Rådet for psykisk helse - ”Rådslag 2003”

Innlegg av Helseminister Dagfinn Høybråten i Folkets hus, Oslo 1. desember 2003.
Kontrolleres mot fremførelse.

Opptrappingsplanen: Status og utfordringer

Innledning – status etter fire år

Kjære deltakere!

Jeg vil starte dette foredraget om status og utfordringer for opptrappingsplanen for psykisk helse med en kort skisse over hovedpunktene i status etter fire år. Disse er følgende: Mye er oppnådd! Flere søker hjelp og flere får hjelp. Dette er et signal om at økt satsing gir resultater, og at innsats nytter. Kapasiteten i tilbudet til pasienter med psykiske lidelser har samlet sett økt raskere enn det som skyldes ressurser fra planen. Likevel er det mye som gjenstår, og det er stor utålmodighet etter resultater. Dette er en utålmodighet som jeg deler!

Over 10.000 flere barn og unge fikk hjelp av spesialist­helsetjenesten i 2002, sammenliknet med i 1998 – en økning på hele 51 %. Nesten like sterk er økningen i antall som ber om hjelp. Produktivitet og kapasitet i tjenesten har økt så kraftig at årets ventelistetall fra Norsk Pasientregister for første gang viser en markert nedgang for barn og ungdom. Gjennomsnittlig ventetid for voksne fra 2001 til 2003 har vært relativ stabilt med mellom 50 og 60 dager, til tross for at antall nyhenviste har steget kraftig i samme periode. Gjennomsnittlig ventetid for barn er i samme tidsrom redusert fra 90 til 70 dager, også her har antall nyhenviste steget kraftig. Ventelistetallene skal videre ned!

Innen psykisk helsevern for barn og unge har det skjedd en faglig utvikling med flere ambulante og oppsøkende metoder, som i mange tilfeller utgjør alternativer til innleggelse. Behandlingskapasiteten i psykisk helsevern for barn og unge må vurderes samlet, slik at institusjonskapasitet, utbygging av poliklinikkene og omfanget av bruken av nye behandlingsmetoder vurderes i sammenheng i den enkelte helseregion. I styringsdokumentene til de fem regionale helseforetakene for 2003 har jeg spesielt bedt om at videre styrking av det psykiske helsevern generelt og spesielt barn og unge må gis betydelig prioritert.

Opptrappingsplanen for psykisk helse forutsetter ikke bare en omfattende utbygging av tjenesten, men også en omfattende omstrukturering. Det innebærer at parallelt med at det bygges opp tilbud vil det også bygges ned tilbud som erstattes av nye. Jeg forutsetter samtidighet i oppbyggingen av nye tilbud og nedbyggingen av gamle.

Strukturen for utbygging av distriktspsykiatriske sentre forventes å være på plass innen 2006, selv om ikke alle funksjoner og alt fagpersonale ved alle sentrene forventes å være fullt på plass innen dette tidspunkt. Det er i dag nok tilgjengelige behandlingsplasser i sikkerhetsavdelinger og andre sykehusavdelinger innen psykisk helsevern.

Hittil er 788 av planlagte 1025 nye plasser i distriktspsykiatriske sentra etablert. Samlet sett er antall døgnplasser for aktiv behandling innen psykisk helsevern for voksne fra 2001 til 2002 økt med økt med 96 til 4 860 plasser.

Passive boplasser i psykiatriske sykehjem forutsettes dels omdannet til aktive behandlingsplasser, og dels erstattet av bo-tiltak i kommunene. Vi ser at de psykiatriske sykehjemmene har gjennomgått en raskere nedbygging enn planlagt, og disse vil ventelig i hovedsak være avviklet i 2006. Det er en forutsetning for en slik nedbygging at utbyggingen av tilrettelagte boliger og styrkingen av kommunale tilbud gir bedre tilbud til de brukergruppene som har benyttet sykehjemmene. Det var i 2002 ferdigstilt om lag 700 nye kommunale boliger tilrettelagt for psykisk syke. Målet om 3400 tilsagn om nye boliger tilrettelagt for psykisk syke, vil være nådd allerede i 2004. De nye boligene skal bl a erstatte de ca 1300 plassene vi hadde i psykiatriske sykehjem i 1998. Brukerorganisasjonene innen psykisk helse har vurdert at det finnes et ytterligere behov for boliger. Dette vil bli ivaretatt innenfor rammene av regjeringens generelle satsing på boliger til særlige utsatte grupper. Regjeringen vil bl a legge fram en stortingsmelding om boligpolitikken våren 2004.

Publikum og media har fått økt interesse for spørsmål som angår psykisk helse og samtidig økte forventninger til tjenestetilbudet til psykisk syke. Gjennom systematiske utdannings- og kompetansetiltak er fagfolk og utdanningsinstitusjoner trukket med i kvalitetssikring og fagutvikling som styrker både kunnskapsgrunnlaget for tjenestetilbudet og utviklingen av holdninger og verdier knyttet til de overordnede målene i Opptrappingsplanen.

Overfor denne store forsamlingen av fagpersoner vil jeg gjerne understreke at satsing på psykisk helse er av de høyest prioriterte formål for regjeringen. I budsjettet for 2004 er det derfor foreslått å øremerke 3,3 milliarder kr til gjennomføring av opptrappingsplanen. Dette representerer en økning på 700 millioner kr, og er den sterkeste økningen i løpet av ett år siden planen ble vedtatt av Stortinget. Av de 3.3 milliarder kr i øremerkede midler skal hele 1,6 milliarder overføres til psykisk helsearbeid i kommunene, 1,3 milliarder kr til spesialisthelsetjenesten og 270 millioner skal anvendes til økt satsing på kompetanse.

Selv om ikke alle mål er nådd, så viser oppnådde resultater at det skjer en positiv utvikling. Det er imidlertid viktig for meg å understreke at Opptrappingsplanen for psykisk helse ikke kan realiseres gjennom tilførsel av bevilgninger over statsbudsjettet alene. Det er ikke minst behov for utvikling og endringer i holdninger og verdier hos aktører på alle plan dersom vi skal lykkes i å gjennomføre intensjonene og tiltakene i planen. Hvordan tjenesteapparatet møter brukeren, strukturen på tjenesteapparatet, organisering, organisasjonskulturer, samarbeidsmønstre og arbeidsmåter, og ikke minst befolkningens holdninger til psykiske lidelser representerer områder der behovet for endring fortsatt er til stede.

Jeg har valgt å lytte til tydelig uttrykte ønsker både fra sentrale brukerorganisasjoner og fagmiljøer om at det er nødvendig å utvide planperioden med to år. En samlet gjennomgang av status og utvikling for Opptrappingsplanen viser at viktige mål vil bli nådd som forutsatt innen 2006. Samtidig viser gjennomgangen at det vil være nødvendig med satsing på enkelte områder også utover 2006, for at alle mål skal nås. Et enstemmig Storting har i 2003 bedt regjeringen vurdere en utvidelse av planperioden. Arbeidet med å omstrukturere tjenestene og omstille kulturer og holdninger i tjenesteapparatet forutsetter flere virkemidler og lengre tid enn forutsatt. Utbygging og omstilling skal legge grunnlaget for fremtidige strukturer og systemer som er i tråd med brukernes behov.

I annen del av foredraget vil jeg skissere noen av de utfordringer som ligger foran oss. Det er fremtiden som vi kan endre! Jeg vil presentere følgende utfordringer:

1. Tilbud til nye grupper

Økningen av psykososiale problemer, det høye antall traumatiserte og antallet selvmord i Norge, det økende omfanget av personer med både rusproblem og psykisk problem og behovene til særlig ressurskrevende brukere stiller oss overfor nye utfordringer. I det videre arbeid ønsker vi å satse sterkere på det helsefremmende og forebyggende perspektivet slik:

• Siktemålet er å bidra til å redusere forekomsten av psykisk sykdom i befolkningen ved redusert antall nye syke og ved å redusere de negative konsekvensene av psykisk lidelse for den enkelte.

Er disse målene for ambisiøse? Nei, etter mitt syn er målene innen rekkevidde når vi legger et folkehelseperspektiv til grunn. Det skal utvikles og benyttes effektive forebyggende tiltak. De som utvikler sykdom skal få adekvat hjelp raskere. En slik strategi er allerede lagt til grunn både i stortingsmeldingen om resept for et sunnere Norge og regjeringens nye strategiplan for barn og unges psykiske helse.

Hittil har vi prioritert personer med alvorlige og langvarige lidelser. Dette skal fortsette. I tillegg ønsker vi å gi økt prioritert til personer med de mest forekommende lidelsene. Dette er et viktig forebyggende tiltak for å redusere tilfanget av personer med psykisk sykdom og for å forebygge videre utvikling av alvorlig sykdom. Vi må se denne satsingen i forhold til at nesten hver tredje person på uføretrygd er trygdet p.g.a. en psykisk lidelse. Dette er den hurtigst voksende årsak til uføretrygd blant de store sykdomsgruppene. Flere undersøkelser tyder på at personer med alvorlige psykiske lidelser er blant de som har svakest tilbud i kommunene og dårligst levekår. Vi må gjøre det som er mulig for å snu denne utviklingen.

Som jeg tidligere nevnte er bedre tilbud til personer med dobbeltdiagnoser i form av både psykisk lidelse og rusproblem en stor utfordring. La meg minne om at alle rusmiddelmisbrukere har den samme rett til helsetjenester som alle andre. Vi vet dessverre at det ikke alltid er slik i praksis, og derfor har også Regjeringen som en prioritert målsetting å styrke helsetilbudet og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere. For hjelpeapparatet har det nok vært en særlig utfordring å gi adekvat og helhetlig hjelp til personer som både har en psykisk lidelse og et rusproblem. Det har vist seg at mange opplever å bli ”kasteballer” mellom tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere og psykisk helsevern. Det som er klart er at psykiatriske pasienter som periodevis misbruker rusmidler og personer med en alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med et vedvarende misbruk, skal ha hjelp fra psykisk helsevern. Ansvaret for rusmiddelmisbrukere som plages av psykiatriske symptomer, skal først og fremst få hjelp i tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere. Vi er nå i gang med store reformer på rusområdet. Stortinget har vedtatt at likeartede og spesialiserte behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere samles på statlig nivå fra årsskiftet. På denne måten vil vi videreutvikle det spesialiserte tilbudet og oppnå et mer helhetlig tilbud. Jeg forventer at tilbudet til rusmiddelmisbrukere, og kanskje særlig personer med psykiske lidelser og samtidig rusmiddelmisbruk, skal få et bedre og mer samordnet hjelpetilbud som også skal styrkes gjennom Opptrappingsplanen.

2. Kultur og holdninger i tjenesteapparatet

Brukerperspektivet har fått en legitim plass i utviklingen av tjenestetilbudet, men vi har langt igjen før vi kan snakke om en reell brukermedvirkning på alle plan. Gjennom statsbudsjettet er det gitt tilskudd til ulike prosjekter og tiltak som kan stimulere til økt brukermedvirkning.

I år har bl a Rådet for psykisk helse fått støtte til et prosjekt om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid Ifølge rådet er det fortsatt er langt igjen til et tjenestetilbud med optimal kvalitet for dem tjenestene er ment for. Det finnes tilløp til gode tiltak og prosjekter flere steder i landet, men disse er fragmentert og tilfeldig og ikke systematisert og tilgjengelig for brukere uavhengig av bosted, diagnose og tiltak. Som forutsetning for økonomisk støtte, har Sosial- og helsedirektoratet, stilt krav om at arbeidet må forankres i medlemsorganisasjonene og relatere arbeidet til det som skjer av andre prosjekter. Rådets prosjekt er viktig, ikke minst fordi det i statsbudsjettet for 2004 er konstatert at det gjenstår store utfordringer knyttet til brukerdeltakelse på alle nivåer. Dette gjelder særlig holdningsendringer og tilrettelegging knyttet til å la brukere og pårørende delta aktivt i utforming av tjenestetilbud, bygge opp egne brukerstyrte tiltak, tiltak for å styrke kunnskap om brukerkompetanse og utprøve modeller for brukermedvirkning. Jeg ser derfor et stort behov for en snuoperasjon og et langsiktig målrettet arbeid på dette området. Et mer målrettet arbeid i forhold til å utvikle tjenesteapparatet til å tilby tjenester basert på brukernes premisser i direkte samarbeid med brukerne i tråd med målsetningene i Opptrappingsplanen, er en viktig utfordring.

Ett av de tiltakene som settes i verk i 2004, er at brukermedvirkning vil bli et selvstendig kriterium for kvalitetsvurdering. Dette skal inngå i de kvalitetsindikatorer som nå skal utvikles i regi av Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med brukerorganisasjoner og andre.

Norges forskningsråd fikk i mai 2000 i oppdrag å gjennomføre et evalueringsprogram for å følge effektene av Opptrappingsplanen etter hvert som denne gjennomføres, for eventuelt å kunne justere bruken av virkemidlene. Evalueringen er i hovedsak rettet inn mot analyser av virkemiddelbruken og av hva utbygging av tilbud betyr for livskvalitet, tilgjengelighet mv for brukerne. En kartlegging som nylig er utført av Norsk institutt for by- og regionforskning om brukerinvolvering i psykisk helsearbeid i kommunene, viser at disse i 2002 i liten grad rapporterer at det er etablert råd og utvalg på feltet som kan gi brukere av psykiatriske helsetjenester adgang til fora der det blir fattet beslutninger som angår dem. Kommunene rapporterer også at det i liten grad i kommunale planer er satt i gang, eller skal settes i gang et systematisk arbeid for å høre organisasjonene på feltet i spørsmål som angår mottakere av helsetjenester innen psykisk helse. Dette er ikke akseptabelt! Derfor vil jeg fra 2004 stille krav til kommunene om brukermedvirkning som forutsetning for øremerkede tilskudd.

3. Andre særlige utfordringer i kommunene

De første forskningsrapportene fra evalueringen av Opptrappingsplanen viser at det er store forskjeller mellom kommunene. Ut fra oppslag i media den seinere tid kan en få inntrykk av at det ikke skjer noe i kommunene. Tallenes tale viser at dette er feil! De fleste kommuner er gode støttespillere i gjennomføringen av Opptrappingsplanen. Etter mitt syn er en hovedutfordring videre å få løftet de mange kommuner der tilbudet ligger etter. For å få dette til, er det bl a nødvendig å satse på

følgende i fremover:

• Intensivering av arbeidet med individuelle planer
• Prioritering av statlige tiltak for kompetanseutvikling
• Støtte og selvhjelpsgrupper for mennesker med moderate og lettere psykiske lidelser
• Utrede og etablere kompetansenettverk og kompetansesenter for psykisk helsearbeid i kommunene. Målet er å spre kunnskap og erfaringer og å stimulere til utvikling av modeller og evaluering.

Det er en utfordring for kommunene å investere de øremerkede tilskuddene til langsiktige tiltak som har virkning også utover 2008. Vi vet at kommunene samlet opp har fulgt opp signalene om sterkere vektlegging av barn og unge. Dette er gledelig! Den fremste utfordringen er nå at den enkelte kommune gir denne veksten et kvalitativt godt innhold. Fremdeles skal minimum 20 prosent av de øremerkede midlene gå til barn og unge.

Jeg finner det imidlertid svært bekymringsfullt at den første nasjonale kartleggingen av kommunale pleie- og omsorgstjenester viser at mennesker med psykiske lidelser kommer dårligst ut på alle områder. Jeg deler vurderingen til Statens helsetilsyn om at det ligger en særlig utfordring til kommunene om å se de som ikke blir sett, og å høre de gruppene som i mindre grad enn andre formidler sine behov fordi det kan dreie seg om vanskelige og følsomme forhold eller fordi de ikke er i stand til å ivareta sine egne interesser og behov og vurdere konsekvensene av egne valg. Kravet til kommunene om brukermedvirkning er meget viktig også i denne sammenheng.

4. Særlige utfordringer i spesialisthelsetjenesten

Jeg ønsker at de regionale helseforetakene fortsatt skal prioritere styrking av behandlingstilbudet til barn og voksne med psykiske lidelser, og har foreslått å endre fordelingen mellom basisbevilgning og aktivitetsbevilgning til de regionale helseforetakene. Dette vil styrke områder som ikke omfattes av innsatsstyrt finansiering.

De regionale helseforetakene skal fremover prioritere å vektlegge oppfølgning av planlagte omstillingsprosesser både i forhold til tjenestens struktur og innhold. Det pågår nå flere interessante prosjekter og tiltak i de enkelte helseforetak som andre helseforetak kan lære av. Jeg vil derfor om kort tid nedsette en rådgivende nasjonal strategigruppe med representanter fra samtlige fem regionale helseforetak og ledet av Helse Øst. Det er behov for et bedre samarbeid mellom de ansvarlige regionale helseforetak, og gruppen skal blant annet gjennom erfaringsutveksling mellom foretakene bidra til at det settes et sterkere trykk på den videre utvikling av psykisk helsevern. Gruppen skal få et mandat og være en nasjonal pådriver i spesialisthelse­tjenesten på dette prioriterte fagfeltet. Gruppen skal se på hvordan tjenestetilbudene innen psykisk helsevern bør utvikles for å møte de framtidige behovene i befolkningen. Det overordnede målet vil være å bedre behandlings­tilbudet gjennom økt fokus på kvalitetssikring. Brukernes erfaringer vil være viktige i dette arbeidet.

I statsbudsjettet for 2004 er det pekt på følgende viktige utfordringer for de regionale helseforetakene i årene fremover:

• Utvikling av kulturer og holdninger med vekt på brukerperspektivet, helhet, samarbeid og fokus på lokalbasert psykisk helsearbeid
• Realisering av DPS-strukturen innen 2006 som forutsatt
• Utvikling av akuttfunksjoner
• Vurdering av ressursbruken i sykehus i forhold til DPS/poliklinikk/ambulante tjenester
• Bedring av produktiviteten i psykisk helsevern for barn og voksne
• Rapportering og reduksjon av tvangsbruk.

Jeg vil gjerne benytte denne anledningen til noen refleksjoner om bruk av tvang: Det rapporteres i media at Norge ligger på ”tvangstoppen”. Jeg vet at vi av flere grunner må bruke sammenlikningstall over landegrensene med største forsiktighet, men det er heller ikke det som er det viktigste perspektivet i denne sammenheng. Det som er viktig – og som bekymrer meg – det er at psykisk helsevern for voksne i dag oppleves for mange som en tvangsarena. Det knytter seg både til den høye andelen av tvangsinnleggelser og til en tilsynelatende unødvendig høy bruk av tvang inne i døgnavdelingene. Denne opplevelsen av det psykiske helsevernet som tvangsarena bidrar til et motsetningsfylt forhold mellom befolkningen og tjenesteapparatet, noe som igjen synes å skape angst for å søke og å ta i mot hjelp. Her ligger en enorm utfordring. Jeg er godt kjent med at fagfeltet selv har grepet tak i problematikken, og at man har oppnådd forbedringer. Min forventning er at dere fortsetter på det som dere allerede har grepet tak i på dette området. Jeg vil også vise til at jeg har gitt Sosial- og helsedirektoratet oppdrag om å arbeide for redusert tvangsbruk innen det psykiske helsevernet. Et spesielt satsningsområde er å utarbeide en handlingsplan for redusert bruk av tvang. Dette satsningsområdet er valgt på bakgrunn av innspill fra brukerorganisasjonene innen det psykiske helsearbeidet. Jeg har bedt Sosial- og helsedirektoratet finne en hensiktsmessig måte som brukerorganisasjonene og profesjonsorganisasjonene innen det psykiske helsearbeidet kan bidra til denne handlingsplanen på.

I tillegg til utbygging og omstrukturering av tjenestene, forutsetter Opptrappingsplanen en vesentlig økning i produktiviteten ved poliklinikkene. Rapportering viser at det har skjedd en reell økning, særlig innen psykisk helsevern for barn og ungdom. Jeg ønsker likevel å motivere til ytterligere produktivitetsøkning, både når det gjelder direkte og indirekte pasientarbeid og forebyggende tiltak. I St meld nr 5 (2003-2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten har vi derfor foreslått en omlegging av takststrukturen for offentlige poliklinikker i psykisk helsevern fra 2005 med 50 prosent vekt på aktivitetstakster og 50 prosent vekst på årsverkstakster. Jeg tror dette kan gi et hensiktsmessig insitament til økning av pasientrettede aktiviteter, samtidig som det i tilstrekkelig grad ivaretar hensynet til kompetanseutvikling. Vi legger vekt på at et nytt poliklinisk takstsystem innen psykisk helsevern bl a skal legge til rette for samarbeid, nettverksarbeid og forebygging. Forebygging i denne sammenheng omfatter både arbeid i forhold til risikogrupper og enkeltpersoner og arbeid som ikke er direkte rettet mot pasienter, f eks opplæring og veiledning av kommunalt personell.

I stortingsmeldingen om inntektssystem for spesialisthelsetjenesten har vi videre foreslått at utvikling av et klassifiseringssystem for psykiatri skal prioriteres høyt. Utvikling av slike systemer er viktig både for å få bedre styringsinformasjon og for å utvide ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) til å omfatte pasientgrupper som i dag ikke omfattes. Dette vil gjøre nåværende finansieringsmodell mindre utsatt for uønskede vridninger i pasienttilbudet.

5. Avslutning – om å dra lasset sammen

Jeg har tidligere påpekt at det er behov for en fornyelse innen tilbudet til mennesker med psykiske lidelser og problemer. Med fornyelse mener jeg i denne sammenheng først og fremst en bred aksept for at et hvert behandlingstilbud skal bygges på likeverd og respekt mellom behandler og bruker.