I-8/99

Sykehusavdelingen

Behandling av søknader om rett til dekning av behandlingsutgifter etter EØS-avtalens forordning 1408/71 artikkel 22

Rundskriv I-8/99

Til landets fylkeskommuner

1.Bakgrunn

Etter EØS-avtalens forordning (EØF) 1408/71 artikkel 22 nr 1 bokstav c og 55 nr 1 bokstav c kan den kompetente institusjon i et EØS-land gi samtykke til at EØS-borgere mv og deres familiemedlemmer som er bosatt i og som har rett til behandling i dette landet, skal få rett til nødvendig reise til et annet EØS-land for å få motta hensiktsmessig behandling for sin tilstand. Den kompetente institusjon i Norge er Rikstrygdeverket.

Rikstrygdeverket mottar stadig søknader om å få dekket utgiftene ved behandling i annet EØS-land og har på bakgrunn av dette bedt departementet vurdere hvorledes slike søknader skal behandles.

2.Nærmere om forordning 1408/71 artikkel 22

Etter forordningens artikkel 22 nr 2 andre ledd skal samtykke gis når behandlingen er ansett som en av de tjenester som ytes i Norge, og behandlingen ikke kan gis innen den frist som normalt er nødvendig for å få slik behandling i Norge. Ved vurderingen av hva som er normal behandlingstid skal det tas hensyn til pasientens helsetilstand og utsiktene til hvordan pasientens sykdom utvikler seg.

Retten til behandling er subsidiær, slik at pasientens rett faller bort hvis det innen rimelig tid foreligger tilbud innen landets grenser.

En arbeidsgruppe ledet av Regjeringsadvokaten har i notat datert 3. april 1997 vurdert retten til behandling etter EØS-avtalen. Notatet følger vedlagt. I notatet konkluderes det bl a med følgende:

I forordningen er det gitt en vid definisjon av uttrykket lovgivning.- Dette tyder på at man ikke kan oppstille noe vilkår om at behandlingen må være hjemlet i formell lov eller forskrift. Vilkåret om at det skal dreie seg om ytelser “fastsatt i lovgivningen” kan således ikke brukes som begrunnelse for å nekte tillatelse.

Forordningen krever en individuell vurdering av den enkelte pasient i forhold til den alminnelige ventetid for den konkrete sykdom i landet. Artikkel 22 nr 1 bokstav c og nr 2 annet ledd i forordningen gir helsemyndigheten en vid skjønnsadgang ved vurderingen av om tillatelse skal gis til behandling i et annet EØS-land. Bare i de tilfelle hvor ventetiden blir vesentlig lenger enn det som ellers er vanlig for vedkommende sykdom i Norge, kan forordningen gi et grunnlag for å dekket utgiftene ved behandling i et annet land. Det må således foreligge et vesentlig avvik fra normal ventetid før retten etter forordningen utløses.

Departementet har sluttet seg til arbeidsgruppens konklusjoner.

I forbindelse med Ot prp nr 12 (1998-99) Lov om pasientrettigheter har departementet vurdert om pasienter skulle ha rett til behandling i utlandet finansiert av fylkeskommunen, hvis fylkeskommunen ikke kunne oppfylle forpliktelsen i forskriften om ventetidsgaranti til å skaffe prioriterte pasienter behandling ved offentlig institusjon innen tre måneder. Etter vurdering av konsekvensene ved et slik forslag kom departementet til at det ikke foreslås at det innføres en særlig rett til å få finansiert behandling i utlandet ved brudd på ventetidsgarantien.

3.Saksbehandlingen

Departementet har kommet til at Rikstrygdeverket fortsatt skal være den kompetente institusjonen til å gi tillatelse til behandling i annet EØS-land.

Den helsefaglige vurdering av om ventetiden for behandling i den konkrete sak er vesentlig lenger enn det som ellers er vanlig for vedkommende sykdom i Norge og om pasienten således har rett til å få behandling i utlandet finansiert av det offentlige bør etter departementets oppfatning foretas av fylkeskommunale helsemyndigheter.

Søknad om finansiering av behandling i annet EØS-land skal derfor oversendes helsemyndighetene i pasientens bostedsfylke. Pasientens bostedsfylke kan i de tilfeller vilkårene etter forordningen er oppfylt alternativt tilby pasienten behandling i Norge. Retten til å få finansiert behandling i annet EØS-land etter forordningen vil i så fall falle bort. Fylkeskommunen plikter å behandle saken uten unødig opphold og gi Rikstrygdeverket tilbakemelding senest innen 3 uker.

Rikstrygdeverkets rolle avgrenses til oppgjørsarbeid og til utsendelse av blankett E 112 eller E 123 på grunnlag av klare kriterier og tilrådinger fra de fylkeskommunale helsemyndighetene. Det forutsettes at fylkeskommunen har stilt dekningsgaranti for behandlingsutgiftene for at Rikstrygdeverket utsteder blankett.

I praksis vil Rikstrygdeverket være kontakt- og formidlingsorgan for oppgjøret med de utenlandske institusjonene.

Det følger av folketrygdloven § 21-12 fjerde ledd at vedtak fattet av Rikstrygdeverket kan ankes til Trygderetten. Trygderetten vil således i samsvar med gjeldende ordning være klageinstans for Rikstrygdeverkets vedtak.

4.Dekning av reiseutgifter

Forordning 1408/71 omhandler kun utgifter i forbindelse med selve behandlingen, ikke påløpte reiseutgifter i forbindelse med behandlingen. Spørsmål om dekning av reiseutgifter må således avklares etter annet regelverk.

Etter gjeldende praksis dekker folketrygden nødvendige utgifter ved reise tur/retur nærmeste behandlingssted i utlandet, eventuelt også opphold- og ledsagerutgifter inntil et beløp som er tilstrekkelig til å dekke nødvendige utgifter til forsvarlig opphold. Utgiftene dekkes i samme utstrekning som reiseutgifter innenlands etter folketrygdloven § 5-16. Det samme vil gjelde når pasienter oppfyller vilkårene etter forordningen og alternativt tilbys behandling utenfor eget bostedsfylke som nevnt i pkt 3.

I forbindelse med behandlingen av spørsmålet om å innføre en fylkeskommunal refusjonsordning for utgiftene ved behandling i annet EØS-land etter forordning 1408/71 artikkel 22 nr 1 bokstav c og 55 nr 1 bokstav c har departementet vurdert hvor det økonomiske ansvaret for reiseutgiftene skal ligge. Spørsmålet var hvorvidt pasienten, fylkeskommunen eller Rikstrygdeverket burde dekke utgiftene. Det vil virke urimelig at en pasient som har ventet vesentlig lenger enn normal ventetid for vedkommende sykdom skal belastes økonomisk for reiseutgifter ved behandling som pasienten har rett til etter forordningen. Det har også blitt vurdert hvorvidt fylkeskommunen burde dekke reiseutgiftene. Ut i fra hensynet til klar og entydig ansvarsfordeling har departementet kommet til at det mest hensiktsmessige er at folketrygden dekker slike utgifter uten refusjon fra fylkeskommunen.

Med hilsen

Haakon Melsom Kari Sønderland

Gjenpart:

Rikstrygdeverket Statens helsetilsyn Landets fylkesleger Lagt inn 2. mars 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen