Rett person på rett plass

Handlingsplan for helse- og omsorgspersonell 1998-2001

Forord

Gjennom arbeidet med stortingsmeldingene om allmennlegetjenesten, sykehusene,psykiatrien og eldreomsorgen samt utkast til ny felles helsepersonellov, erdepartementet kommet til at det må arbeides systematisk med organisasjons- ogpersonalspørsmål over en lengre periode.

Derfor legger regjeringen nå fram denne 4-årige handlingsplanen for helse- ogomsorgspersonell. Planen er avgrenset til å gjelde helse- og omsorgspersonell. Det betyrat personell i sosialtjenesten (sosionomer og barnevernspedagoger) og personell iapotek,(farmasøyter og reseptarer), ikke er omfattet av planen. Departementet vilkomme tilbake til disse personellgrupper i løpet av planperioden. Behovet for farmasøyterog reseptarer vil bli vurdert i forbindelse med oppfølgingen av NOU 1997: 6 omlegemidler.

Departementet ønsker å samarbeide nært med arbeidsgivere og fagforeninger i helse-og omsorgssektoren om iverksettingen av tiltakene i planen.

Innhold

• 1 Paradoksenes verden
  • Tilbud skaper etterspørsel
  • Velstandens nød
  • Jo større evne, desto større utilstrekkelighet
  • Utstyr krever personell
  • Mer lønn gir ikke alltid mer arbeid
• 2 Fremskritt krever omstilling
  • Fra legevelde til teambyråkrati
  • Spesialisering lager flaskehalser
  • Fanget av egen suksess
• 3 Balanse i helsemarkedet - en utopi
  • Etterspørselen endres raskere enn tilbudet
  • Lite fleksibilitet
• 4 Hvordan takle ubalansen?
• 5 Hva må gjøres?
  • Robuste enheter - bedre organisering
  • Utnytte personellets ressurser - bedre ledelse
  • Mobilisere arbeidskraftreservene
  • Utdanningskapasiteten
  • Styringsgrunnlag
• 7. Sammendrag
• 8. Økonomisk ramme i 1998

1Paradoksenes verden

Få sektorer i samfunnet er så avhengige av personellet som helse- og omsorgstjenesten - nær sagt all undersøkelse, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg består i menneskelig innsats. Resultater oppstår i samspillet mellom personell og mellom pasient og behandlere. Kvaliteten bestemmes av helsearbeidernes kunnskaper, ferdigheter og personlige egenskaper.

Derfor er helse- og omsorgstjenesten så sårbar for svingninger i personelldekning og sviktende samarbeidsforhold. Uten nok pleie- og omsorgsarbeidere og hjelpepleiere får ikke pleietrengende, eldre og funksjonshemmede den hjelpen de trenger. Uten nok leger, sykepleiere og hjelpepleiere får ikke pasientene den behandlingen de trenger. Utslagene av personellmangel kan bli dramatiske. Sviktende eldreomsorg, ubetjente legekontorer og stengte sykehusposter utgjør ikke bare et administrativt eller organisatorisk problem, det representerer en trussel mot liv og helse.

De siste ti-årene er helse- og omsorgstjenesten tilført store personellressurser, bl.a. fordi den spredte bosettingen i store deler av landet krever mer helse- og omsorgspersonell i forhold til befolkningens størrelse enn mange andre vestlige land. Dagens situasjonsbeskrivelse er likevel påfallende lik situasjonen for tretti år siden: Pleie- og omsorgsapparatet får ikke nok kvalifiserte medarbeidere, utkantstrøk opplever lege- og tannlegemangel, sykehusene hemmes av mangel på nøkkelpersonell.

Tilbud skaper etterspørsel

I midten av forrige århundre var det rundt hundre praktiserende leger i Norge. Da var det legeoverskudd. I dag er det over tolv tusen yrkesaktive leger og legemangel.

For hundre år siden hadde befolkningen mer tro på kloke koner og kjerringråd enn på leger. Legene hadde ofte lite å stille opp med - ut over å stille diagnose - og derfor var deres tjenester heller ikke særlig etterspurte. Etter hvert som legevitenskapen utviklet virksomme metoder for å behandle sykdommer, ble det også kø på legenes venteværelser.

Som i alle andre sammenhenger utvikles tilbud i helse- og omsorgstjenesten for å møte et behov eller en etterspørsel. Dette århundret kan beskrives som medisinens sekel. De medisinske fremskrittene har vært enorme - nye medisiner, operasjonsmetoder, behandlingsprinsipper og undersøkelsesapparater har avfødt stadig nye og bedre tilbud for pasientene. Mange av disse tilbudene har fjernet helsekøer for tilstander som før voldte både lidelse og bekymring, for eksempel tuberkulose og magesår. Men det paradoksale er at de også har skapt nye køer og forsterket behovet for mer helsetjenester. Blodtrykksmedisinene reduserte behovet for behandling av hjerneslag, men gjorde tusenvis av mennesker til kroniske "blodtrykkspasienter".

Ulike medisinske fremskritt har økt behovet for personell. Og selv om både undersøkelses- og behandlingsmetoder i mange tilfeller er blitt enklere å utføre, mindre tidkrevende for personellet og mer skånsomme for pasientene, er pasientbehandlingen totalt sett blitt mer og ikke mindre arbeidskrevende. Mens man før nøyde seg med de "mest nødvendige" undersøkelsene hos den enkelte pasient, fordi undersøkelsesmetodene var så arbeidskrevende, tilbyr man nå pasientene en rekke undersøkelser - fordi de er blitt så enkle og raske å utføre.

Den medisinske utviklingen har skapt stadig nye tilbud og stadig større etterspørsel etter helse- og omsorgspersonell.

Velstandens nød

Den sterke velstandsøkningen i etterkrigstiden har gitt oss et bedre liv materielt sett - mulighetene for personlig utfoldelse og vekst er større enn noen gang. Men den har også forandret samfunnet.

Flere er kommet i arbeid utenfor hjemmet. Så sent som i 1960-årene var 95 prosent av kvinner i arbeidsfør alder hjemmearbeidende. Tretti år senere var et stort flertall utearbeidende. Dermed ble også det tradisjonelle omsorgsmønsteret der voksne tok seg av sine barn og barna tok seg av sine foreldre - umulig å videreføre. Grunnlaget for det omfattende omsorgsarbeidet de hjemmearbeidende kvinnene hadde utført, har falt bort. Barnehager og skoler har overtatt mer av barneomsorgen, den organiserte eldreomsorgen har tatt hånd om de gamle - og det er blitt behov for mer lønnet omsorgspersonell.

Kvinnene gikk ut i arbeidslivet, men det var fortsatt kvinnene som utførte omsorgsoppgavene. Pleie- og omsorgsyrkene er og har alltid vært utpregede kvinneyrker.

Forskjellen er

1. at mens gårsdagens kvinner stelte for egne foreldre og barn, steller dagens for andres, og
2. mens gårsdagens omsorg var et familieansvar, er dagens også et offentlig anliggende, og
3. mens gårsdagens omsorgsarbeid var ulønnet, er mye av dagens lønnet - selv om pårørende fortsatt yter en betydelig innsats for pleietrengende og funksjonshemmede.

Omsorgsbehovene har også forandret seg. Folk har fått mer fritid, men også flere aktiviteter. Arbeidstempoet er skrudd opp, det forventes intensitet og fart - også av mennesker som i tidligere tider ikke var i arbeid utenfor hjemmet. Til tross for at folkehelsen er blitt stadig bedre, har antall uføretrygdede økt i lange perioder i etterkrigstiden.

Flere flytter for å ta utdanning eller arbeid. Flere bor i byer, flere skiller seg, flere eldre er enslige - færre har en familie å støtte seg til. Mer av omsorgsansvaret skyves fra det private til det offentlige.

Mistrivsel og psykiske problemer på grunn av passivitet, isolasjon og ensomhet øker. Det er skapt behov for tilbud der eldre, ensomme og mennesker med psykiske lidelser kan få menneskelig kontakt og aktivisering tilrettelagt av det offentlige.

Eldre, uføretrygdede, syke og omsorgstrengende har også fått bedre kår. Følgelig er også forventningene blitt høyere til at omsorgstjenestene skal holde tritt med velstandsutviklingen ellers i samfunnet. I dag har samfunnet råd til enerom for alle eldre i institusjon - dermed har også kravet om dette bred politisk oppslutning. Det som måtte ha fortonet seg som fremtidseventyr for våre foreldre, er blitt selvfølgelig for oss.

Behovene stiger også. Det blir flere eldre - og flere eldre eldre - flere med kroniske sykdommer, flere funksjonshemmede i alle aldrer, flere pensjonister og flere pensjonistår fordi pensjonistene lever lenger. Alt dette har medvirket til at samfunnets omsorgsoppgaver har økt betydelig de siste tiårene - og til at etterspørselen etter personell er økt tilsvarende.

Kommunenes innsats i pleie- og omsorgssektoren er først og fremst kommet etter 1950. Noen særlig vekst i virksomheten ble det ikke før i 1960-årene, og det var i 1970-årene at eldreomsorgen virkelig ble stor i kommunal sammenheng, blant annet ved at det ble opprettet stillinger for hjemmesykepleiere, hjemmehjelpere og andre omsorgsyrker. I 1980-årene har det vært stagnasjon i tjenestenes kapasitet. I begynnelsen av 1990-årene har reformen for mennesker med psykisk utviklingshemning og etter hvert kommunenes ansvar for mennesker med psykiske lidelser preget utviklingen i pleie- og omsorgssektoren. De siste årene er personellveksten i denne sektoren særlig gått til disse gruppene, mens det har vært en nedgang i kapasiteten sett i forhold til antall personer over 80 år.

Jo større evne, desto større utilstrekkelighet

Forventningene har økt i takt med mulighetene. For femti år siden var lungebetennelse en alvorlig sykdom, opptil annenhver pasient døde. I dag får antibiotika tilstanden under kontroll på noen få dager. Men for femti år siden var det heller ingen som anklaget legen om en hjerteinfarktpasient døde av hjertestans - alle visste at dette ikke var noe legen kunne gjøre noe med. Nå vil man spørre: Gjorde legen nok? Det tas nesten for gitt at alvorlig syke mennesker skal kunne reddes fra å dø.

De medisinske og økonomiske mulighetene har økt helse- og omsorgstjenestens evne til å løse helseproblemer. Men de har kanskje i enda sterkere grad økt befolkningens forventninger til hva helse- og omsorgstjenesten er i stand til å utrette - og til hva den enkelte bør kunne regne med av hjelp. De offentlige helse- og omsorgstjenestene har gitt den enkelte større trygghet, men har kanskje også bidratt til medikalisering av livets naturlige luner og gitt grunnlag for en sterkere følelse av utilstrekkelighet.

Jo flere som gis pleie og omsorg, jo tydeligere trer det som forsømmes fram - alt den omsorg personellet ikke rekker å gi. Jo mer man lærer seg om sykdommene, jo klarere ser man hvor mye man ennå ikke vet. Da det ble oppdaget at sukkersyke skyldes mangel på insulin, ble ett problem løst - nå kunne pasientene få en behandling som både forlenget og forbedret livet. Men listen over ubesvarte spørsmål ble ikke kortere, heller lengre: Hvorfor oppstår insulinmangelen? Hva kan gjøre for å hindre at sykdommen oppstår? Hva er det som skjer på cellenivå?

Det ligger i sakens natur at de som søker seg til helse- og omsorgsyrkene er idealistiske mennesker med høye ambisjoner på pasientenes vegne. Men ønsket om å gjøre "det beste" blir stadig vanskeligere å oppfylle etterhvert som så mye kan gjøres.

Utstyr krever personell

Når oppgavene er større enn yteevnen, oppstår et behov for å rasjonalisere - finne nye måter å utføre arbeidet på slik at mer kan bli gjort innenfor den tiden og med de ressursene man har til rådighet. Dette gjelder i alle sammenhenger, også i helse- og omsorgstjenesten. I de fleste andre samfunnssektorer har maskinene mangedoblet menneskenes arbeidskraft. Moderne utstyr og ny teknologi er årsak til mesteparten av den velstandsveksten vi har oppnådd.

Men i helse- og omsorgstjenesten nytter det ikke på samme måten å rasjonalisere ved hjelp av maskiner. Tekniske hjelpemidler i pleie- og omsorgssektoren har nok gjort arbeidsdagen mindre fysisk belastende - rygger spares når tunge pleiepasienter kan løftes med heis og løfteapparater. Utbygging av bad og toaletter i nærheten av pasientenes rom har rasjonalisert stellet; det samme har moderne sanitærmateriell og ulike typer sterilt engangsutstyr. Teknologi har også gjort pasientene mer selvhjulpne. Men omsorg består ikke bare i vask og mating - menneskelig kontakt er minst like viktig. Også eldre og omsorgstrengende har behov for et sosialt liv, for aktivisering og innhold i hverdagen. Dette kan ikke skapes av maskiner. Det som frigjøres av arbeidskapasitet hos personellet, vil raskt bli slukt av de store udekkede behovene som avdekkes når de rent fysiske pleieoppgavene krever mindre tid.

Sykehusene er komplekse organisasjoner med ressurskrevende oppgaver. Ny teknologi har gjort mange arbeidsoperasjoner enklere. Men behovet for personell blir ikke alltid mindre totalt sett. De nye metodene for bildefremstilling har for eksempel gjort det vesentlig enklere å synliggjøre sykdomsprosesser i kroppen, men har samtidig økt behovet for røntgenleger og røntgenteknikere. Kikkhullsteknikk har gjort det mulig å operere bort gallesten gjennom et blyantstort innstikk i huden. Det har spart pasienten for langvarig sykeleie, men har samtidig i en del tilfeller økt arbeidsmengden for kirurgene. Den gamle operasjonsmåten der pasientens mage ble åpnet med et stort innsnitt, tok ofte mindre tid å utføre.

Maskiner kan bidra til at personellet kan bruke sin tid på oppgaver som bare mennesker kan gjøre, men så lenge det alltid vil være behov for at helse- og omsorgspersonellet skal "gjøre mer" for sine pasienter, vil ikke frigjort tid fremstå som økonomisk innsparing. Ikke engang innføring av moderne informasjonsteknologi (IT) kan forventes å resultere i lavere lønnsbudsjett eller mindre etterspørsel etter helse- og omsorgspersonell - selv om IT vil gjøre det mulig å fremstille mer, raskere og bedre informasjon enn før.

Mer lønn gir ikke alltid mer arbeid

Ettersom lønnsbudsjettene utgjør en stor del av helse- og omsorgstjenestens utgifter, er lønnspolitikken et viktig styringsverktøy. På samme måte som i andre virksomheter kan lønn brukes til å påvirke personellets innsats til å oppnå flere og bedre helsetjenester.

Men det paradoksale er at jo sterkere velferdsøkningen i samfunnet er, desto vanskeligere blir det å opprettholde nivået i en av de mest grunnleggende delene av velferden - helse- og omsorgstjenesten. For hver lønnsøkning blir det vanskeligere å få helsebudsjettene til å gå i hop - og mindre rom for kostbar overtid og ekstraarbeid. Det er blant annet derfor avisene kan skrive om innstramninger i omsorgstilbud og stenging av sengeposter i kjølvannet av tariffoppgjørene.

Sykdom rammer ikke bare i kontortiden; akutte tilstander krever hjelp når de oppstår. Helse- og omsorgstjenesten må være beredt døgnet rundt - den må ha døgnkontinuerlig drift. Til det kreves personell, mye personell.

Sykdom oppstår ikke jevnt fordelt over tid og sted, men tilfeldig og i rykk og napp. Pågangen svinger; i deler av døgnet, uken, måneden og året er det høyere belastning enn i andre. Belastningstoppene krever økt innsats fra personellet - en innsats som ofte bare kan oppnås gjennom bruk av overtid.

Mange ubesatte stillinger kombinert med omfattende vaktberedskap fører til høye tilleggsutgifter til overtid og vikarer. For arbeidsgiverne utgjør vakt- og overtidstillegg betydelige beløp. For personellet utgjør de en viktig del av det de oppfatter som "sin lønn". Derfor har man nok sett at vaktordninger i en del tilfeller har vært opprettholdt som rekrutteringstiltak - ikke bare av medisinsk nødvendighet. Ved at legene i realiteten har kontroll over vaktordningene og dermed i praksis også over mulighetene til bierverv, vikariater i avspaseringsperioder, mv., har de også i høy grad kontroll over sitt totale lønnsnivå.

I lønnsoppgjørene økes både den faste lønnen og kompensasjonen for merarbeid og overtid. I en undersøkelse om endring av legekostnader i sykehus med fokus på legeoppgjøret 1996 har AGENDA funnet at lønnskostnadene for leger økte med 40,7 % fra 1995 til 1997. I samme periode er antallet timeverk for leger økt med 10,4 %. Den økte aktiviteten har vært kostbar for sykehusene. For å hindre at lønnsøkninger sprenger budsjettene, må arbeidsgiverne begrense bruk av merarbeid og overtid. Dermed får personellet arbeide mindre og pasientene kan få et dårligere tilbud.

Tid er penger, men tid er også helse- og omsorgs-personellets viktigste ressurs. Skal personellet kunne løse pasientens problemer, må det sette seg skikkelig inn i pasientens situasjon. Det krever tid. Skal pasientene få med seg alle gode råd, må personellet ha tid til å forklare. Undersøkelser viser at norske pasienter er gjennomgående fornøyde med de tjenestene de mottar, men de fleste etterlyser mer tid.

2Fremskritt krever omstilling

Fra legevelde til teambyråkrati

Legene har alltid hatt en sentral plass i helsetjenesten, men deres posisjon er endret dramatisk i løpet av etterkrigstiden. Det gjelder praktisk talt alle tjenester og på alle nivåer.

Dagens allmennpraktikere er ikke lenger enerådende, men en av mange fagpersoner pasienten støtter seg til og søker råd hos. Fysioterapeuter, ergoterapeuter, helsesøstre, jordmødre, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og hjemmehjelpere er like viktige som legen i mange sammenhenger.

Det samme kan sies om spesialisthelsetjenesten. Overlegens ord er ikke lenger lov, - alt arbeid som utføres i sykehus, skjer ikke etter én enkelt overleges instruksjoner, men i et samarbeid mellom mange. Rett etter århundreskiftet hadde mange sykehus bare en enkelt overlege og en kandidat - en yngre lege under opplæring - det øvrige personellet bestod stort sett av sykepleiere og ufaglærte. Etter hvert som sykehusene ble større og mer spesialiserte, trengtes det mange yrkesgrupper og mange i hver yrkesgruppe. Sykepleierne ble supplert av hjelpepleiere, legene av ulike teknikere og spesialutdannede personellgrupper.

Hver av profesjonene har ønsket å danne sin egen faglige plattform: "Sykepleie er et selvstendig fag, fysioterapi er noe mer enn anvendt legevitenskap". Den ene personellgruppen etter den andre har fremkjempet en sterkere posisjon i forhold til legene, dels ved å kreve egne ledelseslinjer for sine grupper, dels ved å bygge opp egen kompetanse som har gjort dem til mer selvstendige og likeverdige samarbeidspartnere, og dels ved autorisasjoner som i praksis har gitt enerett til visse oppgaver og funksjoner.

Generelle holdningsendringer i samfunnet gjorde de tradisjonelle arbeidsmåtene i helsetjenesten foreldet. Det ble ikke lenger mulig å se alle arbeidsoperasjoner som uttrykk for legens forlengede hånd; den autoritære ledelsesmodellen måtte vike plassen for en modell mer i pakt med demokratiseringen i arbeidslivet. Både pasienter og underordnet personell forlangte medvirkning og medbestemmelse - en innflytelse som måtte tas fra legene. Brytningene knyttet til dette bidrar til profesjonsstridene som har pågått de siste tiårene. Med bakgrunn i utdanning og lovverk argumenterer de ulike profesjonene for at nettopp deres gruppe bør ha et selvstendig ansvar for og rett til å utføre visse oppgaver.

I dag er sykehusene kompliserte bedrifter som bare kan fungere om alle medarbeidere er på plass og kan samarbeide. Det trengs flere titalls ulike personellgrupper og mangel på en av dem kan hemme de andres arbeid. Det samme gjelder til en viss grad også andre deler av helse- og omsorgstjenestene. Følgen er at mens det før var nok å planlegge for tilstrekkelig tilgang på leger og sykepleiere, må det nå planlegges for en hel serie helse- og omsorgspersonellutdanninger som skal arbeide på lag.

Men teamarbeid og tverrfaglighet forutsetter også en organisasjons- og ledelsesform som sørger for at alle medarbeideres kompetanse kommer til sin rett. Uten dette vil ikke personellet utfylle, men overlappe hverandre. Mens det før var nok at en leder ga sine instruksjoner - som alle andre så fulgte, er det nå nødvendig at mange samarbeider om det som skal gjøres. Derfor må ledere på alle nivåer ha tid til og kompetanse i ledelse og samarbeid.

Helse- og omsorgstjenesten trenger - kanskje mer enn noen annen virksomhet - klare og entydige ledelses- og ansvarslinjer. Misforståelser og unnlatelser kan få katastrofale følger for pasientene. Det er derrfor det er så viktig at helse- og omsorgstjenesten klarer å utvikle en ledelsesplattform som forener behovet for tverrfaglig medvirkning og enhetlig styring.

Spesialisering lager flaskehalser

Den sterke tilveksten i medisinsk kunnskap har gjort det umulig for den enkelte å beherske hele feltet. Mange undersøkelses- og behandlingsmetoder krever så mye trening og erfaring at de må utføres av spesielt trenede personer. Alt dette har ført til at medisinen er blitt - og kommer til å bli - stadig mer spesialisert.

Spesialiseringen har ført med seg flere helse- og omsorgspersonell-grupper, men også større skiller innen den enkelte profesjon. Legene har gått foran, spesialistene har spesialisert seg i utvalgte deler av sin spesialitet - mens man før hadde såkalte generelle spesialister, har man nå både gren- og "kvist-spesialister". Til sammen er det nå 43 forskjellige medisinske spesialiteter i Norge (innbefattet de såkalte grenspesialitetene), i andre land kan det være mer enn femti.

