Politisk rådgjevar Steinulf Tungesvik

Piller på avveier

Innlegg på konferanse på Sola Strand Hotel - 4. mai 1998

Godtfolk!

Eg vil på vegner av sosialminister Magnhild Meltveit Kleppa takka for invitasjonen til å opna dette seminaret. Ho prioriterte oppdraget svært høgt, ikkje minst fordi ho såg fram til å treffa igjen mange av dykk her i salen som er gamle kjenningar. Men når Stortinget melder seg, hjelper det ikkje kva ein statsråd har prioritert, som de veit. Vel, ho sit i “grillen” i open høyring, og eg fekk ta over her. (Eg får det sikkert vel så triveleg.)

Regjeringa er sterkt oppteken av å bidra til ei verdimessig og samfunnsetisk mobilisering som gjer at me tek større ansvar for kvarandre, i kvardagen, på det mellommenneskelege planet og i politikken. Det gjeld ikkje minst på feltet me snakkar om her, lækjemiddel og årsakene til den store bruken.

Prosjektet Legemidler på avveie er både viktig og nyttig ved at det vert gjort eit banebrytande arbeid lokalt og nasjonalt og ved at ein tek livskriser og kvardagsproblem på alvor. Oppslag i massemedia fortel at det er eit svært aktuelt tema prosjektet handlar om.

Misbruk av alkohol, narkotika og lækjemiddel, også det lækjarane sjølv skriv ut, utgjer eit alvorleg samfunnsproblem. Det er difor viktig med førebyggjande tiltak samstundes som behandlingsapparatet har eit godt tilbod til dei som treng det.

På visitt på eit vanleg baderom kan ein godt ved å gløtta på medisinskapsdøra sjå ei rekkje pilleglas og medisinpakkar med vanskelege latinske namn. Namna seier stort sett ikkje meg noko. Eg får kanskje svake impulsar i retning av vitamin og sovetablettar. Ein lækjar derimot ser ingen ord. Berre ein diagnose. Men seier det oss likevel noko allment? Er innhaldet i disse flaskene alltid naudsynt, restar frå ein episode, og står der klar for påkommande tilfelle, eller er dei synlege tekn på at det alltid er ei løysing å finne når vi ikkje finn svaret andre stader?

Pilleforbruket går ned

Myten om det pille-etande norske folk er ein smule overdrive. Salet av roande middel og sovemiddel har gått noko ned dei siste åra. Det gjeld særleg benzodiazepinar.

Sovemiddel hadde ein sterk auke i 70-åra. Den brå nedgangen på slutten av 70-talet hadde si årsak i ei avregistrering av fleire “gamaldagse” sovemiddel. Den tilsvarande nedgangen i 1991 botna hovudsakleg i avregistreringa av ein særskilt sovemedisin.

Sovepiller og roande middel

Om lag fire til fem prosent av folket tar slik medisin kvar dag.

Salet av dei lettare midla syner ei utflating på 80-talet etter ein topp rundt 1970. Opprinneleg vart desse midla marknadsførte som frie for biverknader og utan fare for tilvenning.

Sjølv om talet på lækjarar er fordobla i perioden, skriv lækjarane ut færre roande middel no enn tidlegare. Nedgangen dei siste åra har si årsak i at lækjarane har vorte meir restriktive med å skriva ut medisinane. I dag bruker vel to prosent av folket roande middel kvar dag.

På same måte som mennesket sin kropp, sjel og sosiale liv heng i hop, kan ikkje mennesket sine problem løysast ved å angripe den eine av delane. Alle må sjåast i samanheng. Korkje medisinar eller psykoterapi kan avhjelpe ein depresjon, om det er livssituasjonen, uløyselege familiekonfliktar eller økonomisk ruin som er årsaka. Samtaleterapi eller sosiale tiltak vil ikkje føre fram dersom pasienten er riden av vrangførestellingar og skakande hallusinasjonar.

