Tale av helseminister Dagfinn Høybråten

Makroperspektiver på norsk helsevesen

Foredrag på sommermøte for fylkeshelsesjefer og hovedutvalgsledere

Hamar 27 august 1998

Kjære møtedeltakere,

I dette foredraget om Makroperspektiver på norsk helsevesen velger jeg å ta utgangspunkt i en pasientjournal, og jeg siterer:

Pasienten er klart på bedringens vei takket være effektive akuttmedisinske tiltak. En omfattende medisinsk vurdering viser fortsatt en litt uklar diagnose med til dels diffuse symptomer. Den medisinske status viser at pasienten er høyst oppgående, og snart utskrivingsklar. Temperaturen er klart innen normalområdet, og godt i overkant av 36,9. Pasienten er krevende, og hun meget godt orientert om alle aspekter ved sin tidligere sykehistorie både via hyppig Internett-surfing og gjennom et utstrakt kontaktnett med sentraleaktører innen helsevesenet. Sitat slutt.

Grunnlaget for den medisinske behandling som hittil er utført på pasienten (Mor Norge) i løpet av de 10 måneder som er gått siden regjeringsskiftet, finnes i det verdigrunnlag og oppfyllelsen av de forpliktelser innen helseområdet som ble beskrevet i tiltredelseserklæringen. Den ble lagt fram av Statsministeren i Stortinget 21 oktober 1997. I dag, 10 måneder senere, er vi kommet et langt stykke på vei for å oppfylle disse forpliktelser samtidig som vi er klare for nye utfordringer og nye mål.

I min beskrivelse av Makroperspektiver på norsk helsevesen vil jeg peke på enkelte medisinske komplikasjoner – eller medisinske utfordringer - i form

av problemstillinger som er under arbeid i departementet, og jeg vil skissere behovet for ytterligere medisinske tiltak i form av enkelte fremtidsperspektiver. Et viktig element i enhver sykdomsbehandling er naturligvis i størst mulig grad å hindre at pasienten får tilbakefall av sykdom gjennom forebyggende tiltak. Tiden jeg har til disposisjon umuliggjør imidlertid en mer omfattende konsultasjon innenfor hvert enkelt organ.

De viktigste trekk i diagnosen har vært

• ressursknapphet, særlig med hensyn til personell og utstyr og stedvis mangel på kapasitet
• urasjonell ressursbruk på enkelte områder på grunn av svakheter i organiseringen
• forsømmelse av forebyggende innsats, kreft og psykiatri.

Sykehussituasjonen

Vi registrerer nå nedgang i antall brudd på ventetidsgarantien. Reduksjonen antas først og fremst å komme på grunn av bedre kvalitetskontroll og lokal oppfølging av ventelistene. Flere fylker nå er i gang med en sanering av ventlistene. Tendensen er at enkelte fylker, særlig Oslo, prioriterer garantien og dermed føringen av ventelister. I disse fylkene er det registrert svært få brudd. Over halvparten av garantibruddene er registrert i fire fylker, og vi registrerer også en god del offentlig oppmerksomhet om garantibruddene i fylker med uforholdsmessig mange garantibrudd. Selv om det fortsatt er knyttet mye usikkerhet til ventelistetallene, er datakvaliteten er i ferd med å bli langt bedre enn tidligere.

Det er fortsatt store variasjoner i andel garantipasienter, men tendensen fra siste tertial 1997 til første tertial i 1998 er at de fylkesvise variasjonene reduseres betydelig. Dette skyldes bl a at fylker som tidligere hadde høye garantiandeler, nå er i ferd med å nærme seg gjennomsnittet. Tallene viser også at antallet pasienter som får garanti er redusert både i prosent av alle pasienter og i absolutte tall. I første tertial 1998 ble det gitt garanti til nesten like mange ventelistepasienter som det ble behandlet. Dette kan bety at garantitildeling sees i sammenheng med behandlingskapasitet. På den ene side er dette positivt ved at ventetidsgarantien da fungerer som et reelt prioriteringssystem, og at pasienter som får garanti med stor sannsynlighet vil oppleve at helsevesenet klarer å overholde ventetidsgarantien. På den annen side indikerer dette at garantitildeling er i ferd med å bli mer styrt av helsevesenets kapasitet, enn av pasientenes faktiske behov.

Driftsutgiftene for de somatiske sykehusene utgjør ca. 25 milliarder kr. på årsbasis. I 1997 ble det registrert ca. 660.000 innleggelser og antallet polikliniske konsultasjoner er beregnet til ca. 3 mill. Det er et problem at dagens taushetspliktbestemmelser ikke gjør det mulig å registrere hvor mange pasienter som behandles, så vi vet ikke om aktivitetsvekst kommer flere pasienter til gode eller om det er de samme pasientene som behandles flere ganger. Jeg vil reise problemstillingen overfor Stortinget når jeg senere i høst legger fram forslag til ny helsepersonellov og ny lov om spesialisthelsetjenestene.

De somatiske helsetjenestene har hatt en netto vekst gjennom hele 1990-tallet, og veksten har vært betydelig større enn den generelle veksten i offentlige utgifter. Sagt på en annen måte: Helsevesenet har fått en betydelig større andel av samfunnets totale ressurser til disposisjon enn i 1990. Norsk institutt for sykehusforskning har beregnet nettoveksten til 5,25 millarder kroner i perioden 1990 – 97. Dette betyr at nettoveksten i perioden har vært på størrelse med driftsutgiftene til regionsykehuset i Tromsø, hvert eneste år. I perioden økte også antall legeårsverk ved sykehusene med 1600, antall sykepleierårsverk med 5.000.

Selv om det i perioden har vært en vekst i antall sykehusopphold og særlig i antall polikliniske behandlinger, er veksten i bevilgninger og i antall stillinger er fortsatt større enn veksten i antall behandlede pasienter. Dette har dels sammenheng med lønnsoppgjøret i 1996. Lønnskostnadens andel av driftsutgiftene økte fra ca. 70% i 1996 til ca. 72 % i 1997.

I det siste året har regjeringen har lagt opp til betydelig ressursvekst for helsetjenesten samtidig som vi arbeider aktivt med strukturproblemerne. Det er gjennom handlingsplanen for psykiatri, handlingsplanen for kreftomsorg og handlingsplanen for utstyrsinvesteringer lagt opp til et betydelig løft fra staten side når det gjelder bevilgningene til helsesektoren. Samtidig er det etablert et nytt finansieringssystem (ISF) som i større grad enn det rene rammefinansieringssystemet skal premiere aktivtet i de somatiske sykehusene.

Vi har nylig fått Stortingets tilslutning til at helseregionene skal ha ansvaret for å samordne sykehustjenestene og helsetjenestene for øvrig i hver region for sikre en best mulig utnyttelse av den totale sykehuskapasiteten i regionene. Fylkeskommunene vil fortsatt ha det operative ansvaret for sykehusene, men Stortinget har besluttet at departementet skal vedta planene etter at de er ferdigbehandlet i de regionale helseutvalgene og fylkeskommunene. Jeg håper at de regionale helseplanene ikke bare skal bidra til en mer samordnet og effektiv utnyttelse av ressursene, men også at man gjennom arbeidet skal få til en dialog mellom departementet og fylkeskommunene om rammebetingelser og målsetninger for helsevesenet. Om kort tid vil det foreligge rapport fra en arbeidsgruppe som har bidradd til å konkretisere modellen for det regionale helsesamarbeidet. Rapporten skal danne grunnlaget for arbeidet med å utforme forskrifter og rundskriv.

To viktige offentlige utredninger ble ferdigstillet like før sommerferien, og er på høring fram til 1 november, nemlig akuttutvalgets innstilling og innstillingen fra utvalget som har utredet luftambulansenes fremtidige organisering. Begge disse utvalgene gir viktige faglige og organisatoriske bidrag til hvordan man kan omstrukturere spesialisthelsetjenesten for å få en kvalitetsmessig bedring. I akuttutvalgets innstilling er sammenhengen mellom bemanning i primærhelsetjenesten, kvaliteten og kapasiteten på ambulansetjenesten framholdt og ansett som kritiske områder som bør omorganiseres og forbedres. Akuttutvalget slutter seg til at oppgavene må løses i et regionalt perspektiv. Utredningene og høringsuttalelsene vil legge viktige premisser for den videre politikkutforming på områdene sykehusstruktur og regionalt helsesamarbeid.

Norsk institutt for sykehusforskning påviser en nesten skremmende sammenheng mellom veksten i BNP og veksten i driftsutgiftene for de somatiske sykehusene på 1990-tallet. Vi har et system der en kraftig ressursforbedring gir seg utslag i en relativ beskjeden kapasitetsvekst, og et system der ressurstilgangen øker med den generelle veksten i økonomien. Det er positivt at helsesektoren har fått en sterkere vekst enn den generelle veksten i offentlige utgifter. Likevel kan det være et problem at den positive tendensen vi nå ser i helsevesenet bare skyldes bedre ressurstilgang og ikke den bedringen i ressursstyring som vi lenge har ønsket.

Vi har i dag et helsevesen som til tross for et betydelig innslag av privatpraktiserende spesialister og allmennleger, i hovedsak er finansiert og styrt av offentlige myndigheter. Utfordringen fremover er ikke bare å kontrollere kostnadene, men å yte tjenester av tilstrekkelig omfang og kvalitet for at befolkningen kan ha tillit til det offentlige helsevesenet. Vi har fortsatt et betydelig etterslep, både når det gjelder behandling av henviste garantipasienter, og når det gjelder registrerte brudd på behandlingsgarantien.

Det er god grunn til å tro at et offentlig finansiert og styrt helsevesen gir en bra ressursutnyttelse, fordeling og kostnadskontroll. Skal vi klare å bevare disse verdiene må vi imidlertid løse oppgavene bedre enn i dag. Vi må kunne vise at offentlig drift av sykehus ikke hindrer effektivisering, og vi må kunne prioritere så godt at ikke alvorlig syke pasienter venter urimelig lenge på behandling.

I 1990-årene har myndighetene i hovedsak hatt god kontroll over utgiftene til sykehussektoren, selv ikke de senere års lønnsoppgjør endrer dette bildet. Det er derfor ikke kostnadene ved helsetjenestene som er hovedutfordringen i dag, men spørsmålet om i hvilken grad og hvor mye av helsetjenestene som skal tilbys i det private markedet. Skal vi bevare helsevesenet som et grunnleggende offentlig gode tilgjengelig for alle må vi både være fleksible nok til å bruke markedet og markedsmekanismene der det ikke kommer i konflikt med målet om lik tilgjengelighet og samme høye kvalitet på helsetjenestene Men skal denne målsetningen nås må også en stor del av det offentlige helsevesenet bevares. Det forutsetter ikke bare enkeltstående effektiviserings- og rasjonaliseringstiltak, det forutsetter også at helheten fungerer effektivt og rasjonelt. En avgjørende forutsetning for å dette til er at de ulike aktørene i helsevesenet har en grunnleggende tillit til hverandre. Det handler både om ærlighet og redelighet når for eksempel ressursbehov diskuteres, og det handler om tillit til egen og andres kompetanse til å bidra, fatte avgjørelser og å få jobben gjort.

Fristilling – A/S

Helsepolitikken på mange måter har et tosporet system som jeg tror gir store muligheter, men som også gir utfordringer som vi må ta på alvor. Dette kommer til uttrykk ved:

• at vi gjennom det nylig vedtatte systemet for regional helseplanlegging koordinerer ressursbruken, og da særlig gjennom beslutningene om funksjonsfordelinger. Og også ved at det i det regionale samarbeidet kan legges opp til samspill mellom sykehusene i regionen,
• at vi gjennom fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering har lagt inn en dynamikk som jeg er sikker på både vil bidra til bedre brukerorientering, faglig utvikling og effektivitetsforbedringer.

Det ligger i sakens natur at effektene av denne dynamikken kan og skal påvirke oppgavefordeling mellom sykehus. Noe av poenget er jo nettopp at det gode skal vokse og at det dårlige skal avta. Men samtidig vil det være en grense for hvilke endringer i strukturer og funksjonsfordelinger som kan godtas. Det er bred politisk enighet om at vi fortsatt skal ha et landsdekkende og geografisk spredt sykehusvesen. Det vil ikke være akseptabelt dersom den nye dynamikken f. eks. skulle føre til sentralisering av vår sykehusvesen. Likeens har vi lagt vekt på en viss desentralisering av forsknings- og universitetsfunksjoner. Vi må også ha årvåkenhet til at ikke effektene bryter dette ned. På mange måter står vi foran en utfordring der vi skal finne et balansepunkt mellom samarbeid og konkurranse. Vi må f. eks. ikke risikere at det i de ulike sykehusene utvikler seg ulike holdninger til konkurranse, med forskjellige grader av ”konkurranseaggressivitet”, og at sykehus som vektlegger lojalitet i forhold til overordnede beslutninger om funksjonsfordelinger opplever at de blir konkurrert ut av sykehus som ensidig vektlegger konkurranseaspektet.

Dette siste punktet gjør det også naturlig å kommentere spørsmålet om tilknytningsform, bl a på bakgrunn av det foreliggende forslaget fra Oslo om å omdanne de store Oslo-sykehusene til a/s. Mange spør om de nasjonale helsemyndighetene vil godta dette. Til det svarer jeg at vi må avvente den politiske behandlingen i bystyret og eventuelt avvente den konkrete utformingen av modellen. Her må det i så fall vurderes om virksomheten er gitt rammebetingelser, og at kommunen har en styringsposisjon, som gjør at forpliktelser i forhold til det regionale plansystemet og også øvrige nasjonale forpliktelser kan ivaretas.

Men la meg føye til at vi i det statlige utviklingsarbeidet betoner at målet om lik tilgjengelighet gjør at det aldri vil bli aktuelt å lage noe rent markedssystem i helsesektoren. I og med at et aksjeselskap primært er laget for markedssituasjoner, og der fullmaktene kan tilpasses at selskapene fungerer i kontnuerlige konkurransesituasjoner, vil det lett oppstå behov for å foreta tilpasninger i aksjeselskapsmodellen. Dette kan gi risiko for at den klarhet som tilstrebes likevel ikke oppnås. Vi har tatt utgangspunkt i dette i staten og vurderer for de statlige sykehusene hvorvidt organisering som sykehusforetak vil være tjenlig. Vi har i staten allerede en selskapsform, statsforetaket, som er laget for virksomheter som virker i konkurransesituasjoner, men det er foretatt tilpasninger til at virksomhetene skal ha en særskilt samfunnsmessig rolle. Blant reflekteres dette i at det er laget særskilte kanaler for styringskommunikasjon mellom den statlige eieren og foretaket. Vi vil altså vurdere om det vil være hensiktsmessig å tilpasse en slik modell til de statlige sykehusene.

Kreft

Kreft har vært et satsingsområde for regjeringen, ved behandlingen av Nasjonal kreftplan i juni Stortinget seg til Regjeringens forslag om en total offentlig satsing over en 5-års periode på i overkant av 2 millarder kroner hvorav 1 milliard. kroner skal benyttes til økte driftsutgifter og i overkant av 1 millard kroner til totale investeringer.

I kreftplanen har regjeringen lagt vekt på følgende punkter

• Økte ressurser til forebygging av kreft
• Økt vekt på tidligdiagnostikk/masseundersøkelser
• Økt strålebehandlingskapasitet
• Et bedre pleie- og omsorgstilbud til uhelbredelig syke og døende mennesker
• Økt kompetanse innenfor lindrende behandling
• Tiltak for å fremme samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene
• Tiltak for å bedre tilgangen på nøkkelpersonell
• Økte midler til forskning

Handlingsplanen forener en rekke virkemidler i kampen mot kreft, noen av virkemidlene har et kortsiktig perspektiv, andre mer langsiktig. De to store satsingsforslagene er mammografiscreening og strålekapasitetsutvidelse. Fordi personellsituasjonen allerede i utgangspunktet er knapp, vil det ikke være mulig å gjennomføre både en utvidelse av strålebehandlingskapasitet fra 22 til 36 strålemaskiner og en utvidelse av mammografiscreening til en landsdekkende ordning allerede fra 1999. Personellsituasjonen gjør det nødvendig å veie disse målene opp mot hverandre. For kreftpasientene vil nytten av bedret behandlingskapasitet innen stråleterapi være høyere enn nytten ved tidlig utvidelse av et landsdekkende tilbud om mammografi.

For å sikre kreftpasientene et best mulig behandlingstilbud må vi derfor først sikre den nødvendige utvidelse av kapasitet for strålebehandling med nødvendig personell slik at denne kapasiteten kan utnyttes til fulle. Samtidig vil vi arbeide for en så rask utvidelse av mammografiscreening et landsomfattende tilbud til kvinner i alderen 50 - 69 år som mulig. I i samarbeid med de private røntgeninstituttene, skal det legges en plan for hvordan gjennomføringen av utvidelsen kan gjennomføres uten at dette går på bekostning av dagens behandlingstilbud.

Utstyr

Stortinget vedtok i juni også regjeringens forslag til en 5-årig plan for å bedre utstyrssituasjonen ved norske sykehus. Planen er allerede iverksatt, og skal løpe fram til år 2002 med en statlig bevilgningsramme på 2,9 milliarder kr. Bevilgningen er utformet som en refusjonsordning der staten dekker 60 prosent av de fylkeskommunale utgifter til medisinsk teknisk utstyr og IT i 5-årsperioden.

Undersøkelser tyder på at det ikke finnes noe system for planlegging av utskifting av medisinsk teknisk utstyr i sykehus. Dokumentasjon av oppnådde resultater ved innkjøp av medisinsk teknisk utstyr er mangelfull Det skal derfor foretas en evaluering av den 5-årige utstyrsplanen.

Personell

En overordnet målsetting er å gi befolkningen tilgang på nødvendig helsetjeneste uavhengig av bosted, alder, kjønn og betalingsevne. For å oppnå dette kreves det nok tilgang på faglige dyktige helsearbeidere. I Voksenåsenerklæringen la vi særlig vekt på å øke tilgangen på personell i distriktene og få en tilfredsstillende legedekning i hele landet.

Gjennom arbeidet med stortingsmeldingene om allmennlegetjenesten, sykehusene, psykiatrien og eldreomsorgen samt høringsutkast til ny felles helsepersonellov som ble lagt fram i 1997 og proposisjonene om Nasjonal kreftplan og Opptrappingsplanen for psykisk helse som ble lagt fram våren 1998, er departementet kommet til at helse- og sosialmyndighetene på alle nivåer må arbeide systematisk med organisasjons- og personalspørsmål over en lengre periode for å møte de utfordringer sektoren står ovenfor.

Dette er bakgrunnen for at handlingsplanen for helse- og omsorgspersonell ble laget i 1997. Det er utarbeidet en ny utgave i juli 1998 som også omfatter sosialtjenesten og i større grad viser hele bredden i departementets arbeid på personellfeltet. Den omfatter både de tiltak fra 1997 som videreføres i 1998, tiltak som er kommet til som følge av kreft- og psykiatriplanene, samt andre initiativ på personellfeltet. Handlingsplanen vil bli rullert gjennom planperioden. En ny utgave vil foreligge når budsjettet for 1999 er vedtatt.

Innen psykiatrien har rekruttering av personell på alle utdanningsnivåer vært et satsingsområde. Dette er også en hovedutfordring i Opptrappingsplanen for psykiatrien. Totalt vil det kreves over 9000 nye årsverk frem til 2006. Det legges opp til en sterk økning i andelen leger og psykologer i takt med økt vekt på aktiv behandling.

Disse satsningene faller sammen med økt generell etterspørsel etter helse- og sosialtjenester. Det kreves derfor betydelig innsats fra myndighetene på alle nivåer for rekruttere og utdanne tilstrekkelig helse- og sosialpersonell i de nærmeste ti-årene.

Men det er ikke nok å utdanne flere. Vi må fortsette arbeidet med rekruttering fra utlandet, bedre geografisk fordeling av helsepersonell og kvalifisering av det personell som er tilsatt i dag. Vi trenger bedre ledelse, organisasjon og personalpolitikk i helsesektoren. For å styrke ledelsesfunksjonene vil jeg foreslå at prinsippet om enhetlig ledelse på alle nivåer lovfestes i lov om spesialisthelsetjeneste. I ny felles lov for alt helsepersonell vil jeg åpne for en mer fleksibel og rasjonell bruk av personellet og utvikle bedre ledelses- og organisasjonsmodeller i sykehus ved å følge opp Steine-utvalgets innstilling “Pasienten først - Ledelse og organisering i sykehus”. Vi ønsker å mobilisere arbeidskraftreservene, bl.a. gjennom oppdateringskurs for sykepleiere og andre som har vært ute av yrket noen tid. Jeg ønsker å understreke arbeidsgivers ansvar for å sikre et godt arbeidsmiljø og for å legge forholdene til rette for at heltidsarbeid kan kombineres med ansvar for små barn og for at alle som ønsker det, kan få mulighet til å arbeide i full stilling. Når det gjelder fordeling av statlige tilskudd til kompetansetiltak i kommuner og fylkeskommuner, vil fylkeslegene etter hvert få en mer sentral rolle. I samarbeid med fylkesmannen skal fylkeslegene fordele tilskuddsmidler til kommunene og fylkeskommunen etter en vurdering av de opplæringsplaner for perioden 1999-2001. Vi har bedt om en rapport pr.1.10.98 over kommunenes anslag over personellbehovet i helse- og sosialsektoren fram til 2001 fordelt på ulike yrkesgrupper.

Norge er blant de fem land i verden som har høyest legetetthet i forhold til befolkningen. Vi har også den høyeste sykepleierdekningen i Norden. I løpet av de siste 10 årene har det vært en jevn økning i antall utførte årsverk av de fleste yrkesgrupper i helsetjenesten. Det har vært økning i antall medisinerstudenter fra 310 i 1990 til 490 i 1996. I tillegg vurderer jeg å gjenopprette medisinerutdanningen ved Sentralsykehuset i Akershus med 30 nye studieplasser. Det har også vært en økning i antall studenter som studerer medisin i utlandet. I 1993/94 var det 439 studenter, mens antallet var økt til 901 i 1996. I høst startet tidenes største kull med legestudenter med hele 506 nye studenter fordelt på norske universiteter. I tillegg kjøper Norge 84 studieplasser i utlandet..

Vi vil også styrke rekrutteringstiltakene for helsepersonell fra utlandet, særlig leger/legespesialister og sykepleiere. Arbeidsmarkedsmyndighetene startet i 1997 i samarbeid med helsemyndighetene et prosjekt for å rekruttere leger fra EØS-land til områder i Norge med stor legemangel. Prosjektet har hittil ikke klart å oppfylle målsettingen om rekuttering av 300 nye leger. For leger som kommer fra land utenfor EØS-området, ser jeg behov for å fjerne flaskehalser og unødige hindringer for at utenlandsk personell skal få arbeide i Norge .

Over halvparten av norske sykehus benytter seg i dag av innleide danske og svenske spesialister etter dispensasjon fra sysselsettingsloven, gitt fra Arbeidsdirektoratet. Selv om jeg ser visse betenkeligheter ved en slik ordning, både når det gjelder muligheten for langvarig kontinuitet i pasientbehandlingen, behov for tydelighet i ansvarslinjer og av kostnadsmessige årsaker, tror jeg det er realistisk å se i øynene at det vil være behov for denne type tjenester også i en tid fremover.

Nasjonalt råd for spesialistudanning.

Et av virkemidlene er en sterkere statlig av legespesialistutdanningen. Derfor blir det i disse dager opprettet et nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger. Rådet skal ledes av professor Ole Danbolt Mjøs, Tromsø. Det skal være rådgivende for departementet i overordnede spørsmål om spesialistutdanningen for leger, og bestå av representanter for de sentrale partene i gjennomføringen av spesialistutdanningen; staten, kommunesektoren, helseregionene, universitetene, Den norske lægeforening samt en representant for pasientene. Før departementet fastsetter regler og godkjenner utdanningsinstitusjoner, skal uttalelse fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger innhentes. Det nasjonale rådet vil også få en rådgivningsfunksjon i legefordelingsspørsmål, som staten nå også tar sterkere styring med i form av fordeling av kvoter for spesialister til de enkelte helseregioner. Samtidig blir det gjennomført forskriftsendringer som innebærer departementet skal fastsette de medisinske spesialitetene, godkjenne utdanningsinstitusjoner og gi nærmere regler om gjennomføringen av spesialistutdanningen, krav til gjennomført utdannelse ved godkjente utdanningsinstitusjoner og andre vilkår for godkjenning som spesialist.

Fastlegereformen

Fastlegeordningen som forutsettes å komme i år 2000, er en omfattende reform. I utformingen av ordningen ligger det en rekke utfordringer, blant annet i endelig utforming av finansieringsordninger, lovforslag, informasjon og opplæring. Fastlegeordningen krever at vi finner gode tiltak for å sikre legedekningen i alle kommuner. Ordningen må sikre at det blir gode arbeidsvilkår for legene også i utkantkommunene. Om nødvendig må vi iverksette tiltak mot utilsiktede tilpasninger i legemarkedet. Vi må også finne tiltak som kan sikre ivaretakelse av samfunnsmedisinske oppgaver.

Arbeidet med å sikre innbyggere i alle kommuner tilgang til allmennlege og en velfungerende legevakt er prioritert høyt. Legene vil få en formalisert plikt til å yte allmennlegetjenester til sine listepasienter. Folk skal være trygge på at de blir fulgt opp på en god og forsvarlig måte. Pasienter skal være sikre på at de blir henvist til spesialist eller sykehus hvis det er nødvendig. Fastlegeordningen skal sikre en bedre medikamentforskrivning til pasienten, og ordningen skal etablere systematikk og kvalitet i samarbeidet mellom første og andrelinjetjenesten. Ordningen vil gi kommunene en bedre oversikt over legedekningen i kommunene, og pasientene større innflytelse over behandlingen.

Stortinget har bedt Regjeringen gjennomføre fastlegereformen i samarbeid med de berørte partene. Fastlegeprosjektets ansvar har vært å få til en smidig og ryddig innføring av ordningen på landsbasis, i nært samarbeid med Kommunenes Sentralforbund og Den norske Lægeforening og Rikstrygdeverket.

Den 1. oktober sender vi ut høringsnotatet om endringer i Lov om kommunehelsetjenester. Odelstingsproposisjonen blir fremmet for Stortinget våren 1999. Selve iverksettingen av reformen starter ved årsskiftet 1998/99, og ordningen skal være i full drift fra januar 2000. I løpet av 1999 må kommunene derfor ha avklart sitt legebehov, inngått avtaler med aktuelle leger, invitert samtlige innbyggere til å sette seg på liste og ha bearbeidet listene. I forbindelse med innføringen av fastlegereformen er det avsatt midler til ulike stimuleringstiltak i kommuner med dårlig legedekning. Departementet vil bl.a opprette vikarordningstjeneste, veiledning av turnusleger, forsøk med legevaktsamarbeid og kompensasjon for videre og etterutdanning. Dersom vi skal klare å ”sette pasienten i sentrum” er det helt avgjørende å se organisering av spesialisthelsetjenesten og det totale tilbudet i kommunene i sammenheng. De regionale ledd vil ha en sentral rolle i iverksettingen av tiltakene. Når det f.eks. gjelder bruk av midler til opplæringstiltak vil statens representanter, fylkesmann og fylkeslege ha en veiledende funksjon overfor kommunene. Departementet mener bl.a det er hensiktsmessig at det etableres fylkesvise koordineringsgrupper mellom statens representanter, kommunene/fylkeskommunene og organisasjonene

Psykiatri

Stortinget vedtok i juni hovedtrekkene i den 8-årige opptrappingsplan for psykisk helse som inneholder forslag om konkrete tiltak og en forpliktende økonomisk opptrappingsplan. Det ble i Stortinget uttrykt en bred politisk enighet om hovedlinjene i planen. Dette uttrykker vilje til å ta et løft som virkelig monner for gruppen mennesker med psykiske lidelser. Dette er både en tallmessig stor gruppe, og en gruppe hvor vi finner mange blant de som har de dårligste levekårene og som mottar svakest tilbud fra tjenesteapparatet.

Det legges i planen opp til en samlet økonomisk styrking der om lag 6,3 milliarder kroner utover dagens nivå skal investeres i løpet av planperioden . De statlige øremerkede tilskuddene til drift skal økes med 4,6 milliarder kroner i forhold til 1998-nivået med fordelt på seks hovedsatsingsområder. Hensynet til personellsituasjonen tilsier en gradvis sterkere opptrapping utover i perioden.

Gjennomføringen av en plan av dette omfanget byr på store utfordringer. Skal vi lykkes med denne satsningen er det vesentlig at kommunesektoren lykkes. Jeg vil derfor legge stor vekt på at de statlige helsemyndighetene på alle nivåer etablerer et godt samarbeid med kommuner og fylkeskommuner, og ikke minst med KS sentralt og i fylkene for å oppnå dette. For å styrke departementets arbeid er det som kjent under etablering et særskilt sekretariat i departementet og i Statens helsetilsyn for veiledning og oppfølging av fylkeskommunenes planarbeid og arbeid med omstruktureringen for øvrig. Jeg legger her stor vekt på å få til en god og tillitsfull dialog med fylkeskommunene.

Legemidler

I januar 1997 la det såkalte Strømutvalget frem en offentlig utredning om rammevilkårene for omsetning av legemidler. Samtidig la et annet utvalg, Grundutvalget, fram en utredning om refusjonspolitikken for legemidler. Sosial- og helsedepartementet arbeider nå med oppfølgingen de to utredningene, og tar sikte på å legge frem en proposisjon med aktuelle lovreformer i løpet av høsten. Parallelt tar departementet sikte på å legge frem øvrige forslag for Stortinget med utgangspunkt i de to offentlige utredningene på legemiddelområdet.

Utkast til ny apoteklov ble sendt på høring i mai i år. I utkastet ble det bl a foreslått at det som hovedregel skal være fri etablering av apotek, i motsetning til offentlig behovsprøving som i dag. For å hindre overetablering i sentrale strøk, og for å unngå ytterligere farmasøytmangel i utkantområder, er det som et unntak fra prinsippet om fri etablering foreslått en konsesjonsordning som gjør det mulig å sette et øvre tak på antallet apotek i pressområder.

Rikstrygdeverket har anslått at legemidler for mer enn 100 millioner kroner hvert år blir utlevert for folketrygdens regning uten at legemidlene blir benyttet. Store legemiddellagre er ikke bare kostbart. Det kan også være uheldig ut fra et medisinsk synspunkt, med manglende oversikt, dårlig etterlevelse av doseringsinstrukser og muligheten for sammenblanding mellom preparater. Vi vurderer for tiden hvordan myndighetene kan stimulere til mer rasjonelt uttak av legemidler med sikte på å motvirke opphopning av unødige legemiddellagre, og vil komme med en rekke forslag i høst.

Rehabilitering

Omfanget av kronisk sykdom og funksjonshemning øker. Det samme gjelder omfanget av sammensatte og komplekse sykdommer som krever koordinerte tiltak. For å fremme livskvalitet og deltagelse etter behandlingsopplegg, hjelpe mennesker med funksjonsproblemer til bedre mestring, og bistå flere inn i eller tilbake til en yrkesaktiv tilværelse; ønsker regjeringen gjennom en stortingsmelding dette året å presentere en samlet politikk for rehabilitering.

En ledestjerne i den meldingsprosessen har vært å ta utgangspunkt i brukernes ståsted og behov, og vurdere tilbudet i lys av dette. For første gang gis det en samlet gjennomgang og vurdering av feltet, og det er systematisk samlet inn erfaringer og forslag fra brukere og tjenesteytere for å få et bilde av situasjonen og problemene – bl.a. en spørreundersøkelse i samtlige kommuner, en brukerundersøkelse, sammenfatning av fylkesplaner, og systematiske innspill fra brukerorganisasjonene

En viktig grunn til at rehabiliteringsfeltet har liten tyngde innen helsesektoren, og ofte ikke når opp når prioriteringene foretas, er at det gjennom lang tid har vært preget av spredt og tilfeldig kunnskaps- og kompetanseoppbygging. Jeg ser derfor også et klart behov for et sterkt miljø som kan samle, produsere og spre kunnskap og kompetanse – som kan være en faglig samlende ”motor” og nettverksbygger for en nasjonal satsning på rehabilitering.

Folkehelseperspektivet - forebygging – ”den store helsepolitikken”

Befolkningens helse angår oss alle. Vi er alle en del av hverandres liv, men vi har ulike roller og oppgaver som familiemedlem, venn, nabo, i vår profesjon og som politiker. Vi har et sektorinndelt samfunn der sektorene har ansvar for ulike tjenester. Men for å løse de oppgavene den enkelte sektor har ansvar for ser vi mer og mer at sektorene må “bli en del av hverandres liv” - de må samarbeide for å utvikle hensiktsmessige tjenester til befolkningen og for å nyttiggjøre seg hverandres kunnskap. Samarbeid på tvers mellom sektorer og mellom offentlig etater og frivillige organisasjoner er en klar forutsetning når det gjelder helsefremmende og forebyggende tiltak, det vi gjerne kaller folkehelsearbeid.

Folkehelsearbeid handler om å sette fokus på barn og unges oppvekstvilkår og deres liv i skole, barnehage, familien og nærmiljøet; det handler om å utvikle et arbeidsliv med plass for alle og et godt arbeidsmiljø; det handler om våre fritidsarenaer og om befolkningens helsevaner og muligheten til godt samliv. Når helsetjenesten er gitt en pådriverrolle i det helsefremmende og forebyggende arbeid etter kommunhelsetjenesteloven er dette utfra denne sektorens kunnskap om befolkningens helseproblemer, hva som skaper uhelse og denne sektorens metoder for screening og forebyggende tiltak. Helsesektoren har ikke ansvar for utvikling av ”den store helsepolitikken”. Det er et samfunnsansvar som krever samarbeid og samhandling.

Den tidligere helseministeren oppnevnte i 1997 et utvalg til å utrede styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. I en delutredning definerer utvalget folkehelsearbeid som:“samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon”. Utvalget som ledes av ordfører Arnfinn Ellingsen, Røst kommune, skal avgi sin innstilling i nær fremtid.

Det foreligger mye forskningsbasert kunnskap om hvordan fysisk aktivitet virker forebyggende og rehabiliterende i forhold til sykdom, og også i helsefremmende og trivselskapende sammenheng. Data viser at den del av befolknngen som er mest i bevegelse, også har det sunneste kostholdet. Blant disse er det også flest ikke-røykere. Det er altså en nær sammenheng mellom levevaner og forventet folkehelse.

En delegasjon fra Norge idrettshøgskole har i møte med Statministeren fremmet forslag om etablering av et råd for fysisk aktivitet. Delegasjonen har utarbeidet et grunnlagsdokument som viser forskningsbasert kunnskap om den positive sammenhengen mellom fysisk aktivitet og helse og de uheldige konsekvensene av inaktivitet. Det er grunnlag for å hevde at andelen fysisk inaktive i befolkningen ser ut til å øke og at forskjellen mellom de som er aktive og de inaktive, vil øke. Departementet utreder denne saken i samarbeid med andre departementer som har ansvar for forhold som har betydning for befolkningens muligheter til å være fysisk aktive i dagliglivet.

Gjennom et samarbeid mellom Ernæringsrådet, Tobakkskaderådet, Helsetilsynet og Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver er det tatt initiativ til å styrke fylkeslegenes innsats i forebyggingsarbeidet. I fylkene Buskerud, Rogaland og Vest-Agder er det ansatt en rådgiver i hvert fylke som skal gi inspirasjon og veiledning, tilrettelegge for og samordne det forebyggende arbeidet på områdene tobakk, kosthold og mosjon i kommunene og fylkeskommunen. Denne satsingen gir gode muligheter til å styrke samarbeidet mellom 1. og 2.linjetjenesten på forebyggingsfeltet. I ”den store helsepolitikken” må alle nivå i helsesektoren bidra. Det finnes mye kunnskap, mange ildsjeler og mange gode eksempler å løfte fram. Den innsatsen våre sykehus bidrar med i oppfølging av ulike pasienter med forebyggende tiltak, med helseopplysning og med kurs er like viktig som behandlingen av pasienten. Det er mitt ønske at forebyggingsarbeidet i 2. linjetjenesten blir styrket. Samtidig må vi satse på bedre samarbeid mellom 2. og 1. linjetjenesten i det videre arbeidet med ”den store helsepolitikken”.

Lovarbeidene

Høsten 1997 var fire høringsnotater med utkast til nye helselover på høring. Denne regjeringen har fulgt opp dette reformarbeidet , utviklet det videre og senere i høst vil jeg legge fram en lovpakke med fire lovforslag for Stortinget. Jeg har allerede berørt enkelte viktige elementer i et par av lovforslagene tidligere i dette foredraget, og vil her gi en kort oversikt over hovedinnholdet.

Pasientrettighetsloven samler eksisterende pasientrettigheter i en felles lov og gir nye bestemmelser som styrker pasientenes rettigheter overfor helsetjenesten. Formålet med loven er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsetjenester av god kvalitet, og bidra til å ivareta respekten for den enkelte pasients integritet og selvbestemmelse. Loven har utførlige regler om medvirkning og informasjon til pasienter, regler om samtykke til behandling, regler om journalinnsyn og klage m.m. I tråd med anmodning fra Stortinget foreslås det etablert et pasientombud i hver fylkeskommune. Jeg forutsetter at fylkeslegeetaten vil etablere et godt samarbeid med pasientombudene og ha støtte av ombudene i mange saker, ikke minst i tilsynssaker.

Helsepersonelloven samler regulering av yrkesutøvelsen for alt helsepersonell i en lov. Reguleringen blir lettere tilgjengelig, mer ensartet og enklere å etterleve. Lovens målsetting er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenestene. Helsepersonelloven vil inneholde utførlige regler om helsepersonellets taushetsplikt i ulike relasjoner samt meldeplikter og opplysningsplikter. En viktig nyskapning i lovutkastet er den klageadgang som etableres for helsepersonell over ulike reaksjonsvedtak fattet av Statens helsetilsyn. Det foreslås opprettet et nytt organ Statens helsepersonellnemnd til å behandle ovennevnte klager fra helsepersonell. Dessverre synes utviklingen å gå mot en økning i antall reaksjoner overfor helsepersonell med påfølgende behov for et klageorgan.

Formålet med psykiatriloven er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i overensstemmelse med prinsippene for rettsikkerheten. Lovforslaget er i store trekk en videreføring av gjeldenede rett, men med visse presiseringer og enkelte nye bestemmelser. Forslaget regulerer utførlig vilkårene for både frivillig og tvunget psykisk helsevern.Dagens system med kontrollkommisjoner opprettholdes i det nye lovforslaget.

Lovforslaget om spesialisthelsetjenesten regulerer hovedsakelig fylkeskommunens ansvar for de spesialiserte helsetjenester, men loven omfatter også privat spesialisthelsetjeneste. Blant de nye regler i lovutkastet kan nevnes bestemmelsene om pasientansvarlig lege, og om ledelse i sykehus. Sammen med de endringer i eksisterende sykehuslov som allerede er fremmet for Stortinget og som gjelder lovfesting av regionalt samarbeid, representerer forslaget et oversiktlig lovverk med muligheter for sterkere statlig styring.

Verdispørsmål

Som helseminister får jeg mange brev. I sommer har jeg mottatt brev fra Verdikommisjonen som utfordrer meg å drøfte og klargjøre grunnleggende verdispørsmål knyttet til de mange reformer som angår organisering, finansiering og kriterier for kvalitetsevaluering som denne sektoren i dag stadig utsettes for. Verdikommisjonen peker på at disse velferdsstatstjenestene er institusjonelt forankret i humanistiske, ikke-kommersielle verdier, og tjenestene som ytes skal være til hjelp for mottakeren samtidig som de skal være i pakt med vesentlige samfunnsmessige normer og verdier. I tillegg skal de styres av profesjonell ekspertise og være i samsvar med den kunnskap yrkesutøverne har tilegnet seg gjennom utdanning. Verdikommisjonen finner det forståelig at vanskene med å forene så mange hensyn er store, og at de har økt etter hvert som medisinsk teknologi er blitt mer avansert, de profesjonelle yrkesgruppene innen sektoren flere, og befolkningen mer kunnskapsrik og krevende både med hensyn til tjenestetilbudets mengde og kvalitet. Verdikommisjonen peker videre på at så kostbart og innviklet som helsevesenet er blitt, er det forståelig at dets eiere i stigende grad har adskilt dets kliniske og administrative funksjoner og bygget ut et stort, ovenfra styrt administrativt apparat. Etterhvert har også styringen fått et mer kommersielt og industrielt preg. Uansett nødvendigheten av og positive sider ved denne utviklingen, kan det virke som om misnøyen og kritikken fra pasientene i dag heller er økende enn avtagende, og det samme synes å gjelde for store deler av helsepersonellet. Jeg er anmodet om å svare innen seks måneder. Grunnlaget for mitt svar finnes i Voksenåsen-erklæringen som utgjør den politiske plattform for regjeringen. Det er der lagt vekt på et solidarisk og humant samfunn bygger på mennesker som viser medmenneskelighet, har omsorg for de svakeste og tar ansvar for andre, for miljøet og for kommende generasjoner. Når svarene er mottatt, vil Verdikommisjonen umiddelbart forberede en offentlig høring der svarene blir debattert sammen med de svarene vi har fått fra de andre som er blitt utfordret på samme saksområde. De andre som er blitt utfordret, er Den norske Lægeforening, Norsk Sykepleierforbund, Norsk Helse- og Sosialforbund og Kommunenes Sentralforbund.

Livshjelpsutvalget

Som er et motstøt mot de krefter som vil åpne for at helsevesenet skal gi aktiv dødshjelp, oppnevnte regjeringen i februar i år et livshjelpsutvalg som skal foreslå hvordan pleie- og omsorgstilbudet til alvorlig syke og døende mennesker kan forbedres. For meg er det viktig at døende mennesker ikke føler at de er ”oppgitt” av helsevesenet, men at de får god pleie og oppfølgning mot livets slutt. Dette er en grunnholdning som må integreres i den samlede helsetjeneste. I de senere år det også i Norge høstet verdifulle erfaringer med såkalte ”Hospice-tilbud” til uhelbredelige syke og døende mennesker. Lovisenberg sykehus i Oslo og regionssykehuset i Trondheim har allerede etablert tilbud om livshjelp til alvorlig syke.

Utvalget skal bl a lage en helhetlig plan for pleie- og omsorgstilbudet og hvordan behandlingen kan organiseres i sammenhengende kjeder. Innholdet i tjenestene og organiseringen av pleie og omsorgstilbudet vil stå sentralt. Utvalgets som ledes av fylkeshelsesjef Per Roland, Møre og Romsdal fylkeskommune, skal avgi sin innstilling innen utgangen av året.

Bioteknologi

På bakgrunn av et høringnotat fra den tidligere regjering har vi det siste året hatt en omfattende debatt om hvorvidt helsevesenet på eget initiativ med eller uten pasientens samtykke skal kunne oppsøke slektninger for å fortelle dem om arvelig

risiko for fremtidig sykdom. Etter Stortingets ønske skal et nytt lovforslag legges fram neste år. I høringsnotatet fra den tidligere regjering fremgikk det at ønsket om adgang til oppsøkende genetisk virksomhet ble reist av deler av det medisinske fagmiljøet. Biotekologinemnda gjorde en forespørsel til de norske medisinsk genetiske fagmiljøene i 1996, som viser at det er ytterst få tilfeller hvor informasjon ikke når personer i risikogruppen.

I høringsuttalelsene fra FFO og Rådet for funksjonshemmede til det tidligere høringsnotat i 1997 fremhevet begge disse organer at pasienter generelt informerer sine slektninger, og at funksjonshemmedes organisasjoner spiller en vesentlig rolle. Det finnes imidlertid ingen dokumentasjon som viser interesseorganisasjonenes holdninger samt behovet for informasjon ved arvelige tilstander/diagnoser. I forbindelse med utarbeidelsen av dette høringsnotatet foretas det derfor nå en kartlegging av interesseorganisasjonenes arbeid samt behovet for informasjon ved arvelige tilstander/diagnoser. Jeg tror generelt det er nødvendig å ile langsomt når det gjelder oppsøkende genetisk virksomhet. Vår nære historiske fortid som vi i dag tar sterk avstand fra, forteller oss at vi skal håndtere de etiske sider ved genteknologi meget varsomt. Vi fordømmer i dag fortiden. Vi må handle slik at vi ikke blir utsatt for tilsvarende fordømmelse fra neste generasjon.

Den teknologiske utvikling fører til nye utfordringer i synet på abort og mulighet for et sorteringssamfunn. I en kronikk i Verdens Gang 11 august drøftet jeg spørsmål knyttet til hvilket samfunn vi ønsker oss mens verden stadig får nye teknologiske utfordringer, og hvilke verdier som skal styre utviklingen innen medisinsk teknologi. I den evaluering av lov om medisinsk bruk av bioteknologi som skal legges frem for Stortinget i 1999, ønsker jeg å drøfte et etisk rammeverk rundt alle typer undersøkelser av fosteret og det befruktede egg i lys av fremtidige teknologiske muligheter. Slike undersøkelser verken kan eller skal være noen garanti for et velskapt barn.

Formålet med lov om medisinsk bruk av bioteknologi er å sikre at moderne medisinske teknikker utnyttes til det beste for mennesker i et samfunn der det skal være plass til alle. Ved Stortingets behandling av meldingen om mennesker og bioteknologi i 1993 var det tverrpolitisk enighet om at familier som får et funksjonshemmet barn, skal ha samme rett til støtte og hjelp fra samfunnets side enten hemningen er påvist ved fosterundersøkelse eller ikke, og at hjelp til funksjonshemmede skal bygges videre ut. Jeg mener dette er helt nødvendig for at funksjonshemmede skal kunne delta i samfunnet mest mulig på lik linje med andre, og for å gi foreldre reell valgmulighet om fosterundersøkelser påviser at det er noe i veien med fosteret. De valg gravide gjør på bakgrunn av resultater fra fosterundersøkelser, vil være påvirket av de holdninger som finnes i samfunnet om toleranse og vilje til innsats overfor dem som er født med litt andre sykdomsgener enn de fleste av oss. Vi må vise at vi har et samfunn der det er plass til alle. Samtidig må det være en etisk forpliktelse å holde debatten om disse spørsmålene levende, fordi vi stadig blir stilt overfor nye teknologiske utfordringer som krever gjennomtenkte løsninger.