LEDELSE I SYKEHUS

Rundskriv I-9/2002

På bakgrunn av den senere tids debatt, blant annet i media, har Helsedepartementet funnet grunnlag for å tydeliggjøre lovens krav til ledelse i sykehus.

1. Noen utgangspunkter

I henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 skal sykehus særlig ivareta følgende oppgaver:

1. pasientbehandling,
2. utdanning av helsepersonell,
3. forskning og
4. opplæring av pasienter og pårørende.

Sykehusenes virksomhet må organiseres slik at disse oppgavene kan ivaretas effektivt og med god kvalitet. I utgangspunktet står eier fritt med hensyn til hvordan sykehus skal organiseres såfremt kravet til forsvarlighet og øvrige krav fastsatt i lov eller forskrift ivaretas. Det er en forutsetning at ansvarsforholdene og ansvarslinjene er klare - og at det er sammenheng mellom plassering av ansvar og myndighet. Lovgiver har imidlertid valgt å gi en særregel om organisering av ledelse i sykehus i spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 (jf. punkt 3 nedenfor).

2. Systemansvar/ledelsesansvar og profesjonsansvar

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 fastsetter at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Etter helsepersonelloven § 16 skal virksomhet som yter helsehjelp, organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Sykehusenes eiere og ledelse har ansvaret for å tilrettelegge virksomheten slik at lovkravene overholdes. Dette kan kalles systemansvar eller ledelsesansvar. Eier/ledelse av sykehus må ansette ledere som er i stand til å ivareta dette ansvaret.

Det enkelte helsepersonell må på sin side kjenne og innrette seg etter de krav som i lov og forskrift stilles til yrkesutøvelsen. Plikten til å oppfylle disse kravene kan kalles profesjonsansvar, og gjelder uavhengig av om helsepersonellet utøver sitt yrke som selvstendig næringsdrivende eller som ansatt i sykehus eller annen virksomhet. Sentralt blant helsepersonells plikter er kravet til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4.

Det enkelte helsepersonell ansatt i sykehus har et selvstendig ansvar for sin profesjonsutøvelse samtidig som han/hun er underordnet og må innrette seg etter sykehusledelsen. Ledelsen må også innrette seg etter sine kvalifikasjoner, slik at det ikke treffes beslutninger som medfører uforsvarlighet eller andre lovbrudd. Helsepersonell må i så fall gjøre ledelsen oppmerksom på forholdene, og eventuelt iverksette andre tiltak for å motvirke uforsvarlighet.

Det heter i Ot.prp. nr. 10 (1998-99) punkt 2.3.4.4: "Det er … viktig både av hensyn til kvaliteten i tjenesteytingen og tilliten til denne i befolkningen, at det er tilstrekkelig klarhet om medisinskfaglige forhold og at helsepersonell med medisinskfaglig ansvar har de nødvendige fullmakter." Videre heter det i punkt 3.8.6: "Det må legges til rette for at beslutninger fra den medisinskfaglige spesialistkompetansen tydeliggjøres i sykehus i sykehusorganisasjonen. Det er primært denne kompetansen pasientene oppsøker når de kommer til sykehuset. Da er det viktig at sykehusets organisatoriske løsninger og samspillet mellom de ulike profesjonsgruppene legger til rette for at denne medisinskfaglige spesialistkompetansen fullt ut blir benyttet til beste for pasientene. … Departementet vil på den andre siden framheve at fokuseringen på den rolle som medisinskfaglige forhold har i sykehus ikke må svekke forståelsen av sykehusene som i utpreget grad en teamorganisasjon. …"

Det er viktig at det er klart hvem som skal fatte beslutninger i behandlingssituasjoner, og dette er regulert i helsepersonelloven § 4 tredje ledd som lyder:

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Reglen innebærer at lege/tannlege har overordnet beslutningsansvar i samarbeidsrelasjoner med annet helsepersonell i spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Bestemmelsen er ikke en organisatorisk bestemmelse. Den er derfor ikke til hinder for at en person som ikke er lege/tannlege kan være leder for en avdeling der leger/tannleger er ansatt. I slike tilfeller kan lederen imidlertid ikke gripe inn i og overprøve beslutninger som gjelder undersøkelse/behandling av den enkelte pasient.

Statens helsetilsyn og fylkeslegene fører tilsyn med helsetjenesten og helsepersonell. Tilsyn kan rette seg både mot forhold som hører under systemansvar/ledelsesansvar og mot forhold som hører under profesjonsansvar.

3. Nærmere om spesialisthelsetjenesteloven § 3-9

3.1 Lovbestemmelsen og bakgrunnen

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 lyder slik:

Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner.

Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.

Bakgrunnen for bestemmelsen er ønsket om klare ansvarslinjer og ansvarsforhold. Det heter i Ot.prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. punkt 3.9.6.1: "Klare ansvarsforhold er en viktig premiss for at sykehus skal fylle kravet til forsvarlighet og sykehusets øvrige målsetninger."

I lovgivningen er det overlatt til eier å fastsette kvalifikasjonskrav. At loven er profesjonsnøytral innebærer ikke at eier skal la være å stille kvalifikasjonskrav. Eier må nøye vurdere hvilke krav som må stilles utfra virksomhetens karakter. Forskriftshjemmelen som gir departementet adgang til å kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner, er ikke benyttet. Det fremgår av lovens forarbeider at hjemmelen er ment å skulle brukes kun i unntakstilfeller.