Dette er en uunngåelig utvikling. Uten spesialisering ville ikke den moderne medisin kunne utøves. Men spesialisering har også ulemper. Spesialisering vil si å velge dybde fremfor bredde. Det innebærer at man trenger flere personer for å opprettholde bredden. Jo sterkere spesialisering, desto flere spesialister må til for å dekke hele medisinen. Og jo mer avhengige blir man av at det til enhver tid er nok av hver enkelt gruppe. De små sykehusene klarer ikke å holde følge med i denne utviklingen; de kan ikke bygge sin virksomhet på personell som bare mestrer en liten del av fagfeltet. Derved blir det også vanskeligere å rekruttere det personellet de trenger.

De spesialiserte personellgruppene representerer mulige flaskehalser i virksomheten. De medfører også et stort behov for vaktberedskap. Regionsykehusene - som er de mest spesialiserte sykehusene - må opprettholde en serie forskjellige vaktlag med ulike kompetanse- og ansvarsområder. Dette fører ikke bare til økte kostnader, men også til at en stor andel av personellets arbeidskraft går med til lite intensive arbeidsøkter på kvelds- og nattetid. Resultatet er at flere av personellet får mer ubekvem arbeidstid og at pasientene får mindre kontakt med hver helsearbeider.

Dette er prisen man må betale for å kunne opprettholde et fullt spesialisert tilbud. Men prisen kan bli større eller mindre. Spesialisering fører til sentralisering. Jo flere sykehus som etablerer høyt spesialiserte tilbud, desto vanskeligere blir det å tilfredsstille personellbehovet og desto dyrere blir helse- og omsorgstjenesten. Måten helstjenesten organiseres og ledes på, har stor innvirkning på personellsituasjonen. Mange av problemene i helse- og omsorgspersonellsituasjonen skyldes dårlig organisering og ledelse.

Fanget av egen suksess

Helseprofesjonene har lykkes i å skape etterspørsel etter sine egne tjenester - dels fordi de mange medisinske fremskrittene har gjort det mulig og ønskelig å bygge en omfattende helsetjeneste, dels fordi helsetjenestene har hatt så stor tilslutning og tillit i befolkningen og dels fordi helseprofesjonenes fagforeninger har klart å nå fram med sine budskap.

Resultatet er at Norge har forholdsvis mange stillinger både for leger og sykepleiere, sammenlignet med andre land, også når vi tar hensyn til vår spredte bosetting. Dette er naturligvis positivt for pasientene, men det har også ført til at høyt utdannet personell bruker mye av sin arbeidsdag på oppgaver som andre med mindre kompetanse kunne ha utført like godt. Leger må trille senger, hente journaler og hjelpe pasienter med av- og påkledning istedenfor å bruke tiden til medisinske oppgaver - sykepleiere må dele ut mat, hjelpe pasienter med personlig hygiene og gjøre kontorarbeid som hjelpepleiere og kontorpersonell kunne gjort like bra eller bedre. Tannleger bruker mye tid på å kontrollere friske tenner.

Profesjonene - særlig legene og sykepleierne - har vunnet fram, men er også blitt innhentet av sin egen vellykkethet. Fordi hjelpepleierne er fortrengt til fordel for sykepleierne, er det ikke rom for å ansette støttepersonell som kan avlaste sykepleierne for rutineoppgaver. Både leger og sykepleiere gir i økende grad uttrykk for den mistrivselen som følger av overkvalifisering.

Trivsel og arbeidsglede oppnås lettest når det er samsvar mellom kvalifikasjoner og oppgaver. Men rett person på rett plass kan ikke oppnås hvis ikke arbeidsgiver sørger for en god balanse mellom de ulike yrkesgruppene, og hvis ikke yrkesgruppene selv medvirker til at dette kan skje.

3Balanse i helsemarkedet - en utopi

Etterspørselen endres raskere enn tilbudet

En tilstand der det til en hver tid er akkurat så mye helse- og omsorgspersonell at alle stillinger alle steder i landet er besatt og det ikke er noe personellover- eller underskudd, er ikke oppnåelig. Selv om helse- og omsorgstjenesten i hovedsak er offentlig, er den ikke fritatt fra markedskreftene. Over halvparten av tannhelsetjenesten utgjøres f.eks. av et uregulert privat marked.

I oppgangstider vil ulike sektorer konkurrere om arbeidskraften, en dragkamp som i løpet av kort tid kan skape underskudd på viktig personell. I "jappetiden" gikk høyt kvalifiserte sykepleiere til ikke-medisinske jobber i det private næringsliv. Men da de økonomiske innstrammingene kom, ble også stillingene i den offentlige helse- og omsorgstjenesten etterspurt. Paradoksalt nok er nedgangstider bedre enn oppgangstider for helse- og omsorgstjenesten.

Konjunkturene svinger raskt; tilgangen på helse- og omsorgspersonell vil ikke kunne endres like fort. Det tar tid å utdanne helse- og omsorgs-personell. Fra man oppretter flere studieplasser til man ser resultater i helsemarkedet, kan det gå mange år - opptil 10-12 år for de lengste spesialistutdanningene. Etterspørselen kan forandre seg fra det ene året til det andre.

Store reformer kan velte balansen på et øyeblikk. Ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemning synliggjorde mangelen på fagfolk i HVPU. Etterspørselen etter vernepleiere og annet fagutdannet personell økte sterkt og er ennå ikke dekket.

Arbeidstidsforkortelsene i 1970- og 1980-årene påførte helse- og omsorgstjenesten belastninger som den ennå ikke har klart å kompensere for.

Lite fleksibilitet

Helse- og omsorgstjenesten er ikke alene om å være utsatt for svingninger i tilgangen på personell, det ses i de fleste sektorer. I mange andre virksomheter møtes dette med ulike tilpasninger - en av de vanligste er å flytte arbeidsoppgaver fra yrkesgrupper det er mangel på til yrkesgrupper det er nok av. I psykiatrien kan for eksempel psykologer, psykiatere og spesialsykepleiere overta deler av hverandres arbeid hvis det skulle være behov for det. I tannhelsetjenesten kan tannleger og tannpleiere overlappe hverandre. Likeledes vil noen oppgaver i somatikken kunne løses ved at omsorgsarbeidere går inn for hjelpepleiere, hjelpepleiere for sykepleiere, og sykepleiere for leger. I andre tilfeller er dette ikke mulig pga. manglende kompetanse på erstatningspersonellet. Slik erstatning vil da kunne gi redusert kvalitet i tjenestetilbudet, og midlertidige tilsettinger kan skape ustabilitet og dårlig arbeidsmiljø.

I helse- og omsorgstjenesten er det mange hindre og stor motstand mot denne formen for tilpasning. Profesjonene vokter om sine revirer - støttet av autorisasjonsordninger og regelverk som bidrar til at bare enkelte yrkesgrupper kan inneha visse stillinger - samtidig som organisasjonsstrukturen gir lite rom for raske forandringer og utveksling av personell på tvers av avdelings- og institusjonsgrenser. Det er ikke uvanlig at én post eller avdeling må stri med langvarig personellbrist, mens de øvrige avdelingene i samme sykehus har god dekning.

Det er ikke lett å få til en utveksling av personell fra ett sykehus til et annet. Forsøk på dette har skapt så sterke protester at de er blitt skrinlagt. På samme måte er det sterk motstand mot å forandre oppgavefordeling mellom sykehus for å tilpasse virksomheten til personellsituasjonen. Ingen sykehus vil gi fra seg oppgaver - til tross for at de mangler personell til å utføre dem, - både fagfolkene og lokalsamfunnene verner om "sine sykehus".

Generelt er det også forholdsvis lite mobilitet blant helse- og omsorgspersonell. Selv om leger tradisjonelt har vært vant til å flytte på seg for å ta arbeid der hvor ledige stillinger finnes - særlig før, da det var få faste og mange tidsbegrensede stillinger, er viljen til dette liten når det er underskudd på leger. De store byene og sentrale strøk av landet har god tilgang på leger og tannleger, mens utkantstrøk, særlig i Nord-Norge har problemer med å få fylt alle stillinger. Slik sett kan man si at personellmangelen for en del personellgrupper i hovedsak er et fordelingsproblem.

4Hvordan takle ubalansen?

Mer personell enn noensinne

Mer personell enn før

Norge har aldri hatt så mye helse- og omsorgspersonell som nå. Hver 6. innbygger arbeider innen helse-, pleie- og omsorgstjenestene - hver 40. nordmann er sykepleier, hver 300. er lege. Likevel er det mangel på leger og annet nøkkelpersonell. Hvorfor er ikke personellmangelen løst når det er utdannet så mange?

Svaret er at ubalanse i personellmarkedet ikke kan rettes opp ved bare å tilføre stadig mer personell. Utdanning er en langsiktig strategi - ved å øke eller redusere kapasiteten i utdanningene, kan man dempe de store bølgene. Men de små krusningene og de store brottsjøene kan ikke møtes på denne måten.

Helse- og omsorgstjenesten forandres, de medisinske behovene skifter, befolkningen endres. Dette samspillet er så innfløkt og uforutsigbart at langsiktige strategier alene ikke er nok. Omsorgbehovet knyttet til eldrebølgene både kan og må forutsies. Hvis en f.eks. ikke får til en økning i omsorgsarbeiderfaget nå, vil mangelen på fagfolk bli smertelig om noen år og vanskeligere å løse. Tilsvarende vil dagens mangel på kirurger ved de perifere småsykehusene ikke kunne avhjelpes ved å ta inn flere medisinerstudenter, som først vil kunne være utlærte kirurger om 10-12 år.

For å løse dagens problemer trengs andre og raskere tiltak. Markedet for helse- og omsorgs-personell vil aldri være i absolutt balanse; det vil alltid være svingninger - det vil hele tiden være et visst overskudd eller underskudd på en eller annen helse- og omsorgspersonellgruppe. Utfordringen er ikke å fjerne svingningene, men å finnehensiktsmessige måter å tilpasse seg dem på.

Derfor må personellpolitikken spille på et bredt spekter av tiltak, og perspektivet må være både kortsiktig og langsiktig. Det må utdannes nok personell til å kunne dekke de fremtidige behovene som kan forutses, men i tillegg må det utformes en fleksibilitet som sikrer at helse- og omsorgstjenesten kan tilpasse seg skiftende behov og tåle alle de endringer som ikke kan forutsees. Stikkordene er: omstillingsvillighet, tilpasningsdyktighet, samarbeidsvillighet og helhetstenkning. Situasjonen for helse- og omsorgspersonell må trekkes inn i beslutninger knyttet til struktur, organisering, finansiering, oppgavefordeling og ledelse. Dett er beslutninger som ikke er direkte rettet mot personellet, men som kan ha stor betydning for arbeidssituasjonen og produktiviteten.

5Hva må gjøres?

Robuste enheter - bedre organisering

Svingninger i personelltilgangen er ikke et forbigående fenomen, men noe helse- og omsorgstjenesten må lære seg å leve med. Mangel på personell oppgis som en viktig årsak til at fylkeskommunene ikke klarer å innfri ventetidsgarantien for sine innbyggere. For noen grupper helsepersonell er dette langt på vei et geografisk fordelingsproblem, for andre er det mangel totalt sett.

Sjansene for å kunne tilpasse virksomheten etter skiftende behov er større i store enn i små enheter. Mye tyder på at fylkeskommunene - særlig i enkelte deler av landet - er for små til å kunne demme opp for svingningene i tilgangen på personell i sykehussektoren.

