Innledning

Stortinget besluttet ved behandling av Stortingsmelding nr. 23 (1996-97), jf. Innst. S nr. 215 (1996-97), å innføre en landsomfattende fastlegeordning. Det vises til Rundskriv I-38/97. Regjeringen har bestemt at fastlegeordningen skal være i drift i alle landets kommuner 1. januar 2000.

Innføringen av fastlegeordningen innebærer at hver innbygger vil få et tilbud om å bli knyttet til én allmennlege med offentlig avtale (fastlege). Utformingen av fastlegeordningen vil bli fastlagt av Stortinget våren 1999. Innenfor rammene av vedtatt lov og forskrift skal partene forhandle fram en overenskomst som regulerer ordningen.

I oktober 1998 vil departementet sende ut et høringsnotat om fastlegeordningen. Høringsnotatet vil inneholde forslag til endringer av lov og forslag til forskrift. Alle landets kommuner blir høringsinstangs. Høringsfristen er 31.12.1998.

Det er viktig at kommunene allerede nå starter planleggingen av legetjenestene innenfor rammen av en fastlegeordning. Utgangspunkt for planleggingen er behov for legetjenester, samt en registrering av legestillinger/-hjemler og leger i stillingene/hjemlene i dag. Innføring av en fastlegeordning gir kommunens ordinære planlegging økt aktualitet.

Departementets arbeid

Sosial- og helsedepartementet forbereder innføringen av fastlegeordningen. En prosjektgruppe har siden november 1997 arbeidet med å planlegge innføringen av fastlegeordningen i tråd med Stortingets vedtak og flertallsmerknader. Prosjektgruppen i departementet har samarbeidet med blant andre Kommunenes Sentralforbund, Den norske lægeforening og representanter for brukergruppene.

Legemarkedet og legefordeling

En god og stabil legedekning i kommunene er en forutsetning for en velfungerende fastlegeordningen. Stortinget ba om spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning. Departementet har intensivert arbeidet med å følge legedekningen spesielt i utkant- og småkommuner.

Stortinget har forutsatt at alle allmennleger med praksis pr. 1.1.2000 skal få tilbud om fastlegeavtale. Dersom det viser seg å finne sted forflytning av leger fra perifere til sentrale kommuner i uønsket omfang, kan det bli aktuelt å foreslå en siste dato for praksisetablering og rett til fastlegeavtale med kommune.

Nærmere 200 legestillinger og avtalehjemler i kommunene er ledig, mest i distriktene, men det er også rapportert ledighet i sentrale kommuner. På grunn av mange ledige legestillinger er det viktig med stram regulering av legemarkedet.

For å sikre alle kommuner tilfredsstillende legedekning, er det sendt ut på høring et forslag til statlig regulering av den nasjonale legefordeling, som vil innebære en ny ordning for reguleringen av opprettelse av nye stillinger og avtalehjemler for leger. Etter forslaget vil departementet fastsette en ramme for antall nye stillinger/hjemler som skal opprettes i kommunene for 1999, og senere fra og med år 2000 i fastlegeordningen. Departementet vil etter forslaget tildele stillinger/hjemler direkte til kommunene basert på kriterier som skal utarbeides etter drøftinger med Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening. En Odelstingsproposisjon om nasjonal legefordeling vil bli lagt fram for Stortinget i høstsesjonen 1998.

For å unngå at noen kommuner får tilstrømning av leger på bekostning av andre kommuner, vil departementet i samarbeid med Den norske lægeforening og Kommunenes Sentralforbund utvikle ordninger og arbeidsavtaler som bidrar til gode arbeids- og inntektsforhold for den enkelte lege, uansett hvor hun/han arbeider.

Planlegging i kommunene

Kommunene ble i rundskriv I-38/97 fra departementet bedt om å kartlegge behovet for legetjenester i framtiden og legge en plan for primærlegetilbudet innenfor rammen av en fastlegeordning. Det er nå viktig at kommunene sluttfører denne delen av planleggingen, først og fremst med tanke på behov for legestillinger/-hjemler. Resultatet av planleggingen skal oversendes fylkeslegen slik at det kan lages oversikt over behovet for legestillinger/-hjemler på fylkes- og landsbasis. Se vedlagte skjema.

Det må legges til grunn at alle leger som i dag praktiserer i kommunene både med og uten ansettelse/avtale skal få muligheten til å bli fastlege med fastlegeavtale hvis de ønsker det når reformen iverksettes. Følgende legegrupper skal dermed få tilbud om fastlegeavtale :

1. Kommunalt ansatte leger på fast lønn
2. Leger som driver allmennpraksis i kombinasjon med annen legevirksomhet som f.eks. militærleger og bedriftsleger
3. Leger med allmennpraksis som hovederverv, herunder dagens avtaleleger.

En forutsetning for å inngå fastlegeavtale med kommunen er at legene - foruten å ta ansvar for sin liste på minst 500 pasienter og de forpliktelser som følger av lov og forskrift, også tar del i det offentlige legearbeid. Leger som fyller forutsetningen vil få:

1. Basistilskudd gjennom per-capita-tilskudd for den enkelte pasient
2. Refusjoner fra Rikstrygdeverket

Offentlig legearbeid (inkl. samfunnsmedisin)

Kommunen må kartlegge hvilke offentlige legeoppgaver de får utført i dag og lage en plan for hvilke oppgaver de bør få utført i framtiden.

Offentlig legearbeid er en samlebetegnelse for allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgaver legen har utenom sin kurative og individrettede kliniske praksis.

Samfunnsmedisin er rettet mot hele eller deler av befolkningen og er i sin karakter gruppe- og befolkningsrettet. Samfunnsmedisinske oppgaver er bl.a. :

1. kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen
2. medisinskfaglig rådgivning iht. kommunehelsetjenesteloven
3. arbeid som smittevernlege iht. smittevernloven.

Det er i første rekke kommuneoverlegen/kommunelege I og evt. ass. kommuneoverlege som er hovedaktører i dette arbeidet i kommunene.

Individrettede offentlige oppgaver som framgår av kommunehelsetjenesteloven er :

1. lege på helsestasjon
2. lege i skolehelsetjenesten
3. lege ved sykehjem
4. lege for de innsatte i fengsler.

Kommunen kan dessuten ha behov for lege knyttet til flyktningearbeid, oppgaver i forbindelse med kommunens videre- og etterutdanning og ulike oppgaver knyttet til sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid.

Kommunen må også registrere andre legeoppgaver kommende fastleger vil kunne ha, f.eks. sjømannslege, trygdelege, leger i undervisning og forskning og lege i forsikringsselskap.

Det er viktig at kommunen sørger for at de offentlige legeoppgaver gis tilstrekkelig tid og prioritet og at den enkelte lege sikres en akseptabel ansvarsforpliktelse og total arbeidsmengde.

Kommunene bør beregne et samlet timetall pr. uke til det offentlige legearbeid og fordele dette på fastlegene. Offentlig legearbeid til kommunelege I eller kommuneoverlege og evt. dennes stedfortreder, bør dimensjoneres noe høyere (evt. inntil hele stillinger) enn det som dimensjoneres for de øvrige fastleger. Fra departementets side legges det opp til at den enkelte fastlege i gjennomsnitt skal ha plikt til én dag offentlig legearbeid pr. uke.

Kurativt legearbeid

Kommunene må kartlegge behovet for kurativt legearbeid og den kapasiteten kommunen pr. i dag har til dette arbeidet. Det må dessuten allerede nå gjøres uforpliktende anslag på hvor mange pasienter kommunen vil få på sine lister totalt og gjennomsnittlig listestørrelse pr. lege.

Innbyggerne vil kunne velge fastlege fritt på tvers av kommunegrensene. For de fleste kommuner vil de personer som ønsker å stå på liste hos fastlege i kommunen, være tilnærmet likt innbyggertallet. Kommuner som har kjennskap til at mange av dets innbyggere bruker fast lege i annen kommune, eller som vet at mange av legene i egen kommune har pasienter fra andre kommuner, bør ta høyde for dette i planleggingen allerede nå, selv om det foreløpig kun kan dreie seg om anslag. Det er grunn til å regne med at de fleste pasienter fortsatt vil gå til sin vanlige lege.

I Innst. S. nr. 215 på side 17, fremgår som et av 13 hovedprinsipper fra sosialkomiteens flertall: “Legene skal normalt ikke ha flere enn 2 500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1 500 pasienter.”

Hvor lang liste en fastlege kan betjene på en faglig tilfredsstillende måte innenfor normal arbeidstid, vil variere både ut fra den enkelte legens individuelle forutsetninger, sammensetningen av listen og lokale forhold. Erfaringene fra fastlegeforsøket tyder på at en liste på 1 300 til 1 700 personer som regel vil være det optimale, mens en liste på mer enn 2 000 oftest vil kreve betydelig overtidsarbeid og en liste på under 1 000 sjelden gir grunnlag for full arbeidsuke alene. Har fastlegen for eksempel én dag offentlig legearbeid pr uke, kan listelengden reduseres forholdsmessig (normalt til mellom 1 050 og 1 350).

En rekke andre forhold kan være avgjørende utenom de ovennevnte når kommunen skal vurdere behovet for legeårsverk, herunder lokale geografiske forhold, avstander, befolkningssammensetning, legevaktordning m.fl.

Tilgjengelige leger i kommunen

Dersom innbyggere som forventes å stå på liste i kommunen og omfanget av offentlige legeoppgaver vil overstige den kapasiteten kommunen har med tilgjengelige legeårsverk, må kommunen raskt vurdere å opprette flere legestillinger/-hjemler.

Rapportering til Fylkeslegen

Vedlagt følger 2 skjemaer som bes returnert i utfylt stand til fylkeslegen innen 15.10.98.

Skjema 1 er et skjema som skal bidra til å skape oversikt over behov for legestillinger/-hjemler på fylkes- og landsbasis.

Skjema 2 er et skjema som er fylt ut med navn på leger som er i kommunen. Kommunen bes sørge for evt. rettinger og suppleringer. Uansett om det er behov for retting/supplering, bes skjema returnert og signert innen fastsatt frist.

Med hilsen

Harald E. Hauge e.f.