Helseminister Dagfinn Høybråten

Regjeringens gjennomgang av legemiddelpolitikken med ny apoteklov og nye rammevilkår for detaljomsetning av legemidler

Innledning på pressekonferanse 18. desember 1998

På bakgrunn av to utredninger fra 1997 om legemiddelpolitikken, det såkalte Grundutvalget om legemiddelrefusjoner over Folketrygden og det såkalte Strømutvalget om legemiddelmarkedet, har Regjeringen foretatt en bred gjennomgang av legemiddelpolitikken. Resultatet legges frem i dag i form av en proposisjon til Stortinget. Den største nyheten knytter seg til Regjeringens forslag til ny apoteklov. Gjennom dette lovforslaget foreslår Regjeringen grunnleggende reformer i landets apotekvesen. Reformen tar utgangspunkt i at de faglige kravene til kvalitet og sikkerhet i apotekvesenet skal utbygges og skjerpes. Vi viderefører det beste fra dagens kvalitetsorienterte apotekvesen. På en slik plattform, med presise offentlige krav og forventninger til et apotekvesen på høyt faglig nivå, ligger det etter Regjeringens oppfatning til rette for en historisk reform av apoteknæringen. Reformen består av to grunnleggende elementer:

• For det første åpnes næringen for nye grupper på eiersiden, etter å ha vært en lukket bransje forbeholdt legemiddelprofesjonen i nesten 400 år. Nå hilses nye aktører velkommen som eiere.
• For det andre åpner lovforslaget for en friere etablering av apotek. Det skal ikke lenger være offentlige planer og behovsvurderinger som skal bestemme hvor apotek skal opprettes. I utgangspunktet bestemmes etablering av eierne, men det foreslås viktige begrensninger.

Det åpnes ikke for fri men friere etablering av apotek. Det må søkes om konsesjon for etablering, og man må dokumentere økonomisk evne til å drive apoteket faglig forsvarlig. Det foreslås også et konsesjonstak for apotek i sentrale strøk, for å hindre at distriktene tappes for farmasøyter. I tillegg vil det bli en forbedret distriktsstøtteordning som skal sikre apotekdekningen i distriktene.

Gjennom disse to reformene i eierskaps- og etableringspolitikken legger Regjeringen til rette for konkurranse i detaljistleddet i legemiddelmarkedet. Apotekenes kunder vil merke dette på flere måter:

• En sterkere konkurranse mellom apotek enn i dag vil trolig stimulere til større grad av spesialisering på enkelte områder. Dette vil kunne komme kunden til gode gjennom bedre kundeservice. Kunden kan velge det apotek som best ivaretar den enkelte kundes behov og preferanser.
• I dag er det bare beskjeden priskonkurranse på legemidler mellom norske apotek. De fleste kunder tror legemidlene koster det samme, selv om dette ikke er tilfelle. Det er vanskelig å si om det er rom for noen vesentlig prisnedgang på legemidler i apotek, men reformen legger til rette for det. Antagelig er det rom for en viss priskonkurranse på andre apotekvarer enn legemidler og på visse farmasøytiske tjenester.
• Det er nærliggende å tro at reformen vil føre til at apotek vil ønske å konkurrere om kunder gjennom lengre åpningstiderenn i dag. Dette er en form for konkurranse man særlig har sett i dagligvarebransjen de senere år. Konkurranse på åpningstider vil bety en vesentlig bedring av folks tilgjengelighet til legemidler. Alle apotek får en lovfestet rett til å være oppe fra tidlig morgen til midnatt på hverdager.

Etter mitt syn klarer vi ikke å stimulere til konkurranse i detaljistmarkedet for legemidler uten reformer i etablerings- og eierskapspolitikken. Mange års erfaring viser det. Jeg understreker imidlertid at det er en konkurranse innenfor klare og bestemte rammer vi åpner for. I etableringspolitikken åpnes det ikke for fri etablering, men for friere etablering. Det betyr:

• Ingen kan starte apotekvirksomhet uten offentlig tillatelse, eller apotekkonsesjon som det heter i lovforslaget. På den annen side har søkeren krav på apotekkonsesjon dersom lovens objektive vilkår for slik konsesjon er oppfylt.
• For apotekkonsesjon kreves det dokumentert økonomisk evne til å drive faglig forsvarlig. Lettvinte apotekprosjekter som tvinges fra skanse til skanse av sine kreditorer vil vi ikke ha, og vi vil heller ikke ha apotek som er så svakt økonomisk fundert at de driver på akkord med de faglige kravene som den nye loven stiller til apotekvesenet.
• Den som vil ha tillatelse til å etablere apotek, må også dokumentere sannsynlighet for at apotekets faglige virksomhet får et omfang som er stort nok til at apotekets kompetanse som faghandel og tilvirker av legemidler kan sikres og holdes ved like. Gjennom dette kravet unngår vi apotek som er tvunget til å livnærer seg på biaktiviteter for å overleve. Hovedaktiviteten i norske apotek skal fortsatt være salg av legemidler. Vi vil ikke ha apotek som tvinges til å satse stort på salg av kosmetikk eller helsekost for å overleve.

Vi tror en del nyetableringer vil komme i distrikts-Norge, i knutepunkter og på tettsteder som ennå ikke har apotek. Endringene i bestemmelsene for eierskap åpner f. eks. for at kommuner kan eie apotek – noe som kan være aktuelt i enkelte distriktskommuner. I forhold til folketall er likevel behovet for nye apotek størst i sentrale strøk. Dette er i og for seg greit, hadde det ikke vært for at det er stor mangel på farmasøytisk arbeidskraft. Mange distriktsapotek opplever farmasøytmangelen tidvis som prekær. For å hindre at økt behov for farmasøyter gjennom nyetableringer i sentrale strøk tapper distriktene for farmasøytisk arbeidskraft, foreslår Regjeringen et konsesjonstak for apoteketableringer i sentrale strøk:

• Geografisk vil taket omfatte de største byene med omegnskommuner og de mest sentrale Østlandsområder. Detaljutformingen av takets område vil skje i forskrift på et senere tidspunkt.
• Innenfor takområdet vil det være rom for nyetableringer, men antagelig for færre enn det er søkere. Nøyaktig hvor mange nye apotek det vil være forsvarlig å åpne for i disse områdene, er det for tidlig å si noe om.
• Konsesjonstaket vil tre i kraft samtidig som den nye loven trer i kraft. Det er et midlertidig tiltak som vil bli avviklet straks tilgangen på farmasøytisk personell gjør det forsvarlig.
• Ved siden av konsesjonstaket vil en forbedret distriktsstøtteordning bidra til å sikre apotekdekningen i distriktene.

Man kan bare spekulere over hvem som blir de nye eierne i apotekvesenet. Det vi vet er at dagens eiere selvfølgelig vil gjøre seg tungt gjeldende også i fremtiden. Men vi vet også at enkelte grupper ikke vil komme inn på dette markedet, fordi lovforslaget stenger dem ute. Dette gjør vi for å få ryddige forhold i legemiddelmarkedet.

• For det første forbys leger og andre helsepersonellgrupper som har rett til å forskrive legemidler å eie apotek. Vi ønsker ikke å ha forskrivere i en salgsposisjon for legemidler, fordi det ville satt dem i en posisjon der de kunne mistenkes for å forskrive legemidler ut fra profitthensyn. Også sykehus og andre som behandler syke avskjæres som apotekeiere.
• For det tredje avskjæres legemiddelindustrien fra å eie apotek. I dag kan farmasøytisk industri eie legemiddelgrossister. Skulle de i tillegg få eie apotek, ville man åpne for at én aktør kunne dominere alle ledd i legemiddelforsyningskjeden.

Derimot tillates legemiddelgrossister å eie apotek. Lovforslaget åpner på den måten for en viss vertikal integrasjon mellom grossist- og detaljistleddet i legemiddelmarkedet, dersom aktørene selv ønsker dette, etter samme mønster som man har sett i dagligvarebransjen.

Med åpningen for nye eiergrupper og en friere etablering legger Regjeringen til rette for en ytterligere profesjonalisering av detaljistleddet i legemiddelmarkedet. Dette er noe annet enn en kommersialisering av apotekleddet. Gjennom omfattende og skjerpede myndighetskrav vil reformen sikre et apotekvesen der kvalitet, sikkerhet og nøkternhet fortsatt er de dominerende verdiene:

• Apotek skal ha egne lokaler, som skal være innredet og utstyrt godt nok til å ivareta god kvalitet og høy sikkerhet i apotekets håndtering av legemidler. Det vil bli gitt detaljerte krav til utforming av lokaler i forskrift. Integrerte løsninger hvor apoteket for eksempel utgjør en disk eller krok i et supermarked er ikke aktuelt i Norgte. Norske apotek vil i fremtiden se ut omtrent slik de ser ut i dag.
• Apotek skal ha et faglig kompetent personale. Farmasøyt skal være til stede i hele åpningstiden. Personalet pålegges å samarbeide med annet helsepersonell hvis kundens behov tilsier det. Apotekpersonalets plass i legemiddelinformasjonskjeden lovfestes.
• Legemidler skal fortsatt kjøpes over disk. Postordresalg av legemidler blir i utgangspunktet forbudt. Folk med tungvint adgang til apotek kan imidlertid få tilsendt sine medisiner fra nærmeste apotek, på samme måte som i dag etter den offentlige fraktrefusjonsordningen, som særlig benyttes i distriktene.
• Legemidler skal fortsatt kjøpes i apotek. Vi går ikke inn for salg utenom apotek av reseptfrie legemidler, men Regjeringen vil vurdere dette spørsmålet på nytt om tre år når apotekreformen har fått virket en stund.
• Apotek vil få anledning til å markedsføre seg, men i nøkterne former innenfor stramme grenser. Markedsføring og salgsstrategier som tar sikte på høyest mulig legemiddelsalg forbys uttrykkelig i loven.
• Myndighetene vil gjennom et forsterket apotektilsyn passe på at apoteknæringen følger alle myndighetskrav. Loven har omfattende hjemler til varig utestenging av useriøse aktører. Hvis noen forsøker å tøye grensene, vil det bli gitt store dagmulkter til forholdet er rettet på, eller apoteket vil bli stengt.