Helseregionene vil være mer robuste som planleggingsenheter for fylkeshelsetjenesten. Dette er bakgrunnen for at Stortinget har vedtatt å styrke det regionale samarbeidet. Dette innebærer at fylkeskommunene i samarbeid utarbeider regionale helseplaner. Planene skal ivareta hele befolkningens behov for spesialisthelsetjenester og sikre at alle får et likeverdig tilbud.

Fylkeskommunene vil gjennom det regionale samarbeidet kunne se personellsituasjonen i sammenheng med spørsmål om oppgavefordeling, finansiering, tilrettelegging av akuttfunksjoner og planlagte behandlinger, sykehuslokalisering osv. Det vil si at ansvaret for personelldekningen plasseres der hvor problemene oppstår og skal løses. Bare på denne måten kan man sørge for at arbeidsgivere ikke oppretter flere stillinger enn det er grunnlag for.

Struktur og organisering er blant de forholdene som virker sterkest inn på personellsituasjonen og er derved blant de viktigste angrepspunkter for helsepolitikken. For å kunne utnytte spesialisert personell og dyre investeringer i avansert utstyr er det nødvendig å etablere en funksjonsfordeling mellom sykehusene i en region. Ved dette kan man for eksempel skjerme enheter fra øyeblikkelig hjelp-funksjoner og kun konsentrere seg om å ta unna ventelistepasienter. Videre kan det være aktuelt å samle akuttfunksjoner til færre sykehus i kombinasjon med opprustning av ambulansetjenesten. Ambulerende spesialister og bruk av telemedisinske løsninger kan gjøre spesialisttjenestene tilgjengelige i hele regionen. Dette er tiltak som kan hindre dublering av tjenester innen mindre geografiske områder og dermed frigjøre personellressurser. Videre får man utnyttet verdifull arbeidskraft på en optimal måte i regionen.

Departementet vil

• forbedre systemet for fordeling av legestillinger ved å
  • ta opp med partene (Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune):
    • Forslag om å utvide mandatet for legefordelingsutvalget (ULS) til å omfatte flere av de offentlige legestillingene.
    • At ULS fordeler stillingskvoter til regionene og at regionale helseutvalg deretter fordeler stillinger til sykehusene i regionen.
    • At også private arbeidsgivere inkluderes i avtalen om legefordeling.
  • Sørge for at statistikken over legestillinger og personellforbruk blir mer aktuell og pålitelig. Se kapitlet om styringsgrunnlaget.
• videreføre ordningene for å rekruttere helsepersonell til områder med dårlig dekning

Ved iverksetting av fastlegeordningen vil departementet rette spesiell oppmerksomhet mot kommuner med ustabil legedekning og utarbeide tiltak som kan bedre denne situasjonen. Det skal utarbeides kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

Departementet vil vie særlig oppmerksomhet til å oppnå en stabil og tilfredstillende personellsituasjon i samiske områder, se tiltak s. . Erfaringene med gjeldende kvoteringsordninger vil bli vurdert i denne sammenhengen.

Utnytte personellets ressurser - bedre ledelse

Det er i alles interesse at helse- og omsorgspersonellets kompetanse og arbeidskraft utnyttes så godt som mulig, slik at personellet får en mer meningsfull arbeidsdag og pasientene et bedre tilbud. Likevel er det på dette punktet interessekonflikter oftest oppstår.

Helsepolitikken må søke å forene ønsket om gode arbeidsbetingelser for personellet med ønsket om å gjøre mest mulig for pasientene. Dette er en vanskelig balansegang, men ingen umulig oppgave. Hvis virksomheten ledes godt, bør det være mulig å synliggjøre at helse- og omsorgspersonellet og pasientene langt på vei har felles interesser. Nøkkelordene er ledelse og organisering.

Det er en ledelsesoppgave å sørge for at personellets arbeidskraft kommer til sin rett. Det er også en ledelsesoppgave å forhindre at verdifulle krefter går tapt på grunn av formålsløs profesjonsstrid, urasjonell arbeidsfordeling eller dårlig arbeidsmiljø. Helse- og omsorgspersonell har større slitasje og belastningsplager enn mange andre grupper i samfunnet. De fleste sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere klarer ikke å stå i jobben til oppnådd pensjonsalder. Omsorgsyrkene er krevende både fysisk og psykisk. Hvis ikke de som leder helse- og omsorgstjenestene tar tilstrekkelig hensyn til dette, kan det gå ut over både personell og pasienter, og tjenestene mister verdifull arbeidskraft. Arbeidsmiljøtiltak må derfor ha høy prioritet hos arbeidsgiverne.

Utfordringen er ikke bare å fjerne belastningene, men også å sette personellet i stand til å mestre belastningene. Utfordringen er heller ikke å fjerne alle profesjonsmotsetninger, men å hindre at krefter spilles på formålsløs strid og urasjonell arbeidsfordeling. Det viktigste staten kan gjøre for å bistå arbeidsgiverne i denne viktige oppgaven, er å sørge for at lover og regler, organisasjonsstruktur og ledelsesprinsipper utformes slik at de stimulerer helse- og omsorgspersonellet og ledelsen på alle nivåer til gjensidig anerkjennelse av hverandres kompetanse fremfor å vedlikeholde kunstige skanser som må forsvares.

Det er ikke uvanlig at offentlig tilsatte leger har bierverv ved siden av hovedstillingen. Det har vært avdekket tilfeller der offentlig tilsatte leger henviser pasienter til egen private praksis. Dette kan ikke aksepteres. Det er også uakseptabelt dersom leger mottar gaver eller fordeler fra legemiddelindustrien som kan innebære en utilbørlig påvirkning av deres yrkesutøvelse.

Derfor vil departementet

• styrke ledelsesfunksjonene ved å gå inn for at prinsippet om enhetlig ledelse på allenivåer lovfestes i lov om spesialisthelsetjeneste
• fremme forslag om ny felles lov for alt helsepersonell som åpner for en mer fleksibel ograsjonell bruk av personellet

Høringsutkast ble lagt fram juni 1997, og ny lov kan behandles i Stortinget våren 1998.Under forutsetning av Stortingets tilslutning til de prinsippene departementet foreslår, vilalle forskrifter bli gjennomgått med sikte på å fjerne bestemmelser som kan være kildetil konflikter og dårlig organisering av arbeidet på helse- og omsorgsarbeidsplassene.

Ny helsepersonellov har som mål å

• motvirke profesjonsstrid som skyldes at de fleste yrkesgrupper i dag er regulert i egne lover/forskrifter
• styrke arbeidsgiverens og ledelsens ansvar
• understreke at alt helsepersonell har felles ansvar for forsvarlig behandling av og omsorg for pasientene ut fra den enkeltes kvalifikasjoner
• gi grunnlag for sterkere felles yrkesidentitet og yrkesetikk for alt helsepersonell.

Dette søkes oppnådd ved å

• ikke gi noe helsepersonell rett til bestemte organisasjonsformer
• ikke opprettholde noen autonomibestemmelse for noen gruppe
• fjerne alle unødige særbestemmelser om særlige oppgaver for ulike personellgrupper.

• gå gjennom de lovene og forskriftene som regulerer helsetjenesten og fjernebestemmelser som bidrar til å opprettholde uhensiktsmessige profesjonsgrenser
• stimulere til utvikling av bedre ledelses- og organisasjonsmodeller i sykehus ved å setteav 10.mill.kr til forsøk og utviklingsarbeid i 1998, som en oppfølging avSteine-utvalgets innstilling "Pasienten først - Ledelse og organisering i sykehus"
• ta initiativ til at det blir etablert et lederutviklingsprogram for toppledere ihelseinstitusjoner
• gå inn for at personellstrategien i helse- og omsorgsinstitusjonene legges om slik atlegespesialister og annet universitets- og høgskoleutdannet personell gis bedremulighet til å konsentrere seg om sine spesialoppgaver. Dette innebærer i praksis at
  • det ikke tilsettes flere spesialister før en har nok støttepersonell, f.eks:
    • administrative ledere og kontorsekretærer med IT-kompetanse på avdelingsnivå
    • hjelpepleiere som kan avlaste leger og sykepleiere
  • det satses mer på kvalifisering av det personellet som er tilsatt, bl.a. gjennom bedriftsinterne etter- og videreutdanningstilbud
  • det satses på etter- og videreutdanning fremfor å bytte ut hjelpepleiere med sykepleiere
• gå inn for en bedre disponering av personellet også utenfor institusjonene med sikte påavlastning av spesialutdannet personell. Dette innebærer f.eks.
  • jordmødre overtar mer av ansvaret for svangerskapskontroller av friske gravide
  • personellforbruket i bedriftshelsetjenesten vurderes med sikte på mindre innslag av leger og sykepleiere
  • refusjonsretten for avtaleløse leger avvikles
  • tannpleiere avlaster tannleger
• invitere Den norske lægeforening til å samarbeide om et prosjekt omarbeidssituasjonen for leger i allmennlegetjenesten. Hensikten er å identifisere områder med særlig arbeidspress og finne fram til mulige forenklinger. Departementet vil bl.a. kartlegge omfanget av utfylling av skjemaer der sentrale og lokale myndigheter krever rapporter og opplysninger, samt få vurdert hvordan etterspørselen etter legeattester kan begrenses.
• etablere et regelverk med hjemmel i ny helsepersonellov om at offentlig tilsatthelsepersonell skal melde fra til hovedarbeidsgiver om bierverv og helsefagligforretningsvirksomhet. Siktemålet er å unngå habilitets- og lojalitetsproblemer og sikre at arbeidet for hovedarbeidsgiver blir prioritert. Departementet mener også at det er behov for tydeligere forbud mot å motta gaver e.l. som er egnet til å påvirke legenes yrkesutøvelse .

Mobilisere arbeidskraftreservene

I årene som kommer, vil antall eldre øke. Mange sykdommer øker med alderen, og behovet for pleie og omsorg blir større jo flere eldre det blir. Derfor vil behovet for personell øke fremover. Den planlagte styrkingen av eldreomsorgen vil kreve 3000 årsverk årlig de neste fire årene slik at det samlet trengs ca. 12 000 nye årsverk fram mot år 2001.

For å skaffe nok vernepleiere, sykepleiere, omsorgsarbeidere m.fl. til å dekke dette behovet, må det utdannes mer personell. Men resultatene av å øke utdannings-kapasiteten vil komme for sent til å dekke hele behovet. Skal eldresatsingen lykkes, må det også lykkes å frigjøre mer av arbeidskraftreserven.

I gjennomsnitt utgjør den faste arbeidstiden for landets hjelpe- og sykepleiere bare 50-60 prosent av et årsverk [ Kilde: SSB] . Selv om den reelle arbeidstiden er lengre fordi ekstravakter og overtid kommer i tillegg, viser disse tallene at forholdsvis mange hjelpe- og sykepleiere arbeider deltid. Dette betyr at det finnes en reserve som kan komme pasientene til gode hvis det lykkes å utløse den. I pleie- og omsorgssektoren er i dag ca. 1/3 av årsverkene ufaglært personell. Innen denne gruppen er deltidsarbeid mer utbredt enn for sykepleiere og hjelpepleiere.

En spørreundersøkelse blant medlemmene i Norsk sykepleierforbund (NSF) og Norsk helse- og sosialforbund (NHS) fra 1996 viste at færre sykepleiere enn hjelpepleiere ønsker å arbeide mer enn de gjør i dag. Mange av dem som arbeider deltid har valgt dette selv og ønsker å fortsette med dette. Undersøkelsen viste at det antakelig vil kreves sterke tiltak for å få sykepleierne til å øke sin årsverksinnsats, - for eksempel høyere lønn, tilbud om barnehageplasser og mindre stressende arbeidssituasjon. Det er derfor en utfordring for arbeidsgiverne i kommunesektoren å utforme lønnspolitikken slik at sykepleiernes yrkesaktivitet i pasientrettet arbeid øker.

For hjelpepleierne viste undersøkelsen at det først og fremst var mangel på heltidsstillinger som avholdt dem fra å arbeide mer. De siste årene er antall hjelpepleierstillinger i sykehus og pleieinstitusjoner blitt redusert til fordel for sykepleierstillinger. Det har ført til at mangelen på sykepleiere har økt, samtidig som en ubrukt reserve av hjelpepleiere og kontorpersonell ikke er blitt utnyttet. Dette er noe av bakgrunnen for at Stortinget har bedt om en vurdering av forholdet mellom sykepleiere og hjelpepleiere i somatisk klinikk og somatiske og psykiatriske sykehjem.

Det er arbeidsgivernes ansvar å utnytte det tilgjengelige personellet best mulig og legge til rette for at flest mulig får tilbud om full stilling. I langt større grad må det bli praktisk og arbeidsmessig mulig å arbeide heltid selv om en har omsorgen for små barn hjemme.

Departementet vil bidra med å gi ufaglærte bedre muligheter til å ta utdanning som hjelpepleier eller omsorgsarbeider og med å gi hjelpepleiere og omsorgsarbeidere et bedre etter- og videreutdanningstilbud. Målet er å styrke disse gruppenes posisjon i helse- og omsorgstjenesten.

Det er også arbeidsgivernes ansvar å sørge for at frafallet av personell blir så lavt som mulig. Både sykefravær og andel uføretrygdede er høyt i hjelpe- og sykepleiergruppene - antakelig fordi arbeidet er fysisk og psykisk belastende. Pleie av syke er meningsfullt og givende arbeid, men det er også krevende. Mye ubekvem arbeidstid og nærkontakt med menneskelig lidelse øker risikoen for utbrenthet og slitasjeplager.

Vold og trusler mot tjenesteytere er et problem i helse- og sosialsektoren, spesielt i de hjemmebaserte tiltakene. Mange ansatte rapporterer at de har vært utsatt for dette i sitt arbeid. Kommunenes oppfølging synes ikke å være tilfredsstillende. Slike alvorlige arbeidsmiljø-problemer kan føre til at arbeidsfeltet oppleves som lite tiltrekkende og at mange slutter.

Det er arbeidsgivers ansvar å sørge for at arbeidsmiljøet ikke forårsaker frafall av personell. Derfor kan tiltak for å forebygge stress, konflikter, utbrenthet og belastningslidelser være viktige personalpolitiske virkemidler. En godt kvalifisert forebyggende bedriftshelsetjeneste kan være et effektivt tiltak

Departementet vil

• understreke arbeidgivers ansvar for å sikre et godt arbeidsmiljø i helsesektoren vedhjelp av systemer for kvalitetssikring og internkontroll
• oppfordre arbeidsgiverne til å legge forholdene bedre til rette for at heltidsarbeid kankombineres med ansvar for små barn, slik at alle som ønsker det, kan få mulighet til åarbeide i full stilling
• gjennomføre prosjektet "Kvinners helse - i praksis"; - et forebyggings- ogrehabiliteringsprosjekt for arbeidstakere i belastningsutsatte yrker i pleie- ogomsorgssektoren i perioden 1998 -2001.
• Utrede re-sertifiseringsordninger for flere grupper helsepersonell etter mønster av detsom er foreslått for legespesialister

Rekruttering fra utlandet

Utenlandsk helsepersonell utgjør en mulig arbeidskraftreserve for Norge. I mange europeiske land er det overskudd på helsepersonell - særlig blant leger og sykepleiere. Det ser ut til at språkproblemer, kulturelle forskjeller, beliggenhet og klima hindrer tilførsel av personell fra land utenom Norden. På kort sikt er imidlertid import av utenlandsk personell den eneste muligheten vi har til å øke antallet helsearbeidere. Helsetilsynet har pr. 1.juli 1997 forenklet regelverket slik at det er blitt enklere for leger med utdanning utenfor EØS-området å kunne ta arbeid i Norge.

Departementet vil

• Styrke rekrutteringstiltakene for helsepersonell fra utlandet
  Utenlandske leger som ønsker å ta arbeid i Norge skal få særskilt tilbud om språkopplæring samt. Departementet vil gi støtte til et introduksjonsprogram som sikrer at de som tar arbeid i Norge, blir tatt godt imot og får positive erfaringer fra sitt opphold.
• gjøre det enklere for utenlandske leger å kunne ta arbeid i Norge ved å
  • vurdere om leger med utdanning fra land utenfor EØS der utdanningen holder tilsvarende faglig nivå som innenfor EØS, kan gis samme status som leger fra EØS-land.
• gjennomføre en særskilt satsing i samarbeid med arbeidsmarkedsmyndighetene for årekruttere helsepersonell fra utlandet, særlig leger/legespesialister og sykepleiere
• samarbeide med Kommunal- og arbeidsdepartementet om å endre forskriftene slik atdet kan gis avgrensede tillatelser til privat formidling av leger som et supplement til denoffentlige arbeidsformidlingen
• gjøre det enklere for innvandrere og flyktninger med helsefagutdanning fra land utenforEØS-området å få mulighet til å arbeide innen sitt yrke i Norge, f.eks. ved hjelp avsuppleringskurs

Utdanningskapasiteten

Antallet personer som har ulike typer helsefaglig utdanning, kan beregnes og fremskrives i tid. Slike tall vil avspeile hvilken utdanningspolitikk som har vært ført flere tiår tilbake i tid. For de lengste utdanningene vil tiltak som settes i verk i dag, få mest betydning for den kommende generasjon.

For pasientene - og arbeidsgiverne, som skal ivareta pasientenes behov for helsetjenester - vil det være ønskelig å utdanne mer personell enn man trenger for å være sikker på å få nok. Men det er kostbart å utdanne helse- og omsorgspersonell - særlig leger, tannleger og psykologer. Derfor bestemmer myndighetene hvor mange som skal utdannes i disse yrkene.

Siden det får så store utslag på lengre sikt å øke eller redusere utdanningskapasiteten, bør perspektivet være langsiktig. Målet må være å oppnå et stabilt og forutsigelig antall utdannede - store svingninger vil skape problemer enten bølgen går den ene eller den andre veien. Akutt personellmangel må løses med rasktvirkende tiltak, mens utdannings-politikken må ta sikte på å møte etterspørselen på lengre

sikt.

De siste tiårene har etterspørselen etter helse- og omsorgspersonell økt jevnt og trutt - langt sterkere enn forventet i 1980-årene. Dagens mangel på universitets- og høgskoleutdannet personell skyldes blant annet at man reduserte utdanningskapasiteten i 1980-årene av frykt for at det skulle bli overskudd på leger, tannleger og sykepleiere.
I 1990-årene er utdanningskapasiteten økt sterkt, særlig for høgskoleutdannet helse- og omsorgspersonell, men dette vil først få full effekt i neste årtusen. Utdanningskapasiteten for leger er likevel ikke vesentlig større enn for 15 år siden. Spørsmålet er derfor om kapasiteten i medisinerutdanningen fortsatt bør økes.

Pleie- og omsorgssektoren- betydelig opprusting

Svaret avhenger av hvordan morgendagens etterspørsel bedømmes. Ut fra de erfaringene som er gjort til nå, er det rimelig å anta at det vil bli behov for stadig mer helse- og omsorgspersonell fremover - forutsatt at den generelle velstandsøkningen i samfunnet fortsetter. Årsaken til at leger går arbeidsledige i mange europeiske land, er ikke at legene ikke trengs, men at landene ikke har råd til å bruke dem. Så lenge den offentlige økonomien tillater det og befolkningen ønsker å prioritere helse, vil det være behov for nær sagt alt det personellet man klarer å utdanne - etterspørselen etter helsetjenester synes å være uten grenser.

Statistisk sentralbyrå har utviklet en modell for framskriving av situasjonen på arbeidsmarkedet for ulike grupper helsepersonell: HELSEMOD. Modellen tar hensyn både til det fremtidige tilbudet av helsepersonell og forventet etterspørsel. Ifølge SSB-rapport 96/15 (Oftedal) viser modellen at det blir overskudd på de fleste av de 18 faggruppene som inngår i modellen fram til år 2030. Modellen regner med balanse i legemarkedet i 2005 og en viss legemangel etter dette. Dersom det er store udekkete behov for faglært arbeidskraft eller det vedtas større satsinger innenfor helse- og omsorgssektoren, vil modellen vise lavere personelletterspørsel og større overskudd enn det som faktisk vil bli tilfelle. HELSEMOD tar f.eks. ikke hensyn til den store mengdel ufaglært personell som idag arbeider i pleie - og omsorgstjenestene. Etterspørselen etter sykepleiere, hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og vernepleiere er derfor betydelig undervurdert i modellen. Modellen bygger også på samme yrkesdeltakelse og arbeidstid som i 1995. Endringer i årsverktilbudet fra de ulike gruppene som følge av endret yrkestilpasning eller endret personalpolitikk vil derfor ikke fanges opp av HELSEMOD. Reduksjon i f.eks. legenes arbeidsinnsats, jf. boksen, tar modellen ikke hensyn til.

Departementet har i samarbeid med Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet nyttet modellen i utviklingen av grunnlagsmateriale for denne handlingsplanen. En er imidlertid kommet til at det fremtidige behovet for helsepersonell i første rekke vil bli styrt av de politiske prioriteringene og satsningene som vedtas av Stortinget, og av befolkningens etterspørsel etter helsetjenester. Med de signalene om høyere prioriteringer av helse og eldre som foreligger for planperioden 1998-2001, vil HELSEMOD angi for lav etterspørsel etter flere grupper. Et unntak er tannleger der HELSEMOD varsler et stort underskudd i neste årtusen fordi modellen ikke tar hensyn til den bedrete tannhelsen og det faktum at tannpleiere overtar deler av tannhelsekontrollen av barn og ungdom. Departementet vil derfor følge opp tannlegesituasjonen som egen sak i planperioden.

Departementet har lagt til grunn at landets økonomi vil gjøre det mulig å følge opp satsingen på helse og eldreomsorg i årene som kommer. Det er også sannsynlig at etterspørselen etter personell vil øke fordi

1. den medisinske utviklingen vil frembringe nye tilbud som vil kreve enda mer personell
2. tilgangen på personell kan bli lavere enn antatt fordi personell som i dag arbeider mer enn ett normalt årsverk - særlig leger - kan komme til å trappe ned arbeidsmengden i fremtiden
3. forekomsten av visse sykdommer som f.eks kreft vil øke og
4. fordi det vil bli flere eldre.

Departementet har derfor ikke lagt prognosene fra HELSEMOD til grunn for denne handlingsplanen, men lagt til grunn de personell- og kompetansebehovene som følger av helsepolitikken.

Økningen i antall eldre vil kreve flere med hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanning fordi behovet for pleie og omsorg vil utgjøre den største oppgaven. Dersom tjenesten skal holde et tilfredsstillende kvalitetsnivå, må andelen av faglært personell øke. Her er utfordringen todelt: Det må skaffes nok læreplasser for de unge og alle med minst fem års relevant praksis må, dersom de ønsker det og har tatt nødvendig eksamensforberedende kurs, kunne gå opp til fagprøve.

Den medisinsk-teknologiske utviklingen vil først og fremst kreve flere langtids- og spesialutdannede helsearbeidere. Satsingen på psykiatrien vil kreve flere psykiatere, psykologer og høgskoleutdannet personell med spesialutdanning i psykiatri/psykisk helse.

Konklusjonen er at antallet yrkesaktive i de ulike helse- og omsorgspersonellgruppene bør øke i nær sagt alle grupper.

Behovet for økt antall leger og annet personell med lang utdanning kan også møtes ved å ansette støttepersonell som kan avlaste dem for rutineoppgaver og dermed frigjøre tid.

Søkningen til helse- og sosialfagene i videregående opplæring går ned som følge av mindre ungdomskull, problemer med å skaffe praksis- og læreplasser og færre voksne søkere. Det er særlig mangelen på lærling- og praksisplasser til omsorgsarbeider- og hjelpepleierfagene som er flaskehalsene.

For å styrke omsorgen for psykisk utviklingshemmede må det utdannes flere vernepleiere og annet personell med kompetanse i miljøarbeid. Vernepleierutdanningens innhold vil bli vurdert på grunnlag av erfaringene fra prosjektet om kompetansebehovene og rekrutteringspotensialet i sektoren som er nevnt senere i kapitlet om styringsgrunnlaget.

Veksten i etterspørselen etter sykepleiere i Norge tilsier en fortsatt opptrapping av sykepleierutdanningen. For de lengre utdanningene - medisin og psykologi - kan en del av utdanningsbehovet dekkes ved å kjøpe studieplasser i utlandet. Pr. 1.januar 1997 studerte 932 nordmenn medisin i utlandet. En nordisk avtale har gitt norske studenter gode muligheter til å studere i andre nordiske land; f.eks. kan det tas opp 60 norske studenter i medisin ved danske universiteter hvert år fra og med 1997. Etter endt utdanning trenger disse turnustjeneste i Norge før de kan få autorisasjon til å praktisere som leger her i landet. De siste årene har det vært for få turnusplasser i forhold til antall nyutdannede studenter. Det er derfor behov for å tiltak som kan øke kapasiteten.

For å oppnå bedre tilgang på personell i de områder av landet som i dag har størst rekrutteringsproblemer, vil en legge mesteparten av kapasitetsøkningen i medisinerutdanningene til universitetene i Tromsø og Trondheim. Det er etter hvert godt dokumentert at studenter som får sin utdanning i Nord-Norge, har større tilbøyelighet til å slå seg ned i landsdelen etterpå. Studentene er som regel rekruttert fra landsdelen, og studietiden skaper sosiale og følelsesmessige bånd.

Ved mange sykehus er det mangel på legespesialister eller spesialutdannede sykepleiere som volder de største problemene. Til nå har det i høy grad vært overlatt til sykehusene og profesjonene å utforme de videre- og etterutdanningene som trengs for dette. I tråd med de forslagene som ble fremmet i St.meld. ne. 24 (1996-97) "Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste" vil staten ta større ansvar for videreutdanning av helse- og omsorgspersonell. Det innebærer også at helseregionene vil få en sentral plass i planlegging og tilrettelegging.

Stortinget har gjort vedtak om at de bedriftsinterne videreutdanningene for sykepleiere skal overføres til høgskolesystemet. For å utrede konsekvensene har Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet satt ned en arbeidsgruppe med representanter fra departementene, kommunene, organisasjonene, sykehusene og høgskolene. Arbeidsgruppen skal redegjøre for særtrekk ved utdanningene og de praktiske og økonomiske konsekvensene av Stortingets vedtak. Når det gjelder den bedriftsinterne videreutdanningen for operasjonshjelpepleiere som startet i august 1997, vil departementet vurdere erfaringene før en tar stilling til hvordan den skal videreføres.

Departementet vil

• etablere et program for kvalifisering av ufaglærte arbeidere i pleie- ogomsorgssektoren i 1998 med en ramme på 18 mill.kr i 1998.
  Departementet vil etablere en statlig tilskuddsordning til å dekke vikar- eller undervisningsutgifter og stipender for å stimulere til kvalifisering av ufaglærte i pleie- og omsorgssektoren:
  • Med minst fem års relevant praksis og som regel etter å ha deltatt på eksamensforberedende kurs, kan en avlegge fagprøve som omsorgsarbeider etter § 20 i lov om fagopplæring i arbeidslivet.
  • Med minst to års relevant praksis kan voksne bli hjelpepleiere ved å gå opp som privatister i alle fag eller ved å ta komprimert utdanning som elever. - Ca. 2/3 av timetallet i hvert fag.

  Departementet vil også etablere tilbud om videreutdanning i veiledning for høyskoleutdannet personell for å sikre tilstrekkelig kompetanse i lærling- og praksisordningen

  Departementet vil gi økonomisk støtte til å sette i gang et 6-8 ukers introduksjonskurs for ufaglærte. Kursene må bygge på modulene fra omsorgsfag og hjelpepleierutdanningene i videregående opplæring og skal være en blanding av praktisk opplæring og "på-jobben-trening". Tilbudet skal også gis ufaglærte som er tilsatt i dag.

• stimulere til at ambulansefaget i videregående opplæring blir etablert flere steder
  De som får fagbrev som ambulansepersonell, skal ha den kompetansen som trengs for å utøve yrket.
• gi økonomisk støtte til etterutdanningstilbud for hjelpepleiere og andre med helse- ogomsorgsfag fra videregående opplæring innenfor en ramme på 14 mill.kr. i 1998.Tilbudene utvikles enten på grunnlag av de nye læreplanene og gis av videregåendeskoler eller andre utdanningsarrangører i samarbeid med arbeidsgiverne i helse- ogomsorgsektoren, eller de etableres som bedriftsinterne videreutdanninger, jf.operasjonshjelpepleierutdanningen.
• bevilge 2 mill.kr. i 1998 i støtte til å etablere videreutdanning i helsefagene, primærtinnenfor rammen av ordningen med teknisk fagskole i videregående opplæring.
• bevilge 15 mill.kr. i 1998 til å øke kapasiteten i prioriterte videreutdanninger forhøgskoleutdannet helse- og omsorgspersonell:
  • geriatri og eldreomsorg, miljøarbeid, kreftomsorg, anestesi, operasjon og intensivmedisin. (Når det gjelder psykiatri og tverrfaglig videreutdanning ipsykisk helsearbeid, se pkt. om psykiatri senere)
  • rehabilitering for flere typer helsepersonell
    • stråleterapi for radiografer og klinisk cytologi (mikroskopisk undersøkelse avcelleprøver for å bekrefte eller avkrefte mistanke om kreft) for bioingeniører
  • øke opptakskapasiteten i vernepleierutdanningen fra 600 til 900 i løpet av 4 år
  • øke opptakskapasiteten i sykepleierutdanningen med 190 plasser fra 1998
  • etablere avkortet sykepleierutdanning for erfarne hjelpepleiere og omsorgsarbeidere isamsvar med Stortingets vedtak
• bevilge 4 mill.kr. i 1998 til å øke kapasiteten i de desentralisertesykepleierutdanningene på deltid. Utdanningen skal legges særlig til rette forerfarne hjelpepleiere og omsorgsarbeidere.
• øke opptakskapasiteten i medisin ved å
  • videreføre ordningen med kjøp av 60 studieplasser i medisin i utlandet
  • øke kapasiteten i medisinstudiet i Norge med 30 plasser, hvorav de fleste søkes lagt til Nord-Norge
  • øke kapasiteten i Trondheim med 30 plasser i år 2000 forbindelse med etableringen av det nye regionsykehuset
  • vurdere om norske medisinstudenter i utlandet kan tas opp i løpet av studiet ved et eller flere norske universiteter
  • følge opp den nordiske avtalen med sikte på å gi norske helsefagstudenter fortsatt gode muligheter til å studere i de andre nordiske land, bl.a. ved avtalen om at 60 norske medisinstudenter tas opp ved danske universiteter hvert år fremover.
• forbedre turnustjenesten for å hindre at den blir en flaskehals i legeutdanningen ogsørge for at den ivaretar behovene for praktisk opplæring
  • opprette flere turnusplasser slik at alle utenlandsstudenter kan få turnusplass rett etter avsluttet studium
  • utvide mulighetene for å ta deler av turnustjenesten ved psykiatriske avdelinger
• utarbeide en overordnet plan for legespesialistutdanningen i Norge
• korte ned utdanningstiden for legespesialister for å kunne øke kapasiteten
  • fjerne krav om tilleggsutdanning som ikke er nødvendig for fagutøvelsen, og samtidig innarbeide nødvendig sideutdanning som en del av spesialistutdanningen
• styrke kompetansen for personell i psykiatrien ved å prioritere personelltiltak som endel av psykiatriplanen i 1998
  • bevilge 15 mill.kr. i 1998 til å øke kapasiteten i tverrfaglig videreutdanning i psykisk helsearbeid med desentraliserte deltidsstudier
  • bevilge 15 mill.kr. i 1998 til økt støtte til opplæring av ufaglærte innen de psykiatriske pleie- og omsorgstjenestene og i spesialisthelsetjenesten
  • Følge opp de øvrige tiltakene i St.meld.nr.25 (1996-97):
    • Styrke spesialistutdanningen av psykiatere i områder med svak dekning og bevilge 6 mill. til dette i 1998.
    • Videreutvikle regionsentrene i barne- og ungdomspsykiatri, slik at de kan gi mest mulig dekkende etter- og videreutdanningstilbud til ansatte i psykisk helsevern for barn og unge i regionen, og til ansatte i samarbeidende etater som f.eks.barnevernet.
    • Styrke undervisnings - og opplæringstilbudene innen spesifikke behandlingsformer og behandlingsprogrammer der kompetansegrunnlaget er for svakt i dag.
    • Stimulere til økt etterutdanning på områder der kunnskapsgrunnlaget innen psykisk helsevern og i kommunene er for svakt i dag.

Utdanningenes innhold

De holdninger og kunnskaper som tilegnes under utdanningen, har stor betydning for personellets arbeidssituasjon. Jo tyngre og bedre ballast utdanningen gir, desto lettere vil det være for personellet å mestre sitt arbeid og bli værende i jobben over lengre tid. Både under- og overkvalifisering kan føre til mistrivsel.

Utdanningen kan ikke gjøres så fulldekkende at kandidatene rustes for alle mulige problemstillinger som måtte oppstå i arbeidslivet - på samme måte som de fleste andre yrkesgrupper må også helse- og omsorgspersonell lære gjennom praksis. Erfaring og ferdigheter må tilegnes som en del av yrkesutøvelsen. Men utdanningen bør gi det grunnlaget som er nødvendig for å oppleve trygghet og profesjonalitet i yrkesutøvelsen.