Løysinga er å nytte fleire innfallsvinklar til same tid. Derfor legg moderne behandling vekt på å kombinere både medisinar, psykoterapi og sosiale tiltak: Og derfor legg vi vinn på å:

• ta hand om pasienten i lokalsamfunnet - der han eller ho lever
• trekkje familien inn i behandlinga - dei som pasienten skal leve med
• bruke medisinar om det trengst - saman med samtaleterapi

Store svingingar

Både rusmiddelsektoren og psykiatrien er framleis unge fag. Dei er omskiftelege, utprøvande og søkjande. Framskritta har fått pendlane til å svinge - om ikkje til ytterkantar, så i alle fall til sterk vektlegging av den eine eller andre av hovudretningane. La meg illustrere det med eit par døme frå psykiatrien:

• I 1940-50 åra fekk den organiske tenkemåten gjennomslag. Psykiske lidingar vart forstått som feil i delar av hjernen - feil som kunne rettast opp ved fysiske middel. Det enda med katastrofale hjerneoperasjonar, såkalla lobotomi.
• I 1950-60 åra kom dei moderne nervemedisinane. De representerte eit enormt framskritt og skapte optimisme, men gav både pasient og lækjar overdriven tru på kva slag problem medisinar kunne løyse. Resultatet var overmedisinering og neddopa pasientar.
• Pendelen svingar nok ein gong utover i 1970-åra. Då fekk den antipsykiatriske tankegangen fotfeste. Det vart dels gjort eit humanistisk opprør:
• tvangsbehandling vart bannlyst
• medisinar vart oppfatta meir som eit vonde enn eit gode
• bruken av diagnosar vart forlaten og erstatta av nemningar som ikkje kunne nyttast til å jamføre og studere grupper av pasientar.

Svingingane var rettkomne. Men utslaga var for store. Det er klårt at medisinane til dømes vart gitt eit for dårleg omdømme slik at pasientar som verkeleg trengte det, vart skremde frå å bruka dei.

Kast ikkje barnet ut med badevatnet

Psykiske lidingar har ikkje ei einskild forklaring, pasientane er ikkje tente med at ein einsidig samlar seg om eitt perspektiv. Det er ved å nytte fleire perspektiv at ein kjem fram til resultat. Slike lidingar er heller ikkje statiske, dei endrar seg i takt med samfunnet, familiestrukturen, arbeidslivet, miljøet - kulturen vi alle er ein del av.

Nye tider - nye plager

Veksten i velferd i dette hundreåret har vore enorm. Samanlikna med tidlegare tider og andre delar av verda, lever vi godt i Noreg. Sjølv om det i dag finst fattige i samfunnet vårt, er det heldigvis sjeldan fattigdomen som set livet på prøve. Men - skilnadene ser ut til å auka i vår tid, og Regjeringa har byrja arbeidet med ei stortingsmelding om dei veksande sosiale skilnadene. Den skal leggjast fram til vinteren. Trass i dette; dei fleste har det materielt bra. Få eller ingen svelt eller frys i hel.

Likevel er det menneske som går til grunne - ikkje av svolt, men av rusmiddel, einsemd og fortviling. Det er fleire teikn på påkjenningar, på at det kanskje er nok å leve av, men for lite å leve for. Samfunnet har endra seg: Familiebanda er lausare; maskene i nettverket til den einskilde har vorte vidare, færre har tid til overs til andre.

Er det difor samlivsproblema aukar? Er dette årsaka til at problema med einsemd aukar? Eller er det av di vi har meir tid til å kjenne etter, at kampen for tilværet er mindre bydande og krevjande - eit utslag av “uuthaldeleg lette” i tilværet?

Depresjon, angst og nevrosar ser ut til å auke. Rusmiddelproblema - alkoholisme, narkomani og vold aukar. Stress og psykosomatiske sjukdomar får større omfang. Ungdomar piner seg sjølv mot uoppnåelege ideal. Gutar dopar seg i helsestudio, jenter utviklar matvegring - anoreksi og bulimi - lidingar som før var uvanlege ovringar.

