillinger og driftstilskuddsavtaler i kommunen. Det er også i forskrift om fortrinnsrett etter § 3 i forskrift om ansettelse av og inngåelse av avtale om driftstilskudd med lege i kommunehelsetjenesten, gitt nærmere regler om grunnlag for fortrinnsrett.

Forholdet mellom kommunen og ansatte leger og avtaleleger er regulert i følgende avtaleverk: Legenes inntekter for drift av avtalepraksis er basert på avtale om driftstilskudd og takster for leger med kommunal avtalepraksis (ASA 4301). Honorartakster og driftstilskudd forhandles mellom Staten, Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske lægeforening (Dnlf) (takstforhandlingene). Honoraret er summen av pasientens egenandel og refusjon fra Rikstrygdeverket.

Rammeavtalen mellom KS og Dnlf er en overenskomst som regulerer legers individuelle avtaler med kommunene om drift av privat allmennpraksis etter kommunehelsetjenesteloven (ASA 4310). Overenskomsten er en privatrettslig avtale som bl.a. regulerer kompensasjon for innløsning og flytting av praksis, kommunens og legens plikter, driftstilskudd (ikke størrelsen) og tvisteløsningsprosedyrer.

Hovedtariffavtalen og sentral forbundsvis særavtale (kommunelegeavtalen) er tariffavtaler som gjelder for arbeidstakere. I tillegg til lønns- og arbeidsforhold for heltids- og deltidsansatte leger regulerer kommunelegeavtalen også legevakt, praksiskompensasjon for leger med driftsavtale og akutt legehjelp. Oslo kommune er ikke med i KS-samarbeidet, og forhandler på egne vegne på alle avtalenivå.

Retten til trygderefusjon for privatpraktiserende leger er regulert i lov om folketrygd § 5-4. Med virkning fra 1. juli 1998 fastslår denne at forutsetningen for trygderefusjon er at legen har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune, eller at det dreier seg om kommunal legevakt eller øyeblikkelig hjelp. Nærmere regulering er gitt i forskrift av 18. juli 1998 med merknader, som blant annet gir allmennleger uten driftsavtale fortsatt rett til trygderefusjon fram til fastlegereformen iverksettes.

Den enkelte leges tilknytningsforhold til kommunen reguleres i dag av avtaler på lokalt nivå:

• Arbeidsavtale for hel- eller deltidsansatt lege
• Individuell driftsavtale

Organisering av allmennlegetjenesten i en fastlegeordning vil få til dels omfattende virkninger for kommunenes plikter og legenes rettigheter og plikter samt rettigheter for innbyggerne. Spørsmålet er i hvilke grad det er behov for regulering av disse rettighetene og pliktene, og på hvilke nivå slik regulering i så fall skal skje. I dag er kommunenes ansvar regulert i lov hvor det også framgår på hvilke måter kommunen personellmessig kan løse dette. Pasientenes rettigheter er regulert i en rett til nødvendig helsehjelp som må ses i sammenheng med kommunens plikter. Rettigheter og plikter for avtalelegene er i dag regulert i avtale.

Spørsmålet er om de endringer partene får når det gjelder rettigheter og plikter som følge av en nasjonal fastlegeordning skal reguleres innenfor dagens system, eller om det skal foretas endringer også i reguleringsnivå. For landets innbyggere innebærer fastlegeordningen at innholdet i retten til allmennlegetjeneste blir konkretisert. På denne bakgrunn kan det være nødvendig å synliggjøre dette i reguleringen.

Legetjenesten i kommunen vil i større grad enn i dag bli avtalebasert. En problemstilling blir da om det i like stor grad som i dag skal overlates til avtaleverket å regulere partenes rettigheter og plikter, eller om staten gjennom forskrift skal sikre innholdet i fastlegetjenesten ved direkte pålegg eller ved å gi kommunene styringsverktøy.

Det framgår av St meld nr 23 (1996-97) kap. 7 at "På sentralt hold vil det bli fastsatt vilkår for de lokale forhandlingene mellom kommunen og legene. Disse vil foreligge i form av overenskomst mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening".

Sosialkomitéens flertall i Innst S nr 215 (1996-97) uttalte på s. 17 at "Prinsipper for etablering og endring av pasientlister må fastsettes av departementet."

Under henvisning til omtalen i avsnitt 1.3 foran av Stortingets behandling av St meld nr 23, ser departementet det slik at problemet nå ikke er hvorvidt en fastlegeordning skal innføres, men hvorledes denne optimalt kan struktureres og organiseres med utgangspunkt i Stortingets behandling i juni 1997.

4.2 Departementets vurdering og tilråding

4.2.1 Lovregulering av fastlegeordningen

Fastlegeordningen vil innebære en ny organisering av allmennlegetjenesten i kommunene. Det framgår over at det vil innebære nye rettigheter og plikter for partene. Dette innebærer at reformen bør forankres i lov. Dette kan tenkes gjort i en egen lov om fastlegeordningen eller ved endring i eksisterende lovverk. Reformens omfang kunne tilsi at dette ble gjort i en egen lov. På den annen side innebærer reformen en ny organisering av den allmennlegetjenesten kommunene allerede er pliktig til å sørge for etter kommunehelsetjenesteloven §1-3. Dette taler for at fastlegordningen forankres i kommunehelsetjenesteloven, i det minste hva kommunens forpliktelse angår.

Fastlegeordningen vil innbære at befolkningen får visse rettigheter. Departementet vil i løpet av høsten 1998 legge fram forslag til ny pasientrettighetslov for Stortinget. Et spørmål som har vært reist er om de rettigheter befolkningen får, utledet av kommunens plikt til å tilby fastlegeordning, og i egenskap av å være listepasient, bør legges til pasientrettighetsloven. Hensynet til å samle plikt- og rettighetsreglene i kommunehelsetjenesten generelt, herunder fastlegeordningen, tilsier at både kommunens plikter og pasientenes rettigheter hjemles i kommunehelsetjenesteloven. Hvorvidt enkelte bestemmelser eventuelt skal foreslås regulert i pasientrettighetsloven, vil bli vurdert etter høringsrunden. Reguleringen av pasientenes rettigheter er nærmere beskrevet i kap. 6.

Det vil kunne bli behov for en relativt detaljert regulering av fastlegeordningen. Særlig gjelder dette regler om opprettelse og endring av listene og partenes rettigheter og plikter i denne sammenheng. Det kan diskuteres om denne reguleringen skal gjøres i selve loven, eller i forskrift med hjemmel i loven. Ved å legge reguleringen i loven vil det innebære at kommunehelsetjenesteloven tilføres et stort og tungt element som i loven for øvrig er lagt til forskriftsnivå.

Et sentralt spørsmål er også hvordan fastlegeordningen skal reguleres slik at den gir staten den nødvendige styring og kostnadskontroll og samtidig kommunene en nødvendig handlefrihet, både i forbindelse med innføring av reformen og ved de senere forhandlinger. Sosial- og helsedepartementet har lagt til grunn at så langt det er påkrevet med hjemmel i lov for å sikre kommunenes plikter og befolkningens rettigheter, hjemles fastlegeordningen i kommunehelsetjenesteloven. Departementet tilrår at kommunens plikt til å tilby fastlegeordning hjemles i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd, og at innbyggernes rett til å være listepasient lovfestes i § 2-1. Departementet bør videre gis adgang til å fastsette nærmere regler i forskrift, og det bør gis tilstrekkelig vid forskriftshjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Det innebærer også at ordningen vil bli reguleringsmessig mer fleksibel. Fastlegeordningen er administrativt og rettslig en betydelig reform. Det bør tas høyde for at reguleringen kan måtte justeres for å oppnå optimale løsninger. En forskriftsregulering møter et slikt behov bedre enn en lovregulering. Det foreslås gitt en egen forskriftshjemmel i § 1-3 siste ledd. Denne må imidlertid ses i sammenheng med de øvrige forskriftshjemler i kommunehelsetjenesteloven.

Ett annet spørsmål er regulering av kommunenes plikt til å planlegge, organisere og tilrettelegge for drift av fastlegeordningen. Denne plikten kan muligens utledes av kommunehelsetjenesteloven § 1-4. Det er imidlertid uklart hvor langt denne plikten rekker og hvor omfattende den er. Departementet har sett det nødvendig å innføre en slik pliktbestemmelser i lovs form nettopp for å understreke hva hovedansvaret for kommunene innebærer. Forslag til pliktbestemmelse er allerede ivaretatt i høringsnotatet til ny lov om helsepersonell m.v. hvor det ble foreslått en ny § 1-3a i lov om kommunehelsetjeneste. Bestemmelsen innebærer at kommunen har plikt til å planlegge, organisere og tilrettelegge for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan gi nærmere regler om pliktens innhold. Kommunens plikt vil også omfatte allmennlegetjenesten og fastlegene. Bestemmelsen vil bli foreslått i Ot. prp. om ny helsepersonellov som vil bli fremmet for Stortinget høsten 1998.

Etter lov om leger 13 juni nr 42 1980 § 28 kan departementet ved forskrift bestemme at leger skal delta i legevaktordninger på det sted der de bor eller arbeider, og nærmere regulere gjennomføring mv. av legevaktordninger. I utkast til fastlegeforskrift reguleres også fastlegenes plikt til å delta i legevaktordninger, pkt. 5.3.3, jf. forskriftsutkastet § 12. Forskriften må derfor også hjemles i legeloven § 28 annet ledd.

Lov om folketrygd § 5-4 må justeres slik at kommunal fastlegeavtale kommer inn på linje med fylkeskommunal driftsavtale som vilkår for trygderefusjon. Tilsvarende justering må gjøres i forskriften om rett til trygderefusjon, der unntaksordningen for allmennleger, som innebærer at det fram til fastlegereformen ikke kreves driftsavtale for rett til trygderefusjon, også må oppheves.

4.2.2 Grensen mellom lov/forskrift og avtaleverk

Et viktig spørsmål er hvor grensene mellom lov og forskriftsregulering på den ene side og avtaleverk på den annen side, skal trekkes. I det følgende vil spørsmålet om regulering bli behandlet under de ulike tema. Departementet vil imidlertid her trekke opp noen hovedprinsipper for hvilke hensyn som legges til grunn for valg av reguleringsnivå.

Det vises til pkt. 4.2.1 hvor departementet tilrår at kommunenes plikt til å tilby fastlegeordning og innbyggernes rett til å være listepasient reguleres i lov, og hvor det gis hjemmel for nærmere regulering i forskrift. Hovedspørsmålet i grensedragningen i de ulike reguleringsnivåene vil være grensen mellom forskrifts- og avtaleverk.

De forhold som har betydning for pasientenes rettigheter vil i utgangpunktet være utledet av kommunens forpliktelse overfor innbyggerne. Ved valg av reguleringsnivå for pasientrettigheter, har departementet lagt til grunn at det er viktig å sikre innholdet i disse rettighetene og at dette innholdet blir likeverdig for innbyggere i alle landets kommuner. Ved å legge pasientrettigheter til avtale vil ikke staten ha direkte styring med innholdet i disse rettighetene. Departementet tilrår derfor at når det er behov for regulering som direkte berører innbyggere og listepasienters rettigheter, skal dette reguleres i lov eller forskrift.

Når det gjelder regler for etablering og endringer i pasientlistene, har departementet lagt til grunn at Stortinget har forutsatt disse fastsatt av departementet. Spørsmålet er hvilke reguleringer det er nødvendig at staten har styring over, enten gjennom regulering i forskrift eller som part i en trepartsavtale, og hvilke som kan overlates til toparts sentral overenskomst og til lokale avtaler som i dag. Ett utgangspunkt er at departementet må ha styring med de elementer hvor endringer kan få konsekvenser for statens utgifter. Et annet utgangspunkt er at de spørsmål som i dag er gjenstand for forhandling mellom partene, også i fastlegeordningen skal overlates til avtaleverket. Tre forhold er av vesentlig betydning for både kommunene, legene og staten. Det gjelder fastlegeavtalens innhold, prinsipper for endring av lister og prinsipper for etablering av nye lister. Den individuelle fastlegeavtalen er kommunens viktigste styringsredskap og skal forplikte legene. I avtalene skal også kommunen sikre nødvendige legeressurser til det offentlige legearbeid (se pkt. 5.3.3 og 9.2). Regler for listeregulering og etablering av nye lister vil kunne påvirke legenes inntektsgrunnlag. Enkelte av de vilkår kommunen kan legge i en lokal avtale kan få økonomiske konsekvenser for staten, som for eksempel regulering av listelengde. Omfanget av slike vilkår vil blant annet kunne påvirke etterspørselen etter leger. Etablering og endring av lister berører dessuten pasientrettigheter. Regler om listenes lengde, opprettelse og justering av lister og prioritering av pasienter ved overtall er derfor foreslått regulert i forskrift, mens utfyllende regler som gjelder forholdet mellom kommunen og legen i større grad er overlatt til regulering i avtale.

Rettigheter og plikter avtaleleger og kommuner har overfor hverandre er i dag regulert i avtale. Dette innebærer at staten ikke har direkte styring med innholdet i tjenesten. Den enkelte kommunes styring er også avhengig av hvilke forhandlingsresultat som foreligger etter de sentrale avtaler. Ved innføring av fastlegereformen kan det være en del forhold som staten ønsker ivaretatt. Eksempelvis kan det være behov for å sikre at fastleger deltar i legevaktordninger (pkt. 5.3.3). Ved å overlate disse forholdene til dagens avtaleverk har ikke staten den nødvendige styringen til å sikre at disse hensynene ivaretas på landsbasis. På den annen side er det behov for å overlate til den enkelte kommune å finne gode lokale løsninger. En for sterk sentral styring kan begrense denne muligheten. Departementet tilrår derfor at partene i forskrift pålegges å avtale en del sentrale forhold, og at kommunen i en del tilfeller som er nødvendig for å oppfylle sine forplikteler overfor innbyggerne gis rett til å stille vilkår for inngåelse av avtale (forskriftsutkastet § 12). Kommunehelsetjenesteloven § 4-2 annet ledd gir departementet hjemmel til å gi nærmere forskrifter om privat virksomhet, herunder avtalevilkår.

Innenfor rammene av lov og forskrift vil det være opp til partene å avtale nærmere innhold i ordningen gjennom sentral overenskomst og de individuelle avtalene. Utkast til lov- og forskriftsregulering er inntatt i kapittel 10. De generelle motiver for regulering av de ulike tema er behandlet i de følgende kapitler 5-9.

4.2.3 Avtaleverk

Spørsmålet blir så innenfor hvilken avtalestruktur avtalereguleringen i fastlegeordningen skal skje.

Ved innføring av fastlegeordningen og senere når en lege ønsker å arbeide i ledig hjemmel/stilling, skal det inngås lokal, individuell avtale mellom kommune og lege. Denne avtalen, fastlegeavtalen, skal erstatte dagens avtaler om driftstilskudd inngått med hjemmel i overenskomst. Etter dagens driftstilskuddsavtaler forplikter leger seg til å utøve et definert antall timer kurativt arbeid per uke. Driftstilskuddet er gradert i tre klasser avhengig av antall hjelpepersonell ansatt i praksisen. I en fastlegeavtale vil omfanget av legens utøvelse av det kurative arbeidet være avhengig av antall pasienter på legens liste. Tilgjengelighet, åpningstider mv. kan derimot avtales mellom kommune og lege. Fastlegeavtalen blir dermed kommunens viktigste styringsverktøy. Under pkt. 4.2.2 framgår det hvilke rammer departementet foreslår å legge for fastlegeavtalen i forskrift. Spørsmålet blir så innenfor hvilken avtalestruktur partene sentralt skal regulere ordningen, herunder rammer for fastlegeavtalene.

På grunnlag av behandlingen av St meld nr 23 (1996-97) kunne man tenke seg én ny overenskomst mellom de tre nevnte parter som regulerer rammene for de individuelle avtalene mellom kommunen og legene innen en fastlegeordning. Innholdet i denne nye overenskomsten ville langt på vei tilsvare og erstatte innholdet i dagens overenskomst mellom KS og Dnlf vedrørende vilkår for drift av privat allmennpraksis.

Et slikt alternativ, med én samlet, sentral overenskomst mellom alle tre parter som inneholder alle elementer som skal reguleres i sentral avtale, vil inneholde forhold som er av tariffavtalekarakter. Eksempler her er lønn til leger i hel- eller deltidsstilling, rene avtalerettslige forhold som for eksempel legepraksisens beliggenhet og telefontilgjengelighet samt økonomiske forhold som takster og størrelsen på per-capita-tilskuddet. Avtalen vil også inkludere alle tre sentrale parter i alle typer avtaleforhold. Sosial- og helsedepartementet finner ikke denne sammenblandingen av alle tariffavtalespørsmål, avtalerettslige spørsmål og forhold som har med takster å gjøre, som en hensiktsmessig løsning. Det ville heller ikke være heldig at staten ble direkte deltaker i en tariffavtale og i overenskomst om avtalepraksis mellom kommunesektoren og legeforeningen.

Et annet alternativ kan være å skille ut forhold som hører hjemme i en tariffavtale og la dette reguleres i en forlengelse av kommunelegeavtalen, mens alle øvrige forhold reguleres i én sentral treparts avtale. Stort meld nr 23 (1996-97) kap. 7 kan tas til inntekt for dette alternativet. "På sentralt hold vil det bli fastsatt vilkår for de lokale forhandlingene mellom kommunen og legene. Disse vil foreligge i form av overenskomst mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening". Ved å velge dette alternativet, kan man i en samlet avtale regulere rammene for alle elementer i de lokale fastlegeavtalene, jf. forslag til forskrift § 12. Ulempen med avtalen vil være at staten blir deltakende part også i forhold som strengt tatt er et forhold mellom kommunesektoren og legeforeningen.

Et tredje alternativ er at dagens tredelte avtalestruktur videreføres og utbygges. Det forutsetter at nye forhold som skal reguleres i sentrale avtaler i forbindelse med fastlegeordningen blir tillagt en av de eksisterende avtaler. Tariffavtalen (en forlengelse av kommunelegeavtalen) vil i dette alternativet hovedsakelig omfatte samme forhold som i dag.

Departementet har lagt vekt på at staten ikke skal komme i en forhandlingssituasjon i saker som gjelder forholdet mellom kommune og lege. På den annen side er dette en nasjonal reform, hvor staten har behov for å styre overordnede økonomiske forhold samt sikre et likeverdig tilbud. Det kan derfor være behov for at staten i forskrift regulerer, eller er part i en avtale som regulerer forhold som får direkte konsekvenser for økonomi og pasientrettigheter.

Departementet tilrår derfor at dagens avtalestruktur opprettholdes, men at det i en trepartsavtale tas inn utfyllende regler for listeføring.

Forhandlinger om honorar, per-capita-tilskudd og økonomiske forhold knyttet til disse foreslås derfor regulert i en forlengelse av dagens takstforhandlinger i en treparts sentral avtale mellom staten, kommunesektoren og legeforeningen. Øvrige forhold vedrørende avtalepraksis, eksempelvis rammene for offentlig legearbeid, deltakelse i legevakt mv., legges til en sentral overenskomst mellom kommunesektoren og legeforeningen.

5 Organisering av en fastlegeordning

5.1 Innledning

Innføring av en fastlegeordning innebærer endring i organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunene. Befolkningen skal få tilbud om fast tilknytning til en allmennlege ved å være listepasient hos legen. Dette skal være en landsdekkende ordning som stiller krav til organiseringen lokalt i den enkelte kommune. Kommunen som ansvarlig for allmennlegetjenesten vil være hovedansvarlig for tilrettelegging av ordningen og innføring av tilbudet til befolkningen i samsvar med vedtatte lover, forskrifter og avtaleverk. I tillegg vil det være behov for å løse oppgaver på et mer overordnet nivå, slik at det også vil være aktuelt å tillegge staten organisatoriske oppgaver i fastlegeordningen. Fastlegeordningen vil berøre hele befolkningen, over 3000 leger og den offentlige forvaltningen på flere nivåer. Reformens omfang nødvendiggjør en iverksetting som er godt planlagt, og krever utvidet samarbeid over forvaltningsgrensene.

5.2 Statens oppgaver i en fastlegeordning

5.2.1 Innledning

Sosial- og helsedepartementet har et overordnet ansvar for innføringen av fastlegereformen (se kap. 1 og 2). Etter innføring av reformen vil departementet ha en rekke oppgaver knyttet til fordeling av legehjemler, samarbeid og forhandlinger på sentralt nivå og evaluering. Departementet vil også ha det overordnede ansvar for trygdeetatens oppgaver. Disse forhold belyses i dette kapitlet.

5.2.2 Fordeling av legehjemler til kommunehelsetjenesten

Tilgjengelighet og kvalitet på helsetjenesten er blant annet avhengig av tilgang på tilstrekkelig antall personell med nødvendige kvalifikasjoner og med evne til å samarbeide på en systematisk måte. Knapphet på legeressurser og legemangel i kommuner vil gjøre innføringen av fastlegeordningen krevende. Det er derfor av avgjørende betydning at departementet bidrar til tilstrekkelig tilgang på legeressurser og til stabilitet i allmennlegetjenesten (se pkt. 2.4).

Sommeren 1998 sendte departementet på høring forslag til ny ordning for regulering av opprettelse av nye stillinger og avtalehjemler for leger. Forslaget innebærer at Sosial- og helsedepartementet hvert år vil fastsette en ramme for antall nye stillinger/hjemler som kan opprettes i henholdsvis primær- (kommunene) og spesialisthelsetjenesten. Det foreslås at departementet for framtiden tildeler stillinger/hjemler direkte til kommunene. Fordeling av stillingene til kommunene vil bli foretatt etter kriterier utarbeidet etter drøftinger med Kommunenes Sentralforbund (KS), Oslo kommune og Den norske lægeforening (Dnlf). Det vil bli utarbeidet søknadsprosedyrer for kommunene.

På denne bakgrunn har departementet i Ot.prp nr 4(1998-99) foreslått følgende endring i kommunehelsetjenesteloven:

Ny § 1-1a skal lyde: § 1-1-a (Legefordeling til kommunehelsetjensten)

Departementet fastsetter hvert år en samlet ramme for antall nye:

1. legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten

2. avtalehjemler for privat legevirksomhet, jf § 4-1.

Departementet kan gi nærmere forskrifter om innhold og gjennomføring av legefordeling til kommunehelsesektoren.

Forskrifter vil bli utarbeidet i løpet av vinteren 1998/-99.

Når det gjelder spesialisthelsetjenesten foreslås det at departementet fastsetter stillingsrammer og avtalehjemler om drift av spesialistpraksis til den enkelte helseregion basert på den enkelte regionale helseplan. De regionale helseutvalg fordeler stillingene og avtalehjemlene innen regionen.

I dag er det store forskjeller på legedekning i kommunene målt i innbyggere per kurativt årsverk. Listeføringssystemet vil i større grad synliggjøre behovet for legeressurser i kommunene. Ved innføringen av fastlegeordningen vil det i flere kommuner kunne vise seg å bli behov for nye legeårsverk. For å få en best mulig utnyttelse av legeressurser, bør det i en del områder legges opp til at kommunene i større grad ser på legefordeling over kommunegrensene. I gjennomføringen av den nye regulering av legemarkedet tas det sikte på at Sosial- og helsedepartementet utarbeider søknadsprosedyrer for kommunene. Departementet vil basere sin tildeling på innstillinger fra fylkeslegene.

Fordeling av legehjemler planlegges gjennomført i en tretrinnsprosess:

1. Søknad om tildeling av legehjemmel sendes fra kommunenivå, enten fra én enkeltkommune eller fra samarbeidende kommuner. Før søknad sendes skal saken etter 1.1. 2000 forelegges organ for samarbeid mellom fastleger og kommunen til uttalelse (se pkt. 5.3.6 og forskriftsutkastet §9)

2. Søknaden sendes fylkeslegen som uttaler seg om søknaden ut fra kunnskap om legedekning i fylket.

3. Departementet foretar fordeling av legehjemler utfra de rammene som departementet har tildelt kommunehelsetjenesten. Kriterier for tildeling utarbeides etter drøftinger mellom staten, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening.

Med hjemmel i forskrift om spesialistutdanning av leger mv., fastsatt ved kgl res 28. august 1998 § 3, er det opprettet et Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger (NR). Rådet har representanter fra staten, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune, helseregionene, universitetene, Den norske lægeforening og Norsk pasientforening. NR skal også gi uttalelser til departementet i legefordelingsspørsmål på nasjonalt nivå. Det er under etablering et sekretariat for NR. Som grunnlag for departementets tildeling av legehjemler/-stillinger til kommunene, vil departementet ha behov for å utarbeide kriterier i samarbeid med KS, Oslo kommune og legeforeningen (se kapittel 3).

5.2.3 Framtidig samarbeid på nasjonalt nivå

Ved innføringen av fastlegeordningen og senere vil det kunne oppstå en rekke spørsmål knyttet til regel- og avtaleverk og andre forhold knyttet til ordningen.

Det kan være behov for et forum hvor partene og staten kan drøfte prinsipielle såvel som praktiske spørsmål knyttet til fastlegeordningen på et nasjonalt nivå. Et slikt forum kan ha til formål å drøfte og gi råd til departementet i spørsmål om fastlegeordningen. Departementet vil komme tilbake til spørsmålet om et sentralt samarbeidsorgan for fastlegesaker.

5.2.4 Evaluering

I forbindelse med innføringen av en landsomfattende reform som fastlegereformen, står departementet overfor mange utfordringer. Det vil være vesentlig at reformen innføres i tråd med Stortingets intensjoner, og at den på sikt fungerer i henhold til forutsetningene og formålet med ordningen. Departementet vil derfor sørge for at reformen blir evaluert. Det vil være av spesiell betydning å følge utviklingen når det gjelder:

· listepasientenes tilgjengelighet til fastlegene

· forholdet mellom legenes praksis på dagtid og legevakt

· hvordan viktige brukergrupper - for eksempel mennesker med alvorlige, langvarige og sammensatte lidelser _ får sine hjelpebehov tilfredsstilt i det nye systemet

· stabiliteten i legestillingene i spredtbygde strøk

· etterspørselen etter spesialisthelsetjenester

· kommunenes mulighet til å organisere helsetjenestene som en helhet, og fastlegenes deltakelse i det offentlige legearbeid

· økonomiske og administrative konsekvenser for kommunene og for staten som følge av omleggingen

· inntektsmessige konsekvenser for legene

Departementet vil igangsette et evalueringsarbeid i løpet av vinteren 1998-99 etter diskusjon i samarbeidsorganet. Stortinget vil bli orientert om hvordan legetjenesten i kommunene utvikler seg.

5.2.5 Listeføring i trygdeetaten

I fastlegeforsøket var trygdeetatens oppgaver følgende:

· vedlikehold av lege-pasientregisteret med hensyn til bytte av lege, inn- og utflytting, dødsfall samt nye pasienter, for eksempel innbyggere som fylte 12 år

· informasjon til kommunens innbyggere om hvilke leger som hadde åpen liste, om regler for bytte av leger og annen relevant informasjon

· oppdatering av den enkelte leges eksemplar av hans/hennes pasientliste, enten ved oversendelse av diskett eller ved papirbaserte lister

· generering av grunnlagsmateriale for kommunen for beregning av basistilskudd

Det vesentligste av publikumskontakten etter at fastlegeforsøket var satt i drift, ble ivaretatt av trygdekontoret. I praksis medførte forsøket også et informasjonsbehov hos legene, som trygdekontoret delvis var med på å dekke. I tillegg hadde trygdekontoret ansvar for utbetaling av refusjon til legene og inngåelse av avtale med legene om direkte oppgjør.

I St meld nr 23 (1996-97) åpnes det for en endret oppgavefordeling mellom trygdeetat og primærkommune: " Også i en landsdekkende ordning vil denne typen oppgaver kunne tilligge trygdeetaten, men under forberedelsene til innføringen må det foretas en grundig gjennomgang av hvordan oppgaver og ansvar skal fordeles mellom trygdeetaten og kommunene." (s. 32). Videre trekkes muligheten for fleksibilitet og lokale tilpasninger fram: " Kommunene (...) skal, i samarbeid med det lokale trygdekontor, utarbeide lokale retningslinjer for etablering av pasientlistene og for administrering av den løpende ajourføringen av listene." (s. 48).

I sosialkomitéens innstilling framgår det at " Kommunene og Rikstrygdeverket får ansvar for administrasjon og oppfølging av ordningen."

Departementet anser det som hensiktsmessig at trygdeetaten ivaretar de oppgavene etaten har ivaretatt i fastlegeforsøket. Dette fordi befolkningens adgang til å velge lege i annen kommune enn den man er folkeregisterført i, forutsetter et interkommunalt IT-nettverk. Trygdekontorene har dessuten ansvar for utbetaling av refusjon til legene for behandling av pasienter, og inngåelse av avtale med legene om direkte oppgjør. Det anses således som den mest kostnadseffektive ordningen.

Ved oppstart av ordningen skal trygdeetaten gjennomføre førstegangs registrering av befolkningens legeønsker og gjennomføre fordeling på basis av vedtatte retningslinjer for listeetablering. Trygdeetaten skal også informere befolkningen om utfallet av fordelingen, det vil si hvilken fastlege den enkelte innbygger har fått plass hos. Trygdeetaten vil i all hovedsak inneha rollen som kontor for føring av fastlegenes pasientlister i kommunen. Trygdeetaten vil ikke bli gitt selvstendig vedtaksrett i forhold til listeføringsoppgavene, men skal orienteres om alle relevante vedtak som fattes av kommunen under drift av ordningen.

Departementet tilrår at det foretas enkelte justeringer i forhold til fastlegeforsøket:

· Trygdeetaten skal foreta beregning av basistilskuddet for kommunen og innberette dette til kommunen, og ikke som i forsøket innberette grunnlagsdata.

· Ansvaret for vedlikehold av listene legges til det trygdekontor trygdeetaten bestemmer.

· Alle leger som skal bli fastleger, skal inngå avtale med den kommune vedkommende skal drive praksis i. Kommunen skal dernest informere trygdeetaten om hvilke leger som skal registreres som fastleger. Gruppepraksis/legesenter hvor legene har fastlegeavtale skal utstyres med et nummer som skal brukes ved kommunikasjon med trygdeetaten. Alle endringer av informasjon om fastlegens praksis skal formidles fra legen til kommunen, og dernest fra kommunen til trygdeetaten.

· I forsøket sendte trygdekontoret separate brev til utflyttere fra kommunene med beskjed om opphør av listetilknytning. Dette skjedde på grunnlag av folkeregistermeldinger. Denne informasjonen vil i en landsdekkende ordning innarbeides i det brev som sendes til innflyttere til en kommune, med tilbud om å velge lege, slik at utflyttere ikke mottar separate brev om opphør av listetilknytning.

· Trygdeetaten skal ved oppstart registrere samiskspråklighet for de innbyggere som på legevalgskjemaet har krysset av for dette. Avkrysningen skal sikre prioritering av samisktalende hos samisktalende leger i samiske kjerneområder.

· All listeføring gjøres med basis i hele måneder. Endringer kan kun foretas med virkning framover i tid.

· Trygdeetaten skal bidra til at evaluering av konsekvenser av ordningen kan gjennomføres.

Når det gjelder prinsippene for føring av lister, vises det til pkt. 5.3 og til utkast til forskrift §§ 4, 5 og 14.

5.3 Kommunens ansvar

5.3.1 Situasjon og utfordringer

Fastlegeordningen vil innebære at kommunene får endrede og nye forpliktelser for allmennlegetjenesten. Fastlegeordningen foreslås å bli en del av den allmennlegetjenesten som kommunen er forpliktet til å organisere. Når det gjelder andre oppgaver som kommunene er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven, foreslår departementet ingen endringer i anvarsforhold. Fastlegeordningen vil imidlertid kunne ha flere berøringspunkter til andre oppgaver enn allmennlegetjenesten i den grad disse oppgavene i dag utføres av kommuneleger eller leger med driftsavtale. Som det framgår nedenfor vil kommunen måtte innta disse oppgavene i avtaleverket dersom kommunen skal sikre seg at fastlegene skal utføre disse oppgavene. Innføring av en fastlegeordning er imidlertid ikke til hinder for at kommunen ansetter leger til å ivareta særlige oppgaver i kommunen.

Kommunenes ansvar for å yte allmennlegetjeneste er regulert i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (se pkt. 1.3). Loven regulerer primærhelsetjenesten i landet, men må ses i sammenheng med annen lovgivning som for eksempel smittevernloven og personellovgivningen (legeloven, jordmorloven etc.). Av kommunehelsetjenesteloven § 1-1 framgår det at kommunen er ansvarlig for å sørge for nødvendig helsehjelp for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Kommunens oppgaver er for øvrig presisert i § 1-3 første ledd. I annet ledd framgår de deltjenester kommunen skal sørge for til løsning av disse oppgavene. En av disse tjenestene er allmennlegetjeneste, herunder også legevaktordning. For nærmere innhold i kommunenes plikt og befolkningens rettigheter vises særlig til Ot prp 66 (1981-82) s. 28, Høyesteretts dom i Rt 1990 s. 974 (Fusa-dommen) og Kommunalrett (Bernt m.fl.). Når det gjelder kommunenes tilretteleggingsplikt vises det til pkt 3.2.

Ved Stortingets behandling av St meld nr 23 (1996-97) ble det lagt føringer for hvilket ansvar kommunen skal ha i en fastlegeordning. Det vises til pkt. 1.3. I det følgende behandles de ulike elementene i kommunens ansvar.

5.3.2 Plikt til å tilby fastleger og for tilrettelegging av pasientens valg av fastlege over kommunegrenser

I forsøkskommunene hadde kommunen ansvar for å tilby den enkelte innbygger status som listepasient ved at alle som var registrert i folkeregisteret for vedkommende kommune ble tilbudt plass på liste hos en fastlege. Dette kommunale ansvar foreslås videreført i en landsdekkende fastlegeordning. Legevalgskjemaet ble utsendt fra trygdeetaten. Legevalgskjemaet inneholder liste over de leger i kommunen som det er inngått fastlegeavtale med. Innbyggerne får tilbud om å melde seg på listen til en av disse legene. Disse rutinene foreslås også videreført i en nasjonal ordning. Kommuner kan samarbeide om å gi innbyggerne et slikt tilbud. Dersom slikt samarbeid er etablert, vil dette framgå av tilbudet innbyggerne får.

Ved etablering av ordningen vil kommunens forpliktelse være oppfylt når en innbygger faktisk blir plassert på en liste. Selve listeplasseringen ved innføring er ikke gjenstand for klage. Dersom en innbygger som ønsker det ikke blir plassert på liste, er ikke kommunens forpliktelse oppfylt. I disse tilfeller må innsendelsen av legevalgsskjema anses som et krav fremmet overfor kommunen, og unnlatt plassering som et avslag på dette krav. Departementet foreslår at dette må kunne påklages etter § 17 i forskriftsutkastet (sml. pkt. 6.2.8). Dersom vedkommende er misfornøyd med plasseringen, foreslår departementet at det kan framsettes krav om bytte i henhold til utkastet § 5. Retten til bytte er nærmere omtalt under pkt. 6.2.4. Kommunen treffer vedtak i saker om bytte. Dette foreslås å være gjenstand for klage etter § 17 i utkastet.