For å kunne yte gode helsetjenester må personellet ha solide teoretiske kunnskaper. Men de praktiske ferdighetene er minst like viktige. En stor del av helse- og omsorgspersonellets arbeid er av praktisk karakter. Uten evne til å sette seg inn i pasientenes situasjon og evne til å samtale med pasientene slik at de både hører og blir hørt, er det vanskelig å oppnå den tilliten som kreves for å få gode behandlingsresultater. Mange undersøkelses- og behandlingsmetoder krever godt håndlag. Personell som ikke makter å oppøve dette, vil gjøre en dårlig jobb.

Derfor er det viktig å sørge for at helseutdanningene har en hensiktsmessig balanse mellom teoretisk og praktisk opplæring. Verken pasient eller personell er tjent med at utdanningen blir så akademisk rettet at det går ut over personellets lyst og evne til å utføre alle de praktiske oppgavene som trengs. I de siste tiårene har en del utdanningstilbud - både på universitets- og høgskolenivå - gjennomgått en omfattende akademisering. Det er viktig å sørge for at denne utviklingen ikke føres så langt at det går ut over det håndlaget yrkene krever.

Det er også viktig at personellet gis en utdanningsbakgrunn som setter dem i stand til å bli en del av de lokalsamfunnene der de skal arbeide. Derfor må helse- og omsorgspersonell som skal arbeide i områder med samisk bosetting, gis en utdanning som setter dem i stand til å ivareta samenes behov for helsetjenester på en fullgod måte. Det er i dag knappe personellressurser med slik kompetanse. De er spredt i kommuner og institusjoner, og det er behov for en fleksibel og rasjonell bruk av disse. Det er også andre områder der befolkningen ikke har norsk som morsmål der det er behov for særlig kvalifisert tospråklig personale. Dette er ikke bare viktig for pasientene, men også for at personellet skal kunne mestre sin jobb, trives og bli på stedet. Derfor må andelen tospråklig helsepersonell økes og tolketjenesten forbedres.

Sosial- og helsedepartementet vil i samarbeid med Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet:

• sette ned et utvalg som skal revidere innholdet i sykepleierutdanningen for å styrkepraksisinnslaget og innslaget av medisinsk-naturvitenskapelige fag

Med utgangspunkt i sykepleierens oppgaver og funksjoner i kommunehelsetjenesten og isykehus og med utgangspunkt i de framtidige krav til yrkesutøvelse og samarbeid medandre yrkesgrupper, skal utvalget:

• beskrive hva utdanningen skal kvalifisere til
• ut fra kvalifikasjonskravene utarbeide fagemner og vekttallsfordeling mellomemnene, tilsvarende 50 vekttall,
• vurdere spesifikt naturvitenskapelige emners og praktiske ferdigheters plass isykepleierutdanningen.

Utvalget skal videre utrede praksisopplæringen i sykepleierutdanningen og utarbeideforslag til hvordan forholdet mellom teori og praksis i utdanningen kan bedres:

• krav til veiledning og fordeling av veiledningsansvar mellom høgskoleog praksisfelt
• formelt samarbeid mellom høgskole og praksisfelt
• styrke undervisningspersonalets kvalifikasjoner innen praktisksykepleie, - f.eks ved bistillinger i helsetjenesten for høgskolelektoreneeller undervisningsstillinger knyttet til praksisfeltet
• vurdere tiltak for å bedre tilgangen på praksisplasser

Utvalget skal også se på helsereformenes konsekvenser for utdanningen og vurderehvordan en re-sertifiseringsordning kan gjennomføres for sykepleiergruppen.

• sette ned et utredningsutvalg med mandat å utrede og foreslå tiltak ihelsefagutdanningene ved både universiteter og høgskoler som kan styrkestudentenes pasientkontakt og deres kompetanse i samarbeid med andreprofesjoner

Hensikten er å styrke studentenes identifikasjon med pasientene, deres evne til å samarbeide med andre yrkesgrupper og ledelsen og på denne måten forebygge profesjonsmotsetninger.

• gjennomgå medisinerutdanningen for å få vurdert om undervisningen ipsykiatri er omfattende og god nok, med sikte på å øke studentenes interesse for dettefagfeltet
• foreta en samlet utredning av spesialistutdanningene for psykologer ogpsykiatere og videreutdanningene innen psykisk helsearbeid, for å fåvurdert om utdanningstilbud for ulike grupper bør samordnes

Sosial- og helsedepartementet vil i samarbeid med Kommunal- og arbeidsdepartementet:

• sørge for at det blir utarbeidet opplærings- og utviklingsplaner i kommuner medsamisk bosetting som trenger personell med kompetanse i samisk språk og kultur
  Slike planer vil omfatte:
  • kurs for nytilsatte i krysskulturell kommunikasjon og samiske samfunnsforhold
  • språkkurs for helse- og omsorgspersonell
  • praksisplasser og turnustjeneste i institusjoner og kommuner med samisk befolkning
  • videreføring av kvoteringsordningene i helsefag ved universiteter og høgskoler
  • desentrale studier (særlig i sykepleie) for samiske studenter.
• øke rekrutteringen av personer med innvandrerbakgrunn til helse- ogomsorgsutdanningene

Styringsgrunnlag

For å kunne gi gode styringssignaler trengs et godt beslutningsgrunnlag. Hva gjøres, hvor mye er ugjort, hvor mange stillinger er besatte og hvor mange årsverk mangler? Slike opplysninger må man ha for å kunne vurdere situasjonen riktig og iverksette dekkende tiltak. Risikoen for å over- eller undervurdere problemene er stor om ikke situasjonsbeskrivelsen er korrekt.

Dessverre er dette et svakt punkt. Både personellstatistikken og vakansstatistikken (tall for ubesatte stillinger) har store mangler. Detaljert statistikk over besatte og ubesatte stillinger finnes ikke på nasjonalt nivå. Ubesatte stillinger i helse- og omsorgstjenesten er heller ikke alltid ledige på grunn av mangel på kvalifiserte søkere, - noen er faktisk besatt av vikarer og noen holdes ledige fordi det ikke er penger til å besette dem eller fordi det ikke lenger er behov for dem. Mange stillinger besettes med ufaglært personell. Derfor er disse tallene ikke særlig pålitelige som planleggingsgrunnlag.

Statistikkgrunnlaget må forbedres. Uten pålitelige tall for ubesatte stillinger og ugjort arbeid (ventelister) er det vanskelig å vite hvor mye personell som må skaffes og vurdere hvilke virkninger ulike tiltak og reformer har. Statistikken må for eksempel kunne vise hvordan fastlegereformen lykkes med hensyn til legedekning, stabilitet og kostnader i kommunene.

Departementet vil

• etablere en personellstatistikk bygd på statens og kommunenes lønns- ogpersonalsystemer og rapporter fra private helsevirksomheter
• opprette Helsesektorens beregningsutvalg, som skal utarbeide jevnlige analyser overpersonellsituasjonen
• sette i gang et statistikkprosjekt og en undersøkelse av helsepersonells inntekter i 1998
• sette i gang et prosjekt for å få bedre kunnskap om kompetansebehovet ogrekrutteringspotensialet i helse- og omsorgsektoren i 1998.

7.SAMMENDRAG

Paradoksenes verden

Få sektorer i samfunnet er så avhengige av personellet som helse- og omsorgstjenesten - nær sagt all undersøkelse, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg består i menneskelig innsats. Resultater oppstår i samspillet mellom personell og mellom pasient og behandlere. Kvaliteten bestemmes av helsearbeidernes kunnskaper, ferdigheter og personlige egenskaper. Derfor er helse- og omsorgstjenesten så sårbar for svingninger i personelldekning og sviktende samarbeidsforhold.

Den medisinske utviklingen har skapt stadig nye tilbud og stadig større etterspørsel etter helse- og omsorgspersonell fordi forventningene har økt i takt med mulighetene.

Eldre, uføretrygdede, syke og omsorgstrengende har også fått bedre kår. og samfunnet forventer at omsorgstjenestene skal holde tritt med velstandsutviklingen ellers i samfunnet. Det blir flere eldre - og flere eldre eldre - flere med kroniske sykdommer, flere funksjonshemmede i alle aldrer, flere pensjonister og flere pensjonistår fordi pensjonistene lever lenger. Alt dette har medvirket til at samfunnets omsorgsoppgaver har økt betydelig de siste tiårene - og til at etterspørselen etter personell er økt tilsvarende.

Det ligger i sakens natur at de som søker seg til helse- og omsorgsyrkene, er idealistiske mennesker med høye ambisjoner på pasientenes vegne. Men ønsket om å gjøre "det beste" blir stadig vanskeligere å oppfylle etter hvert som så mye kan gjøres.

Sykdom rammer ikke bare i kontortiden; akutte tilstander krever hjelp når de oppstår. Helse- og omsorgstjenesten må være beredt døgnet rundt - den må ha døgnkontinuerlig drift. Til det kreves personell, mye personell.

Sykdom oppstår ikke jevnt fordelt over tid og sted, men tilfeldig og i rykk og napp. Pågangen svinger - i deler av døgnet, uken, måneden og året er det høyere belastning enn i andre. Belastningstoppene krever økt innsats fra personellet - en innsats som ofte bare kan oppnås gjennom bruk av overtid.

Fremskritt krever omstilling

Den sterke tilveksten i medisinsk kunnskap har gjort det umulig for den enkelte å beherske hele feltet. Medisinen er blitt - og kommer til å bli - stadig mer spesialisert. Spesialiseringen har ført med seg flere helse- og omsorgspersonell-grupper, men også større skiller i den enkelte profesjon. Spesialiseringen lager flaskehalser i systemet.

Helseprofesjonene har lykkes i å skape etterspørsel etter sine egne tjenester. Norge har forholdsvis mange stillinger både for leger og sykepleiere sammenlignet med andre land, også når vi tar hensyn til vår spredte bosetting.

Men behovet for støttepersonell og hjelpepleiere er undervurdert. Rett person til rett jobb kan ikke oppnås hvis en ikke sørger for en god balanse mellom de ulike yrkesgruppene, og hvis ikke yrkesgruppene selv medvirker til at dette kan skje.

Balanse i helsemarkedet - en utopi

En tilstand der det til enhver tid er akkurat så mye helse- og omsorgspersonell at alle stillinger alle steder i landet er besatt og det ikke er noe personelloverskudd eller underskudd, er ikke oppnåelig. Selv om helse- og omsorgstjenesten i hovedsak er offentlig, er den ikke fritatt fra markedskreftene. Konjunkturene svinger raskt, og tilgangen på helse- og omsorgspersonell vil ikke kunne endres like fort. Det tar tid å utdanne helse- og omsorgspersonell. Fra man oppretter flere studieplasser til man ser resultater i helsemarkedet, kan det gå mange år - opp til 10-12 år for de lengste spesialistutdanningene. Etterspørselen kan forandre seg fra det ene året til det andre.

