Utviklingsminister Hilde Frafjord Johnson

FNs Tusenårsmål om helse: realisme eller utopi?

Tale ved helseseminar i regi av den Internasjonale uka i Tromsø, 1.10.03

Check against delivery

Winston Churchill skal ha sagt at

"en pessimist ser problemene i enhver mulighet; en optimist ser mulighetene i ethvert problem".

Temaet dere har bedt meg å si litt om i dag, handler vel litt om pessimisme versus optimisme – ikke minst i forhold til helsemålene spesielt. Det er lett å bli pessimistisk når man ser på de utfordringer som møter oss i kampen mot fattigdom. Fremdeles dør ett av seks barn i Afrika før fylte fem år. Fremdeles dør flere hundre barn hver eneste time av underernæring eller feilernæring. Fremdeles lever 1,2 milliarder mennesker i ekstrem fattigdom. Fremdeles tjener den rikeste prosenten av verdens befolkning like mye som de fattigste 57% til sammen.

Vi har mye å gjøre - og vi har dårlig tid.

Dere har sikkert hørt mye om Tusenårsmålene allerede denne uka, men jeg tar likevel en rask repetisjon av noe av det verdens ledere lovte ved tusenårsskiftet. De, og vi, lovte blant annet

• å halvere andelen mennesker som lever i ekstrem fattigdom og sult
• å halvere andelen som mangler rent drikkevann og tilfredsstillende sanitæranlegg
• å redusere dødeligheten blant fødende kvinner med ^3, og barnedødeligheten med 2/3

• å stoppe og reversere AIDS-epidemien

La meg forsøke å svare direkte på den utfordring som ligger i tittelen: Er Tusenårsmålene om helse realisme eller utopi? Tusenårsmålenes realisme ligger hos mennesker som bærer konsekvensene av ekstrem fattigdom, stater som ikke mestrer sitt ansvar for grunnleggende rettigheter og global skjev fordeling og urett. Men Tusenårsmålene verdi ligger også i deres mulighet til å tøye grensene for hva som er realistisk. Realisme er slik jeg ser det ikke et statisk begrep. Det betyr ikke at jeg kan gi noen garanti for at Tusenårsmålene vil bli nådd. Dersom vi opprettholder "business as usual" vil de garantert ikke bli det. Men med full mobilisering av verdenssamfunnets ressurser – finansielle, menneskelige og teknologiske – og ikke minst politisk vilje på alle hold, er jeg overbevist om at Tusenårsmålene kan nås.

Tusenårsmålenes utopi ligger i avstanden mellom forpliktelser og praksis, fordi vi mangler redskap for global styring som kan holde land ansvarlige og få bukt med ineffektive ressursstrømmer og manglende sammenheng i politikken.

Derfor er svaret begge deler – både realisme og utopi. Å mestre denne utfordringen er kjernen i dagens utviklingspolitikk. Aldri har vi hatt større muligheter, fordi det er enighet om målene og enighet om at målene krever felles handling og forpliktelser.

Det nytter å mobilisere til felles handling. Helsemålene er gode eksempler på dette.

AIDS epidemien undergraver muligheten til å nå Tusenårsmålene. Samtidig er epidemien også en viktig drivkraft for å mobilisere ressurser og overvinne hindringer i forhold til målet om globalt samarbeid for utvikling. Mye vil avhenge av om vi lykkes her –med langsiktige løsninger og løsninger som henger sammen med alt vi ellers har lært om effektivt utviklingssamarbeid.

Vi har stor nytte av Tusenårsmålene som felles utgangspunkt for vårt arbeid – i våre samarbeidsland, i de multilaterale organisasjonene og i OECD landene. Tusenårsmålene mobiliserer, fokuserer og stiller alle parter til ansvar. Tusenårsmålene tvinger oss til å se nærmere på sammenhengen i politikken (policy coherence). Skal målene nås, må vi være villige til å prioritere kampen mot fattigdom - ikke bare i utviklings- og bistandssammenheng, men på alle politiske områder.