Vegen framover

Denne korte framstillinga gir opphav til to konklusjonar: 1) det trengst forbetringar, 2) det trengst ikkje eit nytt overdrive pendelutslag.

• Arbeidet for å påverke haldninga til psykiske lidingar, både mellom “lek og lærd”, må førast vidare med uforminska kraft. Målet er ikkje nådd før psykiske lidingar er like aksepterte som somatiske
• Kunnskapane må fyllast ut. Vi veit på langt nær nok om kvifor psykiske lidingar kjem til og korleis vi skal handsame dei
• Tilboda om behandling må styrkjast. Dei er ikkje gode nok og femner ikkje vidt nok - for mange vert viste bort eller må vente for lenge

Kva er problema - og kva bør gjerast?

Hovudproblema for menneske med samansette problem er at behandlingskjeda har veike punkt i alle ledd:

• Det førebyggande arbeidet er for svakt
• Tilboda i kommunane er for få
• Tilgjenget til spesialisttenesta - når den er naudsynt - er for dårleg
• Opphald i institusjon vert ofte for kortvarige
• Utskrivinga er mangelfullt planlagt
• Oppfylginga er ikkje god nok

Klientane/pasientane får ikkje all den hjelpa dei treng, personalet føler at dei ikkje får gjort ein god nok jobb, og styremaktene - lokalt og nasjonalt - greier ikkje å gje befolkninga eit fullverdig tilbod.

Fell mellom fleire stolar

Dei fleste av oss vil oppleve psykiske symptom ein eller annan gong i livet - det treng ikkje vere så alvorleg at det kan kallast sjukdom, men så plagsamt at det kjennest. Det er ei stor og ueinsarta gruppe vi talar om, barn, unge, vaksne og eldre - alt frå forbigåande og kortvarige krisereaksjonar i vanskelege livssituasjonar til kroniske tilstandar som varer mesteparten av livet.

Nokre opplever ikkje berre eitt symptom, men fleire til same tid - kan hende og fleire psykiske lidingar til same tid. Dei verst stilte har “sjukdomar” både i kropp, sjel og sosialt liv. Ei fysisk funksjonshemming kan gje grunnlag for psykiske plagar. Rusmiddelmisbruk vil gå ut over både indre organ og psyke om det får høve til å verta alvorleg nok. Mistilpassing, åtferdsproblem og personlegdomsavvik kan verta sosiale funksjonshemmingar - og årsaker til både angst, depresjon og aggresjon - i nokre tilfelle, og utløyse psykose, valdeleg åtferd, misbruk og utnytting av andre.

Fleire grupper risikerer å falle utanom tenestenetilbodet. Det gjeld særleg dei som

• ikkje aktivt er i stand til sjølv å søke hjelp, eller som aktivt motset seg det
• treng hjelp frå ulike tenester
• lever i gråsonene mellom somatikken og psykiatrien eller mellom helsetenesta og sosialtenesta

Dei som har rusmiddelproblem, er valdelege eller prega av sterk sosial bør, treng hjelp frå både psykiatrien og sosialtenestene. Dei har ofte omfattande behov for hjelp - og påtrengande behov for tidleg hjelp - men opplever i ein del tilfelle at det ikkje let seg gjere å skaffe eit samla tilbod.

Resultatet kan i verste fall vere

• at rusmiddelmisbrukarar korkje får psykiatrisk hjelp eller den sosiale støtta dei treng
• at pasientar som ikkje søkjer hjelp eller motset seg behandling, må klare seg som best dei kan i sitt sjølvpåførte isolat

For å ta betre vare på grupper med særskilt store og samansette behov, vil Sosial- og helsedepartementet m.a.:

• vurdere å lovfeste plikt for kommunane til å planleggje samanfattande tenestetilbod for menneske med samansette og langvarige behov for hjelp
• utnytte ressursane i dei psykiatriske ungdomsteama (PUT) betre slik at dei kjem meir til nytte for rusmiddelmisbrukarar med alvorlege psykiske lidingar

Handlingsplan for redusert rusmiddelbruk

Regjeringa ser med uro på at forbruket av alkohol er aukande, at forbruket av lovlege medikament er høgt, samtidig som illegale rusmiddel får innpass i nye ungdomsmiljø. Ei slik utvikling aukar presset på helsestellet vårt og forsterkar dei sosiale problema som er knytte til bruk av alkohol og narkotika. Det er i denne samanhengen viktig med eit aktivt arbeid i alle aldersgrupper for å motverke rusmisbruk, som er ei kjelde til dårleg helse, kriminalitet og valdsbruk. På bakgrunn av dette arbeider departementet med ein handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel som skal lanserast i nær framtid. Gjennom denne planen vil vi setje i verk ei rekkje tiltak som kan føre til auka innsats i det holdningsskapande og førebyggjande arbeidet mot rusmiddelbruk.

Restriktiv rusmiddelpolitikk

Rusmiddelpolitikken er – og må vere – gjenstand for stadig debatt. Det finst ingen enkle løysingar, men mange dilemma. Mange har glede av eit moderat alkoholforbruk og merkar lite til skadeverknadene. Derfor har mange også eit motsetnadsfylt forhold til alkoholpolitikken og dei verkemidla som må til for å få ned forbruket. Også narkotikapolitikken inneber vanskelege val. Ein heilskapleg politikk inneber både kontrolltiltak og stimuleringstiltak. Det er avveginga mellom dei ulike tiltaka som ofte skaper usemje og debatt. Regjeringa vil vidareføre ein restriktiv rusmiddelpolitikk. Det er nødvendig for å avgrense skadeverknadene. Men det er ikkje på lovgivingssida det no er størst behov for innsats. Dei reiskapane vi har fått, mellom anna gjennom eit revidert lovverk, bør no takast aktivt i bruk, og planen eg nemnde tek sikte på å styrkje handhevinga av regelverket. Det er påvist ein klar samanheng mellom totalforbruket av alkohol i eit samfunn og talet på storforbrukarar; eit “fuktig samfunn” vil statistisk sett også ha mange storforbrukarar. Solidaritet med dei svakaste inneber derfor at vi alle må ha eit medvite forhold til bruk og misbruk av rusmiddel.

Foreldre som rollemodellar

Rusmiddelbruken vert forma i ein sosial samanheng. Ansvaret for den oppveksande slekta må stå sentralt i utforminga av rusmiddelpolitikken. Det er ei rad nærståande personar som speler ei rolle i sosialiseringa av ein ungdom. Foreldra er særleg viktige. Det har lenge vore klart at born av foreldre med rusmiddelproblem er meir utsette enn andre for å verta misbrukarar sjølve. Men også foreldre med eit meir vanleg forbruksmønster påverkar ungdommar i stor grad, og det gjennom fleire kanalar: For det første kopierer ungdommar forbruksmønsteret til foreldra. Men også den breiare sosialiseringa til normer og verdiar har vist seg å vere svært viktig, til liks med generell oppfylging og tilsyn med ungdommane frå foreldra si side. I dei seinare åra har vi dessutan fått godt dokumentert kor avgjerande det er når og på kva måte foreldra introduserer borna sine til alkohol. Svært mange får alkohol heime lenge før dei sjølve kan skaffe seg slike varer på lovleg vis. Men i staden for å lære seg å drikke varsamt og kontrollert, som gjerne er det motivet foreldra har for å gi ungdommar alkohol, viser det seg at ungdommar som på denne måten tidleg møter alkohol heime, også utviklar eit risikofylt forbruk ute blant jamaldringar.

