Rundskriv I-35/99

”Felles løft” for primærlegetjenesten

1)Innledning

En tilfredsstillende primærhelsetjeneste er en viktig del av velferdstilbudet i kommunene. Befolkningen har etter kommunehelsetjenesteloven rett til nødvendig helsehjelp, og det forutsettes at tilgangen til helsetjenester skal være likeverdig, uavhengig av geografi, økonomi og sosiale forhold.

Vi har i dag store problemer med rekruttering til og stabilitet i primærlegetjenesten. Dårlig tilgjengelighet til legetjenester rammer i første rekke distriktene i Norge. Kommunal- og regionaldepartement arbeider for å ivareta distriktenes interesser. Sosial- og helsedepartementet har et overordnet ansvar for at hele befolkningen har tilgang til legetjenester. Statsrådene legger stor vekt på at det er nødvendig med et felles løft for å bedre legedekningen i primærlegetjenesten.

Helseministeren og Kommunalministeren vil i dette rundskriv presentere Regjeringens strategi for å bedre situasjonen i primærlegetjenesten, og de muligheter det gir kommunene.

2)Generelt om legedekning

Befolkningsutviklingen viser at fraflyttingen fra distriktene de siste årene har vært større enn innflyttingen. Sentraliseringstendensen vises ikke bare ved at mennesker flytter, men også tjenestetilbudet til befolkningen svekkes. Arbeidsplasser forsvinner og unge mennesker med høy utdanning velger å etablere seg i sentrale strøk. Dette er en utvikling som bidrar til at også primærhelsetjenesten sliter med å rekruttere fagfolk.

Til tross for økt tilgang på leger de siste årene har vi et høyt antall ledige legestillinger både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette skyldes i hovedsak at det de siste 4-5 årene er opprettet flere stillinger i spesialisthelsetjenesten i forhold til tilgangen på leger.

I perioden 1994 til 1998 godkjente det partsammensatte Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur ca 1250 nye legestillinger i sykehus. I samme periode opprettet sykehusene ca 1030 stillinger uten godkjenning. Til kommunehelsetjenesten ble det i denne perioden tildelt 163 hjemler. Så godt som samtlige søknader fra kommunene ble innvilget.

Pr. 1/1 1999 var det ca 800 ubesatte årsverk fordelt på 200 i kommunehelsetjenesten og 600 i sykehus. Problemet i kommunehelsetjenesten er spesielt merkbart i utkantkommuner, og dette har også slått spesielt uheldig ut geografisk. I perioden 1995-98 var andelen ledige legestillinger 4,3 ganger høyere i helseregion V enn i helseregion I/II. En undersøkelse utført av Fylkeslegen i Nordland og Universitetet i Tromsø viser at kommuner i Nordland med under 4000 innbyggere hadde over 1/3 av de faste legestillingene ubesatt. Bruken av 10-20 korttidsvikarer i løpet av året er ikke uvanlig. Dette gir lite kontinuitet i lege-pasient forholdet og kan gi et kvalitativt dårlig helsetjenesetilbud, spesielt for kronikere og pasienter med psykiske lidelser.

Problemene i primærlegetjenesten har blitt spesielt avdekket i forbindelse med forberedelser til fastlegeordningen. For at hele befolkningen skal kunne velge fastlege er det behov for betydelig innsats for å bedre rekrutteringen til primærlegetjenesten. Det er også et behov for å øke kapasiteten til å utføre de offentlige legeoppgavene. Vi har også en oppgave å gjøre når det gjelder kombinasjonen av organisering av legevakt i interkommunalt samarbeid. Mangel på leger, stor ustabilitet og høy vaktbelastning fører til at mange av de legene som har jobbet lenge i kommunehelsetjenesten vurderer å slutte fordi belastningen blir for stor.

Fastlegereformen planlegges iverksatt 1. januar 2001. Ot.prp. om fastlegeordningen vil bli lagt frem høsten 1999. Regjeringen og kommunene har drøye 1 år til å forberede og legge forholdene til rette for den nye reformen. Kommunalministeren og Helseministeren vil i denne perioden i samarbeid videreutvikle tiltakene for å bedre legedekningen.

3. Regjeringens tiltakspakke

3.1 Øke tilgangen på leger

Regjeringens langsiktige strategi for å sikre stabilitet i legetjenesten er å øke tilgangen på leger. I løpet av 90-tallet har utdanningskapasiteten for medisinere økt fra 310 til 590. I tillegg er det over 1000 norske studenter som på eget initiativ studerer medisin i utlandet. Videre har Arbeidsdirektoratet igangsatt et prosjekt for rekruttering av utenlandske leger fra EØS-land. Dette gjennomføres på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med bla Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. Kommuner som er interessert i å rekruttere leger fra Tyskland, Østerrike og Frankrike kan henvende seg til Arbeidsdirektoratet (legerekrutteringsprosjektet). I 1998 var det rekruttert 109 leger gjennom prosjektet. Legene gjennomfører et 3 måneders norsk språkkurs i hjemlandet før de begynner å jobbe i Norge. Det er en forutsetning at de har inngått kontrakt med norsk arbeidsgiver før de starter på språkkurset.

3.2 Statlig styring av etterspørselen av legestillinger/hjemler

Regjeringen vil utøve en stram regulering av legemarkedet. Fra 1.1.99 vil opprettelsen av nye legestillinger først kunne skje etter godkjent søknad til Nasjonalt råd for spesialistutdanning. For 1999 har departementet fastsatt en ramme på i alt 80 legestillinger til spesialisthelsetjenesten og 104 til primærlegetjenesten. Nye legestillingene skal primært etableres innenfor prioriterte områder som kreftomsorg, psykiatri og kommunehelsetjenesten. Informasjon om fordeling av legestillinger og søknadsskjemaer for kommunene er gitt i Rundskriv I-21/99.

3.3 Kartlegging av legemarkedet

Landets kommuner har i løpet av 1998 startet prosessen med kartlegging av behovet for framtidige legetjenester og plan for primærlegetilbudet innenfor rammen av den kommunale fastlegeordningen. Departementet ga retningslinjer for dette arbeidet i rundskriv I-39/98. I den forbindelse ba departementet kommunen å gi foreløpig tilbakemelding om legebehov og rapporterer om stabiliteten i legetjenesten. Dette er pånytt fulgt opp gjennom ny hendvendelse til kommunene i brev datert 25.mars 1999. Departementet vil fremover jevnlig be om rapportering utviklingen av legemarkedet. Oversikten er tilgjengelig på internettadresse: www.fastlege.gruk.no/rapporter

3.4 Stimuleringstiltak

Tilgang på helsetjenester er av stor betydning for menneskers valg av bosted. Som ledd i den distriktspolitiske satsingen for 1999 er det bevilget 20 mill. kr. over Sosial- og helsedepartementets budsjett til stimuleringstiltak for å bedre rekruttering og stabilisering av leger i primærhelsetjenesten.

Stimuleringstiltakene er særlig rettet mot å øke rekrutteringen av turnusleger og nyutdannede leger til distriktskommuner i Norge. Vi mener stimuleringstiltakene samlet sett vil bidra til å gjøre primærlegetjenesten mer attraktiv å jobbe i for nyutdannede leger. Denne antagelsen bekreftes gjennom undersøkelse ”Stimuleringstiltak for å få nyutdannede leger og tannleger til Nord-Norge” som Sosial- og helsedepartementet har gjennomført våren 1999. Medisinerstudentene og turnuslegene (472 respondenter) anga bla organisert vaktbelastning, tilskudd til videreutdanning, og god turnustjeneste som noen av de viktigste forutsetningene for å jobbe i primærlegetjensten i Nord-Norge. I tillegg pekes det på faktorer som gode boligforhold, ekstra ferieuker og arbeid for ektefelle/samboer som svært viktige for å velge jobb i primærlegetjenesten.

Bevilgningen på 20 mill kroner skal brukes til følgende tiltak:

• veiledning av turnusleger
• tilskudd til legevaktsamarbeid
• opprettelse av statlig vikarordning
• tilskudd til etter- og videreutdanning
• utvikling av ressurskommuner
• 3-dagers kurs i nasjonale fag for EØS-leger

Tiltakene vil være i full drift fra høsten i 1999.

