Helseminister Dagfinn Høybråten

Myndighetenes vektlegging av de kvalitative aspekter ved helsetjenesten - utfordringer relatert til virkeliggjøring av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Skandinavisk konferanse i Kvalitetsutvikling innen helsevesenet, Bergen 9. november 1998

Kjære konferansedeltagere !

Først vil jeg få takke programkomiteen for invitasjonen. Jeg setter stor pris på optimismen i konferansens slagord -"Det nytter" ! I en tid med mange kritiske mediekommentarer til problemene i helsetjenesten er det hyggelig å åpne en konferanse med et program gjennomsyret av det jeg oppfatter som optimisme, pågangsmot og dokumentasjon av resultater dere kan være stolte av og andre kan lære av.

Kvalitet i helsetjenesten følger nødvendigvis ikke landegrensene. I alle land streves det med å kunne mestre forventningene til helsetjenesten og til evnen til effektiv ressursutnyttelse. Dere har fått et internasjonalt perspektiv på konferansen som borger for mye spennende erfaringsutveksling og fremtidig samarbeid over landegrensene. Og så har dere gitt meg et utfordrende oppdrag med en tittel som kan ta pusten fra flere. Jeg har valgt å ta dere på ordet - det er vel en helseministers lodd å ta tak i utfordringene!

Det siste århundret og særlig de siste tiårene har det vært en rivende utvikling når det gjelder medisinske fremskritt og muligheter til behandling. I denne fremskrittets periode er det et spørsmål om noe ved helsetjenesten har blitt skadelidende. Legekunstens far Hippokrates hadde tre regler for medisinens virksomhet: Gi trøst og omsorg, lindre smerte og: gi eventuell behandling. Vi ser at det var ikke gitt at behandling alltid skulle gis ! I dagens helsetjeneste har vi en tendens til at behandling alltid må gis, nesten uansett hvilken plage, lidelse eller sykdom man oppsøker helsetjenesten for. Hippokrates sin visdom har kanskje spesiell aktualitet i dag, med et helsevesen -spesielt sykehusvesen - som blir mer og mer teknologisk komplisert. Brukerundersøkelser viser overveldende høy tilfredshet med våre sykehus. Det tyder på at det skapes mye god kvalitet i møtet mellom helsepersonell og pasient.

Mange av klagesakene på helsepersonell viser også at det pasienter er misfornøyd med ikke nødvendigvis er opplevelse av svikt eller feil i den faglige behandlingen. De har ofte forståelse for at behandling kan gå galt. Det de ofte savner eller er misfornøyd med er måten de blir møtt på som mennesker. Det er fraværet av omsorg, trøst, vilje til å lytte, vise empati og bidrga til å lindre det vonde og evne til å innrømme feil. Det er måten helsetjenesten og helsepersonell møter og tar hånd om pasientene på som ofte oppleves som de største manglene i helsetjenesten. Samtidig må jeg understreke at i store deler av helsetjenesten er det ikke slik ! Det har vi grundig dokumentasjon for.

Sykdom hos en selv eller i den nærmeste familie og vennekrets er fortsatt en naturlig del av livet. Vi lever under begrensningens lov og vi skal alle dø. Sykdom oppleves forskjellig avhengig av livssituasjon og syn på livsverdier. Kvalitet i helsetjenesten blir dermed et verdispørsmål, som i tillegg til den tekniske utføring av helsetjenestene også handler om holdninger, menneskesyn og kultur. Kvalitet i helsetjenesten skapes i møtet mellom pasient og behandler eller pleier. Bestrebelsene på "exellence" er begrunnet i at de mennesker vi tjener - fortjener det beste.

Gjennom lovgivningen er helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten egentlig gitt en tillatelse til å gripe inn i enkeltmenneskers helt personlige sfære gjennom de inngrep det anses forsvarlig å gjøre for å undersøke, diagnostisere, behandle og pleie pasienter. Denne retten til inngrep stiller ekstra krav til ydmykhet for og innlevelse i pasientens situasjon. Og den krever evne til prioritering. Sannhetens øyeblikk er møtet med den enkelte.Den kvalitet som skapes i møte mellom helsepersonell og pasient forutsetter en bevissthet om det holdningsmessige og verdimessige fra personellet som er av avgjørende betydning for den politikk jeg som helseminister og Regjeringen vil legge vekt på. Begynnelsen og enden på all tale om kvalitet i helsevesenet er derfor respekten for menneskeverdet!

Kvalitet i form av respekt for den enkelte må ikke reduseres til et tilleggsmoment som vi ikke må glemme på veien. Det må være selve motivasjonen og drivkraften i alt kvalitetsarbeid. Ledere som har oppdaget kraften i dette, har funnet et dynamisk fells samlingspunkt for en stor og ofte fragmentert virksomhet. Møtet mellom helsepersonell og pasienter er selve spissen i helsetjenesten.

Vår virksomhet, våre kunnskaper og holdninger er alle et resultat av en historisk utvikling. Hvor langt vi har kommet i helsetjenesten i Norge i dag når det gjelder utvikling av kvalitetsarbeid er basert på vår historie. Å forstå denne er viktig for å gjøre opp status og deretter se fremover. Når vi nå nærmer oss avslutningen av dette århundret kan det også være på sin plass med en liten oppsummering. Det er grunnen til at jeg har valgt følgende tre overskrifter for mitt foredrag:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - tilbakeblikk og innhold

Myndighetenes vektlegging av de kvalitative aspekter ved helsetjenesten

Utfordringene utover år 2000.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - tilbakeblikk og innhold

Øverst på fellesdokumentet til departementet og Helsetilsynet fra februar 1995 står det et utsagn som må kunne sies å ha et perspektiv av evig sannhet over seg, nemlig:

"Du trenger ikke være dårlig for å bli bedre"

For oss som kommer utenfra og inn i helsevesenet er det en stor utfordring å møte spesielt medisinfagenes innebygde krefter og mekanismer som søker og streber etter forbedringer innen sine fagområder. Denne streben etter forbedringer er på mange måter en sentral faktor i det vi kan kalle medisinens logikk, og fungerer som en turbomotor i helsetjenestens reise inn i en fremtid med spennende oppgaver og ukjent fremtid. I andre samfunnssektorer vil man kanskje si at utfordringen er å ligge i forkant av utviklingen. I helsetjenesten generelt og innen medisinen spesielt handler det om et systematisk, forskningsbasert utviklingsarbeid for å skaffe ny kunnskap, i vellykket kombinasjon med kreativitet og innovasjon.

Det vanskelige når den nye kunnskapen skal omsettes i systematisk handling, ligger i evnen til å organisere, samarbeide og utøve ledelse innen komplekse kunnskapsorganisasjoner og mellom virksomheter forankret på forskjellige forvaltningsnivå. De fleste mennesker har et iboende ønske om å gjøre ting på en bedre måte. På arbeidsplassen setter de fleste pris på å få positive tilbakemeldinger på ens egen fremgang i måten oppgavene løses på. I mange tilfeller kan forbedringer gjennomføres av en selv eller bare i ens aller nærmeste krets av medarbeidere. Utfordringen kommer når gjennomføringen er avhengig av et systematisk samspill mellom mange, og spesielt hvis samspillet går på tvers av organisatoriske enheter med et gjensidig avhengighetsforhold til hverandre. Og utfordringene er spesielt store i en tjenesteytende virksomhet som helsetjenesten hvor vi har med syke mennesker å gjøre. I mange situasjoner kan det handle om liv og død, og både pasient og pårørende har både angst og frykt for situasjonen og for resultatet. Ofte kan det også være stor risiko forbundet med den utredning og behandling som skal gis. Det er i slike sammenhenger det er avgjørende å skape en kultur av gode sirkler som dyrker fram det kvalitativt gode.

Mitt poeng er at evnen til å lykkes handler om systematisk lagspill, enten det er pasientbehandling på sykehus eller i primærhelsetjenesten. Hvorvidt det er kvalitet på beslutningene eller på pasientbehandlingen er avhengig av at de krav og forventninger som stilles blir innfridd. Første trinn bør derfor være å avklare forventninger. Neste trinn blir å forbedre kvaliteten på en systematisk måte.

I Nasjonal strategi-dokumentet er det antydet et motto som bør være sentralt for alle i en virksomhet som uttrykk for kvalitet på ens tjenester:

Å gjøre de riktige tingene riktig første gang

Vi kunne vel også omforme det noe og si:

Å gjøre de riktige oppgaver på rett måte til rett tid

Å gjøre tingene riktig første gang innebærer en en integrering av kvalitetsarbeidet i holdninger og handlinger i hverdagen. Kvalitetsarbeid er ikke noe for spesielt interesserte. Det er ikke skrivebordsteknokratenes fine teorier. Det er ikke noe byråkratisk plunder og heft som administrasjonen kan ta seg av. Kvalitet er veien vi går. På godt og vondt.

Å gjøre oppgavene på rett måte handler ikke bare om det helsefaglige innhold, at man utfører de utredninger og den behandling som gir best effekt eller høyest livskvalitet med lav risiko for feilslag eller tilbakefall. Det handler også om kostnadseffektivitet og ikke minst om de verdier og holdninger helsetjenesten møter pasientene og deres pårørende med, enten det er ved livets start, som barn eller voksen eller ved livets avslutning. Både for meg som helseminister og for Regjeringen er respekten for menneskeverdet og for pasientens integritet i en behandlings- og pleiesituasjon av grunnleggende betydning. Jeg viser til det jeg belyste innledningsvis, og jeg vil komme tilbake til det senere i foredraget.

De fleste av dere kjenner antagelig bedre til kvalitetsfilosofiens historie enn meg. Dere skal bli spart for en repetisjon av denne og av begrepsapparatet. Jeg vil her bare kort gi honnør til de yrkesorganisasjoner og ildsjeler som for 10 -12 år siden satte temaet systematisk kvalitetsarbeid på dagsorden. Det var etter at Norge hadde gitt sin tilslutning til mål og strategier i WHO`s" helse for alle år 2000". Delmål 31 i den norske versjonen hadde et ambisiøst mål om at vi innen 1990 skulle ha utviklet effektive systemer som overvåker og garanterer kvaliteten i helsevesenet. Men det var før helsemyndighetene hadde startet et systematisk arbeid for å sørge for at delmål 31 ble innfridd at yrkesorganisasjonene tok initiativ.

Departementets og Helsetilsynets strategidokument fra 1995 var viktig for å meisle ut helsemyndighetenes forståelse av det metodiske grunnlag for kvalitetsarbeid i helsetjenesten og for å stake ut myndighetenes innsatsområder. Inntil da hadde initiativene til kvalitetsarbeid i helsetjenesten fulgte ulike innfallsvinkler. Den norske lægeforeningens ulike fond for kvalitetssikring utenfor sykehus ( Kvalitetssikringsfond I) og Den norske lægeforenings fond for standardisering og kvalitetssikring i spesialisthelsetjenesten (Kvalitetssikringsfond II ) ble opprettet i h h v 1991 og 1992 etter avtale mellom Staten, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. Kvalitetetssikringsfond I ble i 1997 delt og fond for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus ( Kvalitetssikringsfond III) ble etablert. Jeg kommer noe tilbake til disse senere. I tillegg hadde bl a Norsk Sykepleierforbund og Bioingeniørforbundet satt i gang en rekke prosjekter og kvalitetsarbeid innenfor sine medlemmers fagområde.

