Sosialminister Magnhild Meltveit Kleppa

Samarbeid på tvers

Nasjonal forebyggingskonferanse – Sandefjord 7. oktober 1998

Kontroller mot framføring

Takk for innbydinga til denne viktige og nyttige konferansen. Viktig av di vi må reflektere over kor vidt vi skal sjå på helsefremjande og førebyggande arbeide i lokalsamfunnet som noko særskilt. Nyttig av di vi då må vurdere om det krevst eigne metodiske tilnærmingar og forståingsmåter.

Kva vil vi med førebyggingspolitikken?

SHD har ansvar for 167 mrd.kroner på 1999-budsjettet. Mykje av dette går til reparasjon. Eg er her for å gi min støtte til alle som arbeider for forebyggjing. Det er betre for den einskilde, og god investering for samfunnet å satsa meir på førebyggjing.

Jo, det er å gi deg livskraft og livslyst. Ingen stundar etter å bli pasient eller klient. Men når vi er det, vil vi helst bli friskmeld så snøgt som råd er. Det første målet er difor å syte for at så få som mogleg blir behandlingstrengande, både ved å fremje god helse og ved å førebyggje sjukdom og sosiale problem.

Særs mye av helsa vår vert avgjort av forhold kring oss: Om lufta er klår og vatnet reint, om arbeidet vrir kroppen eller opnar for ledug bruk av han. Mange av desse forholda kan vi gjere noko med gjennom tiltak som spenner frå sykkelsti til CO2-avgift. Men helsa er ikkje berre eit spørsmål om dei ytre kåra - ho har og å gjere med vår indre situasjon. Både livskraft og livslyst er knytt til eigen vilje og eigne val. Dei fleste er sjølve den viktigaste helsearbeidaren i eige liv.

Om ein reindyrkar eit slikt syn kan ein kome til å leggja seg på den reine puritanismen. I kortform går det ut på å rekna med at alt som er sundt anten smakar vondt eller gjer vondt, som tran eller klibrød - og at det som er vondt difor eigentleg er godt. I same stil blir då at alt som freistar berre er farleg: sjokolade og solarium, vin og wienerbrød. Syndefallet blir klårt for alle. Vi veit alle betre enn vi gjer. Vi et og drikk for mykje og mosjonerer mindre enn vi skulle. Mange opplever at om ein gjer alt til helsefremming og sjukdomsførebyggjing, blir livet sjølv lett umogeleg. Vi må difor finne andre inngangar. Livet står om å få mest mogleg liv ut av det.

Samarbeid på tvers

Befolkninga si helse vedgår oss alle. Vi er alle ein del av kvarandre sine liv, men vi har ulike roller og oppgåver som familiemedlem, venn, nabo, i vår profesjon og som politikar. Vi har eit sektorinndelt samfunn der sektorane har ansvar for ulike tenester. Men for å løyse dei oppgåvene den enkelte sektor har ansvar for, ser vi meir og meir at sektorane må “bli ein del av kvarandre sine liv” - dei må samarbeide for å utvikle hensiktsmessige tenester til befolkninga og for å gjere seg nytte av kvarandre sin kunnskap. Samarbeid på tvers mellom sektorar og mellom offentlege etatar og friviljuge organisasjonar er ein klar føresetnad når det gjeld helsefremjande og førebyggjande arbeid, det vi gjerne kallar folkehelsearbeid. Her har både offentleg sektor og friviljug verksemd gode tradisjonar i Noreg.

Helsetenesta si oppgåve er å sikre tryggleik ved å syte for at alle får hjelp til å diagnostisere og - så langt mogeleg - behandle sjukdommar som kan ramme oss, rehabilitere - slik at vi i størst mogeleg grad kan ta vare på fridom og sjølvstende - samt gje pleie og omsorg. Denne tryggleiken er sjølve fundamentet i velferdssamfunnet. Undersøkingar tyder imidlertid på at ein svært liten del av betringa i den generelle helsetilstanden i befolkninga - fagfolk har sagt 10% - kan forklarast med tiltak innanfor helsetenestene. Det er den allmenne samfunnspolitikken som slår sterkast ut, - alt frå vegutbygging til landbrukspolitikk og busetjingsmønster. Målet for politikken er ikkje berre at folk skal få hjelp når dei treng det, men også at dei skal halde seg friske og meistre motgang når den melder seg. Regjeringa ynskjer å utvikle eit samfunn der flest mogeleg meistrar dagleglivet, er sjølvhjulpne, kan ha omsorg for andre og bidra til fellesskapet.

