Forventninger til psykisk helsevern

Av Helseminister Dagfinn Høybråten
Kontrolleres mot fremførelse

Psykiatriens årlige lederkonferanse – Stavanger 3-4. april 2003

Takk for denne anledningen til møte dere som ledere og aktører på et viktig område av helsetjenesten.

Vi vet at et stort antall personer har en dårlig psykisk helse og at konsekvensene er store, først og fremst i form av personlige belastninger – men også i form av store økonomiske uttellinger ved behandling, sosiale tjenester, sykefravær, uføretrygd og tapt arbeidsinnsats i samfunnet. Samlede årlige utgifter anslås til å overstige 30 mrdr. kroner per år i Norge.

Dette er grunnene til at jeg har engasjert meg sterkt i satsingen på å bygge opp et verdig tilbud til personer med psykisk sykdom. Når jeg nå benytter denne anledningen til å uttrykke krav og forventninger til dere, så skal dere vite at jeg gjør det fordi jeg selv har et oppriktig og sterkt ønske om at vi sammen skal lykkes i denne satsingen. For dem det gjelder, er det avgjørende at vi lykkes.

Noen overordnede betraktninger

Hovedmålsetningen for opptrappingsplanen for psykisk helse er å bidra til økt selvstendighet og evne til å mestre eget liv for personer med psykiske lidelser. Dere vil være godt kjent med Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet som gav en ganske knusende beskrivelse av situasjonen innen psykisk helsevern. Det ble pekt på store mangler og på svikt i alle ledd. Dersom vi oversetter alle manglene til positivt formulerte mål, vil følgende punkter framstå som sentrale:

• brukerperspektivet
• mestringsperspektivet
• tilgjengelighet, kontinuitet og helhet

Brukerperspektivet og mestringsperspektivet ble kraftig understreket fra Sosialkomiteens side ved Stortingets behandling av meldingen og ved behandlingen av Stortingsproposisjonen om Opptrappingsplanen et år senere. Jeg vil derfor bruke litt tid på å utdype dette. Det er nødvendig å ha en visjon og et innhold i disse begrepene, som ellers lett kan bli diffuse og uten realitet.

I mine øyne er det grunnleggende viktig å ha en forståelse basert på at behandlerens oppgave er knyttet til å det hjelpe den enkelte til selv å mestre sitt eget liv. Det er viktig å ha en visjon om at pasienten selv er sin viktigste behandler, og at behandlerrollen må utformes i forhold til dette. Det er den enkelte som selv er og må være den fremste ekspert på sitt eget liv. Dette innebærer at den enkelte behandler sin fremste oppgave er å bygge opp under pasientens eller brukerens mulighet til å løse sin oppgave. Kanskje kan dette for noen innebære en kraftig utfordring i forhold til en tradisjonell forståelse av behandleren som ekspert ikke bare på sykdommen, men på livet til den syke. Dette ståstedet innebærer at det er viktigere å ha fokus på det mennesket det gjelder enn på vedkommendes sykdom, og jeg tror at brukerkompetansen – både individuelt og organisasjonsmessig – er den mest undervurderte kompetansen i helsevesenet.

Dette betyr ikke at ekspertens – eller behandlerens – kompetanse ikke er av største viktighet. Tvert i mot. Men det sentrale poenget her er at tjenesteapparatet ser sin oppgave i å utforme konkrete behandlingsopplegg som er basert på brukerens og ekspertens kompetanse som likeverdige – og at bruker/pasient og behandler møtes som likeverdige personer. Jeg tror dette krever en god porsjon ydmykhet fra tjenesteapparatets side.

Et annet viktig aspekt i tilknytning til dette er betydningen av å tenke helhet når tiltakene utformes. Det innebærer at hele menneskets livssituasjon må forståes og taes i betraktning når tiltakene utformes. Ideen om individuelle planer er tuftet på en slik tenkning. Da er det nødvendig å tenke familie, arbeidsliv, skole, fritid, sosial og økonomiske situasjon osv. for å finne en samlet og total løsning for den som trenger hjelp.

Jeg synes generalsekretær Einfrid Halvorsen i Mental Helse uttrykker mye i et utsagn, som jeg tillater meg å sitere: "Det handler om retten til å gjenvinne kontrollen over eget liv!"

Det er også viktig for meg å understreke betydningen av å ta pårørende med som samarbeidspartner. Det er i de fleste tilfellene pårørende som må løse en vesentlig del av oppgaven etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, og etter min vurdering er det både nødvendig og prinsipielt viktig at pårørende betraktes som en ressurs så langt det overhodet er mulig. Jeg er ikke tvil om at dere er enig i dette, men jeg synes det foruroligende mange meldinger fra pårørende som opplever å bli holdt på armlengdes avstand av hjelpeapparatet. Fra et pårørendeprosjekt som nylig er utført i Oppland (prosjektleder Rolf Steene) henter jeg følgende utsagn: " Vi foreldre må være en del av løsningen, ikke en del av problemet!". Tydeligere kan det kanskje ikke sies.

Regjeringens og Stortingets vektlegging av brukerperspektiv og mestringsperspektiv berører alle nivåer i tjenesteapparatet. Faktisk innebærer det en føring fra nasjonens øverste politiske organ som krever gjennomslag helt ned til møtet mellom den enkelte behandler og pasient/bruker. På ett plan tror jeg vi alle kan være enige om at det i utgangspunktet er fagfeltet selv som må utforme det faglige innholdet i tjenesten, men dette jeg nå sier innebærer at fagfeltet skal gjøre dette innenfor visse rammer og føringer.

Denne forståelsen av de grunnleggende føringene fra Stortinget ligger til grunn for utformingen av de konkrete tiltak som ligger i Opptrappingsplanen. Denne handler derfor ikke bare om utbygging, men like mye om en grunnleggende endring i forståelse og arbeidsmåter med vekt på et desentralisert og samarbeidende tjenesteapparat. Kommunene har den sentrale rollen mht. å legge til rette for at personer med psykisk sykdom kan leve et mest mulig normalt liv. Det handler om å bo, å ha et sosialt fellesskap, om arbeid og sysselsetting, en meningsfylt fritid, trygghet og oppfølging, og om lett tilgang til vanlige helsetjenester. Spesialisthelsetjenesten skal ha sitt blikk rettet mot virksomheten i kommunene, og bidra til at disse kan utføre sin oppgave på beste måte. Dette fordrer at kommunalt ansatte kan få den faglige backing, støtte og veiledning de trenger for å følge opp personer med psykisk sykdom. Det fordrer også at spesialisttjenesten er lett tilgjengelig for både akuttinnleggelser og lavterskelinnleggelser, når det er behov for det. En trygghet hos kommunene på dette vil være den beste forutsetning for et fruktbart samarbeid mellom tjenestenivåene. Kommunene på sin side har et ansvar for å bidra til å forebygge innleggelser og til å følge opp pasienter som skrives ut fra spesialisthelsetjenesten.

For meg står det klart at dersom vi ikke lykkes med satsingen i kommunene, vil vi vanskelig kunne lykkes med satsingen på en bedre spesialisthelsetjeneste – og omvendt. Kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten må derfor utgjøre et sammenhengende hele i løsningen av den oppgaven vi står overfor.

Det må være et gjennomgående prinsipp at kommunene og spesialisttjenesten møtes i et likeverdig faglig samarbeid. Selv om samarbeidet ofte vil bære preg av spesialistveiledning fra 2. linjetjenesten til 1. linje, så vil kompetansen som tilligger de to nivåer være likeverdig viktige når samlet behandlingsopplegg og individuell plan skal utformes.

I tilknytning til dette vil jeg gjerne understreke nødvendigheten av et utstrakt samarbeid. Det er ikke slik at grensene mellom ansvaret for henholdsvis 1. og 2. linje er – eller noen gang vil bli – uttømmende definert gjennom lover og regelverk. Derfor følgende budskap: Sørg for at gråsonen blir en samarbeidssone – og ikke en sone for ansvarsfraskrivning!

Selv om forventingene om å realisere et brukerperspektiv, et mestringsperspektiv og samarbeidsperspektiv på disse premissene kan virke utfordrende, så vet jeg også at mange av dere deler denne tenkningen og kan framvise godt arbeid på disse premissene. Dette gjelder spesielt en del distriktspsykiatriske sentre, og det betyr at vi ikke trenger å gå så langt for å finne gode modeller.

Effektiv bruk av ressursene – produktivitet

Som dere vil være kjent med har jeg ved flere anledninger den siste tiden pekt på at produktiviteten i poliklinikkene er for lav. I opptrappingsplanen er det lagt til grunn en betydelig vekst i antall årsverk, men det er samtidig lagt til grunn en produktivitetsvekst på ca 50% for at målene i planen skal nås. I styringsdokumentene for 2003 til de regionale helseforetakene har departementet lagt inn en forventning om en økning på 30% i 2003.

Jeg har med interesse registrert ulike tilbakemeldinger som jeg har mottatt på dette budskapet. Gjennomgående har mange oppfattet dette som en ganske hard kritikk mot ressursbruken innen tjenesten, at det oppleves demotiverende, og jeg har møtt mange forsøk på forklaringer. Samtidig opplever jeg at mange tar dette som en utfordring, som møtes på en seriøs måte. Statssekretær Kristin Ravnanger la fram mitt budskap om dette på en lederkonferanse for det barne- og ungdompsykiatriske fagfeltet i Bergen i fjor høst – hvor en del av dere ganske sikkert var til stede – og opplevde der tydelig uttrykte reaksjoner fra flere ledere i feltet om at man var grunnleggende enig i at det er et fagfelt som har behov for å gjennomgå bruken av ressursene. Det er en reaksjon som gir meg håp om en fremtidig positiv utvikling.

Til dette vil jeg si: Ja, det er faktisk en alvorlig kritikk av ressursbruken innen tjenesteapparatet. Og videre: Dette er en kritikk som dere skal lese og forstå slik at jeg har store forventinger til at dere i fremtiden skal løse oppgaven på en bedre måte – og, dere skal vite at jeg har tro på at vi skal klare det!

Når dette er sagt, skal jeg også nyansere bildet på et par viktige punkter. For det første er det ikke uten videre gitt hva som er den mest effektive utnyttelsen av ressursene i en poliklinikk. Jeg tror det er viktig at vi alle – både dere som sitter i den kliniske hverdagen og vi som sitter et stykke unna – hele tiden stiller oss selv (og hverandre) spørsmålet om hva som er godt psykisk helsearbeid. Jeg føler meg overbevist om at en økt satsing på utadrettet og forebyggende arbeid, veiledning og støtte til 1. linjetjenesten på ulike måter, samarbeid med skole og arbeidsliv, informasjons- og holdningsarbeid etc, kan gi en større helseeffekt enn ordinært behandlingsarbeid på et lukket kontor. Det betyr ikke at individualterapi ikke er viktig, men det handler om den samlede prioriteringen av ressursene.

Ut fra dette er jeg i prinsippet åpen for at den produktivitetsøkningen som jeg ber om, også kan eller bør tas ut i denne type arbeid. De tidsmålinger vi har hatt i poliklinikkene de senere årene viser at bare 5 eller høyden 10% av arbeidstiden går med til denne type arbeid. I et fremtidsperspektiv tror jeg denne andelen bør økes betraktelig. Jeg er ikke den rette til å gi svaret – og svaret bør kanskje ikke gis nå, men det er et spørsmål som ledere på alle nivåer må vurdere i tiden framover.

Vi står imidlertid i et etisk dilemma, som jeg vet at hver enkelt av dere kjenner på i den kliniske hverdagen. Det handler om at nærmere 10.000 personer står på venteliste for behandling. Mer enn 2.000 av disse er barn og ungdom, og vi vet at mange av disse må vente uforsvarlig lenge på behandling. Dette er et forhold som vi er nødt til gjøre noe med. Når voksne må vente i månedsvis på behandling er det en alvorlig situasjon – når barn og ungdom må vente i gjennomsnitt 3 måneder og av til opp mot et år på behandling, vil det i mange tilfelle grense mot det uforsvarlige – eller faktisk være uforsvarlig.

Jeg vil understreke at dette er et ansvar som vi alle må dele. Fra staten siden har vi sett det nødvendig å legge til rette for en kraftig økning av kapasiteten i tjenesten. Dette gjør vi gjennom den statlige opptrappingsplanen for psykisk helse. For barn og unge skal opptrappingsplanen innebære en økning i dekningsgraden fra under 2% da St.prop. nr 63 ble lagt fram i 1997 opp til 5% ved fullført opptrappingsplan i 2006, dvs. en økning på 150%. Per i dag har vi en dekningsgrad for barn og unge på ca 3% på landsbasis.

Dette innebærer – både i forhold til voksne og i forhold til barn og unge – at vi står overfor en betydelig pressituasjon med manglende kapasitet i forhold til behov. Denne situasjonen vil vedvare enda noen år, og gjør at vi må være særdeles bevisst de prioriteringene vi velger å gjøre. Mitt budskap vil da være: Dette er en situasjon hvor vi ikke kan akseptere at det i gjennomsnitt behandles 1-2 pasienter per behandler per dag, samtidig som man synes å bruke bare en brøkdel av tiden til forebyggende arbeid. Det innebærer at enhver leder plikter å gå nøye gjennom prioriteringer, rutiner og tidsbruk. Det kan handle om inntaksprosedyrer, bruk av møtetid, effektiv bruk av tverrfaglig kompetanse, effektive oppfølgingsrutiner, planlegging av tidsbruk osv. osv. Dette må dere som ledere ta tak i!

Når dette er sagt, vil jeg også føye til – ikke for å modifisere budskapet, men for at dere skal vite at jeg er klar over at det finnes nyanser i landskapet – følgende:

• Jeg vet at det er store variasjoner mellom poliklinikkene. Noen kan fremvise en produktivitet på mer enn det dobbelte av hva andre kan vise fram. Jeg vet at det er en rekke dyktige ledere innen feltet med poliklinikker som kan vise både til høy produktivitet og til korte ventelister, og som samtidig makter å gi god service til viktige samarbeidspartnere.
• Jeg vet også at produktivitetstall og tidsmålinger kan skjule like meget som de avdekker. Jeg vet at det i mange tilfelle er nødvendig med en rekke utredninger og tiltak hvor flere fagpersoner må inn i bildet – spesielt i tilknytning til barn og familier, noe som isolert sett innebærer at godt faglig arbeid resulterer i lav produktivitet per ansatt. Videre at det ofte medgår mye tid til samarbeid, telefoner og møtevirksomhet – også dette spesielt i tilknytning til barn og ungdom, hvor mange aktører nødvendigvis må inn i bildet – og at dette er aktivitet som ikke alltid gjenspeiles i de tallene som vi opererer med. Det samme gjelder viktige undervisningsoppgaver og kompetansehevende aktiviteter.

Dette innebærer at jeg erkjenner at det både kan være vanskelig å definere hva som er det beste psykiske helsearbeidet, og at jeg er klar over at vi i noen grad har et dokumentasjonsproblem. Dette fratar imidlertid ingen ansvaret for å sørge for en bedre utnyttelse av ressursene enn hva vi kan fremvise i dag! Det fratar heller ikke fagfeltet ansvaret for bedre å definere hva som er beste praksis på området. Her kan lista legges adskillig høyere enn jeg opplever den gjør i dag.

Kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer

Dette fører naturlig over til spørsmålet om utvikling av bedre kvalitetsmål for tjenesten.

Det har lenge vært drevet systematisk arbeid for sikring av kvalitet i helsesektoren. På 1990-tallet var helsemyndighetenes "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" en viktig satsing på nasjonalt nivå. Det overordnede målet har vært at alle virksomheter i helsetjenesten skal ha etablert effektive og helhetlige kvalitetsikringssystemer. Denne strategien har hatt fokus på å etablere strukturer og prosesser som skal sikre grunnlaget for kvalitet i helsetjenesten. Både nasjonalt og internasjonalt har det vært mange forsøk på å etablere kvalitetsindikatorer for helsetjenester. Det har imidlertid vokst fram en erkjennelse om at tiden er inne for en mer systematisk måling og rapportering av resultater, da dette representerer et sterkt virkemiddel til å oppnå et varig fokus og en kontinuerlig utvikling og forbedring av kvaliteten i helsetjenesten.

Ved oppstarten av et nasjonalt system har vi valgt å begrense oss til 10 kvalitetsindikatorer. Blant disse arbeides det med fire indikatorer for bruker-tilfredshet, som vil være gjennomgående for somatiske og psykiatriske tjenester. I tillegg er det foreløpig valgt ut en indikator som omhandler tvangsinnleggelser. På sikt bør vi utvikle systemer – enten på nasjonal basis eller lokalt – som kan bidra til at kvalitet innen psykisk helsearbeid blir målt på bredere basis. Viktige parametere vil kunne være tilgjengelighet (ventetid, åpningstid, nærhet etc), behandlingskontinuitet og helhet (bruk av individuell plan, behandlerkontinuitet, samarbeid etc) og evaluering fra samarbeidspartnere. Jeg vil i denne sammenhengen oppfordre dere til å vurdere ulike typer evalueringer og tilbakemeldingssystemer, som jeg er kjent med er i bruk lokalt. Min forventning er at dere tar i bruk gode systemer og at dere aktivt bruker informasjonen som kommer ut av lokale og sentrale systemer.

Bruk av individuell plan

For personer med sammensatte behov er det viktig at tilbudet samordnes slik at tjenestetilbudet til den enkelte fremstår som helhetlig. Selv om viktigheten av samarbeid og samordning er tatt opp i mange sammenhenger, er det mange brukere som opplever et oppsplittet tjenesteapparat, og at det er vanskelig å få de tjenestene en har behov for, og til rett tid. Mange bruker mye tid og ressurser på å koordinere de ulike tilbudene, og en koordinator (kontaktperson) etterlyses. Bestemmelsene om individuelle planer er gitt for å imøtekomme dette behovet.

Individuell plan er først og fremst et redskap for å planlegge det samlede tilbudet rundt den enkelte bruker eller pasient. Det er imidlertid også et viktig prinsipp at den personen det gjelder skal ha et reelt eierforhold til planen. Dette gjør at dette samtidig blir et viktig redskap for å realisere brukermedvirkning.

Bestemmelsene om individuelle planer slår fast at personer som har behov for langvarige , sammensatte og koordinerte tjenester skal ha en individuell plan. For helsetjenestens vedkommende er dette innført som en rettighet i pasientrettighetsloven.

Jeg har en sterk forventning om at hele helsetjenesten – psykisk helsevern inkludert – følger opp forpliktelsen til å sørge for at individuelle planer blir laget for de som skal ha slik plan.

Andre forventninger

Jeg har med dette gitt uttrykk for noen av mine viktigste forventinger til psykisk helsevern, dvs.:

• Forventningen om et reelt brukerperspektiv helt ned i den kliniske hverdagen, med fokus på å møte det enkelte menneske med respekt og verdighet
• Forventningen om vektlegging av mestring, helhet, kvalitet og en spesialisttjeneste som arbeider i et tett samspill med de kommunale tjenestene, herunder en aktiv bruk av individuelle planer
• Forventningen om en mer effektiv bruk av ressursene.

Jeg vil også kort nevne noen andre forventinger som er viktige, men som jeg ikke rekker å gå i dybden på i dag:

• Bruk av tvang. Det rapporteres i media at Norge ligger på "tvangstoppen". Jeg vet at vi av flere grunner må bruke sammenlikningstall over landegrensene med største forsiktighet, men det er heller ikke det som er det viktigste perspektivet i denne sammenheng. Det som er viktig – og som bekymrer meg – det er at psykisk helsevern for voksne i dag oppleves som en tvangsarena. Det knytter seg både til den høye andelen av tvangsinnleggelser og til en tilsynelatende unødvendig høy bruk av tvang inne i døgnavdelingene. Denne opplevelsen av psykiatrien som tvangsarena bidrar til et motsetningsfylt forhold mellom befolkningen og tjenesteapparatet, noe som igjen synes å skape angst for å søke og å ta i mot hjelp. Her ligger en enorm utfordring. Jeg er godt kjent med at fagfeltet selv har grepet tak i problematikken, og at man har oppnådd forbedringer. Min forventning er at dere fortsetter på det som dere allerede har grepet tak i på dette området.
  
• Desentralisering og spesialisering. Jeg har sagt mye om betydningen av økt vekt på desentraliserte løsninger. Dette må imidlertid kombineres med at spesialisttjenesten virkelig blir spesialister på de områdene hvor spesialisert kompetanse er nødvendig. Formelt sett er det foreløpig bare retts- og sikkerhetspsykiatri som er formalisert som høyspesialisert tjeneste, men det er samtidig klart at man på flere områder trenger særlig kompetanse. Min forventning er at fagfeltet deltar i denne utviklingen dels i regi av de regionale helseforetakene, og dels i regi av Sosial- og helsedirektoratet.
  
• Ressurs- og oppgavefordeling på lenger sikt.
  Opptrappingsplanen legger som stor vekt på utadrettet arbeid, både poliklinisk og ambulant, og med fokus direkte eller indirekte på de arenaer hvor brukerne befinner seg, som hjem, barnehage, skole, arbeidsliv, fritidssektor mv. Samtidig bruker vi over 60% av ressursene i sykehus- og klinikkavdelinger (dvs. knapt 40% i DPS’ene), og vi bruker anslagsvis 85-90% av samlede ressurser til drift av døgnavdelinger, og tilsvarende bare 10-15% til utadrettet arbeid. Dette kan kanskje på kort sikt synes nødvendig fordi trykket på innleggelse er stort. Vi vet imidlertid at en urovekkende stor andel av pasientene i akutt- og døgnavdelinger faglig sett burde hatt et tilbud på lavere omsorgsnivå. Et enkelt regnestykke kan fortelle oss at dersom vi klarer å frigjøre 10% av ressursene i døgnavdelingene, så kan vi med denne ressursen nesten dobble den utadrettede innsatsen. Jeg vet at dette er en skute som er vanskelig å snu, og at det dreier seg om et ansvar for ledere på alle nivåer. Men jeg er heller ikke i tvil om at dere også må være sentrale aktører i arbeidet med å få til en stadig bedre ressursdisponering også på dette nivået.

Dette fagfeltet har samfunnets oppmerksomhet som aldri før. Økte ressurser tilføres. Det er viktig at utfordringene møtes offensivt.

Avslutningsvis vil jeg igjen understreke at det som kan oppleves som kritikk er basert på et oppriktig ønske om å få til et godt tilbud. Dere skal også være klar over at et samlet Storting står bak det samme ønsket. Brukerorganisasjonene er i ferd med å vokse seg sterkere og blir en stadig viktigere medspiller i arbeidet. Ta dem med på råd og bruk den kompetansen de sitter inne med.

Helt til slutt. Det er fortsatt mange dårlige historier som fortelles. Samtidig vet jeg at de gode historiene som regel ikke fortelles, og jeg har lyst til å forsikre dere om at jeg vet at det gjøres mye godt psykisk helsearbeid i Norge. Vi er på rett vei. Men på vegne av de mange som lider må vi være utålmodige etter å komme videre.