Foredrag på Nasjonal etikkonferanse for sykepleiere i Oslo 29.01.04

Av Helseminister Dagfinn Høybråten
Kontrolleres mot fremførelse

Markedskrefter og etiske dilemma i helsetjenesten

Innledning

Jeg vil først få takke for invitasjonen til å holde foredrag på denne etikkonferansen for sykepleiere. Tema for mitt foredrag: ”Markedskrefter og etiske dilemmaer i helsetjenesten”, er svært aktuelt. Etikk omfatter det meste i livet, selv om det her er avgrenset til helsetjenesten.

I helsetjenesten, som på alle andre områder, må det foretas valg. Verdigrunnlaget vil kunne være rettesnor for de valg som tas. Når verdiene er klare og tydelige for oss selv, vil det være lettere å ta de nødvendige valgene. Når valgene som tas, gjelder etiske dilemmaer i helsetjenesten, er det særlig viktig med et bevisst forhold til eget verdigrunnlag. Da står vi overfor en valgsituasjon hvor beslutningen berører enkeltindividers ve og vel, liv og helse. Når vi står overfor etiske dilemmaer, finnes det som regel ikke noen fasitløsning. Det er viktig å diskutere dette for å synliggjøre de. Selv om vi kan være uenige i standpunktene den enkelte kommer frem til, må vi ha respekt for hverandres motiver.

Regjeringens verdigrunnlag og mål for en helhetlig helsepolitikk bygger på:

• Respekt for menneskelivet og menneskeverdet
• Nestekjærlighet og omsorg for svakstilte
• Satsing på forebygging
• Frihet for enkeltmennesket
• Personlig ansvar for egen helse

Et viktig mål er at framtidig tjeneste i større grad skal preges av felles, grunnleggende verdier. I Stortingsmelding nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta, drøftes sentrale verdispørsmål knyttet til planlegging, utbygging og drift av den norske helsetjenesten. Det er en grunnleggende verdi at tjenestene skal være preget av respekt for menneskeverdet, omsorg og ansvar for den enkelte uavhengig av sykdom og plager og fase i livsløpet. Den enkelte pasienten og hennes eller hans behov skal være utgangspunktet for alle tjenestetilbud. Befolkningen skal oppleve at tjenestetilbudet er til for dem. Behandlingen skal gi trygghet og pasientene skal informeres og lyttes til. Alle skal ha tilgang til viktige helsetjenester, uavhengig av bosted, økonomi, religion, etnisk tilhørighet og sosiale forhold. Det viktigste for samfunnet er at de tjenester som er nødvendige for å realisere dette, blir produsert, og at tjenestene når fram til de aktuelle brukerne. En offentlig styrt og finansiert helsetjeneste skal bidra til å realisere dette. Testen på verdiene i helsetjenesten ligger i møtet mellom det enkelte menneske og tjenesten. Her er det kvalitet, tillit og legitimitet skapes, utvikles - eller forvitrer.

Jeg skal i dette foredraget ikke komme inn på etiske dilemmaer i enkeltsituasjoner, men heller belyse tema fra et mer overordnet perspektiv. Vi har etiske dilemmaer uansett hvor mye eller lite markedsmekanismer det er i helsetjenesten.

Kjennetegn på markedskrefter

Det ligger i begrepet ”fritt marked” at det er fravær av styring. Politiske myndigheter verken regulerer eller kontrollerer det frie marked. Etterspørselen regulerer tilbudet av tjenester og varer, og kontrollen skjer gjennom det som kalles ”den usynlige hånd”. Konsumentene kjøper de varer eller tjenester som de ønsker eller har behov for. En forutsetning er at kjøperen kjenner og kan definere sine behov. Videre må han eller hun ha oversikt over hva som tilbys og god informasjon om varene eller tjenestene. Et annet kjennetegn på det frie marked, er at verdien på varen eller tjenesten må kunne la seg prisfastsette. Kjøperen må så ta et valg og han må selv betale regningen for de varer eller tjenester han eller hun ønsker.

Tanken om det frie marked bygger på at den enkelte handler strategisk og utelukkende i egeninteresse. I markedet opererer han for å skaffe seg mest mulig til lavest mulig kostnad, enten har opererer som leverandør eller konsument. Det er ikke noen personlige relasjoner mellom kjøper og selger. Det er derfor lett å tre inn og ut av markedet.

Helsetjenester og markedskrefter

Et av hovedmålene for helsetjenesten i Norge er at alle landets innbyggere skal ha lik tilgang til helsetjenester av høy kvalitet. Vi ser på helsetjenester som et grunnleggende velferdsgode alle innbyggere skal ha tilgang til. Så langt har vi også i stor grad lyktes med etableringen av et offentlig og solidarisk helsevesen der innbyggerne får likeverdig behandling, uavhengig av bosted eller økonomi. Dette målet er styrende for Regjeringens helsepolitikk.

Hva er det så som kjennetegner helsetjenester sett i forhold til et fritt marked?

Det er vanskelig å prissette liv, sykdom, helse og omsorg. Det kan til og med diskuteres om det er moralsk forsvarlig å prøve på å prissette dette.

Noen ganger er pasienter for syke til å skaffe seg tilstrekkelig kunnskap og heller ikke i stand til å vurdere hva som er best for dem selv. Helsetjenester er ofte komplekse tjenester som krever omfattende fagkunnskap. Ikke alle mennesker er i stand til å skaffe seg nødvendig informasjon. For noen vil situasjonen bli at selv om de skaffer seg informasjon, har de ikke økonomi til å kjøpe den helsetjenesten som de mener at de har behov for.

Det er heller ikke gitt at alvorlig syke eller langvarig syke mennesker tar valg om hvilke helsetjenester de mener å ha behov for, som medisinsk ekspertise oppfatter som rasjonelle valg.

Med bakgrunn i slike vurderinger kan vi slutte at helsetjenester ikke egner seg å være markedsstyrt. Men, – som jeg senere skal komme inn på, har vi på noen områder valgt å bruke innslag av markedsmekanismer.

Helsetjenesten baserer seg på solidaritet fremfor egennytte. Vi vet at dere som til daglig jobber med pasienter ofte yter langt over det som forventes av dere, og at dere langt fra kjennetegnes av å maksimere egennytte. Dere møter mennesker i sårbare situasjoner som ønsker innlevelse, engasjement og høy kompetanse. Dere er der, og dere bruker egne ressurser på å imøtekomme pasientenes behov.

Tillit til behandlingsapparatet er en viktig forutsetning for dagens helsetjenester. Tillit bygges opp over tid på positive erfaringer og med en viss kontinuitet i relasjonene. Tiden som brukes i dagens helsevesen er en viktig ressurs for å etablere kontakt og oppnå god kommunikasjon, og således også noen ganger nødvendig for god behandling.

På enkelte områder ser vi et økende gap mellom etterspørsel og tilbud. Det forventes at helsetjenesten skal tilby tjenester på stadig flere områder; i noen tilfeller også for fysiske skavanker eller plager som ikke kan betegnes som sykdommer. Dessuten gjør utviklingen av nye behandlingsmetoder det mulig å gi hjelp for flere og flere sykdommer eller mangler. Genteknologi bidrar til metoder som kan forutsi risiko for at den enkelte kan bli rammet av en sykdom. Dette gir et økt press mot de økonomiske rammebetingelsene. Det er derfor nødvendig at vi kontinuerlig revurderer hva som skal tilbys som helsetjenester.

Styringen av landets helsetjenester er en omfattende, kostnadskrevende og prioritert offentlig oppgave. Det er ikke grunnlag for å beskrive helsetjenesten som et fritt marked, selv om noen elementer i helsetjenesten har trekk fra det frie marked.

Hva oppnår vi med markedslignende mekanismer i helsetjenesten?

De norske helsetjenester har vært bygd opp i et samspill mellom private og offentlige virksomheter. Innslagene av privat drift har i stor grad bidratt til å nå de offentlige myndigheters mål for helsepolitikken. Dels har dette vært gjennom ideelle private organisasjoner og stiftelser som fortsatt eier viktige helseinstitusjoner i Norge. Samarbeidet mellom helsemyndighetene og de private aktørene i helsetjenestene har vært brukt som ett av flere virkemidler i helsepolitikken.

Områder hvor markedskreftene ses tydeligst er for eksempel:

• alternativ behandling
• private klinikker, sykehus og sykehjem
• farmasøytisk industri og apoteker
• fastleger, fysioterapeuter m.m.
• tannhelsetjenesten

I tillegg er deler av helsetjenesten organisert slik at vi får markedslignende virkninger. Eksempel her er:

• Foretaksmodellen
• ISF
• Stykkpris i allmennmedisin m.m.
• Pasientrettighetsloven, fritt sykehusvalg m.m.

Et viktig skille er om de private næringsdrivende har kontrakter med det offentlige eller om de driver rent privat med fri etableringsrett og fri prisfastsettelse.

Virkemiddelbruken må imidlertid vurderes løpende, og i de senere år har vi sett en tendens til at både tilbudet og etterspørselen etter helsetjenester som etableres på siden av og delvis i konkurranse med det offentlige tilbudet, er økt.

Ulemper ved markedsmekanismer i helsetjenesten

Vi må kontinuerlig vurdere om og i hvilken grad private aktører kan gi viktige bidrag til å realisere helsepolitiske målsettinger. Og like viktig er å vurdere hvilke uønskede eller utilsiktede konsekvenser som oppstår som følge av at private aktører opererer på helsemarkedet.

Målforskyvning

Den største faren er at vi får en målforskyvning. Vi ønsker effektivisering, men kan risikere å få effektivisering uten at de riktige målene ivaretas.
Vi kan få for stort fokus på mål som er lett målbare og mindre fokus og mindre verdsetting av lite målbare tjenester som for eksempel ivaretakelse av de svakeste, omsorg og oppbygging av tillit. Dessuten kan vi få en ”bunnlinjelogikk” som går på at det blir et mål å unngå straff eller sanksjoner heller enn å ivareta god praksis. Vi kan få fokus på prosedyrer heller enn på behandlingseffekt.

Det er en fare for at målet blir lønnsomhet og at dette går på bekostning av kvalitet og behov. 40% av sykehustjenester er i dag DRG-finansiert. Noen sykdommer gis det større refusjon for enn andre. På denne måten blir noen sykdommer mer lønnsomme å behandle enn andre. I denne forbindelsen risikerer vi triksing med diagnoser og DRG. Dette har vi sett eksempel på. Videre kan vi få overdiagnostisering og det kan skapes kunstige behov.

Vridningseffekt mot økonomisk lønnsomhet

Markedsmekanismer i helsetjenesten kan gjøre at vi får vridningseffekt mot økonomisk lønnsomme pasienter eller lidelser. Her er det snakk om kortsiktig lønnsomhet for det enkelte sykehus/helseforetak, og ikke hva som er samfunnsøkonomisk lønnsomt på sikt. Det er fare for at pasientgrupper som er tidkrevende og har behov for mye omsorg, blir nedprioritert. Pasienter med psykiske lidelser er en gruppe som vil få redusert tilbud dersom markedsmekanismer var dominerende i helsetjenesten.

Videre ville nok både undervisning og forskning bli nedprioritert.

Helsepersonell – lojalitetskonflikt, tap av motivasjon, engasjement mm

Dere som jobber i helsetjenesten vil kanskje oppleve at både faglige og etiske normer blir underminert og at dere må gå på akkord med dere selv i jobbsammenheng. Etter hvert kan det opprinnelige målet om forsvarlig behandling tapes av syne. Hvis insentivene er knyttet til profitt og økt produksjon heller enn god pasientbehandling, kan dette føre til tap av både engasjement, motivasjon og ansvarsfølelse. Det kan også medføre en økende grad av lojalitetskonflikter for dere som jobber i helsetjenesten.

Tap av langsiktighet i helsetjenestetilbudet

Som nevnt innledningsvis er det lett å tre inn og ut av markedet. Fritt marked ville gitt oss noen fløteskummende bedrifter med tilbud om de helsetjenester som etterspørres og som mennesker er villig å betale mye for. Disse bedrifter kan endre tilbudet etter markedets etterspørsel. De bygger ikke sine helsetjenestetilbud på langsiktighet. De kan leie inn personell som de for øyeblikket har behov for og når behovet endres, leies det inn annet helsepersonell.

Nå har jeg tatt frem noen ulemper ved markedsmekanismer i helsetjenester. Hvis mitt foredrag stoppet her, ville dere nok sitte igjen med et inntrykk av at markedskrefter i helsetjenesten er noe vi bør holde oss langt unna. Det er ikke min oppfatning. Det finnes nemlig mekanismer som gjør at vi kan mestre de uønskede effektene av markedskrefter i helsetjenesten. Slik kan vi nyte godt av fordelene ved å tillate markedskrefter i helsetjenesten samtidig som vi kontrollerer ulempene.

Hvordan kan vi mestre de uønskede effektene?

Viktigst er at alle har tilgang til nødvendige helsetjenester av høy kvalitet. Det er ikke noe mål i seg selv at helsetjenester skal tilbys gjennom det offentlige. Markedskrefter må brukes som et middel for å tilby helsetjenester. Vi må unngå at markedskrefter blir styrende for helsetjenester. Markedskrefter må ikke få definere målene for helsetjenesten. Dette er viktig fordi vi må sikre at helsetjenesten tar ansvar for å behandle lidelser hvor fortjenesten er lav og innsatsen stor. Vi må sikre at kostnadskrevende grupper får et godt og verdig tilbud.

Vi må sørge for at den offentlige helsetjenesten ikke har stadig økende kostnader kombinert med økende misnøye blant pasientene. Ved å vise at det offentlige kan tilby en god og effektiv helsetjeneste kan vi unngå ”desperate” rop om privatisering/markedsstyring av helsetjenester.

Et virkemiddel for å hindre uønskede effekter av markedskrefter er informasjon. Vi må sørge for at ledere av helsetjenestetilbud har kunnskap om de viktige målene og behovene til brukerne og samfunnet. Verdimeldingen som den forrige regjeringen Bondevik la frem, er eksempel på kunnskapsspredning om mål i helsetjenesten. Politikere og foretaksledelse må undersøke og være ydmyke overfor brukernes behov, verdier og målsetninger. Er det for eksempel slik at brukerne heller vil ha maksimal kvalitet fremfor nærhet til helsetjenesten?

Det er ikke alltid kunnskap er tilstrekkelig. Da er det vår oppgave som politikere å sørge for reguleringer gjennom lover, forskrifter og retningslinjer.

Til sist vil jeg nevne finansiering som et annet virkemiddel. Vi må ha stadige evalueringer, kontroller og DRG-justeringer.

Konklusjonen er at gjennom reguleringer, finansiering og kunnskap kan vi holde de uheldige markedskreftene i sjakk og sikre at vi har nødvendig helsetjenestetilbud til alle. Gjennom demokratisk og politisk styring kan vi sikre at vi har kontroll med helsetjenestens markedslignende mekanismer slik at vi fortsatt kan tilby gode helsetjenester til alle brukerne.

En politisk og faglig utfordring er å kunne sette grenser for hvilke helsetjenester som skal tilbys. Noen ganger er det nødvendig å gi avkall på ”optimal” eller maksimal behandling, og i stedet ha et mål om god praksis eller behandling. Vi kan ikke gjøre alt som er teknologisk mulig. Vi ønsker heller ikke å gjøre det. Her er verdigrunnlaget rettesnor for hvor vi skal sette grenser for offentlige helsetilbud.

Valgsituasjoner i helsetjenesten

Til nå i mitt foredrag har jeg bare snakket indirekte om etiske dilemmaer. I resten av mitt foredrag vil jeg ta opp 4 ulike problemstillinger eller etiske dilemmaer. Hvert av disse har med seg en rekke underdilemmaer.

1. Forholdet mellom behandling og pleie
Helsetjenesten profileres først og fremst som en tjeneste som skal gjøre deg friskere. Samtidig er antagelig en stor del av etterspørselen etter helsetjenester like mye en søken etter pleie, omsorg og trygghet. Behandlingsdelen kan tydeliggjøres på en helt annen måte enn omsorgs- og pleiedelen, og det kan også lettere settes grenser for hva som er riktig ressursbruk innen behandlingsdelen, fordi resultatet til en viss grad kan måles. Omsorgs- og pleiedelen kan i realiteten utvides eller innsnevres svært mye, både i tråd med og i motstrid til mottakerens ønsker.

2. De som er innenfor opptar plassen til de som venter.
På et hvert tidspunkt vil det være en viss mengde ressurser som står til disposisjon. En som får en tjeneste vil derfor alltid stå i konkurranse med den utenfor som det ikke er plass til. Hvordan valgene gjøres gir store rom for skjønn foretatt av enkeltpersoner. Valgene er knyttet til intern organisasjon av arbeidet, type behandling, behandlingens lengde og behandlingens kvalitet.

3. Sterke og etablerte pasientgrupper tar ressurser fra de svakere.
Over tid har enkelte sykdomsgrupper kanskje fått mer oppmerksomhet enn andre. Dette slår ut både i tilbudsomfanget, antallet spesialister og forskning. Selv om det fra myndighetens side ønskes å prioritere de svakere gruppene, vil de tradisjonelt sterkere gruppene ha så mange ”advokater” innen systemet at de til syvende og sist vinner ressurskampen. En vridning av ressursinnsatsen hindres også av at svært få ønsker å begrense et tilbud som eksisterer.

4. Ulik tilgang ut fra inntekt, geografi, sosial status
Alle skal ha lik tilgang til tjenester, men det viser seg at de som bor nærmest et tilbud også bruker det mest. De mest velstående vil ha større valgmuligheter enn de med mindre økonomiske ressurser. Om nødvendig kan de søke hjelp utenfor det offentlige helsevesenet, også utenfor landets grenser. Pasienter og pårørende i de høyere sosiale lag har ofte best kunnskap om hvordan man kan søke hjelp og finne informasjon om hvilke tilbud som er best. Alt dette indikerer at lik tilgang til helsetjenester betinger at det må satses ekstra inn mot de som bor langt unna tjenestetilbud og de som økonomisk og utdanningsmessig selv råder over færrest ressurser.

Avslutning

Underdilemmaer til disse problemstillinger har dere sikkert diskutert mange ganger. Typiske eksempler på slike er:

• Er det riktig å skrive ut pasienter som er medisinsk ferdigbehandlet på sykehus, hvis disse fortsatt har behov for pleie, omsorg eller trygghet?
• Skal vi bruke helseressurser på kostbare behandlinger av enkeltindivider, for eksempel prematurbehandling, når det for de samme ressurser kunne vært gitt omfattende helseundersøkelser til store grupper og mange kunne vært spart for mye lidelser?
• Hvor skal grensen gå for hva som er nødvendig helsetjeneste? I hvilken grad skal vi bruke offentlige ressurser på behandling av barnløshet? Er det moralsk forsvarlig at bare de som har egne midler skal få muligheten til egne barn ved at de kan kjøpe seg den aktuelle helsetjenesten?
• Skal vi opprettholde lokale behandlingstilbud som kanskje kvalitetsmessig ikke er tilfredsstillende?

Jeg mottar en rekke henvendelser fra pasienter som er mer eller mindre fornøyd med helsetjenestetilbudet. Noen av disse har havnet midt i det som er etiske dilemmaer og de føler nok at de ikke har fått tilfredsstillende tilbud. Men som oftest er det dere som helsepersonell som blir konfrontert med dette. Det er dere som til daglig må ta de vanskelige valgene som berører enkeltpasienter. Da er det viktig at dere klarer å se flere sider ved valgene og er bevisst at det som gagner den ene pasienten kanskje er til ulempe for en annen pasient. Det er dette som kjennetegner dilemmaer. Det har lett for å bli feil uansett hva man gjør! Derfor er denne etikkonferansen så viktige. Det å diskutere etiske dilemmaer og å være bevisst egne verdier, holdninger og valg, er en god måte å ta vare på seg selv når dere står overfor konkrete dilemmaer i det daglige arbeid. Det er viktig at dere tar med dere erfaringene fra denne konferansen og viderefører diskusjonene når dere er tilbake i det daglige arbeidet.

Jeg ønsker dere lykke til med konferansen.