Helseminister Dagfinn Høybråten

Sykehusøkonomi og virkninger av innsatsstyrt
finansiering (ISF)

Regjeringens kontaktkonferanse med fylkeskommunene, Folkets Hus,
Oslo, 15. februar 2000

Innledning

Mitt utgangspunkt i utformingen av helsepolitikken er at fylkeskommunen har og fortsatt skal ha en helt sentral rolle i styringen og forvaltningen av helseressursene . For at nasjonen skal lykkes med å gjøre gode helsetjenester tilgjengelige for befolkningen, er vi avhengig av et godt samspill mellom staten og fylkeskommunene. Jeg har også lagt vekt på at det skal være et samspill mellom ansvarlige parter. Staten må forholde seg ryddig og mest mulig forutsigbart overfor de ansvarlige i fylkeskommunene. Det gjelder ikke minst som finansieringskilde. Fylkeskommunene må på sin side ta det ansvar man er tillagt. Dette utgangspunktet er etter min vurdering det beste grunnlaget for en ryddig dialog. Helsesektoren er full av etiske dilemmaer, interessemotsetninger og rikholdig på muligheter til å drive et taktisk spill der ansvar skyves over på andre og pasienten alltid blir sittende med svarteper.

Verken på fylkeskommunalt plan eller fra statens side kan en legge opp en politikk som direkte eller indirekte premierer slikt spill. Tvert om må vi tilstrebe et realt og oppriktig samspill mellom de ansvarlige parter.

For å lykkes med et slikt samspill er det etter min mening helt nødvendig at partene føler at det forventningsbilde som er skapt og de rammebetingelser som er lagt, må stå i et realistisk forhold til hverandre. I så måte er den fylkeskommunale økonomien forøvrig og de finansieringsordninger staten har lagt opp til for sykehusene, av vesentlig betydning.

Dette fører meg over på hovedtemaet for mitt innlegg; om sykehusøkonomi og virkninger av innsatsstyrt finansiering.

Sykehusenes økonomi kan ikke ses isolert fra den alminnelige fylkeskommunale økonomi. Samtidig trenger jeg heller ikke belære dere om hvor tung sykehusøkonomien er i fylkeskommunens samlede budsjett.

Kostnadsvekst i denne sektoren betyr at fylkeskommunens generelle økonomi blir krevende. Eller sett andre veien: krevende økonomiske rammebetingelser for fylkeskommunene betyr krevende økonomiske rammebetingelser for sykehusene.

Sykehusene har hatt stor aktivitetsvekst etter at den innsatsstyrte finansieringsordningen ble innført i 1997. Antall innleggelser av pasienter økte med 5 pst. fra 1996 til 1998, og prognosene for 1999 viser at veksten fortsetter. Bruddene på den nye ventetidsgarantien er sunket vesentlig i samme periode. Fra 1997 og fram til i dag er utbetalingene til innsatsstyrt finansiering (ISF) økt i størrelsesorden 1,8 milliarder kroner. Dette er en utvikling vi kan være fornøyd med.

Men, veksten i behandlingsaktivitet har vært større enn både staten og fylkeskommunene selv forventet. Selv om staten betaler ut en refusjon for den økte aktiviteten, presser dette krevende fylkeskommunale rammer fordi refusjonen bare skal dekke anslagsvis halvparten av kostnadene. En aktivitetsvekst i sykehusene utover det som er planlagt vil nødvendigvis presse andre delr av den fylkeskommunale virksomhet, fordi de frie inntektsrammene ikke har tatt høyde for en slik mervekst. Foreløpige regnskapstall for 1999 tyder på fylkeskommunene går mot driftsunderskudd samlet sett. Det er derfor reist spørsmålet om årets budsjett gir grunnlag for intensjonen om vekst i behandlingsaktiviteten med 2 pst. fra 1999 til 2000.

Gjennomgang av sykehusøkonomien

I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2000, ble det lagt til grunn at det skulle foretas en gjennomgang av sykehusøkonomien. Jeg har etablert et nært samarbeid med Kommunenes sentralforbund og representanter for sykehussektoren. Ulike nivåer og typer sykehus er representert. Finansdepartementet og Kommunaldepartementet deltar også i dette arbeidet. Endelig har vi trukket inn ekstern helseøkonomisk ekspertise i arbeidet. På basis av det arbeid som nå er i gang vil Regjeringen legge fram en proposisjon for Stortinget i slutten av neste måned.

Hovedelementene i denne gjennomgangen vil være:

En analyse av utviklingen i fylkeskommunenes og sykehusenes økonomi bl.a. basert på foreløpig regnskapsmateriale fra 1999.

En vurdering av kostnadsdrivende elementer i sykehusøkonomien, herunder utstyr, implantater og medikamenter.

Effektivitetsutviklingen i sykehusene

Drøfting av styrings- og finansieringssystemet, herunder en vurdering av erfaringene så langt med ISF.

Vi vil videre se på de ulike deler av sykehusfinansieringen, herunder regionsykehustilskuddet, poliklinikktilskuddet og gjestepasientordningen.

I denne sammenheng tar vi også sikte på å drøfte oppdatering av systemet og forholdet mellom enhetskostnader og enhetspriser. Krypregler og muligheter forenkling av finansieringssystemet vil også bli vurdert.

Videre vil det bli et sentralt tema hvordan en kan forbedre forvaltningen av ISF-systemet, slik at en kan skape tydeligere kommunikasjon, større grad av medvirkning og dermed forutsigbarhet i den løpende håndtering av ordningen.

Endelig vil vi i proposisjonen ta opp de utfordringer vi har på den styringsmessige siden på statlig og fylkeskommunalt plan så vel som i den enkelte virksomhet.

Jeg forventer at den brede gjennomgangen av problemstillingene rundt sykehusenes økonomi ikke bare blir et spørsmål om mer penger. Jeg vil ikke utelukke at en god del av problemet ligger her. Men jeg mener det også er underliggende styringsmessige utfordringer som sektoren må ta fatt i. Jeg er optimistisk med hensyn til hva som kan komme ut av samarbeidsprosessen det nå er lagt opp til.

Jeg vil ikke forskuttere analyse og konklusjoner i det arbeidet som nå gjennomføres, men komme med generelle betraktinger og peke på noen utfordringer som vi i felleskap må gripe fatt i.

Da Stortinget vedtok innføringen av innsatsstyrt finansiering, var det først og fremst for å gi et insentiv til å øke antall behandlede pasienter. Dette skulle skje gjennom at en større del av sykehusets inntekter skulle knyttes opp til aktiviteten. I diskusjonen om utformingen av ordningen sluttet Stortinget seg til at refusjonen skulle ytes til fylkeskommunen, og ikke sykehusene direkte. Det var hovedsakelig for å understøtte det styringsansvar som fylkeskommunene har. Det var dermed også lagt grunnlag for at den enkelte fylkeskommune kan tilpasse finansieringsordningen i forhold til det enkelte sykehus og de konkrete utfordringene man stod ovenfor.

Hvordan anvendes så ISF i fylkeskommunene og i sykehusene? I forbindelse med innføringen av ISF ble fylkeskommunene oppfordret til å inngå aktivitetsbaserte kontrakter med sykehusne, men det var ingen pålegg i denne retningen. Evalueringen av ordningen viser likevel at den overveiende del av fylkeskommunene har gjort dette. Det var fire fylkeskommuner som valgte å benytte rene rammebevilgninger i forhold til sine sykehus i andre halvår 1997. I 1998 var det bare to (Buskerud, Sogn og Fjordane).

Det er i tillegg til dels stor variasjon i hvordan de aktivitetsbaserte kontraktene er utformet, både i forhold til hvor stor andel av tilskuddet som er aktivitetsavhengig og på hvilken måte sykehusene tilføres disse pengene på.

Videre viser evalueringen av dette også har ringvirkninger inn i sykehusene, hvor avdelingenes budsjetter blir gjort avhengige av den aktivitet som oppnås.

Jeg opplever derfor at fylkeskommunene bruker finansieringsreformen aktivt som et virkemiddel i styringen av sykehusene.

Det vil være nyttig og viktig dersom et resultat av arbeidet og de tiltak som kommer ut av det kan bidra til et tydeligere og mer forutberegnelig styringsopplegg. Jeg har fanget opp at dette er et av behovene som fylkeskommuner og sykehus sterkest framhever. Tre styringsposisjoner er da sentrale.

For det første er det utfordringer knyttet til den styring som utøves av nasjonale myndigheter; departement, regjering og Storting. Her må det kunne forventes at det gis et realistisk bilde av hva det enkelte års helseøkonomiske opplegg innebærer, slik at det i forhold til det politiske miljøet, den offentlige debatten generelt og ikke minst brukerne av helsetjenester skapes urealistiske forestillinger om hvilke helstetjenester som kan ytes. Det er blant annet en utfordring og et krav til nasjonale helsemyndigheter at endringer i overordnede prioriteringer framstår på en tydelig måte og ikke bakes inn i uoversiktlige tekniske løsninger. Det er en belastning på mange måter når det oppstår forventningsgap i forhold til helsetjenesten.

For det andre er det utfordringer knyttet til den styring som fylkeskommunene utøver, både i egenskap av at de er eiere av de fleste sykehusene og at det er fylkeskommunene som i stor grad forvalter ressursene som i stilles til disposisjon for helsetjenester. Det er viktig at alle tar inn over seg den viktige rolle som fylkeskommunene spiller i den økonomiske styringen av sykehus. Når innsatsstyrt finansiering nå formelt er gjort til overslagsbevilgning, vil det nødvendigvis være rammefinansieringen for fylkeskommunene som langt på vei setter rammene for sykehusenes ressurser og aktivitet.

Det er altså ikke slik, noe som for øvrig ville være samfunnsøkonomisk uforsvarlig og urimelig, at sykehusene er oppfordret til å produsere så mye som mulig innenfor tilgjengelige kapasiteter. Dersom det etablerte finansieringssystemet skal virke etter intensjonene er det rett og slett helt avgjørende at fylkeskommunenes styringsrolle tydeliggjøres, at den nødvendige styringsautoritet etableres og at den nødvendige økonomiske rammestyringen utøves i forhold til sykehusene.

For det tredje ligger det utfordringer i styringen som skal skje fra sykehusledelsen. Vi vet alle at dette ikke er lett, ref. det som ofte påpekes om at sykehus i egenskap av å være kunnskapsvirksomheter både styres ovenfra fra de administrative ledelsesposisjonene og nedenfra fra de faglige posisjonene. Svært mye av ressursbruken vil i praksis styres av beslutninger som tas av faglig personell, og da særlig innenfor det medisinsk faglige området, enten dette er beslutninger av systemkarakter eller disposisjoner knyttet til enkeltstående pasientbehandling. Dette skjer i et utpreget dynamisk miljø, med kontinuerlig utvikling av medisinsk teknikk og metode, med konkurranse om kompetent arbeidskraft, endringer i behov og dels også pågående etterspørsel.

Noen vil kanskje i en slik situasjon si at man rett og slett må akseptere at det meste av styringen ligger i fagene, og at man på en eller annen måte må betale sykehusene etter regning. Forhåpentlig vil de fleste ved nærmere ettertanke være enig i at man ikke kan ha et slikt opplegg. Man ville unndra seg prioriteringsforpliktelsen og i siste omgang ville andre offentlige sektorer, f. eks. skole og omsorg, bli skadelidende. Man kommer ikke utenom at en sykehusledelse, selv om det er vanskelig, må ta et ansvar for at driften gjennomføres innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. En annen sak er at en sykehusledelse må kunne forvente at det er lagt et realistisk fundament for den styring som forventes. Langt på vei er den gjennomgang av sykehusøkonomien som nå skjer en ”sjekk” nettopp av dette forholdet.

ISF – en krevende finansieringsordning

Endring av finansieringsordningene for sykehussektoren er i seg selv en utfordring både for stat og fylkeskommune. ISF er en radikal reform som griper tungt inn i fylkeskommunal økonomi og fylkeskommunal styring. Vi må akseptere enkelte innkjøringsproblemer, både på systemsiden og på bruken av systemet. Jeg tror også vi må erkjenne at en aktivitetsbasert finansiering nødvendigvis stiller langt større krav til økonomistyringen av sykehusene. Dette må ikke undervurderes. Men utfordringen blir på samme tid å utnytte potensialet til å øke aktiviteten og bedre ressursutnyttelsen gjennom dette virkemiddelet.

Når innsatsstyrt finansiering nå utgjør en betydelig del av sykehusenes inntektsgrunnlag, er det selvfølgelig viktig at fylkeskommunene og sykehusene tidligst mulig er gjort kjent med både regelverk og refusjonsgrunlag. Dette tar jeg også ansvar for gjennom at mitt departement stadig søker å forbedre fremstilling og forenkle ordningen. I den informasjon som er sendt ut om ISF for 2000 har man lagt stor vekt på nettopp dette, selv man neppe skal forvente at fylkesordførerne har dette heftet på nattbordet neste gang Dagens Næringsliv ringer. Jeg har tro på at vi skal få til flere forbedringer på dette punkt gjennom det samarbeid vi nå har med KS.

Målsetningen med reformen er å belønne ekstra innsats og gode resultater, og få til endringer som bidrar til å sette pasienten i fokus. Finansieringsordningene skal også ivareta at eldre og mennesker med kroniske sykdommer ikke skyves til side av økonomiske hensyn. Så langt har ikke evalueringen av ordningen gitt oss grunn til å frykte at det har skjedd uheldig vridninger. Jeg vil likevel følge utviklingen nøye fremover for å se om eventuelle uønskede vridninger i tilbudet kan dokumenteres. Den proposisjonen som vi nå fremmer vil ikke representere den brede evaluering av ordningen. Det må vi komme tilbake til når bredde av den forskningsbaserte evalueringen er på bordet.

En overgang til innsatsstyrt finansiering stiller krav til ledelse og økonomistyring i sykehus og fylkeskommuner. Innføring av en inntektsside vanskeliggjør innsparinger på den tradisjonelle måten fordi reduksjon i aktivitet og utgifter også innebærer reduksjon i inntekter. I en vanskelig økonomisk situasjon må de kliniske virksomheter derfor lære seg å tenke på en ny måte.

Utfordringen ligger i at sykehusene nå i større grad enn tidligere må beskrive og kartlegge sin virksomhet med fokus på pasientgjennomstrømning og identifisering av flaskehalser. På denne måten kan sykehusene øke sine inntekter, bedre behandlingstilbudet og gi tilbud til flere pasienter.

Dette er en stor oppgave. Forutsetningen er imidlertid at sykehusene kan planlegge aktiviteten, kjenner kostnadene ved å endre aktiviteten og sist men ikke minst, organiserer virksomheten på en slik måte at ressursene utnyttes best mulig.

ISF har utvilsomt ført til at sykehusene nå har stor fokus på inntektsmulighetene. Utfordringen for mange sykehus synes per i dag å være at man vet for lite om hva den enkelte pasient egentlig koster, og følgelig hva en aktivitetsøkning gir av utgiftsøkning. Jeg tror derfor det er nødvendig å forsterke økonomistyringen, blant annet gjennom å utvikle systemer for kostnadsanalyse og utgiftskontroll.

Kort om sykehusenes økonomiske situasjon

Uten å forskuttere den analyse som vi nå er midt i vil jeg nevne noen forhold som står sentralt i arbeidet.

Samtidig med at de økonomiske rammebetingelsene for fylkeskommunene er blitt mer krevende er det mye som tyder på at vi har hatt en kostnadsvekst i sykehussektoren som forsterker problemene. Den raske aktivitetsveksten har også avdekket en del flaskehalser, ikke minst på personellsiden, som det er en utfordring å gjøre noe med. For tidlig fødte barn med kroppssvekt ned i 400 gram kan hjelpes. 80-åringer får hjerteoperasjon. Begge deler var utenkelig for få år siden. På 10 år har tallet på hjerteoperasjoner til pasienter over 60 år økt med nærmere 90 %.

Utviklingen innen medisinsk behandling foregår i svært hurtig, og akselererende tempo. Utviklingen har som resultat at det innenfor en rekke områder kan tilbys både mer effektiv og mer skånsom behandling til så vel eksisterende pasientgrupper som innenfor nye områder der det tidligere ikke fantes tilfredsstillende tilbud.

Vi er i stand til å tilby stadig mer til stadig flere over et stadig lengre spenn av livet – og vi gjør det. Dette presser både kapasitet og tilgjengelige ressurser i form av penger, personell og utstyr.

Denne utviklingen har brakt det medisinske tilbudet langt framover på en rekke områder, og i sum representerer utviklingen utvilsomt økt nytte for befolkningen. Tilbud som bare for kort tid siden var fraværende, tilbys nå som standardiserte og veldokumenterte behandlingsformer.

Felles for mye av denne utviklingen er imidlertid samtidig at den er svært kostnadskrevende. Dette utgjør en finansiell utfordring for de berørte sykehusene.

Noen eksempler kan tydeliggjøre hva vi står overfor:

Pasienter kan nå ustyres med egne hjertestartere , men disse har en kostnad på mellom 350.000 og 400.000 kroner pr stykk.

Stadig nye og effektive, men svært kostbare medikamenter innen kreftbehandling bør være tilgjengelige i sykehusene

Nye og forbedrede, men svært kostbare ortopediske proteser vil være til stor nytte for pasientene som trenger det.

Det rapporteres om økende press på kostnadskrevende intensivavdelinger. Dette er sannsynligvis en følge av at vi stadig får flere og sykere eldre pasienter.

Dette er enkeltstående eksempler på en generell problematikk knyttet til utviklingen mot et stadig mer avansert medisinsk tilbud. Denne utviklingen skaper store muligheter, og er et gode for pasientene, men skaper samtidig et betydelig kostnadspress.

Jeg vil nå se på om dagens finansieringsordninger i tilstrekkelig grad fanger opp de kostnadsmessige sidene ved dette. Samtidig må vi se på mulighetene for å utnytte den teknologiske utviklingen til å oppnå besparelser.

Undersøkelser fra forskningsmiljøene kan tyde på at sykehusene er mer effektive i å utnytte personell og utstyr i pasientbehandlingen nå. Men samtidig har kostnadene ved å bruke disse innsatsfaktorene økt betydelig. Det er derfor viktig å se på de mulighetene som finnes lokalt til å begrense kostnadsveksten f.eks gjennom forhandlinger om tjenesteplaner, innkjøpsordninger for utstyr etc.

Jeg vil som varslet komme tilbake til Stortinget med forslag til tiltak med utgangspunkt i den analyse og gjennomgang som nå gjøres.

Om personellsituasjonen

I helsesatsingene sier vi at fagfolk er vår største mangelvare. Det er riktig. Dette kan også være en av flere forklaringer på kostnadspresset. Jeg er klar over at dere som tjenesteprodusenterd. Hver dag opplever dere at dere er på et marked med sterk konkurranse. Jeg vil gjøre det jeg kan for å bedre tilgangen på helsepersonell, bl.a. ved å sikre utdanningskapasiteten og tilrettelegge forholdene for import av helsepersonell. Utdanningskapasiteten for de fleste helsefagutdanningene er nær doblet på 90-tallet. De nærmeste årene vil vi nå begynne å høste av de store studentkullene. Det satses 400 mill. kr. på statsbudsjettet til personelltiltak i 2000.

Men samtidig har vi som sykehuseiere har en stor utfordring når det gjelder måten vi utnytter personell som det er knapphet på. I 1998 var det bare Finland i hele Vest-Europa som hadde flere sykepleiere pr. innbygger enn Norge. Bare Spania og Italia hadde flere leger pr. innbygger enn oss. Samtidig opplever vi knapphet på mange områder når det gjelder tilgang på disse personellgruppene. Da har vi åpenbart en utfordring når det gjelder organisering og arbeidsdeling. Vi har ikke lenger råd til i dette landet å bruke personell det er knapphet på til oppgaver de ikke er utdannet for og som andre kan gjøre like godt. Jeg vil oppfordre dere som arbeidsgivere til å gå enda tyngre inn i spørsmålet om effektiv utnyttelse av eksisterende personell. Blant annet er det mye som tyder på at det fremdeles er mulig å hente gevinster gjennom å tenke ”rett person på rett plass”.

Jeg vil spesielt nevne at det innen spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern er en positiv utvikling. Fra 1997 til 1998 økte antall årsverk mer enn noen gang tidligere på 90-tallet. Likevel ligger vi noe under det som bør være den gjennomsnittlige veksten i antall kvalifisert personell. Jeg regner likevel med at økningen i utdanningskapasiteten vil gi positive utslag framover.

I den sammenheng vil jeg peke på to forhold som vi må fokusere på. Det ene er effektiv ressursbruk – vi må kontinuerlig ha blikk på både ”input” og ”output”. I helsetjenesten, og kanskje spesielt innen psykisk helsevern, er menneskene det viktigste arbeidsredskapet. Jeg har derfor lyst til å sitere fra et brev jeg fikk fra en bruker. ” Det er for vanskelig å rokke ved inngrodde systemer. Flaskehalsene er ikke mangel på fagfolk. Flaskehalsene er inngrodde holdninger og lite tro på at det å lytte til brukerne er en forutsetning for å lykkes.”

Det er til ettertanke. Det er nødvendig og av helt sentral betydning for kvaliteten på tjenestene at ledelse, faglig utvikling og arbeidsforhold er på dagsordenen. Vi kan ikke bygge oss ut av utfordringene. Vi har en betydelig ledelsesutfordring på alle nivåer, ikke minst på institusjons- og postnivå hvor faglighet og menneskelighet skal integreres. Jeg trenger å ha dere med i å ta denne ledelsesutfordringen alvorlig.

Avslutning

Den statlige virkemiddelbruken på sykehusområdet har endret seg betydelig fra detaljert plan og rammestyring til innføring av flere konkurransevirkemidler med sikte på å øke produksjonen ved sykehusene. Dette i erkjennelsen av at plan og rammer ikke er tilstrekkelig for å løse befolkningens behov for sykehustjenester.

Målsetningen må hele tiden være å utforme finansieringsordningene i sykehussektoren på en slik måte at de støtter opp om de overordnede helsepolitiske målsetningene om å sikre hele befolkningen god tilgang på helsetjenester.

Jeg opplever at det i fylkeskommunene er stor vilje og evne til å tilpasse helsetjenestene til et samfunn i endring. Dette stiller likevel store krav både til politikere, fylkesadministrasjon og operativ ledelse i de ulike virksomheter. Sannsynligvis har ledelse av helsetjenesten aldri vært mer krevende enn nå.

I tillegg til at helsetjenesten skal oppfylle et mangfold av målsettinger, har også styringsvirkemidlene blitt stadig mer mangfoldige. I denne situasjonen er det avgjørende at man i fylkeskommunen er seg bevisst de overordnede målsettinger for helsetjenesten som innebærer at alle landets innbyggere skal ha lik tilgang til helsetjenester av høy kvalitet. Markedsøkonomiske elementer og økonomiske incentivordninger vil aldri bli annet enn supplerende virkemidler. Det er viktig at hovedfokus blir opprettholdt på de overordnede politiske målsettingene i helsetjenesten.

Her påhviler det også fylkeskommunene et betydelig ansvar. Vi har nå gitt oss selv en anledning til å stoppe opp og etablere et nytt og bedre grunnlag for det samspillet mellom stat og fylkeskommune som sykehustjenesten og pasientene er så avhengig av. Jeg skal gjøre mitt for å etablere et slikt nytt og bedre grunnlag for samspillet. Jeg forventer at fylkeskommunene bidrar på sin side til at vi skal lykkes med resultater som virkelig tjener de vi sammen er satt til å tjene.