Det kan reises spørsmål om kommunen skal være pliktig til å skaffe innbyggerne lege i hjem- eller oppholdskommunen dersom de ønsker det, eller om tilbudet kan gis i en nabokommune. Kommunens ansvar innebærer at enhver skal få tilbud om listeplass. Kommunen er ansvarlig for å organisere et fastlegetilbud og er ansvarlig for at det til enhver tid finnes ledig listeplass. Etter departementets oppfatning skal hovedprinsippet være at kommunen har plikt til å tilby lege i bosteds- eller oppholdskommunen. Hensynet til å koordinere utnyttelse av legekapasitet over kommunegrensen, tilsier at bostedskommunen, i samarbeid med nabokommune, også bør kunne tilby fastlege i denne kommune. Hovedpoenget er at det er bostedskommunen som er ansvarlig for å tilby fastlege. Etter departementets oppfatning anses det ikke å være tilstrekkelig å henvise en innbygger til selv å finne lege i nabokommunen. Tilbud om lege i nabokommune vil derimot kunne være aktuelt der det er opprettet samarbeid mellom to eller flere kommuner om fastlegeordning. Hjemkommunen vil altså ikke ha noen plikt til å aktivt tilby listeplass til sine innbyggere i andre kommuner, men kan gjøre det der det foreligger et organisatorisk samarbeid. Pasienten kan på sin side etter eget tiltak velge listeplass i annen kommune, på linje med dennes innbyggere. Det vises til drøfting i pkt. 6.6.2 og til forskriftsutkastet §§ 4, 5, 8 og 17.

Når en person senere flytter til en annen kommune og melder flytting til folkeregisteret, foreslår departementet at den kommune man flytter til plikter å sende legevalgskjema til den nyinnflyttede, med oversikt over fastleger i kommunen med åpne lister. Plassering på fastleges liste skal skje med utgangspunkt i innbyggerens ønske. Det innebærer at innbyggeren skal plasseres hos den lege som er første valg så langt det er kapasitet. Den tekniske listeføringen foreslås lagt til trygdeetaten. Dersom vedkommende er misfornøyd med plassering, kan det framsettes krav om bytte av fastlege. Kommunens vedtak i den anledning anses som enkeltvedtak og foreslås å kunne påklages etter reglene i forskriftsutkastet § 17 e.

5.3.3 Kommunens plikt til å inngå avtaler med allmennleger

Kommunen kan i dag løse sin oppgave med å organisere et allmennlegetilbud til befolkningen gjennom å inngå individuelle avtaler med legene, jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 4-1 og 7-1. For forsøkskommunene ble det i forskrift om gjennomføring av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten gitt bestemmelser om fastlegeavtale. På samme måte som i forsøkskommunene vil kommunen ved etableringen av fastlegeordningen få et ansvar for å inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger. Kommunen får også et ansvar for å lyse ut avtalehjemler eller stillinger ved senere vakanser, ved økt behov for allmennleger ved befolkningsøkning og når en eller flere fastleger reduserer sin liste, jf. pkt. 5.3.5 og forskriftutkastet § 15.

Den individuelle fastlegeavtalen vil være kommunens viktigste styringsverktøy. Gjennom disse avtalene skal kommunen sikre kvalitet og kvantitet i allmennlegetjenesten. Kommunen må videre sikre at fastlegene utfører andre tjenester som kan pålegges dem i egenskap av allmennleger i kommunen. Et fullverdig, forsvarlig og velfungerende allmennlegetilbud til innbyggerne forutsetter at kommunen kan organisere helsetjenestetilbud utover de rent kurative oppgavene. For å sikre ivaretakelse av disse oppgavene bør retten til å bli fastlege kunne forutsette en plikt til å delta i nærmere beskrevne oppgaver. Dette foreslås løst gjennom lokale individuelle avtaler med fastlegene.

Et spørsmål er hvilke sentrale rammer som skal legges for de individuelle avtalene.Ved denne avveiningen bør det på den ene side vektlegges at det kan være behov for lokalt tilpassede avtaler, der særlige forhold er tilstede. På den annen side bør det vektlegges at det er et uttalt mål for ordningen å gjennomføre et nasjonalt enhetlig system, og at det kan være hensiktsmessig å unnta visse spørsmål fra konfliktsfæren når individuelle avtaler skal inngås. Departementet ser på denne bakgrunn behovet for at det legges rammer for innholdet i de individuelle avtalene.

Spørsmålet blir så om det i forskrift skal legges rammer for de lokale avtalene, eller om dette i sin helhet skal overlates til sentrale avtaler mellom partene. Det blir her en avveining om staten gjennom forskrift skal sikre at sentrale tema tas inn i avtalen, eller om dette, i likhet med dagens ordning (se kap. 3), skal overlates til partene å regulere. Det vises til diskusjonen i pkt. 3.2.2. hvor departementet tilrår at partene i forskrift pålegges å avtale en del sentrale forhold, og at kommunen i en del tilfeller gis rett til å stille vilkår for inngåelse av fastlegeavtale. En mulig måte å ivareta hensynene på er å ta inn i forskrift hvilke tema en lokal individuell avtale skal omhandle, og overlate til partene å trekke opp rammene om innholdet. En annen metode er å i forskrift gi kommunen myndighet til å sette visse vilkår for inngåelse, som innebærer at kommunen kan pålegge fastlegen plikter. Det første alternativet vil i stor grad overlate til et forhandlingsresultat å avgjøre innholdet i de forpliktelser legene vil få etter avtalen. Det andre alternativet gir kommunen i større grad et redskap til å pålegge legene plikter _ også dersom det ikke blir noe forhandlingsresultat.

Departementet tilrår at disse løsningene brukes i kombinasjon. Rammene for fastlegeavtalene foreslås regulert i forskrift ved at det tas inn en bestemmelse om avtalenes innhold, jf utkastet § 12. Her pålegges i første ledd kommunen og fastlegen å inngå avtale om en del forhold (listelengde, lokalenes beliggenhet og fasiliteter, åpningstid, avgivelse av planleggings- og kontrolldata og økonomisk vederlag). I annet ledd gis kommunen rett til å stille vilkår for inngåelse av avtale (listeansvar for 1500 (1800) pasienter, offentlig legearbeid, legevaktordninger, organisert fellestjeneste, mottak/veiledning av turnusleger og deltakelse i vikarordninger). Dette vil sikre at en del viktige tema reguleres i avtalen, og gi kommunen et redskap til å pålegge fastlegen plikter som kan være nødvendig for å sikre kommunens muligheter til å oppfylle sine plikter overfor befolkningen. Under følger en omtale av disse forhold. Partene vil så ha avtalefrihet innenfor de rammer som trekkes opp i lov, forskrift og sentral overenskomst. Departementet forutsetter at partene tar inn bestemmelser om tvisteløsning i avtaleverket.

Listestørrelse

Et flertall i Stortinget har ved behandlingen av Innst S nr 215 (1996-97) satt rammene for listestørrelse. Legene skal normalt ikke ha flere enn 2500 eller færre enn 500 pasienter på listen. Dette er behandlet nærmere under, i pkt. 5.3.4 om fastsettelse av lister og justering av lister. Innenfor dette intervallet må det inngås individuelle avtaler basert på fastlegens ønske om listestørrelse og kommunens behov. Kommunen har interesse i å sikre at det antall fastlegeavtaler som inngås er tilstrekkelig til å dekke befolkningens legebehov, og må derfor få en viss mulighet til å ha styring med listenes størrelse. På den annen side er regulering av listestørrelsen legens viktigste mulighet til å regulere arbeidsmengden. En mulighet er at avtale om listestørrelse overlates til forhandling mellom partene i en sentral overenskomst, eller i den enkelte individuelle avtale. Av hensyn til kommunens styringsmulighet og den enkelte leges behov for å kunne sette grense for listestørrelsen, foreslår departementet at det i forskrift fastsettes en grense for hvor mange pasienter kommunene ensidig kan kreve at legen skal ha på sin liste.

Ved fastsettelse av listens lengde må det tas hensyn til hvor mange dager i uken legen arbeider med kurativ virksomhet. Legen skal bl.a. kunne pålegges deltakelse i offentlig legearbeid som et vilkår for å få fastlegeavtale (se under). Hvis legen arbeider én dag i uken med offentlig legearbeid, må dette tas hensyn til ved fastsettelse av listens lengde. I det følgende opereres det derfor med betegnelsen "antall pasienter per full kurativ uke". Antall regnes ut fra fem dagers kurativ praksis, og foreslås redusert forholdsmessig som følge av andre oppgaver legen er forpliktet til i avtalen, eller når fastlegen inngår avtale om deltidspraksis.

Det var stor variasjon i legedekning i de fire forsøkskommunene. Gjennomsnittlig antall listepasienter per liste i Tromsø og Trondheim var ca. 1650, i Lillehammer ca. 1350 og i Åsnes ca. 1150 (Heen, Johnsen og Oppdahl Mo 1996 s. 33). I Tromsø kommune fikk fastlegene, etter at forsøksperioden var over, forhandlet fram en rett til å redusere listen til 1500 pasienter. Erfaringer fra forsøket, som bl.a. kom til uttrykk gjennom endringene i Tromsø-avtalen, viser at en liste med ca. 1500 pasienter normalt kan betjenes innen normalarbeidstid (37,5 timer) i en full kurativ uke.

I flere kommuner vil det ved oppstart av fastlegeordningen antakelig ikke være et tilstrekkelig antall leger i kommunen. Dette kan skyldes ledige stillinger/hjemler, eller at antall innbyggere er høyere enn summen av det antall listepasienter legene i utgangspunktet ønsker å ha ansvar for. I en overgangsperiode vil det være behov for en større listelengde. Departementet foreslår å sette overgangsperioden til to år. Det foreslås at fram til år 2002 kan fastleger ikke pålegges større liste enn 1800 per kurative uke. Fra januar år 2002 skal fastlegene ikke kunne pålegges mer enn 1500 listepasienter per kurative uke, jf. § 12 bokstav a.

Offentlig legearbeid

Det vises til pkt. 9.2 hvor offentlig legearbeid er mer utførlig omtalt og utdypet. I dette kapitlet vil offentlig legearbeid kun bli kort og summarisk omtalt i tilknytning til kommunens plikt til å inngå avtaler med allmennleger.

Offentlig legearbeid er en samlebetegnelse for de allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgavene legene har utenom kurativ individrettet praksis. Disse kommunale oppgavene (som er en annen betegnelse på offentlig legearbeid) har stor betydning for en velfungerende kommunehelsetjeneste, og det eksisterer et gjensidig avhengighets- og påvirkningsforhold mellom disse oppgavene og den kurative allmennpraksis. Kommunen vil i stor grad være avhengig av fastlegene for å kunne få utført de offentlige legeoppgavene. For øvrig fastsettes rammene for de individuelle avtalene om deltakelse i offentlig legearbeid i sentral overenskomst.

Ved innføring av en fastlegeordning, foreslår departementet:

· at kommunen kan stille deltakelse i det offentlige legearbeid med inntil 7.5 timer/uke som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale (jf. §12b i forskriftsutkast)

· at fordeling av de offentlige legeoppgaver skjer før avtale om listestørrelse inngås.

Videre ser departementet det som ønskelig at tiltak med sikte på rekruttering til og stabilisering av kommunelege I-stillingene vies større oppmerksomhet.

For øvrig foreslås rammene for de individuelle avtalene om deltakelse i offentlig legearbeid fastsatt i sentral overenskomst.

Legevakt

Det vises til pkt. 9.3 hvor legevakt innenfor en fastlegeordning er mer utførlig omtalt. I dette kapitlet vil legevakt kun bli kort og summarisk omtalt knyttet til kommunens plikt til å inngå avtaler med allmennleger.

Kommunen har allerede, og vil fortsatt ha, et ansvar for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen får ivaretatt sitt behov for øyeblikkelig hjelp både i og utenfor legekontorenes åpningstid jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 1. Alle leger har en lovhjemlet plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27. I legeloven § 28 framgår det at departementet kan bestemme at leger skal delta i legevaktordninger der de bor eller arbeider, og gi nærmere forskrifter om gjennomføringen av legevaktordninger. Kommunen vil i stor grad være avhengig av fastlegene for å kunne få organisert vaktordninger for øyeblikkelig hjelp på dagtid og/eller organisert legevakt utenom kontorenes åpningstid.

Ved innføring av en fastlegeordning, vil departementet foreslå

· at kommunen kan stille som vilkår for å inngå en fastlegeavtale at fastlegen deltar i organisert legevakt utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig-hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten (jf. forskriftsutkastet §12c)

· at fastlegens plikt til deltakelse i legevaktordning (jf. §12c i forskriftsutkastet) ikke bortfaller ved eventuelle konflikter (jf. §12 tredje ledd)

Departementet vil også framheve betydningen av at det skapes større klarhet i hva som som menes med øyeblikkelig hjelp, daglegevakt og legevakt, jf. pkt. 9.3.1. En slik avklaring er av betydning for å tydeliggjøre ansvar og oppgaver.

Utekontor

Med utekontor menes legekontor plassert utenom de ordinære legekontor til betjening av pasienter i et bestemt område. Kommunen vil i stor grad være avhengig av fastlegene for å kunne få utført slikt arbeide og gjennom fastlegeavtalene må de kunne sikre seg legenes deltakelse. I utkast til fastlegeforskrift §12 annet ledd, bokstav d) foreslås det at kommunen kan stille som vilkår for avtale at fastlegen deltar i organisert virksomhet ved utekontor eller annen kommunal fellestjeneste.

Det vil være store lokale forskjeller i driftsgrunnlag for slike kontor, men oftest vil det være et for lite pasientgrunnlag til å drive det med den ordinære finansieringen i fastlegeordningen. Departementet tilrår at utekontoret som hovedregel bør eies og drives av kommunen. Dette må partene avtale nærmere i sentral overenskomst. Pasienter som sogner til utekontoret bør oppfordres til å velge den legen som bemanner utekontoret. Dersom utekontoret bemannes av flere leger etter tur, tilrår departementet at reglene om gruppepraksis i fastlegeforskriften §§ 7 og 11 skal gjelde tilsvarende.

Turnuslege

Det vises til pkt. 9.4 hvor turnuslegetjenesten er utførlig omtalt. I dette kapitlet omtales turnuslegetjenesten kort og summarisk spesielt i tilknytning til kommunens ansvar.

I dag er de fleste allmennleger som veileder turnusleger kommunalt ansatt. Det er viktig at det sikres plass til turnusleger også i et system hvor allmennlegene i hovedsak er ment å være privatpraktiserende med fastlegeavtaler. Kommunen vil i stor grad være avhengig av at fastlegene mottar og veileder turnusleger.

Departementet vil ved innføring av en fastlegeordning vektlegge og foreslå:

· at kommunen fortsatt har ansvar for å legge til rette for og ta imot turnusleger

· at kommunen kan stille som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale at fastlegen deltar i mottak og veiledning av turnusleger (jf §12e i forskriftsutkastet)

· at turnuslegen som hovedutgangspunkt ikke skal ha egen liste, men arbeide ut fra veileders liste og/eller liste til annen fastlege i veileders eventuelle gruppeprakis

· at turnuslegen ikke skal arbeide alene uten tilgjengelig veileder, herunder ikke ha eneansvar for utekontor

· at turnuslegen har fast lønn som avlønningsform

· at turnuslegen er ansatt med kommunen som arbeidsgiver

· at det arbeides videre med å gi turnuslegen bedre veiledning, herunder gruppeveiledning

Den endelige innpasningen av turnuslegen i en fastlegeordning vil avhenge av utfallet av forhandlinger mellom partene.

Vikarordninger

Fastlegen vil få ansvar for at listepasientene har et allmennlegetilbud 52 uker i året. Når fastlegen ikke er tilstede, må listepasienten kunne få hjelp hos en vikar. Det er en forutsetning at legene normalt skal kunne organisere dette selv gjennom kollegiale vikarordninger. I enkelte kommuner vil det være for få leger til å gjennomføre dette på en forsvarlig måte. Kommunen må da være ansvarlig for å skaffe vikar. I den grad det i slike vikarordninger gjøres bruk av fastlegene i kommunen eller samarbeidende kommuner, foreslår departementet at fastlegen gis plikt til å delta. Departementet tilrår at det i forskrift inntas at kommunen kan stille deltakelse i vikarordninger som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale (se utkast til forskrift § 12, annet ledd bokstav f). Rammene for legens ansvar i slik organisert virksomhet foreslås fastsatt i sentral overenskomst.

Krav til kontorer og fasiliteter

Plasseringen av et legekontor, og hvilke fasiliteter legekontoret har, kan ha betydning for den tjenesten kommunen tilbyr. Kommunen kan derfor ha interesse av å stille krav til beliggenhet og fasiliteter inkludert tilgjengelighet for funksjonshemmede. I dette ligger ikke at kommunen ved innføring av fastlegeordningen skal kunne gi pålegg/stille krav til leger med en etablert og tilfredsstillende utstyrt praksis. Krav til beliggenhet gjelder kun ved nyetablering eller flytting. Krav til bygningsmessige fasiliteter begrenses av hva som er rimelig etter kontorenes beliggenhet, men kommunene må her kunne krevet en viss minimumsstandard for å inngå avtale. Departementet tilrår at det i forskrift gis en plikt til å regulere disse forholdene i fastlegeavtalen (se utkast til forskrift § 12, første ledd bokstav b). De nærmere rammene for hvilke krav som kan stilles foreslås fastsatt i sentral overenskomst.

Tilgjengelighet

Et av formålene med fastlegeordningen er å bedre tilgjengeligheten til allmennlegen. Dette kan gjøres dels ved at alle får tilbud om en fast allmennlege og dels ved å sikre at de faktisk får kontakt med allmennlegen per telefon og på kontoret. Kommunen må kunne sikre at legetjenesten er tilgjengelig for listepasientene ved å stille krav til åpningstid, telefontilgjengelighet og praksis for sykebesøk. Kommunen bør kunne stille krav om at fastlegen er tilgjengelig for sine listepasienter minimum tre dager i uken, og at legekontoret en av dagene har åpent etter kl 16.00. Departementet tilrår at partene i forskrift gis en plikt til å regulere disse forholdene (se utkast til forskrift § 12, første ledd bokstav c). Rammene for hvilke krav som kan stilles foreslås fastsatt i sentral overenskomst.

Planleggingsdata

For å kunne sikre drift og planlegging av kommunehelsetjenesten er kommunen avhengig av å få grunnlagsdata fra legene. Spørsmål om data skal leveres i anonymisert form løses i annen lovgivning. Departementet tilrår at det i forskrift gis en plikt til å regulere avgivelse av planleggings- og kontrolldata til kommunen (se utkast til forskrift § 12, første ledd bokstav d).

Økonomisk vederlag

Legens økonomiske vederlag i den individuelle avtalen forutsettes å bli regulert innen de rammer som fastsettes i sentrale avtaler. Hovedtariffavtale og sentral forbundsvis særavtale vil regulere lønn i hel- eller deltidsstilling. Oppgjørs- og økonomireguleringer av fastlegenes kurative arbeid foreslås regulert i en sentral trepartsavtale, og alternative driftsformer kan avtales lokalt i henhold til modeller regulert i denne avtalen. Det kan for eksempel avtales hvordan fastlegen kan drive innenfor hovedmodellen som privatpraktiserende, innenfor en alternativ modell hvor legen eventuelt leier kontor mv. fra kommunen, og hvordan fastleger med fast lønn kan innpasses i fastlegeordningen. En slik avtale bør også inneholde regler for hvordan utlysning av ledig fastlegeavtalehjemmel eller -stilling skal foregå. Departementet tilrår at det i forskrift gis en plikt til å regulere disse forhold i den individuelle fastlegeavtale (se utkast til forskrift § 12, første ledd bokstav e). Rammene for hvilke krav som kan stilles foreslås fastsatt i sentral overenskomst.

5.3.4 Listelengde og listejustering

Når det gjelder de prinsipielle begrunnelser for listeregulering, vises det til pkt. 3.2. Det kan bli spørsmål om nærmere justering av listenes lengde og sammensetning, både ved opprettelse og ved senere ønske fra lege eller kommune. Det legges til grunn at Stortinget har fastsatt rammene for listelengde. Den normalt øvre grensen er 2500 pasienter per liste, den nedre er 500 (se foran). Begrunnelsen for den nedre grensen er å sikre at praksisen får et visst omfang. Dette må ses i sammenheng med at legekontoret skal ha åpningstid og telefontilgjengelighet av et visst omfang. Leger som ikke er villig til å påta seg pasientlister på minimum 500, foreslås ikke å ha rett til å få fastlegeavtale (se utkast til forskrift § 14, første ledd).

Det kan imidlertid tenkes leger i deltidsarbeid, hvor både kommunen og legen er interessert i å inngå en fastlegeavtale. I mange kommuner er det knapt med legeressurser, og det bør derfor ikke stenges for muligheten til å avtale kortere lister. Departementet foreslår derfor at fastlegeavtaler med kortere lister enn 500 kan avtales, men det blir opp til partene å enes om slike løsninger.

Begrunnelsen for grensen på 2500 listeførte pasienter er å sikre at legen ikke får en lengre liste enn det vedkommende normalt vil kunne betjene på en forsvarlig måte. Særlige forhold kan tilsi lengre lister. Det kan være leger som blir valgt av mer enn 2500 og som ønsker og vil være i stand til å påta seg ansvar for disse, eventuelt i en overgangsfase. Det kan også være tilfeller der det er nødvendig for enkelte leger å ta større lister for å gi fastlegetilbud til alle. Departementet foreslår derfor at det blir adgang til å avtale lengre lister for en begrenset periode på ett år av gangen.

Høsten 1999 er det forutsatt at kommunene skal inngå avtale med fastlegene. Ved fastsettelse av øvre listetak for en praksis skal det tas utgangspunkt i legens ønske om listetak. Der det på grunn av forholdet mellom antall tilmeldte listepasienter og fastleger er behov for at det settes et høyere tak på listen, forutsettes dette avtalt innenfor de rammer som følger av utkast til forskrift § 12 og sentral overenskomst. Det vises til forslaget om at kommunen ensidig kan pålegge den enkelte lege en liste på 1800 pasienter per kurative uke fram til år 2002, deretter begrenses antallet til 1500.

Leger som har påtatt seg lange lister kan senere få behov for reduksjon. Normalt vil dette kunne gjøres etter avtale med kommunen. Det kan imidlertid være situasjoner hvor kommunen og legene har motstridende interesser, hvor det kan bli vanskelig å få til avtale om reduksjon. Departementet tilrår derfor at legene gis en rett til å redusere listen ned til en stipulert gjennomsnittlig full kurativ uke. Leger som fram til år 2002 har mer enn 1800 listepasienter per kurative uke, og etter 1. januar år 2002 har mer enn 1500, foreslås gitt rett til å redusere listen ned til henholdsvis 1800 og 1500. Ønske om reduksjon av listen skal meldes til kommunen. Departementet foreslår at kommunen får en omstillingsfrist på seks måneder. Dette vil bli en rettighet for legene og innebærer ikke at kommunen ensidig kan redusere lister på mindre enn 2500 mot fastlegens ønske.

Det kan i perioder oppstå situasjoner hvor en eller flere fastlegehjemler i en kommune blir stående ubesatt. Enkelte innbyggere kan da, hvis det ikke er åpne lister i kommunen, bli uten fastlege. For å løse problemet i en kortere periode må kommunen ha en viss mulighet til å pålegge fastleger i kommunen å avhjelpe midlertidig legemangel ved å ta ansvar for et større antall pasienter.

Departementet tilrår derfor at kommunen i en periode på inntil fire måneder ensidig kan utvide legens liste med 20 %. Legen kan imidlertid ikke under noen omstendighet pålegges liste på over 2500 pasienter. Denne bestemmelsen gjelder også for leger som krever listereduksjon etter annet ledd. Det vises til forskriftsutkastet § 14 om listelengde og listeregulering.

Listesammensetning

Departementet har vurdert en rekke eventuelle kriterier for sammensetning av listene, herunder i hvilken grad fastlegene skal kunne påvirke listenes sammensetning.

I fastlegeforsøket og senere er det fra enkelte leger reist spørsmål om muligheten til å utjevne listene mht. pasienttyngde, og da særlig kjønn og alder. Under forsøket kom det reaksjoner fra noen kvinnelige fastleger som mente at de hadde fått en større arbeidsbelastning i en fastlegeordning. En av grunnene til dette ble oppgitt å være den høye kvinneandelen på listen. Problem ble særlig påpekt i Trondheim, noe mindre i Tromsø, men ble ikke tillagt stor vekt i Lillehammer og Åsnes.

Problemstillingen er nærmere beskrevet i Heen, Johnsen og Oppdahl Mo (1996:126) der det blant annet refereres til en undersøkelse foretatt av prosjektleder i Trondheim kommune, Bård Paulsen (1995). Det påpekes følgende:

· Kvinnelige leger i Trondheim har omtrent like lange lister som sine mannlige kollegaer

· Kvinnelige leger i Trondheim oppgis å bruke omtrent det samme antall timer pr uke på å betjene sine lister som mannlige kollegaer

· Kvinnelige legers pasienter kan forventes å bruke legetjenesten 5-6% mer enn pasienter hos mannlige leger i Trondheim

· Kvinnelige leger bruker ikke takst for forlenget konsultasjon hyppigere enn sine mannlige kollegaer.

Undersøkelsen konkluderer med at "innføringen av fastlegeordningen i sin nåværende form har medført et betydelig tap av fleksibilitet i arbeidssituasjonen, som har gjort det vanskeligere for leger med omsorgsansvar å tilpasse arbeidstiden til omsorgsforpliktelse eller andre forpliktelser utenfor legearbeide".

Et flertall i sosialkomitéen bestående av representanter fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti uttaler i Innst S nr 215 (1996-97) s. 10: "Det er grunn til å nevne at når listen settes opp, må det tas særlig hensyn til pasienttyngde, kvinnelige pasienter, alderssammensetning, bosted mm. Det er nødvendig å ta med erfaringene fra fastlegeforsøket og bl.a se på tiltak som hindrer at kvinnelige allmennleger skal oppleve sin arbeidssituasjon som forverret."

Spørsmålet blir så om, og eventuellt på hvilken måte, det skal lages regler for listesammensetning som ivaretar de over nevnte hensyn.

Med begrepet pasienttyngde forstår departementet en vekting av pasienter som mer og mindre arbeidskrevende. Det er vanskelig å gå inn i en slik kategorisering av pasienter. Det vil her være mange ulike forhold både ved den enkelte pasient, såvel som lege, som er avgjørende for om en pasient oppfattes som "tung". Det vil være vanskelig å finne kriterier for å kunne kategorisere grupper av pasienter som oppfattes som tunge. En mulighet er at legen selv går gjennom listen, og plukker ut et visst antall pasienter som legen anser som tunge. Dette vil imidlertid oppfattes som urimelig, og det vil kunne hevdes at "legen velger pasienter". Dette er ikke i tråd med prinsippet om at pasienten skal kunne velge lege. Det vil også kunne medføre at langvarige lege-pasientforhold brytes, og en nedprioritering av pasienter med stort legebehov.

Når det gjelder kjønns- og alderssammensetningen er dette objektive kriterier for sammensetning av en liste som gjør det mulig for en lege å begrense andel av ett kjønn, eller andel av pasienter over eks 70 år. Dette vil imidlertid kreve et komplisert regelverk og store administrative kostnader. Det reiser også mer prinsipielle spørsmål. På den ene side er eldre statistisk sett mer syke, og på den måten mer arbeidskrevende for legene. På den annen side vil en ordning med adgang til å begrense antall eldre på listen ikke være overensstemmende med to av de overordnede formålene med fastlegeordningen: sikre legetilgang og oppfølging av dem som trenger det mest, samt ivaretakelse av langvarige pasient- legeforhold.

Når det gjelder spørsmål om kjønnsutjevning av listen tyder de problemstillingene som ble reist av leger i forsøkskommunene på at det i realiteten er snakk om å begrense andelen kvinner på en liste. Et regelverk som innebærer at kvinner gis færre valgmuligheter enn menn vil kunne komme i konflikt med prinsippene som ligger til grunn for lov 9. juni 1978 nr 45 om likestilling mellom kjønnene. Jf. § 3 første ledd er forskjellsbehandling av kvinner og menn ikke tillatt. I annet ledd er det videre presisert "Med forskjellsbehandling menes handlinger som stiller menn og kvinner ulikt fordi de er av forskjellig kjønn. Som forskjellsbehandling regnes videre en handling som faktisk virker slik at det ene kjønn på urimelig måte stilles dårligere enn det andre."

De reaksjoner som er kommet om at noen kvinnlige leger opplever at arbeidssituasjonen er blitt tyngre må imidlertid tas på alvor. Problemene med økt arbeidsbelastning på grunn av tunge lister kan løses gjennom regulering av listenes lengde. Departementet har over foreslått en rett til å begrense listen til 1500 (i en overgangsperiode på to år til 1800) per full kurativ uke. Det er også anledning til å inngå individuelle avtaler om lavere listetak, etter rammer trukket opp i sentral overenskomst. Videre vil inntektene, i et finansieringssystem hvor 70% av inntekten skal komme fra stykkprisinntekter mot 50% i forsøket, i større grad være aktivitetsbasert. Legen vil i større grad få betalt for pasienter med større behov for hyppigere konsultasjoner.

Departementet finner ikke at de erfaringer som er gjort fra forsøket gir grunnlag for vekting av lister etter tyngde, herunder alder og kjønn, og vil av prinsipielle grunner fraråde at dette gjøres.

Nærmere om kriterier for listejustering

Når antall tilmeldte listepasienter overskrider det listetak som er avtalt, eller når en liste senere skal justeres, blir spørsmålet hvilke kriterier som skal avgjøre hvilke pasienter som blir prioritert på listen, og hvem som vil måtte bytte fastlege.

Ved førstegangsetablering av listene skal RTV foreta listeføringen på bakgrunn av kommunenes melding om inngåtte fastlegeavtaler og befolkningens innsendte legevalgsskjemaer. Det er viktig at det er klare og objektive kriterier for hvordan listene skal føres og hvilke prioriteringer som skal gjøres på overtallige lister. Departementet ser det som særlig viktig, og i overensstemmelse med ordningens formål, å ikke bryte opp langvarige lege_pasientforhold. Ved førstegangsetablering av listene bør de innbyggere som har hatt et tidligere pasientforhold til legen derfor ha prioritet etter ansiennitet. Dersom dette ikke er et tilstrekkelig kriterium for å redusere listen ned til avtalt listetak, skal de med størst legebehov prioriteres. Dette er særlig aktuelt for leger som har hatt praksis i en kort periode, men med mange pasienter. De pasientene det gjelder kan identifiseres ved at de på legevalgskjema oppgir hvor mange år de har vært pasient hos den lege de har som førstevalg, og ved at de oppgir antall legebesøk siste år. Dersom disse kriteriene ikke er presise nok, og det er behov for ytterligere justering av listen, gjøres dette ved et tilfeldig utvalg. Et slikt tilfeldig utvalg skjer maskinelt i trygdeetaten. Ved førstegangsetablering foreslår departementet at plassering på liste ikke kan påklages, se begrunnelsen i pkt. 5.3.2 og 6.2.8.

Departementet forslår at barn under 16 år følger mor eller den som har foreldreansvaret, se kap. 6 og forslag til forskrift § 4. Dette innebærer at stryking av foreldre fra listen også innebærer at barna strykes.

Ved senere reduksjon av lister tilrår departementet at dette også som hovedregel skjer etter ansiennitetsprinsippet ved at tilmeldte etter at listen passerte 1800 eller 1500 bes om å velge en annen fastlege. Er ikke dette tilstrekkelig for å avgrense listen, flytter kommunen disse til en annen fastleges liste. I de første årene etter at en liste er etablert kan det tenkes at flertallet av listepasientene er tilmeldt samtidig. Det vil derfor i mange tilfeller ikke være tilstrekkelig å se på antall tilmeldte etter at listene ble opprettet. Opplysningene trygdeetaten kan benytte ved etablering av listene skal og bør ikke lagres av hensyn til personvernet. I de tilfeller der det er nødvendig å se på pasientforholdenes varighet også forut for fastlegeordningen, må fastlegen derfor framlegge oversikt over pasientenes ansiennitet, eventuelt basert på opplysninger fastlegen får fra RTV ved etablering av listene. Dersom listen ikke kan reduseres tilstrekkelig ved bruk av ansiennitetsprinsippet, må reduksjon skje ved maskinelt styrt tilfeldig utvelgelse foretatt av RTV. Listepasienten kan påklage kommunene vedtak om flytting fra listen, jf. pkt. 6.2.8 og forskriftutkastet § 17.

Departementet tilrår at hovedprinsippene for opprettelse og reduksjon av lister reguleres i forskrift, jf. utkastet § 14.

5.3.5 Inngåelse av nye fastlegeavtaler

Kommunen er ansvarlig for å inngå avtale med tilstrekkelig antall fastleger jf. pkt. 5.3.2. Dette gjelder både ved innføring av ordningen og senere ved behov. Spørsmålet om behovet for senere inngåelse av nye fastlegeavtaler, og dermed opprettelse av ny liste, kan oppstå f.eks. fordi inngåtte avtaler sies opp, fordi etterspørsel etter legetjeneste er økt eller fordi leger vil redusere listelengden. Erfaringene fra forsøket viser at det kan være vanskelig å innpasse en ny hjemmel i et fastlegesystem selv om det er behov for flere legeårsverk i kommunen (Heen, Johnsen og Opdahl Mo 1996). Grunnen til dette er at pasienter i liten grad ønsker å bytte lege, og at leger i liten grad ønsker å avgi pasienter ved å redusere listelengde. Det kan derfor i en overgangsperiode etter inngåelse av ny avtale tenkes behov for å tilrettelegge listen til ny fastlege. Det kan da bli behov for virkemidler som skal sikre pasientgrunnlag for nyopprettet liste der dette er nødvendig for å sikre den utvidelse av kommunens totale allmennlegetilbud som en ny fastlegeavtale vil innebære.

Departementet har vurdert om kommunen i forskift skal gis adgang til å kanalisere listepasienter til en nyetablert liste, eller om det skal overlates til partene (legene og kommunesektoren) å avtale slike mekanismer. Etablering av nye lister kan reguleres ved at det i forskrift tas inn mekanismer for å kanalisere pasienter til nyopprettede lister, eller ved at partene regulerer dette i en avtale. Fordelen ved å regulere i forskrift er at staten kan sikre at det opprettes ordninger for å etablere nye lister, og hvilke ordninger som innføres. Det vil også kunne sikre at det innføres ensartede ordninger i alle kommuner. Ved å gi regler i forskrift vil dette også unntas fra partenes konfliktsfære. Dette er imidlertid et område hvor det kan være behov for fleksibilitet når det gjelder valg av løsninger. Ved å gi regler i forskrift kan muligheten til å finne fleksible løsninger bli låst.

Det er viktig for partene at det gis mulighet til å etablere nye lister i fastlegeordningen. For legene er det viktig å sikre at nye leger får tilgang til allmennlegetjenesten, og for kommunen er det viktig å sikre tilgangen på leger til kommunen. Partene har derfor interesse i å delta i utformingen av slike ordninger. Departementet ser det imidlertid som lite hensiktemessig i sin helhet å overlate spørsmålet om etablering av nye lister til partene Det vil innebære at staten har liten kontroll med om, og i tilfelle hvilke ordninger, som avtales. Utformingen av mekanismer for etablering av nye lister vil også få betydning for pasientene ved at legetilbudet og valgfriheten blir redusert hvis det er vanskelig å etablere nye lister. Det kan også tenkes at partene kommer fram til løsninger som innebærer flytting av pasienter på en måte som kan være uheldig for listepasienten.

På denne bakgrunn tilrår departementet at mekanismer for etablering av nye lister reguleres i forskrift, og har i utkastet § 15 foreslått ulike mekanismer for kanalisering av listepasienter til nyetablerte lister. I dette forslaget er det lagt vekt på at slike ordninger i minst mulig grad skal være til ulempe for pasientene.

Det foreslås derfor følgende:

Kommunen kan etter bestemmelsen i utkastet § 14 femte ledd pålegge fastlegene midlertidig økning i listeansvaret ved at de pålegges opptil 20 % lengre liste i en begrenset periode. Når ny liste opprettes, bør disse kunne plasseres på denne.

Når en ny liste er opprettet med få eller ingen listepasienter, må kommunen i en periode kunne kanalisere nye listepasienter som ikke har oppgitt ønsket lege på denne listen. Denne metoden viste seg effektiv i Tromsø som opprettet flere 0-lister på denne måten. En av grunnene til at dette fungerte var en stor mengde tilflyttede studenter.

