Helseminister Dagfinn Høybråten

Ledelse og organisering av sykehus

Foredrag i Polyteknisk Forening, Oslo, 27. oktober 1998

Innledning

Det er en inspirasjon å bli invitert til et miljø med deltakere fra ulike samfunnsområder for å snakke om organisering og ledelse av sykehus. Jeg tror at det har vært en for sterk tendens til at sykehussektoren har isolert seg i drøftingene av dette spørsmålet, i stedet for å være mer på jakt etter å hente impulser fra andre. Dette betyr ikke at det ikke er særlige trekk ved sykehusvesenet som det må tas hensyn til når organisatoriske og ledelsesmessige løsninger skal velges. Men vi bør ha et våkent blikk mot andres erfaringer slik at vi kan lære at feil og forbedre suksesser.

Mitt innlegg vil bli holdt i en optimistisk tone. Jeg tror at sykehusene er inne i en utvikling som over litt tid vil bringe fram langt bedre organisatoriske og ledelsesmessige løsninger. Innlegget vil dreie seg om grunnlaget for denne optimismen, om de trekk som preger utviklingsarbeidet og ikke minst om utfordringene som er knyttet til utviklingsarbeidet.

Organisatoriske spørsmål kan aldri vurderes i et vakuum. Løsningenes kvalitet må vurderes i forhold til organisasjonens mål, og hvor egnet de er til å understøtte disse. La meg derfor innledningsvis kort omtale hva som er det verdimessige utgangspunktet for mine vurderinger av sykehusenes rolle. I Norge har vi utviklet et helsevesen med vekt på at hele befolkningen skal ha lik tilgang til viktige helsetjenester og at det også skal være et geografisk spredt sykehusvesen. For meg er dette en viktig ramme for utviklingsarbeidet som nå gjennomføres. De offentlige sykehusene har historisk vært bærebjelker i utviklingen av et slikt helsevesen, og det er min oppfatning at de også framover bør spille en nøkkelrolle i praktiseringen av en solidarisk helsepolitikk. Men dette skjer under nye forutsetninger, med blant annet en privat sektor som er langt mer aktiv på helseområdet, med utvikling av sterkere konkurranse på helsesektoren, en tiltakende kamp mellom helseinstitusjoner om spesialistarbeidskraft, med en rivende utvikling av medisinsk teknologi og metode, med demografiske endringer og betydelige endringer i behovet for helsetjenester. I denne situasjonen må det skapes rammebetingelser og stilles krav til de offentlige sykehusene som gjør at forvitring unngås og at det ikke utvikles et todelt helsevesen – der de offentlige tilbudene framstår med dårligere kvalitet og service enn tilbudene i den private sfæren.

La meg også peke på at når spørsmål om organisering og ledelse drøftes er det lett å bli hengende i de systemmessige spørsmålene og glemme hva som er kjernen i sykehusenes virksomhet, - en tjeneste for enkeltmennesket. Sykehusene skal yte tjenester av høy kvalitet som svarer på pasientbehov og at tjenestene ytes i former som preges av respekt for pasienten. La meg derfor si at noe av det verdifulle som har skjedd de siste årene, er at det har blitt en klarere felles erkjennelse av at det er pasienten som må i sentrum for vurderingene og ikke hva som måtte være rettferdig i forholdet mellom yrkesgrupper og forvaltningsnivåer. Helsevesenet er til for pasienten – ikke omvendt.

Mitt utgangspunkt er videre at organisering og ledelse spiller en viktig rolle når det gjelder å nå de overordnede mål. Dårlig organisering og ledelse – eller manglende bevissthet om betydningen av disse virkemidlene hindrer oss på mange områder i å nå disse mål. Den smule praktiske erfaring jeg selv har fra ledelse av store organisasjoner har lært meg at ledelse gjør en forskjell – på godt og vondt.

Det diagnostiske grunnlaget for tiltak

Det er en god leveregel i alle livets forhold at gjennomføringen av tiltak baseres på analyse. I vår bransje heter det diagnose og er selve fundamentet for virksomheten. Jeg skal i kortfattede punkter gi min diagnose på sykehuset, som i stor grad er forankret i Pasienten først utredningen fra 1997 som nettopp utredet ledelse og organisering i sykehus. Men før dette vil jeg gjerne si noe viktig som forsvinner helt i offentlig debatt. Den offentlige debatt fokuserer oftest på det som jeg vil kalle de to ”f”-ene: det forferdelig og det fantastiske. De jevnt gode hverdagsytelsene, som tross alt utgjør den alt- overveiende delen av sykehusenes tjenester, ytes lite oppmerksomhet. Jeg har derfor lyst å si som hovedkarakteristikk at vi slett ikke har noe grunnleggende dårlig helsevesen i Norge. Vi hjelper stadig fler, med stadig mer over et stadig større spenn av livet. Tilfredshetsundersøkelser bekrefter at folk i rimelig stor grad er fornøyd med sykehusenes tjenester. Respekt for og takknemlighet til de mange helsemedarbeidere som står på i det daglige gjør at jeg ønsker å starte med denne påminnelsen.

I det diagnostiske arbeidet vil jeg skille mellom vurderingen av sykehusenes rolle generelt og vurderingen av organisatoriske og ledelsesmessige forhold i sykehus.

Først om sykehusene generelt, og vil jeg framheve følgende forhold:

• Ventetidsordningen avdekker at vi har ventetid til viktige helsetjenester som er helt uakseptable. Her er det for øvrig også et selvstendig poeng at det gjennom ventetidsgarantien gis individuelle løfter til pasienter som ikke innfris.
• Pasienten har ikke en sterk nok posisjon i forhold til sykehusene. På de fleste samfunnsområdene har det skjedd en utvikling der det legges mer vekt på brukerstyring og brukermedvirkning, og der har vi ikke kommet langt nok i det norske sykehusvesenet.

”Brukerekspertisen” er undervurdert.

• Det er for lite dynamikk i sykehusvesenet. Dette gjelder særlig i forhold til organisatoriske og systemmessige forhold som kan gi mer kostnadseffektive løsninger, men antakelig dels også i forhold til faglig utvikling.
• Vi er ikke gode nok til å dokumentere kvalitet og effekter av sykehusenes tjenester. Vi er heller ikke gode nok til å vurdere alternative anvendelser av ressursene langs hele tiltakskjeden, fra forebyggende arbeid, diagnose og behandling – herunder hvordan arbeidsdelingen bør være mellom primærhelsetjenesten og sykehusene, pleie og omsorg og rehabilitering.
• Det er knapphet på flere typer spesialister innen helsevesenet; ikke minst legespesialister som sykehusene trenger i sin oppgaveløsning. En viktig utfordring er å finne akseptable organisatoriske løsninger for hvordan det kan sikres at denne arbeidskraften brukes innenfor målsettingen om at det skal være lik tilgjengelighet til viktige helsetjenester.

Når det gjelder organisering og ledelse vil jeg spesielt peke på:

• Eierfunksjonen av sykehus utøves for dårlig – og dette gjelder både for de statlige og fylkeskommunale sykehusene. Dels er eierne for fjerne ved at de ikke engasjerer seg nok i sykehusenes strategiske utvikling og dels er de for nære ved at de kan gripe inn i løpende driftsspørsmål som burde vært forbeholdt ledelsen.
• Jeg er i tvil, som jeg skal komme tilbake til, om vi har funnet fram til organisasjons/tilknytningsformer for sykehusene som gir sykehusene den nødvendige fleksibiliteten.
• Sykehusene har et for sterkt forvaltningspreg, med for liten vektlegging av nødvendige omstillinger.
• Ledelsesfunksjonen er kraftig underkjent. Eierne har i liten grad bidradd til å utvikle autoritetsposisjoner for sykehusdirektørene, slik at toppledelse har hatt et forvaltningspreg. På avdelingsnivå har ledelsesfunksjonene i begrenset grad tatt opp i seg det helhetlige ansvaret som bør ligge i lederroller: det helhetlige ansvaret for resultater, ansvaret for strategisk utvikling, ansvaret for at rammebetingelsene er tilpasset oppgavene som skal løses, helhetlig personalansvar og at det utvikles samarbeidsorienterte virksomhetskulturer med videre.
• Som kjent praktiseres det i dag i stor grad todelt ledelse på avdelingsnivå i sykehus. Det vil si at lege og sykepleier i fellesskap bærer avdelingens lederansvar. Den mangeårige debatten og dels striden om denne ordningen har hemmet mye av utviklingsarbeidet i sykehus. Det er min oppriktige mening at samfunnet som helhet ikke lenger bør finne seg i ”krigen i hvitt”.
• Sykehusenes organisering er i stor grad basert på funksjonsinndelinger og det er i mindre grad laget systemer med utgangspunkt i de samlede behandlingsopplegg, eller det som ofte kalles pasientflyten. Dette innebærer at det må skje mange overganger og transaksjoner, med risiko for ansvarsuklarhet og flaskehalser.
• Det er for liten fleksibilitet i bruken av den faglige arbeidskraften. Jeg mener at fleksibiliteten kan økes uten at dette går på bekostning av den faglige forsvarligheten.
• Personell det er knapphet på brukes i alt for stor grad til gjøremål som kunne vært gjort like godt eller bedre av personellgrupper det ikke er den samme knapphet på.

Det er altså liten tvil om at det er mye å gripe fatt i.

Hovedbudskapet

Jeg opplever at det nå i sykehusene er en tiltakende erkjennelse av betydningen og viktigheten av god organisering og ledelse. En del sykehus har startet til dels betydelige utviklingsprosesser og flere ligger i startgropen. Jeg ser på disse tendensene som noe av det viktigste som skjer i norsk sykehusvesen. Jeg er overbevist om at det er et betydelig forbedringspotensiale innenfor områdene ledelse og organisering og jeg tror også at tiltakene som nå gjennomføres vil gi store positive effekter. Sammen med Kommunenes Sentralforbund og fylkeskommune har departementet etablert et bredt anlagt forum for organisasjonsutvikling i sykehus som har som målsetting at norsk sykehusvesen skal utvikle seg til en godt fungerende læringsorganisasjon innenfor områdene organisering og ledelse.

La meg føye til, for eventuelt å komme kritikere i forkjøpet, at jeg slett ikke mener at alle sykehusvesenets problemer lar seg løse på denne måten. På viktige områder er det liten tvil om at sykehusene har for lite ressurser, og jeg benytter også denne anledningen til å uttrykke glede over satsingen som denne regjering gjør på områder som over lang tid har vært ressursmessig underprioritert. Vi la i vår omfattende opptrappingsplaner for kreft og psykiatri, og kunne glede oss over bred tilslutning i Stortinget.

Det er ingen tilfeldighet at det i sykehusene nå skjer en betydelig satsning på utviklingen av organisering og ledelse. Bakgrunnen er at det nå skjer nærmest en fundamental omlegging av virkemiddelstrukturen i sykehusvesenet som stiller sykehusene overfor helt nye utfordringer. Sykehusenes monopolpreg opphører og sykehusene begynner å befinne seg i langt mer konkurranseutsatte situasjoner, og i slike situasjoner trengs det ikke mer enn rasjonell egeninteresse for å se at organisasjonstiltak og ledelse må oppgraderes.

Den mest grunnleggende omleggingen er styrkingen av pasientens posisjon i forhold til sykehuset. Det har en tid vært fokusert på at pasientene har blitt mer opplyste og bevisste sin posisjoner, der de ikke uten videre vil bøye seg for vurderingene fra det enkelte sykehus. Krav til begrunnelser og muligheter for ”second opinion” er nå en del av systemet på en helt annen måte enn tidligere. Når Sosial- og helsedepartementet i høst fremmer forslag til pasientrettighetslov vil det være innarbeidet en klar styrking av pasientenes posisjon i forhold til sykehuset. Det mest markerte nye vil være det praktiske opplegget for at pasienter på samme behandlingsnivå fritt skal kunne velge sykehus over hele landet. Det nye vil da være at sykehus rett og slett kan risikere å bli valgt bort. Nyordningen må også sees i sammenheng med omleggingen av finansieringssystemet. Det er innført en finansieringsordning der 45 pst. av bevilgningene gis som betaling for utførte aktiviteter, den såkalte innsatsstyrte finansieringen. Dette betyr at dersom pasientene forsvinner, så vil også inntekter forsvinne. Dette er noe grunnleggende nytt for sykehusene, sammenholdt med den tidligere situasjonen der de i praksis hadde garanti både for etterspørselen og finansieringen.

I denne situasjonen er det tre utfordringer som står sentralt for meg som helseminister:

• Reformene som nå gjennomføres, blant annet det frie sykehusvalget og den videre utviklingen av finansieringssystemet, må gis en gjennomtenkt utforming. For at ordningene skal bli gode og gi de riktige incitamentene er det mange hensyn å ta. Her er det viktig at det praktiske reformarbeidet ikke styres av overfladisk retorikk.
• Som tidligere nevnt må sykehusenes inspireres til å positivt utnytte de nye rammebetingelsene.
• Det videre utviklingsarbeidet må skje ut fra en klar erkjennelse om at det foreligger risikoelementer, det vil si at omleggingene utilsiktet kan føre til at viktige helsepolitiske mål blir skadelidende. F. eks. at sykehusene blir så økonomisk orientert i sin adferd at de svikter behov som i henhold til de helsepolitiske målene burde vært fanget opp. F. eks. at det skapes ”svingdørspasienter”, at pleie- og omsorg tones ned fordi aktivitetene ikke gir økonomisk uttelling eller mer generelt at oppfølgingen av pasienter med kroniske lidelser ikke fanges godt nok opp.

Innebærer dette en vesentlig omlegging av helsepolitikken og de helsepolitiske virkemidlene?

I en del sammenhenger treffer jeg mennesker som mener at effektene av det frie sykehusvalget overdrives. Det vises til at mye av sykehusenes aktiviteter er øyeblikkelig hjelp, at det er lite hjelp i fritt sykehusvalg når det ikke er ledig kapasitet, at det er lite dokumentasjon av kvaliteten på tjenestene, at pasienter vil legge vekt på geografisk nærhet med videre. Det vises også til at forsøk som har vært gjort i helseregion to med fritt sykehusvalg ikke har ført til dramatiske endringer.

Argumentene er relevante, men jeg er likevel temmelig sikker på nyordningen vil få stor nok effekt til at den på en helt ny måte vil prege tenkingen i sykehusene. Det skal tross alt ikke mange prosentene utslag til, og særlig når effekter akkumuleres over tid, før sykehusenes økonomi reelt påvirkes. Den generelle mobiliteten som følger med samfunnsutviklingen sammen med tiltakende satsning på dokumentasjon av kvalitet – med de forskjeller som dette måtte avsløre – vil etter mitt skjønn føre til at ordningen vil få effekt. Om ikke annet vil effekten ligge i de tiltak som sykehusene gjennomfører for ikke å bli valgt bort.

Det innføres ikke noe markedssystem – blandingssystemet

Den sterkere vektleggingen av incitamenter og dynamikk innebærer på ingen måte at det innføres noe rent markeds- eller konkurransesystem. Helsepolitikkens målsettinger om lik tilgjengelighet til viktige helsetjenester, sykehusenes rolle i forhold til universitets- og forskningsfunksjoner og ønsket om et geografisk spredt sykehusvesen lar seg ikke kombinere med et rendyrket markedssystem.

Det har vært og vil derfor også i framtiden være betydelige planstyringselementer inne i helsepolitikken. På områder der det er knapphet på arbeidskraft og det er ønske om geografisk spredning, slik som for legespesialistene, brukes regulerings- og fordelingsteknikker. Det anvendes også planstyring når det gjelder funksjonsfordeling mellom sykehus. Stortinget har i vår vedtatt endringer i sykehusloven som innebærer en skjerpet satsning på den regionale helseplanleggingen, og det er lagt opp til at hver av våre fem helseregioner skal utøve en aktiv styring av funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Begrunnelsene er blant annet at de regionale helseplanene skal bidra til rasjonell utnyttelse av de tilgjengelige helseressursene, at det skal opprettholdes et spredt og landsdekkende sykehusvesen og plansystemet gir også muligheter til understøtte de forsknings- og universitetsfunksjoner som sykehusene skal ivareta.

Og da har vi i realiteten det som kan kalles en blandingsmodell, der vi forsøker å kombinere

• pasient- og effektivitetsorienterte incitamentssystemer med
• et omfattende offentlig plansystem.

En slik kombinasjon er ikke uten utfordringer. For å illustrere med den kanskje mest sentrale spenningen som ligger innbakt i systemet: Hva hvis det etterspørselsmønster som etableres gjennom det frie sykehusvalget underminerer den politiske oppfatningen av hvordan sykehusstrukturen bør være. F. eks., for å ta noen helt teoretiske eksempler, at pasienter som dag går til regionsykehuset i Tromsø (RITØ) velger behandling ved regionsykehus i Oslo-området og at pasientgrunnlaget for RITØs brede universitetsfunksjon bortfaller. Eller pasienter som sogner til et lokalsykehus av ulike grunner velger annet sykehus og at dermed pasientunderlaget for lokalsykehuset trues. Jeg tror at det er relativt bred politisk enighet om at sykehusstrukturen i Norge på ingen måte ensidig skal styres av bevegelser i etterspørselen, der det altså kan risikeres at sykehus- eller sykehusenheter som det har tatt tiår å bygge kan forsvinne som en følge av en mer kortsiktig etterspørselstrend. På den annen side vil det være ulogisk i forhold til vekt som nå legges på incitamenter at det ikke skal være tenkelig at endringer i etterspørselen ikke også skal kunne påvirke sykehusstrukturen. Det er en utfordring å finne fram til rammebetingelser som gir politisk styring på de viktigste strukturene når det geografisk spredning og funksjonsfordelinger mellom sykehus, samtidig som det tas vare på den dynamikk som det frie sykehusvalget nettopp ønsker å invitere til.

Noen vil sikkert hevde at det dette blandingssystemet bør forlates, og at det bør innføres mer rendyrkede konkurransesystemer. Jeg registrerer at det da gjerne henvises til at det offentlige bør praktisere et mye klarere skille mellom etterspørsels- og tilbyderfunksjonen, at den politiske styringen bør knyttes til etterspørselsfunksjonen og at det da kan praktiseres langt sterkere konkurranse mellom sykehusene på tilbydersiden – og at det i sin ytterste konsekvens heller ikke er avgjørende at sykehusene eies av det offentlige.

Tankegangen er besnærende, men jeg tror likevel ikke at den bør omdannes til praktisk politikk. Jeg har nylig besøkt Sverige og England, to land som begge i de senere årene har lagt større på å skille mellom etterspørsels- og tilbyderfunksjonen ved sykehustjenester. Jeg har møtt myndigheter, uavhengige fagmiljøer og besøkt sykehus som har erfaring med systemendringene. Etter besøkene sitter jeg igjen med to sentrale inntrykk:

• At man i begge landene ser nytte av å være seg mer bevisst skillet mellom de to funksjonene. Det gir både muligheter for mer bevisste prioriteringer på etterspørselssiden samtidig som ansvaret for driftsoppleggene klarere blir plassert hos de utøvende institusjonene. Bevissthet og skillet gjør det også mulig å gjøre bruk av konkurranseteknikker.
• Men jeg opplevde slett ingen entydige holdninger om at veien til suksess går gjennom en enda sterkere markering av skillet. Tvert i mot ble det pekt på at overdreven praktisering av skillet kunne ha uheldige implikasjoner. Blant at ved at institusjonene kunne bli så mye ”seg selv nok” at de ikke åpnet seg nok for samarbeid, at driftingen av de nye kontraktssystemene krever en administrativ oppbygging som spiser opp de ressurser som måtte spares inn i sykehusene, at det ønskede grunnlaget for fortsatt politisk styring av hovedstrukturene i sykehusvesenet kan gå tapt og at det også kunne bli et så sentralt poeng for sykehusene å trekke til seg etterspørsel at noe av den ønskede fleksibiliteten mellom første- og andrelinjetjenesten går tapt.

Jeg opplevde særlig at man begge steder var opptatt av utvikling som kunne ta hensyn til det de ulike formene for samarbeidsbehov, og at dette ikke lot seg ivareta innenfor et rendyrket skille mellom tilbyder- og etterspørrerfunksjonen. I så henseende tror jeg at vi har to ting å lære fra disse landene:

• At uansett ønske om større markedsstyring vil det alltid være et behov for overordnet styring eller planstyring fra samfunnets side.
• At det kan ligge positive effekter i være mer bevisst skillet mellom tilbyder- og etterspørrerfunksjonen enn hva som er tilfelle i Norge i dag. For fylkeskommunene vil dette inkludere at man er seg bevisst at primæransvaret er å ”sørge for” befolkningen får tilgang til viktige helsetjenester, og at det bør være en mer åpen holdning til hvordan dette skjer. En slik holdning kan gi også gi inspirasjon til utvikling og forbedring av de fylkeskommunale sykehusene, og vil garantert føre til at man blir seg mer bevisst rollen å stille krav på befolkningens vegne. Jeg vil fremheve betydningen av at ikke etterspørselen til private helseinstitusjoner får et omfang som gjør at de offentlige sykehusenes behov for spesialistarbeidskraft ikke blir godt nok oppfylt, og at blant annet systemet for fordeling av legespesialister til sykehus undermineres. Dette er problemstillinger som må inngå i arbeidet med de regionale helseplanene.
• At det er lite aktuelt helt å rendyrke skillet mellom tilbyder- og etterspørrerfunksjonen.