3.2 Kravet om én ansvarlig leder

Lovbestemmelsen innebærer at det på et hvert organisatorisk nivå i sykehuset skal være én leder som har det overordnede ansvaret. For eksempel må det være én avdelingsleder; ansvaret for å lede en avdeling kan ikke deles mellom to sidestilte ledere. Derimot kan det etableres flere ledelsesnivåer i en avdeling for blant annet å sikre det systemmessige lederansvaret.

Bestemmelsen gjelder organisatoriske enheter som i henhold til sykehusets struktur og beslutningssystem er tillagt forvaltning av nærmere angitte ressurser, herunder personalressurser. Typiske enheter vil være klinikk (divisjon eller lignende), avdeling eller tilsvarende, og seksjoner. Bestemmelsen gjelder også for andre utskilte organisatoriske enheter som er gitt den administrative forvaltningen av personell og andre ressurser.

Det står sykehusets eier og ledelse fritt å vurdere hvilke kvalifikasjoner de mener er nødvendige eller ønskelige hos ledere på de ulike nivåer og i de ulike avdelinger m.v., og gi uttrykk for dette for eksempel ved utlysning av stillinger. Kravene bør utformes med tanke på innholdet i den enkelte lederstilling og virksomhetens art. Det vil være relevant å stille krav om lederegenskaper og lederkunnskaper samt kvalifikasjoner innen det fagområdet som enheten ivaretar. Det er ikke gitt at lederstillinger i sykehus skal besettes av leger.

Lederen vil ha et helhetlig ansvar, eller totalansvar, for den enheten vedkommende er satt til å lede. Lederen kan delegere oppgaver og myndighet til å ta beslutninger til andre. Slik delegering innebærer imidlertid ikke at lederen "fraskriver seg" ansvaret for det aktuelle området. Lederen vil ha det overordnede ansvaret og må påse at de som utfører oppgaver og treffer beslutninger gjør dette på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Lederen beholder full instruksjonsmyndighet over de oppgaver som er delegert, og delegeringen kan helt eller delvis trekkes tilbake.

Lederens totalansvar innebærer at vedkommende skal forvalte ressursene enheten er tildelt og tilrettelegge for den virksomheten enheten skal utøve. Lederen må blant annet sørge for at virksomheten i enheten er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og at de helsetjenester som tilbys eller ytes er forsvarlige. Herunder må lederen legge til rette for at alt helsepersonell i enheten kan overholde sine lovpålagte plikter.

Lederen må være varsom med å fatte beslutninger som kan innebære instruksjon i faglige spørsmål som vedkommende ikke har tilstrekkelig kompetanse på. Slike beslutninger må eventuelt fattes i samråd med en medisinskfaglig rådgiver, jf. punkt 3.3 nedenfor, eller andre med kompetanse på det aktuelle fagområdet. Der avdelinger som i hovedsak driver medisinsk diagnostikk og behandling ledes av en annen enn en lege som er spesialist på feltet, kan det under avdelingslederen ansettes en leder som har et samlet medisinskfaglig systemansvar.

I NOU 1997: 2 Pasienten først! Punkt 10.1.5.2 heter det: "… Ivaretakelsen av dette systemmessige ansvaret er et faglig ledelsesansvar, og krever kompetanse innen faget. Den som skal ha den faglige ledelsesfunksjonen må nødvendigvis ha faglig innsikt som er på høyde med de medarbeidere som vedkommende har faglig lederansvar for. …" Departementet har fått opplyst at denne praksis er vanlig. Organiseringen må imidlertid være slik at det er klart at dette er en mellomleder i linjen, slik at det ikke i realiteten blir en todelt avdelingsledelse. På samme måte kan det vurderes om det er behov for å ansette systemfaglig(e) leder(e) innenfor ett eller flere andre fagområder når avdelingslederen mangler den nødvendige kompetansen.

3.3 Medisinskfaglig rådgiver

I henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 andre ledd skal det utpekes medisinskfaglige rådgivere dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig.

Eier og ledelse av sykehus må vurdere om kravet til forsvarlighet ivaretas gjennom det styringssystem som er etablert, eller om det er nødvendig med medisinskfaglige rådgivere på ulike nivåer.

Det er naturligvis ikke nødvendig å utpeke medisinskfaglig(e) rådgiver(e) for en leder dersom lederen selv innehar tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse på de aktuelle områder. Selv om lederen ikke har tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse på alle de aktuelle områder, er det heller ikke alltid nødvendig å utpeke en spesiell person som medisinskfaglig rådgiver. Lederen kan etter behov rådføre seg med sine underordnede eller andre personer med slik kompetanse uten at det formaliseres i en rådgiverrolle. For en avdelingsleder vil det ofte være naturlig å rådføre seg med lederne av seksjonene i avdelingen dersom disse innehar den aktuelle kompetanse.

Dersom det utpekes en medisinskfaglig rådgiver for lederen, skal rådgiveren bidra til å gi lederen et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag i saker som gjelder medisinskfaglige spørsmål. Rådgiveren har ingen beslutningsmyndighet i egenskap av å være utpekt som rådgiver. Ofte vil det være hensiktsmessig at rådgiveren har en "stabsfunksjon", jf. for eksempel sjeflegens funksjon.

Med hilsen

Kari Sønderland

ekspedisjonssjef

Kirsten Been Dahl

rådgiver

Kopi: Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Fylkeslegene, Den norske jordmorforening, Den norske lægeforening, Den norske Tannlegeforening, Norske Fysioterapeuters forbund, Norsk helse- og sosialforbund, Norsk psykologforening, Norsk sykepleierforbund