Legevakttjenesten gir et speilbilde av hvordan det øvrige tjenesteapparatet fungerer. Er det slik at de henvendelsene som kommer til legevakttjenesten gjelder øyeblikkelig hjelp eller skyldes henvendelsen at andre instanser har for liten kapasitet? Er henvendelsen til legevakten førstevalget, eller kommer pasienter dit i mangel av noe bedre? Det er ikke mitt poeng å sette nye grenser for hva som er eller bør være legevaktens oppgaver. Det er behov for det sikkerhetsnettet legevakten innebærer, men det er viktig å peke på at en godt fungerende legevakttjenesten er avhengig av rammebetingelsene.

Denne legevaktskonferansen er et viktig forum for å dele erfaringene om legevakttjenesten som kan bidra til at tjenesten får bedre kvalitet. Samtidig er konferanser som denne et forum for tilbakemelding fra legevakttjenesten til øvrig helsetjeneste. Slike tilbakemeldinger er nyttige både på sentralt og lokalt nivå. Det er viktig at de erfaringer dere har i samhandling med øvrig tjenesteapparat gis videre. I tillegg til slike konferanser er det behov for at tilbakemeldinger gis til samarbeidspartnere i kommunen og evt. også til helseforetakene. Rutiner for tilbakemelding om hvordan tjenestene fungerer i sammenheng er en viktig forutsetning til at vi sammen kan bidra til å utvikle helsetjenestetilbudet.

I dette foredraget vil jeg legge hovedvekten på forholdet til primærhelsetjenesten og status etter innføringen av fastlegeordningen. Samtidig vil jeg orientere om pågående arbeid innenfor legevaktsfeltet som har betydning for denne forsamlingen. Innledningsvis vil jeg si noe om pågående kvalitetsarbeid i den akuttmedisinske kjede.

Del 1 Den akkuttmedisinske kjede – Tiltak for å bedre kvaliteten

Akuttmeldingen ( St. meld nr. 43 (1999-2000)) gjennomgår den akkuttmedisinske kjede i sin helhet. Stortingsmeldingen ble behandlet i Stortinget i juni 2001. Formålet med Stortingsmeldingen var å styrke hele tiltakskjeden.

Den overordnede målsetningen er å ha en akuttmedisinsk beredskap av høy faglig standard, med klare ansvarsforhold, hensiktmessig organisering, innarbeidede rutiner og gode tekniske løsninger. Hovedsaken er at Befolkningen skal være trygge på at helsetjenesten sikrer dem forsvarlig hjelp hele døgnet.

Den akuttmedisinsk kjede utenfor sykehus består av:

1. medisinsk nødmeldetjeneste,
2. kommunal legevakt
3. ambulansetjenesten

Den kommunale legevakttjenesten skal sammen med bil- og båtambulansetjenesten utgjøre den lokale akuttmedisinske beredskap. En ny situasjon gjennom sykehusreformen er nå at kommunene må samarbeide med de regionale helseforetakene mht. planlegging, etablering og drift av den akuttmedisinske kjede. Foretakene har ansvar for drift av ambulansetjenesten som vil være bindeleddet mellom kommunene og sykehuset i akuttsituasjoner. Det er ønskelig at foretakene og kommunene formaliserer samarbeidet mellom ambulansetjeneste og legevakt for eksempel gjennom etablering av akuttmedisinske team.

Departementet arbeider nå med oppfølgingstiltak etter akuttmeldingen. Jeg vil her kort nevne de som angår kvalitetsarbeidet:

- Forskrift for den prehospitale akuttmedisinske kjede

Forskrift for den prehospitale akuttmedisinske kjede utenfor sykehus er under utarbeidelse. Forskriften vil stille krav til samarbeid mellom leddene i kjeden dvs. medisinsk nødmeldetjeneste, legevakt i primærhelsetjenesten og ambulansetjenesten. Forskriften vil stille krav til personellets faglige kvalifikasjoner. Herunder skal det vurderes å sette krav til tomannsbetjening i ambulansebiler som hovedregel. Departementet vil motta utkast til forskrift fra Sosial- og helsedirektoratet i løpet av høsten. Det tas sikte på at ny forskrift skal være på plass i løpet av 2003.

- Kompetansesenter for pre-hospital akuttmedisin

Det er opprettet et nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin knyttet til Ullevål sykehus. Kompetansesenteret skal fungere som et nettverk bestående av de akuttmedisinske miljøer i helseregionene.

- Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

Sosial- og helsedirektoratet har til faglig vurdering forslag til etablering av kompetansesenter i legevaktmedisin. Det er gitt midler til forprosjekt på grunnlag av en prosjektskisse fra seksjon for allmennmedisin ved universitetet i Bergen og nasjonalt senter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom). Et slikt senter vil kunne bidra til utvikling av legevaktstjenesten bl.a. gjennom utdanning av personell, utviklingsarbeid og kvalitetsarbeid med vekt på metoder for egenkontroll og tilbakemelding.

DEL 2Fastlegeordningen

En viktig rammebetingelse for legevakttjenesten er ikke minst en godt fungerende allmennlegetjeneste. Fastlegeordningen skal gi innbyggerne trygghet ved å vite hvor de skal ta kontakt ved behov for legehjelp. Fastlegen har plikt til å prioriterer innbyggerne på sin liste og har ansvar for oppfølging over tid.

Legen vil også ha ansvar for å prioritere mellom innbyggerne på listen. Her er hjelpepersonellet sentral i forhold til å vurdere hva som haster og hvilke konsultasjoner som kan vente. Kompetansen til hjelpepersonell hos fastlegen og på legevakt er her sentralt.

Vi mener å registrere at innbyggerens forventninger til legetjenesten, kanskje også legevakttjenesten, har økt med innføringen av fastlegeordningen. Det gir oss noe å strekkes seg etter. Det viktig er at det er fleksibilitet slik at innbyggere kan få hjelp på dagen dersom de har behov for det. For situasjoner som ikke haster, må innbyggerne kunne finne seg i å vente. Det er ikke tilstrekkelig kapasitet til at alle kan få hjelp på dagen, men alle må få hjelp innen rimelig tid. Innbyggerne som ikke er fornøyd med det legetilbudet som gis hos fastlegen har også mulighet til å bytte lege.

2.1 Fastlegeordningen status og utviklingstrekk

Antall fastleger har steget jevnt siden kommunene først inngikk fastlegeavtaler med legene i november 2000. Per 30.06. 2001 var antallet 3 585. Per 30.06. i år var det 3 695 fastleger. Det er gjennomsnittlig 1 190 innbyggere per fastlegeliste. Det har vært en svak nedgang i gjennomsnittlig antall innbyggere per liste.

Ved innføringstidspunktet 1.6.2001 hadde 60,3 % av fastlegene åpne lister, hvilket ga gode muligheter for å bytte fastlege i de fleste kommuner. Ett år senere, per 30. juni i år, var andelen åpne lister 51,8% . Kvinnelige leger har på gjennomsnittsnivå kortere lister enn mannlege leger, de har også noe færre ledig listeplasser.

Antallet innbyggere som ønsker å stå utenfor fastlegeordningen er svakt synkende og var 20 609 personer per 30.06.

2.2 Utviklingen i legemarkedet

Vi har vært vitne til en positiv utvikling når det gjelder andelen ubesatte fastlegehjemler. I juni 2001 var det 294 ubesatte hjemler, per 30. september samme år var tallet redusert til 206, og per 31. august i år til 127.

Til sammen har 10 kommuner hatt midlertidig suspensjon fra fastlegeordningen. Ved utgangen av 2. kvartal i år var fire kommuner suspendert: Gildeskål og Leirfjord i Nordland, Torsken i Troms og Solund i Sogn og Fjordane. Sistnevnte ble suspendert 1. mai i år. Sogn og Fjordane er det fylket som har slitt mest med manglende rekruttering og stabilitet i stillinger etter at fastlegeordningen ble innført. Per 30. juni var 19,4% av listene i fylket uten lege. 15,3% av befolkningen hadde plass på slik liste, mot 1,9% i landet som helhet.

På tross av positiv utvikling i legestillingene har man dessverre ennå ikke kunnet tilby alle innbyggere som ønsker det plass på en fastleges liste. Ved utløpet av 2. kvartal stod 11 198 personer helt uten listeplass, hvorav 4523 bosatt i suspenderte kommuner. I tillegg kommer 85 807 personer med plass på liste uten lege. Av 413 fastlegelister involvert i fellesliste er 24 lister uten lege. Mange kommuner, spesielt små kommuner i utkantstrøk, sliter med vikariater, midlertidige stillinger og kortvarige ordninger.

På grunn av stort tilgang på nyutdannede leger synes det realistisk at de ledige legehjemlene vil bli besatt i løpet av ett til to år.

2.3 Departementets oppfølging av fastlegeordningen

Departementet og Sosial- og helsedirektoratet følger fastlegereformen nøye både gjennom såkalte styringsdata, primært fra Rikstrygdeverket, og gjennom en omfattende, femårig, forskningsbasert evaluering ivaretatt av Norges forskningsråd.

Rapporteringen fra Rikstrygdeverket omfatter kvartalsvis statistikk på forhold knyttet til lister, fastleger og innbyggere. Vi har det siste året mottatt månedsvis rapportering av såkalte lister uten lege, eller ubesatte fastlegehjemler, og fra og med juli i år også av bytte av fastlege.

Resultater fra den forskningsbaserte evalueringen forventes for det meste å komme i 2003 og 2004.

Det er startet opp tre mindre prosjekter i den forskningsbaserte evalueringen av fastlegeordningen, der man søker å registrere eventuelle endringer i aktiviteten ved legevakt i forhold til før innføringen av fastlegeordningen. Prosjektene skal undersøke interkommunalt legevaktsamarbeid, publikums opplevelse av kvalitet og forholdet mellom bruk av legevakt og tilgjengelighet hos fastlege. Tilsvarende undersøkelser fra de fire tidligere forsøkskommunene har vist at antall henvendelser til legevakten går betydelig ned når man har en fast lege å forholde seg til. Det blir spennende å se om det samme viser seg i de nye evalueringene.

I tillegg har tilsynsmyndighetene, dvs Statens helsetilsyn og fylkeslegene, en sentral rolle med hensyn til å påse at fastlegeordningen fungerer i tråd med intensjonene. Tilsynsmyndighetene har en generell overvåkningsfunksjon og er bedt om å gi tilbakemelding til departementet om hvordan fastlegeordningen fungerer. Fra oppstarten av fastlegeordningen kom det fram eksempler på svikt i øyeblikkelig hjelpfunksjonen. I Oslo medførte dette at Fylkeslegen i Oslo startet opp en prosess mot Oslo kommune. Kommunen har foretatt forbedringer i tjenestetilbudet og Fylkeslegen i Oslo er nå fornøyd med utviklingen. Tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp og legevakt vil fortsatt være et punkt for oppfølging fra tilsynsmyndighetene i 2002. Tilsynsmyndighetene er dermed både en kilde til informasjon, men også en aktør som gjennom påpekning av feil bidrar i dialog med tjenestene til å utvikle disse i riktig retning.

2.4 Behov for god kapasitet i primærlegetjenesten

Det vil være behov for fortsatt vekst i primærlegetjenesten for å unngå for liten kapasitet og dårlig tilgang til legetjenesten. Før innføringen av fastlegeordningen skjedde en opprustning av primærlegetjenesten ved at det ble etablert flere legestillinger. I løpet av det siste året har det imidlertid ikke kommet mange nye søknader om etablering av legestillinger. Det gir meg grunn til å følge med i tiden framover. God kapasitet i primærlegetjenesten er viktig for å gi innbyggerne et godt legetilbud, og for å gi reel valgmulighet og mulighet til å bytte lege. Primærlegetjenesten er i utvikling og gir mulighet til bedre oppfølging av pasienten i tillegg må vi forvente at nye oppgaver kommer til i primærhelsetjenesten. Samtidig er det i deler av landet vekst i befolkningen. Jeg ønsker derfor fortsatt å legge til rette for økning i antall fastlegeavtaler i tiden framover.

2.5 Offentlige legeoppgaver/samfunnsmedisin

Det har i flere år vært bekymringer knyttet til ivaretakelse av samfunnsmedisinsk og offentlig allmennmedisinsk arbeid. Fastlegereformen er først og fremst en reform i den kurative legetjenesten, men kommunene kan gjennom fastlegeavtalene tilplikte legene deltakelse i offentlig allmennmedisinsk arbeid med inntil 7,5 time per uke. Departementet har bedt fylkeslegene følge opp og overvåke fastlegeordningens konsekvenser spesielt for denne typen legearbeid. Den forskningsbaserte evalueringen av fastlegeordningen skal også ivareta dette. I tillegg ser jeg behov for å se nærmere på det faglige innholdet i disse tjenestene. Jeg vil be om innspill fra Sosial- og helsedirektoratet med sikte på tiltak for å styrke ivaretakelsen av arbeidet. I dette ligger også en vurdering av nye organisatoriske løsninger for arbeidet. Når det gjelder det samfunnsmedisinske arbeidet, vil departementet komme tilbake til dette i Folkehelsemeldingen. Større innslag av interkommunale løsninger på dette området kan for eksempel være hensiktsmessig.

Vi står overfor spesielle utfordringer når det gjelder ivaretakelse av allmennlegetjenester til enkelte grupper, som for eksempel pasienter under legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Kommunene må kunne forvente at legene følger opp også denne gruppen på linje med befolkningen ellers, men det viser seg dessverre at enkelte leger vegrer seg for å bidra i LAR-arbeidet.

Del 3

Legevakttjenesten

Fastlegereformen innebærer ikke i seg selv en omlegging av øyeblikkelig hjelptjenesten. Det er som tidligere kommunens ansvar å organisere legevakttjeneste.

I følge fastlegeforskriften § 12 c med merknader kan kommunen stille som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale "At fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelptjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten." "I bestemmelsen ligger også at kommunen kan installere kommunikasjonsutstyr og pålegge den enkelte lege å være tilgjengelig for medisinsk nødmeldetjeneste på dagtid".

3.1 Utviklingstrekk i legevakttjenesten

Tall fra Rikstrygdeverket kan fortelle oss noe om utviklingen i legevakttjenesten. Fra 1995 til 2001 har legevaktrefusjonene falt fra 390 til 305 mill. kroner. Nedgangen skyldes en betydelig vridning fra sykebesøk til konsultasjon på legevaktsentral. Mens sykebesøks andel av kontaktene var 32 prosent i 1998 er dette redusert til 13 prosent i 2001.

God rådgivning på legevaktsentral og en vurdering av helsetilstanden kan også bidratt til å gjøre innbyggeren trygg på at konsultasjonen kan utsettes til neste dag. Dette er også en viktig oppgave for legevakttjenesten. Det er i alle fall et faktum at antall konsultasjoner i allmennpraksis har økt i samme periode. En annen årsak til reduserte utbetalinger fra trygden til legevakt er at egenandelene har økt. Legevakttjenestens inntekter har altså ikke gått ned tilsvarende nedgangen i refusjonene.

Konsultasjoner på legevaktsentral legger til rett for mer effektiv bruk av legeressursene og gir grunnlag for god kvalitet på tjenesten. I enkelte situasjoner kan det imidlertid fortsatt være behov for sykebesøk, og det er ikke ønskelig å stenge muligheten for det. Når det gjelder livstruende tilstander og utrykning på rød respons vil det være snakk om utrykning i samarbeid med ambulansetjenesten og videre reisevei til nærmeste sykehus.

3.2 Interkommunalt legevaktsamarbeid

Alle kommuner er pålagt å organisere legevakttjeneste, men det kan også være hensiktsmessig å organisere legevaktsamarbeid sammen med andre kommuner. Særlig i utkantkommuner er det en utfordring at høy vaktberedskap gjør arbeidsdagen krevende. Større grad av samarbeid om legevakt kan gjøre det mer levelig og mer attraktivt å etablere seg og bli værende som lege i utkantene.

I perioden fra 1999 til 2002 har departementet hatt stimuleringstilskudd til oppstart av legevaktsamarbeid. Departementet har gjennom dette gitt støtte til oppstart og etablering av interkommunale legevaktløsninger. Det har blitt gitt støtte til 36 prosjekter der mer enn 160 kommuner har vært involvert. Det har pågått et betydelig utviklingsarbeid i kommunene for å få til interkommunale løsninger.

I mars 2001 ble det gjennomført en erfaringskonferanse som summerte opp noen av erfaringene fra tilskuddsmidlene til legevaktsamarbeid. Som en forlengelse av erfaringskonferansen er det utarbeidet en veileder for legevaktsenteraler. SHdir har i disse dager en veiledende metodebok for interkommunale legevaktordninger på høring. Metodeboken er tenkt som et kompetansehevende tiltak som ledd i å hjelpe til med etablering av interkommunale samarbeid. Den inneholder bl.a forslag til en systembok med arbeids- og ansvarsbeskrivelse for leger og sykepleiere i legevakt. Metodeboken er utarbeidet av GRUK (gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesten). Etter høringen vil det bli vurdert om metodeboken skal trykkes og distribueres til landets kommuner.

3.3 Namdalsprosjektet

Namdalsprosjektet var en pilot i denne sammenhengen. Prosjektet fikk støtte også til å dekke driftskostnader. Legevaktsamarbeidet var begrenset til natt, dvs perioden mellom kl 2300 og 0700. Prosjektet viste at det var mulig å organisere samarbeid over et stort geografisk område. I tillegg til stasjonær lege på legevaktsentralen var det et bakvaktsystem som ga befolkningen trygghet for å få rask legehjelp når det var behov for det.

Legevaktprosjektet i Namdalen bidro til å få fram endringer i kommuneavtalene, med innføring av timelønn for leger i legevaktsamarbeid. Det har for øvrig vært mye fokus på økonomien i legevaktsamarbeid. Departementet har mottatt sterke signaler om at det gis for lite økonomisk incentiv til interkommunalt legevaktsamarbeid.

3.4 Økonomi i legevakt

SSB har gjennomført en utvalgsundersøkelse blant landets kommuner for å følge kommunenes utgifter til legetjenesten. Første del av undersøkelsen skaffet oss førdata fra 1999. Neste del skal gi oss oversikt over kommunenes utgifter til legetjenesten i 2002 - som er første hele regnskapsår med fastlegeordningen. Denne utvalgsundersøkelsen vil suppleres slik at vi får inn informasjon om utgifter i legevaktssamarbeid generelt. Samtidig som vi henter inn oversikt over trygdens utgifter til legevakt i de respektive kommuner. Vi håper å kunne gi foreløpige tilbakemeldinger om resultatene fra dette arbeidet i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett.

Slik jeg ser det trengs en grundig gjennomgang av økonomien i legevakt. Som ledd i dette er partene i takstforhandlingene enig om å se nærmere på bruken av den såkalte takst 15. Taksten gjelder ekstra trygderefusjon for legevakt i utvalgte kommuner i de fire nordligste fylkene. Bruken av taksten skal gjennomgås med sikte på mer målrettet bruk av midlene til utsatte distrikt.

3.5 Fritak fra legevakt for eldre leger

Det er et problem i enkelte legevaktdistrikt at det er mange eldre leger som har rett til fritak fra legevakttjenesten. Dette er en rett som er gitt legene gjennom kommuneavtalen. Også på dette området kan det være behov for å oppfordre til at eldre fortsetter i jobb selv om de ikke er pliktig til det. Her kan det også gjøres noe med organiseringen for å fortsatt gjøre det attraktivt å stå lenger i tjenesten. Samarbeid om legevakt og organisering av legevakt i legevaktsentral kan være et slikt tiltak.

3.6 Kommunikasjon med fastlegen

Det bør innarbeides rutine for at legevakten spør om hvem som er pasientens fastlege. Det gir grunnlag for at journalnotat kan sendes til fastlegen ved behov for videre oppfølging. Erfaringene fra forsøkskommunene viser at det er forskjell mellom legene med hensyn til hvor stor "lekkasjen" er til legevakt. Som nevnt kan det være en oppgave for legevakten å gi tilbakemelding til gjeldene fastlege/r og kommunen dersom det er mange pasienter som kommer til legevakt fordi det er dårlig tilgjengelighet til fastlegene i kontortiden.

4. Oppsummering/avslutning

Denne sjette legevakts konferansen er nå kommet halvveis. Jeg har sett av programmet at det har vært ulike emner på dagsorden. Jeg er glad for at dere på denne måte gir mulighet til faglig fordypning og utveksling av erfaringer.

Det pågår store endringer når det gjelder organisering av helsetjenesten også innenfor legevakttjenesten. Jeg er opptatt av at kvaliteten i den akkuttmedisinsk kjeden gir trygghet for at alle får god hjelp når vi trenger det mest. Det er viktig at alle ledd i kjeden fungerer hver for seg og i sammenheng. Utvikling av kompetanse og erfaringsoverføring som denne konferansen bidrar til har derfor stor verdi.