Generelt er det også forholdsvis lite mobilitet blant helse- og omsorgspersonell. De store byene og sentrale strøk av landet har god tilgang på leger og tannleger, mens utkantstrøk, særlig i Nord- og Vest-Norge har problemer med å få fylt alle stillinger. Slik sett kan man si at personellmangelen for en del personellgrupper i hovedsak er et fordelingsproblem.

Hvordan takle ubalansen?

Norge har aldri hatt så mye helse- og omsorgspersonell som nå. Likevel er det mangel på leger og annet nøkkelpersonell. Hvorfor er ikke personellmangelen løst når det er utdannet så mange?

Svaret er at ubalanse i personellmarkedet ikke kan rettes opp ved bare å tilføre stadig mer personell. Utdanning er en langsiktig strategi - ved å øke eller redusere kapasiteten i utdanningene kan man dempe de store bølgene. Men de små krusningene og de store brottsjøene kan ikke møtes på denne måten.

For å løse dagens problemer trengs andre og raskere tiltak. Markedet for helse- og omsorgs-personell vil aldri være i absolutt balanse; det vil alltid være svingninger - det vil hele tiden være et visst overskudd eller underskudd på en eller annen helse- og omsorgspersonellgruppe. Utfordringen er ikke å fjerne svingningene, men å finne hensiktsmessige måter å tilpasse seg dem.

Situasjonen for helse- og omsorgspersonell må trekkes inn i beslutninger knyttet til struktur, organisering, finansiering, oppgavefordeling og ledelse - beslutninger som ikke er direkte rettet mot personellet, men som kan ha stor betydning for arbeidsituasjonen og produktiviteten.

Hva må gjøres?

Svingninger i personelltilgangen er ikke et forbigående fenomen, men noe helse- og omsorgstjenesten må lære seg å leve med. Mangel på personell oppgis som en viktig årsak til at fylkeskommunene ikke klarer å innfri ventetidsgarantien for sine innbyggere. For noen grupper helsepersonell er dette langt på vei et geografisk fordelingsproblem, for andre er det mangel totalt sett. Helseregionene vil være mer robuste som planleggingsenheter for fylkeshelsetjenesten enn fylkeskommunene. Struktur og organisering er blant de forholdene som virker sterkest inn på personellsituasjonen og derved er blant de viktigste angrepspunktene for helsepolitikken.

Departementet vil

• forbedre systemet for fordeling av legestillinger
• videreføre ordningene for å rekruttere helsepersonell til områder med dårlig dekning

Det er i alles interesse at helse- og omsorgspersonellets kompetanse og arbeidskraft utnyttes så godt som mulig, slik at personellet får en mer meningsfull arbeidsdag og pasientene et bedre tilbud. Likevel er det på dette punktet interessekonflikter oftest oppstår.

Helsepolitikken må søke å forene ønsket om gode arbeidsbetingelser for personellet med ønsket om å gjøre mest mulig for pasientene. Helse- og omsorgspersonell har større slitasje og belastningsplager enn mange andre grupper i samfunnet. Arbeidsmiljøtiltak må derfor ha høy prioritet hos arbeidsgiverne.

Utfordringen er ikke bare å fjerne belastningene, men også å sette personellet i stand til å mestre belastningene. Utfordringen er heller ikke å fjerne alle profesjonsmotsetninger - men å hindre at krefter spilles på formålsløs strid og urasjonell arbeidsfordeling.

Departementet vil

• styrke ledelsesfunksjonene ved å gå inn for at prinsippet om enhetlig ledelse på allenivåer lovfestes i lov om spesialisthelsetjeneste
• fremme forslag om ny felles lov for alt helsepersonell som åpner for en mer fleksibel ograsjonell bruk av personellet
• gå gjennom de lovene og forskriftene som regulerer helsetjenesten og fjernebestemmelser som bidrar til å opprettholde uhensiktsmessige profesjonsgrenser
• stimulere til utvikling av bedre ledelses- og organisasjonsmodeller i sykehus ved å setteav 10 mill. i 1998 til forsøk og utviklingsarbeid, som en oppfølging av Steine-utvalgetsinnstilling "Pasienten først - Ledelse og organisering i sykehus"
• ta initiativ til at det blir etablert et lederutviklingsprogram for toppledere ihelseinstitusjoner
• gå inn for at personellstrategien i og utenfor institusjonene legges om slik atspesialutdannet personell kan konsentrere seg om sine spesialoppgaver
• invitere Den norske lægeforening til å samarbeide om et prosjekt omarbeidssituasjonen for leger i allmennlegetjenesten
• innføre plikt for offentlig tilsatt helsepersonell å melde fra til hovedarbeidsgiver ombierverv og helsefaglig forretningsvirksomhet

I årene som kommer, vil antall eldre øke. Mange sykdommer øker med alderen, behovet for pleie og omsorg blir større jo flere eldre det blir. Derfor vil behovet for personell øke fremover. Den planlagte styrkingen av eldreomsorgen vil kreve 3000 årsverk årlig de neste fire årene slik at det samlet trengs ca. 12 000 nye årsverk fram mot år 2001.

For å skaffe nok vernepleiere, sykepleiere, omsorgsarbeidere m.fl. til å dekke dette behovet må det utdannes mer personell. Men resultatene av å øke utdanningskapasiteten vil komme for sent til å dekke hele behovet. Skal eldresatsingen lykkes, må det også lykkes å frigjøre mer av arbeidskraftreserven.

Departementet vil

• understreke arbeidsgivers ansvar for å sikre et godt arbeidsmiljø i helsesektoren vedhjelp av systemer for kvalitetssikring og internkontroll
• oppfordre arbeidsgiverne til å legge forholdene bedre til rette for at heltidsarbeid kankombineres med ansvar for små barn, slik at alle som ønsker det, kan få mulighet til åarbeide i full stilling
• gjennomføre et forebyggings- og rehabiliteringsprosjekt for arbeidstakere ibelastningsutsatte yrker i pleie- og omsorgssektoren
• utrede re-sertifiseringsordninger for flere grupper helsepersonell etter mønster av detsom er foreslått for legespesialister

Departementet vil

• styrke rekrutteringstiltakene for helsepersonell fra utlandet, særlig leger/legespesialisterog sykepleiere
• gjøre det enklere for utenlandske leger å kunne ta arbeid i Norge
• endre forskriftene slik at det kan gis avgrensete tillatelser til privat formidling av legersom et supplement til den offentlige arbeidsformidlingen
• gjøre det enklere for innvandrere og flyktninger med helsefagutdanning fra land utenforEØS-området, å få mulighet til å arbeide innen sitt yrke i Norge

De siste tiårene har etterspørselen etter helse- og omsorgspersonell økt jevnt og trutt - langt sterkere enn forventet i 1980-årene. Dagens mangel på universitets- og høyskoleutdannet personell skyldes blant annet at man reduserte utdanningskapasiteten i 1980-årene av frykt for at det skulle bli overskudd på leger, tannleger og sykepleiere. I 1990-årene er utdanningskapasiteten økt sterkt, særlig for høgskoleutdannet helse- og omsorgspersonell, men dette vil først få full effekt i neste årtusen. Departementet har lagt til grunn at landets økonomi vil gjøre det mulig å følge opp satsingen på helse og eldreomsorg i årene som kommer. Derfor vil etterspørselen etter personell øke. Økningen i antall eldre vil kreve flere med hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanning. Den medisinsk-teknologiske utviklingen vil først og fremst kreve flere langtids- og spesialutdannede helsearbeidere. Satsingen på psykiatrien vil kreve flere psykiatere, psykologer og høgskoleutdannet personell med spesialutdanning i psykiatri/psykisk helse. For å styrke omsorgen for psykisk utviklingshemmede må det utdannes flere vernepleiere og annet personell med kompetanse i miljøarbeid. Veksten i etterspørselen etter sykepleiere i Norge tilsier en fortsatt opptrapping av sykepleierutdanningen.

Konklusjonen er at antallet yrkesaktive i de ulike gruppene helse- og omsorgspersonellbør øke i nær sagt alle grupper.

For de lengre utdanningene - medisin og psykologi - kan en del av utdanningsbehovet dekkes ved å kjøpe studieplasser i utlandet. For å oppnå bedre tilgang på personell i de områdene av landet som i dag har størst rekrutteringsproblemer, vil en legge mesteparten av kapasitetsøkningen i medisinerutdanningene til universitetene i Tromsø og Trondheim.

Departementet vil

• etablere et program for kvalifisering av ufaglærte arbeidere i pleie- ogomsorgssektoren med en ramme på 18 mill.kr. i 1998
• stimulere til at ambulansefaget i videregående opplæring blir etablert flere steder
• gi økonomisk støtte innenfor en ramme på 14 mill i 1998 til etterutdanningstilbud forhjelpepleiere og andre med helse- og omsorgsfag fra videregående opplæring
• støtte etablering av videreutdanning i helsefagene med 2 mill. i 1998, primært innenforrammen av ordningen med teknisk fagskole
• bevilge 15 mill.kr. i 1998 til å øke kapasiteten i prioriterte videreutdanninger forhøyskoleutdannet helse- og omsorgspersonell
• øke opptakskapasiteten i vernepleierutdanningen fra 600 til 900 plasser i løpet av 4 år
• øke opptakskapasiteten i sykepleierutdanningen med 190 plasser i 1998
• etablere avkortet sykepleierutdanning for erfarne hjelpepleiere og omsorgsarbeidere
• bevilge 4 mill. i 1998 til å gi flere tilbud om desentralisert sykepleierutdanning på deltid
• øke opptakskapasiteten i medisin med 60 studieplasser i utlandet, 30 i Norge,(fortrinnsvis i Nord-Norge) i 1998 og 30 i Trondheim i 2000
• forbedre turnustjenesten for å hindre at den blir en flaskehals i legeutdanningen
• utarbeide en overordnet plan for legespesialistutdanningen i Norge
• korte ned utdanningstiden for legespesialister for å kunne øke kapasiteten
• styrke kompetansen for personell i psykiatrien ved å prioritere personelltiltak, bl.a.med 15 mill.kr. til økt kapasitet i tverrfaglig videreutdanning i psykisk helse, 15 mill.kr.til opplæring av ufaglærte og 6 mill.kr til å styrke spesialistutdanningen av psykiatere; -alt som en del av psykiatriplanen i 1998

Departementet vil:

• sette ned et utvalg som skal revidere innholdet i sykepleierutdanningen
• sørge for at det blir utarbeidet opplærings- og utviklingsplaner i kommuner medsamisk bosetting
• øke rekrutteringen av personer med innvandrerbakgrunn til helse- ogomsorgsutdanningene
• sette ned et utvalg med mandat å utrede og foreslå tiltak i helsefagutdanningene veduniversiteter og høgskoler som kan styrke studentenes pasientkontakt og dereskompetanse i samarbeid med andre profesjonergjennomgå medisinerutdanningen for å vurdere undervisningen i psykiatri er omfattendeog god nok og foreta en samlet utredning av spesialistutdanningene for psykologer ogpsykiatere og videreutdanningene innen psykisk helsearbeid

Departementet vil:

• etablere en personellstatistikk bygd på statens og kommunenes lønns- ogpersonalsystemer og rapporter fra private helsevirksomheter
• opprette Helsesektorens beregningsutvalg som skal utarbeide jevnlige analyser overpersonellsituasjonen

8. ØKONOMISK RAMME FOR HANDLINGSPLANEN I 1998: