Helseminister Dagfinn Høybråten

Helsepolitiske utfordringer

Forsvarets høgskole, 17.2.2000.

Innledningsvis vil jeg få lov til å takke for invitasjonen til å være sammen med dere her i dag. Det er ikke en selvfølge at en forsvarshøyskole inviterer til samtale om landets helsetjeneste – et tema som går langt ut over de helsetjenestebehovene Forsvaret har for sin egen del. Jeg tolker dette i lys av to sentrale prinsipper for det norske samfunnet, nemlig:

1. Totalforsvarskonseptet – som tilsier at alle vesentlige samfunnsinstitusjoner har store oppgaver av avgjørende betydning i forhold til å bevare nasjonens integritet, ikke bare under ordinære forhold, men også når kriser inntreffer eller krig truer.
3. Den institusjonelle velferdsstaten – Det vil si at samfunnet ut fra solidaritetsbetraktninger, og for så vidt også hensiktsmessighetsvurderinger, har valgt å organisere sentrale virksomheter for innbyggernes liv og velferd direkte underlagt den folkevalgte demokratiske styringen.

Selv om dette er to prinsipper som for oss i det daglige nesten er helt selvsagte, kan jeg ikke unngå å vise til at selv innenfor den europeiske kulturkretsen og innenfor NATO-samarbeidet er dette ikke gjennomgående prinsipper. Det finnes altså alternative løsningsmodeller både for organisering av et forsvar og for organisering av helsetjenester. Jeg skal ikke dvele lenger ved dette nå, enn å konstatere at det synes for meg som om det er stor enighet om å videreføre disse prinsippene både i befolkningen og mellom de folkevalgte. Dersom det skulle være av interesse, kan vi jo komme tilbake til dette i debatten etter pausen.

Er det tilfredsstillende kvalitet og kapasitet på tjenestene?

Det er ikke bare helseministeren som må legge merke til at det fra folk flest og i media stilles utallige spørsmål både ved kapasitet og kvalitet ved ytelsene fra den norske helsetjenesten. Når slike spørsmål blir stilt av befolkningen i Norge, er det selvsagt at dette må stå som kjerneutfordringer i mitt arbeid som helseminister. Når spørsmålene kommer til meg, synes jeg ofte det framstår som at det handler om et diffust helsetjenestesystem som møter "befolkningen". Dersom vi makter å se mer på helsetjenesten som et møte mellom mennesker, rett nok med ulike roller, tror jeg vi kunne ha unngått en rekke av de til dels destruktive mediaoppslag som regelmessig dukker opp. Jeg sier dermed ikke at mediaoppslag om negative sider ved helsetjenesten er av det onde.

Det jeg sier er at den store kvalitetsutfordringen er å få den norske helsetjenesten til virkelig å handle slik at den enkelte pasient og de pårørende føler at nettopp de blir møtt og sett når de har behov for helsehjelp. Særlig mener jeg det gjelder når man er svak og sårbar, gjerne som barn og den siste tiden før livet tar slutt. Det er i møte med slike situasjoner at kvaliteten på tjenesten virkelig står sin prøve.

Mange mennesker kjenner seg maktesløse i møtet med helsetjenesten. De opplever at helsetjenesten møter dem på en ubarmhjertig og hard måte. Fortellingene de kommer med skal minne oss om at verdiene for helsetjenesten står sin prøve i møtet mellom den enkelte pasienten og helsearbeideren. De skal ikke føre til at de av oss som er ansvarlige for ulike ledd av helsetjenesten går i forsvar. Derimot skal de stimulere til ytterligere arbeid for å utvikle helsetjenesten. En hver utvikling må ta utgangspunkt i oppfatninger om i hvilken retning man ønsker å gå.

En stortingsmelding om verdier for den norske helsetjenesten

Det er dette som er bakgrunnen for at Regjeringen fremmet en Stortingsmelding (nr. 26 (1999-2000) om verdier for den norske helsetjenesten nå rett før jul. Vi er i ferd med å legge lovgrunnlaget for store deler av den norske helsetjenesten på nytt. Nye finansierings- og organiseringsordninger for helsetjenesten, både når det gjelder sykehusene og allmennlegetjenesten er i ferd med å komme på plass. Disse endringene bygger i det vesentlige strukturelle, normpregete reguleringer. Normer er virkemidler som bare til en viss grad har verdi i seg selv. Normer og regler kan være direkte farlige dersom de ikke blir tolket og brukt i lys av de verdier de skal hjelpe til med å realisere. For meg har det derfor vært viktig å supplere de strukturelle tiltakene som nå blir gjennomført med en gjennomgang av de verdier som vi forutsetter skal ligge til grunn for den norske helsetjenesten. Det er dette Stortinget blir invitert til å drøfte og å ta stilling til gjennom den foreliggende meldingen.

I tillegg til at meldingen selvsagt er et politisk dokument beregnet på Stortinget, er det mitt håp at den også vil finne mange lesere innenfor helsetjenesten. I det følgende skal jeg ta for meg en del av innholdet i denne meldingen og dessuten komme nærmere inn på arbeidet med utviklingen av innsatsstyrt finansiering for sykehusene, fastlegeordningen og også noe til slutt om utfordringer innenfor bioteknologi og akuttmedisin der det i løpet av kort tid vil bli fremmet to stortingsmeldinger som jeg tror kommer til å sette sitt preg på den fagpolitiske debatten utover våren.

Før vi går løs på innholdet i meldingen, skal jeg si noe om min vurdering av situasjonen i den norske helsetjenesten i dag.

Flere får hjelp

Gjennom de siste årene har det vært en markert vekst i antall behandlede pasienter både ved sykehus og poliklinikker. Vi har faktisk aldri behandlet flere enn vi gjør nå. Og vi er i stand til å gi stadig bedre behandling for stadig mer over et stadig lengre spenn av livet. Et par eksempler illustrerer det. For få år siden var det utenkelig å gi en livsforlengende hjerteoperasjon til en 80-åring. Nå hører det til dagens orden. Summen av kunnskap, erfaring og teknologi sprenger tidligere kjente grenser. Siste tiår økte antallet hjerteoperasjoner på mennesker over 60 år med nesten 90 prosent. For få år siden kunne vi ikke hjelpe nyfødte med kroppsvekt ned i 400 gram. I dag får de behandling og mange av dem med gode utsikter. Dette presser selvsagt kapasiteten i helsetjenesten.

Helsetjenestens hovedutfordringer kan etter min mening oppsummeres slik:

- Et ressursproblem knyttet til penger, personell og utstyr.

• Et organisasjonsproblem bl.a. knyttet til rett bruk av personell det er knapphet på
• Forsømte områder; psykiatri, kreftomsorg og forebygging

Regjeringen har i sin helsepolitikk grepet aktivt fatt i disse utfordringene.

Mer penger

Vi setter inn økte ressurser til å møte denne utfordringen. Helsetjenestens andel av samfunnskaka er økende. Vi trapper år om annet opp ressursinnsatsen i psykiatrien, kreftomsorgen, sykehusene og forebyggende arbeid. Etter innføringen av ny sykehusfinansiering i 1997 er sykehusene gjennom den nye ordningen tilført 1,8 milliarder kroner mer. Mens vi tidligere hadde en ren rammefinansiering av sykehus der pengene kom uavhengig av hvor mange som fikk hjelp, har vi nå et system som i større grad stimulerer til økt aktivitet. Det har da også skjedd. Fra 1996-98 var aktivitetsveksten på 5%. Antall brudd på ventetidsgarantien er dramatisk redusert. Systemet har trukket økte ressurser til sykehussektoren. Regjeringen har lagt til grunn at sykehusene skal behandle flere også i år. Fordi fylkeskommunenes økonomi er presset, pågår det nå en bred gjennomgang av sykehusøkonomien i samarbeid med disse. Gjennomgangen skal avklare hva som er nødvendig av tiltak for å bidra til den vekst i aktiviteten ved sykehusene som er ønskelig. Stortinget vil få seg forelagt forslag om dette i mars. Det er tankevekkende å se at vi er det landet i Norden som bruker størst andel av bruttonasjonalproduktet på helsetjenester (nesten 9 %) og i tillegg har vi det største bruttonasjonalproduktet per innbygger i Norden!

Bedre utstyr

Ressurser dreier seg også om et godt oppdatert utstyr. Gjennom den nasjonale utstyrsplanen tilføres sykehusene nærmere tre milliarder statlige kroner over 5 år for å fornye det medisinske utstyret og dermed legge til rette for en mer rasjonell drift.

Flere folk

Men penger er ikke nok. Vi trenger folk. Helse- og sosialsektoren la for 25 år siden beslag på 8 prosent av arbeidsstyrken. Nå er tallet 17 prosent. I samme periode har sykehusenes bruk av leger og sykepleiere økt med mer enn 70 prosent, mens det har vært en markert nedgang i bruken av andre grupper, for eksempel hjelpepleiere. I denne situasjonen opplever vi knapphet både på leger og sykepleiere. Vi er tankevekkende nok i verdenstoppen når det gjelder legetetthet per innbyggere. I Vest-Europa var det i 1998 bare Italia og Spania som hadde flere leger per innbygger enn Norge og bare Finland som hadde flere sykepleiere per innbygger.

Denne knapphet møter myndighetene med en kraftig økning av kapasiteten i grunnutdanningen både for leger, sykepleiere og annet helsepersonell. De nærmeste årene vil vi høste av en nærmere fordobling av tallet på studieplasser på 90-tallet. I tillegg setter vi inn kompetansetiltak, rekrutteringstiltak og reaktiviteringstiltak for over 400 mill. kr i 2000. Vi er nå i dialog med de ulike gruppene om innretning på denne satsingen framover.

De ulike grupper er i tillegg naturlig nok opptatt av lønn som virkemiddel. Det må partene forholde seg til ved kommende lønnsoppgjør.

Riktig bruk av fagkompetansen

Når det gjelder personellsituasjonen er det viktig "å bake kaken større". Men fordelingen av personellet og bruken av personellressursene må få større oppmerksomhet. Vi kan ikke fortsette å bruke personell det er knapphet på til oppgaver som andre grupper, som det ikke er den samme knapphet på, kunne gjort like godt eller bedre. Alt for mye verdifull lege- og sykepleiertid går med til kontortekniske oppgaver og skjemavelde – som enten kan rasjonaliseres vekk eller overlates til andre. Dette er en utfordring til ledelsen, men også til yrkesgruppene. Sentrale myndigheter tar sin del av ansvaret ved aktivt arbeid for å redusere skjema- og attestveldet. Mangelen må også møtes med i større grad å ansette andre grupper personell til denne type oppgaver. Det er meningsløst å bruke personell det er knapphet på til oppgaver som andre grupper, det ikke er den samme knapphet på, kunne løst like godt. Flere støttefunksjoner i helsetjenesten må overlates til andre, slik at leger og sykepleiere kan være leger og sykepleiere.

Bedre organisering

Ny organisering handler om å skille akutte og planlagte oppgaver mer fra hverandre slik at planlagte operasjoner ikke til stadighet må strykes av programmet. Flere sykehus har prøvd dette med gode resultater. Det handler om å fokusere på pasientens behov for samordnet kontakt med helsetjenesten gjennom en ordning med pasientansvarlig lege og sykepleier og organisering i faste lag.

Et viktig ledd i en ny organiseirng av helsetjenesten er gjennomføringen av fastlegereformen fra neste år. Stortinget behandler nå lovgrunnlaget for en reform som vil berøre hele befolkningen, alle kommuner og almennleger. Målet er å etablere større kontinuitet i samhandlingen mellom pasient og lege, noe som vil gi bedre oppfølging for pasienten og en bedre utnyttelse av de samlede legeressursene. Kommunesektoren, legeforeningen og departementet har et tett samarbeid om gjennomføringen av reformen.

Det fins ikke enkle løsninger på de utfordringer helsetjenesten står overfor. Svarene ligger i å gjøre flere riktige ting samtidig – og la de få virke over tid. Flere ressurser i form av penger, personell og utstyr må til. Men en bedre organisering er også nødvendig om innsatsen skal gi god effekt.

Helsetjenestens tilbud er noe som vedkommer alle mennesker i større eller mindre grad, i kortere eller lengre perioder av livet. Vi oppsøker gjerne tilbudet når vi føler at sykdom truer den kroppslige eller mentale integriteten. Derfor er det gjerne slik at helsetjenestens tilbud først blir aktuelt i våre liv når vi selv ikke har tilstrekkelig evne eller kunnskap til å iverksette det vi antar er nødvendige tiltak og vår sårbarhet er på sitt mest markerte.

Helsetjenester som "handelsvare"?

Helsetjenester kan ikke uten videre betraktes som en tilfeldig vare eller tjeneste som tilbys i et tradisjonelt marked i økonomisk forstand. Et av de sentrale elementene i det verdisettet som helsetjenesten bygger på kan uttrykkes gjennom ordet barmhjertighet.

Barmhjertighetsaspektet, uavhengig av religiøs tro, må ikke slippes av syne i vår tids helsetjeneste. Jeg konstaterer med glede at jeg ikke er alene om dette synspunktet. Den danske indremedisiner og forfatter innen medisinsk teori, Henrik R. Wulff, legger dette aspektet til grunn i en bok fra 1995 om det etiske grunnlaget for den danske helsetjenesten. Boken har for øvrig den slående tittelen "Den samaritanske plikt".

Barmhjertighetsperspektivet kan benyttes som grunnlag for en ytterligere konkretisering av viktige kjerneverdier for helsetjenesten. I 1994 refererte redaktør Richard Smith i British Medical Journal et sett av kjerneverdier, foreslått av tidligere professor i allmennmedisin David Morrell. Jeg nevner disse i den engelske versjonen:

Confidence - tiltro, fordi det er midt i hjertet av møtet mellom pasient og behandler.

Confidentiality - fortrolighet, fordi enhver person har krav på respekt for sin integritet og sårbarhet.

Competence - kyndighet, fordi pasienten skal være sikret faglig forsvarlige tiltak; dette ble også vektlagt av Sosialkomiteen ved behandlingen av den nye helsepersonelloven i vår. Jeg skal komme tilbake til dette senere i innlegget mitt.

Contract - avtale og forutsigbarhet, fordi det er helt nødvendig om pasienten skal oppleve tjenesten som kyndig og omsorgsfull.

Community responsibility - samfunnsansvar, fordi helsepersonellet forvalter store verdier av økonomisk og ikke-økonomisk art på vegne av befolkningen.

Commitment - forpliktelse, eller skal jeg være så dristig at jeg benytter benevnelsen "kallet"? Uten tvil er det slik at mange helsearbeidere søker utdanning og arbeid innen helsetjenesten nettopp ut fra et genuint og inderlig ønske om å stå i tjeneste for andre.

Forutsigbar helsetjeneste

Jeg tror det er av vesentlig betydning å analysere verdigrunnlaget i et langsiktig perspektiv når man skal utforme dagens politikk. Vi har etter hvert nok av eksempler på politikk med kort holdbarhetsdato som utelukkende er inspirert av raskt skiftende samfunnsforhold. For å få til en forsvarlig politikk, tror jeg man må kople verdigrunnlaget med en analyse av de aktuelle samfunnsforholdene. Dette vil kunne gi robuste tiltak med forutsigbart innhold for de som berøres. I en tid hvor mange opplever forutsigbarheten som liten, tror jeg det er vesentlig å bevare og å styrke helsetjenesten som en forutsigbar institusjon i det norske velferdssamfunnet.

De overlegninger jeg har nevnt, ligger til grunn for regjeringens strategi når det gjelder utviklingen av konkrete virkemidler for styring av helsetjenesten. På den ene siden må vi ha et sett med virkemidler basert på planstyring som sikrer at overordnede mål blir ivaretatt. De nye grepene som er gjort vedrørende regional helseplanlegging er sannsynligvis det mest betydningsfulle eksemplet på dette. Disse stiller store krav til fylkeskommunene om planlegging av forutsigbare og enhetlige spesialisttjenester. De nye lovbestemmelsene om fordeling av nye legeårsverk et annet.

På den andre siden ønsker regjeringen å benytte seg av markedsbaserte virkemidler for å sikre en effektiv utnyttelse av de knappe ressursene som er, og alltid vil være, tilgjengelig også for helsetjenester. Sentralt i både offentlige og private markedsinspirerte virkemidler står tanken om at det skal være en viss proposjonalitet mellom den betaling som gis og de tjenester som ytes. Tanken om økonomiske incentiver er det sentrale prinsippet i ordningen med innsatsstyrt finansiering. Det frie sykehusvalg kan også sies å være en introduksjon av sterkere konkurranse

Nye virkemidler

Innføring av markedsbaserte virkemidler inneholder ofte et større eller mindre element av konkurranse. Vi bør derfor skille klarere mellom en kjøperrolle og en tjenesteyterrolle. Uansett hvor langt man ønsker å gå i å la seg inspirere av markedets mekanismer, er det godt å kunne konstatere at det her i landet er tverrpolitisk enighet om at de oppgaver som tilhører kjøperrollen i den offentlige helsetjenesten fortsatt skal være underlagt folkevalgt styring og basert på idéen om helsetjenesten som et solidaritetsforetak.

Ved utviklingen av markedsinspirerte og konkurranseorienterte modeller, tror jeg det er klokt å huske hva Adam Smith allerede for over 200 år siden formulerte som vilkår for at et marked skal kunne fungere perfekt. Først og fremst må alle parter ha fullstendig kunnskap om de tjenestene som tilbys; hva de er gode for. Innen helsetjenesten er dette et vanskelig punkt å tilfredsstille. En del av de planstyringselementene som fremdeles ligger til grunn for styringen av helsetjenesten, må sees som en kompensasjon for at pasientene ikke kan forventes å ha full kunnskap om de tjenestene de blir tilbudt. Tilsynsmyndighetenes virksomhet som del av styringssystemet kan tjene som eksempel på dette.

I økonomisk teori er det perfekte markedet preget av fleksible, gjerne små og uavhengige aktører som opptrer i et stort antall. En helsetjeneste med svikt i tilgangen på kvalifisert personell og dessuten ofte stor geografisk avstand mellom sykehusene vil ikke tilfredsstille dette kravet. Av hensyn til for eksempel den geografiske fordelingen av helsepersonell, må vi ty til tradisjonelle planstyringsvirkemidler dersom vi skal tørre å begi oss ytterligere inn i markedsinspirerte modeller.

I teorien står også aktørene i markedet fritt til å komme seg inn på markedet og trekke seg tilbake fra dette. I rollen som pasient er denne friheten helt illusorisk. Som pasient er man ofte i en sårbar posisjon og tilbøyelig til å søke de tilbudene som finnes uten at det egentlig ligger en rasjonell vurdering av nyttemaksimering bak; igjen et forhold som krever en planorientert tilnærming. Noen av de konkrete rettighetene i den nye pasientrettighetsloven kan brukes som eksempler på virkemidler som skal kompensere for denne imperfeksjonen ved helsetjenestemarkedet.

Konkurranse og effektivitet

I et marked der ressursene er begrenset, er det heller ikke gitt at den enkeltes egen vurdering av behovet for tjenester er det som for befolkningen samlet sett gir det mest ønskede resultatet. Dette tilsier at en også må ha prioriteringsordninger som er i stand til å fordele ressursene i samsvar med de prinsipper som til en hver tid blir lagt til grunn for ytelsen av helsetjenestene. Prioriteringsordninger er i sin natur i strid med markedstenkingen og kan kanskje stå som et eksempel på klassisk planøkonomisk tilnærming.

Likevel tror altså regjeringen at vi har noe å vinne på en viss markedsinspirert styring med elementer av konkurranse. Men erfaringene om sammenhengen mellom konkurranseutsetting og kvalitet, er ikke entydige. I alle fall forutsetter konkurranseutsetting at den som er i kjøperrollen, er dyktig til å beskrive relevante kriterier for hva som skal anses som kvalitet, og hvordan kvaliteten skal vurderes når tjenesten ytes. Likeledes er det ikke entydig om folkevalgtes styringsmuligheter blir svekket eller styrket ved konkurranseutsetting. Forskere peker på behovet for tydelige rolleavklaringer og ansvarsplasseringer. Alt i alt innebærer konkurranseutsetting behov for en ny type kompetanse hos de som er ansvarlige for at befolkningen får de tjenestene de har krav på og har forventninger om.

Kvalitetssikring

I klartekst betyr det at stat, fylkeskommuner og kommuner må bli seg mer bevisste hvilke kriterier for kvalitet som gjelder for ulike typer tjenester og sørge for at disse kriteriene blir gjort kjent for befolkningen og pasientene. Dette er helt i samsvar med regjeringens mål om utarbeidelse av serviceerklæringer innen offentlige virksomheter. Sett fra min side bør det betydelige arbeidet norske kommuner og fylkeskommuner for tiden gjør med ulike plankrav fra statens side, sees i lys av denne utfordringen og ikke bare som en forlengelse av tidligere tiårs planprosesser.

Markedsinspirerte styringsmetoder krever i langt større grad enn tradisjonell planstyring at de ulike aktørene selv står ansvarlige for å ivareta sine forpliktelser. Rommet for gjensidige beskyldninger og ansvarsfraskrivelser er mindre.

Hvorfor og hvordan prioritere?

Norge har en forholdsvis lang tradisjon for å samordne helsepolitikkens overordnede linjer med det praktiske prioriteringsarbeidet som blir utført av helsepersonellet. Det er faktisk først gjennom de senere tiårene at dette er blitt et aktuelt tema noe sted i verden. Prioriteringer innenfor helsetjenesten er i vår tid et brennbart tema i hele den vestlige verden, uansett finansieringsordninger og organisering tjenesten.

Den første utredningen om prioriteringer innen den norske helsetjenesten ble avgitt sommeren 1987. Et utvalg under ledelse av professor Inge Lønning fremmet da forslag til hvilke retningslinjer som skulle benyttes ved prioriteringer i helsetjenesten. Utvalget foreslo at man skulle dele tjenestetilbudet inn i fem prioriteringsnivåer, der første prioritet skulle være forbeholdt tiltak som kunne hindre livstruende situasjoner. Det laveste prioriteringsnivået ble kalt null prioritet, og skulle være forbeholdt etterspurte tjenester som verken var nødvendige eller hadde klart dokumentert nytteverdi. Det sentrale i dette prioriteringssystemet var vurderinger av tilstandens alvorlighet og effekten av behandlingen.

Et tiår med prioriteringer

Tilrådingene fra dette utvalget har gjennom hele det siste tiåret vært søkt lagt til grunn for prioriteringene i den norske helsetjenesten. Det viktigste praktiske redskapet i dette arbeidet har vært ventetidsforskriften. Selv om dette har vært et hyppig kritisert prioriteringsinstrument, med utvilsomme bivirkninger, er jeg overbevist om at dette regelverket har medvirket til å opprettholde en høy grad av bevissthet om betydningen av og innholdet i prioriteringene i helsetjenesten både blant befolkningen, fagfolkene og de folkevalgte.

Jeg føler at det er stor forståelse for behovet av prioriteringer i helsetjenesten. Ikke bare er det en utfordring å sikre at de tilgjengelige ressursene forvaltes på en rettferdig og effektiv måte. Det er også nødvendig for et offentlig tilbud å sikre at tjenesteytingen er forutsigbar og faglig forsvarlig. Uansett størrelsen på ressursrammen, vil det således være nødvendig med gode ordninger for prioriteringer. Selv om vi de senere årene har hatt en betydelig vekst i den reelle ressurstilgangen til helsetjenesten, er det ikke noen som helst grunn til å la være å utvikle prioriteringsordningene. Jeg tror faktisk at framtiden til den norske helsetjenesten som et omfattende og solidarisk system vil stå og falle med befolkningens tillit til helsetjenestens prioriteringer.

I erkjennelsen av behovet for å utvikle prioriteringsordningene videre, ble et nytt prioriteringsutvalg, også under ledelse av professor Inge Lønning, oppnevnt i 1996. Det gav sin innstilling i mai 1997. Innstillingen fra dette utvalget trekker linjene videre blant annet med utgangspunkt i de erfaringer man har hatt i de ti årene som har gått etter forrige prioriteringsutredning. I stedet for prioriteringsnivåer foreslås det nå en gruppeinndeling av tjenestetilbudet i grunnleggende tjenester, utfyllende tjenester, lavt prioriterte tjenester og tjenester som ikke skal ha prioritet innenfor den offentlige helsetjenesten. Til grunn for denne inndelingen skal det legges vekt på alvorlighet av tilstanden, nytten av tiltaket og kostnadseffektiviteten ved gjennomføringen av tiltaket. Utvalget foreslår at det opprettes faggrupper innenfor visse prioriterte områder som skal gi råd i dette arbeidet. Et overordnet nasjonalt råd for prioritering blir også foreslått.

Både i Stortinget og i mediadebatten har man etterlyst Regjeringens standpunkter til disse forslagene. I min tid som helseminister har retningslinjene fra utvalget blant annet blitt brukt ved utformingen av den nye pasientrettighetsloven som ble vedtatt sommeren 1999 og ved tilretteleggingen av politikken for å styrke psykiatrien og rehabiliteringsarbeidet. Utvalgets retningslinjer for prioritering er således allerede blitt anvendt som retningsgivende for den norske helsepolitikken.

Morgendagens prioriteringer

Tiden er nå inne til å se nærmere på de organisatoriske tiltakene som prioriteringsutvalget beskriver. Jeg ønsker derfor å opprette et nasjonalt råd for prioritering. Jeg ser det som vesentlig at dette rådet blir satt i stand til å avspeile befolkningens oppfatninger om prioriteringer i helsetjenesten i lys av de muligheter og begrensninger som ligger i den moderne medisinske teknologien. For meg er det derfor vesentlig at et slik råd ikke bare har medlemmer som er medisinsk sakkyndige. Det er nødvendig med et tungt innslag av lekfolk i dette rådet.

Det er ikke bare de konkrete uttalelsene fra et slik utvalg til departementet som vil være av helsepolitisk betydning. Vel så viktig er det at dette rådet kan medvirke til å sikre en åpenhet omkring de medisinske prioriteringene. Denne åpenheten står for meg som helt sentral dersom prioriteringsarbeidet i helsetjenesten skal ha befolkningens tillit.

I tillegg vil departementet sørge for at det blir etablert nødvendige faggrupper for å sikre at prioriteringene bygger på et så forsvarlig faglig grunnlag som mulig. I dette arbeidet er det naturlig å ta utgangspunkt i de faggruppene som allerede eksisterer, blant annet oppnevnt av Statens helsetilsyn. Den fagrådsstrukturen som er bygget opp i de ulike helseregionene betrakter jeg også som et viktig redskap i det kommende prioriteringsarbeidet.

Er det så noen fare for utviklingen av et nytt prioriteringsbyråkrati? Nei, jeg tror ikke det. Ved å tilpasse allerede eksisterende organer til vår tids utfordringer, tror jeg at det er mulig å sikre at de kommende års satsning på prioriteringer ikke blir et nytt helsebyråkrati.

En vesentlig forutsetning, er å sikre oppslutningen om prioriteringsarbeidet fra helsepersonellets side. Det er ikke til å komme forbi at det er helsearbeiderne i møtet med den enkelte pasient som foretar de virkelige prioriteringene i den norske helsetjenesten. Slik må det også være. Det vil i dag være utenkelig og sikkert også faglig uforsvarlig å endre på dette. For at de prioriteringene som gjøres skal være forutsigbare og forsvarlige, må innsatsen for å utvikle faglige retningslinjer intensiveres. Den nevnte Stortingsmeldingen legger opp til et tettere samarbeid mellom ulike statlige etater og statlig finansierte virksomheter nettopp for å sikre denne utviklingen. I England har man nettopp etablert et eget senter for å arbeide med dette. Jeg mener at det ikke er nødvendig her i landet. Vi har allerede institusjoner som arbeider med dette, men en ytterligere samordning av disse må sikres.

Ansvaret for prioriteringene

Hvem sitter så med nøklene til prioriteringen i årene som kommer? Det gjør faktisk alle som har noe å gjøre med ressursbruk i helsetjenesten. Allmennlegen og den medisinske nødmeldetjenesten er portåpnere. De skal ha en lav terskel for kontakt, men forutsettes å benytte sin faglige kompetanse for å vurdere hvem som skal henvises videre.

De som er faglig ansvarlige for ulike tjenestetilbud, både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, må til en hver tid ha oppfatninger om ressursbruken er slik at man får mest mulig igjen for innsatsen. Relevante spørsmål er: Arbeider vi med de rette pasientene og de rette problemstillingene? Benytter vi effektive arbeidsmetoder, og har vi organisert virksomheten hensiktsmessig?

De av oss som har et administrativt og politisk ansvar, må hele tiden spørre om vi fordeler ressursene slik at de som trenger det mest, også blir prioritert. Vi må også kunne stå til ansvar for tjenestens menneskelige kvaliteter. Prioriteringer er utvilsomt et følsomt tema. I helsetjenesten betyr det at noen settes foran andre. Selv om den enkelte pasients selvbestemmelsesrett er en sentral verdi, kan vi ikke se bort fra at en rekke pasienter som trenger helsetjenester ikke selv er i stand til å hevde sin rett. Prioriteringssystemene må derfor alltid ta høyde for den sårbarheten som finnes ved en hver sykdom eller svakhet, og sikre at helsetjenesten ikke blir preget av den sterkestes rett.

Kvalitet og kunnskap i helsetjenesten

Tjenestetilbudet fra den norske helsetjenesten er nært knyttet til de ulike yrkesgruppenes kunnskapstradisjoner. Den nye helsepersonelloven sier at helsepersonellet skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Ved Stortingets behandling av denne loven uttalte Sosialkomitéen at det både var en arbeidsgiveroppgave og en plikt for den enkelte helsearbeider å sikre at dette kravet blir fulgt. Sosialkomitéen uttalte videre at dette innebærer en plikt for alt helsepersonell til å holde seg innen sitt fagområde, og ikke overskride sine faglige kvalifikasjoner.

Dette kan umiddelbart høres ut som noe ganske enkelt og selvsagt. Men i særdeleshet i en tid med rik og mangfoldig tilgang på informasjon om helse og sykdom både til befolkningen og helsepersonellet, er det i praksis ofte forbundet med store problemer å avgjøre hva som er innenfor og hva som er utenfor eget fagområde. Ikke minst kan det også være problemer knyttet til å avgjøre hva som er god og forsvarlig kunnskap, og hva som ikke er det.

Både av hensyn til sikkerheten for pasientene og behandlingsresultatet er det viktig at helsepersonellet er trygge på hvilke metoder som bør benyttes i ulike situasjoner. Det er også en grunnleggende forutsetning for forsvarlig ressursbruk at de tilgjengelige ressursene forvaltes slik at man får et best mulig resultat av innsatsen.

Forhold knyttet til bruk av effektive metoder og til forsvarlig ressursbruk, er sentralt ikke bare for helsepersonell i møtet med den enkelte pasient. Også i min oppgave som helseminister er det store utfordringer knyttet til spørsmål av denne art. Ikke sjelden opplever jeg at mine faglige rådgivere presenterer meg for usikkerhet omkring hva som er den egentlige status på kunnskapsfronten.

Fram til nå er slike utfordringer gjerne løst ved å henvende seg til fagmiljøer eller enkeltpersoner som har spisskompetanse, eller ved å nedsette et utvalg for å foreta utredning av spørsmålet. De senere årene er det blitt mer og mer tydelig, også innenfor fagmiljøene, at dette ikke lenger er tilstrekkelig. Informasjonsmengden er så stor og vokser så raskt at selv spisskompetansen strever for å holde tritt med utviklingen. Det trengs derfor mer systematiske og varige metoder som kan sikre en kontinuerlig overvåking av kunnskapsfronten.

Jeg har derfor funnet det riktig å legge vekt på utviklingen av kunnskapsgrunnlaget i stortingsmeldingen om verdier for den norske helsetjenesten. Sentralt står arbeidet med å finne fram til og å spre kunnskap om hvilke metoder og virkemidler som virkelig er effektive hjelpemidler i helsearbeidet i vår tid.

Dette er ikke et særnorsk fenomen. Over hele verden arbeides det med å finne fram til ordninger som kan sikre kvaliteten på den kunnskapen vi benytter, og dermed sikre kvaliteten på selve tjenesteytelsen. I Storbritannia er det etablert et nasjonalt senter, National Institute of Clinical Excellence, som har til oppgave å arbeide med disse spørsmålene. Hos oss er vi i den heldige situasjonen at vi ikke trenger å opprette nye organisasjoner til denne type oppgaver. Flere statlige og statlig finansierte instanser arbeider alt med dette, i tillegg til det arbeidet som utføres i ulike forskningsmiljøer. Utfordringen for oss blir å sikre at disse drar sammen og i samme retning. For eksempel vil det være naturlig for disse å samarbeide om produksjon av veiledningsmateriell og kunnskapsdatabaser for helsepersonellet om kliniske spørsmål.

Dette er ikke bare et spørsmål om statlige, sentralt styrte aktiviteter. Rett nok har sentrale fagmiljøer og helseforvaltningen viktige oppgaver i å sikre at arbeidet blir hensiktsmessig organisert. Men uten aktiv deltakelse fra faggruppene selv, og fra den enkelte helsearbeider, vil vi ikke lykkes. Tilpassing av kunnskapen til den enkelte virksomhets eget behov, er og blir en oppgave som ikke kan ivaretas fra sentralt hold. Dette må kvalitetssystemene på ulike nivåer i helsetjenesten ta hensyn til. I tillegg til å sikre at krav i lovgivningen blir etterlevd, må kvalitetssystemene sikre at pasientene får undersøkelse og behandling som bygger på den best mulig tilgjengelige kunnskapen. Det er ikke forsvarlig å yte tjenester basert på utdatert kunnskap. Det må være en forutsetning for forsvarlig forvaltning av ressursene at disse ikke skusles bort gjennom bruk av metoder som ikke lenger tilfredsstille dagens krav.

Noen blir kanskje litt skremt av den kraftige vektleggingen av kunnskap. Hvilken type kunnskap tenker jeg så på? Kunnskapstradisjonene som de ulike yrkesgruppene i helsetjenesten bygger sin virksomhet på, er til dels svært ulike. Vitenskapelig etterprøvd kunnskap legges for eksempel til grunn i noe varierende grad. Variasjonene finnes ikke bare mellom ulike fag, men også innenfor det enkelte fag. Men selv innenfor de områdene der mangelen på vitenskapelig etterprøvd kunnskap er størst, er det ikke åpent for en uendelig mengde ulike tiltak etter helsepersonellets frie valg. Forutsetningen for faglig forsvarlighet er at virksomheten kan settes inn i en faglig tradisjon og utøves innenfor grensene av et faglig fellesskap.

Disse faglige fellesskapene, fra de små på den enkelte arbeidsplassen til de store internasjonale sammenslutningene, har vært viktige garantister for helsepersonellets forsvarlighet i lange tider. Jeg forutsetter at disse også vil være virksomme i årene som kommer. Jeg forventer derfor at det ikke bare er myndighetene som har oppfatninger om hva som er god og hva som er dårlig yrkesutøvelse, men at det også innefor fagene selv er en løpende debatt om slike spørsmål. Kunnskapsutviklingen, og dermed grunnlaget for kvaliteten i helsetjenesten, er faktisk helt avhengig av dette.

Og til sist vil jeg peke på et forhold som henger nøye sammen med kvalitet og kunnskap. Jeg tenker på evnen og viljen til å prioritere. Det er uetisk å benytte ressursene på de gale tingene. For meg handler prioritering om å gjøre de rette tingene. Kvalitet er å gjøre disse tingene på den rette måten. Valget av den rette måten å gjøre tingene på, må bygge på kunnskap.

Prioritering og kvalitetsarbeid krever at man er villige til å gjøre valg. Kunnskapsutviklingen bygger også på valg. Disse valgene må tas i åpenhet, med størst mulig medvirkning fra samfunnets og det enkelte menneskets side. Det er ikke lenger plass for medisinsk kunnskap som er avgrenset til de lukkede rom. Jeg håper at de prosessene som stortingsmeldingen om verdier for den norske helsetjenesten setter i gang kan være med på å åpne kunnskapsrommene slik at vi tør gå inn og kan bli i stand til å gjøre fornuftige valg!