Heimen er kanskje den viktigaste arenaen når det gjeld å forme det forholdet born og ungdom får til rusmiddel, og foreldra er dei som er best i stand til å gjere noko for å førebyggje ei uheldig utvikling. Ofte vil dette måtte innebere at foreldra sjølve må stille spørsmål ved eige konsum og eigne normer. Vi ynskjer difor å få gjennomført holdningskampanjar som mellom anna styrkjer foreldra si forståing av kor viktig det er å vere gode rollemodellar for borna sine. Rogalandsforskning sitt “Legemidler på avveie”-prosjekt syner akkurat som forskinga til Willy Pedersen og NOVA, som vert presentert i Aftenposten i desse dagar, at foreldra og særskilt mor er den viktigaste leverandøren for ung ungdom sin bruk av piller som benzodiazepinar.

Handlingsplanen vil elles innehalde ei rekkje tiltak av førebyggjande og kontrollerande art, der særleg kommunane og skulen er sentrale.

Tiltak, behandling, ettervern

Å styrkje det kommunale arbeidet med rusmiddelproblematikk er kanskje den største utfordringa no, medrekna tiltak for misbrukarar. Kommunehelsetenesta kan spele ei viktig rolle når det gjeld å avdekkje rusmiddelproblem på eit tidleg tidspunkt, og gjennom råd og rettleiing hjelpe personar med eit byrjande misbruk med å leggje om drikkevanane sine. Tiltak retta mot tungt problembelasta misbrukarar må ha eit langsiktig perspektiv og omfatte nære pårørande og – i den grad det lèt seg gjere – større delar av det sosiale nettverket. Mange misbrukarar slit med store problem i form av einsemd og ei kjensle av meiningsløyse etter avrusing. Det kan verke som ein ofte ikkje legg nok vekt på den “eksistensielle” eller “åndelege” dimensjonen i tiltak for misbrukarar. Det profesjonelle, offentlege tiltaksapparatet forvaltar ikkje livsinnhald. Derfor er det så viktig at tiltaka formidlar opplysningar og kunnskap om ulike miljø der misbrukaren kan kjenne seg velkomen og få støtte. Anonyme Alkoholikarar (AA) og Anonyme Narkomane (NA) er døme på slike miljø. Ettervernet må utformast på ein slik måte at klienten får eit reelt alternativ til eit liv i rus. Det må verke førebyggjande med tanke på tilbakefall. Sosial- og helsedepartementet legg vekt på mellom anna desse forholda, i særleg grad ettervernet, i ein eigen Handlingsplan for styrking av førstelinjetenesta i sosialtenesta, som vert sett i verk i 1998. Planen er ei oppfølging av det utviklingsarbeidet som har vore drive i sosialtenesta med støtte frå departementet gjennom 1990-åra.

Metadon

Ved behandlinga av linkdoc030005-040005#docSt.meld. nr. 16 (1996–97) Narkotikapolitikken vedtok Stortinget å etablere metadonassistert rehabilitering som eit landsomfattande og permanent tilbod til ein del tungt belasta opiatmisbrukarar. Det vert no sett i verk. Eg vil understreke at desse tiltaka berre kan vere nyttige når dei vert brukte saman med eit sett av andre verkemiddel i heilskaplege rehabiliteringsopplegg.

Utskriving av vanedannande medikament

Fylkeslækjarane rapporterer om auka press frå misbrukarar på lækjarar for å få skrive ut resept på vanedannande medikament i påvente av inntak i metadonprosjekt. Dette er ei uheldig utvikling, ettersom utskrivinga kan skje utan at det er lagt til rette for nødvendig oppfølging og kontroll. Statens helsetilsyn vil, parallelt med at tilbodet om metadonassistert rehabilitering vert bygd ut, styrkje rettleiinga og tilsynet med korleis lækjarar skriv ut resept på vanedannande medikament. Sosial- og helsedepartementet vil vidare vurdere den rolla legalt utskrivne lækjemiddel spelar som misbruksproblem, mellom anna når det gjeld overdosedødsfall, og tiltak for å motverke slike problem og medfølgjande dødsfall.

Tiltak for å stimulere til rasjonelt uttak og bruk av lækjemiddel

Rikstrygdeverket har anslått at lækjemiddel for meir enn 100 millionar kroner kvart år vert utlevert for folketrygda si rekning utan at lækjemidla vert nytta. Store lækjemiddellager er ikkje berre kostbart. Det kan også vere uheldig ut frå eit medisinsk synspunkt, med manglande oversikt, dårleg etterleving av doseringsinstruksar og risiko for samanblanding av preparat.

Dosedispensering

Sosial- og helsedepartementet er derfor i ferd med å vurdere korleis styresmaktene kan stimulere til meir rasjonelt uttak av lækjemiddel med sikte på å motverke opphoping av uturvande lækjemiddellager. Dosedispensering inneber at pasienten får utlevert akkurat den daglege mengda tablettar vedkomande treng med den daglege dosen i kvart sitt rom i ein plastboks for eit par vekers forbruk om gongen. Det eignar seg særleg godt for pasientar som har vanskar med å halde styr på kva tid dei skal bruke sine lækjemiddel og kor mykje. Det har til no vore brukt i ei viss utstrekking i heimesjukepleia, men kan ha sin gode bruk vesentleg utover dette.

Det kostar å pakke dosane, manuelt eller maskinelt. På den andre sida vil ein få innsparingar på grunn av redusert svinn, og ved at administrasjonen av lækjemidla til pasientane vert enklare og mindre arbeidskrevjande. Den største vinsten vil likevel liggje på behandlingskvaliteten. Sjansen for at lækjemiddel vert brukt til riktig tid og i riktig dose vil auke, særleg for pasientar som tek mange lækjemiddel dagleg. Samstundes vert sjansen for at store lager med ubrukte lækjemiddel hopar seg opp i private medisinskap redusert.

Utskriving av minstepakningar

Ein pasient kan i dag ta ut lækjemiddel for inntil tre månaders forbruk. Dersom lækjaren ved behandlingsstart har utskrive nok av eitt lækjemiddel til tre månaders forbruk, og heile kvantumet vert teke ut ved oppstart av behandling, vil det seie at ei vesentleg mengd lækjemiddel må kastast, eller ikke vil verte brukt, dersom pasienten likevel ikkje kan bruke lækjemiddelet, t.d. på grunn av biverknader.

I dag inneheld den mest selde pakningsstorleiken lækjemiddel for tre månaders forbruk. For dei aller fleste lækjemiddel finst derimot også pakningar tilsvarande ein månads forbruk. Etter ca. 1 månads bruk vil ein ha fått avklart effekten til og eventuelle biverknader av dei fleste lækjemiddel.

I samband med helseministeren si framlegging av eit stortingsdokument om lækjemiddelpolitikken hausten 1998, kan det derfor verta aktuelt å føreslå at det skal stillast krav om at løkjaren ved oppstart av behandling skal utskrive for maksimalt ein månads forbruk, men med høve til reiterering, d.v.s. at pasienten kan hente ut fleire lækjemiddel seinare på den same resepten.

På litt sikt vil eit slikt tiltak kunne bidra til å redusere den totale mengda lækjemiddel i medisinskapa rundt om i dei tusen heimar.

Overordna prinsipp for tenestene

Det er i det heile eit overordna mål å førebyggje at dei problema eg har nemnt her oppstår. Men når dei fyrst er der er det ofte slik at behandling og profesjonell hjelp for ei tid kan føre til at problema letnar og at funksjonsevna heilt eller dels vert attvunnen.

Det er eit grunnleggjande prinsipp at menneske med samansette problem skal ha tenester som er organisert og utforma etter det som gjeld for offentleg tenesteyting i Noreg.

Behova til pasienten/klienten er grunnlaget for all behandling og kjernen i all pleie. Dette skal prega oppbygging, praksis og leiing av alle sosial- og helsetenester. Personellet må framfor alt anerkjennast for og kveikast til innsats for pasienten sitt ve og vel. Pasienten først og sist! Men tenestene må altså innrettast slik at me kan hindra misbruk.

Til lukke med seminaret. Takk for meg.