Når en lege ønsker å redusere listen etter § 14, kan de av pasientene som må bytte liste, men som ikke oppgir ønske om å bytte til andre fastleger med ledig liste, kanaliseres til en nyopprettet liste.

Videre vil en ny fastlegeavtale kunne etableres ved at en annen fastlege avslutter sin virksomhet og avtaleforhold. Når dette skjer foreslår departementet at det skal sendes melding til listepasienten hvor de orienteres om sin rett til å skifte lege, jf forskriftsutkastet § 5. De som ikke gir melding om at de ønsker å skifte fastlege overføres da til den nye fastlegens liste.

5.3.6 Samarbeid mellom fastleger og kommuner

I fastlegeforsøket var kommunene i forskrift pålagt å opprette et rådgivende samarbeidsutvalg. Dette var rådgivende overfor kommunen, og uttalte seg i en rekke saker. Spørsmålet er om et slikt organ skal foreslås videreført i en landsomfattende fastlegeordning, om det skal være obligatorisk for alle kommuner og hvilken rolle det skal ha.

Tre forhold er av vesentlig betydning for både kommunene, legene og staten. Det gjelder fastlegeavtalens innhold, prinsipper for endring av lister og prinsipper for etablering av nye lister. Den individuelle fastlegeavtalen er kommunens viktigste styringsredskap og skal forplikte legene. Regler for listeregulering og etablering av nye lister vil kunne påvirke legenes inntektsgrunnlag. Enkelte av de vilkår kommunen kan legge i en lokal avtale kan få økonomiske konsekvenser for staten, som for eksempel regulering av listelengde. Omfanget av slike vilkår vil blant annet kunne påvirke etterspørselen etter leger. Etablering og endring av lister berører dessuten pasientrettigheter.

I forsøkskommunene viste det seg å være nødvendig at partene drøftet løsninger av slike forhold i et samarbeidsorgan. Det er av stor betydning at kommunen først kan drøfte løsninger som vil kunne berøre mange legers individuelle avtaler med representanter for legene. Spørsmålet er om et slikt organ skal lovhjemles med utfyllende bestemmelser i forskrift, eller om det skal overlates til kommunene selv å avgjøre organiseringen av samarbeidet med legene. Stortingets flertall har forutsatt at prinsipper for etablering og endring av pasientlister må fastsettes av departementet. Departementet har derfor foreslått at dette reguleres i forskrift. Nødvendigheten av et samarbeidsorgan har departementet ansett som så viktig at det foreslås hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og nærmere regulert i forskrift.

Departementet foreslår derfor å videreføre bestemmelsen om et samarbeidsorgan i en landsomfattende fastlegeordning ved at kommunene pålegges å utpeke eller opprette et organ som kan ivareta behovet for samarbeid mellom kommunen og praktiserende allmennleger med fastlegeavtale. Det blir opp til den enkelte kommune om disse oppgavene legges til et eksisterende organ, eller om det opprettes et særskilt samarbeidsorgan. Organet skal ved behandling av saker etter fastlegeordningen være sammensatt av representanter for de allmennpraktiserende legene med fastlegeavtale og representanter fra kommunen. Samarbeidsorganet skal i disse tilfeller ikke treffe forvaltningsvedtak, og dets sammensetning tar ikke sikte på at det skal være et forhandlingsutvalg. Organet skal ha en rådgivende funksjon overfor kommunen. Departementet antar en slik sammensetning vil gi den bredest mulige kompetanse og derved bidra til å lette det saksbehandlingsansvar som hviler på kommunen i slike saker.

Departementet anser det ikke hensiktsmessig å begrense hvilke typer saker et slikt samarbeidsorgan kan behandle. Departementet vil derimot sikre at visse typer saker skal forelegges dette organ. Det står for øvrig kommunen fritt innenfor kommunelovens regler å tillegge organet arbeidsoppgaver og kompetanse. Pålegg om opprettelse av kommunalt organ er et avvik fra hovedprinsippet om opprettelse av kommunale organer, sml. kommuneloven § 10, og krever hjemmel i lov. Departementet tilrår derfor at opprettelse av samarbeidsorganet hjemles i kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd, og at organets funksjon og oppgaver reguleres i forskrift. Det vises til utkast til forskrift § 9.

Fastsettelse av antall fastlegeavtaler _ behov for nye avtalehjemler

Ved fastsettelse av antall fastlegeavtaler i kommunen bør det tas hensyn til de eksisterende leger. Dersom det fastsettes for få avtaler, vil dette kunne innebære et mangelfullt legetilbud til pasientene og uforsvarlig arbeidsmengde for fastlegene. Dersom det fastsettes for mange avtaler, innebærer dette et mangelfullt næringsgrunnlag for fastlegene. Hovedhensynet er å sikre innbyggerne et godt allmennlegetilbud. Etter departementets oppfatning bør det derfor blant annet tas hensyn til hvor mange listepasienter den enkelte lege ønsker og har kapasitet til å ha på lista. Det samme gjelder når kommunen skal vurdere å søke om nye fastlegehjemler. Prinsippet om innbyggernes frie legevalg vil imidlertid kunne resultere i at enkelte leger vil bli valgt av et mindre antall innbyggere. Resultatet av dette er, som i markedsmekanismer for øvrig, et lavere inntektsgrunnlag for den aktuelle lege.

Klager på fastleger

Dersom det fra listepasienter, kollegaer eller kommunen uttales misnøye med en fastleges virksomhet, kan det tenkes å bli reist avtalerettslige spørsmål i forholdet mellom fastlegen og kommunen. De underliggende forhold kan være av en slik art at såvel tjenestetilbudet til pasientene, som arbeidsforholdene for øvrige fastleger, forringes. Disse forhold samt spørsmålet om fastlegen har forsømt sine avtalemessige plikter, foreslår departementet at blir gjenstand for drøfting i et samarbeidsorgan (se foran).

5.3.7 Kommunens forpliktelser hvis tilgangen på leger ikke er tilstrekkelig _ dispensasjon og suspensjon

Legedekning er en kritisk faktor ved innføring og drift av fastlegeordningen. Det kan tenkes at det i enkelte kommuner, ved innføring av reformen eller senere, ikke kan organiseres en forsvarlig fastlegeordning på grunn av legemangel. Deler av befolkningen kan bli stående uten tilbud om fastlege. Kommunens leger kan ha fulle lister. Spørsmålet blir da hvordan kommunen skal organisere legetjenesten.

Utgangspunktet må være at kommunen har et lovpålagt ansvar, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3, og at befolkningen har en korresponderende rett til ytelser, jf. § 2-1. Oppstår det situasjoner der kommunen ikke kan tilby alle innbyggere fastlege, framtrer det umiddelbart som en forskjellsbehandling. Det er ikke dermed sagt at denne nødvendigvis er usaklig. Det kan heller ikke uten videre trekkes den slutning at disse pasienter/innbyggere ikke får oppfylt sitt krav på nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1.

Kommunen kan stå overfor ulike situasjoner:

Er stilling eller avtalehjemmel ledig, kan kommunene utlyse denne eller skaffe vikar. Hvis alle stillings- og avtalehjemler er besatte og listene er fulle, kan kommunen søke om opprettelse av ny stillings- eller avtalehjemmel. I begge tilfeller kan det være aktuelt å etablere et interkommunalt samarbeid.

I forskriftsutkastet § 14 femte ledd foreslår departementet at kommunen gis kompetanse til å pålegge fastlegene i en kommune inntil 20% økning av listelengden for en periode på inntil fire måneder per kalenderår. Dette vil kunne løse akutte kriser som f.eks. ved en fastleges langvarige sykefravær eller ved dødsfall. Vedkommendes listepasienter kan da tilbys midlertidig plass på andre fastlegers liste, mens kommunen kan utlyse ledig avtalehjemmel (vikariat eller fast stilling).

Problemet blir større der legemangelen vedvarer, slik at kommunen over tid ikke kan oppfylle sin plikt overfor innbyggerne. I prinsippet kan flere løsninger tenkes. En mulighet er å fordele pasientene på gjenværende leger. Dette vil imidlertid være i strid med de prinsipper som er skissert foran i pkt. 5.3.4 og 5.3.5. En annen mulighet er å la de som står på liste hos gjenværende leger fortsatt ha fastlege, mens de som ikke har fastlege må søke legevakt eller bli "§ 7 pasient", sml. pkt. 6.2.6. Dette gir innbyggerne i samme kommune ulik prioritet, og resulterer i en forskjellsbehandling. En tredje mulighet er at kommunene gis mulighet til å få dispensasjon ved innføring av ordningen eller at ordningen kan suspenderes etter at den er trådt i kraft. Dette vil bety at fastlegeordningen settes til side i hele kommunen. Legeressursene stilles til disposisjon for alle.

Fordelen ved en suspensjonsordning er at det finnes en utvei for innbyggerne der konsekvensene av legemangelen blir fordelt gjennom generelt lengre ventelister hos alle, eller de fleste, av legene. Dispensasjon eller suspensjon innebærer på den annen side en svekkelse av innbyggernes rettigheter. Tilstedeværelsen av en dispensasjon/supensjonsordning kan i prinsippet tenkes å presse kriseterskelen nedover. I stedet for å søke løsninger som krever en betydelig offensiv innsats, velger kommunen å søke dispensasjon.

Departementet ser at en umulighetssituasjon kan oppstå. Hensynet til at alle innbyggere får et rimelig likt allmennlegetilbud i en legemangelsituasjon og hensynet til legenes arbeidssituasjon tilsier at det bør være en adgang til å sette fastlegeordningen til side i helt særlige tilfeller. Spørsmålet blir så hvilke kriterier som skal legges til grunn for at fastlegeordningen skal kunne suspenderes, og hvem som skal kunne treffe vedtak om dette. Som det framgår over er dette ment som en ren nødløsning. Vilkårene for dispensasjon/suspensjon bør derfor være strenge.

Utgangspunktet bør være at kommunen har forsøkt å oppfylle sin forpliktelse ved å utlyse ledige stillinger/avtaler, eventuelt søke om ny hjemmel, søkt etter vikar, eller forsøkt å etablere samarbeid med nabokommune. Kommunens adgang til å pålegge legene inntil 20 % større liste i en periode på 4 måneder (forskriftsutkastet § 14 femte ledd) vil kunne løse kortvarige problemer. For å innvilge søknad om dispensasjon eller suspensjon, må mangelen på listeplasser både være av en viss størrelse og en viss forventet varighet.

Kompetanse til å gi dispensasjon eller suspensjon bør legges til et organ som kan se spørmålet om legedekning i en større sammenheng, tidsmessig og geografisk. Departementet mener fylkeslegen vil være en hensiktsmessig instans. Fylkeslegen er ikke prinsipielt sett administrativt overordnet kommunen, men har kompetanse som klageorgan etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4, og har en generell tilsynsrett og delvis -plikt overfor alle kommuner i fylket i henhold til tilsynsloven § 2.

Hvor høy terskelen skal være for å få dispensasjon/suspensjon er langt på vei et politisk spørmål. Fylkeslegene vil være underlagt departementets instruksjonsmyndighet i slike saker. Departementet kan, ut fra helsepolitiske overveielser, i større eller mindre grad, binde opp fylkeslegenes skjønnsvurderinger gjennom generelle eller konkrete retningslinjer/instrukser. Departementet vil også etter vanlige forvaltningsrettslige regler kunne omgjøre slike avgjørelser som er tatt av fylkeslegen.

Hva vil følgene av dispensasjon eller suspensjon være?

Kommunen blir ikke fritatt fra å tilby allmennlegetjeneste. Regelen i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som gir den som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen rett til nødvendig helsehjelp, gjelder selvsagt fortsatt. Det er organiseringsmåten av dette tilbudet i en fastlegeordning som blir gjenstand for dispensasjon/suspensjon.

Det må være et vilkår for å gi dispensasjon eller suspensjon at kommunen har framlagt en plan for hvordan organiseringen av allmennlegetjenesten i suspensjonsperioden tenkes foretatt og plan for hvilke tiltak som skal iverksettes for å kunne tilby fastlegeordning. Departementet forutsetter at en dispensasjon /suspensjon ikke innebærer øket egenandel eller annen økonomisk belastning for pasientene. Videre forutsettes at fastlegene beholder basistilskuddet hvis ordningen allerede er etablert. En dispensasjon eller suspensjon skal være tidsavgrenset, f.eks. for en seksmåneders periode.

Når det gjelder hvordan det økonomiske oppgjøret i en suspensjonsperiode skal være mellom staten og kommunen, og mellom kommunen og legen, foreslår departementet at bestemmelser angående økonomi og listeføring blir nedfelt i en sentral trepartsavtale mellom staten, KS og Dnlf. Departementet forutsetter imidlertid at pasientene ikke må være skadelidende. Vedtak om dispensasjon/suspensjon innebærer at lovbestemte plikter og rettigheter settes til side. Fylkeslegens adgang til å treffe vedtak om suspensjon eller dispensjon fra fastlegeordningen bør derfor også være hjemlet i lov, og departementet foreslår dette inntatt i § 1-3, sjette ledd. Utfyllende regler foreslås gitt i forskrift, jf. utkastet § 16. Avgjørelse om å sette til side, eller å nekte og sette til side fastlegeordningen, vil ha store konsekvenser for kommunen og fastlegene som blir rammet. Departementet foreslår derfor at disse skal ha adgang til å bringe saken inn for departementet til ny behandling.

5.4 Interkommunalt samarbeid

5.4.1 Situasjon og problem

Utgangspunktet for fastlegeordningen er at ansvar for å tilby befolkningen fastlege ligger på kommunenivå, og da den enkelte innbyggers hjemkommune. Det vil kunne være hensiktsmessig at kommuner samarbeider om å tilby fastlege. Det kan da reises spørsmål om det er behov for nærmere regulering av slikt interkommunalt samarbeid.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-5 kan "departementet påby samarbeid mellom kommuner når det finnes påkrevet for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsetjenesten, og om nødvendig gi regler for dette, herunder også fordeling av utgifter." I ot. prp nr 66 gis det på s. 31 uttrykk for at geografiske forhold ofte vil gjøre det aktuelt for to eller flere kommuner å samarbeide om hele eller deler av primærhelsetjenesten.

Sosialkomitéens flertall presiserer i Innst S nr 215 s. 10 at " Selv om det av geografiske og beredskapsmessige årsaker er tettere legedekning i små- og distriktskommuner, vil en ved organisering og tilrettelegging av fastlegeordningen i slike kommuner stå overfor spesielle problemer...Det er nødvendig å få til interkommunalt samarbeide der det geografisk ligger til rette for dette."

En del kommuner samarbeider i dag om oppgaver innen helsetjenesten. Særlig gjelder dette organisering av legevakttjenester. En del innbyggere velger også leger i andre kommuner enn der de bor, uten at det foreligger noe formalisert samarbeid mellom disse kommunene. Det har imidlertid også vist seg at det ikke alltid er lett å få til samarbeid mellom kommuner der dette kunne vært hensiktsmessig. Det finnes eksempler på at kommuner med god legedekning ikke vil samarbeide om legevakt med nabokommuner som har dårlig legedekning. Det finnes også eksempel på at kommuner med dårlig legedekning har nektet å delta i legevaktsamarbeid med den begrunnelse at de var avhengige av kortidsvikarer som ønsket å kjøre mest mulig legevakt.

5.4.2 Departementets vurderinger og tilråding

Departementet mener at interkommunalt samarbeid i mange tilfeller vil være viktig for at fastlegeordningen skal fungere best mulig. Dette gjelder i særlig grad fire områder: Legedekning, regulering av lister, vaktsamarbeid og vikarordninger. Andre steder i dette høringsnotatet er det redegjort for modeller for hvordan dette kan løses.

Departementet foreslår i denne omgang ikke ytterligere regulering av samarbeidsspørsmålet enn det kommunehelsetjenesteloven § 1-5 representerer. Samarbeidet bør i utgangspunktet baseres på frivillige ordninger mellom de samarbeidende kommuner med basis i kommunelovens bestemmelser om interkommunalt samarbeid. Der det er påkrevet med samarbeid for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsevesenet, men hvor kommunene ikke lykkes med å få dette i stand, gir gjeldende regulering departementet kompetanse til å gi påbud om samarbeid.

5.5 Innbyggere som ikke omfattes av ordningen

5.5.1 Situasjon og problem

Det vil være flere situasjoner der innbyggere kan stå utenfor ordningen:

· Innbyggere skal ha rett til å stå utenfor fastlegeordningen, sml. utkastet § 4 siste ledd.

· Innbyggere har mistet listeplassen ved eksempelvis avvikling av fastlegens praksis.

· Innbyggere som ikke er folkeregisterregistrert i Norge.

Listepasienter som oppholder seg på et annet sted i landet, der fastlegen ikke kan nås, vil være i tilsvarende situasjon.

Spørsmålet som da reises er hvilket ansvar kommunene skal ha for å sørge for et allmennlegetjenestetilbud i slike situasjoner.

Sosialkomitéens flertall uttalte s. 10 i Innst S nr 215 (1996-97): " Selv om de fleste velger en fast lege skal de som måtte velge å stå utenfor ordningen, ha full rett til å få helsetjenester hos privatpraktiserende leger. De innbyggere som velger å stå utenfor ordningen kan få sykemelding og henvisning til spesialist hos alle allmennleger. Både innbyggere i og utenfor fastlegeordningen skal få dekket deler av sine kostnader hos avtalespesialist og i offentlig poliklinikk under forutsetning av at det foreligger henvisning fra allmennlege. I samsvar med dette vil også alle allmennleger ha rett til å skrive ut medisin på blå resept."

5.5.2 Departementets vurdering og forslag

Departementet legger til grunn at Stortinget har forutsatt at innbyggere skal kunne stå utenfor ordningen, og likevel få nødvendig legehjelp.

Kommunens plikt til å sørge for allmennlegetjeneste etter § 1-3 innebærer en forpliktelse til å sørge for en legedekning som gir et tilbud til alle innbyggerne. I en fastlegeordning vil dette tilbudet i utgangspunktet komme i form av tilbud om fast tilknytningsforhold som listepasient hos en fastlege. Spørsmålet er om kommunen ved å tilby fastlege har oppfylt sin forpliktelse, eller om retten til nødvendig helsehjelp etter § 2-1 går lengre slik at kommunen må sørge for et tilbud til dem som velger å stå utenfor ordningen.

Innføring av fastlegeordningen innebærer en plikt til å tilby fastlegeordning, og vil innebære at kommunen må organisere allmennlegetjenesten på en annen måte enn i dag. En av intensjonene med en fastlegeordning er at fastlegen skal prioritere sine listepasienter. En lege med full liste vil i mindre grad ha kapasitet til å motta andre pasienter enn de vedkommende er forpliktet til å prioritere. Det innebærer at det er behov for ledig kapasitet hos listelegene for at de som står utenfor ordningen skal slippe til. Med en tilstrekkelig legedekning vil det være fastleger som har kapasitet til å ta pasienter ut over dem som står på listen. I en kommune hvor fastlegene ikke har slik kapasitet, vil de som velger å stå utenfor ordningen i realiteten risikere bare å slippe til hos fastlegene ved øyeblikkelig hjelp, med mindre det finnes avtaleløse leger de kan konsultere. Organisering i en fastlegeordning kan etter departementets vurdering ikke innebære at kommunen slipper ansvar for dem som velger å stå utenfor. På den annen side vil det være lite praktisk å stille krav om en særlig allmennlegetjeneste til disse.

Kommunen har i dag også et ansvar for å sørge for nødvendig helsehjelp til de som midlertidig oppholder seg i kommunen. Fastlegeordningen tar ikke sikte på å endre dette. Det kan for eksempel være turister, pendlere eller studenter/skoleelever med fastlege i annen kommune. Store deler av befolkningen utviser en mobilitet som det må tas hensyn til når kommunene skal dimensjonere allmennlegetjenesten. Innføring av en fastlegeordning innebærer i prinsippet ikke noen endring i kommunens forpliktelser overfor disse gruppene. I realiteten kan det, overfor de som har fastlege i andre kommuner, innebære at det er forsvarlig å henvise til å oppsøke fastlege når vedkommende returnerer til det sted der fastlegen kan nås. Også dette vil forutsette tilgang til og vurdering av lege der vedkommende midlertidig oppholder seg.

Departementets tilråding er at det ikke gjøres noen endring i kommunens plikt etter gjeldende rett til å sørge for allmennlegetjeneste til befolkningen. Kommunen vil være pliktig til å tilrettelegge tjenestetilbudet. Forskjellen i forpliktelse overfor dem som har fastlege i kommunen og de andre, vil ligge i fastlegenes plikt til å prioritere listepasienter, samt at andre enn listepasienter må betale en høyere egenandel, sml. pkt. 6.4.6 og forskriftsutkastet § 7.

6 Pasientens rettigheter

6.1 Situasjon og problem

Retten til helsehjelp er regulert i kommunehelsetjenesteloven § 2-1: "Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg." Bestemmelsen må ses i sammenheng med kommunenes plikt til å sørge for en rekke deltjenester, herunder allmennlegetjenesten, jf. § 1-3. Kommunen plikter å sørge for at det er et tilbud om allmennlegetjenester i kommunen av rimelig kvalitet og omfang. Kommunen kan oppfylle forpliktelsene ved å ansette eller inngå avtale med allmennleger, jf. § 1-3. For den enkeltes valg av lege gjelder prinsippet om fritt legevalg. I Ot prp nr 66 (1981-82) s. 12 framgår det at prinsippet om fritt legevalg også gjelder ved valg av lege over kommunegrenser.

Den begrensning som finnes i det frie legevalg, er av praktisk og økonomisk art. Dekning av reiseutgifter til allmennlege etter folketrygdloven § 5-16 gjelder, ifølge forskrift om stønad til dekning av utgifter ved reise for undersøkelse og behandling § 2, til " nærmeste sted der nødvendig undersøkelse eller behandling kan foretas", eller til nærmeste lege som deltar i organisert helsetjeneste i samme kommune. Faktisk sett kan dette være upraktisk på grunn av geografiske og kommunikasjonsmessige forhold.

Ved innføringen av en fastlegeordning vil de innbyggere som ønsker det kunne velge en fast lege. For dem som tidligere har brukt en fast lege, vil innføringen i mange tilfeller ikke innebære annet enn en formalisering av praksis. Prinsippet om det frie legevalg vil, så langt det er kapasitet, gjelde ved valg av fastlege og ved retten til å bytte fastlege. Når pasienten har valgt sin fastlege, vil denne ha ansvar for å gi pasienten et tilbud om allmennlegetjeneste. De særlige konsekvenser det får for listepasienter at den legen de ønsker å stå på liste hos har full liste, eller at en liste skal reguleres ned, er omtalt foran under pkt. 5.3.4.

Under Stortingets behandling av St meld nr 23 (1996-97) ble det framhevet av sosialkomitéen at en ny organisering av primærlegetjenesten må ha som hovedmål å styrke pasientrettighetene, jf. Innst S nr 215 (1996-97) s. 3. Et flertall framhevet at en fastlegeordning ikke må legges opp slik at den i for stor grad begrenser pasientenes mulighet til å velge lege og til å gå til en annen lege hvis de føler at de ikke får nødvendig hjelp, jf. s. 8. Dette prinsippet synes også å ha fått alminnelig tilslutning i Stortinget under behandlingen av Innst S nr 215 (1996-97).

Sosialkomitéens flertall la til grunn 13 hovedprinsipper for ordningen (se pkt. 1.3) deriblant:

"Pasienten kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier".

"Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger pr år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen".

"Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller gruppepraksis".

6.2 Departementets vurdering og tilråding

6.2.1 Rett til fastlege

En fastlegeordning vil innebære en nærmere definering av det ansvar som kommunen er pålagt i kommunehelsetjenesteloven § 1-1 og § 1-3 om å sørge for nødvendig helsehjelp, herunder allmennlegetjeneste (se kap. 3).

Stortinget har forutsatt at innføring av en fastlegeordning skal innebære en bedret allmennlegetjeneste og en styrking av pasientrettighetene, jf. Innst S nr 215 (1996-97) s. 3. Kommunene vil få plikt til å organisere en fastlegeordning og gi den enkelte innbygger tilbud om å være listepasient. Status som listepasient innebærer faktiske og rettslige virkninger for listepasientene, bl.a. ved at de betaler en ordinær egenandel hos fastlegen (egenandel hos andre leger vil være høyere) og at fastlegen har plikt til å prioritere dem. Disse forholdene vil påvirke innholdet i retten til nødvendig helsehjelp etter § 2-1. Dette kan utledes av kommunenes plikt, men det kan også være behov for å presisere disse grunnleggende elementer i fastlegeordningen i kommunehelsetjenestelovens kapittel om rett til helsehjelp. Det presiseres at disse rettighetene gjelder organisering av fastlegeordningen, ikke det faktiske innholdet i den kurative tjenesten.

Ved etablering av pasientlistene og ved senere endring av disse, og i forhold til rettigheter listepasienter forutsettes å få gjennom ordningen, vil det være nødvendig for kommunene å treffe en del vedtak som listepasienter, eller de som ønsker å være listepasienter, kan ha interesse av å påklage. Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 kan vedtak etter § 2-1 påklages. De organisatoriske rettighetene pasientene får etter fastlegeordningen, vil ikke nødvendigvis falle inn under begrepet "nødvendig helsehjelp". Det bør derfor gjennom lov og forskrift tydeliggjøres hvilke klageregler som gjelder på fastlegeordningens område, jf. pkt. 6.2.8 og forskriftsutkastet § 17.

Departementet tilrår at det tas inn i loven § 2-1 at rettighet etter denne bestemmelse også omfatter rett til status som listepasient.

6.2.2 Valg av fastlege

Pasientens rett til å velge fastlege over kommunegrenser ble omtalt i pkt. 5.3.2. Prinsippet om fritt legevalg foreslås videreført i en fastlegeordning. Det frie legevalg kan imidlertid ikke være ubetinget, og begrenses av kapasiteten på den enkelte leges liste. Også i dag vil legens pasienttilgang og arbeidskapasitet sette faktiske grenser for det frie legevalg. Kjernen i prinsippet av fritt legevalg vil være at det ikke skal være rettslige hinder for slikt valg.

Ved innføring av fastlegeordningen vil personer som er registrert som bosatt i kommunen få tilbud om å velge og stå på liste hos en fastlege. Ved første gangs etablering av listene, vil befolkningens ønske om lege bli lagt til grunn.

Utgangspunktet vil være at hver person velger hvilken lege han eller hun vil ha som fastlege. Den enkelte leges kapasitet vil imidlertid begrense valgfriheten. Ved innføring av ordningen vil det, når en liste er full, måtte foretas prioriteringer mellom dem som har valgt legen. Senere vil leger som har fulle lister kunne stenge disse for nye pasienter. Det er altså ikke legens preferanse av pasienter, men legens kapasitet, som kan utgjøre en begrensning for det frie legevalg. Hvilke kriterier som skal benyttes ved regulering av lister, og hvordan dette foretas, er behandlet foran under pkt. 5.3.4.

Departementet foreslår at ved listeetablering plasseres barn på listen til den som har foreldreansvaret. Der foreldrene har felles foreldreansvar og har folkeregisteradresse på samme sted som barnet, plasseres barnet hos mors lege. Fastlegen har ofte hatt barnets mor til svangerskapskontroll, og det vil være hensiktsmessig at barnet etter fødsel plasseres på samme liste som moren. Der foreldrene har felles foreldreansvar, men ulik adresse, foreslås barnet plassert på listen til den som har samme folkeregisteradresse som barnet.

Etter departementets oppfatning bør det imidlertid være adgang for foreldrene til å velge annen lege for sitt barn, for eksempel hvis man fra før bruker en spesiell lege til barnet og ønsker å fortsette med det. Den som har foreldreansvaret for barn kan overføre barnet til annen fastlege, jf. pkt. 6.2.4 og forskriftsutkastet § 5. Det kan tenkes at barnet selv ønsker å velge en annen lege enn foreldrene. I forsøket var aldersgrensen for selv å velge lege satt til 12 år. Det viste seg at ingen av de yngste benyttet retten til å skifte fra "familielegen".

Retten for barnet til selv å bytte lege bør inntreffe på et tidspunkt hvor barnet er modent nok til selv å treffe avgjørelser i slike saker. Etter reglene i barneloven gis barn over 12 år rett til å si sin mening før avgjørelser om dets personlige forhold blir tatt. Barn over 15 år avgjør spørsmål om valg av utdanning og om å melde seg inn eller ut av foreninger. Etter legeloven § 26 skal foreldre eller foresatte som utgangspunkt orienteres om barnets tilstand fram til barnet er 16 år. Etter legeloven § 33 kan barn fra fylte16 år selv samtykke i at legens taushetsplikt suspenderes.

Departementet mener det harmonerer best med lovgivningen for øvrig at den selvstendighet barnet får ved fylte 16 også skal være avgjørende for når det selv kan velge lege, jf. forskriftsutkastet § 4.

Legetilbudet

For at det skal være noen realitet i å ha et fritt legevalg, må den enkelte få tilbud om å velge mellom flere leger med ledig plass på listen. Muligheten til å gi innbyggerne et reelt valg vil variere. I mindre kommuner er det få leger, men pasienttallet pr lege er ofte relativt lavt, slik at befolkningen i disse kommunene vil ha et reelt valg mellom alle legene i kommunen. I mer tett befolkede områder vil ofte det motsatte være tilfelle. Det er mange leger å velge mellom, men disse har mange pasienter hver og liten ledig kapasitet. På grunn av store geografiske forskjeller kan det etter departementets oppfatning ikke gis noe enhetlig svar på hvor mange leger med ledig plass på listen den enkelte bør ha å velge mellom. Det må imidlertid være en målsetting i den enkelte kommune eller i kommuner som samarbeider om fastlegeordning at innbyggerne har et reelt legevalg.

Departementet tilrår at hovedprinsippene for valg av fastlege reguleres i forskrift, jf. utkast til forskrift § 4.

Kriterier for valg av fastlege over kommunegrenser

Kommunen vil ha ansvar for at alle innbyggerne i kommunen får tilbud om fastlege. Noen vil ønske fastlege i en annen kommune. Grunnene kan f.eks. være kortere avstand til lege i annen kommune, tidligere konsultasjoner hos denne legen, arbeid eller skolegang i denne kommunen, mangel på lege i egen kommune, eller at de mener å få et bedre tilbud i en annen kommune. I en fastlegeordning vil legevalgsmønsteret i større grad enn i dagens ordning bli synliggjort, fordi det vil skje en formalisert sammenkobling mellom innbygger og lege.

Det er i sosialkomitéens innstilling åpnet for at det kan fastsettes nærmere kriterier for valg av lege over kommune- og bydelsgrenser. Et spørsmål blir da om det bør fastsettes slike kriterier.

En ulempe ved at folk velger lege på tvers av kommunegrensene kan være at en annen enn fastlegen oftere får ansvar ved øyeblikkelig hjelp. Det kan også bli lengre for fastlegen å reise ved sykebesøk. Videre vil det kunne vanskeliggjøre samarbeidet mellom fastlegen og andre kommunale helse- og sosialtjenester, eksempelvis pleie- og omsorgstjenester, helsestasjon og skolelegeordning.

Prinsippet om fritt legevalg taler mot at det innføres begrensninger. Mange har i dag lege i en annen kommune enn den de bor i. Ved å innføre begrensninger kan man komme til å bryte opp eksisterende lege-pasientforhold. Mange oppholder seg på dagtid i en annen kommune enn der de bor. Det vil for de fleste være mest praktisk å velge lege der de er i legekontorets åpningstid. Dersom man velger å begrense valg over kommunegrenser, vil dette kunne bli en omfattende ordning rent administrativt. Det vil være vanskelig å lage gode kriterier for begrensing, og det må utformes søknads-, saksbehandlings- og klageprosedyrer. Det vil også kunne bli vanskeligere å innpasse pendlere, studenter, skoleelever, reindriftssamer og andre.

Departementet tilrår derfor at det ikke innføres andre kriterier for valg av fastlege over kommune- eller bydelsgrenser enn pasientens ønske, så vel ut fra rene konsekvensbetraktninger som av prinsipielle grunner. Dette bør framgå i forskrift, jf. utkastet § 4. Befolkningen bør gjennom informasjon oppfordres til å velge lege der det er mest tjenlig for dem. For noen vil det være hensiktsmessig å velge lege nær bolig, mens for andre vil arbeidssted/skolested være avgjørende for valget. Dersom man benytter pleie- og omsorgstjenester, kan det være hensiktsmessig å velge lege i samme kommune som man mottar de øvrige tjenestene for å sikre et best mulig samarbeid. Dette bør befolkningen informeres om.

Reglene om dekning av reiseutgifter foreslås i det vesentlige videreført slik at man får dekket utgifter til lege i kommunen, eller nærmeste avtalelege i nabokommune som kommunen samarbeider med. Den som ønsker å velge lege i en annen kommune enn der vedkommende er folkeregisterregistrert, kan opplyse om navn og adresse på denne legen i legevalgsskjema. Oversikt over ledige lister i andre kommuner fås ved henvendelse til de enkelte kommuner.

6.2.3 Hva skal det innebære å stå på liste?

I fastlegeordningen skal pasientens behov for allmennlegetjenester bli ivaretatt av fastlegen. Pasienten skal være sikret tilgang til allmennlegetjenester hele året og ha tilgang til vikar dersom fastlegen har lengre fravær.

Det er forutsatt at fastlegen skal tilby nødvendig utredning og behandling over tid. Fastlegen skal kjenne til pasientens tidligere sykdommer, utredninger som er foretatt, sykehusopphold og medikamentell behandling og ha allmennlegeansvar for pasienten framover. Pasienten skal være sikret øyeblikkelig-hjelp-tjenester hos fastlegen eller den legen fastlegen samarbeider med. Det skal være mulig å få vanlig legetime hos fastlegen innen rimelig tid, samt å nå legekontoret gjennom telefon for rådgivning og forespørsler.

Hos fastlegen skal pasienten få utført alle nødvendige allmennlegetjenester og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet attester og få legeopplysninger ved søknad om helse- og sosialtjenester. Fastlegen skal etter avtale være pasientens talsmann overfor andre instanser der det er nødvendig. Dette må anses å være det ansvar legen også i dag har, etter generelle forsvarlighetskrav, der det faktisk er etablert et varig og kontinuerlig pasient-legeforhold.

Pasienten skal kunne stå på liste hos en lege som driver enepraksis eller hos lege som er organisert i gruppepraksis. Fastlegens ansvar vil være det samme i de to organisasjonsformer. Departementet foreslår at pasienter som er tilmeldt leger i gruppepraksis skal kunne oppsøke de øvrige legene i gruppepraksisen uten å måtte betale en høyere egenandel.

Departementet tilrår at hovedinnholdet i listepasientordningen og legenes forpliktelser overfor sine listepasienter reguleres i forskrift, herunder rammene for hvilke forpliktelser kommunene kan pålegge fastlegene gjennom avtalene. Dette er tatt inn i forslaget til forskrift § 3 som omhandler fastlegenes plikter overfor listepasienter og § 12 som omhandler fastlegeavtalens innhold. Kommunen som ansvarlig for å tilby ordningen må gjennom avtale med listelegene sikre tilbudet til befolkningen. Det forutsettes at partene gjennom sentral overenskomst fastsetter nærmere rammer for de individuelle avtalers innhold.

6.2.4 Rett til å bytte fastlege

Listepasientene kan av ulike grunner ønske å bytte fastlege. Det er viktig å finne gode regler for legebytte som kan ivareta pasientens behov for i en del tilfeller å kunne bytte lege. På den ene side vil retten til bytte være en viktig sikkerhet for pasienten. På den annen side vil hyppig legebytte kunne uthule fastlegeordningen. I forsøket hadde innbyggerne rett til å bytte lege inntil én gang per år. Det var få som benyttet seg av retten til å bytte lege. Inkludert dem som byttet på grunn av flytting, byttet under 5 % lege i forsøksperioden. Erfaringene fra forsøket tyder på at det ikke er behov for særlige begrensninger i bytteretten, da retten til bytte bare i liten grad ble benyttet.

Departementet ser det som viktig å komme fram til en løsning som gir befolkningen adgang til å bytte ved behov, samtidig som man hindrer såkalt "legeshopping". Det er videre viktig å finne rutiner som gir befolkningen oversikt over hvor det er ledig kapasitet. Departementet vil derfor foreslå en rett til bytte av fastlege, men begrense antall bytter til to per år. Bytte skjer etter pasientens ønske. Det fastsettes ikke nærmere kriterier for adgangen til å bytte. Bytte av fastlege som følge av flytting til annen kommune rammes ikke av denne begrensningen. Departementet foreslår at ved flytting skal vedkommende få tilbud om å velge en av de legene tilflyttingskommunen har avtale med uavhengig av om han har gjort bruk av bytteretten allerede.

For at denne retten til bytte skal være reell, må kommunen ikke bare ha ansvaret for å tilby alle innbyggere plass på en liste, men også ha ansvar for at det er ledig plass på fastlegers liste i kommunen eller i samarbeidende kommuner. Kommunen må derfor holde seg løpende orientert om antall pasienter på fastlegenes lister, og sammenholde dette med individuelle avtaler om listelengde med den enkelte fastlege.

Skifte av lege kan skje ved pasientens henvendelse til den legen vedkommende ønsker å skifte til, eller til kommunen. Ved henvendelse direkte til legen, plikter legen å anta ny pasient såframt det er ledig kapasitet på listen. Hvis pasienten antas på legens liste, sender legen melding til kommunen og trygdekontoret. Dersom legen ikke har ledig kapasitet, skal pasienten henvises til kommunen. Kommunen skal da, og i situasjoner hvor pasienten henvender seg direkte til kommunen, gi vedkommende informasjon om leger med åpne lister i kommunen, eller i samarbeidende kommuner.

Når bytte er foretatt skal kommunen sende melding til trygdeetaten. Rikstrygdeverket (RTV) skal, gjennom informasjon fra de lokale trygdekontorene, ha ansvar for listeføringen etter regler fastsatt i lov og forskrift. Trygdeetaten skal jevnlig sende lister til fastlegene med informasjon om hvilke pasienter som er på listen og endringer i siste periode. Fastlegen vil på denne måten få informasjon om nye pasienter og hvilke som har byttet fastlege.

Departementet tilrår at retten til å bytte to ganger i året, samt framgangsmåte ved bytting, reguleres i forskrift om fastlegeordningen (se utkast til forskrift § 5).

Bytte av fastlege avgjøres ved vedtak som listepasienten kan ha interesse av å påklage. Vedtak etter § 5 i forskriften treffes av fastlegen som antar den nye pasienten, eller av kommunen. Fastlegen forutsettes å ha delegert myndighet fra kommunen til å treffe vedtak. Klageadgangen er regulert i forskriftsutkastet § 17 og nærmere beskrevet under pkt. 6.2.7.

6.2.5 Rett til ny vurdering

I en del tilfeller kan det både for pasient og lege være behov for at en annen allmennlege enn fastlegen foretar en vurdering av pasienten og eventuelt gir behandling. Spørsmålet er om fastlegeordningen skal innebære at listepasienter som har fått en tilstand vurdert hos sin fastlege, og som ønsker denne vurdert av en annen lege, skal ha rett til ny vurdering og behandling hos en annen lege enn fastlegen.

På kommunehelsetjenestelovens område gjelder i dag prinsippet om fritt legevalg, og det er i utgangspunktet ikke noe rettslig hinder mot å konsultere en annen lege. Muligheten til ny vurdering begrenses av om det finnes andre leger med ledig kapasitet. I høringsnotat til lov om pasientrettigheter er det for spesialisthelsetjenesten foreslått å gi pasienten en rett til fornyet vurdering. Det er primærlegen som henviser til spesialist, og det ligger også i forslaget at primærlegen skal henvise til ny vurdering hos spesialist. I WHOs Europakonvensjon om pasientrettigheter er fornyet vurdering regulert i artikkel 2.7: " Patients should have the possibility of obtaining a second opinion ".

Muligheten til ny vurdering hos andre enn fastlegen kan virke som en trygghet for pasienten såvel som en kvalitetssikring for legen. En slik rett blir av stor betydning for brukeren når denne bindes til en fastlege. Mulighet til ny vurdering hos andre enn fastlegen bør utformes på en slik måte at fastlegeordningen ikke uthules og tilrettelegger for "doctor shopping". En slik rett reiser en rekke spørsmål: Skal det være en særegen rett til "ny vurdering" i fastlegeordningen, eller er det tilstrekkelig at pasienten kan oppsøke annen lege enn fastlege, for eksempel ved å betale en høyere egenandel?

I fastlegesystemet skal fastlegen prioritere sine listepasienter framfor andre henvendelser. I fastlegeordningen er det ikke noe formelt hinder mot å gå til en annen lege enn fastlegen. En del steder vil det trolig også være avtaleløse leger. Det vil videre være leger tilknyttet ordningen som kan ha ledig kapasitet. Pasienter som ønsker fornyet vurdering kan søke om dette der legekapasitet finnes. I slike tilfeller vil det være aktuelt at pasienten betaler en høyere egenandel.

Spørsmålet er om det innenfor ordningen skal formaliseres en adgang til ny vurdering hos allmennlege. Å innføre en formalisert rett til ny vurdering i en fastlegeordning innebærer komplisert regulering av vilkår for ny vurdering og prioritering av slike henvendelser. På den annen side er det et poeng at det innenfor ordningen bør være en "sikkerhetsventil" for pasienten, samtidig som fastlegen beholder oversikten over pasientens samlede behandlingstilbud. Det siste hensynet vil ikke ivaretas dersom ny vurdering likestilles med det å oppsøke annen lege generelt. Ved å innføre en rett til ny vurdering innenfor fastlegesystemet vil man også ha muligheten til å fastsette kriterier som gjør at fastlegen har oversikt over andre legers vurderinger samtidig som de ovennevnte hensyn ivaretas.

Departementet tilrår at man innenfor fastlegeordningen gir en særskilt rett til ny vurdering av andre leger med fastlegeavtale. Spørsmålet blir så hvordan en slik rett utløses? En mulighet for å regulere en slik rett er å kreve henvisning fra fastlegen. Innvendingene mot en slik løsning kan være at pasienten da kan kvie seg for å be om ny vurdering. Det kan også være en fare for at ny lege blir bundet opp av fastlegens vurderinger. Ved henvisning fra fastlegen vil også valg av lege kunne bli styrt av fastlegen. Ulempene unngås om det ikke kreves henvisning. Pasienten slipper å konfrontere legen med ønske om ny vurdering. På den annen side er det viktig at fastlegen blir informert om den andre legens vurdering, slik at resultatet av undersøkelsen og eventuell behandling, henvisning eller andre tiltak meddeles fastlegen ved kopi av journalnotat. En fornyet vurdering vil på denne måten være en del av pasientens samlede og koordinerte allmennlegetilbud gjennom fastlegen. Det er da etter departementets oppfatning naturlig at listepasienten i slike tilfeller skal betale samme egenandel som hos fastlegen.

Spørmålet blir videre hvilken plikt "ny-vurderings-" fastleger har til å prioritere slike henvendelser. Innføring av ulik prioritet vil kunne være komplisert å praktisere. På den ene siden kan det hevdes at en slik ordning ikke må gå ut over legens egne listepasienter. På den annen side mener departementet at retten til ny vurdering skal være en del av fastlegetilbudet til listepasientene, hvilket taler for en lik prioritet. Enkelte populære leger kan risikere pågang fra andre fastlegers pasienter. Dette kan særlig tenkes der pasienten har forsøkt å bytte til vedkommende lege, uten at det var plass på listen. En slik tenkt situasjon kan tilsi at henvendelser som gjelder ny vurdering skal ha annen prioritet. Erfaringene fra forsøket viste imidlertid at det var liten etterspørsel etter ny vurdering og bytte. Det antas derfor i praksis ikke å være noe behov av betydning for å foreta noen prioritering mellom listepasienter og pasienter som ber om ny vurdering.

Departementet tilrår derfor at ved henvendelse til lege med ønske om ny vurdering, plikter den nye legen å gi pasienten time med samme prioritet som egne listepasienter. Fornyet vurdering vil ved sending av journalnotat til pasientens fastlege, gi legen rett til refusjon som skal kompensere for at legen ikke mottar per-capita-tilskuddet for pasienten.

Dersom pasienten motsetter seg at fastlegen orienteres ved kopi av journalnotat, bortfaller denne retten til ny vurdering. Dette innbærer at andre leger med fastlegeavtale ikke har noen plikt til å prioritere vedkommende på linje med egne listepasienter, og at det må betales en høyere egenandel. Departementet tilrår at listepasienter, mot betaling av uendret egenandel, skal ha rett til ny vurdering hos en annen lege med fastlegeavtale enn sin fastlege, såframt pasienten samtykker i at journalnotat sendes egen fastlege. Disse konsultasjonene skal ha samme prioritet som legens egne listepasienter. Retten til ny vurdering reguleres i forskrift. Det vises til utkastet § 6.

Den enkelte fastlege vil i henhold til avtale være forpliktet til å foreta ny vurdering av listepasienter på andre fastlegers lister. Dersom fastlegen avviser slik henvendelse, er dette mislighold overfor kommunen. Kommunen er ansvarlig overfor listepasienten som må kunne framsette krav overfor denne. Listepasienten vil ha rettslig klageinteresse og må kunne påklage vedtak om avvisning. Klagereglene er beskrevet i utkastet § 17, sml. pkt. 6.2.8.

6.2.6 Rett til undersøkelse eller behandling hos annen lege

Fastlegeordningen viderefører prinsippet om fritt legevalg ved valg av fastlege, og ved at det å være tilmeldt en liste ikke vil innebære forbud mot å gå til andre leger enn fastlegen. Bruk av annen lege enn egen fastlege (eller annen fastlege ved ny vurdering) kan være aktuelt når man oppholder seg i en annen kommune enn der fastlegen har kontor, når listepasienten ikke ønsker at det sendes journalnotat til fastlegen etter § 6, eller av andre grunner.

Det kan stilles spørsmål om en slik adgang vil uthule fastlegeordningen. Muligheten til å gå til annen lege reduserer ikke listepasientens rett til å gå til sin faste lege, og bli prioritert der. Det kan på den annen side hevdes at ordningen blir uthult ved at listepasienten ikke plikter å gå til sin fastlege. Fastlegeordningen er imidlertid først og fremst ment som et tilbud til befolkningen for å bedre allmennlegetjenesten ved å tilby oppfølging og prioritet hos en fast lege over tid.

Det vil også kunne være behov for å gå til allmennlege når listepasienten oppholder seg andre steder i landet. Særlig kan dette gjelde for pendlere, studenter og turister. For pendlere og studenter/skoleelever kan det dessuten være aktuelt å velge fastlege i arbeids- eller studiekommunen.

Stortinget har forutsatt at også andre leger enn fastlegen kan henvise til spesialist, skrive ut resept og sykemelding, Innst S nr 215 (1996-97) s. 18. Ved utskriving av vanedannende medikamenter som krever oppfølging over tid, vil fastlegen, eller annen lege som man har kontakt med over tid, være den som kan gjøre dette på den mest betryggende måte. Departementet foreslår derfor ingen rettslig begrensninger i legenes rett til slik reseptskriving utover det som følger av dagens regelverk. Ved konsultasjon hos annen fastlege enn pasientens egen, foreslår departementet at pasienten kan avkreves en forhøyet egenandel etter gjeldende takst. Legen får dermed kompensert for at det ikke gis per-capita-tilskudd for pasienten. Egenandeler fastsettes av departementet.

De forhold som er beskrevet foran innebærer en endring i forhold til dagens ordning, hvor det ikke gjøres noen slik forskjell. Den som under reise, ferie mv. har behov for å komme til lege i andre kommuner enn der fastlegen har kontor, må dermed betale høyere egenandel.

Det har vært reist spørsmål om det skal innføres egne ordninger for visse grupper. Departementet ser det slik at dersom det etableres vidtgående generelle unntaksordninger, vil ordningen stå i fare for å bli uthulet. Alle kan velge i hvilken kommune de vil ha fastlege. Andre steder vil de ha tilgang til lege mot en høyere egenandel. For storbrukere av legetjenester vil det årlige egenandelstaket innebære at de ikke blir påført økte utgifter i forhold til nåværende egenandelordninger. Ved alvorlige ulykker og akutte livstruende tilstander er det vanligvis ikke aktuelt å betale egenandel.

Dersom fastlegen har kontor i en gruppepraksis, kan pasientene etter eget ønske gå til samarbeidende leger ved legesenteret (jf. 6.2.3). Det forutsettes at alle leger i en gruppepraksis har tilgang til listepasientens journal ved slik konsultasjon. Pasienten betaler ordinær egenandel ved konsultasjon hos slik samarbeidende lege i gruppepraksis. Her vil per-capita-tilskuddet tilkomme praksisen, og det er ikke behov for kompensasjon. Interne mellomregnskap i praksisen må det være opp til de deltakende leger å avtale.

Departementet tilrår at listepasienters rett til å gå til andre leger enn fastlegen mot å betale en høyere egenandel reguleres i forskriftutkastet § 7. Det bør her også framgå at dette ikke gjelder konsultasjon hos annen lege i fastlegens gruppepraksis eller ny vurdering etter utkastet § 6.

6.2.7 Legetjeneste til innbyggere som velger å stå utenfor ordningen

For innbyggerne skal det være mulighet for å stå utenfor fastlegeordningen. Praktisk er dette tenkt ordnet ved at de gis mulighet til å reservere seg fra ordningen. Spørsmålet om hvilke rettigheter denne gruppen har i henhold til reglene i kommunehelsetjenesteloven, og hvilke forpliktelser kommunen har til å sørge for allmennlegetjeneste til denne gruppen, er behandlet foran under pkt. 5.5.

6.2.8 Klageadgang

Kommunen vil være ansvarlig for å tilby en fastlegeordning. Ved gjennomføring og drift av fastlegeordningen vil kommunen måtte treffe en rekke vedtak som får betydning for innbyggernes rett til fastlege. De som står på liste hos en fastlege vil ha best tilgang til allmennlegetjenesten gjennom fastlegen. For at listepasientene skal få en god allmennlegetjeneste må fastlegen oppfylle sine forpliktelser overfor pasienten og kommunen. Hvis legen ikke oppfyller disse forpliktelsene vil dette ofte berøre pasienten. I noen tilfeller vil også fastlegen, etter fullmakt, treffe vedtak på vegne av kommunen. Det er viktig at innbyggerne får mulighet til å påklage vedtak som får betydning for deres rettigheter og plikter.

I dagens ordning kan pasientene klage dersom de mener ikke å ha fått den nødvendige helsehjelp som kommunen er forpliktet til å yte. Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 kan den som søker helsehjelp " påklage avgjørelsen etter § 2-1 til det organ kommunestyret bestemmer...Går avgjørelsen klageren imot eller avvises kan det klages til fylkeslegen". Det er også mulig å klage på legens plikt til yrkesutøvelse etter legeloven. Klage rettes til fylkeslegen.

I forsøkskommunene ble det opprettet et samarbeidsutvalg bestående av representanter for leger, kommune og brukere, jf. forskrift om gjennomføring av forsøk med listepasienter 1993-07-23 nr 769 § 4. I avtalene mellom forsøkskommunene og de lokale legeforeningene framgår det at klager på legers virksomhet fra brukere, kollegaer eller kommunen, skal fremmes for samarbeidsutvalget som gir råd til kommunen og den lokale legeforeningen om reaksjon. Det vises til pkt. 5.3.6 foran, hvor en lignende ordning med et organ som skal forelegges klager til uttalelse er foreslått videreført i en landsomfattende fastlegeordning.

Spørsmålet er om det i forbindelse med innføring av fastlegeordningen er behov for innføring av særskilte klageregler. Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 kan vedtak etter § 2-1 påklages. Klager fra pasient som gjelder retten til allmennlegetjeneste, for eksempel fra en som ikke har fått tilbud om fastlege, vil kunne behandles etter eksisterende regelverk.

Det er kommunen som er forpliktet etter § 2-1, ikke den enkelte lege. Når det gjelder plikten til å tilby allmennlegetjeneste vil kommunen oppfylle denne ved å inngå avtaler med leger. Legene blir derved forpliktet overfor kommunen. Klager som gjelder fastlegens virksomhet vil trolig bare kunne behandles direkte etter § 2-4 dersom pasienten ikke får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp. Det samme gjelder de vedtak kommunen treffer, blant annet om plassering på liste, bytte av lege og ny vurdering.

Tildeling av listeplass for en innbygger ved innføringen av ordningen, samt senere plassering på listen til en bestemt fastlege, foretas av kommunen eller av en lege på kommunens vegne. Dersom vedkommende får listeplass, anses kommunes forpliktelser i utgangspunktet oppfylt og pasientens rettighet oppfylt. Noen klageordning for disse situasjoner synes derfor verken rettslig påkrevet eller praktisk hensiktsmessig.

Innbyggere som ikke får tildelt fastlege, og de som ikke får oppfylt legeønsket sitt ved senere framsatt krav om legebytte etter § 5, vil kunne ha behov for å påklage dette. Det vises til pkt. 5.3.2 hvor kommunens plikt til å tilby fastlege ved etablering av ordningen og senere er behandlet.

Vedtak om bytte av fastlege treffes av den nye fastlegen i kraft av fullmakt i avtale med kommunen, eller av kommunen. Det kan være flere tilfeller hvor listepasienter som ønsker å bytte lege kan ha interesse i å få et vedtak overprøvet. Det kan være tilfelle hvis en fastlege nekter å anta en ny pasient, selv om det er ledig kapasitet på listen, eller at det ved henvendelse til kommunen ikke kan tilbys åpne lister å bytte til.

Fastlegene foreslås å ha en plikt i kraft av § 6 i utkastet til forskrift og sin avtale som fastlege, til å foreta ny vurdering og eventuell behandling av listepasienter fra andre lister. Dersom en fastlege nekter å foreta slik vurdering, vil dette normalt innebære mislighold overfor kommunen. Pasienten må kunne påklage en slik avvisning.

I utkastet til forskrift § 14 er justering og reduksjon av listene regulert. § 14 tredje ledd regulerer hvilke kriterier som skal avgjøre hvem som skal prioriteres på en liste der det ved etablering er flere tilmeldte enn det avtalte listetak. Ved etablering av listene vil selve listeplasseringen ikke være gjenstand for klage, sml. ovenfor. Det vises til pkt. 5.3.2 som omhandler kommunens ansvar for å tilby fastlege ved etablering av listene. Kommunens forpliktelse er oppfylt når en person faktisk blir plassert på en liste, og vedkommende har ikke klagerett dersom han eller hun er misfornøyd med plasseringen. Dette er i samsvar med kommunehelsetjenesteloven § 2-1 femte ledd hvor det framgår at når flere personer søker på en tjeneste det er knapphet på, regnes de ikke som parter i samme sak. En søker som mener seg forbigått, kan ikke klage på at en annen har fått ytelsen. Dersom en pasient ved etableringen av listen skulle få medhold i at det var lagt feil kriterier til grunn for prioritering av pasientene på listen, ville det innebære at en annen listepasient måtte vike plass i stedet. Dette ville være i strid med prinsippet i § 2-1 femte ledd, og vil være svært komplisert å organisere. Kriteriene for prioritering av pasienter ved etablering av listene er retningslinjer til trygdeetaten, og gir ikke grunnlag for klagerett for listepasientene.

Annerledes stiller det seg ved senere justering. Vedtak om justering av en liste, som innebærer at noen må flyttes, må kunne påklages av listepasienten. Departementet tilrår at vedtak om flytting fra en liste kan påklages etter reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-4, og vil foreslå inntatt en egen klageregel i forskriften, sml. utkastet § 17. Dette er behandlet nærmere i pkt. 5.2.4.

Utkastet § 14 fjerde ledd regulerer hvilke kriterier som skal anvendes når listepasienter skal flyttes fra listen i de situasjoner legen krever listereduksjon. Pasienter som blir flyttet fra listen vil kunne ha interesse i å påklage kommunens vedtak om flytting. § 14 sjette ledd gjelder en særrettighet for den samisktalende befolkning til å bli prioritert på listen til samisktalende leger i de samiske kjerneområder. De som mener seg berettiget til å bli prioritert, bør kunne påklage vedtaket.

Departementet tilrår at pasientenes adgang til å klage på ulike vedtak etter fastlegeordningen reguleres særskilt i forskrift, jf. forslaget § 17. Når det gjelder vedtak fattet av kommunen, eller fastlegen etter fullmakt i henhold til avtale, skal klagen behandles etter reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Dette innebærer at klagen behandles av det organ kommunen utpeker, og kan videre påklages til fylkeslegen dersom vedtaket går klageren imot eller avvises.

6.3 Fastlegeordningen for den samiske befolkningen

6.3.1 Situasjon og problem

Samene er et eget folk, en urbefolkning, som utgjør en egen etnisk minoritet i det norske samfunn. Tiltak overfor den samiske befolkning danner ikke presedens for tilbudet til andre etniske minoriteter i Norge. Forholdet til samene reguleres av flere internrettslige og folkerettslige dokumenter.

Grunnloven § 110 a gir staten en plikt til å tilrettelegge for at den samiske befolkning skal kunne sikre og utvikle sitt språk, kultur og samfunnsliv. Sameloven av 12. juni 1987 likestiller samisk og norsk språk innenfor et nærmere definert forvaltningsområde for samisk språk (såkalte samiske kjerneområder). Her skal regler, lover og forskrifter oversettes til samisk, kunngjøringer skal skje på samisk og norsk, visse skjemaer skal foreligge på de to språk og folk har rett til å bli betjent av det offentlige muntlig og skriftlig både på norsk og samisk, med en utvidet rett til bruk av samisk i helse- og sosialsektoren, jf. § 3-5.

Urbefolknings og stammefolks rettigheter er også regulert gjennom FNs konvensjon av 1966 om sivile og politiske rettigheter (særlig artikkel 27), og ILO-konvensjon nr. 169 om urbefolkninger og stammefolk i selvstendige stater. ILO-konvensjonen legger blant annet vekt på at helsetjenester skal utformes med urbefolkningens medvirkning.

I Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge (NOU 1995:6) er det uttalt at det bør være en integrert og samordnet helsetjeneste for den norske og den samiske befolkning. Ansvaret for styrking av tjenestetilbudet til den samiske befolkning må således følge de ordinære helsetjenestene og bygge på det eksisterende tjenestetilbudet i kommunene. Ved utvikling av helsetjenestene til den samiske befolkning, må imidlertid de språklige, kulturelle og etniske aspekter ved helsetjenestene vektlegges i forhold til den samiske befolkningens behov og situasjon.

I St meld nr 23 (1996-97) foreslås det at fastlegeordningen skal legges spesielt til rette for den nomadiske reindriftsbefolkningen og at "ved valg av fastlege skal samiskspråklige pasienter med stort behov for legetjenester og enspråklige samisktalende innbyggere prioriteres dersom de velger en lege med samiske språkkunnskaper".

Sosialkomitéens flertall (representanter fra AP, SV og KRF) har i Innst S nr 215 merket seg at det i forslaget til fastlegeordning for den samiske befolkning i St meld nr 23 (1996-97) særlig er tatt hensyn til de språkbarrierer som finnes, til samenes bo- og arbeidsforhold ved valg av lege og til behovet for å få til bedre samhandling mellom allmennlegene og den samiske befolkningen. Dette flertallet slutter seg til forslag som fremmes i meldinga.

6.3.2 Spesiell tilrettelegging av ordningen for reindriftssamene

Reindriftsbefolkningen oppholder seg deler av året i andre kommuner enn der de er folkeregisterført. Mange vil trolig velge sin faste lege der de oppholder seg flest måneder i året. I 1997 var det ca 545 reindriftsenheter i Norge. Utfordringen blir så å finne en god og enkel løsning på hvordan de kan forholde seg til allmennlegetjenesten de deler av året de oppholder seg i andre kommuner på grunn av reindriften.

Utgangspunktet vil være at reindriftssamer, i likhet med andre f.eks pendlere og studenter, har rett til nødvendig helsehjelp både der de bor 6 - 7 måneder i året og der de oppholder seg i forbindelse med reindriften andre deler av året. Dette vil imidlertid innebære at de må betale en høyere egenandel og, at de bortsett fra ved øyeblikkelig hjelp, har prioritet etter legens listepasienter når de oppsøker lege i det området de ikke har fastlege, jf. pkt. 6.4.6 og forskriftsutkastet § 7. Spørsmålet blir så på hvilken måte fastlegeordningen kan legges særlig til rette for reindriftssamene.

En mulighet er at reindriftssamer kan ha en fastlege i sommerbeiteområdet og en annen fastlege i vinterbeiteområdet. En annen mulighet er at de benytter bytteretten når de flytter med reinen. Slike ordninger vil imidlertid ikke ivareta formålet med fastlegeordningen ved at det ville bli liten kontinuitet i lege_pasientforholdet. Reindriftssamer bør, i likhet med resten av befolkningen, kun ha én fastlege. En mulighet til særlig tilretteleggelse for reindriftssamene er å sikre tilgang til allmennlegetjenesten under reindriften, uten at dette innebærer noen økte omkostninger for reindriftssamene.

Departementet tilrår at dette gjøres ved at andre leger enn fastlegen gir reindriftssamer prioritet som listepasienter, samt la dem betale samme egenandel som hos fastlegen når de i forbindelse med reindriften oppholder seg i andre kommuner. Forutsetningen for en slik ordning bør imidlertid være at det sendes journalnotat til fastlegen som journalansvarlig for pasienten. Dersom pasienten ikke samtykker til oversendelse av journalnotat, bør etter departementets vurdering særordningen bortfalle.

De som er registrert som reindriftssamer i en driftsenhet, samt familiemedlemmer som flytter med reinen og har sin inntekt fra reindriften, foreslås å komme inn under ordningen. De som tilhørere denne gruppen, og som ønsker å komme inn under ordningen, må melde fra når de velger lege. Praktisk kan dette løses ved at det opprettes en egen registreringsmulighet som "reindriftsutøver" hvor reindriftssamene selv krysser av på legevalgskjemaet. Det er frivillig om man vil registrere seg. Den som har registrert seg tildeles et eget "bevis" som vises til lege de måtte oppsøke i andre beiteområder. Rikstrygdeverket registrerer de som har krysset seg av som reindriftsutøvere og sørger for at de får "beviset". De som ikke ønsker å registrere seg som reindriftssame får ikke dette privilegium, og deres konsultasjoner i andre kommuner reguleres etter forskriften § 7 annet ledd.

Når reindriftssamer går hos andre leger enn fastlegen, vil disse leger ikke få basistilskudd for reindriftssamer som listepasient. Departementet tilrår at dette utløser en egen takst for å kompensere for inntektstap ved manglende basistilskudd. Legene skal etter samtykke fra pasienten sende melding til fastlegen om utført behandling, reseptforskriving, henvisning til spesialist/sykehus osv.. Dersom samtykke ikke gis fra pasienten, vil taksten ikke bli utløst, og legen kan kreve kompensasjon gjennom høyere egenandel, jf. forskriftsutkastet § 7.

Reindriftssamenes rett til legehjelp ved å betale samme egenandel som hos fastlegen i annen kommune i forbindelse med reindriften foreslås regulert i forskrift, jf. forskriftutkastet § 7 siste ledd.

6.3.3 Prioritering av samisktalende innbyggere på listen hos samisktalende lege dersom legen blir valgt av flere innbyggere enn vedkommende kan ta imot

Stortingsmeldingen peker på to kategorier som bør ha rett til å bli prioritert på samisktalende leges liste: samiskspråklige pasienter med kroniske lidelser og de pasienter som bare snakker samisk, såkalt enspråklige. Disse pasientgruppene antas å ha et større behov enn andre for å kunne kommunisere med lege på samisk. Dersom de nevnte grupper skal prioriteres på samisktalende legers lister, er det behov for klare og entydige kriterier.

Problemet med å foreta de prioriteringer som er nevnt over er å finne gode kriterier som kan benyttes dersom det skal foretas justeringer på en liste ved overtall. Formålet med å prioritere samisktalende listepasienter på samisktalende legers liste er å sikre samisktalende en likeverdig helsetjeneste ved at de kan bruke sitt eget språk hos legen.

Det finnes ingen registreringsordninger, eller andre objektive kriterier, for å skille ut enspråklige eller kronisk syke samisktalende. Poenget må være at den samisktalende selv best kan vurdere om vedkommende gjør seg best forstått på samisk, og derfor ønsker å bruke samisk i konsultasjon med legen.

Departementet tilrår på denne bakgrunn at samisktalende i forvaltningsområder for samisk språk blir prioritert på samisktalende legers liste. Dette bør reguleres i forskriftbestemmelsen om listeregulering, jf. utkastet § 14 siste ledd. Samisktalende som ønsker slik prioritet må krysse av for dette på legevalgsskjemaet.

6.3.4 Ekstra økonomisk godtgjørelse for fastlege ved bruk av samisk språk i konsultasjon

Som beskrevet innledningsvis likestiller en endringslov til Sameloven samisk og norsk språk innenfor et nærmere definert forvaltningsområde for samisk språk (samiske kjerneområder). Dette innebærer at samene i dette området har rett til å bli betjent av det offentlige både muntlig og skriftlig på samisk dersom de ønsker det.

Viktige tiltak for å bedre helsetjenestene til den samiske befolkning vil være å rekruttere leger med kompetanse i samisk språk- og kulturforståelse. Videre er det behov for å utvikle "samiske forutsetninger og kulturell bakgrunn" som faglig kompetanse, og å innarbeide denne bl.a. i allmennlegetjenesten i områder med samisk bosetning. For mange samer er det vesentlig å kunne bruke sitt morsmål i samtale med legen. Bruk av samisk i konsultasjonen åpner for økt tillit mellom pasient og lege ved at de møtes på morsmålet. Hovedprinsippet er at kommunikasjonen mellom pasient og lege primært skal være direkte og ikke gå via tolk. På denne bakgrunn er det viktig at allmennlegene oppfordres til å bruke samisk språk i konsultasjonene.

I en del kommuner med samisk befolkning har det vist seg vanskelig å rekruttere samisktalende leger. Det er derfor viktig å stimulere til at:

• samisktalende leger blir værende i kommuner med samisk befolkning
• samiske leger som ikke bruker samisk til daglig blir stimulert til å revitalisere språket
• leger som ikke snakker samisk lærer seg det samiske språket

Dersom bruk av samisk i konsultasjonen skal honoreres som et spesielt stimuleringstiltak, må det etableres en egen godkjenningsordning for hvilke leger som skal ha tilgang til ordningen med økonomisk stimulering ved bruk av samisk i konsultasjonen. Universitetet i Tromsø ved Samisk seksjon kan være en godkjenningsinstans mht. spåkkompetanse.

Departementet tilrår at leger som etter nærmere godkjenningsordninger kan benytte samisk språk i konsultasjon med samisktalende pasienter honoreres gjennom egen takst.

6.3.5 Informasjon til den samiske befolkningen om innføringen av fastlegeordningen

I St meld nr 23 (1996-97) foreslår departementet at informasjon om fastlegeordningen, og om de legene det kan velges mellom, skal være spesielt tilrettelagt for den samiske befolkning. Dette betyr bl.a. at informasjon som gis til befolkningen ved innføring av fastlegeordningen også skal gis på samisk. Informasjon på samisk bør gis i kommuner med betydelig samisk befolkning. Det vil være en vurderingssak hvorvidt all informasjon også skal gis på lulesamisk og sør-samisk i de kommuner hvor det er aktuelt.

Etter departementets oppfatning vil det trolig være utilstrekkelig bare å oversette den informasjon som gis på norsk. Det bør også settes inn spesielle tiltak for å informere den samiske befolkningen. Det bør etableres spesielle målrettede tiltak med f.eks. muntlig oppfølging der det er behov for dette. Her kan f.eks. hjemmetjenesten i kommunene følge opp etter å ha fått opplæring først selv. Det kan også være en idé å holde folkemøter i kommunene for å informere om ordningen. Det blir spesielt viktig å informere om legevalget og å hjelpe til med utfylling av skjemaet for dem som trenger dette. Ansatte i kommunen vet som oftest hvem som trenger ekstra hjelp og bør kunne bistå bl.a. med oppsøkende virksomhet.

Informasjonsansvaret legges både til staten og til kommunene:

Statens ansvar er å

• utarbeide brosjyre og plakater og trykke og sende ut informasjonsmateriell
• sende ut pressemeldinger via lokale sendinger, herunder aktiv bruk av sameradioen

Kommunens ansvar er å

• utarbeide brosjyrer om lokale tilpasninger om innføring av ordningen
• sende ut pressemeldinger via lokale aviser og radio
• utarbeide informasjonsopplegg i forhold til den enkelte bruker

Det bør legges opp til aktiv bruk av samiske media og lokale aviser.

Departementet vil følge dette spesielt opp i løpet av 1999 under forberedelsene til og iverksettingen av fastlegereformen.

7 Fastlegens rettigheter og plikter

7.1 Situasjon og problem

Innføringen av fastlegeordningen vil for leger som inngår fastlegeavtale innebære endringer i organisering av virksomheten og forpliktelsene i forhold til pasienter og kommune. Det vil også kunne innebære større krav til samarbeid med andre fastleger for å imøtekomme de krav reformen stiller, herunder vikarsamarbeid for å ivareta kontinuiteten overfor pasientene. Under følger en gjennomgang av rettigheter og plikter som reformen vil innebære for fastlegen. Spørsmål om avlønning og finansiering er behandlet i kapittel 8 om økonomiske og administrative konsekvenser. I kapittel 3 er det redegjort for reguleringen av fastlegeordningen. Legenes forpliktelser i forhold til kommunen vil i stor grad bli fastlagt i de individuelle avtalene, etter rammer fastsatt i lov, forskrift og sentral overenskomst. En del av de plikter kommunen kan pålegge legen gjennom avtale er behandlet i punkt 5.3.3.

I kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd framgår det at kommunen kan organisere de tjenester som er nevnt i § 1-3 første ledd, herunder allmennlegetjeneste, ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet, som nevnt i § 4-1. § 4-1 omhandler privat helsevirksomhet. " Den som vil drive praksis som almenpraktiserende lege.... må ha avtale med kommunen der vedkommende har sitt kontor eller hovedvirke, dersom utgiftene til helsehjelp helt eller delvis skal kunne godtgjøres av kommunen."

Det er i dag ikke noe enhetlig finansieringsystem for allmennlegetjenesten. De ulike modellene for avlønning av allmennleger er beskrevet i pkt. 8.1. Legens plikter er først og fremst regulert i kapittel III i legeloven med tilhørende forskrifter. Her gis legen oppgaver og plikter knyttet til den enkelte konsultasjon som f.eks. kravet til journalføring og diskresjon. Legen har også plikt til forsvarlighet, og det vil i noen sammenhenger forutsette at legen følger opp symptomer og tegn på sykdom over flere konsultasjoner. Det vil imidlertid som alminnelig regel ikke være mulig å knytte legelovens krav til forsvarlighet opp mot en generell plikt til å følge alle pasienter over tid, uten innføring av et listepasientsystem.

"Vilkår for drift av privat allmennpraksis og spesialistpraksis" er en overenskomst mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening for regulering av legepraksis, og inneholder ingen plikt for legen til å ta allmennlegeansvar for den enkelte pasient over tid. Plikten er knyttet til åpningstid, beredskapsvakt og offentlig legearbeid i tillegg til at legen tilpliktes å drive allmennlegevirksomhet i henhold til lov om kommunehelsetjenesten. Kommunehelsetjenesteloven pålegger ikke legene noe formelt oppfølgingsansvar for den enkelte pasient. Men det vil ut fra alminnelige prinsipper være skranker for legens rett til å avvise pasienter.

Gjeldende avtale for leger ansatt i kommunehelsetjenesten er "Sentral forbundsvis særavtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten". Her tillegges legene heller ikke noe oppfølgingsansvar.

I forskrift 1993-07-23 nr 769 til kommunehelsetjenesteloven § 2-1, om gjennomføring av forsøk med listepasienter, framgår det at kommuneleger og leger med kommunal avtale om driftstilskudd skal inngå i forsøket. Det var opp til den enkelte forsøkskommune å avgjøre om leger uten listeavtale skulle inngå i listepasientsystemet. Fastlegeforsøket er nærmere omtalt i kapittel 1 og under de ulike punkter i dette notat.

Ot prp nr 47 for 1996-97 redegjør for ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell, herunder endringer av folketrygdloven §§ 5-4, 5-7 og 5-8. Lovendringene innebærer at det fra 1.7.98 ikke lenger utbetales trygderefusjon til privatpraktiserende helsepersonell som ikke har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune. Rundskriv I-38/97 til landets kommuner informerte om at allmennpraktiserende leger uten kommunal driftsavtale ville bli unntatt fra den nevnte lovendringen i forskrift våren 1998, fram til fastlegeordningen innføres.

I Innst S nr 215 (1996-97) s. 17 ble det av sosialkomitéens flertall fastsatt som et hovedprinsipp for ordningen:

"Alle leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få mulighet til avtale som fastlege. Det samme gjelder de som midlertidig er ute av arbeid p.g.a. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner".

Det ble også understreket at: " ...departementet må sette inn de nødvendige virkemidler som hindrer at noen kommuner i innføringsperioden får en tilstrømming av leger på bekostning av andre kommuner. Sentralt her vil være forpliktende samarbeid mellom partene og aktiv bruk av de virkemidler som ULS har til rådighet."

I rundskriv I-38/97 pekte departementet på at det første av de siterte vedtakene kan oppfattes slik at alle leger som på innføringstidspunktet har etablert allmennlegepraksis, med eller uten driftsavtale, skal få tilbud om fastlegeavtale i den kommunen hvor de har etablert seg. En slik tolkning kan imidlertid medføre en risiko for en uønsket tilstrømming av leger til kommuner som fra før har en tilstrekkelig allmennlegedekning, på bekostning av kommuner som har problemer med legedekningen. En ytterligere geografisk sentralisering av allmennlegene ville stå i klar motstrid til intensjoner og retningslinjer i de øvrige refererte merknader og vedtak fra Stortinget (jf. over).

I Innst S nr 215 (1996-97) uttaler sosialkomitéens flertall på s.17 og 18 at fastlegen skal ha hovedansvar for pasienten. Legene i fellesskap skal ha ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen, og alle leger skal ha rett til å sykemelde, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og forskrive resepter for alle pasienter.

7.2 Departementets vurdering og tilråding

7.2.1 Hvilke leger skal ha rett til tilbud om fastlegeavtale?

Et av formålene med fastlegeordningen er å få et helhetlig finansieringssystem for allmennmedisin i kommunehelsetjenesten. Som det framgår over er det nå store variasjoner i hvordan allmennleger blir lønnet/finansierer sin praksis. En konsekvens av dette er også at publikums egenbetaling varierer, og det er vanskelig å få oversikt over prissystemet. Alle leger som i dag praktiserer som allmennleger, både med og uten avtale med kommunen, foreslås å ha rett til avtale som fastlege hvis de ønsker det når reformen iverksettes. Dette innebærer at den enkelte kommune må tilby de leger som praktiserer allmennmedisin i kommunen avtale som fastlege.

Det legges til grunn at også kommunalt ansatte leger på fastlønn som driver allmennpraksis, leger som driver allmennpraksis i kombinasjon med annen legevirksomhet utenfor institusjon, f.eks. militærleger og bedriftsleger, samt leger med allmennpraksis som hovederverv, skal få tilbud om fastlegeavtale. I realiteten kan det ligge begrensninger i denne muligheten for deltidsarbeidende allmennleger ved at kommunen kan stille krav til tilgjengelighet, og at det normalt skal være minimum 500 pasienter på listen, jf. pkt. 5.3.3 og 5.3.4 foran. Leger som ikke er villige til å påta seg et listeansvar på minimum 500 pasienter, vil ikke ha rett til fastlegeavtale. Det kan imidlertid inngås fastlegeavtale også her, innenfor rammer fastsatt i sentral overenskomst. Når det gjelder forslag om den enkelte leges rett til å sette listetak vises det til kapittel 5. Retten til å begrense listen til 500 vil derfor kun gjelde ved fortsettelse av avtale om deltidsstilling. Hvor stor liste den enkelte lege kan pålegges vil være avhengig av omfanget av den kurative praksisen ved inngåelse av avtale høsten 1999.

Leger som er i permisjon ved innføring av ordningen skal likeledes ha rett til fastlegeavtale. Dersom de har vikar vil denne få ansvar for listen inntil permisjonen er over. Dersom legen ikke har vikar, kan det i realiteten være vanskelig å etablere liste senere, selv om retten beholdes ut permisjonstiden. Legen vil da i utgangspunktet være henvist til å starte opp en 0-praksis etter at innbyggerne har valgt fastlege. Legen i permisjon må framsette krav om fastlegeavtale innenfor de frister som settes for dette.

Det er en mulighet at enkelte leger ser forslag til rett til fastlegeavtale som en anledning til å posisjonere seg fra periferien til sentrale strøk ved å opprette avtaleløs praksis i en sentral kommune i påvente av innføring av fastlegeordningen. En slik utvikling vil ikke være ønskelig, og kan ha negative konsekvenser for utkantkommuner. Det kan i slike situasjoner bli gjort innskrenkninger i retten til å få listeavtale, jf. Stortingets forutsetninger i Innst S nr 215 (1996-96) s. 17 og informasjon til kommunene i rundskriv I-38/97 fra Sosial- og helsedepartementet. Hvis det i tiden fram til fastlegeordning innføres finner sted en forflytning av leger mellom perifere og sentrale kommuner i et uønsket omfang med det formål å posisjonere seg, vil departementet måtte vurdere å foreslå at rett til listeavtale med kommunen der praksis er etablert, skal knyttes til en siste dato for etableringer. Eventuelle flyttestrømmer innenfor allmennlegemarkedet blir nøye overvåket i samarbeid med Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og fylkeslegene.

Med forbehold om at det blir nødvendig å sette en siste dato for å unngå uønsket posisjonering, tilrår departementet at de ovennevnte prinsipper for rett til fastlegeavtale reguleres i forskrift, se forskriftutkastet § 10 jf. §§ 12 og 14.

Hovedregelen er at fastlegene skal drive privat praksis som selvstendig næringsdrivende, og ha avtale med kommuene. Det kan imidlertid oppstå situasjoner hvor nåværende fast ansatte leger ikke ønsker å etablere praksis som selvstendig næringsdrivende fastlege. Dette har en arbeidsrettslig side hvor spørmål om oppsigelsesvern kan bli satt på spissen hvis det ikke skal være adgang til å fortsette i fastlønnsstillinger. Departementet har vurdert det slik at oppsigelse av fast ansatte leger med tilbud om avtale som fastlege ikke er sakelig oppsigelsesgrunn. Dette spørsmålet er forelagt Kommunal- og regionaldepartementet som i brev av 21.9.98 slutter seg til denne konklusjonen.

Departementet tilrår på denne bakgrunn at leger som utfører kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling har rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet. Dette er tatt inn i utkastet til forskrift § 10. Modell for avlønning av ansatte fastleger er nærmere beskrevet i kapittel 8.

7.2.2 Forpliktelser overfor listepasientene

Mange leger har faste pasienter de følger opp over tid. I dag kan imidlertid legen se sitt ansvar avgrenset til den enkelte konsultasjon. Fastlegeordningen formaliserer legens plikt til å ta ansvar for pasienten over tid og en viktig kvalitet ved allmennlegetjenesten vil sikres. Muligheten til å avgrense ansvaret for vanlige konsultasjoner til sine listepasienter, og ny-vurderings-pasienter jf. utkastet § 6, vil gi legen bedre mulighet til å øke tilgjengeligheten og heve kvaliteten på behandlingen av sine pasienter.

Fastlegeordningen formaliserer tilknytningsforholdet mellom pasient og lege gjennom pasientlisten. Som en følge av det formaliserte tilknytningsforholdet, skal fastlege ha ansvar for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling, samt ansvar for pasientens allmennlegejournal med oppdatering av pasientens sykehistorie og medikasjon. Formaliseringen formodes å skape kontinuitet i det enkelte lege-pasientforhold, hvilket også tilrettelegger forholdene for en ansvarliggjøring av legen i større grad enn ved tilfeldig legevalg.

Fastlegeordningen skal være en videreføring av det allmennmedisinske tilbud mange pasienter får hos sin faste allmennlege i dag og skal ikke medføre økende grad av oppsøkende virksomhet fra fastlegens side. Departementet forutsetter at allmennlegetilbudet i hovedsak fortsatt skal forutsette at pasienter kontakter sin fastlege. Ved alvorlige sinnslidelser eller andre tilstander der pasienten ikke er i stand til å kontakte lege, vil allikevel fastlegen i kraft av sitt ansvar for listepasienten ha større foranledning enn tidligere til å initiere tiltak.

Fastlegen foreslås gitt en plikt til å prioritere listepasienten framfor andre (jf. likevel forskriftsutkastet §6), og et ansvar for å tilby listepasienten allmennlegetjeneste med et videre omfang enn det andre enn pasientens fastlege har ansvar for. Fastlegens plikt til å yte lovpålagt øyeblikkelig hjelp foreslås videre gitt prioritet framfor plikten til å yte listepasientene allmennlegetjenester. Fastlegen vil få ansvar for at listepasientene får øyeblikkelig-hjelp-tjenester når fastlegen blir kontaktet. Ved eget fravær eller ved stort behov for øyeblikkelig hjelp, foreslås det at fastlegen sørger for et tilbud til pasientene ved samarbeid med andre leger.

Fastlegen vil få ansvar for at pasienten får tilbud om alle nødvendige allmennlegetjenester, henvisning til andre helsetjenester etter behov, utskrevet resepter, sykmeldinger og attester, utferdiget legeopplysninger ved søknad om helse- og sosialtjenester og trygdeytelser, og fastlegen skal etter avtale med pasienten være pasientens medisinske sakkyndige overfor andre instanser der det er nødvendig.

Når listepasienten inntas i helseinstitusjon, eller annen institusjon som har organisert legetjeneste, eksempelvis innlagt på sykehus eller innsatt i fengsel, blir spørsmålet hva som skal skje med fastlegens ansvar. En mulighet er at fastlegen er ansvarlig sammen med institusjonslege. Dette vil imidlertid kunne medføre uryddighet i ansvarsforhold både for leger, hjelpepersonell og pasienten selv. Hensynet til klarhet i ansvarsforholdene tilsier at helsetjenesten ved institusjonen da overtar ansvaret, slik at fastlegens behandlingsansvar suspenderes ved innleggelse i institusjon hvor det er en lege ved institusjonen som ivaretar de medisinske oppgaver.

Ved innleggelse overtar institusjonens leger ansvaret for utredning og behandling av pasienten. Uansett institusjonsoppholdets varighet foreslår departementet at pasienten fortsatt skal være listepasient hos fastlegen som etter reglene i journalforskriften skal opprettholde listepasientens journal. Fastlegen er ansvarlig for det allmennlegetilbud pasienten har behov for ved utskriving av institusjon. Dette kan være avtale om snarlig kontrolltime eller behandling etter utskriving fra sykehus eller tilrettelegging av tilbud før utskriving fra sykehjem.

Det er kun institusjoner som har en organisert legetjeneste, og hvor denne overtar behandlingsansvaret, at fastlegens ansvar suspenderes. Videre gjelder de samme regler når listepasienten er innsatt i fengsel hvor tilsynslegen ivaretar behovet for allmennlegetjenester. Institusjonen skal i tilknytning til utskrivning sende epikrise til fastlegen som ansvarlig for videre behandling, jf. legeloven § 45 og journalforskriftens § 7. Se også pkt. 7.2.4.

Departementet foreslår at fastlegen tilkommer per-capita-tilskudd for pasienten under institusjonsoppholdet, jf. § 13. Dette gjelder ikke når pasienten er innlagt i sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 6 i mer enn tre måneder. Pasienten vil da motta annet legetilbud fra kommunen. Hensynet til at kommunen ikke skal betale dobbelt for pasientens legetjeneste tilsier at per-capita-tilskuddet opphører. For ikke å omfatte korttidsopphold foreslås grensen satt ved tre måneder. Pasienten vil opprettholde sin rett til å komme tilbake til sin fastlege ved utskriving. Per-capita-tilskudd skal utbetales fastlegen fra pasienten utskrives. Departementet foreslår ikke tilsvarende ordninger når fastlegens listepasienter oppholder seg på andre institusjoner.

Ved samarbeid i et legesenter foreslår departementet at fastlegen etter pasientens ønske kan overlate enkeltkonsultasjoner til andre leger ved senteret. Men det forutsettes at fastlegen fortsatt har ansvaret for å lage plan for utredning, behandling og individrettede forebyggende tiltak, ta imot epikriser fra sykehus og annen korrespondanse knyttet til pasienten, samt at journal blir oppdatert og oversikt over pasientens faste medikamenter blir ført.

Fastlegen vil få ansvar for at pasientene kan nå fram til legekontoret per telefon ved øyeblikkelig-hjelp-situasjoner, timebestilling og ved ønske om råd og enklere tjenester. God telefontilgjengelighet forutsetter et minimum av telefonlinjer, medarbeidere og at legen setter av tid til telefonhenvendelser. For stort omfang av telefontjenester kan fortrenge ordinære legetimer, og det er viktig å finne en tjenlig balanse mellom tilbud til pasienter som møter opp på legekontoret og de som ringer. Dette ser ikke departementet som tjenlig å regulere nærmere i forskrift.

Departementet tilrår at hoveprinsippene i fastlegens ansvar overfor pasientene reguleres i forskrift, jf. utkastet §§ 3 og 11.

7.2.3 Samarbeid med andre listeleger

Allmennlegepraksis organiseres i dag både som enepraksis og som gruppepraksis. Det foregår i dag dessuten et samarbeid mellom leger om vikarordninger o.l., men det er kommunen som ansvarlig for legetjenesten som har det overordnede ansvaret.

Vikarordninger

Alle kommuner må ha beredskap for øyeblikkelig hjelp hvert døgn hele året samt tilbud om ordinære legetjenester de fleste virkedager i året. Kommunene har etter kommunehelsetjenesteloven plikt til å organisere helsetjenesten slik at befolkningen får disse tjenestene.

Det er i fastlegeordningen forutsatt at legene i fellesskap skal samarbeide om vikarordninger. I større kommuner bør dette i sin helhet løses gjennom samarbeid legene i mellom. Leger som er organisert i gruppepraksis vil, hvis praksisen er av en viss størrelse, kunne organisere vikarordninger internt. I kommuner hvor det er få leger vil dette ofte ikke være praktisk mulig. Legenes mulighet til å organisere dette selv forutsetter at det er et visst antall leger som kan samarbeide om dette. Ved beregning av vikarbehovet bør det tas utgangspunkt i at legene har et ansvar for listen 52 uker i året, men rent faktisk skal ha ferie i samme omfang som en ordinær arbeidstaker, mulighet til etter- og videreutdanning, utføre offentlig legearbeid og kan bli syk, gravid osv.. Ved planlegging av vikarordningen bør det tas hensyn til at ved utforming av døgnkontinuerlig beredskap for én stilling er det vanlig for andre yrkesgrupper å beregne behov for ca. 5 årsverk.

I utkastet til forskrift § 12, sml. pkt. 5.3.3, framgår at kommunen kan pålegge fastlegene å delta i vikarordninger. I dette ligger det at kommunen selv kan organisere slike ordninger, eller der det er grunnlag for det, overlate dette til fastlegene i fellesskap. Dette løses ved at fastlegen som hovedregel skal inngå avtale med en annen lege om øyeblikkelig hjelptilbud til pasientene ved kortvarig fravær fra praksis, og avtale om gjensidig overtakelse av ansvar for listepasienter i feriene og ved kortvarig fravær. Der dette er umulig, er det kommunen som er ansvarlig for å skaffe vikar. Rammene for organisering av vikarordninger foreslår departementet fastsatt i sentral overenskomst, med rom for lokale tilpasninger.

I en fastlegeordning hvor man i stor grad baserer seg på at fastlegene skal samarbeide om vikarordninger, foreslår departementet at vikaren får refusjon fra dag én. Legen og vikarlegen bør ha samme stykkprisinntekt. Dette krever endring i forskrift gitt i medhold av folketrygdloven § 5-4. Departementet vil tilrå en slik ordning, men at det settes som vilkår at fastlege og vikar ikke kan arbeide samtidig på fastlegens liste.

Listeansvar i gruppepraksis

Fastlegeordningen innebærer en formell kobling mellom lege og innbygger. Leger er ofte organisert i legesenter eller gruppepraksis, hvor to eller flere har kontorfellesskap og i større eller mindre grad felles hjelpepersonell, utstyr o.l.. Fastlegeordningen vil ikke være til hinder for dette. Leger organisert i gruppepraksis må ha individuelle fastlegeavtaler med kommunen, og hver sin liste. Legen vil ha de samme forpliktelser overfor sine listepasienter som leger organisert i enepraksis.

Ved organisering av interne vikarordninger i en gruppepraksis forutsettes at alle leger i gruppepraksisen har tilgang til journal for pasienter de samarbeider om. Samarbeidende leger må også ta hensyn til planer for utredning og behandling av pasienten som går fram av pasientens journal. Dersom det er faglig nødvendig, må samarbeidende lege orientere pasientens fastlege.

Listepasienter som står på liste hos fastleger som er organisert i gruppepraksis vil ofte kunne få bedre tilgang til allmennlegetjenesten ved at listepasientene kan tilbys konsultasjon hos den legen som har kortest ventetid. I tillegg kan pasienten gå til annen lege ved legesenteret etter eget ønske uten å betale forhøyet egenandel. Av hensyn til oversikt i kommunene og trygdeetaten, må den enkelte kommune gi gruppepraksisene nummer som kan brukes som identifikasjon.

Departementet går ikke inn for en ytterligere regulering av fastlegers organisering av gruppepraksis.

Øyeblikkelig hjelp/legevakt

Fastlegenes plikt til å yte øyeblikkelig hjelp og til å delta i kommunal legevaktordning er nærmere omtalt i pkt. 5.3.3. og 9.3.

7.2.4 Samarbeid med andrelinjetjenesten

Den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten, ofte kalt andrelinjetjenesten, organiserer tilbud om utredning og behandling i sykehus og hos privatpraktiserende spesialister. Et velfungerende helsevesen forutsetter godt samarbeid mellom den spesialiserte fylkeskommunale helsetjeneste og kommunehelsetjenesten. De siste årene er det utviklet prosedyrepermer i de fleste fylker. Dette er faglige retningslinjer med krav til utredning hos allmennlege og krav til opplysninger ved henvisning til undersøkelse eller behandling hos spesialist eller innleggelse i sykehus.

Det er i dag ikke entydig hvilken allmennlege som har ansvar for å følge opp pasienten. I en fastlegeordning vil dette kunne bli enklere. Fastlegen skal ha ansvar for planer for utredning og behandling, oversikt over tidligere undersøkelser og behandlinger samt oversikt over pasientenes faste medikamenter (se foran). Disse kunnskapene om egne pasienter over tid vil være en viktig basis for å avgjøre når og hvor pasienten skal henvises og når pasienten mest sannsynlig ikke vil ha nytte av henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Med innføringen av en landsomfattende fastlegeordning legges grunnlaget for å innføre henvisningsplikt også til praktiserende spesialister i andrelinjetjenesten. I forskriften for fastlegeforsøket var det bestemmelser om henvisningsplikt, men med fastlegeordning i bare fire kommuner var noen nærmere regulering av henvisningsplikten overfor spesialistene ikke mulig. Henvisningsplikten innebærer at det er en forutsetning for stønad fra folketrygden ved undersøkelse og behandling hos spesialist at det foreligger henvisning fra annen lege. Det må gjøres unntak for øyeblikkelig hjelp. Et flertall i Stortinget har lagt til grunn at alle leger, ikke bare fastleger, skal ha henvisningsrett. Det er også lagt til grunn at det skal være en liberal henvisningspraksis ved graviditet. Departementet er innstilt på at det ikke skal stilles krav om henvisning for gravide ved undersøkelse og behandling hos spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Videre har Stortinget oversendt følgende forslag til Regjeringen uten realitetsvotering:

"Det henstilles til Regjeringen å utarbeide forskrifter for egenhenvisning til spesialist for pasienter

- som ikke har fastlege

- som ikke får henvisning hos egen fastlege

- under ventetiden på bytte av fastlege

- som ikke har tillit til egen fastlege

Egenhenvisningen skal utløse vanlig refusjon fra Rikstrygdeverket."

Med det regelverket som er foreslått for bytte av fastlege, ny vurdering hos annen lege, henvisningsrett for alle leger mv., har departementet vanskelig for å se behovet for slike bestemmelser som antydet i det oversendte forslaget.

Nærmere bestemmelser om henvisning til spesialist må tas inn i forskriften om stønad til dekning av utgifter hos lege. Det legges opp til at utkast til forskrift, sammen med utkast til endringer i andre forskrifter med hjemmel i lov om folketrygd, sendes på høring våren 1999, jf. pkt. 10.3.

Det er viktig at fastlegen får oversendt den informasjon som er nødvendig for oppfølgende behandling av listepasienten, også når andre enn fastlegen har vært innleggende lege. Helseinstitusjonen bør derfor i disse tilfeller få opplysninger fra pasienten om hvem som er fastlege. Etter gjeldende rett vil fastlegen dersom det er påkrevet av hensyn til behandlingen av en pasient kunne kreve journal og journalmateriale utlevert etter legeloven § 45. I en fastlegeordning bør det kunne forutsettes at listepasienter ved valg av fastlege har akseptert at vedkommende fastlege skal ha ansvar for videre behandling, også når fastlegen ikke var innleggende lege.

Departementet foreslår at det utarbeides rutiner for oversendelse av journalnotat til fastlegen der pasienten ikke motsetter seg dette. Hovedprinsippet i samarbeidet med annenlinjetjenesten og andre helseinstitusjoner forelås forskriftfestet, jf. utkastet § 3.

7.2.5 Klageordninger

I utkastet til forskrift § 10 er det fastsatt nærmere regler for hvilke leger som har rett til fastlegeavtale. I § 12 er det regler om hvilke plikter kommunen kan pålegge fastlegene innenfor de rammer som trekkes opp i sentral overenskomst. Den enkelte lege vil være forpliktet overfor kommunen i henhold til den individuelle avtalen, etter rammer trukket opp i lov, forskrift og sentral overenskomst.

Både kommunens beslutning om å tilby avtale, og om senere å gi fastlegen pålegg i henhold til avtale, må ses på som kommunal myndighetsutøvelse i henhold til kommunehelsetjenesteloven. Etter gjeldende rett kan denne påklages, jf. kommunehelsetjenesteloven § 7-4, jf. § 7-1 og 7-2 (se for øvrig sivilombudsmannens uttalelse av 3. september 1998).

Departementet foreslår en eksplisitt regulering av denne klageadgang i fastlegeforskriften. Departementet tilrår at det i forskriften inntas særskilte regler om at vedtak kommunen treffer om tildeling av fastlegeavtale etter §10, pålegg i henhold til avtale etter § 12 og pålegg om utvidet listeansvar etter § 14 annet ledd, kan påklages av legene til departementet.

8 Økonomiske og administrative konsekvenser av fastlegeordningen

Det er forutsatt at de offentlige utgiftene til legetjenestene ikke skal øke som følge av innføring av fastlegeordningen.

I dette kapitlet er hovedvekt lagt på å redegjøre for endringer i avlønnings- og finansieringssystem for allmennlegetjenesten ved innføring av fastlegeordningen. Det redegjøres for hvordan fastlegerdningen endrer legens avlønning og for hvordan endret finansieringssystem vil påvirke fordelingen av utgifter mellom stat og kommune. I punkt 8.4 beskrives hvordan finansierings- og avlønningsmodellen vil endres ved innføring av fastlegeordningen. Punktene 8.5, 8.6 og 8.7 beskriver konsekvenser av denne modellen og behov for tilpasninger. Det gis spesiell oppmerksomhet til hvordan endret avlønningsform påvirker grunnlag for privat praksis i små kommuner. For å bedre grunnlaget for privat praksis i små kommuner foreslås utjamningsordning. Det vises også til at fastlønnsstillinger kan være et alternativ hvis de økonomiske vilkårene i fastlegeordningen ikke er tilstrekkelig for å rekruttere leger. Innføring av fastlegeordningen vil få administrative konsekvenser for for leger, trygdeetaten og kommunene. Disse behandles avslutningsvis i kapitlet.

8.1 Situasjon og problem

I dagens system er det ulike finansierings- og avlønningsformer for legetjenesten i kommunen.

Finansiering av legetjenestene

Allmennlegetjenesten finansieres av kommunene, gjennom refusjoner og fastlønnstilskudd fra staten og ved egenbetaling fra pasienten. Legens avlønning er avhengig av legens tilknytningsform til kommunen, om legen er ansatt eller om legen har driftsavtale med kommunen. Formen på statlig og kommunal finansiering er avhengig av hvordan kommunene har organisert legetjenesten.

Ansatte leger

Leger ansatt i kommunal legestilling er ansatt med avtale om fast lønn. Egenbetaling fra pasientbehandling tilfaller kommunene. Staten gir fastlønnstilskudd til kommuner med fastlønnsleger. Tilskuddet gis som kompensasjon for de tjenester fastlønnsleger yter som etter folketrygdloven er refusjonsberettiget.

Leger med driftsavtale

Leger med kommunal driftsavtale får driftstilskudd fra kommunen avhengig av driftsklasse. Legepraksisens inntekter kommer i tillegg gjennom refusjonsinntekter fra staten og egenbetaling fra pasientene.

Leger uten driftsavtale men med rett til trygderefusjon

Leger som ikke har driftstilskudd, men rett til trygderefusjon baserer sin inntekt på refusjon fra trygden og egenbetaling fra pasientene. Disse legene utfører allmennlegetjenester uten at kommunene har kostnader ved tjenesten. Fra 1. juli 1998 er det et vilkår for å motta trygderefusjon at leger har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune. Det er i forskrift gitt unntak for allmennleger fram til innføringen av fastlegeordningen på landsbasis.

Leger uten driftsavtale og uten rett til trygderefusjon

Inntjeningen til leger uten driftsavtale og uten rett til trygderefusjon kommer i sin helhet gjennom egenbetaling fra pasientene. Disse legene utfører allmennlegetjeneste uten at verken kommune eller stat finansierer tjenestene.

Det sammensatte systemet for finansiering- og avlønning av legetjenestene i kommunene, gjør at systemet kan framstå som uoversiktlig. Systemet gir forskjellig egenbetaling på allmennlegetjenester som sett fra pasientens ståsted kan virke urimelig.

8.2 Forsøket

Fastlegordningen som ble prøvd ut i 4 forsøkskommuner, og som er videreført i disse kommunene etter forsøkets avslutning, bygger på selvstendig næring som hovedmodell for kurativt legearbeid. Legepraksisen får en økonomisk basisfinansiering som kan ses på som en honorering av listeansvar som blir gitt som et tilskudd per innbygger på listen, kalt per-capita-tilskudd. Tilskuddet erstatter dagens driftstilskudd. I tillegg finansieres legepraksisen med stykkprisinntekter fra refusjon og egenbetaling.

I forsøket ble det lagt opp til at stykkprisinntekten og samlet per-capita-tilskudd (basistilskudd) skulle utgjøre like store deler (50% hver) av inntektene for en gjennomsnittlig legepraksis. Legene får mindre refusjonsinntekt enn dagens driftsavtaleleger, og får ikke refusjon for telefonkonsultasjoner. Forsøksordningen har er forhøyet per-capita-tilskudd for leger som er spesialist i allmennmedisin i stedet for ekstra refusjon for spesialister i allmennmedisin. Det er lagt inn et element av inntektsutjamning i per-capita-tilskuddet ved at det gis høyere tilskudd for de 500 første på lista. Det gis samtidig forhøyet tilskudd for listepasienter over 75 år. Det er ingen endringer i finansiering og avlønning av offentlig legearbeid og legevakt.

8.3 Stortingets behandling av St meld nr 23 (1996-97)

I stortingsmeldingen foreslo departementet å innføre fastlegeordningen basert på samme finansierings- og avlønningsform som i forsøket. Forslaget innebar at legene skulle inngå avtale med kommunen om ansvar for en liste. Det ble lagt opp til en finansieringsmodell der legen skulle få omkring 50% av inntekten gjennom et per-capita-tilskudd fra kommunen og omkring 50% av inntekten gjennom stykkpris via refusjon fra trygden og egenbetaling fra pasientene. Det har vært en viktig intensjon med fastlegeordningen at legene skal honoreres etter samme hovedmodell i alle kommuner. Det ble likevel åpnet for fastlønn i små kommuner dersom de økonomiske vilkårene ikke blir gode nok til å rekruttere fastleger. Det ble også pekt på at kommunen kunne betale for kontor/kontorhjelp.

Ved behandling av stortingsmeldingen la et flertall i Stortinget til grunn som ett av 13 hovedprinsipper for ordningen at: Fastlegeordningen finansieres med 30 % basistilskudd på bakgrunn av antall pasienter på lista og 70% refusjon/egenandel, jf. Innst S nr 215 (1996-97) s. 18. Dette endrer finansieringsansvaret mellom kommune og stat og medfører at staten finansierer en større andel av utgiftene til legetjenestene enn det det ble lagt opp til i stortingsmeldingen og større enn i dagens driftsavtaleordning. Kommunenes finansieringsandel vil måtte bli redusert tilsvarende.

8.4 Finansierings- og avlønningsmodell for legetjenesten i fastlegeordningen

Fastlegeordningen innebærer privat praksis som hovedmodell for det kurative arbeidet i primærlegetjenesten. En hensikt med innføringen av fastlegeordningen har vært at finansierings- og avlønningsmodellen for legetjenesten i størst mulig grad skal gjøres lik for alle kommuner. Fastlegeordningen legger ikke opp til endringer i avlønningen av offentlig legearbeid og legevaktsarbeid. Det er lagt til grunn at offentlig legearbeid vil bli avlønnet som i dagens system, gjennom fastlønn og eventuell praksiskompensasjon.

8.4.1 Endret avlønning for legene

Legenes driftsinntekter i kurativ praksis i fastlegeordningen skal bestå av

1) per-capita-tilskudd

2) refusjon fra folketrygden og

3) egenbetaling fra pasienten.

Per-capita-tilskuddet skal erstatte dagens kommunale driftstilskudd til avtalelegene. Nivået på per-capita-tilskudd og honorarsatsene vil i fastlegeordningen avgjøres i forhandlinger mellom partene. Departementet vil legge til grunn at det også i kommuner med gjennomsnittlig lavt innbyggerantall per fastlege skal bli tilstrekkelig grunnlag for privat legepraksis. Endring i avlønningsform skal imidlertid ikke bety en generell heving av legenes inntekter. Det er en forutsetning at reformen skal organiseres og finansieres innenfor en uendret inntektsramme for allmennlegene som gruppe.

For ansatte leger som arbeider med kurativ allmennmedisin vil overgang til fastlegeordningen bety vesentlig endring i avlønningsform. Disse legene vil gå over fra å være kommunalt ansatte til å bli selvstendig næringsdrivende. Det blir en overgang fra fastlønn til en inntekt som blir avhengig av driftsresultatet i praksisen. Praksisinntektene vil avhenge av nivået på per-capita-tilskuddet, antall innbyggere på legens liste og av satsene for refusjoner og egenandeler samt legens takstbruk og praksisprofil. Legene kan imidlertid få rett til å opprettholde sine nåværende ansettelsesforhold med fast lønn, sml. pkt. 7.2.1 (se for øvrig pkt. 8.7).

For driftsavtaleleger vil overgangen til fastlegeordningen medføre endring i beregningsgrunnlaget for tilskudd fra kommunen. Driftstilskuddet vil bli gjort avhengig av antall personer på legens liste. Tilskuddet fra kommunen vil dermed bli mindre forutsigbart for legen enn dagens driftstilskudd. Samtidig vil tilskuddet stå i forhold til den arbeidsbelastning listestørrelsen medfører.

Avtaleløse leger som inngår fastlegeavtale får rett til per-capita-tilskudd og til trygderefusjon etter utførte konsultasjoner. Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr 19 § 5-4 foreslås endret, slik at alle med fastlegeavtale vil få rett på trygderefusjon. Leger som ønsker å fortsette avtaleløs praksis etter at fastlegeordningen er innført vil ikke få trygderefusjon. Det betyr at eventuell fortsatt avtaleløs praksis kun kan finansieres gjennom egenbetaling.

8.4.2 Egenbetaling

Det er forutsatt at pasientene skal betale egenandel på dagens nivå ved konsultasjon hos fastlege, hos annen fastlege i gruppepraksis eller ved ny-vurderig (jf. forskriftsutkastet § 6). Egenbetalingen vil bli høyere dersom en listepasient konsulterere en annen lege enn sin fastlege (forskriftsutkastet §7). Innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale høyere egenandel enn de som bruker sin fastlege. Høyere egenbetaling til andre kommunale leger enn fastlegen skal kompensere for at legen ikke får per-capita-tilskudd for pasienter som ikke står på legens liste. Størrelsen på den forhøyede egenandelen vil bli bestemt i takstforhandlingene. Egenbetalingen hos leger som ikke har fastlegeavtale vil ikke bli regulert, men fastsettes av legen innenfor prislovens bestemmelser.

Det gis anledning til å bytte lege to ganger pr år, jf. § 5. Legebytte skal ikke medføre ekstra kostnader for listepasienten.

For reindriftssamer som besøker annen lege enn fastlegen i forbindelse med opphold med reinen i annet beitedistrikt, foreslås det som en særordning at de skal betale samme egenandel som hos fastlegen jf. §7 2. ledd.

8.4.3 Økonomiske konsekvenser for kommunene

For kommunen betyr overgangen til fastlegeordningen at kostnadene ikke lenger vil avhenge av antall leger i kommunen og deres tilknytingsform, men vil bli knyttet opp mot antall innbyggere i kommunen og størrelsen på per-capita tilskuddet. For kommunen kan dette innebære større budsjettkontroll med forutsigbare utgifter. Størrelsen på per-capita-tilskuddet skal avtales i sentrale forhandlinger høsten 1999. Disse forhandlingene vil avklare størrelsen på kommunenes kostnader til fastlegeordningen.

Alternativt kan kommunen få lønnsutgifter som i dag dersom leger vil ønske å fortsette på fastlønn.

I stortingsmeldingen ble det foreslått at kommunenes utgifter til allmennlegetjenesten i form av per-capita-tilskuddet (basistilskuddet) skulle utgjøre 50% av legens driftsinntekter. Dette ville ha medført at kommunene ville fått høyere utgifter til allmennlegetjenesten enn i dag. I stortingsmeldingen var det lagt opp til at kommunene skulle få kompensert for merkostnader ved overgang til fastlegeordningen. Stortinget endret imidlertid denne forutsetningen da de vedtok at basistilskuddet, dvs kommunens andel av utgiftene, skulle utgjøre omkring 30% av legenes driftsinntekter. Fordi dagens driftstilskudd utgjør 35-40% av legens driftsinntekter vil kommunenesektorens utgifter til driftstilskudd reduseres sammenlignet med dagens ordning. Statens utgifter gjennom refusjoner vil dermed måtte økes tilsvarende. For å kompensere for endret utgiftsdeling mellom stat og kommune, vil det bli foretatt trekk i overføringene til kommunene. Kommuner som i dag baserer seg på avtaleløse leger eller har lav legedekning, og som i dag har lave utgifter per innbygger vil kunne få økte utgifter ved overgang til fastlegeordningen. Konsekvenser for kommuneøkonomien vil bli nærmere behandlet i kommuneøkonomiproposisjonen for 2000.

