Innlegg på NSHs høringskonferanse om Wisløff-utvalgets innstilling

Av Statssekretær Jan Otto Risebrobakken (HOD)

Folkets Hus, Oslo, 14. februar 2005

VEIEN VIDERE..

Jeg vil for det første takke for invitasjonen til å avslutte denne konferansen. Jeg vil også benytte anledningen til å få gratulere utvalget med utredningen!

Etter over et halvt år i Helse- og omsorgsdepartementet, fremstår samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen som en av de største utfordringene.

Hvordan skal vi – i en tjeneste som blir stadig mer spesialisert og fragmentert, sikre helhetlige tjenester for tjenestemottakerne?

Samhandling nevnes ofte som en suksessfaktor for å oppnå gode resultater. Dette gjelder både i næringslivet og innenfor idretten. Nylig gjennomført det norske herrelandslaget i håndball en glimrende VM-turnering i Tunisia. Landslaget bygger laget rundt 4 verdier, hvorav av en er samhandling. Laget består av en stamme med spillere som lenge har spilt sammen uten at det har gitt de store resultater. Først når landslagstreneren (etter eget utsagn) gikk inn for å fjerne gamle etablerte klikkdannelser og fikk spillerne til å føle seg som ett lag med ett felles mål, kom prestasjonene vi i dag ser resultatet av.

Samhandling slik idretten og andre sektorer definerer det, handler om å etablere et kollektiv, en helhetstenking der den enkelte går utover sin egen stilling og ser egne arbeidsoppgaver som en del av en større helhet. Er det noen gode grunner til at dette skal være vanskeligere i helsetjenesten enn andre sektorer?

Utfordringen består i hovedsak i at to store sektorer – spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene, hver med utgifter i nærheten av 60 mrd kr og over 100 000 ansatte, skal samarbeide om å yte tjenester. Med et stort antall aktører, fra pasienter og pårørende til offentlige og private tjenesteytere og administrasjon er dette en krevende oppgave. Virksomhetene er komplekse og det stilles store krav til faglighet og økonomi. Men ikke noe av dette kan forsvare mangel på nødvendig samhandling for pasientens beste.

Som bankkunde vil jeg slippe å bry med meg hvordan banken er organisert bak skranken, eller bak nettbanksiden – jeg er opptatt av at tjenestene fungerer der jeg møter dem. På samme måte bør pasienten i sitt møte med helsetjenesten, enten det er på sykehuset eller i kommunen, ha minst mulig besvær med og merke minst mulig til hvordan tjenestene er organisert med ulike nivåer, etater og enheter – og for den saks skyld personellgrupper - ulikt ansvar.

Utviklingen innen helse- og omsorgstjenestene reflekterer samfunnsutviklingen ellers, der man i stadig større utstrekning velger individuelle løsninger, tilpasset spesifikke behov. Utfordringen blir å legge til rette behandlingstilbud til den enkelte tjenestemottaker. De av tjenestemottakerne som trenger dette mest er de brukerne som har sammensatte behov, og som har behov for langvarig oppfølging på sine premisser.

Samhandling er særlig viktig for enkelte pasientgrupper, for noen av de mest sårbare pasientene vi behandler, som mennesker med psykiske lidelser, rusmisbrukere, kronikere, pasienter med sammensatte lidelser og eldre. Felles for disse pasientgruppene er at de er avhengig av tjenester fra begge tjenestenivåene for å motta et forsvarlig tjenestetilbud, og de er avhengige av koordinerte og sammenhengende tjenester over tid.

Det er pasienter som ofte mottar et omfattende tjenestetilbud i kommunene, samtidig som de hyppig har behov for spesialisthelsetjenester. Avhengighetsforholdet til både de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten gjør disse gruppene særlig sårbare i forhold til dårlig samhandling mellom tjenestenivåene. Det er når man skal flytte seg fra den ene stolen til den andre at faren for å falle i mellom er størst.

