Sosialminister Magnhild Meltveit Kleppa

Kommunenes oppgaver innen medisinsk behandling, pleie og omsorg

23. november 1999

1. Bakgrunn. Hvorfor ble dette arbeidet med utredningen satt i gang?

• Inger Elisabeth Kvaase har utført et svært verdifullt arbeid for SHD og hennes rapport grunnlaget for konferansen i dag
• Stortinget har bedt om en gjennomgang av handlingsplanen for eldreomsorgen etter 2 år
• Vi arbeider nå i Sosial- og helsedepartementet med slik oppfølging, en egen stortingsmelding til våren 2000.
• Omsorg 2000
• Helse 2000
• Sykehjemmene

- et sentrum - en institusjon med mange oppgaver - behov for oversikt som grunnlag for avklaring - akutt sykdom - utredning - etterbehandling - rehabilitering - korttidspleie - pleie og omsorg ved livets slutt - dagopphold - nattopphold - avlastning - trygghet - pleie og omsorg - 50- 60.000 demente - hvilke oppgaver skal sykehjemmene ha? - høring med frist 1. februar 2000

2. Hva ønsker vi å få ut av denne konferansen

Rapporten foreslår 3 modeller som peker på hvilken utvikling vi bør velge når det gjelder utforming, juridiske og økonomiske virkemidler.
Jeg ønsker at vi skal få til en god debatt for å synliggjøre hvilke konsekvenser de ulike modellene vil få for

• tjenestemottakerne og da særlig de med størst behov for tjenester,
• kommunene
• staten

3. Hvorfor så vanskelig å finne ut hva et sykehjem skal være?

Hva er så forklaringen på at det har vært så vanskelig å komme frem til klare standpunkter når det gjelder sykehjemmene?

Jeg tror det kan ha sammenheng med at sykehjemmene befinner seg i skjæringspunktet mellom de medisinske tjenester i snever forstand og de type tjenester som ikke har noe med behandling å gjøre, men hvor det snarere dreier seg om å gi nødvendig omsorg, ofte i livets sluttfase.

Mange forventer at sykehjemmene i dag skal ivareta begge disse funksjoner.

4. Hvorfor fokusere på sykehjem

• Samfunnsmessig viktig for de eldre som er dårligst og som har behov for trygghet og god pleie og omsorg. Det er viktig å opprettholde gode tjenester for denne gruppa.
• Samfunnsøkonomisk – store ressurser overføres til kommunene hver år, ca . 30 milliarder hvorav omkring 60% går til aldersinstitusjoner.

Det tverrpolitiske forliket som ble inngått i Stortinget våren 1997, handler om å styrke tilbudet til de eldste eldre.

Det er likevel viktig å se sykehjemmenes funksjon også i sammenheng med øvrige omsorgs- og helsetjenester.

5. Utfordringer

Denne utredningen viser hvor omfattende og komplekst bildet er. Selve verdien av rapporten er at den gir oss en samlet presentasjon av en rekke forskningsdokumenter og tallmateriell som viser dagens situasjon og utfordringene vi står overfor. Modellforslagene er slik sett forenklet i forhold til de valgene vi må ta.

Utvikling av behov:

Pleie- og omsorgssektoren, og særlig sykehjemmene, står overfor press fra to kanter:

• Raskere utskriving fra sykehus, flere behandlingsoppgaver i primærhelsetjenestene, jfr Livshjelpsutvalgets innstilling.
  Eldre har langt flere innleggelser pr 1000 innbyggere. Sykehjemmene fungerer ofte som etterbehandlingsinstitusjon (Lysark 1).
• Antallet eldre over 80 år har de siste årene økt, og vil ved år 2005 nå en foreløpig topp (Lysark 2).
• Presset på pleie- og omsorgssektoren generelt må også ses i sammenheng med avinstitusjonalisering for andre grupper som har gjort det aktuelt med utbygging av boliger.
• Krav til bolig og beliggenhet er imidlertid avhengig av om en er yngre funksjonshemmet eller om en er eldre med store behov for hjelp. Dette stiller særlige krav til kommunene som også må ta hensyn til effektiv drift og at ressursene også skal strekke til andre formål.

Hva som er ”riktig” organisering og fordeling mellom ulike boformer i pleie- og omsorgstjenesten, og mellom institusjonstjenester og hjemmetjenester, vil variere og må tilpasses ut fra lokale forhold. Både personlige ønsker og preferanser og behov for trygghet, vil spille inn, i tillegg til brukerens hjelpebehov. Også behov for tilgang til medisinsk utstyr kan ha betydning. Både tjenester og boform må derfor vurderes og tilpasses individuelt.

Kanskje vil fremtidens eldre ha andre preferanser og ønsker enn dagens eldre, med større mulighet for individuelle valg enn det dagens institusjonsomsorg ivaretar. Men en side må vi ikke glemme- de mest pleietrengende er ikke opptatt av valgfrihet. Det er heller ikke de pårørendes største bekymring. De er opptatt av at hjelpetjenesten finnes- og at de blir møtt med respekt, verdighet og pleie og omsorg!