Apotekreformen er historisk, fordi den gjennom reformene i etablerings- og eierskapspolitikken endrer på prinsipper som har vært styrende for denne næringen helt siden 1600-tallet. Reformen er en naturlig følge av et nytt og mer moderne syn på bruken av statlige reguleringer for å nå helsepolitiske mål. Reformen er også en naturlig følge av endringene i 1994 av grossistleddet i legemiddelmarkedet, som innebar avvikling av statsmonopolet i grossistleddet i legemiddelmarkedet.

Nært forbundet med apotekreformen er Regjeringens forslag om adgang for apotek til såkalt generisk substitusjon, som vil si at apoteket kan bytte forskrevet legemiddel med et medisinsk likeverdig legemiddel. Forutsetningen er at legen ved utstedelse av resept ikke har reservert seg mot slik bytte og at kunden ønsker en slik løsning.

Av andre legemiddelpolitiske tiltak vil jeg nevne at Regjeringen tar sikte på å etablere et nasjonalt reseptbasert statistikksystem for legemidler. Systemet vil ikke inneholde personidentifiserbare opplysninger. Hovedmålet er å bedre kvaliteten i legemiddelforskrivning og bidra til riktig bruk gjennom informasjon og veiledning. For ytterligere å redusere feilbruk av medisiner vil myndighetene bidra til å finansiere utgifter til såkalt dosedispensering. Dosedispensering innebærer at pasienten får utlevert nøyaktig det daglige antall tabletter som vedkommende trenger, med den daglige dosen i hvert sitt rom i en doseringseske for et par ukers forbruk av gangen. Staten skal videre styrke sitt engasjement for riktig bruk av legemidler både faglig og økonomisk gjennom bedre samordning og samarbeid med eksterne fagmiljøer. I dag er det en rekke statlige etater og fagmiljøer samt private organisasjoner som er involvert i informasjons- og veiledningsarbeid for å bidra til riktig legemiddelbruk.

For å styrke priskonkurransen på legemidler på blå resept vil myndighetene videreføre og forbedre dagens referanseprissystem. Ordningen innebærer at trygden kun skal refundere i forhold til prisen på det billigste – av medisinsk sett likeverdige - behandlingstilbud. I de tilfeller hvor legen velger et dyrere alternativ, må pasienten selv dekke mellomlegget mellom referansepris og faktisk pris. Dersom det billigste alternativ ikke kan fremskaffes, dekker trygden likevel mellomlegget. I statsbudsjettet for 1999 ble det foreslått – og vedtatt – å utvide systemet til å omfatte flere legemidler. I løpet av 1999 vil myndighetene evaluere og gå gjennom systemet slik at det fungerer best mulig med og med bedre tilgang på de billigste alternativer.

Dagens kriterier for refusjon på blå resept vil i all hovedsak bli videreført. Det generelle vilkår for refusjon er at sykdommen har gått inn i en langvarig fase. Reglene for pliktmessig refusjon – det vil si at legen ikke trenger å søke trygdemyndighetene om refusjon for legemidlet til behandling av lidelsen – vil imidlertid bli utvidet til også å omfatte sjeldne lidelser. Pliktmessig refusjon er i dag i det alt vesentlige begrenset til mer utbredte lidelser. Derimot vil ikke trygden åpne for pliktmessig refusjon til kortvarig behandling.

Den legemiddelpolitiske meldingen drøfter også habilitetsspørsmål i legemiddelmarkedet. Sosial- og helsedepartementet vil invitere Legemiddelindustriforeningen og Legeforeningen, legemiddelmyndigheter og arbeidsgiversiden for å vurdere om det eksisterende regelverk for markedsføring ivaretar etiske krav til markedsføring av legemidler overfor helsepersonell. Slik markedsføring er nyttig kunnskapsformidling, men bare så lenge den holder seg innenfor de etiske rammene som gjelder her.