Innføringen av fastlegeordningen innebærer et nytt tolkningsmoment når det gjelder kommunens plikt til å dekke utgifter etter § 5-1. I fastlegeordningen knyttes kommunens utgifter til per-capita-tilskudd. Det er da naturlig at dette følger innbyggerne også når de velger fastlege over kommunegrensene.

Departementet tilrår at pasientens hjemstedskommune, det vil si den kommune hvor han eller hun er folkeregisterført, betaler per-capita-tilskuddet uavhengig av om vedkommende velger fastlege i hjemstedskommunen eller annen kommune.

For å unngå kompliserte oppgjør mellom kommuner og leger bør den kommunen hvor fastlegen har praksis forskuttere tilskuddet til legen. Det legges opp til at avregning av mellomværendet mellom kommunene skal foretas av trygdeetaten.

8.4.4 Økonomiske konsekvenser for staten

I fastlegeordningen vil den statlige andelen av finansieringen skje gjennom refusjonsutbetaling til fastlegene. Det legges opp til at nåværende fastlønnstilskudd til kommunene avvikles. For leger som eventuelt fortsetter på fast lønn fra kommunene foreslås fastlønnstilskuddet erstattet av refusjon for utført behandling.

For dagens driftsavtaleleger vil stykkprisinntektene øke fra omkring 60-65% av totale driftsinntekter til omkring 70% i fastlegeordningen. Dette innebærer økte refusjonsutgifter for staten både fordi refusjonssatsene vil økes i forhold til dagens satser og fordi dagens fastlønnede leger vil få rett til trygderefusjon. Økt refusjonsandel vil kunne gi staten redusert kostnadskontroll fordi utgiftsnivået i noen grad kan påvirkes av legens tilpasninger ved innføringen av fastlegeordningen.

Honorarene i fastlegeordningen vil fastsettes i forhandlinger høsten 1999. Med utgangspunkt i at det er ulike avlønningsformer i dag som skal samordnes, er det usikkerhet knyttet til hvor mye refusjonsutgiftene vil endres ved innføring av fastlegeordningen. Refusjonssatsene vil økes for å kompensere for mindre kommunalt tilskudd, og slik at samlet stykkprisinntekt skal tilsvare omkring 70% av legens inntekter. Samtidig vil refusjonsutgiftene øke fordi flere leger vil få rett på refusjon, men det er noe usikkerhet knyttet til hvor store utslag dette vil gi. I dagens system gis det fastlønnsstilskudd til de fastlønnede legene. Disse legene vil i fastlegeordningen motta refusjon for utført behandling. Statens utgifter til refusjoner forventes å bli noe høyere enn utgiftene til dagens fastlønnstilskudd. Dagens avtaleløse leger som driver allmennpraksis vil ha rett til trygderefusjon dersom de inngår fastlegeavtale. Hvor mange av disse legene som ønsker å inngå fastlegeavtale vil påvirke nivået på statens refusjonsutgifter.

Avlønningsmodellen som ble vedtatt av Stortinget er ikke utprøvd i fastlegeforsøket. Det blir derfor viktig å følge utviklingen angående den vedtatte honoreringsmodellen og eventuelle konsekvenser for legetjenesten. Det kan være en risiko for at høy grad av stykkprishonorering kan ha uheldige vridningseffekter. Økonomiske konsekvenser av fastlegeordningen generelt og eventuell vridning i praksis som følge av endret avlønningsform vil bli fulgt opp gjennom evaluering. Dersom innføring av ny avlønningsmodell medfører uønskede vridninger vil justeringer i avlønningsmodellen bli vurdert.

Når det gjelder konsekvenser for trygdeetaten vises det til pkt. 8.8.

8.5 Driftsgrunnlag i fastlegeordningen i forhold til legebehov

Avlønningsmodellen i fastlegeordningen medfører at antall leger i forhold til antall innbyggere i kommunen vil få innvirkning på legens inntektsnivå. Legedekningen varierer mellom kommunene, og dette vil få konsekvenser for driftsgrunnlaget i ulike kommuner.

8.5.1 Driftsgrunnlaget for privat praksis i fastlegeordningen

I en landsdekkende fastlegeordning vil variasjon i legedekning gi utslag i ulikt driftsgrunnlag for legepraksis. Tilsvarende gjelder i dag for leger med driftsavtale der pasientgrunnlaget påvirker antall konsultasjoner og stykkprisinntekter for legepraksisen. I motsetning til dagens driftstilskudd vil også det kommunale basistilskuddet til fastlegepraksisen bli avhengig av pasientgrunnlaget.

Stykkprisinntekt fra refusjoner og egenandeler kan påvirkes av legens "praksisprofil", som f.eks. andel eldre pasienter. Det kan derfor bli variasjon i refusjonsinntekter mellom leger til tross for at legene har ansvar for like store lister. I noen grad kan det også være variasjon i legepraksis mellom kommuner, bl.a. fordi leger i utkantkommuner i noen grad tar hånd om legetjenester som i sentrale strøk blir ivaretatt av spesialisthelsetjenesten.

Undersøkelser med basis i takstbruk som er utført av Sørensen og Grytten (1998) viser at refusjonsinntekt per innbygger er noe høyere i kommuner med mange leger per innbygger. Lavere pasientgrunnlag gjør imidlertid at samlet refusjonsinntekt per lege er klart lavere i disse kommunene. Det vil forventes at den enkelte leges refusjonsinntekter i fastlegeordningen i stor grad vil bli bestemt av listestørrelsen. Det vil imidlertid være viktig å følge opp i hvilken grad refusjonsutgiftene per listepasient varierer mellom legepraksisene i evalueringen av fastlegeordningen.

I tillegg til per-capita-tilskudd og stykkprisinntekt vil legene som i dagens system få inntekter gjennom offentlig legearbeid og legevakt. Offentlig legearbeid vil som i dag bli lønnet med fastlønn og eventuelt praksiskompensasjon. Avtale om stillingsbrøk med offentlig legearbeid med fast lønn og praksiskompensasjon sikrer legen inntekter som kommer i tillegg til inntekter fra kurativt praksis. Bistillinger med offentlig legearbeid vil kunne redusere kravet til inntjening fra kurativt arbeid. Hovedinntekten vil imidlertid for de fleste legene komme fra kurativt arbeid og inntektsnivået vil derfor være avhengig av hvor stor pasientliste legen får.

8.5.2 Behov for legetjenester

For landet samlet er det i underkant av 0,8 opprettede legehjemler per 1000 innbyggere, men det er stor variasjon mellom kommuner i antall opprettede legehjemler per 1000 innbyggere. Kommuner med lavt folketall har gjennomgående flere opprettede legehjemler per innbygger enn kommuner med høyt folketall. Kommuner med færre enn 2 000 innbyggere har i gjennomsnitt 1,6 opprettede legehjemler per 1 000 innbyggere, mens det i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere er 0,7 opprettede legehjemler per 1 000 innbyggere. Det er også stor grad av variasjon innenfor de ulike kommunegruppene (Kommunehelsetjenestestatistikken 1997, SSB). For kommunevise variasjoner vises det også til kartografi én side ?. OBS!

Behovet for leger vil avhenge av befolkningens alderssammensetning, befolkningskonsentrasjon, omfang av legevakt mv. Kommuner med få innbyggere vil for eksempel på grunn av vaktberedskap ha behov for høyere legedekning enn befolkningsgrunnlaget isolert sett skulle tilsi. Den kommunale variasjonen i legedekning kan i stor grad forklares dersom det kontrolleres for ulike behovsskapende forhold som er befolkningsrelaterte (alderssammensetning mv.) og kostnadsrelaterte (smådriftsulemper for små kommuner mm.) (Finnvold 1996). Det vil si at den reelle legedekningen ikke er så skjevt fordelt.

8.5.3 Variasjon i listelengde gitt dagens legedekning

Det har vært vanlig å presentere legedekning i antall utførte legeårsverk per innbygger for å sammenligne legedekningen mellom kommuner. Med innføring av fastlegeordningen og listesystemet, vil oppmerksomheten i større grad rettes mot antall innbyggere per legestilling eller listestørrelse per lege. Når vi i det videre presenterer tall for antall innbyggere per legestilling, vil vi ta utgangspunkt i årsverkstall fra kommunehelsetjenestestatistikken for 1997. For å gi sammenlignbare tall inkluderes både besatte og ubesatte legeårsverk. Turnusleger som ikke vil få ansvar for en definert innbyggergruppe holdes utenfor.

Av tabellen nedenfor framgår hvordan gjennomsnittlig listestørrelse i de ulike kommunegruppene vil variere dersom kommunal legedekning skal opprettholdes på dagens nivå. I tabellen sammenlignes antall innbyggere per opprettet legestilling i kommunene. Dette sier noe om hvordan grunnlaget for privatpraksis blir i de ulike kommunetypene. I kolonnen med overskrift "minst" vises laveste gjennomsnittlig listestørrelse i kommunegruppen, mens kolonnen "størst" viser høyeste gjennomsnittlig listestørrelse for de ulike kommunegruppene. Listestørrelsene for den enkelte lege vil variere avhengig av innbyggernes legevalg, slik at det vil bli variasjon i listestørrelse innenfor kommunen.

Tabell 8.1 Variasjon i beregnede listestørrelser i og mellom kommunegrupper

Det framgår av tabellen at det i de minste kommunene er i underkant av 800 innbyggere per opprettet stilling, mens det i gjennomsnitt er 1398 innbyggere per opprettet stilling i de største kommune. Det blir dermed nesten dobbelt så mange innbygger per opprettet stilling i de største kommunene. Leger i store kommuner vil med et listesystem få et høyere inntjeningsgrunnlag både fra per-capita-tilskuddet og fra stykkprisinntekter. Det vises også til kartografi tre side ? for nærmere opplysninger om kommunale variasjoner. OBS!

Det går fram av tabell 8.1 at gjennomsnittlig listestørrelse for kommunene er 1128. Tallet framkommer som gjennomsnitt der alle kommuner teller likt uavhengig av innbyggertall. Gjennomsnittlig listestørrelse per opprettet legestilling vil for landet sett under ett bli 1252. Det må imidlertid tas hensyn til at omkring 20% av årsverksinnsatsen er knyttet til offentlig legearbeid. Dersom vi trekker ut offentlig legearbeid vil gjennomsnittlig listestørrelse per kurativt legeårsverk bli nærmere 1500.

8.5.4 Variasjon i per-capita-tilskudd

Per-capita-tilskuddet vil komme som erstatning for dagens driftstilskudd. Størrelsen på dagens driftstilskuddet varierer avhengig av driftsklasse. Legens bruk av hjelpepersonell brukes som indikator for hvilken driftsklasse legen plasseres i. Legens fordeling på driftstilskuddsklasser og tilskudd vises i tabellen nedenfor, fullt driftstilskudd i de ulike klassene forutsetter full uke kurativt arbeid.

Tabell 8.2 Driftstilskudd fordelt på driftsklasse

I det følgende vil det med et regneeksempel bli vist hvordan gjennomsnittlig per-capita-tilskudd vil variere for de ulike kommunegruppene dersom legepraksisens basisfinanisering kun skal være avhengig av et flatt per-capita-tilskudd. Det understrekes at alle tallstørrelser i regneeksemplet må anses som foreløpige anslag. Når det tas hensyn til prosentvis fordelingen mellom driftsklassene i dag blir gjennomsnittlig fullt driftstilskudd 375.000. I regneeksemplet antar vi at driftstilskuddet i dag utgjør 37% av legepraksisens inntekt. Gjennomsnittlig basisfinansiering i form av per-capita-tilskudd, skal da justeres ned fra omkring 37% til 30% i forhold til gjennomsnittlig driftstilskudd i dag. Basistilskuddet for en lege med en gjennomsnittsliste blir dermed omkring 300 000 kroner. Reduksjon i forhold til dagens driftstilskudd vil bli oppveid av økte refusjonsinntekter. Vi tar utgangspunkt i at per-capita-tilskudd vil bli omlag 200 kroner som fordeles likt for alle innbyggere. På landsbasis vil dette innebære en reduksjon i utgifter for kommunene på mellom 100 og 200 millioner kroner og tilsvarende merutgifter for staten i form av økte refusjonsutbetalinger.

Tabell 8.3 Variasjon i per-capita-tilskudd mellom kommuner

Med et per-capita-tilskudd på 200 kroner blir gjennomsnittlig basistilskudd omkring 160 000 kroner per opprettet stilling for de minste kommunene, mens gjennomsnittet for kommuner over 50 000 innbyggere blir 280 000 kroner. Det presiseres at disse beløpene gjelder per legestilling, mens det forran refererte gjennomsnittsbeløpet på landsbasis (300.000) refererer til et fullt kurativt legeårsverk.

Et basistilskudd på 160 000 kroner i gjennomsnitt for de minste kommunene vil gi et svakere driftsgrunnlag for privat legepraksis. I de minste kommunegruppene vil det samtidig være kommuner som har svakere driftsgrunnlag enn gjennomsnittskommunen i samme gruppe. Det går fram av tabellen at driftsgrunnlaget i de store kommunene blir bedre enn i småkommunene. En slik fordeling av basistilskuddet innen en fastlegeordning vil gjøre legepraksiser i store kommuner økonomisk mer attraktive, og gjøre det tilsvarende mindre attraktivt å etablere praksis i små kommuner. Sammenlignet med fullt driftstilskudd på dagens nivå, vil basistilskuddet i en gjennomsnittlig småkommuner tilsvare omkring 43% av gjennomsnittlig driftstilskudd.

Dersom fastlegeordningen skal baseres på et likt per-capita-tilskudd vil det gi grunnlag for betydelig inntektsskjevhet mellom legepraksiser avhengig av legedekningen i kommunen. Det må også tas i betraktning at leger med store lister vil få tilsvarende mer i refusjon og egenbetaling. I stortingsmeldingen var det en forutsetning om å rette opp skjevhetene i dagens system. Gitt inntektpolitisk målsetting om en jevnere fordeling av inntekt, er det behov for utjamningstilskudd til leger i små kommuner.

Det er behovet for å sikre beredskap og legevakt som i hovedsak er årsaken til at små kommuner trenger høyere legedekning per 1000 innbyggere. En tilstrekkelig legeberedskap er nødvendig for å gi trygghet for at kommunen kan yte forsvarlig øyeblikkelig-hjelp-tjeneste. Når behovet for legeberedskap får store konsekvenser for driftsgrunnlag for privatpraksis, er departementet av den oppfatning at det gjennom omfordeling må sørges for tilskudd til fastleger for å gi grunnlag for legetjenesten i små kommuner.

Oppsummeringsvis kan det sies at med innføringen av per-capita-tilskuddet blir legenes inntekter i større grad enn i dag påvirket av antall legehjemler per innbygger i kommunen. Departementet foreslår derfor at det legges opp til utjamningsordninger for å skape driftsgrunnlag for selvstendig næring i kommuner der det i gjennomsnitt blir for korte lister til å gi tilstrekkelig næringsgrunnlag.

Fastlønnede stillinger kan være et alternativ til privatpraksis i kommuner med svakere driftsgrunnlag for legepraksis. Mulige tilpasninger med fastlønn i fastlegeordningen vil bli nærmere drøftet i punkt 8.7.

8.6 Utjamningsordning for å kompensere for korte lister i små kommuner

Grunnlag for privatpraksis i små kommuner kan gis gjennom et forhøyet per-capita-tilskudd for korte lister. Det kan f.eks. gis forhøyet per-capita-tilskudd for de 500 første på listen. Dette blir gjort i forsøkskommunene. Alternativt kan det legges opp til et fast aktivitetsuavhengig tilskudd som kommer i tillegg til per-capita-tilskudd for listeansvar.

Et forhøyet per-capita-tilskudd for de 500 første vil være ekvivalent med et fast aktivitetsuavhengig tilskudd dersom legens liste er større enn 500. Dersom det gis et forhøyet per-capita-tilskudd på f.eks. 100 kroner for de 500 første på listen vil legen få et ekstra fast tilskudd på 50 000 kroner under forutsetning av at legen har mer enn 500 innbygger på sin liste.

I enkelte kommuner kan det være aktuelt å gi forhøyet tilskudd til leger som har mindre enn 500 innbyggere på sin liste. Dette kan f.eks være aktuelt i startfasen ved etablering av ny legepraksis. Det vil i slike tilfeller kunne være uheldig å kreve at listen må være på mer enn 500 innbyggere for å få full uttelling av ekstratilskuddet. Departementet vil framheve at det er ønskelig at alle innbyggere vektes likt uavhengig av hvor de bor ved at per-capita-tilskuddet for innbyggerne blir likt uansett bostedskommune. Lik vekting av innbyggerne vil for øvrig også være en forutsetning for en enkel håndtering av per-capita-tilskudd når innbyggere velger lege i annen kommune enn hjemkommunen.

Det understrekes at det vil være behov for å justere utjamningstilskuddet i takt med eventuell endring av per-capita-tilskuddet. Dette kan gjøres ved at utjamningstilskuddet knyttes til et gitt antall per-capita-tilskudd og at tilskuddet reguleres automatisk ved endring i satsene for per-capita-tilskuddet.

Departementet tilrår at det gjennom omfordeling gis ekstra tilskudd til leger i små kommuner med høy legedekning i form av fast aktivitetsuavhengig tilskudd, og at det ikke gis som et forhøyet per-capita-tilskudd.

8.6.1 Kriterier for utjamningstilskudd

Utjamningstilskuddet er ment å gå til legene som et fast tilskudd som kompensasjon for korte lister. Tilskuddet skal utformes slik at det bidrar til å jevne ut driftsgrunnlaget mellom kommunene. Det må da utarbeides kriterier for hvilke leger/kommuner som skal komme inn i virkeområdet for utjamningsordningen.

Kompensasjon for korte lister er aktuelt i kommuner der innbyggertallet gir svakt driftsgrunnlag for nødvendig legedekning. Det foreslås at utjamningstilskuddet avgrenses til å gjelde for leger i kommuner med mindre enn 5000 innbyggere. Med denne avgrensingen vil potensielt 245 kommuner være aktuelle for utjamningsordning. I kommuner som er større enn 5000 forutsettes det å være et befolkningsgrunnlag for dette uten ekstra tilskudd. Grensen er satt forholdsvis høyt for å ta hensyn til at det er variasjoner i legebehov mellom kommuner _ også i kommuner som er større enn 3000 innbyggere. Men antall innbyggere i kommunen er ikke et tilstrekkelig kriterium for utjamningstilskudd. Departementet mener det bør gis kompensasjon til leger i kommuner der det blir små lister til fordeling mellom innbyggerne, slik at det skal være mulig å organisere tilfredstillende vaktfordeling mellom legene.

Svakere driftsgrunnlag er knyttet til få innbyggere til fordeling mellom legepraksisene. Utjamningstilskuddet foreslås derfor gjort avhengig av gjennomsnittlig listestørrelse i kommunen. Gjennomsnittlig listestørrelse defineres som antall innbyggere i kommunen i forhold til antall opprettede legestillinger i kommunen. Dersom gjennomsnittlig listestørrelse i en kommune er mindre enn en definert listestørrelse, foreslås det å gi utjamningstilskudd til legene i denne kommunen. Det definerte listenivået bør avtales i sentrale forhandlinger, men må settes noe lavere enn gjennomsnittelig listestørrelse for landet.

Utjamningstilskuddet foreslås å utgjøre differansen mellom per-capita-tilskuddet for den definerte listestørrelsen og per-capita-tilskuddet for gjennomsnittlig listestørrelse i kommunen. Tilskuddet skal være likt for legepraksisene i kommunen. I tillegg vil legene få ordinært per-capita-tilskudd avhengig av hvor mange listepasienter legen har på sin liste. Det vil dermed fortsatt være variasjon i størrelsen på det kommunale tilskuddet legene imellom pga variasjon i listestørrelsen. Ved å gjøre basistilskuddet avhengig av gjennomsnittlig listelengde i kommunen, vil det potensielle driftsgrunnlaget gjøres likt for alle leger i kommuner som gir utjamningstilskudd. Gjennomsnittlig basisgodgjørelse i disse kommunene vil tilsvare per-capita-godtjørelsen for det definerte listenivået. Utjamningstilskuddet blir størst for leger i kommuner med høyest legedekning. Det vil skje en gradvis nedtrappig av utjamningstilskuddet så lenge gjennomsnittlig listelengde i kommunen er mindre enn den definerte listestørrelsen, i alle kommuner med mindre enn 5000 innbyggere.

Ordningen med utjamningstilskudd forutsetter en fortsatt statlig regulering av legemarkedet, og at nye legestillinger opprettes som følge av dokumentert behov. Legemarkedet har til nå vært regulert gjennom ULS-avtalen slik at oppretting av nye stillinger/hjemler skjer etter søknad til ULS (se pkt. 2.4.). ULS-avtalen opphører fra 1.1.99 og vil bli etterfulgt av lov- og forskrifter som gir departementet hjemmel til å regulere oppretting av nye stillinger i så vel allmennlegetjenesten som i spesialisthelsetjenesten. Kommuner som vil opprette nye stillinger må sende søknad til departementet. Dersom nye stillinger/hjemler ønskes opprettet, vil det skje etter tilrådning fra fylkeslegene og etter godkjenning fra departementet. Det vises også til omtale i pkt. 5.2.1.

Departementet tilrår at leger i kommuner med mindre enn 5000 innbyggere og som har høy legedekning skal gis et utjamningstilskudd jf. § 13 annet ledd i forslag til fastlegeforskrift. Det foreslås at det for hver lege i kurativ praksis skal gis et ekstra tilskudd som tilsvarer differansen mellom per-capita-tilskudd for en definert listestørrelse og per-capita-tilskudd for den gjennomsnittlig listestørrelse i kommunen. Utjamningstilskuddet skal ikke benyttes til å utjamne inntektsforskjeller mellom leger i kommunen som følger av at legene har ulikt antall listepasienter. Tilskuddet settes likt for alle legene i kommunen, slik at variasjon i per-capita-godtgjørelse som følge av ulik listestørrelse mellom legene opprettholdes.

8.7 Fastlønn som alternativ

Privat praksis er hovedmodellen for fastlegeordningen. Dagens fastlønnede leger vil imidlertid ha rett til å opprettholde ansettelsesforholdet jf. §10 i utkast til fastlegeforskrift. Samme mulighet fikk leger i forsøkskommunene. I stortingsmeldingen og i innstillingen ble det også pekt på at fastlønnsstillinger fortsatt kan være et alternativ hvis det blir vanskelig å rekruttere leger på ordinære fastlegevilkår.

Det kan til tross for utjamningsordninger bli vanskelig å få god økonomi i privat praksis i små kommuner med behov for høy legedekning. Det kan særlig bli vanskelig å få leger til å investere i kontorlokaler og utstyr for private praksiser i små kommuner. Det er generelt større risiko ved næringsinvesteringer i utkantkommuner eksempelvis i forhold til salgsverdi for næringsbygg. Derfor kan leger ønske å slippe å bære den økonomiske risikoen ved etablering. Konsekvensen kan bli at få eller ingen leger vil inngå kontrakt med de aktuelle kommunene. Derfor er det åpnet for at kommuner kan ansette leger på fastlønn i fastlegeordningen, jf. §8 annet ledd i utkast til fastlegeforskrift. I utkast til fastlegeforskrift foreslås at leger fortrinnsvis skal være selvstendig næringsdrivende. Andre avtaler kan inngås i samsvar med modeller fastsatt i sentral overenskomst. Departementet tilrår at mulighet til fastlønn bør inngå i sentral overenskomst. Anbefalingen er i tråd med folkehelseutvalgets innstilling, jf. også kapittel 7. Partene bør avtale nærmere vilkår for når kommunen kan gi tilbud om fastlønte stillinger for å dekke inn det kurative arbeidet. Det understrekes at fastlønn vil være et unntak fra hovedregelen.

I dag sikres legedekningen i små kommuner for en stor del gjennom fastlønte stillinger. Dette skyldes dels at befolkningsgrunnlaget i disse kommunene ikke gir tilstrekkelig driftsgrunnlag for privatpraksis med dagens finansieringsordning. Samtidig har fastlønn fordeler som avlønningsform i forhold til samfunnsmedisinsk og forebyggende arbeid.

Oversikten nedenfor viser hvor stor andel av de kurative årsverkene som utføres av fastlønte leger innenfor ulike kommunestørrelser. Tabellen viser gjennomsnitt for kommunegruppen, medianverdi og største og minste verdi for kommunegruppene.

Tabell 8.4 Andel kurativt arbeid utført av fastlønte leger etter kommunestørrelse

Tabellen viser at fastlønnsstillinger i kurativ praksis først og fremst finnes i småkommuner. 82% av det kurative arbeidet i kommuner med mindre enn 2000 innbygger ble i 1997 utført av fastlønte leger, mens bare 7 % av det kurative arbeidet i kommuner med mellom 30.000 og 50.000 ble utført av fastlønte leger. Andel fastlønte stillinger går noe opp for de største bykommunene. Dette skyldes at store byer som Oslo og Bergen har hatt tradisjon på å dekke deler av den kurative virksomheten med fastlønte stillinger.

Det er tidligere vist at det er store variasjoner også i små kommuner med hensyn til legedekning. Gjennom utjamningsordninger kan legepraksiser i distriktet gis utjamningstilskudd og dermed et sikrere driftsgrunnlag. Små lister vil imidlertid også gi svakere inntjening fra egenandeler og refusjoner, slik at lønnsomheten i praksisen likevel kan bli liten. De aktuelle kommunene bør derfor fortsatt ha mulighet til å ansette leger i fastlønnsstillinger. Det legges imidlertid opp til at dagens fastlønnstilskudd opphører og erstattes av vanlige trygderefusjoner, som i likhet med fastlønnstilskuddet i utgangspunktet tilfaller kommunene, jf pkt 8.7.1.

For å rekruttere leger til eventuelle fastlønte stillinger er det en forutsetning at lønnsnivået for fastlønnsleger er konkurransedyktig. Gjennom fastlønnede stillinger tar kommunen ansvar for driftsøkonomien i praksisen og for både utstyr og lokaler. Organiseringen av listesystem og listeansvar skal ikke påvirkes av at kommunen velger fastlønte legestillinger.

8.7.1 Forslag til driftsformer og lokal tilpasning

Det er åpnet for at kommuner kan tilby fastlønn som unntak fra hovedmodellen for avlønning i fastlegeordningen. Det er også trukket fram andre løsninger i selvstendig næring og med fastlønn som aktuelle driftsformer.

Selvstendig næring i kommunale kontorer

Stortingsmeldingen viser til at kommuner med lavt folketall kan betale for kontor/hjelpepersonell for å minske den økonomiske risikoen ved privat etablering og bidra til at legen kan gå inn på normal fastlegeavlønning. I stedet for normale leieinntekter kan legen og kommunen bli enige om at kommunen skal få en andel av inntjeningen i praksisen.

I dagens system finnes det eksempler på lokale avtaler mellom leger og kommuner som kan omfatte:

• lokaler
• hjelpepersonell
• medisinsk-teknisk utstyr
• kontor-teknisk utstyr
• forbruksmateriell

Leien har ofte blitt satt til et beløp lik driftstilskuddet, men det forekommer en rekke varianter av leieavtaler. Før 1984 var leieavtalen ofte en prosentdel av legens refusjoner, og etter det har samarbeidet ofte blitt kalt prosentavtaler.

Det bør i fastlegeordningen fortsatt være generell adgang til å forlenge eller inngå denne type samarbeid ved inngåelse av lokale avtaler. En sentral avtale bør legge rammer for de lokale avtalene. Det bør være opp til lokale parter å bestemme hvilke av de ovenfor nevnte elementer som skal inngå i avtalen.

Etter departementets vurdering kan f.eks. den kommunale leien settes til en prosentsats av praksisens totale omsetning, og størrelsen kan avhenge av hvor mange elementer leieavtalen omfatter. Hvis leieavtalen settes lik summen av per-capita-tilskudd, vil det etter departementets oppfatning fjerne legens incitament til å ta flere innbyggere på listen. For å unngå vridningseffekter, bør hele praksisens inntjening ligge til grunn for beregning av leieavtale. Det foreslås utformet sentrale rammer/standardavtaler om økonomiske rammevilkår for dette, jf. forskriftsutkastet § 12 første ledd bokstav e.

Fastlønn kombinert med prosentavtale

En kombinasjon av redusert fastlønn og et variabelt antall elementer er blitt trukket fram som et mulig alternativ. Fastlønnen kan da kombineres med en prosentavtale der legen og kommunen avtaler deling av praksisens inntekter. Det vil være mulig å drive både som selvstendig næringsdrivende, som skissert foran, og som fastlønnet med tillegg av prosentavtale, som skissert her, innen samme gruppepraksis.

Ved overgang til fastlegeordningen foreslås det et enhetlig finansieringssystem for legetjenesten. Nåværende fastlønnstilskudd til kommunen foreslås erstattet av refusjon for konsultasjoner også for eventuelle fastlønnede leger. Departementet foreslår at det gis åpning for at det i de tilfeller fastlønnsleger krever inn refusjoner kan det avtales at refusjon kan inngå som et element i legens avlønning.

Det foreslås at fastlønnsstillinger kan opprettholdes som et alternativ til ordinære fastlegevilkår. Det foreslås videre at det åpnes for at kommunal delfinansiering av legepraksisene i form av selvstendig næring i kommunale kontorer, eventuelt fastlønn kombinert med prosentavtale. Nærmere rammer for slike avtaleformer, eventuelt standardavtaler, bør utformes i sentrale forhandlinger mellom partene, jf. forskriftsutkastet § 12 første ledd bokstav e.

8.8 Administrative konsekvenser

8.8.1 Administrative konsekvenser for staten

Staten vil gjennom trygdeetaten ha ansvar for opprettelse av listesystem og vedlikehold/oppretting av listesystemet. Før oppstart av fastlegeordningen skal det sendes ut brev til alle innbyggere over 16 år med forespørsel om å velge fastlege. Trygdeetaten skal ta hånd om utsendelse av brevene og vil være mottaker av svarbrevene fra innbyggerne. På basis av innkomne svar, skal trygdeetaten etter nærmere fastsatte kriterier fordele innbyggerne på en fastleges liste. Trygdeetaten har ansvar for å gi informasjon om listefordeling til innbyggere, leger og kommuner ved oppstart og å oppdatere listesystemet ved endringer i driftsfasen. I St prp nr 1 (1998-99) for Sosial- og helsedepartementet er det foreslått 72 millioner kroner til Rikstrygdeverket til opprettelse av listestystemet.

Staten vil som i dag ha ansvar for å utbetale refusjoner for utført behandling. Innføring av fastlegeordningen vil medføre at det skal betales ut refusjon til flere leger enn i dag, noe som vil føre til en merbelastning for trygdeetaten.

8.8.2 Administrative konsekvenser for kommunene

Innføring av fastlegeordningen gjør at kommunen må organisere legetjenesten på en ny måte. For kommuner som i dag har fastlønnede leger som går over på fastlegevilkår, betyr det en overgang fra arbeidsgiverrolle til avtalepart. Kommuner som har driftsavtaleleger opptrer allerede i denne rollen i dag. Kommunene vil fortsatt ha arbeidsgiveransvar for turnusleger. Innføringen av fastlegeordningen medfører at kommunen skal inngå individuell fastlegeavtale med et tilstrekkelig antall fastleger. Fastlegeavtalen er kommunens grunnlag for å innarbeide kvalitetskrav til legetjenesten, jf. § 12 i utkast til fastlegeforskrift.

Kommunen har ved innføringen av ordningen ansvar for å gi innbyggere som ønsker det status som listepasient. Når ordningen er etablert, har kommunen ansvar for å holde oversikt over hvilke leger som har åpne lister og legge til rette for at innbyggerne kan bytte lege dersom de ønsker det. Kommunen har ansvar for å gi tilflyttere mulighet til å velge fastlege. Dette innebærer at legevalgsskjema med oversikt over fastleger i kommunen med åpne lister skal sendes ut til nye innbyggere.

Kommunen skal utbetale per-capita-tilskudd til leger kommunen har inngått fastlegeavtale med. Trygdeetaten skal gi kommunen opplysninger om hvor mye tilskudd den enkelte lege har krav på. Ved valg av lege utenfor egen kommune er det innbyggerens hjemkommune som skal betale per-capita-tilskuddet. Trygdeetaten skal også her bistå ved årlig å beregne mellomværende mellom kommunene.

Det foreslås opprettet et samarbeidsorgan som skal ha en rådgivende funksjon, jf. forslag til endring av kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd og forslag til fastlegeforskrift § 9. Kommunen kan velge å benytte et eksisterende organ eller opprette et nytt organ for å ivareta denne funksjonen. Samarbeidsorganet skal drøfte spørsmål som angår organiseringen av fastlegeordningen i kommunen og forhold som angår fastlegeavtalene. Samarbeidsorganet skal ha rådgivende myndighet og avgi uttalelser til kommunen.

Ved innføringen av fastlegeordningen foreslås nye rettigheter for pasienten, som dersom de ikke innfris, kan påklages til kommunen. Dette gjelder rett til å bli listepasient, rett til skifte av lege og rett til ny vurdering. Det gis også klageadgang dersom listepasienten ved opprettelse av nye fastlegelister blir overflyttet til den nye listen, jf. § 14 fjerde ledd. Kommunen må håndtere disse klagene på samme måte som øvrige klager etter § 2-4 i kommunehelsetjenesteloven.

Samlet sett vurderer departementet at hovedtyngden av kommunenes administrative kostnader vil komme i forbindelse med forberedelse og innføring i løpet av 1999. Kommunerammen er forslått økt med 10 millioner kroner i 1999 for å ta høyde for noe merarbeid for kommunene. Når det gjelder administrative oppgaver etter 1.1. 2000, forutsettes de å dekkes innenfor ordinære drifts- og forvaltningsoppgaver.

8.8.3 Administrative konsekvenser for legen

Ved inngåelse av fastlegeavtale får legen ansvar for allmennlegetilbudet for sine listepasienter. Det forventes at legen har oppdatert oversikt over hvilke pasienter som er på legens liste. Et stort flertall av allmennlegene har pc-baserte journalsystemer og vil være i stand til å ta i mot og sende elektroniske lister til trygdeetaten.

Fastlegen vil ha ansvar for vikar ved fravær og gi informasjon til listepasienten om hvem de skal henvende seg til ved fravær. Fastlegene bør inngå vikarsamarbeid med andre fastleger i kommunen i den grad det er mulig.

Legen kan påklage til departementet vedtak etter § 10, § 12 og § 14, det vil si forhold som angår fastlegeavtalen med kommunen.

De administrative konsekvenser og kostnader anser departementet vil ligge innenfor det som allerede følger av et driftsansvar for selvstendig næringsdrivende.

9 Særlige temaer

9.1 Småkommuner og utkantkommuner

9.1.1 Situasjon og problem

Temaet er omtalt kort og summarisk i punkt 5.2.2. I dette kapitlet vil temaet bli omtalt grundigere.

En faglig god allmennlegetjeneste som gir befolkningen trygghet, forutsetter god og stabil legedekning. Innbyggere i en rekke små- og utkantkommuner har ikke dette tilbudet. Disse kommunene har ofte stor utskifting av leger og hyppige og gjentatte vakanser og perioder med ubesatte stillinger. I de senere årene har et økende antall kommuner vært uten stabil lege. Problemet blir ytterligere synliggjort ved innføring av en landsdekkende fastlegeordning der alle skal få tilbud om en fast lege, noe som forutsetter stabile leger i kommunen. Ved gjennomføring av fastlegeforsøket var det et ønske at en liten, utpreget utkantkommune som hovedsakelig baserte seg på fastlønnsleger, skulle delta i forsøket. Ingen slike kommuner meldte sin interesse.

Departementet har formalisert samarbeid med flere kommuner gjennom "Prosjektet Småkommuner" pga. manglende kunnskap og forsøkserfaring med fastlegeordningen i mindre kommuner. Kommunene Norddal, Stordal, Skodje, Stranda, Ørskog, Halsa, Aure, Smøla og Tustna i Møre og Romsdal har deltatt. Prosjektet har kartlagt forhold av betydning for legetjenesten i kommunene, dagens legedekning, ansettelsesforhold og egne erfaringer med tiltak for å rekruttere og holde på legene.

Halvparten av norske kommuner har under 5000 innbyggere. En rekke av disse kommunene har stor avstand til nærmeste større befolkningssenter og det kan være store reiseavstander innad i kommunen. I tillegg til antall innbyggere vil også reiseavstandene ha betydning for organisering og dimensjonering av allmennlegetjenesten. Mindre kommuner har flere leger per 1000 innbyggere enn større kommuner. I de minste kommunene er det i underkant av 800 innbyggere per opprettet stilling eller avtalehjemmel, mens det i gjennomsnitt er 1380 innbyggere per opprettet stilling/hjemmel i de største kommunene (se foran pkt. 2.4). Legenes tilskudd fra kommunen i fastlegeordningen (per-capita-tilskuddet), basert på antall pasienter på legens liste, vil derfor gi svakere næringsgrunnlag i mindre kommuner dersom det ikke bygges inn utjevningsordninger.

Samfunnsmedisinsk forskningssenter i Surnadal har undersøkt og vurdert legetjenesten i kommuner med mindre enn 5000 innbyggere (Grimsmo 1995). Grimsmo finner at det er behov for en fastlegeordning også i små kommuner. Vurderingene bygger på kommunehelsestatistikk, norsk og internasjonal forskning og intervjuer med leger.

Ser vi Norge under ett, vil legetettheten i hovedtrekk samsvare med behovet i de ulike kommuner, jf. befolkningens alderssammensetning, reiseavstander, trygdeutbetalinger, avstand fra sykehus og kravet til kontinuerlig vaktordning. Andre undersøkelser bekrefter at flere leger per innbygger i små kommuner kan forklares ut fra kommunenes reelle behov (Finnvold 1996).

Kravet til kontinuerlig vaktordning gjør at det i hvert vaktdistrikt må være minimum tre, fire leger som deltar i vaktsamarbeidet. En liten kommune uten mulighet til vaktsamarbeid med andre kommuner må derfor ha minst 3_4 legestillinger. Legene i disse kommunene har hyppig vakt, og vaktbelastningen er en viktig årsak til at det er vanskelig å rekruttere leger til kommunene.

Befolkningen i små kommuner benytter i liten grad legetjenesten i nabokommuner. Dette skyldes ofte store reiseavstander. "Legeshopping" er derfor ikke et vesentlig problem, og det er god mulighet for kontroll med forskrivning av vanedannende medikamenter. Lege_pasientforholdet i småkommuner er ofte løsere og mindre stabilt enn i større kommuner, og det er færre som har én fast lege. I hovedsak skyldes dette gjennomtrekk av leger og systemeffekt som faller sammen med fastlønnsordningen (Grimsmo 1995).

I flertallet av de små kommunene er legetjenesten organisert i ett legesenter, og i disse kommunene er det størst andel fastlønnsleger og turnusleger. De fleste avtaleleger i små kommuner har en avtale med kommunen som innebærer at kommunen holder kontor og personell mot en leie som vanligvis svarer til driftstilskuddet. De små kommunene har dermed i større grad direkte engasjement i og ansvar for driften av allmennlegetjenesten. Grunnet relativt høy legetetthet er det ofte svakere økonomisk driftsgrunnlag for legepraksis i små kommuner og tilsvarende dårlig grunnlag for legene til å investere i egen praksis.

Legene har i tidligere år hatt en "geografisk karriere". Allmennlegene har ofte begynt i utkantkommuner, tatt videreutdanning til spesialiteten i allmennmedisin eller samfunnsmedisin og etter noen år flyttet til stilling eller hjemmel i mer sentrale strøk. Det har ofte vært både faglige og familiære årsaker til dette flyttemønstret.

Enkelte utkantkommuner har etablert sykestuer pga. stor avstand til nærmeste sykehus. Ved lange reiseavstander innen en kommune har man noen steder opprettet utekontor. Sykestuer og utekontor blir nærmere omtalt under punkt 9.1.3.

En forutsetning for å innføre fastlegeordningen i en kommune er at kommunen har et minimum av stabile leger. Ledighet i legestillinger, først og fremst i de mindre kommunene, er en av de største utfordringene ved innføring av fastlegeordningen. Det må også tas hensyn til at småkommuner og utkantkommuner har behov for flere legestillinger per innbygger. Dette kan svekke det økonomiske driftsgrunnlaget for privat legepraksis.

9.1.2 St meld nr 23 (1996-97) og Innst S nr 215

St meld nr 23 (1996-97) pekte på at det ville være aktuelt med spesielle tiltak for utkantkommuner med mindre enn 3000 innbyggere ved innføring av fastlegeordningen.

Et flertall i sosialkomitéen (representanter fra Ap og SV) uttalte at departementet kan legge til rette for følgende (s. 10 i Innst S nr 215):

· samarbeid om en større liste, men likevel slik at innbyggerne får velge én lege som "hovedlege"

· betalt kontorhjelp/kontor for leger som ikke ønsker å etablere seg privat

· vikarordninger

· interkommunalt samarbeid om lister, legevakt og samfunnsmedisinske oppgaver

· forsøksordninger som én eller samarbeidende kommuner vil iverksette

· utviklingsarbeid i små kommuner som f.eks. telemedisinske prosjekter eller folkehelseprosjekter

· integrering av medisinstudenter og annet helsepersonell i helsearbeidet

· fortrinnsrett til stillinger andre steder etter oppfylt bindingstid på f.eks. 5 år

· utdanningsprogram - studiepermisjoner

· mulig ettergiving av prosentvis andel av studielån

Det ble foreslått at departementet jevnlig skulle utarbeide oversikt over "gjennomtrekk" av leger, foreslå tiltak for å bedre situasjonen og utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skulle kunne motta spesielle ordninger.

Sosialkomitéens flertall (representanter fra Ap og KrF) la til grunn 13 hovedprinsipper for fastlegeordningen, der noen av vedtakene har spesiell betydning for småkommuner og utkant (s. 17 og 18):

· Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier.

· Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis.

· Fastlegeordningen finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 prosent refusjon/egenandel.

· Kommunene skal få kompensert alle merutgiftene til fastlegeordningen.

Stortinget fattet følgende romertallsvedtak:

I Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksom omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

II Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

9.1.3 Økonomi og organisering av fastlegeordningen i små kommuner _ finansierings- og avlønningsformer

En av intensjonene med fastlegeordningen er at man skal innføre et mer ensartet system for finansiering av legetjenestene. Alle privatpraktiserende fastleger skal få rett til refusjon. Driftstilskuddet skal erstattes av per-capita-tilskuddet. Basisfinansieringen av legepraksis vil dermed bli avhengig av antall pasienter på legenes lister. Dette vil innebære spesielle utfordringer i små kommuner der det er behov for forholdsvis mange leger per 1000 innbyggere.

I kapittel 8 om økonomi, foreslås en utjamningsordning som skal sikre driften av legepraksis i kommuner med få innbyggere per lege gjennom mulighet til basisfinansiering tilsvarende en nærmere bestemt minimumsliste. Departementet foreslår at legepraksisen får et tilskudd til driften i form av et antall per-capita-tilskudd på grunnlag differansen mellom en nærmere fastsatt listelengde og gjennomsnittlig listelengde i kommunen, beregnet ut fra innbyggertallet og godkjente legeårsverk i kommunen.

Det foreslås fortsatt mulighet for at kommunen kan leie ut lokaler, utstyr og hjelpepersonell til legen. Kommunen og legen skal i så fall inngå avtale om dette etter § 12, bokstav j i utkast til fastlegeforskrift. Den sentrale trepartsavtalen bør fastsette rammer for de lokale avtalene, og det bør utarbeides forslag til standardavtaler.

I utkast til fastlegeforskrift § 10 foreslås det at leger som er ansatt med fast lønn i dag skal få rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet. Departementet foreslår også at kommunene kan velge å ansette leger på fastlønn, eventuelt med tillegg av en incitamentdel der legen får redusert fastlønn og en andel av stykkprisinntektene. Fastlegenes lønn skal, som i dag, fastsettes i kommunelegeavtalen. Rammer for en ordning der fastlegen mottar en redusert fastlønn og en incitamentdel, bør fastsettes i den sentrale trepartsavtalen. Det bør utarbeides forslag til standardavtaler. Dette er nærmere omtalt i kapittel 8.

Legesenter

I flertallet av små kommuner er allmennlegetjenesten organisert i ett legesenter. Det vil ikke være hensiktsmessig å forlate denne organiseringen. Fastlegeordningen forutsetter at legene inngår gjensidig forpliktende arbeidsfellesskap for å kunne tilby listepasientene legetjenester ved fravær pga. sykdom, ferie eller permisjon. Leger som arbeider i legesenter bør kunne ha svært gode muligheter til å ivareta disse forholdene. Fastlegeavtale må likevel inngås med den enkelte lege. Organisering i gruppepraksis innebærer ingen forskjell i fastlegeansvar for legens listepasienter, jf. punkt 7.2.4.

Utekontor

Et legesenter vil ofte være lokalisert i kommunesenteret. Noen kommuner har dessuten valgt å etablere utekontor andre steder i kommunen. Formålet er å gi et helsetilbud i nærmiljøet til innbyggere som bor i bygder som ligger forholdsvis langt unna kommunenes sentrum eller sentra, eller i spredtbygde strøk av kommunen. Dette er viktig for å opprettholde bosetting. I tillegg betyr utekontoret mye for eldre og pasienter med kroniske lidelser.

Kommunens ansvar for driften og legenes plikt til å delta i bemanningen av utekontorene er nærmere omtalt i pkt. 5.3.3.

Sykestuer

I enkelte deler av landet må sykehusinnleggelse utsettes pga. vanskelig kommunikasjon eller man velger å løse det medisinske problemet innen kommunen pga lang reisevei til sykehuset. Disse oppgavene som vanligvis overføres til sykehus, kan kommunene i noen tilfelle tilby innen en sykestue. Det er viktig for pasientene at fastlegeordningen gjør det mulig å opprettholde driften ved sykestuene og gir rom for dette tilbudet både i forhold til legens totale ansvar, arbeidsbelastning og økonomi.

Fastlegen kan gjennom lokal avtale tilpliktes å delta i bemanningen av sykestue etter rammer fastsatt i toparts sentral overenskomst, jf. utkast til forskrift §12 bokstav d. Avlønning for denne tjenesten kan f.eks. skje på samme måte som pekt på for utekontorvirksomhet (se pkt. 5.3.3).

9.1.4 Tiltak for å rekruttere leger og stabilisere legedekningen

For å styrke rekruttering og stabilitet i legestillinger i tiden fram mot innføring av fastlegeordningen, iverksetter departementet disse stimuleringstiltakene:

· forsøksordning med mer hensiktsmessig organisering av legevakt utenom kontorenes åpningstid

· oppretting av en vikarordning som kan være behjelpelig med å sikre legedekningen i utsatte kommuner

· oppretting av veilederstillinger som kan bistå turnusleger og nyutdannede leger som har praksis i utkantkommuner

· full refusjon av utgifter til spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin i utsatte kommuner

Det er ansatt veiledere av turnusleger i de fire nordligste fylkene. De andre stimuleringstiltakene vil starte i løpet av høsten 1998. Tiltakene er i utgangspunktet forsøksordninger tidsavgrenset til noen år. Dersom effekten av tiltakene er god, vil det bli vurdert å videreføre ordningene.

De spesielle stimuleringstiltakene reserveres tiltakskommuner som defineres ut fra kriterier fastsatt av departementet. Det er avsatt midler til slike tiltak høsten 1998. I statsbudsjettet for 1999 er det foreslått 15 millioner kroner til stimuleringstiltak.

Legevakt

Flere av bidragsyterne i småkommuneprosjektet har uttrykt behov for mindre vaktbelastning. En akseptabel vaktbelastning oppgis til 5- eller 6-delt vakt. Hyppigere vakt kan aksepteres for kortere overgangsperioder. For stor vaktbelastning har vist seg å være en av hovedgrunnene til at leger ikke ønsker å arbeide videre i distriktene over lengre tid.

I avsnitt 9.3 om legevakt beskrives alternative organiseringer der kommunene går sammen om større vaktdistrikt og legebemannet vakttelefon om natten. Større legevaktdistrikt vil redusere vakthyppigheten. Departementet har gitt tilsagn om støtte til et forsøk i Namdalen der det skal prøves ut en modell for legevaktsamarbeid.

Vikarordning

Det kan oppstå behov for vikar når en lege av ulike grunner har lengre fravær, eller i perioden før ny ansettelse når en lege har sluttet i stilling eller hjemmel. I små kommuner er det få leger, og det blir en vesentlig økning i arbeidsbelastningen for gjenværende leger dersom det bare er to eller tre legestillinger i kommunen. Enkelte kommuner har så store vanskeligheter med å rekruttere leger at de i stor grad baserer legetjenesten på vikariater av ulik lengde.

Bruk av vikarer er kostbart og tidkrevende for kommunene. Det fører dessuten til økt belastning for trygden og for sykehus. Departementet vil finansiere et forsøk med vikarordning som kan være behjelpelig med å sikre vikarer til enkelte utsatte kommuner. Departementet vil fastsette hvilke kommuner som skal omfattes av ordningen. For øvrig vises det til punkt 7.2.4 om vikarordninger og punkt 5.4 om interkommunalt samarbeid.

Turnusleger

En rekke småkommuner er avhengig av den legetjenesten som blir utført av turnusleger. Turnuslegene er også viktigste kilde til rekruttering av nye leger. Det er derfor viktig at det blir lagt til rette for en god turnuslegeordning innen fastlegeordningen. Turnuslegeordningen blir nærmere omtalt under pkt. 9.4, se også pkt. 5.3.

I dag er det flere kommuner som mangler stabil lege eller kommunen har bare nyutdannede leger uten tilstrekkelig erfaring til å gi turnuslegene god veiledning. For å sikre tilgangen på turnusleger og for å gi turnuslegene en god veiledning og økt trygghet, har departementet startet en ordning med veiledning av turnuslegene i de fire nordligste fylkene.

Refusjon av utgifter til spesialistutdanning

Departementet vil gi leger i enkelte tiltakskommuner tilbud om refusjon av utgifter til spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin utover det de får dekket av Legeforeningens utdanningsfond. Gjennom tilbud om veiledning og bedret finansiering av spesialistutdanning vil departementet gjøre det mer attraktivt å arbeide i en mindre utkantkommune.

Et altoverskyggende problem i små kommuner (<5000 innbyggere) er stor gjennomtrekk av leger. I løpet av en femårsperiode forlater om lag 70% av legene disse kommunene. Problemet er størst i fastlønnsstillinger (Grimsmo 1995). Ledighet i småkommuner har sammenheng med regulering av hele legemarkedet. Dette er nærmere omtalt under punkt 2.4.

Det er en helsepolitisk målsetting at innbyggere i alle kommuner skal få tilbud om å stå på listen til en fastlege. Dette forutsetter at kommunene har et minimum av stabile leger og at fastlegeordningen som sådan kan tilpasses lokale forhold. Departementet har foreslått finansierings- og avlønningsformer som tar hensyn til de spesielle utfordringer i småkommuner og utkantkommuner. Avgjørende er også tilgangen på leger. Fra 1.1. 1999 er det foreslått statlig kontroll med oppretting av nye legestillinger. Videre har departementet foreslått en bedret oversikt over legers flytting, og vil vurdere eventuell siste dato for rett til å etablere seg med fastlegeavtale. Rekrutteringen av nye leger skal styrkes. Antallet medisinske studenter er vesentlig økt de siste årene, og staten har startet rekruttering av leger fra utlandet. Disse tiltakene i tillegg til de foreslåtte stimuleringstiltakene vil gjøre at kommunene får et langt bedre utgangspunkt for å oppfylle sine plikter overfor befolkningen ved innføring av fastlegeordningen i januar 2000.

9.2 Offentlig legearbeid i en fastlegeordning

9.2.1 Situasjon og problem

I en fastlegeordning vil det kurative allmennmedisinske arbeidet bli gjenstand for økt fokusering og forpliktelse. Det offentlige legearbeidet kan få mindre oppmerksomhet og prioritering og må derfor ivaretas spesielt.

Den befolknings- og samfunnsrettede delen av det offentlige legearbeidet - samfunnsmedisinen - er en viktig forutsetning for allmennmedisinen gjennom:

· planlegging, kvalitetssikring og evalueringsarbeid

· beredskapsarbeid, ulykkeshåndtering og smittevern

· utarbeidelse av helhetlige strategier innenfor det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid.

Det offentlige legearbeidet ivaretas i dag av fast ansatte kommuneleger i hel- eller deltidsstilling. En rekke allmennpraktiserende leger har inngått avtale med kommunen om deltidsstilling etter "Vilkår for drift av privat allmennpraksis og spesialistpraksis". Etter denne overenskomsten mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske lægeforening (Dnlf) har leger som har avtale om driftstilskudd, plikt til å utføre offentlig legearbeid med inntil 8 timer per uke. Kommunen skal først prøve å løse behovet gjennom utlysning.

Innføring av en fastlegeordning vil i prinsippet ikke innebære endringer i behovet for å få løst offentlige legeoppgaver og kommunens plikt til å ivareta disse, men kommunens rammeforutsetninger for å få løst oppgavene vil endres. Dagens driftsavtaler vil erstattes av fastlegeavtaler, der fastleger kan forpliktes til deltakelse i offentlig legearbeid. Dersom kommunen ikke avtaler plikt til offentlig legearbeid med den enkelte lege ved inngåelse av fastlegeavtale, kan legen åpne for så mange listepasienter at det i ettertid vil bli vanskelig å få tid til offentlige legeoppgaver. Det er svært viktig at kommunen sikrer at alle offentlige legeoppgaver blir ivaretatt ved inngåelse av listeavtalene.

For fast ansatte leger har det ikke vært behov for å kontraktfeste hvor stor del av stillingen som skal brukes til offentlige legeoppgaver. I fastlegeordningen vil allmennleger i hovedsak være privatpraktiserende. Dette innebærer at kommunene må sikre at tidligere fast ansatte leger fortsatt tar del i offentlige legeoppgaver ved overgang til privat praksis.

9.2.2 St meld nr 23 (1996-97), Innst S nr 215 (1996-97) og Folkehelseutvalget (delutredning I )

I St meld nr 23 (1996-97) uttaler departementet blant annet (s. 35):

· Fastlegene har plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene

· Samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver fordeles mellom listelegene før listene blir etablert

· Leger som arbeider i kommunale bistillinger, utbetales lønn tilsvarende dagens avtaleleger, dvs. timelønn og praksiskompensasjon

Sosialkomitéens flertall uttaler i Innst S nr 215 (1996-97) s. 10:

«Det forebyggende og samfunnsmedisinske arbeid (les offentlige legearbeid) må ivaretas ved at alle fastleger har plikt til å delta i samfunnsmedisinsk arbeid. Kommunen stilles fritt til å organisere og definere omfanget av dette arbeidet innenfor sentralt fastsatte rammer, men slik at samfunnsmedisinsk arbeid til vanlig skal utgjøre minst 5 timer per uke og maksimum 8 timer per uke per lege. Denne ordningen må likevel tilpasses den enkelte kommunes behov ved at det kan inngås avtale om ordninger med flere timer samfunnsmedisinsk arbeid og samling av samfunnsmedisinsk arbeid slik at enkeltleger kan fylle en større del av dette arbeidet.»

Folkehelseutvalget, utvalg til å utrede styrking av folkehelsearbeidet i kommunene, har levert delutredning I og går der gjennom en rekke av de offentlige legeoppgaver i kommunene hvor legenes deltakelse er viktig.

Utvalget uttaler (s. 5) at "avlønningsordningen stimulerer både nå og når fastlegeordningen innføres, fortsatt leger tilknyttet den kommunale helsetjenesten til å legge vekt på individrettet pasientbehandling framfor tverrfaglig samarbeid og forebygging overfor hele eller grupper av befolkningen".

Utvalget har levert flere skisser til finansieringsordninger for å styrke offentlig legearbeid i kommunene (s. 20), og peker på at det bør åpnes for en fastlønnsordning i de kommuner som ønsker det. Spesielt framheves betydningen av en slik ordning for å rekruttere nok leger til utkantkommuner, og muligheten for lettere å kunne utnytte legenes kapasitet balansert ut fra de behov som kommunene selv prioriterer. Videre nevnes økt per-capita-tilskudd i små-/utkantkommuner og egen tilskuddsordning for samfunnsmedisinsk arbeid.

Folkehelseutvalgets delutredning I har vært på høring. En rekke høringsinstanser tar opp finansieringen av offentlige legeoppgaver. Bl.a. har KS i sin høringsuttalelse pekt på at samfunnsmedisinske oppgaver og offentlig legearbeid er dårligere lønnet enn de kurative oppgavene, og det er derfor vanskelig å få leger til å ta på seg dette arbeidet. KS foreslår bl.a. at det kan vurderes innført en ny legetakst for hver time utført offentlig legearbeid, på linje med den taksten som finnes for samarbeidsmøter.

Utvalget går videre inn for at kommunene oppretter flere fulltids samfunnsmedisinske stillinger for å ivareta andre lovpålagte oppgaver.

Helsesentra bør etableres i samlokalisasjon med andre tjenester, f.eks. helsestasjon, eldresenter o.l. for å styrke legenes samarbeid om kurative oppgaver og samarbeidet generelt i kommunehelsetjenesten. Utvalget mener praksiskompensasjon med dette vil kunne bli mindre aktuelt og eventuelt bortfalle.

9.2.3 Noen viktige begreper

Begrepsbruken er viktig ved planlegging av en helhetlig kommunehelsetjeneste. Det hersker en god del begrepsforvirring på dette området, og tydelige begrepsbeskrivelser kan være en viktig måte å klargjøre arbeidsoppgavene og styrke det offentlige legearbeidet på.

Offentlig legearbeid

Offentlig legearbeid i kommunen er en samlebetegnelse for de allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgavene legen har utenom sin kurative og individrettede kliniske praksis. Disse oppgavene benevnes ofte som kommunale legeoppgaver utfra den lovmessige forankring, arbeidets art og avlønningsformen. Oppgavene utføres for kommunen og er underlagt kommunal styring. Oppgavene omfatter f.eks. administrative oppgaver, sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid, rehabiliteringsarbeid og arbeid ved sykehjem. Det offentlige legearbeidet (eksklusive samfunnsmedisinen) i kommunen består av en lang rekke oppgaver, og det er vanskelig å lage en uttømmende liste som fanger inn alle disse.

De oppgaver som framgår spesifikt av kommunehelsetjenesteloven trer oftest i forgrunnen :

· lege ved helsestasjon

· lege i skolehelsetjenesten

· lege ved sykehjem

· legetjenesten for innsatte (for de kommuner der det ligger fengselsanstalter)

Såvel lege ved sykehjem som lege i fengselshelsetjenesten vil ha karakter av å være fast lege for de innlagte og innsatte - mens de er i institusjonene.

For øvrig vil legeoppgaver knyttet til flyktningearbeid, oppgaver i forbindelse med kommunens videre- og etterutdannelse, veiledning av turnuslege innen offentlige legeoppgaver og ulike oppgaver i forbindelse med sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid kunne utgjøre oppgaver innenfor det offentlige legearbeid. Mye av det offentlige legearbeid har karakter av langsiktig arbeid, hvor mangel på innsats først vil vise seg etter noen tid. Dette i motsetning til det kurative arbeid, hvor etterspørselen i mye større grad er preget av dagens behov og oppmerksomhet.

Andre offentlige legeoppgaver

Det finnes en rekke legeoppgaver på deltidsbasis som ofte kombineres med praksis som allmennlege. Det kan f.eks. være arbeid som sjømannslege, trygdelege, i forskning eller arbeid som universitetslærer. Dette er ikke kommunale arbeidsoppgaver, men for at disse oppgavene også skal bli ivaretatt, bør de kunne regnes som en del av det offentlige legearbeid som er med i fordelingen før listene fastlegges.

Samfunnsmedisin

Samfunnsmedisin er et fagområde og arbeidsfelt som er rettet mot helsetilstanden i hele eller grupper av befolkningen, livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i. Feltet omfatter også hvordan helsetjenesten og andre tiltak som iverksettes imøtekommer behov og fungerer i forhold til å bedre folkehelsen. Arbeidsoppgavene består i:

· kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer (miljø, livsstil, arv) som kan påvirke den positivt og negativt (epidemiologi)

· evaluering av ulike tiltak (helseøkonomiske vurderinger kan f.eks. være et viktig element)

· å være helsefaglig premissleverandør og rådgiver for overordnet administrativ og politisk myndighet og andre organer utenfor helsetjenesten

· planlegging og ev. administrering og metodeutvikling av gjennomføringen av ulike tiltak, f.eks. innenfor det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeidet og innenfor habilitering/rehabilitering.

Samfunnsmedisin er et medisinsk fagområde og er i sin metode tverrfaglig, tverrsektoriell, sektor- og nivåovergripende. Samfunnsmedisin er også en medisinsk spesialitet (fra 1984). Organiseringen av den samfunnsmedisinske virksomhet i Norge er utpreget desentralisert og med hovedbase i kommunehelsetjenesten.

Kommunelege I er den lege i kommunen som er hovedaktør i det lokale samfunnsmedisinske arbeidet med følgende hovedfunksjoner:

· medisinsk faglig rådgivning etter kommunhelsetjenesteloven, hvor spørsmål knyttet til miljørettet helsevern peker seg ut (kap. 4a). Andre rådgivningsoppgaver: helseberedskapsspørsmål, helseplanlegging, kvalitetssikring og internkontroll i helsetjenesten

· smittevernlege etter smittevernloven

For øvrig utgjør vanligvis helsesøster og teknisk-hygienisk personell kjernepersonellet på lokalt (kommune-) nivå.

Folkehelsearbeid

Folkehelsearbeid brukes ofte som en samlebetegnelse på sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Folkehelsearbeid er ikke spesifikt knyttet til legetjeneste og medisinsk virksomhet. Det viktigste folkehelsearbeid gjøres utenfor helsetjenesten. Målsettingen for samfunnsmedisinsk arbeid er god folkehelse. Folkehelse beskrives ofte som samfunnets totale innsats (både i og utenfor helsetjenesten) for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. Folkehelsearbeid kan inkludere såvel samfunnsrettede som individrettede tiltak.

9.2.4 Departementets vurdering og tilråding

Dagens situasjon er preget av til dels store og komplekse problemer for det offentlige legearbeid i kommunene. De mer langsiktige oppgavene, planlegging og organisering, tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid og oppgaver knyttet til utsatte grupper, er eksempler på felt som lider dersom det offentlige legearbeidet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Det er sviktende rekruttering og stabilitet i kommunelege I-stillingene og vikarer kan i liten grad ivareta det langsiktige, samfunnsmedisinske arbeidet. En fastlegeordning er ikke det primære redskap for å løse den vanskelige situasjonen, men en godt fungerende fastlegeordning preget av god og stabil legedekning, vil kunne være med som ett av flere tiltak som kan bedre situasjonen for det offentlige legearbeidet.

For å sikre og gi offentlige legeoppgaver prioritet, er det en viktig forutsetning at kommunene drøfter gjennom sine behov for disse oppgavene og at fordelingen skjer før pasientlistene settes opp. Kommunene har i tiden fram mot innføringen av en fastlegeordning en anledning og oppfordring til å kartlegge behovet for offentlig legearbeid. Det bør ses i sammenheng med antatt behov for listeplasser, og danne grunnlag for beregnet behov for legehjemler.

Departementet mener det er viktig for synliggjøringen av det offentlige legearbeid at planer for det offentlige legearbeid innsendes fylkeslegen til uttalelse. Det er viktig at slike planer er på plass før fastlegeordningen trer i kraft og før listene skal fordeles. Dette vil bidra til å gi rom og prioritet for det offentlige legearbeid. Etter lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene (1982) §§ 2 og 4, skal det utarbeides planer for helsetjenesten i enhver kommune. Utkast til planene skal sendes alle berørte parter til uttalelse og, etter kunngjøring, til offentlig ettersyn.

For å løse de offentlige legeoppgaver kan kommunene ha behov for å søke etter interkommunale løsninger og samarbeid. Næringsmiddelkontrollen er et eksempel der det i dag er et utstrakt interkommunalt samarbeid. Innenfor det miljørettede helsevern foregår det også samarbeid flere steder på tvers av kommunegrensene, og det pågår en aktiv diskusjon omkring framtidig organisering av disse arbeidsoppgavene.

Spesifikke allmennmedisinske oppgaver bør etter departementets oppfatning ikke skilles ut som særomsorger innenfor det offentlige legearbeid. Unødig opprettelse av særomsorger for spesielle pasientgrupper bør unngås, dels for at ikke den allmennmedisinske virksomhets helhetlige og koordinerende funksjoner skal uthules (og forsåvidt uthule hele fastlegeordningen) og dels fordi dette kan virke stigmatiserende for pasienter og uheldig for et helhetlig pasientansvar.

Kommunen står i stor grad fritt mht. omfang og prioritering av det offentlige legearbeid. Det vil bli gjenstand for sentrale forhandlinger i hvilket omfang den enkelte lege skal tilpliktes offentlig legearbeid. I dag er arbeidet normalt begrenset oppad til ca. én dag per uke i 44 uker/år (44 uker/år gjelder p.t. normalt også for det kurative arbeid). Departementets forslag til fastlegeavtale gir mulighet til å inngå avtale om ytterligere offentlig legearbeid (utover det som avtaleverket vil tilplikte) med den enkelte lege. Såvel det sentrale avtaleverk som lokale avtaler og de individuelle avtaler mellom kommune og lege er viktige instrumenter for å beskrive og sikre at det offentlige arbeidet gjøres, og at det følges opp og evalueres. Det kan for eksempel utarbeides forslag til standardmaler som kommunene kan benytte i såvel lokale som individuelle avtaler.

Utgangspunktet må være at det offentlige legearbeidet fordeles på de leger kommunen inngår avtale med. Ved inngåelse av fastlegeavtale forutsettes det at det avtales antall timer den enkelte fastlege skal bruke til offentlig legearbeid. Senere ønske om endringer vil innebære at avtalen må reforhandles. For å få til gode løsninger er det mest hensiktsmessig at kommunene og fastlegene samarbeider om fordelingen og organiseringen av det offentlige legearbeid.

Det vises til kapittel 6 hvor kommunen er gitt hjemmel til å pålegge fastleger plikt til offentlig legearbeid gjennom § 12 i utkastet til forskrift. Det kan diskuteres om kommunene skal kjøpe tjenester fra legene som privatpraktiserende konsulenter, eller om fastlegene skal være kommunalt ansatt. I dagens ordning er privatpraktiserende allmennleger kommunalt ansatt under utførelsen av dette arbeidet. Dette innebærer at kommunen har arbeidsgiveransvar og arbeidsgivers styringsrett når avtalelegen utfører offentlige legeoppgaver. I dette ligger også en mulighet for arbeidsgiver til å omdisponere arbeidstaker innenfor de rammer som følger av lov, forskrift og avtaler.

Det offentlige legearbeidet er av en slik art at ansettelse i deltidsstilling vil være den mest hensiktsmessige avlønningsform. Et akkordsystem som i det kurative legearbeidet, krever definerte og avgrensede arbeidsoppgaver. Forebyggende og grupperettet arbeid kan vanskelig tilpasses et akkordsystem, fordi det offentlige legearbeidet i mange sammenhenger vil forutsette tverrfaglig arbeid og samhandling med annet helsepersonell eller andre offentlige instanser. De samme forhold taler mot at legene utfører offentlige legeoppgaver på konsulentbasis. Departementet tilrår derfor at fastlegen ved utførelse av offentlig legearbeid blir kommunalt ansatt.

Det foreslås ingen endring i kommunens plikt til å ansette kommunelege etter kommunehelsetjenesteloven § 3-4, og kommunelegens ansvar som medisinskfaglig rådgiver, eller andre oppgaver som er gitt i henhold til lov eller forskrift. Det bør skilles mellom det offentlige legearbeid som kommunelege (normalt kommunelege I eller kommuneoverlege) skal utføre og de oppgaver som skal deles mellom listelegene. Det vil etter departementets oppfatning være mest hensiktsmessig at de samfunnsmedisinske oppgavene utføres av fast ansatt kommunelege i hel stilling i større kommuner. I mindre kommuner bør det vurderes å legge slike oppgaver til en større deltidsstilling.

De fleste samfunnsmedisinere i mindre kommuner er såkalte "kombileger", dvs. leger som kombinerer det å være kommunelege I med arbeid i kurativ allmennpraksis. For de såkalte kombileger bør tilpasninger av listestørrelse vies spesiell oppmerksomhet, slik at såvel de kurative som de offentlige legeoppgavene kan skjøttes tilfredstillende.

Avlønningen av offentlig legearbeid oppleves av mange leger ikke å være konkurransedyktig med de økonomiske betingelser som er i den kurative allmennpraksis og i andre legestillinger i det generelle legemarkedet. Mange opplever at dette er en viktig grunn til den manglende interesse mange leger har for offentlig legearbeid. I særlig grad rammer dette rekrutteringen og stabiliteten i kommunelege I-stillingene. Partene bør utarbeide finansieringsmodeller som gjør at offentlige legeoppgaver ikke blir nedprioritert av kommuner eller leger. Det vil, som Folkehelseutvalget peker på, være lettere å finne en rett balanse mellom kurativt arbeid og offentlige legeoppgaver der legene har fastlønn. Siden innføring av fastlegeordningen har privat legepraksis som hovedmodell, må man gjennom oppgjørs- og avlønningsordningene aktivt ivareta det offentlige legearbeidet.

Det er pekt på egen tilskuddsordning for samfunnsmedisinsk arbeid og egen timetakst for dette arbeidet. Alternativt kan man finne løsninger gjennom bruk av hovedtariffavtalens T-trinnsystem. Departementet finner det ikke rett å gå inn i konkrete forslag om avlønning av offentlig legearbeid. Den endelige avlønningsmodellen, og ikke minst størrelsen på beløpene, er gjenstand for forhandlinger mellom partene.

Det samfunnsmedisinske arbeidet og øvrige offentlige legeoppgaver i kommunene kan svekkes ved innføring av en helsereform som i hovedsak er rettet mot det kurative legearbeidet. For å ivareta de offentlige legetjenestene er det viktig at kommunene benytter muligheten til å stille vilkår om fastlegenes deltakelse i dette arbeidet. Kommunene må utarbeide oversikt over legebehovet i den samlede kommunehelsetjenesten og sørge for å få dekket behovet for offentlige legetjenester ved inngåelse av fastlegekontraktene. Fastlegeordningen kan dermed gi kommunene mulighet til å styrke offentlige legetjenester. Innholdet i det offentlige legearbeid belyses i den kommende utredning om folkehelsearbeid.

9.3 Legevakt

9.3.1 Innledning med begrepsavklaringer

Temaet er omtalt kort og summarisk i punkt 5.3.3. I dette kapitlet vil legevakt i en fastlegeordning bli nærmere beskrevet.

Legevakt i kommunene er i Norge en naturlig og til dels integrert del av den øvrige allmennlegetjeneste. Håndteringen av legevaktarbeidet og organiseringen vil ofte ha ringvirkninger inn i den daglige virksomhet på allmennlegekontorene og tilsvarende omvendt. Også av den grunn er det viktig å se nærmere på legevakt ved innføringen av en fastlegeordning.

Det er et overordnet mål at hele befolkningen skal kunne få dekket sitt behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Vissheten om at man til enhver tid kan få nødvendig legehjelp, er av avgjørende betydning for befolkningens opplevelse av trygghet. Organisering av en hensiktsmessig og godt fungerende legevakt må kunne møte befolkningens behov for øyeblikkelig legehjelp.

Kommunale legevaktordninger utgjør sammen med medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjenesten og sykehusene den akuttmedisinske kjeden som samlet skal ivareta behovet for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt behandlingstrengende sykdom.

I NOU 1998:9 Hvis det haster, er det foretatt en grundig gjennomgang av faglige krav til den akuttmedisinske beredskap. Det vises til denne utredningen for generell gjennomgang av utforming og regulering av den akuttmedisinske beredskap. Dette kapitlet vil behandle fastlegens forpliktelser i den kommunale legevaktordning.

Det er et mål at tilstander som ikke er akutte skal behandles gjennom den ordinære allmennlegetjenesten på dagtid. Blant annet dårlig tilgjengelighet hos allmennlege er årsak til at legevakt på kveld og natt i mange tilfeller fungerer som ordinær allmennlegetjeneste. Ved å sikre befolkningene tilgang til en fastlege på dagtid kan dette bidra til at belastningen på legevakt går ned.

I beskrivelsen av legevakt og øyeblikkelig hjelp i St meld nr 23 (1996-97), benytter man begrepet allmennlegevakt både om legevakt og øyeblikkelig hjelp på dagtid og utenom kontortid/i helger og på helligdager.

Departementet vil legge følgende begreper til grunn i den videre beskrivelsen av legevakttjenesten i kommunene, slik den er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven (bortsett fra "AMK-sentral" er begrepene hentet fra KITH-katalogen. Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten):

Øyeblikkelig hjelp

"Den helsehjelp som helsetjenesten eller en helsearbeider er pliktig til å yte uten opphold eller snarest når det etter de foreliggende opplysninger må antas at det er påtrengende nødvendig"

Daglegevakt

"Organisert mottak av øyeblikkelig hjelp i allmennlegetjenesten i kontortiden (fra kl. 8.00 til kl. 16.00)"

Legevakt

"Organisert vaktordning for dekning av nødvendig helsehjelp utenom åpningstid etter lov om helsetjenesten i kommunene".

Legevaktsentral

"Telefonsentral betjent av helsepersonell (fortrinnsvis sykepleier) til prioritering og formidling av henvendelser på legevakt og til varsling av lege og ambulanse ved medisinsk nødhjelp".

AMK-sentral

Akutt Medisinsk Kommunikasjonssentral. "Den sentral (113) som befolkningen kan ringe for å varsle om behov for akutt medisinsk hjelp og (eventuell) uttrykning av ambulanse."

Medisinsk nødmeldetjeneste er "et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for kommunikasjonsberedskap innen helsetjenesten (også kalt helseradionettet)."

Organisering av daglegevakt og legevakt utenom legekontorenes åpningstid er relevant i forhold til fastlegeordningen. Kommunens plikt til å organisere og fastlegenes plikt til å delta i øyeblikkelig-hjelp-tjenesten vil beskrives. Stor vaktbelastning ved deltakelse i legevakt utenom kontorets åpningstid er et problem i mange norske kommuner. Det er poeng at legevakt organiseres på en måte som ikke innebærer urimelig stor vaktbelastning på leger som deltar i vaktordningene. Ansvarsforholdene vil bli beskrevet nærmere, det vil også bli gitt eksempel på alternativ organisasjonsmodell. Det er videre viktig å avklare hvilken kommunikasjon det skal være til fastlegen når legevaktkonsultasjon foretas av en annen lege.

9.3.2 Gjeldende rett og avtale

Etter lov om helsetjenesten i kommunene av 19. nov. 1982, §1-3 andre ledd pkt. 1 påhviler det kommunene en plikt til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder også legevaktordninger. Videre plikter kommunen å sørge for medisinsk nødmeldetjeneste.

Etter legeloven § 28 kan departementet bestemme at leger skal delta i legevaktordninger på det sted de bor eller arbeider. I denne bestemmelsen er det gitt departementet kompetanse til å gi nærmere forskrift om gjennomføring av legevaktordningen. En slik forskrift er ikke gitt.

Etter samme lov § 27 plikter en lege " snarest å yte den hjelp han evner når han etter de opplysninger han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig". Gjeldende forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste sier at hvert legevaktdistrikt bør ha egen LV-sentral, som skal ivareta kommunal legevaktformidling.

Gjeldende avtale mellom KS og Dnlf (kommunelegeavtalen) sier bl.a. " Innenfor legekontorets åpningstid har hver enkelt lege, bl.a. i henhold til legeloven, plikt til å yte akutt legehjelp uten særskilt godtgjørelse fra kommunen. Finner kommunen det nødvendig kan kommunelege/avtalelege i kommunen ikke motsette seg installering av nødvendig kommunikasjonsutstyr, slik at behov for akutt legehjelp kan meddeles effektivt". Videre er avtalt at " Kommunen skal planlegge, organisere, og fastsette hvordan kommunens befolkning kan få akutt legehjelp utenfor legekontorets åpningstid." Det fremgår videre at "Kommunalt ansatte leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten kan tilpliktes legevakt utenfor ordinær arbeidstid (37,5 timer per uke) i samsvar med vaktplan som settes opp sammen med legenes tillitsvalgte."

Det er også inntatt mulighet til å søke fritak etter nærmere kriterier.

9.3.3 St meld nr 23 (1996-97), Innst S nr 215 (1996-97) og NOU 1998:9

St meld nr 23 legger opp til at kommunen fortsatt skal ha ansvaret for utforming, drift og evaluering av allmennlegevakten, slik også gjeldende lov og forskrift tilsier.

Videre blir det beskrevet at " fastlegene på dagtid skal ivareta behovet for øyeblikkelig hjelp både til sine egne pasienter og andre som måtte oppsøke legekontoret". Legevakten skal dekke øyeblikkelig-hjelp-funksjonen utenom vanlig kontortid, og det er i hovedregel listelegene som skal delta i vaktordningene. I tillegg er det sagt at:

· legevakten skal melde fra til pasientens fastlege for å sikre kontinuitet i behandlingen og lege-pasientforholdet

· mindre kommuner bør samarbeide om felles beredskapsordninger der dette er hensiktsmessig

· det bør utarbeides veiledende retningslinjer som tydeliggjøre gode organisasjonsmodeller for legevaktordninger

· legevakttjenesten i kommunene og fylkeskommunens beredskapsordninger samordnes bedre enn i dag

Stortingets sosialkomité berørte ikke legevakt i spesiell grad. Følgende ble imidlertid vedtatt i Stortingets behandling under pkt. 5: " Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen".

Departementet oppnevnte 8. september 1997 et offentlig utvalg ,"Akuttutvalget", som bl.a. hadde som mandat å " foreta en gjennomgang av den geografiske dekningen av den akuttmedisinske kjeden", og videre " se på hvordan den kommunale legevakttjenesten bør fungere". Utvalget la 24. juni 1998 fram sin innstilling der det ble pekt på en rekke områder som var kritiske for legevakttjenesten. Det er sviktende rekruttering til primærlegestillinger og hyppig utskifting i stillingene med økende bruk av vikarer. Legetjenesten har manglende kapasitet, og det er ikke utpekt vaktansvarlig på dagtid.

Utvalget har pekt på følgende:

· det bør vurderes å slå sammen flere vaktdistrikt til større distrikt om natten

· i alle vaktdistrikt må det finnes legevaktlokaler eventuelt bemannet med helsepersonell avhengig av hvor mange innbyggere vaktdistriktet dekker

· alle kommuner må være tilknyttet en legevaktsentral som en del av nødmeldetjenesten

· informasjon tilbake til pasientens fastlege må sikres

Utvalget anbefaler også at det utarbeides en felles forskrift for prehospital akuttmedisin.

9.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Erfaringer fra ulike nåværende legevaktordninger tyder på at kommunenes tilbud til befolkningen varierer betydelig. I de største byene er det etablert en egen døgnåpen legevakt. I mange mindre folkerike kommuner med store avstander og spredt bosetting, har man basert legevakt i stor grad på hjemmebesøk. Andre kommuner igjen har etablert et eget legevaktkontor (i tilknytning til et legesenter/sykehus/sykestue o.l.) slik at befolkningen i disse kommunene i større utstrekning reiser til legevaktkontoret. Videre meldes det ofte om dårlig tilgjengelighet til daglegevakt og uklarheter i forhold til ansvar for daglegevakt. For å foreta en drøftelse av hvordan øyeblikkelig hjelp kan ivaretas i en fastlegeordning er det hensiktsmessig å dele inn i tre temaer:

· fastlegens ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp

· organisering av daglegevakt

· organisering av legevakt utenom legekontorenes åpningstid

Fastlegens ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter

Fastlegen skal ha et organisatorisk ansvar for at listepasientene har tilbud om allmennlegetjeneste 52 uker i året. Listeansvaret innebærer at fastlegen normalt skal ha kapasitet til å yte øyeblikkelig hjelp til listepasientene eller sørge for at samarbeidende lege kan yte denne hjelpen. Dette innebærer at legene bør sette av noe tid hver dag til øyeblikkelig hjelp henvendelser.

Det forutsettes at legene samarbeider om beredskap på dagtid slik at listepasientene får et kontinuerlig tilbud. Når legen er fraværende fra praksis, på ferie, kurs eller opptatt med offentlig legearbeid, skal det være andre leger som kan ivareta henvendelser som gjelder øyeblikkelig hjelp. Der legen arbeider i en gruppepraksis kan dette løses ved at de andre legene i praksisen ivaretar henvendelser om øyeblikkelig hjelp når pasientens fastlege ikke er tilgjengelig. Leger i enepraksiser må derimot inngå avtale om samarbeid med andre leger.

Daglegevakt

I fastlegeordningen vil fastlegene ha ansvar for øyeblikkelig hjelp på dagtid for sine listepasienter. Fastlegene vil også måtte yte øyeblikkelig hjelp til personer som står utenfor ordningen eller personer som midlertidig oppholder seg i kommunen og ikke kan nå egen fastlege.

I en rekke kommuner som f.eks. turistkommuner, vil det være vanskelig for fastlegene å yte øyeblikkelig hjelp til alle personer som trenger det, uten at det går ut over tilbudet til listepasientene. I slike kommuner vil det kunne være behov for organisering av daglegevakt, et organisert mottak av øyeblikkelig hjelp i kontortiden.

Kommunene har etter kommunehelsetjenesteloven ansvar for at det etableres samarbeid mellom legene innenfor ordinær åpningstid slik at det til enhver tid er en eller flere leger som har ansvar for øyeblikkelig hjelp. Kommunene kan alternativt løse denne oppgaven ved organisering av daglegevakt. Kommunen må gjennom avtale med fastlegene sikre seg at disse er forpliktet til å delta i kommunal daglegevakt der det er behov for det.

Kommunene har også ansvar for at det innenfor ordinær arbeidstid er minst en lege tilgjengelig for nødmeldetjenesten.

Kommunenes organisering av øyeblikkelig hjelp på dagtid blir dermed:

1. Fastlegene har ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter og generell plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter legeloven.

2. Fastlegene skal samarbeide om øyeblikkelig hjelp for å dekke opp ved fravær fra praksis.

3. Kommunene organiserer samarbeid mellom fastlegene for å sikre at en lege er tilgjengelig for nødmeldetjensten, eventuelt kan denne legen ha utvidet kapasitet for øyeblikkelig hjelp for de som har valgt å stå utenfor ordningen og personer som midlertidig oppholder seg i kommunen.

4. Store kommuner kan eventuelt løse disse oppgavene (punkt 3) ved organisering av egen daglegevakt.

Om dette skal løses ved at det etableres egne legevaktlokaler som befolkningen kan henvende seg til, eller om det skjer ved henvendelse til fastlegenes kontor, vil være opp til den enkelte kommune å avgjøre ut fra de lokale behov.

Departementet tilrår at kommunenes adgang til å pålegge fastlegene å delta i daglegevaktordninger forskriftsreguleres i fastlegeforskriften (se utkast til § 12 annet ledd bokstav c).

Legevakt utenom legekontorenes åpningstid

Kommunens ansvar etter kommunehelsetjenesteloven innebærer et ansvar for å organisere legevakt utenom legekontorenes åpningstid. I en fastlegeordning bør dette i utgangspunktet ivaretas ved deltakelse av fastlegene. Det er intensjonen at fastlegene selv skal organisere vaktordninger i samråd med kommunene.

Kommunene, som har det overordnede ansvar etter kommunehelsetjenesteloven, må sikre fastlegenes deltakelse i legevaktordninger gjennom avtale. I utgangspunktet bør alle fastleger tilpliktes deltakelse i legevaktordninger. I dagens ordning er det i kommunelegeavtalen adgang til å be seg fritatt. Departementet tilrår at mulighet til å bli fritatt legevakt i visse tilfeller videreføres i avtale mellom partene. Dette vil være aktuelt der deltakelse i legevakt innebærer en urimelig stor belastning for legen.

I tillegg til fastlegene vil også turnuslegene delta i legevaktordningen. I gjeldende målbeskrivelse for turnustjeneste står det at " kandidaten må delta som selvstendig medarbeider i den kommunale legevakttjenesten på lik linje med kommunens øvrige leger. Kandidaten skal ha mulighet for å konferere telefonisk med annen lege under vakttjenesten". Mulighet til å konferere telefonisk med annen lege under legevakt ble også tatt inn i kommunelegeavtalen i 1998.

Departementet tilrår at det i forskrift om fastlegeordningen tas inn regler om:

· fastlegens plikt til å ivareta listepasientenes behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid

· plikt til å delta i et samarbeid om daglegevakt

· plikt til deltakelse i legevakt etter kontortid

Hver kommune gjør avtale med sine fastleger om organisering av og deltakelse i beredskaps- og legevaktordninger etter de rammer som er fastsatt i lov, forskrift og sentral overenskomst.

9.3.5 Kommunikasjon mellom legevaktlege og fastlege

St meld nr 23 (1996-97) la vekt på betydningen av at legevaktlegen kommuniserer med pasientens fastlege for å sikre kontinuitet i behandlingen. Departementet har vurdert hvordan en slik tilbakemelding skal foretas. I Danmark skjer en slik tilbakemelding automatisk via elektronisk post, uten at legevaktlege har innhentet pasientens samtykke. Departementet har vurdert om legevaktsentralene skulle ha adgang til informasjon om befolkningens valg av fastlege, slik som tilfellet var i forsøket i Tromsø. Ettersom det er gitt adgang til å velge lege over kommunegrenser, ville det kunne være hensiktsmessig at alle kommuner hadde en instans som hadde opplysninger om hele befolkningens legevalg. Imidlertid vil en slik tilgang på opplysninger om pasientenes valg av lege bare være nødvendig dersom pasienten ikke skulle kunne reservere seg mot å oppgi navn på fastlege, og samtykke til å sende epikrise. Departementet mener at legevakt/legevaktsentraler ikke skal ha tilgang til fastlegeregisteret. Disse opplysningene skal finnes på trygdekontoret.

Spørsmålet om fastlegens adgang til innhenting av pasientinformasjon er behandlet under pkt. 7.2.5. De fleste antas å ha en egeninteresse i å samtykke til oversendelse av slik informasjon, og i en fastlegeordning vil informasjonen ha en klar adressat, fastlege. Dersom pasienten ikke ønsker at epikrise skal sendes, må pasienten allikevel ha rett til å reservere seg mot det.

Departementet foreslår at det utarbeides rutiner for oversendelse av journalnotat fra legevaktlege til fastlege der pasienten ikke motsetter seg dette. Dette innebærer ingen endring i dagens rettstilstand, og det foreslås ingen særskilt regulering av dette forholdet.

9.3.6 Alternativ modell for organisering av legevakt

Noen kommuner, særlig de med stor geografisk utstrekning og spredt bosetting har vansker med å få til en tilfredsstillende legevaktordning. Dels skyldes dette vansker med å få tilsatt leger i ledige stillinger, og dels at mange leger opplever legevaktbelastningen som betydelig. En viktig utfordring vil derfor være å utvikle modeller for samarbeide mellom kommunen om denne delen av kommunehelsetjenesten.

I St meld nr 23 har man også understreket nødvendigheten av at kommunene i langt større grad enn i dag etablerer interkommunalt samarbeid om legevaktordninger. Dette er også påpekt i NOU 1998:9. I et interkommunalt samarbeid vil det være nødvendig å finne fram til en hensiktsmessig lokalisering av legevaktlokalene. Spørsmålet er om disse skal tilknyttes et sykehus, et legesenter, et sykehjem eller et annet medisinskfaglig miljø.

I de kommuner som har sykehus, kan det være hensiktsmessig at legevaktlokalene legges i tilknytning til sykehuset. Legevaktlokalene bør være fysisk atskilt fra sykehusets øvrige drift, for at man ikke skal få en sammenblanding av legevaktens- og sykehusets tjenester. Det kan også være hensiktsmessig å plassere legevaktlokaler ved et legesenter slik det er i mange kommuner i dag.

Departementet ser viktigheten av at det utvikles gode modeller for legevaktorganiseringen, og har som ett av stimuleringstiltakene som er omtalt i pkt. 9.1 støttet en forsøksordning med interkommunalt legevaktsamarbeid i Namdalen.

I Namdalen har man arbeidet med å utvikle en modell for interkommunalt samarbeid mellom 16 kommuner. I denne modellen har man lagt følgende forhold til grunn:

· Desentralisert legevakt i dagens legevaktsdistrikt fram til kl 23.00.

· Mellom kl 23.00 - 08.00 en sentralisering av legevakten med én legevaktlege til stede ved LV-sentralen ved Namdal sykehus. Denne legen skal i samarbeid med helsepersonell vurdere henvendelser til legevakten fra alle samarbeidende kommuner. I de tilfeller hvor en vurderer å iverksette tiltakskjede, skal legevaktslegen være ansvarlig for denne. Om natten skal en i hovedsak betjene akuttmedisinske tilstander. Øvrige henvendelser skal betjenes av de lokale legekontorer på dagtid.

· Alle allmennpraktiserende leger i berørte kommuner skal inngå i betjening av denne funksjonen - ved full bemanning 46 leger.

· I 4 større legevaktdistrikt skal det i hvert distrikt være en bakvaktslege som aktiveres ved «rød respons» - henvendelser.

En slik modell vil for legene medføre mer å gjøre på vakt hver gang de har aktiv legevakt ved LV-sentralen ved Namdal sykehus, men vakthyppigheten vil bli betydelig redusert. For befolkningen vil modellen medføre en høyere terskel for utløsning av sykebesøk, men en styrking av det medisinskfaglige arbeidet ved legevakten og legevakttelefonen. Dessuten vil det medføre en økt medisinskfaglig standard på konsultasjoner foretatt ved LV-sentralen ved at man der har adgang til å foreta langt flere typer undersøkelser enn ved sykebesøk.

Et slikt interkommunalt samarbeid vil kunne være aktuelt for mange mindre folkerike kommuner med til dels store geografiske områder.

9.4 Turnuslege

9.4.1 Situasjon og problem

Kravene til autorisasjon som lege i Norge følger av legeloven § 2 som krever praktisk tjeneste i tillegg til den medisinske universitetsutdanningen. Det er gitt nærmere regler om turnustjenesten i Forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som lege, fastsatt av Statens helsetilsyn 15. juli 1998.

Kommunene plikter etter kommunehelsetjenesteloven § 6-1, jf. forskrift av 24. juni 1983 nr 1229, å motta turnusleger til turnustjeneste og yte bistand til dette slik at turnustjenesten kan utøves i tråd med gjeldende målbeskrivelse. Forskrift, retningslinjer, målbeskrivelse og gjennomføring av turnustjenesten for leger er tatt inn i helsetilsynets rundskriv IK-17/98. Turnuslegene gjennomfører i dag ett års turnustjeneste i sykehus og ½ års turnustjeneste i kommunehelsetjenesten. Turnustjenesten skal utføres i samarbeid med og under faglig veiledning og oppfølging av overordnet lege.

Det må legges til rette for at alle som skal ha/har krav på turnustjeneste i kommuner i Norge kan få det. Det er behov for flere leger i Norge. Dette har ført til større opptak av medisinerstudenter ved norske universitet, kjøp av studieplasser i utlandet og et stort antall norske ungdommer som studerer medisin i utlandet. Siden oktober 1997 har også leger med utenlandsk utdanning som er godkjent i Norge eller annet land som omfattes av EØF avtalen, samme rett til å gjennomføre turnustjeneste i Norge som leger med utdannelse fra norsk universitet.

Departementet vil vurdere en eventuell utvidelse av turnustiden i kommunehelsetjenesten på bakgrunn av at det i artikkel 31 i EU-direktiv nr. 93/16/EØF kreves at leger skal ha minst to års heltidsopplæring under tilsyn etter gjennomført universitetsutdanning, før de kan arbeide selvstendig for trygdens regning. Det blir viktig å forme en turnuslegetjeneste innen fastlegeordningen som både turnuslegene, kommunene og fastlegene finner attraktiv.

Etter gjeldende turnusforskrift skal turnusleger tilsettes i fastlønnsstilling. Arbeidsgiveransvaret påhviler kommunen, og utgiftene i forbindelse med turnuslegeordningen (lønns- og driftsutgifter) skal dekkes av kommunen. Kommunen får dekket sine utgifter i forbindelse med turnusordningen på samme måte som for andre leger på fast lønn i kommunen. Dette skjer ved egenandeler fra pasientene og et statlig fastlønnstilskudd som skal tilsvare det privatpraktiserende leger får i refusjon fra trygdekontoret.

I hovedsak er det kommunalt ansatte leger som har veilederansvar for turnusleger. For privatpraktiserende leger fastsettes kompensasjon for utgifter til leie av lokale, utstyr og merarbeid i forbindelse med veiledning av turnuslegen, ut fra reelt utgiftsnivå, ved avtale mellom kommunen og legen.

I Danmark ble det i slutten av 1940-årene innført en listepasientordning. Turnusordningen er regulert i Landsoverenskomst om almen lægegerning mellom Sygesikringens forhandlingsutvalg og Praktiserende lægers organisation. Turnuslegene i Danmark (praksisreservelægene) ansettes og avlønnes av de respektive fylkene (amtene), og fordeles til leger som er godkjent for slik virksomhet av Sunnhedsstyrelsen. Turnuslegene avlønnes etter overenskomst inngått mellom legeforeningen og Amtsrådsforeningen.Veilederlegene får utbetalt et fast månedlig beløp til veiledning og meromkostninger knyttet til det å ha en turnuslege. Midlene fra trygden som praksisreservelægen tjener inn, tilfaller veilederlegen.

9.4.2 St meld nr 23 (1996-97) og Innst S nr 215 (1996-97)

I stortingsmeldingen omtales turnustjenesten (s. 58):

"Erfaringene fra Tromsø viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i en fastlegeordning. For at utbyttet skal bli godt for brukerne, kandidaten og veilederne må det foreligge klare avtaler om arbeids- og lønnsforhold. Videre må det stilles visse krav til de leger/praksiser som påtar seg å motta turnuskandidater."

I Innst S nr 215 (1996-97) uttalte sosialkomitéen (s. 6): "Komiteen har merket seg at bare Tromsø av forsøksbyene hadde turnuskandidater, og bare vanligvis én per halvår. Dette betyr i realiteten at turnusleger ikke er blitt forsøkt innordnet i fastlegeordningen." Sosialkomitéen uttaler videre: "Turnuslegers utplassering i primærhelsetjenesten er svært viktig som forberedelse for fremtidig legegjerning, og ikke minst som rekrutteringsfaktor til primærhelsetjenesten. Det er derfor viktig å tilrettelegge turnustjenesten slik at det blir en positiv opplevelse for legekandidaten."

Videre påpekes at det må ses nærmere på hvordan turnusleger skal innpasses i systemet, og at det må legges til rette for å opprette så mange turnusplasser at både de som studerer innenlands og utenlands kan være sikret turnustjeneste.

9.4.3 Departementets vurdering og tilråding

Departementet vil understreke betydningen av turnustjenesten som et faglig anliggende og som et rekrutteringspotensiale for primærlegetjenesten.

Kommunenes og legenes plikt til å ta imot turnuslege

Kommunene skal etter § 6-1 i kommunehelsetjenesteloven, jf. forskrift av 24. juni 1983 nr 1229, medvirke til gjennomføring av turnustjenesten, enten frivillig eller etter pålegg fra Statens helsetilsyn. Departementet foreslår ingen endring i denne ordningen. I en fastlegeordning må det tas høyde for den kommende økningen i antall leger som søker turnustjeneste i Norge, samt en eventuell utvidelse av turnustjeneste eller praksisperiode. Dette vil departementet komme tilbake til.

Kommunen bør ved inngåelse av lokale, individuelle fastlegeavtaler sikre at et tilstrekkelig antall fastleger i kommunen får plikt til å ta imot turnusleger ved innføringen av ordningen, eller senere ved behov. Fastleger som inngår avtale med kommunen kan gjennom fastlegeavtalen forpliktes til å ta imot og veilede turnusleger. Kommunens rett til å pålegge fastleger veiledningsansvar i en avtale foreslås tatt inn i fastlegeforskriften, jf. §12 bokstav e, jf. pkt. 5.3.3.

Både kommunen og veileder bør ha en rimelig grad av forutsigbarhet med hensyn til å få turnuslege. Dette kan løses ved at det inngås avtaler mellom kommunen og legen om rett og plikt til å motta turnuslege i f.eks. en treårsperiode. Departementet vil vurdere hvorvidt kommunene bør få tilsvarende langsiktig perspektiv i avtaler med staten. Rammene for inngåelse av avtale om veilederansvar må reguleres i en sentral overenskomst.

Arbeidsgiveransvar og turnuslegenes ansettelsesforhold

Man kan tenke seg ulike modeller der stat, kommune eller veileder er arbeidsgiver for turnuslege eller turnuslege er selvstendig næringsdrivende også på dagtid. Det siste alternativet, turnuslegen som selvstendig næringsdrivende, vil ikke harmonere med den opplæringssituasjon turnuslegen er i og intensjonen med turnustjenesten. Alternativet med veileder som arbeidsgiver er tidligere forsøkt. Det var blandede erfaringer med denne modellen. Det faglige innholdet i turnustjenesten varierte betydelig. Det er i utgangspunktet lite realistisk at den enkelte fastlege skal påta seg arbeidsgiveransvar for turnuslegen, eller at kommunen skal kunne pålegge fastlegene et slikt ansvar. Departementet ser ikke på dette som en tjenlig løsning.

Det kan pekes på fordeler med en modell der staten er arbeidsgiver og lønnsutbetaler. Det blir imidlertid vanskelig for staten å følge opp de plikter som normalt ligger til en arbeidsgiver. Stor avstand fra turnuslegen til arbeidsgiver kan komplisere dette ytterligere. Departementet har derfor vurdert det som lite hensiktsmessig å tillegge arbeidsgiveransvaret til den sentrale helseforvaltning. Departementet finner derfor ingen grunn til å endre dagens ordning hvor kommunen har arbeidsgiveransvaret. Kommunen skal fortsatt ha ansvar for tilrettelegging av turnustjenesten. Det er derfor nærliggende at samme instans sitter med formelt arbeidsgiveransvar for turnuslegene. Turnuslegenes tilsettingsforhold og lønn bør fortsatt reguleres gjennom kommunelegeavtalen.

Pasientlistene, ansvarsforhold og veiledning

De forhold som gjelder tilpassing av turnusordningen i en fastlegeordning bør innarbeides i forskrift om turnusordningen for medisinske kandidater og fysioterapikandidater i kommunehelsetjenesten. Departementet vil ikke i dette høringsnotat komme med konkrete endringsforslag.

Videre bør det inngås veilederavtaler mellom kommunen og den enkelte veileder etter rammer fastsatt i en sentral overenskomst.

Departementet vil imidertid peke på noen hensyn som bør tas når turnusordningen skal innpasses i en fastlegeordning:

· Ved innføring av fastlegordningen skal turnusleger gis praktisk opplæring i legepraksis med listeansvar. Departementet mener turnuslegen som hovedregel bør arbeide på veileders liste eller andre lister ved veileders gruppepraksis. Av hensyn til pasientene skal det ikke opprettes egne lister for turnuslegene. Det ville ikke gi pasientene den kontinuiteten i lege_pasientforholdet som fastlegeordningen tilsikter.

· Turnuslegen bør heller ikke ha eneansvar for en pasientliste. Dette innebærer at turnusleger ikke bør brukes til å fylle ledige fastlegehjemler. I dette ligger det også at turnuslege ikke bør være eneste lege i en kommune. Dette bør kun forekomme som unntaksordning og etter dispensasjon godkjent av veileder og fylkeslege. Det må i slike tilfeller utarbeides forsvarlige samarbeids- og veiledningsrutiner godkjent av fylkeslegen.

· Noen kommuner har organisert helsetjenesten med utekontor, og turnuslegen bør som hovedregel ikke ha eneansvar for utekontor.

· En hovedveileder skal være tilgjengelig hele det halvåret hvor turnuslegen er i kommunen. Turnuslegen må få mulighet til å nå en erfaren lege på telefon under legevakt. Det er ikke tilfredsstillende verken for pasienter eller turnusleger at det tas viktige avgjørelser i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner på kveld og natt uten at turnuslegen kan få råd og veiledning. Denne ordningen er tatt med i kommunelegeavtalen i 1998 og i Statens helsetilsyns anvisninger om turnustjenesten (rundskriv IK-17/98). Ordningen bør videreføres.

9.4.4 Økonomiske elementer i en turnuslegemodell

De økonomiske elementene i en turnuslegeordning er i stor grad gjenstand for forhandlinger. Dette vil bli avklart i løpet av høsten 1999. Departementet vil i dette høringsnotat peke på en del problemstillinger som overgangen til fastlegeordning reiser, og som bør tas hensyn til ved fastettelse av det økonomiske oppgjøret:

Erfaringer fra forsøket

I Tromsø har man hatt en midlertidig ordning for avlønning av turnusleger siden fastlegeforsøket startet i 1993. Turnuslegen får fastlønn av kommunen og kommunen mottar fastlønnstilskudd fra staten. Kommunen dekker ikke driftsutgifter som turnusleger genererer. Til gjengjeld beholder fastlegen alle egenandeler fra turnuslegens virksomhet.

Erfaringen med denne avlønningsformen viser at det økonomiske resultat for veileder i denne ordningen i hovedsak vil være avhengig av hvor mye ekstra helsepersonell fastlegen/gruppepraksisen velger å tilsette i den tiden de mottar turnuslege, og verdien av arbeidsavlastningen som turnuslegen representerer. Tilsettes ny helsesekretær i full stilling i det aktuelle halvåret, viser erfaring at regnskapet går i minus for praksisen. De praksisene i Tromsø som har hatt turnuslege, har alle hatt store lister og følt sterkt behov for avlastning. I en praksis med beskjeden liste og moderat arbeidsbelastning vil turnuslegen gi liten inntjening.

Sosialkomitéens innstilling

Sosialkomitéens flertall fremmer i innstillingen (s. 11) forslag om at turnuskandidaten skal lønnes med fastlønn fra kommunen og at kommunen skal dekke driftsutgifter til turnuslegens praksis. Ytelseshonorarene tilfaller kommunen. Veiledning av turnuskandidatene må avlønnes slik at det gir fastlegene stimulans til å motta turnusleger.

Departementets tilrådinger

Departementet tilrår at turnuslegene fortsatt bør være ansatt i kommuene med fast lønn. Staten betaler i dag fastlønnstilskudd til kommuner som har turnuslege. Fastlønnstilskuddet skal tilsvare den refusjonen som ellers ville blitt utløst fra trygden. Det blir lagt opp til at legene i hovedsak skal være selvstendig næringsdrivende i fastlegeordningen og at fastlønnstilskuddet skal bortfalle. I så fall bør det vurderes om også turnuslegens arbeid skal utløse refusjon fra trygden. Dette krever endring av dagens regelverk, jf. folketrygdloven § 5-4.

I et system med privatpraktiserende fastleger blir det også et spørsmål hvordan oppgjøret mellom kommunen og veilederlegen skal være. Departementet vil anbefale partene at det bør velges en finansieringsform for veilederleger med turnuslege som kan tilpasses uavhengig av om legen driver privat praksis, privat praksis i kommunale lokaler eller er fastlønnet. Finansierings- og avlønningsformen for turnusleger må kunne fungere både der veilederlegen arbeider i enepraksis og der legen arbeider i gruppepraksis.

I merknader til bestemmelser i forskrift om turnusordningen for medisinske kandidater og fysioterapikandidater i kommunehelsetjenesten uttaler Statens helsetilsyn: "I de tilfeller legen har kommunal avtale om privat praksis, skal det gis kompensasjon som forutsettes å dekke utgifter til leie av lokaler og utstyr for turnuskandidtaten, samt merarbeid i forbindelse med veiledning m.v. Kompensasjonen fastsettes ut fra reelt utgiftsnivå ved avtale mellom kommunen og vedkommende privatpraktiserende lege." I dagens ordning innebærer dette at det i stor grad overlates til individuelle løsninger mellom den enkelte privatpraktiserende lege og kommunen som har arbeidsgiveransvar for turnuslegen. Med et økende antall turnusleger hos privatpraktiserende allmennleger kan det være behov for å regulere dette i en sentral avtale som kan fastsette rammer for innholdet i de lokale avtalene.

Økonomiske komponenter som det bør tas hensyn til i en slik avtale vil være veilederlegens driftsutgifter ved å ha turnuslege, kompensasjon for veiledning og veilederlegens reduserte inntjening der veileder og turnuslege begge arbeider på en liten pasientliste, turnuslegens inntjening av egenandeler og eventuelt refusjoner og kommunens utbetaling av lønn og sosiale utgifter.

Kanalisering av turnuslegens stykkprisinntekter til kommunen vil kunne være en nærliggende løsning dersom veilederlegen har fast lønn fra kommunen. De fleste listeleger vil imidlertid være selvstendig næringsdrivende og få sine inntekter primært fra per-capita-tilskudd og stykkprisinntekter. Kanaliseres stykkprisinntektene til kommunen, vil en fastlege med privat drift få større utgifter og mindre inntekter jo mer turnuslegen arbeider. En praksis med kort liste vil kunne bli ekstra sårbar. Ettersom stykkprisinntektene utgjør en stor del av inntjeningen, kan det også tenkes at veileder/praksisen og turnuslege kan komme til å "konkurrere" om pasientene.

Ikke minst ut fra rekrutteringshensyn, bør det være attraktivt for kommunene å motta turnusleger. Det er derfor viktig at turnusordningen ikke blir en for stor økonomisk belastning for kommunen. Kommunen kan i utgangspunktet ikke benytte turnusleger for å dekke opp behovet for primærleger. Befolkningen skal tilbys å stå på liste hos en fast lege og turnusleger skal ikke ha listeansvar.

Departementet tilrår at rammene for lokale avtaler mellom kommuner og veilederleger fastsettes i treparts sentral overenskomst om økonomi og listeføring.

Turnustjenesten i kommunene er en viktig del av legenes kvalifisering til å få autorisasjon. Samtidig er det kommunenes beste mulighet til å rekruttere nye leger. På dette tidspunktet i reformprosessen er det ikke hensiktsmessig å foreslå en utforming av alle elementer ved tilpasning av turnustjenesten i en fastlegeordning. Departementet viser her til den gjennomgangen av turnustjenesten som Statens helsetilsyn utfører i samarbeid med departementet. Noen elementer av turnuslegeordningen må utformes etter at selve fastlegeordningen er nærmere regulert. Forhold av økonomisk karakter må fastsettes gjennom forhandlinger med partene. I det videre arbeidet med fastlegeordningen vil imidlertid Sosial- og helsedepartementet legge stor vekt på den betydningen en god turnuslegeordning har for legenes utdanning og rekruttering av leger til kommunene.