Forbehold om endringer!

Helseminister Dagfinn Høybråten

Helsepolitiske utfordringer og det kommunale selvstyret

Innlegg på regjeringens kontaktkonferanse med fylkeskommunene 24. februar 1998

Jeg er glad for denne anledningen til å treffe fylkeskommunenes ledere. Dere utgjør viktige aktører i helsepolitikken. For at nasjonen skal lykkes med å gjøre gode helsetjenester tilgjengelige for befolkningen, er vi avhengig av et godt samspill mellom staten og fylkeskommunene. Jeg er opptatt av at det skal være et samspill mellom ansvarlige parter. På min side er jeg opptatt av at staten skal forholde seg ryddig og mest mulig forutsigbart overfor de ansvarlige i fylkeskommunene. Det gjelder staten både i rollen som regelgiver og regulator, finansieringskilde og kontrollinstans. Jeg forventer at dere på deres side tar det ansvar dere er tillagt. Dette er det beste grunnlaget for en ryddig dialog. Helsesektoren er full av etiske dilemmaer, stinn av interessemotsetninger og rikholdig på muligheter til å drive et taktisk spill der ansvar skyves over på andre og pasienten alltid blir sittende med Svarte-Per.

Som helseminister vil jeg ikke legge opp til å premiere slikt spill. Derimot ønsker jeg å støtte et realt og oppriktig samspill mellom de ansvarlige. Jeg vil ikke legge opp til en politikk som honorerer forsømmelser, men legge opp rammevilkår basert på størst mulig grad av objektive kriterier.

1. Forholdet mellom kommunal og statlig styring

For en som har arbeidet store dere av sitt yrkesaktive liv med kommunal og statlig styring i teori og praksis, er det fristende å legge opp til et ideologisk foredrag om dette tema. Det skal jeg ikke gjøre. Vi har vel alle levd gjennom såvidt mange debatter om dette tema, at vi er kommet til erkjennelsen av at vi alltid vil ha visse dragninger mellom stat og kommunesektor om hvordan blandingsforholdet mellom kommunalt selvstyre og nasjonal, statlig styring skal være. Slik også på helsesektoren. La oss ta et kort tilbakeblikk.

Fra 70-tallet til i dag har det vært et spenningsforhold mellom to sentrale verdier for vårt styresett: På den ene siden lokal selvråderett, og på den andre siden kravet om likhet for innbyggerne.

På 70- og 80-tallet var det en sterk trend mot desentralisering av politisk makt. basert på prinsippene om desentralisering, demokratisering og effektive administrasjonsordninger, som lå bak fylkeskommunereformen. Vi fikk rammefinansieringssystemer som erstatning for spesifikke tilskuddsordninger, og til slutt et nytt fylkeskommunalt inntektssystem i 1986.

Vi fikk ny plan- og bygningslov og frikommuneforsøk. Samlet sett framstår en trend som består av delegering av politisk beslutningsmyndighet til fylkeskommunalt- og kommunalt nivå gjennom 70- og 80-tallet. Dette selv om jeg i denne stikkordsmessige oppsummeringen ikke har nevnt innslagene av statlige styringsordninger.

Styringen av helsetjenestene har i hovedsak fulgt de samme trender, med fylkeskommunalt og kommunalt eierskap, og finansiering gjennom generelle overføringsordninger. I psykiatrien har man kanskje hatt den sterkeste desentraliseringsprosessen, fra Reitgjerdesaken som ga startskuddet til en nedbygging av de sentrale institusjonene og en desentralisering av det psykiatriske behandlingstilbudet. Eldreomsorgen og omsorgen for psykisk utviklingshemmede har også gjennomgått en desentralisering. På den andre siden har det helt fra midten av 70-tallet vært etablert en regional organisering av sykehustjenestene. For sykehusenes vedkommende har det også i lang tid vært røster som har talt for statlig eierskap og statlig styring. Videre fikk vi fra siste halvdel av 80-tallet innslag i helsepolitikken som siktet mot en mer enhetlig nasjonal politikk, f. eks. Lønningutvalget med retningslinjer for prioritering, stykkprisforøk, og oppretting av statens råd for for å fordele lands- og regionsfunksjoner. På 90-tallet har vi fått ventetidsgarantiordningen, flere statlige tilskuddsordninger, og sterkere krav om statlig styring av helsesektoren.

Samlet for helsesektoren har det vær en uforklarlig i retning desentralisering av beslutningsmyndighet, med en tilhørende delegering av eieransvar og økonomiske midler til fylkeskommunalt og kommunalt nivå. Imidlertid kan det for sykehussektorens del oppsummeres en klar tendens til sterkere statlig styring fra siste halvdel av 80-tallet til i dag.

Samtidig med denne trenden, har det også vært en utvikling innen styringsformene. Man har for en stor del gått over fra detaljregulering til mer overordnede styringsordninger der det legges vekt på resultater i henhold til definerte mål.

Man kan stille spørsmål om årsakene til skiftende trender i styringsformer. En åpenbar viktig faktor er ideologiske eller verdimessige endringene, eller endringer i rangeringen av verdier. På 90-tallet har for eksempel mye av diskusjonene om helsetjenestene vært fokusert mot brukermedvirkning, likhetsmål, og rettighetsspørsmål. Endringer i den offentlige verdidebatten overføres til det politiske beslutningssystemet, og man får for eksempel vedtak om fritt sykehusvalg, ny debatt om pasientrettigheter. En annen årsak er endringer og nyvinninger innen teknologi, medisin og kommunikasjon. Dette kommer jeg tilbake til.

En klar trend i retning økt kommunalt selvstyret er på helsesektorens område avløst av et mer nyansert bilde med klarere islett av statlig styringsiver. Stortingets behandling av meldingen om spesialisthelsetjenesten er et klart uttrykk for dette. Her kan man vel si at fylkeskommunene vant kampen om eierskapet av sykeshusene, men tapte når det gjaldt kravene om sterkere statlig styring. Vi står altså overfor en utvikling hvor vi innen rammen av et fylkeskommunalt eierskap skal forsterke regional samordning og statlig styring. Det må både helseminister og fylkeskommuner forholde seg til. Men måten vi gjennomfører denne politikken på er ikke likegyldig for resultatene. Jeg ønsker å legge opp til prosesser og ordninger som tar utgangspunkt i at dette er et samspill mellom ansvarlige parter. Nye ordninger og styringsmekanismer bør snarere understøtte enn svekke dette viktige faktum.

Når det har vært uro og nærmest kontinuerlig debatt om graden av statlig styring på sykehussektoren, har det selvsagt sammenheng med at vi på dette området fortsatt har langt igjen, før vi kan si at vi har gitt våre innbyggere er tilfredsstillende tilbud. De forestående utviklingsprosessene stiller krav til oss i de politiske organene til å utvikle styringsordninger i pakt med endrede forutsetninger, og som bringer tjenestetilbudet i tråd med de sentrale verdier som er ønsket, og som råder i befolkningen.

2. Helsepolitiske utfordringer

Det er viktig å huske at vi faktisk når svært mange positive resultater i vår helsetjeneste:

• Ca 90% av er fornøyd med pleie og medisinsk behandling (Heltefs us. av pasienterfaringer, 1996)
• Vi har blant verdens høyeste gjennomsnittlige levealder, og barnedødeligheten er den nest laveste i OECD-området.
• Vi behandler flere enn noen gang i vårt helsevesen.
• Alle som trenger øyeblikkelig hjelp får sykehusbehandling innen ett døgn.
• I en fersk OECD-rapport heter det at det norske helsevesen er karakterisert ved at det er godt utbygd for hele landet, har høy kvalitet og høy medisinsk kompetanse.

På den andre siden har ventetidstallene fortsatt å stige, og vi har forstatt altfor mange ventetidsgarantibrudd. Det rapporteres om krisetilstander ved sykehusene i media.

På lang sikt konfronteres vi videre av de store utviklingstrekkene innen befolkningssammensetningen og sykdomspanoramaet. Dette gjelder:

·Eldrebølgen.

Antall personer over 80 år er forventet å mer enn fordobles, fra 176.000 i 1996 til ca. 423.000 i år 2050(1). Som vi vet er den eldre delen av befolkningen de største forbrukerne av helsetjenester. Det viser seg blant annet at en vesentlig andel av økningen i akutte innleggelser, og også reinnleggelser utgjøres av de eldste eldre. Dette gir en indikasjon på at behandlings- og pleietilbudet ikke i er tilrettelagt i tilstrekkelig grad for denne delen av befolkningen.

·Miljø- og livsstilsrelaterte sykdommer øker.

For eksempel kreft, luftveisproblemer, rusmiddelskader og psykosomatiske lidelser. Kreft er nå den nest hyppigste dødsårsak i Norge, etter hjerte- karlidelser, og hyppigheten av de fleste kreftformer er økende. Økningen skjer i alle aldersgrupper. Om lag 40% av landets innbyggere vil få kreft i løpet av livet.

Det er et paradoks at selv om vi klarer å behandle flere, og finner bedrede behandlingsmetoder, synes det alltid å være en avstand til de forventningene som finnes. En sentral utfordring er å bygge opp helsetilbudet på de områdene som vi vet vil få et øket press framover, og de områdene som har en lei tendens til ikke å nå opp i prioriteringene, f. eks. kreft, psykiatri og forebygging. På den andre siden er det viktig å finne en fornuftig balanse mellom de stadig økende forventningene til hva medisinen kan gjøre, og hva et offentlig helsevesen skal og bør anse som sitt kjerneområde.

3. Virkemidler - utfordringer for fylkeskommunene

Regjeringens virkemidler for å nå målene om likhet i tilgjengelighet og i kvalitet til behandlingstilbudet er dels å tilføre midler, dels å se på ulike metoder for å få en kapasitetsøkning og en kvalitetsøkning. SiA-saken er et symptom på at det kjøres stramt i sykehussektoren, og jeg er glad for at vi har funnet midler for å kunne starte en opprustning på viktige områder, som til kreftomsorgen og til utstyr i sykehusene, allerede i inneværende budsjettår.

· Organisatoriske virkemidler

· Regionalisering av sykehustjenestene

I vårt spredt befolkede land er det helt sentralt at vi organiserer sykehustilbudet på en gjennomtenkt måte. Prinsippet om regionalisering av tjenestene ble fastlagt alt på midten av 70-tallet. Utviklingen i teknologi, i medisinen og i kommunikasjonssystemer har aktualisert behovet for en regionalt organisert tjeneste.

• Utviklingen i medisinen gir argumenter både for å sentralisere og desentralisere behandlingstilbud. Telemedisin gjør det mulig å desentralisere regionsykehustjenestene ned til kommunelegenivå. I Finnmark kan for eksempel kommunelegen føre instrumentet ned i halsen på pasienten, men øre-nese-halsspesialisten sitter i regionsykehuset i Tromsø og ser på teleoverførte bilder av pasientens hals. Sammen stiller legene diagnose og diskuterer behandlingsopplegget. De tradisjonelle inndelingene i behandlingsnivåer begynner å miste sin mening. På den andre siden er det også en økende tendens til spesialisering innen medisinen, der enkelte nye behandlingsformer krever store investeringer i utsyr og personell. Dette er tilbud som bør sentraliseres for å dra maksimal nytte av investeringene.
• Utvikling i teknologi og kommunikasjoner gjør det mulig å flytte både kunnskap og mennesker raskere enn tidligere. Kunnskap kjenner som kjent ingen landegrenser, og den bør definitivt ikke kjenne fylkes- eller forvaltningsgrenser. Tempoet i medisinsk forskning og i utvikling av behandlingsmetoder krever systemer for kompetansespredning, med tilknytning til universitetsklinikker.

Bedringene i veisambandet, og i luftbasert transport må også utnyttes for å etablere et bedret tjenestetilbud.

Dette er forhold som gjør det hensiktsmessig å organisere og samordne tjenestetilbudet innen et større geografisk område enn dagens fylkeskommuner: helseregionene. I tillegg kommer behovet for å se om vi bedre kan utnytte våre personell og utstyrsressurser bedre om vi gjennomfører en oppgavefordeling mellom sykehusene innen regionen, for eksempel ved å skjerme elektive funksjoner og ved å samle akuttberedskapen til færre sykehus. Som mange faggrupper understreker er det videre sentralt å utvikle sammenhengende behandlingskjeder fra primærlegen og til regionsykheusnivå. Av disse grunnene kommer regjeringen til å satse på å følge opp vedtakene i St.meld. nr. 24 om spesialisthelsetjenesten, som ble behandlet sist vår i Stortinget.

Regjeringen vil arbeide for at faggruppenes og de regionale helseutvalgenes arbeide til nå blir fugt opp. Jeg legger opp til at staten skal gi drahjelp i disse vanskelige prosessene som det er å gjennomføre stukturendringer, ved å stille krav om at det utarbeides regionale helseplaner med konkrete handlingsplaner. Planene vil bli endelig vedtatt av staten. Hvordan man velger å løse oppgavene er en sak for de samarbeidende fylkeskommunene, og selvsagt en stor utfordring. I den grad man ikke kommer til enighet fylkene imellom, vil staten komme inn med endelige vedtak.

Jeg arbeider nå for å lovforankre det regionale helsesamarbeidet. I tillegg er det satt igang et arbeide med å konkretisere ulike sider ved det regionale helsesamarbeidet. Dette gjelder spørsmål som hvilke krav staten skal kunne sette til utformingen av de regionale helseplanene, hvilke besutningsgang det skal være for disse, rapporteringssystemer, med mer. I dette arbeidet får vi bistand fra en ekstern gruppe, som er sammensatt av representanter fra hver helseregion, og der KS og fylkeskommunene er godt representert. Denne gruppens arbeide vil bli benyttet for å utforme rundskriv og forskrifter for det regionale samarbeidet.

Det er mange som argumenterer med at modellen for regionalt samarbeid ikke er en rendyrket og funksjonell modell. Man vil ikke klare å komme til enighet i vanskelige spørsmål som gjelder sykehusstruktur på tvers av fylkesgrensene, og på tvers av forvaltningsnivåene. Svaret er som regel at det beste er at staten overtar. Og det er jo riktig at dette er en utfordrende modell. På den andre siden har jeg notert meg en voksende engasjement blant fylkeskommunene til å ta et politisk lederskap i dette arbeidet, og etterhvert konkretisere tiltak med tanke på et forpliktende og gjennomgripende regionalt samarbeid.

Jeg er sikker på at fylkeskommunene, med sin kompetanse i å styre sykehusene, er vel skikket til å løse disse påtrengende oppgavene gjennom et forpiktende samarbeid

Intern sykehusorganisering

Så over til et annet tema innen organisering, som er vel kjent for denne forsamlingen; den interne sykehusorganiseringen. Dette er en annen sentral oppgave som har som endelig mål å øke behandlingskapasiteten og bedre sykehustilbudet.

Jeg er sterkt opptatt av de utviklings- og forbedringsmuligheter som sykehusene har innen organisering og ledelse. Jeg gjentar det gjerne her. Jeg oppfatter at dette er en erkjennelse som både deles av sykehusmiljøene og av sykehuseierne - som er representert her. Jeg legger også vekt på at utviklingsarbeidet må skje med utgangspunkt i og respekt for de ansvarsforhold som er etablert for sykehusvesenet i Norge. I tråd med dette opplever jeg den organisering av utviklingsarbeidet som fylkeskommuner og stat nå har valgt gjennom etableringen av Forum for organisasjonsutvikling i sykehus som spennende. Forumet er et bredt anlagt samarbeidsprosjekt mellom departementet, Kommunenes Sentralforbund og fylkeskommunene. Forumet arbeider ut fra en bevisst strategi, der det er identifisert områder innenfor ledelse og organisering som antas å ha særlig store muligheter for forbedringer. I tillegg til at Forumet er åpent for å vurdere sykehusenes rammebetingelser har det så langt plukket ut fem områder som særlig er aktuelle for utviklingstiltak.

Jeg nevner områdene stikkordsmessig, som jeg er enig at bør stå sentralt i det kommende utviklingsarbeidet:

• Pasientmedvirkning og kommunikasjon med pasienter
• “Rett pasient på rett plass til rett tid” - pasientflyt og samarbeidsprosjekter i sykehus
• Samhandling mellom sykehus og primærhelsetjenesten
• “Rett person på rett plass” - bruk av arbeidskraften i sykehus
• Ledelse

Men det legges vekt på at det er det enkelte sykehus som må beslutte og eie det enkelte utviklingsprosjektet. Jeg har tro på at forumet kan bidra til store forbedringer i norsk sykehusvesen, ikke minst ved å bidra til at kunnskapene og erfaringene ved det enkelte prosjektet sammenstilles og formidles til andre. Dersom forumet lykkes bør det i løpet av rimelig kort tid utvikles mer ensartede oppfatninger om hva som er “beste praksis” på de ulike områdene og at også sykehusene baserer sin organisering og ledelse på dette.

Jeg vil gi noen utdypende kommentarer til en spenning som jeg regner med vil stå sentralt i forumets videre arbeid. Nemlig den utfordring som ligger i at:

• Sykehusene må på den ene side løse sine oppgaver i forhold til en omverden som stadig blir mer dynamisk og omskriftelig. Rask teknologi- og metodeutvikling, at pasientene gis friere sykehusvalg og innsatsstyrt finasiering er eksempler på forhold som vil øke behovet for at det enkelte sykehus raskt kan tilpasse seg nye forutsetninger.
• På den annen side øker da også viktigheten av at sykehusene ikke utvikler seg til å bli rene markeds- og konkurransebaserte institusjoner, men at de makter å opprettholde rollen som forvaltere av likhetsprinsipper i helsepolitikken - og da særlig prinsippet om at befolkningen skal ha lik tilgjengelighet til helsetjenester.

For fylkeskommunene som eiere av sykehus, ligger utfordringen i å utvikle organisatoriske løsninger og styringspraksis som gir den nødvendige handlefrihet til sykehusene, men at dette altså ikke må føre til at sykehusenes rolle som forvaltere av likhetsprinsipper svekkes. Jeg tror at en strategi som skal svare på denne utfordringen må inneholde flere elementer. Sykehusene må gjøres til mer robuste enheter og med en handlefrihet som gjør at ledelsen raskt kan tilpasse seg, endre behov eller forutsetninger. Dette kan dels oppnås ved å gi sykehusene mer utstrakte fullmakter, men kan også være interessant å vinne erfaringer gjennom bruk av andre teknikker, f.eks. gjennom organisatorisk fristilling av sykehus. Dette kan gi klarere ansvarsposisjoner og kan legge til rette for en mer ryddig styringskommunikasjon mellom sykehuseiere og sykehusene. Det vil være nyttig å vinne erfaringer, bl.a. i forhold til at mer fristilte organisatoriske former også skal sikre nødvendig politisk-administrativ styring av sykehusene. Dette blir ikke mindre viktig med den økte satsning som nå skjer i forhold til regional helseplanlegging. Jeg understreker også at både mer konsekvente fullmakter til sykehusene og bruk av mer fristilte organisatoriske former vil synliggjøre og understøtte det helhetlige ansvaret som ligger på sykehusledelsen. I en periode som vil preges av skjerpede krav til omstillinger i sykehus, er det viktig at nettopp dette helhetlige lederansvaret blir markert.

Økonomiske virkemidler

Et annet sentralt virkemiddel for å nå de overordnede målene om større kapasitet, og dermed bedret tilgjengelighet til tjenestene, er de økonomiske virkemidlene. Den nye ordningen med innsatsstyrt finansiering er også et eksempel på en overordnet statlig styringsform, som stiller fylkeskommunene overfor nye utfordringer, men ikke minst også nye muligheter.

Frem til 1. juli 1997 valgte fylkeskommunene i all hovedsak å rammefinansiere sine sykehus. En slik finansieringsordning inneholder få elementer som stimulerer til økt behandlingsaktivitet. Tvert om, dess flere pasienter sykehusene behandler, jo dårligere økonomi får sykehusene. Det var med andre ord behov for en finansieringsordning hvor en større del av sykehusenes inntektsside gjøres avhengig av deres faktiske behandlingsaktivitet.

1. juli 1997 ble innsatsstyrt finansiering (ISF) innført. ISF innebærer at for hver innlagte, somatiske pasient sykehuset behandler, dekker staten en andel av det det koster å behandle pasienten. Hovedmålsettingen med ISF er å øke behandlingsaktiviteten ved landets somatiske sykehus slik at flere pasienter raskere får behandling, og på den måten bidra til å redusere antall pasienter på venteliste. Budsjettet for 1998 legger opp til en aktivitetsvekst på 6,5% sammenlignet med basisåret 1995.

Fylkeskommunenes største utfordring i forbindelse med ISF er å utnytte de mulighetene til endring som ligger i ordningen. Videre er det viktig at fylkeskommunene utformer og inngår aktivitetsbaserte kontrakter med sine sykehus, slik at insentivet til økt aktivitet videreføres til sykehusene.

Det sto en del debatt om midlene i denne ordningen skulle utbetales direkte til behandlende sykehus eller via fylkeskommunen. En utbetaling direkte til sykehusene kunne oppfattes som en innskrenking av den fylkeskommunale styringsretten. Man fikk som kjent et Stortingsflertall for at midlene skulle gå via fylkeskommunene. Nettopp derfor det viktig at fylkeskommunene lever opp til intensjonene med ordningen.

Juridiske virkemidler

Et siste, men et helt fundamentalt sett å styre på, er gjennom de juridiske virkemidlene. Det er flere grunner til at lovarbeidet har stått sterkt i fokus den siste tiden i departementets arbeid. For det første, er det som jeg nevnte innledningsvis, en styrket debatt om individets rettigheter i forhold til helsetjenestene. For det andre er det også en trend innen jusen til å gå bort fra det regulerende lovverk, til rammebestemmelser som gir de utøvende organer større spillerom.

Fire store lovutkast har vært ute på høring. Lovene har som kjent vært ute på høring. Etter planen skal lovproposisjonene i løpet av året legges fram for Stortinget. Dette betyr antagelig at de blir vedtatt våren 1999 og at de trer i kraft i år 2000.

Når det gjelder lovforslagene om regionalt samarbeid, tar jeg sikte på å fremme disse snarlig med sikte på vedtak denne våren og med ikrafttredelse l.1. 1998.

Alle disse forslagene kan synes omfattende og kan gi inntrykk av at staten i sterkere grad ønsker å styre gjennom lovgivning. På noen områder er nok dette riktig.

Men det er viktig å være klar over at denne lovreformen langt på vei dreier seg om et “opprydningsarbeid”. Vi ønsker å gjøre lovene mer tidsmessige og oversiktlige. For eksempel er dagens sykehuslov fra 1969. Spesialisthelsetjenesten har gjennomgått en rekke reformer siden den gang, ikke minst når det gjelder finansiering. Loven fremstår i dag som et “lappverk” og er overmoden for en totalrevisjon.

I utkastet til ny spesialisthelsetjenestelov ligger det forslag som gir større mulighet for statlig styring, som en oppfølging av behandlingen av St.meld. nr. 24 (1996-97). Ikke minst gjelder dette regionalt samarbeid. Jeg vil imidlertid benytte denne anledningen til å si at når det gjelder de regionale helseutvalg, vil jeg ikke følge opp høringsnotatets forslag om at departementet gjennom forskrift kan regulere utvalgenes virksomhet. Jeg vil altså overlate til regionene selv å bestemme hvordan de bør samarbeide. Jeg ser imidlertid behovet for å forskriftregulere innhold og utforming av de regionale helseplaner.

Utkast til ny spesialisthelsetjenestelov bærer videre preg av en langt sterkere fokusering på ledelsesansvaret enn dagens sykehuslov. På en del områder er fylkeskommunenes og sykehusenes plikter klart definert (plikt til forsvarlighet, plikt til internkontroll). “Tilretteleggerrollen” som en ledelse bør ha, er klarere fremhevet i det foreliggende utkast. Dette gjelder f.eks. i forhold til journal- og informasjonssystemer, opplæring og utdanning. Mange vil nok hevde at det burde være unødvendig å lovregulere disse forholdene. Erfaringen viser imidlertid at ledelsesansvaret (herunder helhetsansvaret) på viktige områder som direkte berører pasientene, ikke ivaretas godt nok.

At ledelsesansvaret klarere forankres i loven finner jeg derfor riktig. Hvordan ansvaret utøves reguleres imidlertid ikke i loven.

Når det gjelder utkastet til pasientrettighetslov, er mange av bestemmelsene her en videreføring av gjeldende rett. Men jeg ser jo at det i utkastet også ligger bestemmelser som setter grenser for fylkeskommunenes autonomi. Dette gjelder særlig forslaget om rett til spesialisthelsetjenester (gjelder kun for alvorlig syke) og rett til fritt sykehusutvalg (jfr. også Stortingets vedtak om fritt sykehusutvalg på landbasis). Dette er et svært vanskelig område å regulere og jeg har enda ikke tatt standpunkt til hvordan dette skal følges opp.

Når det gjelder selve prosessen med lovarbeidene er det nedsatt et statssekretærutvalg som bl.a. vurderer lovforslagene. En tverrdepartemental embedsgruppe arbeider også med disse spørsmålene. Internt i departementet har jeg organisert arbeidet slik at de ulike lover korrdineres og sees i sammenheng.

ULS-avtalene

Som kjent har KS og Oslo kommune sagt opp ULS-avtalene, dvs. avtalen om stillingstruktur og avtalen om legefordeling. Førstnevnte avtale er sagt opp med virkning fra 0l.07.98, mens nåværende stillingstrukturavtale gjelder ut året.

Staten har et overordnet ansvar for fordeling av leger og annet helsepersonell. For legenes vedkommende har ULS-avtalene begge vært sentrale. Som alle vet, har vi hatt problemer med etterlevelse av avtalene, og jeg har ved flere anledninger overfor partene presisert betydningen av at de gjeldende avtalene blir etterlevet. Dette er ikke minst viktig når begge avtalene nå er på “oppsigelsestid”.

Vi har det siste halve året arbeidet aktivt med å følge opp Stortingets vedtak vedrørende spesialistutdanning av leger. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger er nå under etablering, og problemene knyttet til den oppsagte stillingstrukturavtalen vil vi måtte se i lys av dette. Spørsmålene rundt stillingstrukturavtalen vil vi ta med oss i de pågående sonderingene vi har med partene i utredningen av mulige alternativer for system for legefordeling. Dette arbeidet ledes av min departementsråd, og partene har nettopp hatt sitt andre møte i dag morges.

I det pågående arbeidet er det inngått en arbeidsdeling, slik at KS, Oslo kommune og Legeforeningen skal komme med forslag til forpliktende registrering av leger og legestillinger, mens Staten skal legge frem forskjellige alternativer til system for fordeling av leger. Uten å foregripe begivenhetenes gang og de pågående sonderingene, ser jeg i prinsipp bare 3 muligheter: Ingen regulering av legemarkedet i det hele tatt, dvs. fritt legevalg, regulering i form av nye samarbeidsavtaler mellom partene, slik vi har det i dag, eller regulering gjennom lov og forskrift. Det haster med å komme frem til en avklaring, ikke minst med tanke på innføring av fastlegeordningen fra år 2000.

4. Spesielle satsingsområder.

Vi har så langt sett på de ulike generelle virkemidlene staten har til rådighet for å søke å oppnå de overordnede helsepolitiske målene. I tillegg er det behov for å gå inn på områder der det er særlige behov. Dette gjelder psykiatri, kreftomsorgen, personellsituasjonen og utstyrssituasjonen ved sykheusene.

Personell

Handlingsplanen for helse- og omsorgspersonell RETT PERSON PÅ RETT PLASS som ble lagt fram høsten 1997, skal iverksettes i løpet av perioden 1998-2001. Ved siden av en rekke tiltak for å rekruttere og utdanne mer helse- omsorgspersonell, omfatter planen en omlegging av personellstrategien i sykehusene.

I planen heter det at legespesialister og annet universitets- og høgskoleutdannet personell må gis bedre mulighet til å konsentrere seg om sine speialoppgaver. Dette innebærer i praksis at det ikke tilsettes flere spesialister før en har nok støttepersonell.

I handlingsplanen nevnes administrative ledere og kontorsekretærer med IT-kompetanse og hjelpepleiere som kan avlaste leger og sykepleiere. Det må satses mer på kvalifisering av det personellet som er tilsatt, bl.a. gjennom bedriftsinterne etter- og videreutdanningstilbud i stedet for å bytte ut for eksempel hjelpepleiere med sykepleiere.

Legemangel er en alvorlig hindring for å oppnå målet om et likeverdig helsetjenestetilbud til alle, uansett hvor de bor i landet. Mange sykehus, særlig i Nord-Norge og på Vestlandet, men også andre steder, har tidligere meldt om mangel på kvalifiserte søker til sine legestillinger.

SHD har derfor i 1997 og 1998 bidratt til finasiering av to prosjekter for rekruttering av utenlandske leger til Norge:

• Det ene går i regi av regionsykehusene (Haukeland-prosjektet) og er spesielt innrettet på rekruttering av legespesialisater.
• Det andre ledes av Arbeidsdirektoratet og innebærer blant annet norsk-opplæring for tyske, østerriske og etterhvert også franske leger som ønsker å jobbe i Norge.

Vi har registrert betydelig interesse for disse prosjektene, særlig i Tyskland der det er stort overskudd på leger. Mange har meldt sin interesse for å arbeide i Norge.

Men til tross for at denne formidlingen er uten kostnader for kommunene og sykehuseierne, har interessen for arbeidsgiverne vært mindre enn forventet. Det er hittil tilmeldt få ledige stillinger til rekutteringsprosjektene.

Jeg oppfordrer herved landets fylkesordførere til å sørge for at ledige legestillinger blir meldt til rekrutteringsprosjektene. Det er også viktig at arbeidsgiverne sørger for at forholdene blir lagt til rette for å ta imot de utenlandske legene på en god måte.

Utstyr

Ved behandlingen av St meld nr 24 ba Stortinget Regjeringen legge fram en plan for anskaffelse og fornyelse av utstyr i sykehusene. Vi har fått nyttige oversikter over situasjonen, og prioriteringer fra hver helseregion. Totalt er det konstatert et behov på 7,3 mrd. kroner på landsbasis.

Regjeringen vil fremme en sak for stortinget i vår om hvordan vi planlegger å imøtekomme behovet for utstyrsinvesteringer. Vi kommer ikke til å endre den grunnleggende funksjonsfordelingen, vi kommer ikke til å premiere de som har de største forsømmelsene, men vi kommer til å bidra til et nødvendig løft.

Kreftomsorgen

Forebygging, behandling og lindring av kreft er en av våre aller viktigste helsepolitiske utfordringer. I tiltredelseserklæringen er det lagt til grunn at Regjeringen skal fremme en nasjonal handlingsplan for kreftomsorgen. Regjeringen har besluttet at en årig handlingsplan for kreft skal legges fram parallelt med Revidert nasjonalbudsjett. En sentral målsetting er å sikre befolkningen i ulike deler av landet et likeverdig og kvalitativt godt behandlingstilbud.

For å varsle en nasjonal opptrapping har regjeringen i tilleggsbudsjettet til statsbudsjettet lagt fram en “Kreftpakke” på 150 mill kr fordelt på en styrking av det kreftforebyggende arbeidet med 20 mill kr og behandlingstiltak med 130 mill kr. I tillegg økte Stortinget bevilgningene med 43 mill kr til krefttiltak.

Mest sannsynlig kan 35 prosent av kreftdødsfallene knyttes til kostholdet og 30 prosent til tobakk. Det er derfor store gevinster å hente i forebyggende helsearbeid, ved å ha et kosthold med mindre fett og mer frukt og grønnsaker og ved å redusere bruken av tobakk, for røykerne, såvel som for de passive røykerne. Det antas at det er et størst forebyggingspotensiale i forhold til tobakkrøykingen fordi det antakeligvis er lettere å få folk til å legge om røykevanene sine enn å få dem til å foreta drastiske endringer i kostholdet/livsstilen.

Et av de viktigste spørsmål på kort sikt når det gjelder behandlingstiltak, er utbygning av tilstrekkelig kapasitet for stråleterapi både for helbredende og lindrende behandling.

Det legges opp til at organiseringen av krefttilbudet skal skje innen hver helseregion. Dette er i tråd med forslag i NOU 1997:20 der det er foreslått utarbeidet handlingsplaner for kreftbehandling i regionene som spesielt skal vektlegge samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. De planer som finnes i regionene pr. dato danner grunnlag for videreutvikling av spesialisthelsetjenesten, og for samarbeid med allmennlegetjenesten.

Konkretisering og iverksetting av regionale kreftplaner blir derfor viktige utfordringer for fylkeskommunene innen det rammen av det regionale helsesamarbeidet.

Psykiatrisatsingen

Psykisk helsevern har i lang tid slåss om oppmerksomheten og ressurser med en rekke andre viktige samfunnsområder. I denne kampen har psykiatrien ofte tapt. Jeg er derfor glad for at Stortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 25(1996-97), om psykiske lidelser og tjenestetilbudene, viste en meget stor grad av samstemmighet på de viktigste utfordringene vi står overfor.

Meldingen gir en omfattende og grundig beskrivelse av situasjonen innen norsk psykiatri. Selv om mye er gjort, beskrives situasjonen som kritisk:

• Det forebyggende arbeidet er for svakt
• Tilbudene i kommunene er for få
• Tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenester er for dårlig
• Opphold i institusjon blir ofte for kortvarig
• Utskrivninger er mangelfullt planlagt
• Oppfølgingen er ikke god nok

Meldingen oppsummerer situasjonen med følgende (sitat): “Pasientene får ikke all den hjelpen de trenger, personellet føler ikke at de får gjort en god nok jobb, og myndighetene makter ikke å gi befolkningen et fullverdig tilbud”. Som en oppfølging av meldingen blir det utarbeidet forslaget til en forpliktende handlingsplan med en økonomisk forpliktende opptrappingsplan som Regjeringen skal legge fram for Stortinget i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 1998. Vi er nå i full sving med å forberede dette dokumentet som må ses som en viktig og nødvendig oppfølging av psykiatrimeldingen.

Det vil bli satset på blant annet:

• økt brukermedvirkning (12 mill. kroner i 1998)
• en fortsatt opprusting av tilbudet i kommunene, (450 mill. kroner i 1998 + 10 mill. kroner til “kommuneveiledere” hos fylkeslegene)
• økt satsning på barne- og ungdomspsykiatrien, (100 mill. kroner i 1997 og 120 mill.kr. i 1998)
• styrke fylkeskommunenes arbeid med å skape et differensiert og riktig dimensjonert tilbud til mennesker med psykiske lidelser, gjennom å videreføre det generelle øremerkede tilskuddet til psykisk helsevern i fylkeskommunene, i 1998 vil dette tilskuddet være på 420 mill. kroner, samt det særskilte tilskuddet til omstrukturering og styrking av de fylkeskommunale psykiatriske spesialisthelsetjenester, som i 1998 er på 98 mill. kroner.
• styrke kompetansen og rekruttere personell i kommuner og fylkeskommuner. I tillegg til

oppretting av et betydelig antall studieplasser for helsepersonell er det i 1998 avsatt ca. 70

mill. kroner til voksenpsykiatrien og ca. 40 mill. kroner til videre- og etterutdanning innen

barne- og ungdomspsykiatrien samt 18 mill. kroner til kursing av ufaglærte.

Som det skulle framgå av denne opplistingen blir fylkeskommunene helt sentrale aktører i å utforme det psykiatriske tilbudet.

5. Avslutning

Denne gjennomgangen av ulike styringsordninger og satsingsområder fra statlig hold viser implisitt også behovet for å se på samspillet mellom de ulike ordningene. Dette er en oppgave som i første rekke ligger til staten.

Videre viser gjennomgangen at riktig nok er det sterkere innslag av statlig styring, men den er i hovedsak rettet mot overordnede målsettinger. Utformingen av løsningene, iverksettingen av tiltakene ligger i stor grad hos fylkene. Alle aktører på banen for utforming av helsepolitikken deltar i en kontinuerlig prosess for å løse de helsepolitiske utfordringene og å utvikle velegnede styringsformer. Selv om det er et spenningsforhold mellom statlig og fylkeskommunal styring, er det også et svært sterkt avhengighetsforhold mellom de to forvaltningsnivåene. Jeg inviterer til et samspill der pasientenes tarv settes først.

(1) SSBs befolkningsframskrivning, 1996.