I omfang står samarbeidet mellom helseforetakene og pleie- og omsorgssektoren i særstilling. Innenfor kommunal sektor står pleie- og omsorgstjenestene alene for 45 milliarder kroner av utgiftene til helse- og omsorgstjenester, dvs. nærmere en tredjedel av de totale kommunale utgiftene. Pleie- og omsorgstjenestens har ofte ansvar for de største gruppene med behov for sammensatte og koordinerte tjenester, i hovedsak omfatter det tjenester til eldre og funksjonshemmede. Pleie- og omsorgssektoren er i stor grad den enhet som har størst helhetsansvar for pasienten/brukeren og som derfor står for hoveddelen av kommunikasjonen med foretakene i forbindelse med inn- og utskrivinger fra sykehus. Av dette følger at samarbeidet mellom foretakene og pleie- og omsorgssektoren i kommunen har avgjørende betydning for god samhandling mellom nivåene.

Mennesker med psykiske lidelser, ofte i kombinasjon med rusmisbruk, representerer noen av de mest utsatte og krevende gruppene innenfor helse- og omsorgstjenestene. Likevel er psykiatrien et felt der samhandlingen har kommet kortest. Behovene til denne gruppen mennesker er ofte så sammensatte og komplekse at det stilles ekstra krav til samhandling mellom tjenesteutøvere både innenfor og mellom tjenestenivåene.

Når helsetjenesten stadig blir mer spisskompetent og dyktig innen avgrensede områder, må ikke dette samtidig bli insentiver til å skyve helhetstenkning og omsorg for hele pasienten ut over sidelinjen. Tvert om må det være et insentiv til å ta opp utfordringen og til å samarbeide mellom profesjoner og tjenestenivåer for å lage en best mulig helhet for pasientene/brukerne. Innholdet i tiltakene som er beskrevet på konferansen tidligere er gode eksempler på dette (jf. innlegget før). Utredningen viser også at det innenfor dagens rammebetingelser er muligheter til å etablere gode samhandlingsløsninger mellom kommune og helseforetak.

Det ligger flere elementer i lovverket som skal understøtte en god samhandling, f.eks. individuell plan for pasienter med sammensatte behov, og pasientansvarlig lege. Dessverre er dette krav som i beskjeden grad etterleves i tjenesten – ofte med fatale følger for pasientene. Resultatet for den enkelte pasient er ofte avhengig av et godt samspill mellom tjenestenivåene, og av at de som skal delta i et samlet behandlingsopplegg ivaretar sin del av oppgavene. Mange medieoppslag denne høsten har hatt fokus på svikt i samhandling i tjenestetilbudet. På dette området har vi et klart forbedringspotensial – noe som bør spore til ekstra innsats i tiden framover.

Samhandling er et utfordrende arbeid på flere plan. For det første krever det god tid til å lytte til pasientenes/brukernes behov og sette dette i fokus, det krever helhetstenkning og samarbeidsånd, og at det avsettes tid til å møte de ansvarlige på andre tjenestenivåer. God samhandling innebærer også at man utvikler nye tiltak og arbeidsmetoder, alt med utgangspunkt i pasientens beste. Ordningen med ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten er eksempel på nye arbeidsmetoder som kan gjøre at tjenestemottakerne kan klare seg i sitt hjemmemiljø lengre, og derigjennom opprettholde en stor grad av funksjonsevne og kontroll over egen hverdag.

Arbeidet med denne type oppgaver kan oppfattes å komme i konflikt til en effektiv tidsutnyttelse i en travel yrkesdag. Likevel kan det være denne innsatsen som gjør den store forskjellen for de pasientene som trenger helsetjenesten mest av oss alle. På denne bakgrunn er jeg glad for å se at de fleste regionale helseforetakene allerede har vedtatt strategier for å styrke samhandling og desentralisering.

Samhandling vil være et fokusert tema i lang tid framover i helsetjenesten – og det vil være stadig mer presserende i takt med den faglige spesialiseringen. Utredningen til ”Wisløff - utvalget” føyer seg derfor inn i rekken av flere tiltak som har og har hatt til hensikt å styrke samhandlingen i helsetjenesten.

Av større prosjekter kan nevnes den nasjonale strategigruppen bestående av representanter fra de regionale helseforetakene som i fjor høst la frem et strategidokument med foreslag om hvordan samhandlingen med kommunen og internt i spesialisthelsetjenesten best kunne ivaretas.

Som foreløpig oppfølging av dette dokumentet ble det i departementets bestillingsdokument til de regionale helseforetakene slått fast samhandling mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i mange tilfeller ikke er god nok. De regionale helseforetak skal ha et fokus på samhandling og utforme overordnede strategier for dette. Arbeidet skal ta utgangspunkt i hva som er tjenlig for pasientene, og tilnæringsmåte og konkretisering av tiltak skal skje i et likeverdig samarbeid med brukerne og kommunehelsetjenesten. De regionale helseforetakene må sikre at pasienter som har størst behov for samordning av tjenester blir prioritert, og sørge for at helseforetakene bidrar aktivt til at pasienter i disse gruppene får tilbud om individuell plan. Dette gjelder f. eks. syke eldre, rusavhengige og psykisk syke, funksjonshemmede og kronisk syke

Departementet har også mottatt en utredning om harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivningen, NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten. Forslagene til ny lovgivning tar først og fremst hensyn til behovet for samhandling mellom de ulike tjenesteenhetene internt i kommunen, men også behovet for samarbeidet med andrelinjetjenesten.

Rapporten Utviklingstrekk i kommunehelsetjenesten ogspesialisthelsetjenesten – oppgaveutvikling og samspill, utarbeidet av SINTEF Helse på oppdrag fra KS, viser hvilke utfordringer kommunehelsetjenesten står overfor. Rapporten peker på behovet for samhandling både internt og mellom virksomhetene som en betydelig fremtidig utfordring.

Sammen med Wisløff-utvalgets utredning vil disse dokumentene være viktige premissleverandører for utformingen av de fremtidige rammebetingelsene for tjenesten.

Utredningen foreslår ingen store endringer innenfor verken de økonomiske, juridiske eller de organisatoriske rammebetingelsene. Selv om utvalgets mandat la til grunn at hovedkomponentene i dagens tonivå- system ligger fast, kan utredningen støtte påstanden om at dagens rammebetingelser ikke er hovedårsaken til manglende samhandling mellom tjenestenivåene. Rammebetingelsene må imidlertid stimulere til, og ikke motvirke, kreative og lokalt tilpassede løsninger som styrker pasientens behov for helhetlige og koordinerte tjenester.

Utredningen inneholder flere forslag til endringer i rammebetingelsene som i sum er ment å stimulere til bedre samhandling. Tiltakene virker i så måte som en smøring av et allerede etablert system, der enkeltordninger er bedre tilpasset til å ivareta hensynet til pasienter og tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Utvalgets forlag om å utvide plikten til å delta i arbeidet med individuell plan til også å omfatte Aetat og Trygdeetaten er derfor interessant og korresponderer med regjeringens arbeid med å samordne disse etatene og tjenestene på en bedre måte.

Utredninger trekker frem ledelse og tjenesteyternes ansvar som en avgjørende faktor for god samhandling mellom første- og andrelinjen. Uansett hvilke rammer virksomhetene arbeider under er det avgjørende for samhandlingen at virksomheten legger opp til at den enkelte tjenesteutøver gis muligheter til å tenke helhetlig og å følge opp pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Regjeringen er enig i denne analysen. For å unngå ansvarsfraskrivelser og to navlebeskuende tjenestenivå er det viktig å stimulere til at ledelsen klarer å se utover egen virksomhet. Regjeringen har derfor i samarbeid med SHdir og KS i prosjektet ”Flink med folk”, satset på ledelse og kvalitetsutvikling innenfor helse- og sosialsektoren. Satsingen bygger på et verdigrunnlag hvor tverrfaglig tenkning og en tilretteleggende og helhetlig ledelse er sentrale faktorer.

Utvalget forslår tiltak som i større grad er ment å ivareta behovet for samhandling på organisasjonsnivå. Utvalget har vært opptatt av at tjenestenivåene er likeverdige. Gjensidig respekt og forståelse for hverandres utfordringer er viktige forutsetninger for at partene over lengre tid skal kunne samarbeide. Utvalget foreslår derfor tiltak som har til hensikt å likestille spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utvalget foreslår bl.a. at begge parter skal pålegges å undertegne samarbeidsavtaler på systemnivå som er tenkt å regulere prosedyrer, rutiner og planlegging av tjenestene. Tiltaket er ment å medvirke til at partene forstår hvilke utfordringer den andre parten står overfor og dermed legge vekt på disse hensyn i planleggingen av egen virksomhet. Manglende forståelse for hverandres utfordringer kan være en vesentlig faktor for at samarbeidet mellom nivåene ofte viser seg å være vanskelig. Forslaget korresponderer med den nasjonale strategigruppas forslag om å pålegge foretakene å inngå avtaler med kommunene. Departementet tok som en oppfølging av dette forslaget inn i bestillingsdokument til de regionale helseforetakene et krav om at foretakene skal inngå samarbeidsavtaler om behandling og tiltak for pasienter med psykiske lidelser.

Kommunene står i dag overfor nye grupper brukere som krever mer både i forhold til omfang og innhold i tjenestene enn tidligere generasjoner. Samtidig er de kommunale utfordringene svært forskjellige pga store forskjeller i størrelse, befolkning, bosettingsmønster og alderssammensetning. Kravene til kompetanse og kapasitet i kommunene øker også bl.a. som følge av tidligere utskrivinger fra sykehus og en teknisk utvikling som gjør at flere tjenester i dag kan ytes hjemme fremfor på sykehus. Frihet i organiseringen er derfor en viktig forutsetning for å etablere hensiktsmessige lokale løsninger. Utvalget foreslår å utvide kommunenes muligheter til å inngå samarbeid også innenfor tradisjonelt tunge tjenester som helse- og sosialtjenester. Hvorvidt det for kommuner vil være hensiktsmessig å inngå interkommunale samarbeid innenfor tunge velferdspolitiske tjenester er usikkert, men tiltaket åpner for at slike løsninger skal kunne gjennomføres dersom det er politisk ønske om dette.

Utvalget tar også opp de økomomiske rammebetingelsene for samhandling og foreslår bl.a. et stimuleringstilskudd til utbygging av tjenestetilbud i skjæringspunktet mellom første og andrelinjen.

Fremfor å endre de overordnede finansieringsordningene er det først og fremst viktig å utforme nøytrale ordninger, slik at det er de faglige hensyn som styrer tjenesten og ikke de økonomiske. Utredningen viser til at det i takstreglene for tjenester i spesialisthelsetjenesten og i finansieringsordningene generelt gis økonomiske insitamenter til å utføre tjenestene på spesielle måter, uten at dette nødvendigvis er til pasientens beste. Utvalget foreslår enkelte endringer i finansieringen av bl.a. legemidler og en gjennomgang av takstreglene for sikre at det er hensynet til pasienten som er styrende for valg av tjenester og drift av virksomheten. Utforming av nøytrale finansieringsordninger er spørsmål departementet i dag arbeider med og vil bli en vesentlig del av oppfølgingen av utredningen.

Utredningen viser flere viktige sider ved samhandlingen mellom første og andrelinjetjenesten.

For det første viser det seg vanskelig å finne enkle grep som fører til effektiv og faglig god samhandlingen mellom tjenestenivåene. Til det er antallet involverte for høyt og virksomhetene for store. Helsetjenesten er en kompleks virksomhet, hvor endringer i en del får konsekvenser i en annen. Enkelte grep kan gi klare fordeler innenfor ett område, men gi negative effekter innenfor ett annet område. Den politiske oppgaven blir å vurdere virkemidlende i forhold til de prioriterte oppgaver. Utredningen er således et innspill som gir Regjeringen grunnlag for å foreta nødvendige endringer i rammebetingelsene for å oppnå bedre samhandling.

Utredningen viser for det andre at samhandling også er et spørsmål om praktisk samarbeid mellom mennesker. Samhandling handler vel å mye om respekt for mennesker, faglig ansvarlighet og sunn fornuft som overordende rammer for virksomheten. Det er viktig at den enkelte tjenesteutøver og den enkelte virksomhet fokuserer og prioriteter hensynet til samhandling og behovet for helhetlige tjenester. Det er derfor et ønske at utredningen skaper debatt ute i tjenestene om hvordan den enkelte tjenesteyter kan medvirke til å nå målet om en mest mulig helhetlig helse- og omsorgstjeneste. Utredningen skal nå på høring – og vi håper på et bredt engasjement i den forbindelse – det vil gi oss det beste utgangspunkt for oppfølging og iverksetting av tiltak.

Takk for oppmerksomheten!!