Kontrolleres mot fremførelsen

Interpellasjon fra representanten Asmund Kristoffersen

" Sykehusenes utgifter til pasientbehandling betales delvis av staten etter standardiserte satser for hver behandling/diagnose gjennom en innsatsstyrt finansiering. Det er gjennom pressen kommet fram at det i et stort sykehus kan være foretatt bevisst omkoding av diagnoser som medfører at det blir utbetalt høyere utbetaling pr. pasientbehandling enn vårt felles finansieringssystem skulle tilsi, noen som i tilfelle betyr alvorlige brudd på regelverket og den tillit som må være mellom den enkelte lege, det enkelte helseforetak og myndighetene. Taket ("kryptaket") som tidligere var satt for å motvirke urettmessig og kreativ koding og dermed høyere utbetaling, medførte mye byråkratisk arbeid. Det ble fjernet fra 1. januar 2002 i tillit til at alle aktører opptrådte samvittighetsfullt og redelig. Hva vil statsråden gjøre for å sikre at alle følger regelverket?"

Helseminister Dagfinn Høybråtens innlegg:

Representanten Kristoffersen spør om hva som gjøres for å sikre at alle følger regelverket i praktiseringen av den innsatsstyrte finansieringen. Problemstillingen er helt sentral både i forhold til riktig bruk av offentlige midler og i forhold til den tillit som den offentlige helsetjenesten er avhengig av å ha i befolkningen. Problemstillingen må tas med det aller største alvor. Det er ingen aksept for juks verken med diagnoser eller koding i norske sykehus. Helseforetakene forvalter folkets tillit og penger. Det stiller høye krav til etisk standard. La det likevel være sagt at vi har en god helsetjeneste og medarbeidere med god kompetanse og gode holdninger som virkelig står på til beste for pasienten. Svikt, feil og mangler skal gripes fatt i, men dette må ikke føre til generaliserende anklager mot de mange ledere og medarbeidere som bærer vår helsetjeneste på en førsteklasses måte.

Før jeg svarer direkte på spørsmålet vil jeg kommentere et viktig utgangspunkt for problemstillingen, som mer direkte går på forholdet til pasient og hvordan de kliniske miljøene i sykehusene svarer på pasientbehovene gjennom diagnostisk og behandlende arbeid. For meg er det et helt fundamentalt krav til tjenesten at diagnose, behandling og føring av journaler og epikriser må være styrt av faglige og fagetiske forhold. Kliniske vurderinger kan altså ikke mer eller mindre styres av hva som blir de inntektsmessige effektene av ulike alternativer og at man er villig til å "strekke" de faglige vurderingene av hensyn til mulige inntekter. Vi må være på vakt mot enhver tendens til å la de kliniske vurderingene styres av hva som isolert sett måtte være økonomisk lønnsomt.

Noen vil kanskje si at det enkleste måten å fjerne enhver risiko ville være å oppheve enhver kobling mellom sykehusenes aktiviteter/resultater og deres inntekter. I praksis ville dette innebære at ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF), som ble innført i 1997 måtte oppheves, og at man gikk over til ren rammefinansiering av sykehusene. Dette er ikke min holdning. Da ISF-ordningen ble innført skulle den være et bidrag til å øke antall behandlede pasienter. Jeg er fremdeles sikker på at pasientene drar fordel av at sykehusene også gjennom økonomiske virkemidler stimuleres til økt innsats. Nedgangen i ventetider er stikkordet for denne vurderingen. Men skal slike ordninger opprettholdes over tid, må vi være nøye på å innrette ordningene, og å utvikle holdninger, slik at negative utslag unngås. I praksis er det dette som er tema for dagens interpellasjon og jeg skal gi et bilde av helheten i den strategi som det nå satses på.

Jeg skal ikke gå inn på den aktuelle saken fra Helse Sør som har satt søkelys på ISF-finansieringen, ut over å peke på to forhold:

For det første at jeg fra første dag da saken ble kjent for departementet har hatt som mål å trenge til bunns i alle dens sider og at den nødvendige oppfølging deretter skal skje. Helsedepartementet har fått gjennomført eksterne gjennomganger av saken og departementet mottar nå rapport fra styret i Helse Sør med samlet belysning og gjennomgang av saken. Det vil bli holdt foretaksmøte om kort tid der departementets vurderinger og oppfølging av saken vil bli meddelt. Selv om det har vært viktig å handle raskt har det for meg vært viktig å bruke nødvendig tid for ekstern gjennomgang og anledning for de ansvarlige til å forholde seg. Det dreier seg ikke bare om handlekraft, men også om rettssikkerhet.

For det andre foretas det i denne perioden kvalitetskontroll av ISF-tallene, slik det fra tidligere år er etablert praksis for. Dette gjøres av en enhet i SINTEF Unimed som står for den praktiske driftingen av ISF-ordningen. Det foretas kvalitetssikring av data slik disse er registrert i Norsk Pasientregister (enhet i SINTEF Unimed). Gjennomgangen vil kunne fange opp markerte endringer og avvik i registrerings- og innleggelsespraksis ved sykehusene. Det er denne gjennomgangen som gir grunnlaget for de endelige ISF-utbetalingene til helseforetakene for 2002. For departementet er det nå helt sentralt at denne gjennomgangen tar opp i seg de forholdene som har kommet fram i den senere tid. Det har derfor vært dialog mellom Helsedepartementet og SINTEF Unimed for å sikre at den avsluttende gjennomgangen baseres på en helhetlig kontrollstrategi som har dette utgangspunktet. Gjennomgangen av 2002 blir på denne bakgrunn mer omfattende enn hva som har vært tilfelle i tidligere år.

I denne sammenheng skal jeg også kort kommentere forholdet til den såkalte krypgrensen som ble opphevet fra 2002. Denne ble innført for å sikre at det kun ble refundert for faktisk økning i aktiviteten og ikke for bedre registrering av pasientbehandlingen. Bakgrunnen for dette var erfaringer fra andre land som tilsa at kvaliteten på registreringen ville bli bedre ved innføring av ISF-ordningen. Uten krypgrense risikerte en at sykehusene ville få bedre betalt kun ved å registrere mer fullstendig den aktiviteten de hadde tidligere. Ordningen hadde sin berettigelse, men den skapte også byråkrati og den medførte utilsiktede virkninger. Et viktig aspekt ved kvalitetssikringen av 2002 som nå gjennomføres vil være å vurdere om det utvikler seg et høyere registreringsnivå uten at dette er reflektert i flere eller tyngre pasienter.

Under behandlingen av St.prp. nr. 47 (1999-2000) vedtok Stortinget etter forslag fra Regjeringen å opprette et rådgivende medisinsk utvalg som skulle bistå departementet i medisinsk faglige spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Dette utvalget, det såkalte Avregningsutvalget, skal gi Helsedepartementet råd i spørsmål knyttet til utbetalingsgrunnlaget i innsatsstyrt finansiering. Avregningsutvalget har således en kontrollfunksjon i forhold til å sette standard for akseptabel koding. Muligheten for å bringe saker inn for dette utvalget er et viktig element i den pågående kvalitetssikringen av 2002-dataene.

Hva gjøres så for å få best mulig sikkerhet for at alle som er involvert i praktiseringen av ISF-ordningen opptrer i samsvar med regelverk og god faglig praksis ?

Det er viktig for meg å presisere at ISF-ordningen er basert på gjennomsnittstall og at den således ikke er en ordning som tilsikter at den enkelte ISF-refusjon skal "treffe" i forhold til det enkelte sykehusets ressursbruk for den enkeltstående aktivitet. Det vil også måtte utøves skjønn, og det gjøres og vil bli gjort feil – slik det også ble belyst i Riksrevisjonens rapport som ble lagt fram og behandlet i Stortinget i fjor. Men skal ordningen ha livets rett må den samlet sett framstå med kvaliteter som både gjør at det enkelte sykehus samlet sett blir behandlet på en korrekt måte og ikke minst at det er tillit til at ikke juks eller strategisk koding gir enkeltstående sykehus økonomiske fordeler.

For å sikre dette pågår det et kontinuerlig kvalitetsarbeid i ordningen, blant annet gjennom utviklingen av det kvalitetssikrings- og kontrollarbeid som skjer i regi av SINTEF Unimed. Dette blir nå utvidet og forsterket bl.a. på følgende måter:

For det første skal det styrings- og ledelsesmessige engasjementet omkring ISF-ordningen oppgraderes i de regionale helseforetakene og i helseforetakene og temaet vil også bli gitt økt oppmerksomhet i styringsdialogen mellom Helsedepartementet og de regionale helseforetakene. Det vil bli fokusert på styrings- og ledelsesengasjement både i de regionale helseforetakene og i helseforetakene og på styrings- og ledelsesengasjementet på avdelings- og på virksomhetsledelsesnivå. Informasjonen som kommer ut av systemet må også brukes mer aktivt i styringssammenheng.

Dette trekkes alt inn i det helhetlige ledelsesutviklingsarbeid som nå igangsettes i samarbeid mellom departementet og foretakene. På områder der fag og økonomi møtes vil det, uansett hvor mye som gjøres med regelverk og oppfølging av disse, være helt avgjørende at det systematisk arbeides med å utvikle holdninger som kan bidra til å sikre at intensjoner og rammer ved de ulike ordningene blir ivaretatt.

For det andre ble det som et ledd i oppfølgingen fra departementets side for å bedre den medisinske registrering og kodingen avholdt et bredt anlagt seminar 25. og 26. mars 2003 om DRG og regelverk for medisinsk koding for sykehusleger i kliniske spesialiteter om medisinsk koding. Seminaret ble arrangert av Legeforeningen, SINTEF Unimed og Helsedepartementet. Jeg legger avgjørende vekt på at disse miljøene utvikler et nært samarbeid om den videre utviklingen av ordningen. Foretakene vil også bli trukket inn i dette samarbeidet.

For det tredje vil det i det videre arbeidet med utvikling av ISF-regelverket og kontrollordningene bli lagt vekt på at alle sider ved erfaringene fra 2002 og 2003 blir analysert og i nødvendig utstrekning fører til endring i regelverk og oppfølgingspraksis. En viktig side her er at ISF-systemet på en god måte reflekterer kostnadene ved de ulike aktivitetene. Men det må aldri bli slik at avdelingene i detalj sitter og regner på "tap og gevinst" i forhold til ISF-finansieringen, og at dette blir utgangspunktet for virksomhetenes faglige prioriteringer. I så fall har ordningen kommet helt på ville veier. Sykehusenes aktivitet og prioriteringer skal styres ut fra regler og retningslinjer som utgår av politiske og faglige beslutninger og ikke som utslag av lønnsomhetsvurderinger ut fra ISF-ordningen. Helsedepartementet vil i St.prp. nr. 1 for 2004 gi en samlet orientering om det helhetlige opplegget for å sikre at praktiseringen av ISF-ordningen skal skje i samsvar med regelverk og god faglig praksis.

La meg avslutningsvis si noe om verdier. Det er i helsepolitikken satt målsettinger om likeverdig behandlingstilbud for hele befolkningen, uavhengig av bosted, økonomiske, sosiale og etniske forhold. Dette gjør at det ikke er mulig å bruke vanlige markedsmessig beslutnings- og fordelingsteknikker. En helt sentral del i helsepolitikken er å styre helsetjenestene ut til befolkningen uavhengig av deres evne til å betale for tjenestene. Det skulle være unødvendig å si det, men dette er overhodet ikke endret gjennom den endring som skjedde i 2002 ved at staten overtok eierskapet til sykehusene – og disse ble organisert som foretak. De regionale helseforetakene har som en krystallklar oppgave å forvalte de offentlige ressursene i samsvar med de fordelingspolitiske målene som Stortinget har fastsatt.