Tusenårsmålene kan ikke isoleres fra hverandre, de er gjensidig avhengige av og forsterkende for hverandre. Det gjelder ikke minst helsemålene. Tre av de åtte målene handler om å redusere sykdomsbyrde, og resten av de åtte målene har sentral betydning for helse og muligheter til å forebygge sykdom. Målet om likestilling og grunnutdanning for alle er viktige eksempler på det.

I sammenheng med tusenårsskiftet så vi en "ny giv" i helsespørsmål i internasjonale fora:

I G8-sammenheng ble kampen mot smittsomme sykdommer løftet opp på agendaen, både for å vise verdenssamfunnets vilje til å svare på utfordringer fra utviklingsland, og for å understreke hvilken enorm trussel vi står overfor. Smittsomme sykdommer kjenner ingen landegrenser, og økende globalisering skaper flere og raskere spredningsveier. Dette ble ikke minst bekreftet av SARS- epidemien. Resistensproblemer er et annet eksempel.

HIV/AIDS som helsetrussel og som trussel mot sikkerhet og samhandling har vært viktig motivasjon for G8-landene. Sammen med utfordringene fra internasjonale møter om HIV/AIDS og initiativ fra FNs Generalsekretær førte dette til opprettingen av det Globale Fondet for kamp mot AIDS, TB og Malaria.

Nedgang i vaksinedekning og manglende kapasitet i utviklingslandene til å dra nytte av nye og effektive vaksiner førte til en annen allianse, den globale vaksinealliansen GAVI. Effektiv vaksinedekning er en forutsetning for å nå målet om lavere barnedødelighet.

WHO bidro med Verdens Helserapport 2000 om helsesystem og effektive helsetjenester. Til tross for at denne rapporten ble møtt med mange innvendinger, har den vært viktig for å sette søkelys på de tjenestene som er nødvendig for å levere legemidler og vaksiner og sikre liv rundt svangerskap og fødsel. Vi bør også nevne miljø- og utviklingskonferansen i Johannesburg som mye sterkere enn tidligere trakk inn koblingene mellom miljø og helse. Blant annet også gjennom å knytte sanitærmålsetninger til vann.

Barnedødelighet er område der det er mobilisert som aldri før gjennom den globale vaksinesatsingen der mange krefter nå trekker sammen (polio, meslinger, GAVI). Det er også gjort viktige skritt på områder som TB og malaria.

Det nytter altså å mobilisere til felles handling . Flere ressurser er øremerket helse. Vi er mer opptatt av koblinger av virkemidler og sammenhenger mellom helse, utvikling, fattigdom og miljø. Det er flere som deltar. Og vi har brutt noen viktige barrierer. Et eksempel:

I Tusenårsmål nr 8 om globalt samarbeid for utvikling står tilgang på legemidler av god kvalitet til lavere pris sentralt. Det er nå gjennombrudd i WTO for fleksibilitet i regelverket for de fattigste landenes muligheter til å skaffe seg legemidler til store folkehelseproblemer som AIDS, TB og malaria til billigere priser. Dette hadde vi neppe sett uten den mobilisering og ansvarliggjøring som har fulgt av Tusenårsmålene. Samtidig skal vi åpent innrømme at kompromisset ikke er optimalt. Vi hadde helst sett et bedre resultat.

Men verden slåss også mot krefter som gjør det vanskeligere å oppnå målene. AIDS- epidemien er en hovedtrussel, fordi den også undergraver landenes kapasitet, utarmer økonomien og forsterker fattigdomskløfter og alle typer marginalisering og diskriminering. Et stort antall barn står uten foreldre og uten en start på livet som gir tilgang til grunnleggende rettigheter og utviklingsmuligheter. Dette øker barnedødeligheten og vil være en belastning i lang tid framover. Vold, konflikter og katastrofer rammer fortsatt de fattigste hardest og undergraver investeringer i kapasitet og tjenester. Derfor må det satses på mange fronter. Og derfor er utviklingspolitikken også i høy grad utenrikspolitikk, fredspolitikk, sikkerhetspolitikk og alliansebyggingspolitikk.

La oss se litt mer spesifikt på hva som er nødvendig for å nå helsemålene. Faktum er at noen få sykdommer står for det meste av den økte sykelighet og dødelighet som rammer fattige land. Bak mange av disse sykdomstilfellene ligger mangel på tilstrekkelig og godt nok sammensatt ernæring. Andre faktorer er mangel på rent vann, dårlige sanitære forhold, mange mennesker på liten plass, forurensing, mangel på transport og lang vei til nærmeste helsetjeneste. I mange land kan vi også føye til krig og konflikter på denne lista.

Bedre mødrehelse og bedre helse generelt kommer ikke bare fra forbedringer i helsesektoren. Den er også avhengig av bedre utdanningssystem, endring av kjønnsrelasjonene, og bedre styring og utnyttelse av eksisterende ressurser (godt styresett).

I samsvar med helsemålene er det de siste årene mobilisert bredere partnerskap, både når det gjelder forskning (Global Forum for Health Research) og når det gjelder spesifikke sykdommer. Det Globale Forskningsforumet har pekt på at bare en liten andel av ressursene i global helseforskning brukes på de sykdommer og helseproblemer som berører størstedelen av verdens befolkning (symbolisert gjennom 10/90-gapet). Dette forumet har vært et viktig redskap for bevisstgjøring og endring av prioriteringene mht. forskningsmidler. Innenfor rammen av EUs forskningssamarbeid skjer det interessante ting på dette feltet. Også i Norge er vi er i ferd med å se nærmere på hvordan vi kan styrke forskningen på det medisinske området i henhold til den globale sykdomsbyrden. Det som gjelder flertallet av verdens befolkning. De "glemte"/neglisjerte sykdommene er en stor utfordring. Med relativt små ressurser kan en oppnå store resultater.

Et nytt trekk i det internasjonale helsesamarbeidet er partnerskapet mellom ulike aktører som mellomstatlige organisasjoner som WHO, regjeringer, frivillige organisasjoner og private aktører (f.eks. Gates-stiftelsen). Et godt eksempel på slikt samarbeid er initiativet for å utrydde polio, der Verdens helseorganisasjon, Rotary og flere regjeringer er gått sammen i et felles løft for å få utryddet polio innen 2005. Tilsvarende partnerskap er opprettet for tuberkulose, malaria og ikke minst vaksinedekning. Slike partnerskip kan bidra til å skaffe ny kapital, offentlig og privat, samtidig som man trekker på WHOs faglige miljø.

I de siste 5 årene har vaksinedekningen i mange land stagnert på et lavt nivå eller sunket. Samtidig har en rekke nye vaksiner mot hepatitt og meningitt vært på markedet i rike land i mange år. Prisen gjør disse vaksinene uoppnåelige for fattige land. Det førte til at Global Alliance Vaccines Initiativ [GAVI] ble opprettet i 1999. Her er de viktigste bidragsyterne Verdens helseorganisasjon, WTO, UNICEF, enkelte rike land, legemiddelindustrien og store filantropiske fond som Bill and Melinda Gates Foundation.

Felles for alle disse initiativene er at de er ment å bidra sammen med grunnleggende innsatser for å styrke dekning, kapasitet og kvalitet i helsetjenesten. Slike særlige tiltak kan lette mobiliseringen, men ingen av disse tiltakene kan lykkes uten at det er en helsetjeneste i bunnen som mestrer å utnytte de tilleggsmidlene som kommer. Dette gjelder også i forhold til det globale helsefondet for bekjempelse av AIDS, TB og malaria.

Men både GFATM og GAVI kan bidra til fragmentering i utviklingen av en effektiv helsesektor på landnivå, dersom ikke det gjøres en ekstra innsats for å skape nødvendige og funksjonelle relasjoner og helsesystemer. Tilleggsinnsatsene må utnyttes til å skape langsiktige løsninger for tjenesteproduksjon og felles prioriteringer innenfor strategier der alle bidragsytere har felles ansvar for gjennomføringen. Bare slik kan en unngå en polarisering mellom den bistand som ytes til bygging av systemer gjennom budsjettstøtte, sektorstøtte og andre koordinerte satsinger og den tilleggsstøtten som gis gjennom fondene og de andre nye samarbeidsorganene.

Redusert mødredødelighet står sentralt i Tusenårsmålene. Det er det gode grunner for: Fattige kvinner i fattige land har opp til 600 ganger så stor risiko for å dø under svangerskap som sine bedre stilte søstre i den rike del av verden. 99% av de svangerskapsrelaterte dødsfallene skjer i utviklingsland. De fleste av dem kunne vært unngått. Problemet er her verken ny teknologi, patenter eller nye medisinsk landevinninger. Utfordringen er å bruke det vi vet. Tilgang til helsetjenester under svangerskapet og under og etter fødselen, og akutt hjelp redder kvinners liv. For å redusere mødredødeligheten trenger vi større investeringer i helsesystemer som kan forbedre fødselshjelpen, og tilby kontroll og hjelp før og etter fødsel for de fattige. For barnedødeligheten er situasjonen den samme: Barn dør, ikke fordi medisiner ikke finnes – det gjør de – men fordi de ikke er tilgjengelige, både når det gjelder pris, tilgang og personell.

Det bringer oss til den kanskje største barrieren for Tusenårsmålene; tilgang til grunnleggende tjenester med kvalifisert personell. Hvordan kan vi forhindre at helsesystemet og tilgang på tjenester forblir den store flaskehalsen i arbeidet for å nå Tusenårsmålene?

En hovedutfordring er å kunne tilby tjenester nært nok til der folk bor. Bare da kan de få tilstrekkelig regelmessig kontakt med helsevesenet og sikkerhet for at tjenestene kan nås ved akutte behov.

50 års innsats for å bygge ut slike tjenester har ikke ført fram til målet. Utfordringene ligger i infrastruktur og personell, mobilitet og kontinuitet. Og pris. Det var stor optimisme på 70- tallet og tidlig i 80-årene i forbindelse med "Helse for Alle"-strategien. Utbyggingstakten var høy og det ble lagt inn nye ledd mellom brukeren og tjenesten gjennom opplæring av landsbyhelsearbeidere. Få land har maktet å holde i gang tilbud med høy dekning av god kvalitet og med tilstrekkelig oppfølging av de perifere ledd.

Kommisjonen for makroøkonomi og helse (WHO) tok opp igjen modellen med tjenester nær pasientene og gjorde den noe mer fleksibel og lokalt tilpasset. Den beregnet også hvor mye som må brukes på helse for å kunne gi essensielle helsetjenester til den enkelte, slik at sykdommene med høyest dødelighet kan forebygges og behandles.

Mens de fattigste landene i dag bruker under 10 dollar per innbygger på helsetjenester bør innsatsen, i følge kommisjonen, øke til opp mot 40 dollar for at vi skal ha noen mulighet til å nå Tusenårsmålene. Rike land bruker i snitt rundt 2000 dollar per innbygger. Det er åpenbare utfordringer knyttet til dette. Det handler om landene egen økonomiske evne og deres prioriteringer like mye som de eksterne ressursene. Selv om prisen på AIDS-medisiner nå er på vei ned, er behandling og omsorg for AIDS-syke en høy tilleggsbelastning. De billigste alternativene koster nå ca.300 dollar pr. pasient pr. år. Å gå fra 10 dollar til 40 dollar pr innbygger og samtidig mestre behandling av AIDS er en formidabel oppgave. Men det er den vi nå må løse.

En av de store utfordringene for å kunne nå de helserelaterte Tusenårsmålene er å skaffe nok kvalifisert helsepersonell. Selv om pengestøtten til fattige land økes dramatisk vil det ikke være mulig å bedre helsetilstanden uten at det utdannes flere helsearbeidere. I tillegg må disse motiveres til å arbeide der hvor de fattigste bor. Det er stor utvandring av helsepersonell fra de fattigste landene til de rikere, og fra offentlig sektor til frivillige organisasjoner og privat sektor. Dette skyldes blant annet at mer og mer tilleggsfinansiering knyttes til ikke-statlige tjenester.

Personellområdet er en uløst oppgave i de aller fleste utviklingsland. Problemene forsterkes av krav til makroøkonomisk balanse og reduksjon av utgiftene i offentlig sektor, som ofte innebærer svært lave lønninger og liten fleksibilitet. De institusjonene som forvalter offentlig personell er ofte tungrodde og det er vanskelig å få til særordninger for bestemte personellkategorier slik som helsepersonell og lærere. Det er ingen tvil om at det her kreves større innsats for å løse problemene. Vi må bringe alle aktører inn på banen for å finne ordninger som kan bryte den vonde sirkelen vi i dag ser.

For å nå Tusenårsmålene for helse er det behov for tiltak i mange sektorer. Samtidig trenger vi bedre styresett i mange fattige land og styrking av den offentlige administrasjon. Vi trenger også et blomstrende sivilt samfunn og en privat sektor som er godt regulert og kontrollert. Dette vil være en god plattform for satsingen på Tusenårsmålene.

Den gode nyheten er at vi vet hva som må gjøres, vi har kunnskapen som trengs og vi kan skaffe til veie teknologien og medikamentene for en billig penge. Det som er utfordringen er å nå den fattige delen av befolkningen med helsetjenester. Lykkes vi ikke med det, vil vi heller ikke nå Tusenårsmålene.

Det er ikke alltid sammenheng mellom et lands ressurser eller styresett og helsetilstanden i landet. Det er derfor viktig å identifisere og lære av de gode eksemplene [Uganda [AIDS], Costa Rica, Cuba, Bangladesh] og finne lokale løsninger for land som henger etter.

For å kunne følge med om vi er på rett vei er det nå viktig å finne tilfredsstillende løsninger for overvåking og evaluering. De fleste land har et stort problem når det gjelder data av god kvalitet. Investeringene i helseinformasjon har vært mangelfulle i lang tid.

Det er nå på gang et arbeid for å forbedre dette gjennom et WHO-relatert initiativ kalt Health Metrix. WHO har også lagt ned et betydelig arbeid for å følge sykdomsbyrden i fattige land. De nye globale fondene er tett knyttet opp til resultater, slik at det blir viktig for land å vise til resultater av investeringer før de kan få nye overføringer. En hovedutfordring er derfor å bringe alle disse ulike interesseområdene sammen til en felles innsats. Det dreier seg om å gi landene redskap til å følge og styre sin egen innsats og giverne redskap til å kunne stå ansvarlige i forhold til bruk av offentlige midler i bistanden.

Nesten alle Tusenårsmålene henger sammen med helse: barnedødelighet og mødredødelighet, vann og sanitær, hiv/aids, utdanning.

For å summere opp: Vi har kunnskapen til å kurere de fleste sykdommer. Vi har de fleste medisinene til å behandle dem. Vi har pengene – i de rike landene. Det vi trenger beslutninger, om å bruke pengene til utvikling og slik at kunnskapen blir brukt og medisinene levert og anvendt. Det vi trenger er å koble dette sammen med utvikling av helsesystemer som kan levere helsetjenester til de fattigste og utdanning av helsepersonell som kan møte behovene. Vi må adressere uretten og framtiden.

Ikke helt overraskende, kanskje, at min konklusjon når det gjelder Tusenårsmålene er at de kan nås. At vi ikke står overfor en utopi - men utfordringer som kan overvinnes, også på helsesektoren. Med feller innsats og optimisme, fra politikere og publikum, kan helsemålene nås og gi de mange som lider et bedre liv. Et spørsmål jeg stiller meg er: Når vi har greid å sette en mann på månen, hvorfor skulle vi ikke greie å hjelpe den lille familien i Sør-Sudan? Selvsagt kan vi det. Vi har ikke råd til å la være.