La meg føye til to supplerende elementer som for meg står sentralt i det videre utviklingsarbeidet:

• Den vesentlige delen av de sykehusene som løser oppgaver innenfor de offentlige helseplanene bør være i offentlig eie. Dette gir muligheter for den nødvendige strukturstyringen, og kan også gi økt sikkerhet for at sykehusene tar opp i seg spennvidden av hensyn som inngår de helsepolitiske målene.
• Private aktører bør sees på som et nyttig og viktig supplement og i en del tilfeller også korrektiv til ytelsene fra de offentlige sykehusene. Stortinget hadde for en uke siden interpellasjonsdebatt om de private aktørers rolle i helsevesenet. Det var gledelig å registrere at debatten nå har færre ideologiske overtoner enn tidligere. De fleste syntes å mene at det verken burde være et hovedmål å trekke inn eller å unngå private aktører i den offentlige helsetjenesten, men at dette må vurderes konkret ut fra som tjener helsepolitikkens målsettinger.

Spørsmålet om tilknytningsform blir en sentral problemstilling

Det bildet som tegnet foran, viser sykehus som må forholde seg til en langt mer dynamisk omverden enn tidligere. En sentral problemstilling vil da være hvilken fleksibilitet som må tilbys sykehusene for at de skal kunne svare på denne utfordringen. Samtidig som det også er sentral problemstilling hvordan de bør være knyttet til de offentlige eierne for at det skal være mulig å gjennomføre den ønskede overordnede styringen, blant annet oppfølgingen av de fylkeskommunale forpliktelsene som følger av de regionale helseplanene, og at også sykehusene ”melder seg” overfor andre aktører i helsetjenesten med de riktige samarbeidsholdningene.

For meg er det åpenbart at vi i den nye situasjonen må tenke systematisk gjennom hva som er hensiktsmessige organisatoriske tilknytningsformer for de offentlige sykehusene. Vi taler om noen av landets største og mest komplekse virksomheter. I slike virksomheter trenger ledelsen fullmakter, ryggdekning og en ledelsesmessig plattform som gir mulighet for tilpasninger av driften til endrede rammebetingelser ut fra de krav eier stiller. I forbindelse med revidert nasjonalbudsjett i vår, der omleggingen av Rikshospitalet og Radiumhospitalet til nettobudsjetterte virksomheter ble omtalt, ble det varslet at det ville bli vurdert om disse sykehusene burde organiseres som sykehusforetak. Det vil i så fall si at organiseringen skjer med utgangspunkt i den allerede etablerte statsforetaksmodellen. Statsforetak er organisert som selskap, men ut fra virksomhetenes samfunnsmessige rolle adskiller organisasjonsløsningen seg fra aksjeselskapet på flere viktige punkter: Det kan ikke gå konkurs, det er etablert en egen styringskanal gjennom foretaksmøtet og det er også restriksjoner på de investeringer som foretakene kan foreta på egen hånd.

Men det er ikke bare statssykehusene der behovet for gjennomtenking av tilknytningsform er til stede. Tilsvarende gjelder for de fylkeskommunale sykehusene. Dette kommer blant annet til uttrykk ved det forslag som byrådet i Oslo har fremmet om å omdanne Oslo-sykehusene til heleide fylkeskommunale aksjeselskap.

For en måned siden nedsatte derfor Regjeringen et offentlig utvalg, under ledelse av professor Rune Sørensen, som skal utrede spørsmål om tilknytningsformer for de offentlige sykehusene. Frist for arbeidet er satt til 15.mars neste år. Under interpellasjonsdebatten i Stortinget nylig kunne jeg registrere bred enighet om viktigheten av at dette spørsmålet gjenstand for en nasjonal utredning. Ut fra det press som nå er på de offentlige sykehusene er departementet innstilt på å ha en rask oppfølging av utredningsarbeidet. Gode løsninger på dette området er etter mitt skjønn et nøkkelvirkemiddel for å kombinere den fleksibilitet som sykehusene nå åpenbart trenger med at det også kan legges til rette for den nødvendige overordnede politiske styringen.

De nye helselovene som moderniserer og tilpasser sykehusenes juridiske rammebetingelser

Det vil kanskje være kjent at departementet senere i høst skal fremme fire lover med sikte på å modernisere og tilpasse helsepersonellets og sykehusenes juridiske rammebetingelser:

• lov om helsepersonell
• lov om spesialisthelsetjenesten
• pasientrettighetslov
• psykiatrilov.

Et sentralt element i lovforslagene er at de gir rammebetingelser for organisering og ledelse i sykehus. Jeg skal ikke gå inn på hvilke forslag som der kommer, men jeg skal på generell basis trekke fram noen forhold fra lovarbeidet.

• Med den betydning som departementet tillegger ledelse er det et sentralt siktemål å gi et godt fundament for at ledelse i sykehus skal kunne utøves med den kraft som nå er nødvendig.
• I lovforslaget vil departementet følge opp forslaget fra Pasienten først utvalget om at sykehusene i lovs form bør pålegges å ha en leder på de ulike organisatoriske nivåene.
• Sykehus er kunnskapsorganisasjoner som i praksis både styres ovenfra og nedenfra. De styres ovenfra gjennom de administrative posisjonene og nedenfra gjennom posisjonene til de faglige representantene. I og med at sykehusene oppgave er å utføre spesialiserte helsetjenester som ikke fanges opp av primærhelsetjenesten, vil den medisinsk faglige kompetansen stå i en særlig stilling. En viktig problemstilling er i hvilken grad dette bør reflekteres i de organisatoriske rammebetingelsene som lovgivningen fastsetter. F. eks.: Skal det pålegges eller gis føringer om at kliniske avdelinger skal ledes av personell med relevant medisinsk faglig kompetanse ? Hva skal være de rettslige rammene dersom det eventuelt velges ledere som ikke har relevant medisinsk faglig kompetanse ? I hvilken grad skal det markeres i lovgivningen at medisinsk faglige medarbeidere har styringen i medisinsk faglige spørsmål ? Skal helsepersonell gis en autonom posisjon i forhold til pålegg fra andre som innebærer at forsvarlighetsmålsettingen krenkes ? Er det mulig å innrette bestemmelsene på måter som ikke uthuler autoriteten til den administrative sykehusledelsen ?
• Kvalitetskrav til tjenestene spiller en sentral rolle i lovgivningen, inklusiv den oppfølging av dette som fylkeslegene og Statens helsetilsyn er tillagt.

Det er mitt håp av lovforslagene som legges fram klarer å kombinere en helt nødvendig understøttelse av ledelsesposisjoner i sykehusene samtidig som at det også med utgangspunkt i sykehusenes forsvarlighetsmålsetting blir en klar markering av de helsefaglige og medisinsk faglige posisjonene. Den overordnede målsettingen er at lovene skal bidra til at alt involvert helsepersonell tar et felles utgangspunkt i pasienten og pasientens behov og at dette kan gi styring for hva som er rasjonell organisering og rasjonelle arbeidsopplegg.

Systemer er viktig, men holdninger er enda viktigere

Så langt er innlegget preget av systemtenking. La meg derfor få si at jeg ikke tilhører gruppen som mener at når bare systemene blir ”gode” nok så vil med nødvendighet også de gode handlingene komme. Jeg tror at dersom det norske helsevesenet skal klare å bære videre et solidarisk helsepolitikk må alle aktører også arbeide med sine holdninger. Det må jobbes med holdninger til pasienter. Det må jobbes med holdninger til prioriteringer – blant å bevisstgjøre seg på forhold der det kan være risiko for at økonomisk orientert tenking fører til brudd med helsepolitiske mål, der stikkord kan være oppfølging av pasienter med kroniske lidelser. Det må jobbes med helsepersonellets holdninger til hverandre. Jeg tror at vi må innse at det alltid vil være prioriterings-, kvalitets-, omsorgs- eller pleieelementer som er inkludert i de helsepolitiske målene, men som ikke lar seg fange opp i de økonomiske incitamentsordningene og at det vil ligge en kontinuerlig risiko for at slike forhold da kan bli uheldig nedprioritert. Både stat og fylkeskommuner må ha et politisk ansvar for at det ikke skjer en slik utvikling. Alle som jobber i og med helsevesenet har ett felles sikte: Å skape kvalitet i møtet med den enkelte pasient. Dette er et kraftfullt samlingspunkt hvis det brukes til å spisse organisasjonen inn mot det den er til for.

Her ligger et særlig ansvar for ledelsen til å skape samlende visjoner for å utvikle en positiv organisasjonskultur. En god sykehusledelse må som nevnt gis fullmakter når det gjelder økonomi, organisasjon og personalforvaltning. Med en solid ryggdekning i form av klare krav og støtte fra eier, kan ledelsen lettere stille krav til medarbeidere og organisasjon. Jeg tror på en ledelsesform som stiller krav, som gir støtte og oppmuntring, som feirer suksesser og lærer av feil. Moderne ledelse satser på tydelig og trygg kommunikasjon og tilstreber samsvar mellom liv og lære. Praksis er som kjent den tydeligste kommunikasjon som fins. En god leder gir av seg selv for å få fram det beste i andre. Og sist, men ikke minst tror jeg på samarbeid; i lederteam, i tverrfaglige relasjoner, mellom ledelse og ansattes organisasjoner.

Hva er så de organisatoriske og ledelsesmessige forbedringene som kan gjøres i sykehusene?

Innlegget så langt har så langt konsentrert seg om sykehusenes rammebetingelser. Fra min side har dette vært et bevisst valg fordi endringene på dette området som også mest påvirker organisatoriske og ledelsesmessige forhold innad i sykehusene. Men når det kommer til stykket er det det som skjer innad i sykehusene som vil skape de konkrete forbedringene.

For å indikere områdene der det ligger særlige forbedringspotensialer skal jeg trekke fram de fem områdene som det nå satses på i strategien til forumet for organisasjonsutvikling i sykehus. Jeg tror at dette er områder der mye av forbedringspotensialet ligger:

• Hele spekteret av arbeidet med å forbedre ledelsesfunksjonen i sykehus.
• At systemer og organisering i sykehus i større grad tilpasses pasientflyt og samarbeidsprosesser.
• Jeg illustrerer med to viktige områder:

For det første håndteringen av planlagt operasjonsvirksomhet. Her kan det minnes om de jevnlige omtalene i media om strykninger, ofte – men slett ikke alltid fordi det kommer inn akuttilfeller. Ringerike sykehus har gått foran og laget et opplegg der elektiv operasjonsvirksomhet, altså de planlagte operasjonene, beskyttes. På 500 operasjoner fikk de nesten ikke strykninger. Andre ønsker nå å følge etter – blant annet Telemark Sentralsykehus. La meg føye til: Gjennomføringen av slike tiltak krever analyse. Det må blant annet vurderes hvordan tiltaket påvirker håndteringen av akuttoperasjoner. Det er min ambisjon at mange sykehus skal foreta disse analysene, og jeg er temmelig sikker på at mange der vil finne fram til bedre måter å beskytte den elektive virksomheten på – til beste for pasienten og antakelig også med kostnadsbesparelser.

For det andre retter nå flere og flere sykehus, blant annet Aker sykehus i sitt ”Pasienten først”-prosjekt, søkelyset på pasientenes helhetlige behandlingsopplegg – altså hele forløpet (eller prosessen, som det heter i industrien) gjennom de ulike avdelingene. Dette perspektivet gjør det lettere å identifisere flaskehalser, unødvendig venting med videre. Jeg registrerer at det er analyser, hvor driften i større grad styres av helhetlig tenkning om behandlingsforløpene, som indikerer mulighet for store ressursinnsparinger – for ikke å snakke om stor velferdsøkning for pasienten. Også på dette området er det min ambisjon at det i det norske sykehusvesenet nå skal utvikle seg en læringsorganisasjon der det blir ”trykk” på utviklingsarbeidet og der sykehusene lærer av hverandre.

• Bedre samhandling mellom sykehus og primærhelsetjeneste.
• Mer fleksibel bruk av arbeidskraften i sykehus.

Nærmest alle fagforeningsledere sier til meg at endrede driftsopplegg eller organisering kan gjøre at deres spesialister kan få brukt sin kompetanse på langt bedre måter i forhold til pasientene. Tiltak her vil være:

• bedre bruk av IT,
• mer bevissthet om hvordan kontorpersonell kan avlaste fagpersonell i

administrative gjøremål,

- mer fleksible arbeidsordninger mellom representantene fra de ulike faggruppene.

Foreløpig er det igangsatt spredte utviklingstiltak på området. Blant annet gjennomføres et spennende prosjekt i Nord-Trøndelag om bruken av legespesialistenes tid. Vi er nå i ferd med å samle tiltakene i et felles program – et program som blir viktig i sykehusenes forbedringsarbeid.

· Og sist men ikke minst: at sykehusene utvikler seg i forhold til pasientmedvirkning og kommunikasjon med pasienter.

Forumet vi gi en første helhetlig tilbakerapportering i februar 1999 og da er det min tro at vi skal begynne å se mønstre av at sykehusene organiseres og ledes bedre enn tidligere.

Med de mål som vi har satt for helsepolitikken kommer vi ikke utenom både å bruke pasientstyrte incitamentsordninger og et omfang av politisk styring. Vi må være ærlige og erkjenne at det er spenninger mellom disse to elementene. Det er min ambisjon å utvikle systemer som lar de nye incitamentene virke til beste for pasientene og for mer kostnadseffektive løsninger, men at dette vil skje innenfor rammer der vi oppretter målet om lik tilgjengelighet til viktige helsetjenester og et geografisk spredt sykehusvesen.