Sjukdomspanoramaet

Folkehelsa vert truga av ei samfunnsutvikling vi ikkje ser konsekvensane av, men som har innverknad på befolkninga sin livsstil. Vi går mot år 2000 medvitne om at risikofaktorar som dårleg kosthald, bruk av tobakk og alkohol, tiltakande smitte – og framandstoff i mat, aukande inaktivitet og overvekt påverkar utviklinga av ei rekkje sjukdommar. Noko forenkla kan vi dele sjukdomspanoramaet i dag i to grupper:

Sjukdommar vi døyr av og

sjukdommar vi lever med.

I den første gruppa har vi dei såkalla livsstilssjukdommane. Dei talmessig viktigaste blant desse er hjarteinfarkt og hjerneslag. Rikeleg bruk av metta feitt, røyking, stort alkoholforbruk, mangel på mosjon og overvekt er dei viktigaste risikofaktorane for livsstilssjukdommar. Mennesket er genetisk utstyrt for å måtta umake seg langt meir fysisk enn vi gjer i dag, for å ete fiber- og vitaminrike råvarer med lite animalsk, metta feitt og slett ikkje for å bruke stimulantia som tobakk i konsentrert form.

Grovt sett kan ein seie at vi blir sjuke fordi vi utsett kroppen for noko den ikkje har kapasitet for å takle fullt ut, slik at skadeverknader aukar sakte, men sikkert. Slike skader merkast ikkje før dei, etter fleire tiår, gjer seg utslag i ein eller fleire av livsstilssjukdommane. Både hjarte- karsjukdom, sukkersjuke og kreft har lange "tause faser" før det kjem så langt som til symptom, sjukdomstegn og diagnose.

Helsebiletet i dag er i stor grad prega av sjukdommar og problem som er meir komplekse, mindre synlege og vanskelege å halda frå kvarandre. Desse lever og slit vi med - vi døyr snarare med dei enn av dei. Mange plagast av desse lidingane. Kvar tredje nye uførepensjonist har til dømes muskel- og skjelettlidingar, medan kvar femte har sinnslidingar. Over halvparten av langtidssjukemeldingane har muskel- og skjelettlidingar som primærdiagnose. Når det gjeld psykiske problem og lidingar viser undersøkingar i lokalsamfunnet at 15 - 20 % av befolkninga til ei kvar tid har psykiske problem av eit eller anna slag, og vidare at 30% vil bli ramma av ei psykisk liding ein eller fleire gonger i livet.

Aktørar og verkemiddel i førebyggjande helsearbeid

Det er mange aktørar lokalt og regionalt som har ansvar for at vi skal få resultat eller effekt av helsefremjande og førebyggjande arbeid. Staten har ansvaret for rammevilkår som lover og regler, økonomi, tilsyn og kontroll med førebyggingstiltak.

Førebyggingsinstitusjonane arbeider både direkte mot befolkninga gjennom informasjonskampanjar, gir støtte til friviljuge organisasjonar som driv med førebyggjande helsearbeid, og samarbeider med lokale myndigheiter.

Eit viktig område i førebyggingspolitikken som har fått eit lyft er førebygging av psykososiale problem og psykiske lidingar blant born og unge. I regjeringa sin opptrappingsplan for psykisk helse skal td. helsestasjon- og skolehelsetenesta styrkjast med 800 årsverk fram mot 2006.

Fordi det vert lagt så stor vekt på den lokale forankringa i førebyggjingsarbeidet spelar dei friviljuge organisasjonane ei viktig rolle. Deira deltaking må vi sjå i samanheng med den desentraliseringa som har ført til at kommunane har fått auka ansvar for helse- og sosialtenestene. Organisasjonane si verdi ligg ikkje berre i at dei arbeider mot bestemte mål. Dei er ein viktig del av dei sosiale nettverka og heile det sosiale livet og deira verksemd er ein sentral arena for kunnskapsformidling og læring. Ein framtidsretta politikk for dei friviljuge organisasjonane krev offentleg forståing for kva som er organisasjonane sin egenart. Statleg støtte må bidra til å stimulere mangfaldet i sivilt, friviljug virke. Eg har stor sans for prosjekta som ser kultur og helse i samanhang. Støtte til lokale kulturaktiviteter er auka i 99-budsjettet.

Folkehelsearbeid

Nokre dilemma i samband med folkehelsearbeidet

Eit av dei klassiske problema i folkehelsearbeidet er at vi ikkje veit på førehand kven som vil verte ramma av sjukdom og problem sjølv om vi veit noko om omfanget totalt. Vi kan ikkje love gevinst til kvar enkelt i form av å unngå alvorleg sjukdom, sjølv om røykekutt, sunn kost, regelmessig mosjon og lågt alkoholforbruk fører til betre folkehelse.

I prioriteringsdiskusjonar mellom førbyggjing og kurativ verksemd har det vore hevda at det er uetisk å ta ressursar frå dei sjuke for å bruke på dei friske. Men er det ikkje uetisk å la folk bli sjuke dersom vi kan bidra til å halde dei friske? Dersom vi kjenner årsakene og risikofaktorane bak sjukdom og sosiale problem, så bør samfunnet iverksette tiltak som hindrar at fleire får problem. Vi må gjere noko for å skape eit samfunn som fremmer helse, ikkje sjukdom.

Førebygging av livsstilssjukdommar kan verte oppfatta som å gripe inn i folk sitt levesett eller i samfunnsmaskineriet. Individuell førebyggjing kan reise spørsmål om ekspertane sin rett til å gripe inn og gi råd om levesett. Og det er stilt spørsmål ved om systematisk påverking av livsstil kan vere med på å skape unødvendig frykt og angst.

Det er vidare ei rekke dilemma knytt til dei ulike førebyggjingsstrategiane, som til dømes sosial skeivfordeling, offentleg kontroll og ekspertvelde. Eit viktig spørsmål er om det er individet sitt eller fellesskapet sitt ansvar å sikre folk ei god helse. Forsking viser at dersom den samla alkoholbruken stig vil det føre til ei auke i talet på trafikkulykker, vald i heimane, alkoholforgifting, skrumplever og leverkreft. Men er vi som ikkje har alkoholproblem villige til å tåle restriksjonar for å betre helsa i samfunnet som heilskap? Eller er det ei auka tendens til at vi vil halde fram med det vi opplever som gode, uansett kva for konsekvensar det får for andre, og let vi dei “svake” sine problem vere deira eiga sak?

Offentleg kontroll og ekspertvelde

I arbeidet med å førebyggje folks helseproblem står vi i dag overfor eit motsetningsfylt trekk ved utviklinga: På den eine sida lever vi i ein kultur som er prega av at individa sine frie val av livsstil er viktige. På den andre sida er det utvikla overvakingsmetodar som kan verke kontrollerande. Døme på tiltak som er baserte på tvang, er testing for å avdekkje narkotikabruk og tvangstesting for å finne HIV-positive. Screening for kreftrisiko og kolesterol kan og kome i denne kategorien, men har ikkje dei same dilemma knytte til seg av di dei har form av tilbod og ikkje av tvang. Tiltak med element av tvang kan både vere grunna ut frå eit ønske om å verne folk mot deira vilje til deira eige beste, eller argumentet kan vere å unngå at andre kjem til skade. Restriksjonar når det gjeld røyking er til dømes grunna ut frå at folk skal vernast mot skader av passiv røyking.

Ressursbruk

Det dreier seg om svære pengesummar. Dette reiser spørsmål som gjeld bruken av offentlege midlar. Det er verdt å merke seg at fleire av sjukdommane har sunt kosthald, røykfritt og fysisk aktivitet som viktige element i førebyggjinga. Men som vi veit blir det her til samanlikning gjort svært lite for offentlege midlar. Denne regjeringa har styrka midlane til førebyggjande arbeid i 1999 budsjettet på svært mange område.

Rusførebygging

Mange her kjenner til handlingsplanen for redusert rusmiddelbruk som eg la fram i mai. Nye og styrka førebyggingsstratediar er eit hovudfokus. Dei skal særskilt rettast inn mot unge foredlre og ungdom. Det tyder at nokre stratediar er felles i rusførebygginga og i folkehelsearbeidet elles.

Haldningar og åtferd – enkeltindividet sitt ansvar ?

“Holdningskampanjer alene virker ikke” stod det i ein artikkel i Aftenposten 30. juli i år. Tre av landets fremste ekspertar innanfor sikkerheit hevda at haldningskampanjar for å redusere ulykker har liten effekt dersom dei ikkje vert følgd opp med andre tiltak. Dei sa vidare at haldningskampanjar saman med lovgjeving, regulering og kontroll gir svært god effekt. Til dømes viser forsking at opplysningstiltak for å redusere køyring i alkoholpåverka tilstand har liten innverknad på åtferd aleine. Derimot har informasjonsarbeid kombinert med hyppige trafikk- og alkoholkontrollar gitt gode resultat.

Det vil alltid vere spenningar mellom førebyggjing og behandling, mellom førebyggjing og andre legitime samfunnsinteresser, og mellom individet si rett til vern av sin eigen integritet og samfunnet sitt behov for å ivareta fellesskapet sine interesser. I denne samanhengen har staten ansvaret for å ivareta heilskapen i det førebyggjande arbeidet, og for å vurdere korleis førbyggjing skal prioriterast både i helsesektoren og i høve til andre oppgåver.

5 viktige punkt i Handlingsplanen for redusert rusmisbruk:

• Rusmiddelpolitisk råd
• Styrka foreldra si rolle
• Samarbeid heim – skule – fritid
• Undervisningsstillingar til kompetansesentra
• Rusfrie soner

Fornying av offentleg sektor, - brukaren i sentrum

Regjeringa vil bygge på at Noreg treng ein romsleg og stor offentleg sektor for å sikre likeverdige tilbod over heile landet. Både den enkelte og næringslivet er avhengige av godt fungerande lokalsamfunn. I erklæringa frå Voksenåsen heiter det mellom anna at vi har følgjande strategi for offentleg sektor:

• Vi vil setje brukarane i sentrum, og utvikle målbare kvalitetskrav for tenestene.
• Vi vil modernisere og effektivisere offentleg sektor.

Samstundes vil vi leggje til rette for at dei tilsette har trygge arbeidsplassar. Vi veit at dei måla vi har sett ikkje kan bli nådd utan den viktigaste ressursen, dei tilsette.

Regjeringa vil at uttrykka Brukaren i sentrum og Brukardeltaking skal gjevast eit innhald. I eksisterande sosialtenestelovgjeving er medverknadsaspektet framheva i ei eiga føresegn. I Trygdeetaten er serviceerklæringar og brukarutval satsingsområdet. – Handlingsplan for funksjonshemma innhald

midlar til brukerutval i alle fylka i 1999. Å framheve brukarperspektivet inneber å utvikle ein type fagleg kompetanse der kjensle for brukarane sin synsvinkel er ein sentral faktor. I dette inngår:

• å vere lydhøyr for brukaren sine kultur- og individspesifikke, forståingsmessige føresetnader ut frå bakgrunn og livshistorie
• å vere lydhøyr for brukaren sine forventningar og forståing av situasjonen
• å vere lydhøyr og vise respekt for fortløpande tilbakemeldingar frå brukaren

Dette bygger på nokre grunnleggjande førestellingar:

• den einskilde person sine problem er først og fremst individuelt utforma og unike
• det er grunnleggjande fellesmenneskelege tilhøve, men utfalda i eit individuelt og unikt livsløp, som formar sjølvforståinga, problema og meistringsmønsteret til ein person

Det ligg i saka sin natur at evna og viljen til å leggje tilhøva til rette for å ta inn over seg eit brukarperspektiv, er krevjande, men naudsynt.

Personar med samansette problem

Mange rusmisbrukarar har psykiske lidingar i tillegg. På den eine sida er psykiske lidingar ofte ei viktig medverkande orsak til at einskildmenneske byrjar å misbruke rusmidlar, og på den andre sida vil rusmisbruk ofte utløyse eller forverre psykiske lidingar.

Personar med alvorleg psykisk liding i kombinasjon med vedvarande alvorleg misbruk kjem i gruppa med “dobbeltdiagnose”. Omfanget av denne gruppa og deira trong for behandling er ikkje tilstrekkeleg kartlagt, men gruppa utgjer ei krevjande oppgåve for behandlingsapparatet. Dei fell ofte utanfor behandlingstilboda i rusmiddelomsorga og i psykisk helsevern. Behandlarane kan føle seg hjelpelause i møtet med dei og deira samansette problem, og opplever at dei vanlege behandlingstilboda «ikkje passar». Av denne grunn blir klientane ofte etter kort tid avviste med store konfliktar, dei blir overlatne til seg sjølve og blir gåande utan tilbod. Heilt til krisa og trongen for innlegging blir så synleg for nærmiljøet at det endar i ei akutt tvangsinnlegging. Gruppa er overrepresentert blant dei heimlause i dei store byane, i hospits o a.

• Ansvaret for pasientar med dobbeltdiagnose i snever forstand er forankra i psykisk helsevern, då dei har ei alvorleg psykiatrisk grunnliding. Men gruppa treng særlege tilbod med spesiell kompetanse, både i form av eigne døgnpostar og poliklinisk oppfølging. Slike tilbod finst i liten grad i dag, og må utviklast vidare. Minst ein avdeling i kvar helseregion bør få eit særleg ansvar for å utvikla behandlingstilbod og kompetanse til personar med alvorlege psykiske lidingar og vedvarande rusmiddelmisbruk. Statens helsetilsyn er i gang med å kartlegge storleiken på denne gruppa, og vi vil og satse på ytterlegare kompetanseoppbygging.

Handlingsplanen for sosialtenesta si førstelinje

Gjennom ein eigen handlingsplan vil eg lyfta fram sosialtenesta.

Hovudmålet for sosialtenesta er å fremje sosial tryggleik, motverke sosiale problem og sikre rettstryggleik for brukarane. Førstelinja til sosialtenesta er ofte omtala som det siste tryggleiksnettet i velferdsstaten. Dette seier noko om den viktige posisjonen ho har, og også kor sentralt det er å kvalitetssikre/utvikle tiltaka og tenestene til linja.

I Sosialkomiteen si innstilling til budsjett for 1998 heiter det:

"...Flertallet vil påpeke at det fortsatt må satses mye innen forsøksordninger som stimulerer til å gjøre landets sosialkontor bedre; det være seg innenfor vanlig service overfor klientene, utforming av lokaler slik at klientene slipper å fremføre sin sak i andres påhør, intern organisering, likebehandling eller for å få til kortest mulig behandlingstid"

Ut frå dette, Voksenåsenerklæringa, innspel frå fylkesmennene, førstelinjetenesta og aktuell forsking, har departementet laga ein handlingsplan med utgangspunkt i følgjande satsingsområde:

Målet for handlingsplanen

1. Spreie erfaringar frå utviklingsarbeid dei seinare åra.
2. Heve kvaliteten og kompetansen i sosialtenesta sitt arbeid med klientar med samansette behov, under dette rusmiddelmisbrukarar. Betring av ettervernet vil stå sentralt.
3. Gjere sosialtenesta meir brukarvenleg og tilgjengeleg.
4. Redusere tilfeldig forskjellsbehandling i fordeling av økonomisk stønad.

