Helseminister Dagfinn Høybråten

Forutsetninger for et ”Pasienten først”- perspektiv

Innlegg på presseseminar om organisasjonsutvikling i sykehus, 10. mars 1999

Innledning

Vi kan lage mye fin teori om teori om sykehus og sykehussystemer. Men når vi skal svare på hvordan sykehuset møter og pasienten og pasientens behov kan vi ikke skjule oss bak den akademiske systemteori. Testen på tingenes tilstand er når helsearbeiderne møter den enkelte pasient – med hvilken kompetanse og holdninger dette gjøres. Det er her det vises om sykehuset virkelig preges av et pasienten først perspektiv.

Temaet på dagens presseseminar er sykehusenes interne ledelse og organisering. Dette vil legge viktige forutsetninger for hvordan sykehuset virker og hvordan den enkelte helsemedarbeider møter pasienten. Mitt tema ligger bakenfor dette: Jeg skal kommentere om sykehusene og den enkelte helsemedarbeider er gitt de nødvendige forutsetninger for å være et pasienten først sykehus.

Mitt budskap skal gis i fire punkter:

• Utfordringene som det offentlige helsevesenet står overfor
• Hvordan virkemiddelbruken legges om for å møte utfordringene
• Strategien for å møte risikoelementene i den nye virkemiddelstrukturen
• De ledelsesmessige og organisatoriske utfordringene som den nye situasjonen gir for sykehusene.

Men først litt om hvorfor vi, Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes sentralforbund, har etablert et Forum for organisasjonsutvikling i sykehus, og hvorfor nettopp ledelse og organisering i sykehus er et så prioritert område.

Forumet er rett og slett etablert for at sykehusene i Norge skal lære av hverandre. Når det vinnes erfaringer i et sykehus, bør dette komme alle sykehusene til gode. Det er nå ca. 40 prosjekter i Forumets regi og jeg forventer at det enkelte prosjektet dokumenteres, evalueres og formidles, ikke minst gjennom de nettverkene som Forumet skal bidra til å lage, slik at det som blir kunnskap ved et sykehus blir kunnskap for alle.

Og også litt om hvorfor jeg legger så stor vekt på utviklingstiltak innenfor ledelse og organisering. Vi vet at det er knapphet på flere grupper helsepersonell, og at det er en knapphet på ressurser som man ikke kan bevilge seg ut av. Det er min sikre overbevisning, som jeg også får bekreftet fram mange hold, at norske sykehus har betydelige forbedringsmuligheter innenfor områdene ledelse og organisering. Vi hører alle historier om legespesialister og annet fagpersonell som gjør kontorarbeid som andre utmerket godt kunne overta og frigjøre spesialistenes tid til beste for pasient, vi hører historier om pasienten som møter et oppsplittet sykehusvesen med et utall av ulike kontakter der det er behov for faste kontaktpunkter, vi hører planlagte operasjoner stadig blir forstyrret og utsatt og vi begynner også å høre om sykehus som er flinkere til å beskytte denne aktiviteten – med gode resultater. Dette må det gripes fatt i på en systematisk måte, og det er det som er mitt politiske engasjement, Forumets oppdrag og det som dagen i dag dreier seg om.

Helsevesenets utfordringer

Utgangspunktet er den overordnede helsepolitiske målsettingen: at hele landets befolkning skal gis lik tilgang til viktige helsetjenester uavhengig av egen økonomi, sosiale forhold og bosted. Dette skal opprettholdes i en situasjon med

• en rivende teknologisk og medisinsk utvikling som stiller krav til fortløpende omstillinger i sykehuset og som også stiller det offentlige overfor krevende prioriteringsbeslutninger,
• vekst i mange typer etterspørsel etter helsetjenester - fra bedrifter, forsikringsselskaper, organisasjoner og enkeltmennesker som vil bruke private midler på helsetjenester. Denne etterspørselen konkurrerer blant annet med det offentlige helsevesenet om den tilgjengelige kapasiteten av helsepersonell,
• økt omfang av private spesialisthelseinstitusjoner som dels konkurrerer med det offentlige om arbeidskraften,
• langt mer bevisste og informerte pasienter, men fremdeles også mange pasienter som ikke med kraft vil bære fram sitt behov overfor helsevesenet.

Dette er en situasjon som bærer i seg risiko for det offentlige helsevesenet:

• de offentlige sykehusene kan forvitre og bli annenrangs sykehus – og dermed bidra til det som vi alle frykter: et todelt helsevesen og der det er det er den private delen som mest preges av kvalitet og service,
• at det offentlige sykehuset i sine tilpasninger og modernisering går så langt at de ikke lenger er i stand til å bære likhetsmålsettingene og hele bredden av de behov som det offentlige helsevesenet skal dekke.

Utfordringen for det offentlige helsevesenet ligger i møte den nye situasjonen og uten å havne i noen av disse to grøftene.

Den offentlige virkemiddelbruken er lagt om for å møte den nye situasjonen

Enkelt sagt var situasjonen tidligere at de offentlige sykehusene hadde monopol og var rammefinansiert. De var i en situasjon der de kunne konsentrere seg om å dekke de prioriterte pasientbehov uten å bli utsatt for for mange ”eksterne forstyrrende krefter”. Jeg er naturligvis klar over at de helsepolitiske målene slett ikke er oppnådd fullt ut, men jeg er heller ikke i tvil om at dette har skapt forutsetninger for det likhetspregede helsevesenet som tross alt er utviklet. Svakheten har vært at pasientene ikke var gitt noen framtredende plass i systemet, og at det var lagt inn få incitamenter for strukturutvikling og for effektivitetsfremmende tiltak i det enkelte sykehuset. Satt på spissen: det enkelte sykehuset overlevde enten det var godt eller dårlig.

Det er dekning for å si at det med bred politisk støtte i løpet av de siste ti årene er laget en helt ny virkemiddelstruktur for sykehusvesenet. Jeg tillater meg å kalle den en modernisert virkemiddelbruk der særlig fem elementer gjøres mer framtredende:

• en styrking av pasientposisjonen, gjennom det frie sykehusvalget og også øvrige pasientrettigheter som er foreslått i den nye pasientrettighetsloven. Ventetidsordningen kan sees som en forløper for denne utviklingen,
• incitamentspreget finansiering ved at det halvparten av den gamle rammefinansieringen gis som innsatsstyrt finansiering,
• at etats- og eierstyringen av sykehusene ikke blir like framtredende som før og at de i større grad altså søkes styrt gjennom generelle økonomiske og juridiske virkemidler,
• at det offentlige blir seg mer bevisst skillet mellom eierrollen og bestillerrollen og at mer av den helsepolitiske styringen kommer til å skje gjennom bestillerfunksjonen – altså at føres forhandlinger og inngås kontrakter med sykehusene,
• sykehusenes forvaltningspreg dempes i betydelig grad og sykehusene må gis fleksibilitet som svarer til den nye situasjonen. Jeg viser til innstillingen som nå kommer fra Sørensen-utvalget om tilknytningsformer for sykehus, der det blir vurdert om sykehusene nå bør gis mulighet for mer fristilte tilknytningsformer – f. eks. som foretak.

Jeg føyer til at denne omleggingen skjer i en situasjon der det fremdeles forutsettes at det offentlige skal spille en aktiv rolle i styringen av strukturutviklingen i sykehus. Jeg minner om den økte satsingen på regionalt helsesamarbeid og også opplegget for fordeling av legespesialister.

Jeg tror at dette gir en mer spennende sykehusrolle. Sykehusene utfordring blir fortløpende å tilpasse seg de eksterne forutsetningene til beste for seg selv – og til beste for pasientene. Ikke minst gis det en spennende posisjon for sykehusledelsen, som vil utfordres til på mer helhetlige måter å gripe fatt i drifts- og utviklingsledelse. Et sykehus som ikke har en ledelse som aktivt griper fatt i de nye utfordringene vil raskt stå overfor store problemer.

Strategi for å møte risikoelementene i den nye situasjonen

Det vil være dumt å ikke erkjenne at det er risikoelementer i den nye virkemiddelsituasjonen. Det er ikke vanskelig å lage listen lang:

• Sykehus kan bli så økonomisk orientert at viktige pasienthensyn som ikke understøttes av aktiv etterspørsel eller særskilt finansiering, blir skadelidende. Geriatri, psykiatri kan trekkes fram som områder som illustrerer problemstillingen.
• At sykehusene blir seg selv nok, og ikke så samarbeidsorienterte som helsepolitikken forutsetter – både i forhold til andre sykehus og i forhold til primærhelsetjenesten.
• At helhetsperspektiv går tapt fordi man ut fra økonomi- og taksthensyn tenker i mer oppsplittede ytelser, med videre.

Jeg er ikke i tvil om at strategien som er valgt er riktig og kan bidra til at forvitring og en todeling av helsevesenet unngås. Men det kreves altså en helhetlig og årvåken strategi for at ikke risikoelementer skal realiseres. Sentrale elementer her er:

• At sykehusene er offentlig eid, og at det er et politisk ansvar knyttet til at hele bredden av helsepolitiske mål blir ivaretatt.
• At det gjennomføres fortløpende evalueringer, slik det f. eks. gjøres for innsatsstyrt finansiering, slik at eventuelle negative utslag raskt kan fanges opp og korrigeres.
• At de på alle nivåer i sykehusorganisasjonen jobbes med hva som er det offentlige helsevesenets holdninger og verdier.
• At det meisles ut lederroller som tar utgangspunkt i egenarten i sykehusorganisasjonen, som klarer å utnytte de nye incitamentene som har kommet inn i sykehuspolitikken – men som også kan tydeliggjøre det verdi- og holdningsmessige fundamentet for sykehusorganisasjonen.

Til slutt: Den ledelsesmessige og organisatoriske utfordringen

Jeg skal ikke forskuttere innholdet i dagens program. Men jeg har i mange sammenhenger sagt at kanskje det største utviklings- og forbedringspotensialet i sykehus ligger innenfor områdene ledelse og intern organisering. En av de viktigste effektene ved forholdene som jeg her har trukket fram er at betydningen av reell og velfungerende toppledelse i sykehus tydeliggjøres. Mitt inntrykk er at mange steder, blant annet mange av sykehusene som står på programmet her i dag, på langt mer offensive måter enn tidligere griper fatt i utviklingsarbeid der sykehusene med utgangspunkt i den nye virkemiddelstrukturen på bedre måter enn tidligere skal kunne tjene pasienten. Og at det tilsvarende gripes fatt i organisatoriske endringstiltak både med sikte på å tjene pasienten bedre og få en mer effektiv bruk av ressursene. Jeg håper dagens program skal gi et visst bilde av en del av det som nå pågår.

Lagt inn 10. mars 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen