Undersøkelseskommisjonen etter hurtigbåten MS Sleipners forlis, som ble oppnevnt av Justisdepartementet 1. desember 1999, avgir sin rapport til statsråd Hanne Harlem i dag onsdag 8. november 2000. Rapporten er enstemmig på alle punkter. Rapporten vil senere bli utgitt i NOU-serien sammen med et særskilt vedlegg med sentrale underlagsdokumenter. Rapporten finnes nå tilgjengelig på www.odin.dep.no.

Kommisjonen har, i henhold til mandatet, foretatt undersøkelser for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsaken til den. Verken egenskaper ved fartøyet MS Sleipner, navigasjonshjelpemidlene eller annet utstyr om bord, aktuelle fyrlykter, andre lyskilder eller ytre påvirkninger inklusive vær, strøm og bølgeforhold, var av en slik art at trygg navigering ikke var mulig. Den direkte, utløsende årsak til grunnstøtingen var at navigatørene feilnavigerte og ikke kjente fartøyets nøyaktige posisjon da man nærmet seg Bloksene. Seilingsruten synes å ha vært feil i noen tid, siden ingen om bord merket brå kursomslag i tiden før grunnstøtingen. I det avgjørende tidsrommet forut for grunnstøtingen var begge navigatørene opptatt samtidig med å justere sine radarskjermer. Ingen av dem navigerte i dette tidsrommet på basis av visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs.

Kommisjonen har vurdert forhold som er av betydning for bedømmelsen av fartøyets sjødyktighet, og legger til grunn at MS Sleipner er bygget etter gjeldende krav til styrke, strukturell utførelse, arrangement, vanntettinndeling, stabilitet og flyteevne. Også fremdriftsmaskineri og styring er i samsvar med regelkravene. Elektrisitetssystemet samsvarte ikke med regelverket, fordi komponentene i overgangsnødkraftkilden var plassert for lavt nede i fartøyet. Flåtecontainerne manglet godkjente hydrostatiske utløsere. Evakuerings- og flåtearrangementet led dessuten etter kommisjonens vurdering også av andre, betydelige svakheter, slik at det samlet ikke fremsto som tilfredsstillende.

Ved grunnstøtingen ble skadene umiddelbart langt mer omfattende enn MS Sleipner var konstruert for å kunne holde seg flytende med. Redningsvestene hadde svakheter som det ikke kan ses bort fra kan ha fått betydning i forhold til antall overlevende. Det samme gjelder sent og mislykket forsøk på å sette ut flåter fra det lite tilfredsstillende redningsarrangementet. Passasjerene forholdt seg beundringsverdig rolige og omsorgsfulle i forhold til hverandre. Etter kommisjonens vurdering fungerte kapteinen og hans besetning samlet sett ikke tilfredsstillende, selv når det tas hensyn til at forholdene etter grunnstøtingen var ekstreme.

Redningsaksjonen var godt ledet og gjennomført. Særlig gjorde besetningene på fartøyene som deltok i redningsarbeidet fremragende innsats som bidro til å begrense omfanget av katastrofen.

Drift av hurtigbåter krever aktiv kontroll og oppfølging av sikkerhetsstyring fra rederiets ledelse og styre. Kommisjonen legger til grunn at rederiets kontroll med faktisk etterlevelse av sikkerhetsstyringskrav har sviktet på sentrale punkter. Det gjelder særlig gjennomføring av og kontroll med at formaliserte opplærings- og øvelseskrav til besetningen ble gitt reelt innhold, og tilretteleggelse av og kontroll med at fartsbegrensninger og prosedyrer for kommunikasjon og samarbeid på broen (BRM-konseptet) ble fulgt. Etter kommisjonens oppfatning ville en mer aktiv kontroll og oppfølging av sikkerhetsstyringen fra selskapets ledelse og styre ha bidratt til å etablere en mer adekvat sikkerhetskultur.

Kommisjonen er kritisk til Sjøfartsdirektoratets utstedelse av midlertidig operasjonstillatelse i august 1999. Kritikken retter seg mot flere konkrete vurderinger av faktiske forhold, så vel som mot direktoratets forståelse av sin rettslige kompetanse som kontrollmyndighet. Kommisjonen mener også at direktoratets systemtilsyn og fysiske kontroll på fartøyer må styrkes.

Kommisjonen fremmer en rekke anbefalinger over et bredt spekter vedrørende sjødyktighet og sikkerhet til sjøs. En linje i anbefalingene tar sikte på å etablere barrierer som forhindrer eller reduserer konsekvensene av uønskede hendelser. Ulykker må forebygges proaktivt ved krav til moderne navigasjonshjelpemidler, opplæring og utvikling av navigasjonsrutiner på broen. Om grunnstøting eller annen ulykke inntreffer, bør fartøyet være bedre i stand til å beholde flyteevnen. Om overlevelsesevnen ikke er tilstrekkelig, bør fartøyet ha et livredningsarrangement som gjør det mulig å evakuere tørrskodd, også i et skadetilfelle som MS Sleipner ble utsatt for. Besetningen bør gis opplæring som setter dem i stand til å mestre evakuering og andre krisesituasjoner. Om livredningsarrangementet svikter og mennesker havner i sjøen, bør de ombordværende ha personlig redningsutstyr som gir tilstrekkelig oppdrift og termisk beskyttelse. Gjennomføringen av anbefalingene vil kreve betydelig innsats og midler fra næringen og det offentlige.