Helsemyndighetenes innsats hadde frem til da i stor grad vært konsentrert om følgende 3 innsatsområder:

Det Norske Veritas AS sin bistand til utvikling av kvalitetssystemer for innkjøp, bruk, vedlikehold og kassering av medisinsk teknisk utstyr på sykehus, finansiert av departementet. Denne virksomheten hadde sprunget ut av en forestilling på 80-tallet om at mange pasienter ble skadet og endog døde på sykehus som følge av svikt i det medisinsk-tekniske utstyr

Daværende Helsedirektoratets arbeid med systematisering og tilbakemelding for læring og forbedring, basert på meldinger om skader, uhell og klager i helsetjenesten, noe som førte til en ny bestemmelse i sykehusloven om plikt til å etablere kvalitetsutvalg og til etablering av et meldesystem for sykehusene om uhell og nestenuhell. Bestemmelsen trådte i kraft 1.januar 1994. I denne sammenheng ble Meldesentralen i Helsetilsynet etablert.

Innføring av internkontroll som metode i oljesektoren og senere i arbeidet med helse, miljø og sikkerhet (HMS). Dere kjenner alle til internkontrollforskriften. Da internkontrollbegrepet ble innført i tilsynsloven fra 1. januar 1994, skapte jo det en del forvirring, fordi begrepet internkontroll ble forbundet med HMS. Tilsynsloven paragraf 3 lyder som kjent:

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontroll for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten".

Definisjonen av internkontroll er imidlertid:

"Å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift overholdes"

Eller sagt på en folkelig måte:

Enhver som yter helsetjeneste skal selv påse at man yter tjenester på en lovlydig måte og slik at det kan forebygge svikt !

I arbeidet med strategidokumentet så departementet og Helsetilsynet det som viktig å samle og forene de ulike vinklinger som kvalitetsarbeidet ble drevet under i Norge. Videre var det viktig å stadfeste det begrepsapparat og den metodikk som helsemyndighetene ville legge til grunn. Dette ble også gjort, og et ambisiøst og overordnet mål ble formulert, nemlig:

"Målet er at alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal ha etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer for sin virksomhet innen år 2000."

Det er snart bare ett år igjen til år 2000, og for mange virksomheter er veien fortsatt lang før de kan si at de har etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer som ivaretar de sentrale pasientkrav på en systematisk måte i sin tjenesteutøvelse. Hensikten med overordnede mål er å ha noe å strekke seg etter. Jeg tror det har vært viktig for helsetjenesten. Et annet viktig formål med strategidokumentet var å strukturere det ansvar og de forpliktelser som departementet, tilsynsmyndighetene, fylker og kommuner, ledelsen i virksomhetene og den enkelte helsearbeider har for at systematikk i kvalitetsarbeidet kan iverksettes.

Sentralt for virksomhetene er å involvere pasientene eller brukerne i dette arbeidet. Vi må erkjenne at det vi kan kalle brukerekspertisen har vært undervurdert i helsetjenesten. Utover disse aktører har både yrkesorganisasjonene, utdanningsorganisasjonene og forskningsmiljøene en viktig rolle i bl a opplærings- og informasjonssammenheng. Og yrkesorganisasjonene kan yte betydelig støtte til sine medlemmer, spesielt de som arbeider i små virksomheter.

Når vi nå ser tilbake på hva som har skjedd de siste 5 - 6 årene er det 3 stikkord som etter min oppfatning uttrykker drivkraften i det kvalitetsarbeid som har funnet sted. Det er

• opplæringsvirksomhet
• prosjektstøtte
• ledelsens engasjement.

Å starte med kvalitetsarbeid krever en forståelse av et begrepsapparat og metodikk som man før ikke lærte på sykepleier- eller på doktor-skolen. De fleste er selvfølgelig opptatt av kvalitet på det de gjør, og mener sannsynligvis at de leverer tjenester med kvalitet. Men den forståelse og systematikk som kvalitetssikring og forbedringsarbeid krever, innebærer for mange en ny måte å jobbe på, bl a etter prinsippene i det som kalles for Demings sirkel. Og dette blir spesielt viktig når helsetjenester er et resultat av lagspill mellom mange, og hvor holdninger til pasienter og verdisyn i møtet mellom personell og pasient kan variere.

Første del av 90-tallet bar vel preg av at sykepleierne var opptatt av sykepleiekvalitet, legene av den medisinske kvalitet osv. Departementets klare inntrykk er at oppstart av kvalitetsrådgiver-programmet for sykehussektoren (1993 - 96) og de statlige bevilgninger til opplærings- og informasjons-virksomhet og til tverrfaglige prosjekter satte fart i arbeidet. Regionsykehusdirektørenes engasjement i kombinasjon med en entusiastisk gruppe av kvalitetsrådgivere, rekruttert fra sykehusenes egne ansatte, utløste et samarbeid på tvers av profesjoner, avdelinger og sykehus, ja sågar regioner. I tillegg hadde ildsjeler på sentral- og lokalsykehus på eget initiativ igangsatt aktiviteter.

En dreining av fokus m h p systemarbeidet fra medisinsk-teknisk utstyr til klinisk virksomhet ble på mange måter avgjørende for å utløse det gryende tverrfaglige engasjement som lå i sykehusene. Når helsemyndighetene i tillegg hadde midler til prosjekter, forankret i ledelsen i virksomhetene, satte det fart i arbeidet. I tillegg ble det gitt betydelig støtte fra legeforeningens kvalitetssikringsfond I og II til mange prosjekter, spesielt i sykehus i startfasen, noe som støttet opp under det kliniske fokus, det som er selve kjernen i helsetjenestene.

Helsemyndighetene fikk det klare inntrykk at det var helt avgjørende for å komme i gang med systematisk kvalitetsarbeid at enkeltpersoner ble gitt opplæring og ble fristilt fra deler av ordinær virksomhet. Innenfor store organisasjoner som sykehus, hvor alle i hovedsak er samlet innenfor de samme vegger, lot dette seg gjøre også uten bistand fra statlige midler. Innenfor psykiatrien og primærhelsetjenesten ble det tydelig at helsemyndighetene måtte vie ekstra oppmerksomhet. Departementet fikk Helsetilsynet til å kartlegge situasjonen - jeg viser til Helsetilsynets utredning nr. 3-97 Organisering av kvalitetsarbeid i kommunehelsetjenesten. Rapporten viste at vi står overfor spesielle utfordringer m h p primærhelsetjenesten. Erkjennelsen av denne utfordring har så resultert i oppbygging av et eget kvalitetsrådgiverprogram overfor primærhelsetjenesten, forankret på fylkeslegekontorene.

På legeforeningens kvalitetssikringsfond er det i perioden 1991 til 1997 avsatt hele 150 millioner kroner. Mange av prosjektene bar nok i starten preg av å "la de hundre blomster blomstre". Flere av de prosjekter som de første årene fikk støtte ville i dag antagelig ikke fått støtte. De prinsipper som nå er lagt til grunn for tildeling av støtte, bl.a. krav om metode til kvalitetsforbedring f eks basert på systematikken i Demings sirkel, er helt i tråd med filosofien i helsemyndighetenes strategidokument. Men tilskuddene fra fondene har bidratt til entusiasme og initiativ. Og ikke minst etableringen av Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) er en nyskapning det er all grunn til å være stolt av, og som savner sidestykke i Norden for øvrig.

Hvis vi skal karakterisere den innsats som har vært utført på feltet kvalitetsutvikling i helsetjenesten i Norge, måtte en passende karakteristikk være at den har vært typisk norsk: vi har gjort det på vår måte ! Det innebærer uavhengige initiativ fra ildsjeler og entusiaster i kombinasjon med engasjement fra enkelte ledere med visjoner og en mild styring fra helsemyndighetene. Det siste i kombinasjon med positive virkemidler konsentrert om handlinger fremfor utredninger. Men vi har registrert en interessekonflikt eller problematisk møtearena der hvor direktørene og hans/hennes kvalitetsstaber og deres systemtenkning møter fagpersonenes og avdelingenes grasrotarbeid eller kliniske kvalitetsutviklingsarbeid i det små. Det er i slike situasjoner at spesielt legene får problemer med å se hvordan deres initiativ og aktiviteter passer inn i det kvalitetssystem toppledelsen strever med å selge og iverksette i organisasjonen. Vi må nok erkjenne at det nye begrepsapparat som brukes innenfor kvalitetsarbeidet for mange har bidratt til å enten skremme vekk eller yte motstand. Muligheten for å ende i teknokratisk teori-eksersis er mange. Klinikeren som ønsket en enkel metode for kvalitetsutvikling av sine kjernetjenester fikk problemer med den overordnede systeminnføringen fra toppledelsen. Her har vi en utfordring !

Jeg vil allikevel oppsummere med at den kursen som ble staket ut i 1995 i hovedsak er den rette veien å gå. Den er i tråd med internasjonal kvalitetstenkning, i så vel helsetjenesten som i andre sektorer. Spørsmålet er så om vi har gjort nok på feltet. Og spørsmålet er også om selve måten pasientene som mennesker møtes på er blitt godt nok ivaretatt knyttet til det behov de har for respekt for menneskeverdet, omsorg og lindring. M a o : har vi på en god nok måte fulgt opp de holdnings- og verdimessige forutsetninger i kvalitetsarbeidet ?

Det leder meg så over til den andre overskriften:

Myndighetenes vektlegging av de kvalitative aspekter ved helsetjenesten

I kap 6.1. på side 15 i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er departementets rolle beskrevet. Av dokumentet går det fram at:

Sosial- og helsedepartementet har ansvar for å sikre at lov- og forskriftsverk understøtter kvalitetsutvikling. Det må fastsettes overordnede mål og strategier for kvalitetsutvikling.

Departementet og Statens helsetilsyn vil samarbeide med utdannings- og forskningsinstitusjonene, samt yrkesorganisasjonene i helsetjenesten.

Departementet skal initiere og finansiere forsøks- og utviklingsprosjekter i kvalitetsutvikling.

Jeg vil under denne delen først redegjøre for hva departementet har gjort - ikke bare når det gjelder lov- og forskriftsarbeid, men også andre initiativ. Deretter vil jeg drøfte det sentrale spørsmål: har departementet gjort nok - og har vi konsentrert oss om de riktige tingene på en systematisk måte til rett tid -m a o har det vært kvalitet på de aktiviteter departementet har hatt et ansvar for?

De klassiske statlige styrings- og ledelsesvirkemidler innen helsetjenesten er:

• Fastsetting av regelverk ( lov- og forskriftsbestemmelser)
• Bevilgninger / tilskuddsmidler
• Organisering
• Utdanning av personell
• Rådgivning/veiledning og rapportering
• Tilsynsaktivitet.

Før jeg tar en kort gjennomgang av disse punktene må jeg starte med noe som er et viktig utgangspunkt for forståelsen av kvalitetskravene i helsetjenesten.

Ifølge definisjonen i Norsk standard så skal ivaretagelse av kravene i lov og forskriftsverk ligge i bunnen av ethvert kvalitetssystem. Det som jo særpreger lov- og forskriftsverket innen helsetjenesten er at essensielle pasient- og brukerkrav blir ivaretatt i regelverket ! De kvalitative krav er formulert som det vi kaller for rettslige standarder, enten som en rett for befolkningen eller pasienter eller som plikter for forvaltningsorgan, virksomhet eller helsepersonell. Jeg tenker f eks på kommunehelsetjenestelovens bestemmelse om rett til nødvendig helsehjelp. Og ikke minst om lege- og tannlegelovens bestemmelse om plikt til faglig forsvarlig virksomhet samt plikt til å informere og til å involvere pasienten. Journalforskriftene for både leger og tannleger inneholder bestemmelser om føring av pasientjournal. Bestemmelsene har en oppbygging som innebærer at for å følge systematikken i kravene til innhold i journal tvinges man til en systematikk i undersøkelse, vurderinger, diagnostikk, valg av behandling, redegjørelse for informasjon og involvering av pasienten, hendelsesforløp under behandlingen, eventuelle avvik fra planlagt aktivitet m v. Plikten til å etablere internkontroll for virksomheten, slik det fremgår av tilsynsloven, vil så innebære at virksomheten selv skal påse at tjenestene ytes i tråd med regelverkets krav. Det forutsetter et omfang av planlegging, dokumentasjon og oppfølging av avvik, m a o at metodikken i Demings sirkel følges.

Min forgjenger presenterte "Pasienten først"-reglene, hvor det understrekes at pasientens behov er utgangspunkt for all behandling og kjernen i all pleie. De 10 punkter uttrykker krav eller forventninger som dels er nedfelt i regelverket . De øvrige punkter handler mye om behov som har med holdninger og verdisyn å gjøre. Dette kan det være vanskelig å dokumentere og registrere avvik på. Men jeg vil understreke betydningen av den bevisstgjøring og holdningsendring som en etterlevelse av disse krav vil stille. Eksemplene er mange på at pasienter søker til alternative behandlere eller får en følelse av "å møte veggen" i helsetjenesten p g a opplevelse av arroganse, mangel på respekt og lydhørhet, følelsen av å bli behandlet som et kasus og ikke som en hel person med integritet.

Helsemyndighetenes viktigste oppgaver er å bidra til nødvendige rammebetingelser, som skal støtte opp under det kvalitetsarbeid som helsetjenesten selv må utføre i det daglige. Om kort tid vil jeg presentere en lovpakke på fire viktige lover som vi inviterer Stortinget til å vedta.

I pasientrettighetsloven vil det bli foreslått bestemmelser som vil styrke pasientens rettsstilling og gi pasienten bedre kunnskap om sine rettigheter. De fleste av dere kjenner vel til de forslag som ble fremmet i høringsnotatet høsten 1997. Det foreslås å øke tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenesten gjennom rett til vurdering, rett til valg av sykehus og rett til fornyet vurdering. Rett til medvirking og informasjon inkludert rett til informasjon om komplikasjoner som har oppstått vil bli foreslått. Informasjonen må være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger.

Forslagene i helsepersonelloven vil ha motsvarende bestemmelser om plikter for helsepersonell. Det gjelder ikke minst forsvarlighetsbestemmelsen som nå eksplisitt vil gjelde for alt helsepersonell enten de har autorisasjon eller ikke, plikten til ikke å påføre pasienten unødig tidstap eller utgifter, informasjonsplikten, bestemmelser om journalføring. Et viktig aspekt i kvalitetssammenheng er de bestemmelser som foreslås når det gjelder krav til internkontroll og forsvarlighet i virksomhetene. Det gjelder så vel forslag i spesialisthelsetjenesteloven og i helsepersonelloven og forslag til endringer av kommunehelsetjenestelov og tannhelsetjenestelov. Sentralt i bestemmelsene er at virksomheter som yter helsetjenester skal organiseres slik at helsepersonell blir istand til å overholde sine lovpålagte plikter. Som vi skriver i høringsnotat til fastlegeordningen foreslås det en ny bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven hvor kommunen gis en tilretteleggerplikt: Kommunen har plikt til å planlegge, organisere og tilrettelegge for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Gjennom de forslag som nå fremmes - og som senere kommer i forslag til fastlegeordning - vil departementet ha bidratt til å gi de nødvendige rammebetingelser for internkontroll og kvalitetsarbeid på både forvaltnings- og virksomhetsnivå. Og de essensielle kvalitetskrav for pasientene blir tydeliggjort og utbygget. Samtidig blir helsepersonells forpliktelser synliggjort

Hovedessensen i de forslag som fremmes er å styrke pasientens stilling som både pasient og menneske i møte med helsevesenet. Og de som skal yte tjenestene får noen forpliktelser som korresponderer med de grunnleggende pasientrettigheter. Samtidig får forvaltningsnivåene en tilretteleggerplikt slik at helsepersonell settes i stand til å kunne innfri pasientrettighetene.

Et gammelt utsagn sies at "med lov skal landet byggjast" ! Men et Stortingsvedtak i seg selv vil ikke endre det som er en grunnleggende forutsetning for helsepersonells og virksomhetenes kvalitetsarbeid, nemlig verdisynet og de riktige holdninger til pasienter og til kvalitet i pasientbehandlingen. Lovbestemmelser må derfor suppleres med andre aktiviteter.

I forslag til statsbudsjett for 1999 er det en rekke tiltak med budsjettmidler som foreslås og som vil støtte opp under oppfølgingen av helsemyndighetenes kvalitetsstrategi. Av disse kan nevnes:

Vi har foreslått at tilskuddsmidler under kap 701 post 21som forvaltes av Helsetilsynet i samarbeid med fylkeslegene styrkes med ytterligere 3 mill. kroner til 14 mill. Av innsatsområder som skal prioriteres i 1999 (videreutvikling av aktivitetene fra 1998) er bl a:

• informasjonsvirksomhet om kvalitetsarbeid gjennom kurs, foredrag og veiledningsmateriell i samarbeid med andre fortsette integrering av kvalitetstenkning i grunn-, etter- og videreutdanning av helsepersonell
• videreføre kvalitetsrådgiverprogrammet for kommunehelsetjenesten, forankret hos fylkeslegene og koordinere dette med nettverk for kvalitetsrådgivere i sykehus gi økonomisk støtte til prosjekter.

Til forsøk og utvikling i sykehussektoren er det foreslått bevilget nesten 79 mill. kroner. Det satses på tre områder. For det første skal midlene heve det faglige nivået i helsevesenet gjennom å bidra til utprøving av nye behandlingsmetoder i statssykehusene, slik at pasienter ved norske sykehus så raskt som mulig kan dra nytte av nyvinninger innen medisinsk behandling. For det andre skal midlene bidra til en mer effektiv sykehusdrift gjennom bedre kunnskap og oversikt over pasientstrømmene innen og mellom sykehusene. For det tredje skal midlene bidra til langsiktig kompetanseoppbygging på fagområder som kvalitetsutvikling og sykehusadministrasjon. I kvalitetssammeng vil spesielt kvalitetsmåling, utvikling og anvendelse av DRG-systemet og Stiftelsen for helsetjenesteforskning sitt bidrag til utvikling og evaluering av kvalitetsindikatorer bli viktig. Innenfor midlene som disponeres av forum for ledelse og organisering i sykehus vil det være gode muligheter til prosjekter som griper fatt i pasientstrømmer, både internt i sykehus og mellom sykehus og mellom sykehus og primærhelsetjeneste.

Innen psykiatrifeltet tas det nå et krafttak som skal bidra til å heve kvaliteten av tilbudet innen psykiatrien og av kvaliteten på innholdet i tjenesten. Helsemyndighetene registrerer en stor interesse for å utvikle og ta i bruk metode for systematisk kvalitetsforbedring. Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, lokalisert i Skien er her en sentral bidragsyter.

Innen pleie- og omsorgssektoren gjennom oppfølgingen av handlingsplan for eldreomsorg ligger det store muligheter til kvalitetsforbedring, byget på de krav til grunnleggende behov som pasienter i pleie- og omsorgssektoren skal søkes tilfredsstilt.

Gjennom de midler som stilles til rådighet og de oppdrag som blir gitt dels til underliggende instanser og dels til eksterne virksomheter, søker departementet å understøtte det oppfølgingsarbeid som Nasjonal strategi forplikter. Jeg nevnte tidligere i mitt foredrag at foruten prosjektstøtte er det to andre stikkord som utgjør drivkraften kvalitetsutviklingsarbeidet. Det ene er opplæringsvirksomhet, det andre er ledelsens engasjement.

Det er vel for flere og flere blitt synlig nødvendigheten av opplæringsvirksomhet, både i begrepsapparat og i metodeutvikling. Mange har i lengre tid blandet sammen kvalitetsarbeid og tradisjonell forsknings- og utviklingsarbeid, eller FOU-virksomhet som det kalles på forkorter-språket. Erkjennelsen av at tradisjonell FOU-virksomhet skal bringe fra ny kunnskap om hva som er den rette helsetjeneste, hvilken undersøkelsesmetode, behandling eller pleie som gir best effekt osv er viktig å ha i bunnen, men det å omsette "det riktige" til handling, og sikre at det gjøres på rett måte til rett tid og få til en kontinuerlig forbedring _ det er å ta neste skritt. Det er da vi snakker om kvalitetsarbeid med tilhørende begrepsapparat og metodikk. Og at dette arbeid ikke bare handler om teknisk-faglige kunnskaper og ferdigheter - det handler også om holdninger og verdier og evne til lagspill på tvers av fagprofesjoner og organisatoriske enheter.

Departementet har en klar forståelse for at den felles erkjennelsen av hva kvalitetsutvikling innen helsetjenesten egentlig innebærer. Da er egentlig den første store milepælen nådd. Det betyr ikke at alle har "sett lyset", men at alle de sentrale toneangivende har forstått metodikken og filosofien, dere som representerer yrkesorganisasjoner, utredningsvirksomheter og de aktive innen helsetjenesten innen dette feltet.

Bekreftelsen på denne felles forståelsen er synliggjort i årsmeldingen fra legeforeningens kvalitetssikringsfond og de dokumenter og som utgis fra Helsetilsynet. Kvalitetsrådgiverne i så vel sykehus som i primærhelsetjenesten er viktige spredere av kvalitetsbudskapen i denne sammenheng.

Filosofien og metodikken blir også understøttet av Helsetilsynets og fylkeslegenes metodikk for tilsynsvirksomheten. Tilsynet med virksomheter i helsetjenesten baseres på at virksomheten har etablert en systematikk for å etterfølge lov- og forskriftskrav på en systematisk måte (internkontroll). For både tilsynsorganet og for virksomhetene er gjennomføring av systemrevisjoner en ny måte å føre tilsyn på. Det forutsetter at virksomhetene har orden i eget hus. Det er denne metodikken som i stor grad sykehus i USA har måttet rette seg etter i mange tiår. I England har de gjennom King`s Fund et tilbud til sykehus om å gjennomføre det som på engelsk kalles "organizational audits", på norsk revisjon av organisasjonen og dens kvalitetssystem.

Jeg skal allikevel til slutt under dette kapittelet erkjenne at departementet ikke har gjort godt nok arbeid med å integrere kvalitetstenkningen og metodikken inn i ulike sentrale dokumenter. Det har vært fokus på "Pasienten først"-reglene - brukeren i sentrum o s v. Utover det som kommer i det nevnte knippe nye lover har ikke forståelsen av dette som kvalitetskrav kommet klart nok frem. Her har vi et forbedringsområde. Og vi har ikke fått nok tyngde bak det som er de kritiske faser i kvaliteten på det vi kaller helhetlige tjenester.- nemlig svikt som kan forekomme i overgangen mellom personer, mellom organisatoriske enheter, mellom sykehus og primærhelsetjenste. Det er her kvalitetssvikten kan bli høy. Og det er her kvalitetskostnadene kan bli store, og dermed muligheter til frigjøring av ressurser store.

En av helsetjenestens dilemmaer er det vanskelige i å tallfeste eller dokumentere den verdiskapning som foregår i virksomheten. Verdiskapningen handler ikke bare om bedre helse, mindre smerte, flere gode leveår eller høyere funksjonsevne. Det handler også om de menneskelige verdier, følelse av egenverd og både egen og de nærmestes mestring av sykdom eller lidelse. Dette gir heller ikke uttelling på produksjonsrapporter og regnskapstall. Her har vi kommet for kort.

Det leder meg over til den siste delen av foredraget, nemlig:

Utfordringene utover år 2000

Erfaringene så langt har vist oss hvilken tid det tar å bygge opp en felles forståelse for kvalitetstenkningen og _filosofien i helsevesenet. Med bl a den erkjennelse har jeg valgt å se ut over år 2000, selv om strategidokumentet går til dette året. I forslag til statsbudsjett for 1999 er det lagt opp til at vi i løpet av året skal planlegge en evaluering av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling ov av oppfølgingen etter år 2000. Jeg kan derfor tenke meg å dele noen sysnpunkter med dere her i dag. Departementet vil gjerne har tilbakemeldinger i ulike sammenhenger, og spesielt når vi i samarbeid med Helsetilsynet starter denne prosessen.

Det fremstår for meg mer og mer klart at utfordringene i sykehustjenesten er annerledes enn i primærhelsetjenesten eller i tjenesten utenfor sykehus. Det har bl a sammenheng med det ståsted de ulike befinner seg på, mulighetene til å frigjøre ressurser og ledelsens engasjement. Det har også sammenheng med at sykehusene som kunnskapsorganisasjon og som produsent av tjenester har noen særtrekk og kvaliteter som er annerledes enn i f eks. kommunehelsetjenesten. Likheten er først og fremst knyttet til at det er pasienter som skal undersøkes og behandles, og de holdninger og det verdisett vi møter pasientene med.

I Helsetilsynets utredning om Organisering av kvalitetsarbeid i kommunehelsetjenesten foreslås det en oppfølging overfor denne tjenesten i seks punkter:

• Intensiv opplæring i kvalitetsutviklingsarbeid
• Kvalitetsrådgivere i kommunehelsetjenesten
• Erfaringsoverføring mellom kommuner
• Utprøving av modeller og metoder for meldesystemer i kommunehelsetjenesten
• Erfaringsoverføring fra tilsynsbesøk til kommunehelsetjenesten
• Internkontroll -behov for en internkontrollforskrift

Det føyer seg inn under de momenter jeg tidligere i foredraget har gjennomgått, og er i stor grad tatt høyde for i forslag til statsbudsjett i 1999. To ekstra forhold ser jeg for meg vil være grunnleggende viktig:

Det ene er ledelsesengasjement. I sykehusene er det vel blitt slik at den sykehusleder som ikke er på banen i kvalitetsarbeidet vil få problemer med å kunne lede og henge med i svingene. I småkommunene står vi overfor store utfordringer med den kommunestruktur vi har. Og der kan ikke ha unngått å registrere den frustrasjon som mange rådmenn og helse- og sosialsjefer opplever s f a omfanget av statlige tilskuddsmidler i kombinasjon med krav til planer og til etterlevelse av regler i lov- og forskriftsverket. Her må det statlig bistand i form av rådgivning og opplæringstilbud. Og selv om grunnleggende pasientkrav blir ivaretatt i de nye lovbestemmelser som kommer, er det noen vesentlige kvalitetsaspekter som kan gå tapt.

Som tidligere nevnt skal internkontrollen ivareta myndighetskravene. I tillegg til disse vil virksomheten selv stille noen bedriftsinterne krav. Dessuten er det noen pasientkrav og forventninger det vil være nødvendig å ivareta. Det blir summen av disse som blir de samlede kvalitetskrav, og hvor de menneskelige verdier og holdninger kommer inn. Samtidig må det ikke bli slik at kravet til dokumentasjon gir en følelse av avmakt og oppgitthet. Fra helsemyndighetenes side har vi en utfordring når det gjelder å involvere ledelsesnivåene i primærkommunene. Samtidig vil jeg sende en oppfordring til dere på sykehusnivå om å invitere primærkommunene til samarbeid, opplæring og erfaringsutveksling.

I sykehussektoren har vi etablert et forum for ledelse og organisasjonsutvikling i sykehussektoren. Spørsmålet er om primærkommunene har behov for noe tilsvarende.

Det andre feltet er kunnskapsoppbygging, både når det gjelder begrepsforståelse og metodikk, også den enkle metodikken! Det er en omfattende voksenopplæringsvirksomhet vi har foran oss. Samtidig må denne kunnskapen og ikke minst holdninger til kvalitetsarbeid bygges inn i grunn- etter og videreutdanningen. Her må helsemyndighetene arbeid systematisk overfor utdanningsmyndighetene etter hvert som rammeplaner revideres og overfor universitetene når studieplaner gjennomgås. Og yrkesorganisasjonene har en jobb overfor alle de etterutdanningskurs som arrangeres i organisasjonenes regi. Helsetilsynet har en sentral rolle i å samkjøre dette. Når det gjelder videreutdanning skal departementet gripe fatt i dette når det gjelder spesialistutdanning av leger gjennom det nasjonale råd som nå opprettes. Jeg ser nødvendigheten av en samkjøring på flere nivåer. Det er også med tilfredshet jeg registrerer at et eget 10-vekttalls-studie i kvalitetsarbeid har startet ved Universitetet i Bergen, med økonomisk støtte fra departementet til planlegging og utvikling av utdanningsmodellen.

NOU 1997:2 "Pasienten først" Ledelse og organisering i sykehus, konkluderte med noen hovedpunkter angående de største problemer og de største utfordringer for sykehus. Uten at kvalitetsterminologien ble brukt i dokumentet, var hovedbudskapet at sykehus bør etablere systematikk i sin virksomhet, en systematikk som utnytter helsepersonellressursene på en optimal måte og som griper fatt i det mange opplever er kjernen i sykehusenes problemer _ pasientflyt eller pasientstrømmen i sykehus, det å organisere samarbeidsprosesser som ivaretar kravet til forsvarlighet, respekt for pasientens tid, og kvalitet i lagspillet mellom organisatoriske enheter innenfor og utenfor sykehusets vegger.

I de kommende lovforslag blir det foreslått plikt til individuelle planer for spesielle pasientgrupper. Formålet med slike bestemmelser er å ivareta de som har behov for sammensatte tjenester så vel innenfor som utenfor sykehus og mellom sykehus og primærhelsetjenste. Den kommende fastlegeordning vil etter min oppfatning legge et vesentlig grunnlag for et mer systematisert samarbeid mellom primærleger og sykehus.

Utfordringen for helsetjenesten i årene fremover er å utvikle indikatorer og metodikk som bidrar til å sikre og utvikle kvalitet i de viktigste prosesser, og få frem prosess-tenkning og prosess-rapportering i helsetjensten. Her skal departementet etter beste evne delta med å initiere aktiviteter. Men det må bli fagmiljøene, som har innsikten, som må være drivkraften. I de ledelsesprogrammer som nå utvikles vil også fokus på ledelse av prosesser og ivaretagelse av kvalitet i møtet med enkeltpasienten få høy prioritet.

I tillegg vil jeg starte en diskusjon med Helsetilsynet om tilsynsmyndighetenes metode og rolle i deres tilsynsvirksomhet som bidrag til å utvikle systematisk kvalitetsforbedring. Spørsmål er om vi i Norge skal etablere noe tilsvarende King`s Fund _ som på frivillig grunnlag kan utføre "organizational audits" - eller revisjon av virksomhetenes kvalitetssystemer. Det får vi komme tilbake til når vi i løpet av 1999 skal diskutere videre oppfølging av strategidokumentet.

På sykehussektoren ser jeg det som helt nødvendig å få med legene på en annen måte enn hittil. Legeforeningen selv bør vurdere hvordan engasjement i kvalitetsarbeid kan bli meriterende for leger som ønsker å gå faglig karrierevei. Og legene må involvere seg i ledelsesutøvelse, spesielt den som skal organisere de tverrgående prosesser. I dette ligger evnen til å systematisk ta i bruk av pasientenes og brukernes tilbakemelding.

I kvalitetsarbeidet har vi også en stor utfordring når det gjelder den samlede prioritering og ressursbruk. Gjør vi de rette tingene? Er det de rette pasientrer som blir innlagt på sykehus? Prioriterer vi på rett måte? Videre har vi en stor utfordring når det gjelder å dokumentere resultater og effekt av behandlingen. Hva har det enkelte sykehus for resultater å vise til f eks angående vellykkede langtidsresultater, omfang av bivirkninger, forlenget levetid osv.

Det er flere ledere spesielt i sykehussektoren som i det siste har stått frem og gitt uttrykk for at sykehusene må bli flinkere til å dokumentere sine resultater og kvalitet på resultatene. Jeg er så hjertens enig, og vil ta de på ordet. Når vi nå har fått en felles forståelse av hva kvalitetsarbeid innebærer i det daglige, at det ikke er noe hokus pokus, så har vi et ypperlig utgangspunkt.

Den virkelig store utfordringen tror jeg er knyttet til det holdningsskapende arbeid som må foregå i hele helsetjenesten - forståelsen av at trøst, omsorg, empati og respekt for menneskeverdet er sentrale kvalitetskrav for pasienter og pårørende. Livshjelpsutvalget vil spesielt se på disse forholdene. Jeg kan jo forstå at folk søker til alternative behandlere hvis de som pasienter ikke møter disse kvaliteter i helsetjenesten. Spørsmålet er om helsetjensten vil ta opp den hansken og på en systematisk måte jobbe for det som mange kaller for totalkvalitet. Det blir utfordringene inn i de første 10 år i neste årtusen!

Takk for oppmerksomheten, og lykke til med konferansen!