I St.meld. nr. 16 for 1996-97 Narkotikapolitikken er det lagt opp til eit treårig program for å styrke førstelinja sitt arbeid med rusmiddelproblem. Stortinget har slutta seg til dette samt satsingsområda. Eg finn det føremålstenleg å integrere desse tiltaka i handlingsplanen.

Eg vil ôg nemne det området i planen som er retta mot tenesteutøvarane aleine. Handlingsplanen inneheld ei rekkje tiltak som er aktuelle på eitt eller fleire av satsingsområda. Nokre av tiltaka føreset at andre tiltak er på plass. Eg ser det t.d. slik at fagleg tryggleik og tilhøyring er vesentleg for at andre tiltak skal kunne verke etter intensjonen. På liknande vis kan ein seie at opplæring er viktig i seg sjølv, men at oppfølging og høve til gjennomarbeiding er ein føresetnad for at kunnskapen skal kunne bli integrert hos den enkelte yrkesutøvar som kompetanse. Tiltak som er retta inn mot å skape fagleg tryggleik, tilhøyring, samt fora for gjennomarbeiding, blir i dette perspektivet føresetnader for at andre tiltak skal lukkast.

Faglege fora

Departementet vil ta initiativ til at det blir oppretta faglege fora i alle fylke der klientarbeidarar i sosialtenesta kan møtast for å utveksle og reflektere over problemstillingar knytt til arbeidskvardagen. Faglege fora skal vere innretta mot å skape varig kompetanse. Det inneber eit langsiktig perspektiv som ivaretek den prosessen som skal til for å omdanna kunnskap til erfaringsbasert kompetanse gjennom prøving/feiling som blir drøfta og reflektert over kollegaer imellom. Grunngjevinga for å opprette/understøtte slike fora er fleirsidig. For det første er det viktig å leggje til rette for at den enkelte yrkesrolleutøvar kan oppnå fagleg tryggleik. Det å møte kollegaer jamleg for drøfting og refleksjon, medverkar til å utvikle tilhøyring, og støttar med det utvikling av fagleg tryggleik. For det andre er jamleg tilførsle av kunnskap viktig for både kompetansenivå i førstelinja og for den enkelte sin tryggleik. Eg trur at faglege fora vil vere egna møteplassar for vidareformidling av slik kunnskap. Dei er meint å vere prinsipielt forskjellige frå vanlege kurs der kunnskap blir vidareformidla. Skilnaden ligg i at "kursmøta" er meir eller mindre tilfeldige, mens faglege fora er kontinuerlege og konstruert som arenaer for å arbeide med kunnskap.

Nokre trekk ved utviklinga

Også andre endringar finn stad som må få konsekvensar. Forventa levetid ved fødsel er nå 6-7 år lengre enn for 50 år sidan. Dette tyder på ei betra helse i folket. Men når talet på skilsmisser og separasjonar er firedobla sida 1965, og talet på skilte og separerte er mest dobla sidan 1980, kan ein aukande del ha mist sine sterkaste sosiale band. Det verkar inn på evna til meistring av og støtte under kriser og sjukdom. Når kvinner aukar sin del av dei som drikk alkohol og fleire av dei drikk mykje, risikerer dei å bli råka av livsstil og problem som før var typisk for menn.

Ei meir ulikearta befolkning

Idealet i samfunnet er ikkje lenger assimileringa (“smeltedigelen”) kor ulike bakgrunnar blandast saman, men går meir i retning av “fleirkulturisme” kor ulikskapen og individualiteten blir odla. Det er ei forståing av denne situasjonen som m.a. ligg bakom opprettinga av “V erdikommisjonen”: ei utfordring for det offentlege kan vere å finne fram til dei sams verdinormane og mål som bind oss saman.

Dette set krav til oss alle og til den måten det offentlege skal arbeide saman på. Denne sentrumsregjeringa har sett på helsefremjande og førebyggjande arbeid som prioritert oppgave heilt frå starten av.

Undersøking – 4000 spurte

Svar: 1. at nokon bryr seg om meg

2. at eg har nokon å bry meg om

Lukke til med konferansen!