For kommunene vil tidligere investeringer og hva som allerede finnes av institusjoner og bygningsmasse ha betydning.

Finansieringsordninger og regulering av tjenestetilbudet

Sykehjem har i dag to sentrale oppgaver: å være et medisinsk behandlingssted og å være en varig (og kollektiv) bolig for de sykeste og mest pleietrengende eldre.

Som boform har sykehjemmene en annen finansieringsordning enn om en bor hjemme eller i omsorgsbolig, mens korttidsplasser krever betaling pr døgn bortsett fra avlastning.

Også tjenestetilbudet er i lovverket definert forskjellig. Og det er naturlig å stille spørsmål om hvorfor det skal være slik når behovene er det samme uansett boform. Noen mener den siste tids omsorgsboligutbygging er god ”inntektskilde” for kommunene, og enkelte spør seg om dette tilbudet er til det beste for de dårligst fungerende eldre.

Sykehjem er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene og er regulert etter forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Forskriften stiller krav til type personell, men sier ingenting om omfanget av personellet.

Hjemmetjenester (herav hjemmesykepleie og hjemmehjelp) ytes i private hjem, herunder omsorgsbolig, og er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene og lov om sosiale tjenester. Tjenestene skal tilpasses ut fra den enkeltes behov, og det stilles krav til et minimum slik det defineres i forskrift og retningslinjer om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

I forbindelse med eldreplanen er det etablert to ulike investeringstilskudd for henholdsvis sykehjem og omsorgsboliger. Det bygges nye sykehjemsplasser og i enda større grad nye omsorgsboliger.

6. Forslag til tre alternative prinsippmodeller for hva som i fremtiden bør organiseres som sykehjem:

Rapporten stiller opp tre modeller som nødvendigvis er en forenkling. Forholdene er ulike fra kommune til kommune, mange kommuner har avklart ”sin” modell.

Her presenteres kort modellene (Lysark 3a –modell1, Lysark 3b- modell2, Lysark 3c- modell 3) :

Modell 1:
Rendyrke sykehjemmet som medisinsk institusjon for korttidsopphold. Dvs. at sykehjemmet ivaretar alle de korttidsfunksjonene som er omtalt under punkt 1. ovenfor, og eventuelt også øvrige korttidsfunksjoner nevnt under punkt 2.

Noen fordeler:

• Man får en rendyrking av de to hoved funksjonene – dvs. en behandlingsfunksjon og en boligfunksjon, med mulighet for å styrke begge oppgavenes særpreg.
• Korttidsplasser skjermes organisatorisk fra plasser for langtidsopphold.
• Skille mellom et sykepleiefaglig ansvar og ansvar for bomiljø kan gi rom for å utnytte flere personalgrupper i bofunksjonen. Det trenger ikke være sykepleiefaglig ansvar for bofunksjonen. Pleiepersonell kan avlastes for driftsoppgaver og andre oppgaver i bofunksjonen.
• Et styrket medisinsk fagmiljø i sykehjem som helseinstitusjon kan bli mer attraktivt for helsefaglig personale, og gi en mer effektiv utnyttelse av høyt kvalifisert helsepersonell.
• Et klart skille mellom hva som er å anse som institusjon (korttidspleie) og hva som er bolig (alle plasser for varig opphold), gjør at en unngår uklare gråsoner og ulike formelle krav til tjenester avhengig av hvor folk bor. Alle som får opphold i sykehjemmet, vil ha en annen varig bolig.

Noen ulemper:

• For tjenester i boliger vil det i utgangspunktet ikke være et samlet faglig ansvar for alle tjenester (praktiske bistand, pleiepersonell, lege, fysioterapeut mm.), med fare for at man ikke får god nok kontinuitet og koordinering mellom ulike tjenesteytere, bl.a. fare for svak koordinering mellom lege og pleiepersonale
• Fare for at man ikke får sikret et godt nok pleietilbud og medisinsk tilsyn for de mest pleietrengende eldre. Dette må eventuelt vurderes i forhold til et nytt regelverk hvor rett til tjenester gjøres uavhengig av bosted, og i forbindelse med innføring av en fastlegeordning.
• Bindinger i eksisterende bygningsmasse kan gjøre det vanskelig å skille ut og omdefinere eksisterende boenheter i sykehjem til boliger. Overgangsordninger i tilfelle en forutsetning.

En hovedutfordring ved denne modellen vil være å sikre et tilbud til de sykeste og svakeste eldre og de som ikke kan ivareta egne behov. Disse må ikke bli glemt i diskusjonen om boliggjøring.

Modell 2: Sykehjem både som medisinsk institusjon og hjem for de mest pleietrengende eldre, dvs. institusjon omtrent som i dag

Fordeler:

• Man sikrer et helhetlig og sammenhengende tilbud til de svakeste og mest pleietrengende eldre.
• Man sikrer et tydelig medisinsk og pleiefaglig ansvar for de med størst behov for tilsyn og oppfølging.

Ulemper:

• Man opprettholder et uklart skille mellom hva som er å anse som institusjon/lovhjemlet botilbud og hva som er utenfor institusjon. Det blir fortsatt et skjønnsspørsmål om når en person må flytte fra et bolig til institusjon, og det kan være vanskelig eller lite hensiktsmessig å gi klare kriterier for hvem som skal ha plass i institusjon.
• Mulig konflikt mellom en medisinsk kultur og en hjemkultur, med fare for at det sykepleiefaglige vektlegges på bekostning av det sosiale miljø
• Konkurranse mellom plasser til korttidsopphold og langtidsopphold . Når institusjonsplasser benyttes til et sted å bo, med lang gjennomsnittlig liggetid/botid, vil det binde ressurser og kan gjøre det vanskelig å reservere plasser til korttidsopphold.
• Hvis ikke finansierings- og brukerbetaling samordnes eller harmoniseres med ordningene utenfor institusjon, kan resultatet bli at økonomiske mekanismer styrer utviklingen og dimensjoneringen av tjenestene på en uheldig måte.

Modell 3: Sykehjem som et utvidet institusjonsbegrep, hvor alle kollektive boformer for eldre med bemanning hjemles som institusjon.

Fordeler:

• Boformer som kan dekke tilnærmet samme behov behandles likt i forhold til regelverket. Man får felles regler og betingelser for alle botilbud med bemanning på stedet, med mulighet for å stille krav til døgnbemanning.
• Det vil være et definert og samlet medisinsk og pleiefaglig ansvar i virksomheten
• Man får et klarere skille mellom hva som er å anse som i eller utenfor institusjon.
• Man sikrer et helhetlig tilbud til de svakeste og mest pleietrengende eldre, og et samlet offentlig ansvar for tilrettelagte botilbud for demente.
• Lettere å få ivaretatt internkontroll, kvalitetssikring og tilsyn med tjenesten.

Noen ulemper:

• En utvidet institusjonalisering vil være en motsatt utvikling av det som over flere år har vært en politisk målsetning om å tilrettelegge for et mest mulig selvstendig liv utenfor institusjon.
• Dagens omsorgsboliger, som allerede fungerer som private boliger, kan ikke uten videre omdefineres til institusjoner (må eventuelt skje i forbindelse med skifte av beboer).
• Det innføres et nytt, formelt skille - mellom boliger med og uten bemanning (eventuelt mellom bofellesskap/bokollektiv og selvstendig boliger.
• Man flytter noen grenser men får behov for en ny grensedragning i forhold til boliger. Det vil bli et nytt formelt skille mellom frittstående boliger, og kollektive boformer i institusjon.
• Å inkludere boliger i en utvidet institusjonsramme kan gi uheldige signaler i forhold til den utviklingen som har vært mot større grad av selvstendig liv for ulike brukere av pleie- og omsorgstjenesten, selv om det her bare drøftes i forhold til eldre.

Til slutt:

Jeg har ikke tatt standpunkt til modellene. Det kan tenkes mellomløsninger. Kanskje finnes det også andre modeller.

• Handlingsplanen for helsepersonell – Rett person på rett plass
• Hvor har de demente de beste tjenester – trygghet – respekt – en verdig omsorg?

Rapporten er et godt diskusjonsgrunnlag- jeg ser på denne konferansen som en mulighet til å inspirere mange til å gi høringsuttalelser.

Lysark 1

Utviklingen i eldres sykehusforbruk sammenlignet med gjennomsnittstall for hele befolkningen.

Antall sykehusinnleggelser, rater pr. 1000 innbyggere (kilde NIS/Norsk pasientregister):

1) Tall for gruppen 0-66 år
2) Tall for gruppen 67-79 år

Kommentarer:

Sykehusinnleggelsene for eldre over 80 år har økt jevnt fra 1992 og frem til 1998.

Eldre har langt flere innleggelser pr 1000 innbyggere. Sykehjemmene fungerer ofte som etterbehandlingsinstitusjon.

Lysark 2

FRAMSKRIVING AV ANTALL PERSONER I ULIKE ALDERSGRUPPER, MELLOMALTERNATIVET (M). (BEFOLKNING I HELE TUSEN) (SSB 1999)

(SSB’s siste befolkningsprognoser frigitt 18.11.99)

Kommentarer:

Figuren viser at i perioden 1999-2005 vil antallet eldre over 80 år stige med ca 22.000 dvs 11,7%.

Tar vi økningen i antall over 80 år samlet fra 1999 til 2010 vil vi få en antatt økning på ca 20.000 dvs 10,6%. Dette skyldes nedgangen i antall personer 80-89 år i perioden 2005-2010.

Antall personer 90 år og eldre vokser relativt sterkt hele tiden, den prosentvise veksten er på 37,5% fra 1999-2010. (De over 90 utgjør imidlertid en beskjeden andel av befolkningen og i antall utgjør veksten 9 000 personer.)

Fra 2010 til 2030 er det en meget sterk vekst i aldersgruppene 67-79 år (64%) og 80-89 år (46%), mens antall over 90 år bare vokser moderat (12%) for hele 20-års-perioden.

Lysark 3a – Modell 1

Lysark 3b – modell 2

Lysark 3c- Modell 3