1.Veiledning av turnuskandidater

Ordningen har som målsetting å ta vare på turnuslegene som en ressurs for videre rekruttering til primærlegetjenesten i utkantkommuner . Ordningen er etablert i de fire nordligste fylkene og tiltaket blir faglig ledet av fylkeslegen i Finnmark. Det har blitt engasjert 4 nye veiledere i 25% stillinger. Disse har bl.a. arrangert samlinger for turnuskandidatene i sine fylker. Fylkeslegekontorene i Finnmark, Troms, Nordland og Nord-Trøndelag skal informere kommunene og nye turnusleger om ordningen. Turnusleger i aktuelle kommuner skal få informasjon om tiltaket når de starter turnusperioden i disse kommunene, og gis tilbud om å være med i det organiserte programmet. Det skal senest gå ut informasjon til turnuslegene i januar for vårsemesteret og i juli for høstsemesteret.

Tilskuddet dekker bla utgifter til samlinger for turnusleger (d.v.s reise og opphold for turnusleger og veiledere). Vi forutsetter at kommunene gir turnuslegene permisjon med lønn for å delta.

2. Legevaktsamarbeid

Formålet er å stimulere til interkommunalt samarbeid om legevakt for å redusere vaktbelastningen for leger i utkantkommuner og bidra til bedre utnyttelse av ressursene i legetjenesten. Målgruppen er kommuner i Nord-Norge og distriktskommuner i resten av landet.

Tilskuddsordningen ble kunngjort i mars i Kommunal Rapport, Tidsskrift for den norske lægeforening og Norsk lysningsblad med søknadsfrist 1. mai. Kommunene ble bedt om å sende felles søknad om tilskudd til Sosial- og helsedepartementet.

Det gis tilskudd til oppstart av interkommunalt legevaktsamarbeid. Tilskuddet kan dekke utrednings-/oppstartkostnader og investeringer i utstyr. Oppstarttilskuddet beregnes til inntil 500.000 kroner pr prosjekt. Det gis ikke tilskudd til nybygg eller utbedring av lokaler. For utprøving av nye organisasjonsformer kan det i tillegg unntaksvis gis støtte til drift for inntil ett år. Tilskudd til drift forutsetter kommunal medfinansiering.

Sosial- og helsedepartementet vil tildele midlene i løpet av juni 1999.

3. Vikarordningen

Tilskudd til formidling av legevikarer til kommunehelsetjenesten har som formål å bedre tilgangen på legevikarer som kan sørge for legedekning i allmennlegestillinger i perioder med vakanser. Hensikten er å gi bistand til kommuner som har hatt stort omfang av korttidsvikariater og å gi kommunen større mulighet for å planlegge for langsiktige stabile løsninger. Departementet ønsker i første rekke å rekruttere norske leger (sykehusleger og nylig pensjonerte leger) til vikarordningen. Det skal derfor gjøres en kartlegging av muligheten på det norske markedet før en henvender seg til de skandinaviske landene.

Hvilke kommuner som skal få tilbud om vikarer fra ordningen avgjøres av departementet i samarbeid med fylkeslegene. Små kommuner med få opprettede legestillinger gis prioritet. Ordningen skal i 1999 prøves ut i et avgrenset antall kommuner i Nord-Trøndelag og Nord-Norge. Ordningen vurderes utvidet etter prøveperioden, og antall deltakerkommuner skal vurderes hvert år.

Ordningen skal kunngjøres i Kommunal rapport og Tidsskrift for den norske legeforening. Informasjon skal samtidig sendes ut til landets fylkesleger.

Tilskuddet forvaltes av Fylkesarbeidskontoret i Nordland som får det administrative og faglige ansvaret for ordningen. Leger som rekrutteres gis støtte på følgende vilkår: Vikariatet varer minst i en måned, og det kan maksimalt gis støtte for 6 måneder. Tilskuddet for legen svarer til kostgodtgjørelse i henhold til statens satser. I tillegg dekkes reiseutgifter til og fra hjemstedet i Norge. Det kan maksimalt gis støtte til en hjemreise hver tredje uke. Reiseutgifter utenfor Norge dekkes ikke.

Kommuner som vil få tilbud, og som ønsker å ta imot tilbudet bekrefter dette til Fylkesarbeidskontoret i Nordland og skal angi hvilke tidsrom kommunen ønsker vikar. Kommunene har arbeidsgiveransvar for vikarlegene med de forpliktelser det gir.

4. Tilskudd til etter- og videreutdanning for allmennleger

Tilskuddet skal øke muligheten for faglig oppdatering til spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin, samt bidra til økt nettverksbygging mellom leger i distriktet. Tilskuddet kan gis til leger i fast stilling eller med kommunal driftsavtale i Finnmark, Troms (unntatt Tromsø), Nordland og Nord-Trøndelag. Det er et krav at søker har autorisasjon til å drive legevirksomhet i Norge og at søker har drevet legevirksomhet i sammenhengende seks måneder i Norge umiddelbart før utdanningen påbegynner.

Ordningen er ment som et tilleggstilskudd ift Legeforeningens utdanningsfond II til leger i gjeldende kommuner, og skal kompensere for utkantulempene. Tilskuddet dekker reiseutgifter, kostgodtgjørelse og kursavgift (inntil kr 15.000). Tiltaket administreres av Den norske lægeforening som behandler søknadene.

5. Utvikling av ressurskommuner

Ordningen er et samarbeidstiltak mellom Universitetet i Tromsø og enkelte kommuner i Nord-Norge. Formålet er å bidra til kunnskapsutvikling og et høyt faglig nivå på kommunehelsetjenesten i distriktskommunene, samt å vedlikeholde, kvalitetssikre og øke kapasiteten for undervisning/veiledning av legestudenter og turnusleger.

Tilskuddet rettes mot kommuner i Nord-Norge som har erfarne kommuneleger. Utvikling av ressurskommuner vil innebære en styrking av legetjenesten i den aktuelle kommunen som også skal komme nabokommunene til gode. Kommunelegen jobber som universitetslektor i 20 % stilling, og lønnes av Universitetet i Tromsø. Dette skal bidra til stabilitet i allmennlegetjenesten.

Universitetet i Tromsø vil i samråd med Fylkeslegene i Nord-Norge peke ut aktuelle kommuner som kan være med i prosjektet. I 1999 vil to kommuner i hvert fylke delta i ordningen. Disse er Steigen kommune, Brønnøy kommune, Bardu kommune, Kvænangen kommune, Tana kommune og Nordkapp kommune.

6. Opplæring i nasjonale fag

Ordningen har som formål å sette leger fra EØS-land så raskt som mulig i stand til å fungere i norsk helsetjeneste, samt å stimulere til nettverksordninger for de utenlandske legene. Kurs i nasjonale fag for EØS-leger i kommunehelsetjenesten har som målsetting å gi legene tilfredsstillende kompetanse i lover, forskrifter og fag som er spesifikke for norsk helsevesen. Universitetet i Tromsø har det administrative og faglige ansvaret for kursaviklingen, samt å bygge opp nasjonal kompetanse vedrørende rekruttering og stabilisering av leger i distriktene.

Tilskuddsordningen retter seg mot kommuner i hele landet som har ansatt eller som vil ansette EØS-leger.

Det vil bli sendt ut informasjonsbrev og påmeldingsskjema til aktuelle kommuner om 3-dagers kurs i nasjonale fag. Dette vil først og fremst gjelde kommuner som har rekruttert/vil rekruttere leger gjennom Arbeidsdirektoratets legerekrutteringsprosjekt. Påmeldingsskjemaene returneres til Det medisinske fakultet ved Universitetet i Tromsø.

Det er ingen kursavgift. Reise, kost og losji dekkes av tilskuddet etter statens satser. Det forutsettes at arbeidsgiver gir permisjon med lønn.

4. Avslutning

Primærlegetjenesten blir ofte karakterisert som grunnmuren i helsetjenesten. Når primærlegetjenesten svikter, kan det få konsekvenser for øvrig helsetjeneste i kommunen. Det er derfor viktig å fange opp tiltak slik at ”onde sirkler” ikke får utvikle seg. Samarbeidet mellom Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet om stimuleringstiltak skal bistå distriktskommunene med hjelp til å løse legesituasjonen. Vi tror at tiltakene vil bidra til å snu den ”onde sirkelen” som mange kommuner er kommet inn i. Økt tilgang på leger i kombinasjon med stram statlig styring og fordeling av legestillinger, samt stimuleringstiltak vil gi langt bedre stabilitet i legestillingene i de deler av landet som i dag opplever legemangelen sterkest. Det forutsetter imidlertid en aktiv innsats fra arbeidsgiverne mht mottak, introduksjon og tilrettelegging. Vi har tro på at primærlegetjenesten vil være et interessant og attraktivt sted å jobbe for fremtidens leger.

Med vennlig hilsen
Dagfinn Høybråten Roger Enoksen
Helseminister Kommunalminister

Lagt inn 14. juli 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen