Rapporten om togulykken på Lillestrøm

Pressemelding

Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjonen etter Åsta-ulykken og ulykken på Lillestrøm stasjon fremlegger i dag, 30. januar 2001 sin rapport om Lillestrøm-ulykken. Rapporten er enstemmig på alle punkter.

Rapporten er foreløpig i den forstand at den vil bli trykket som en NOU med vedleggene inntatt i rapporten. Da vil også bildene være i farver. Rapporten med bilder i farver og vedleggene inntatt ligger på Justisdepartementets hjemmeside www.dep.no/jd/norsk/publ/.

………………

Det ble nokså umiddelbart etter ulykken klart at den direkte årsaken til kollisjonen på Lillestrøm stasjon skyldtes bremsesvikt i tog 5781 som kjørte på et tog som stod inne på stasjonen. På denne bakgrunn igangsatte Kommisjonen en grundig gjennomgang av de mulige årsakene til bremsesvikten, og hvordan denne kunne være så betydelig som den åpenbart hadde vært.

Kommisjonen igangsatte tekniske undersøkelser av bremsene på godstog generelt, vedlikehold og antatt tilstand på tog 5781 ulykkesdagen. Disse ble utført av Det norske Veritas. NSB BAs bremsekontor foretok undersøkelser av materiellet etter ulykken. Undersøkelsene ble overvåket av politiet og Kommisjonen. Undersøkelsen er videre verifisert av en bremsespesialist ved Green Cargo AB (tidligere SJ Gods).

De tekniske undersøkelsene viser at togets reelle bremseevne var langt dårligere enn forutsatt. Dokumentasjonen i lokomotivet oppga at toget hadde en bremseprosent på 77, mens undersøkelsene viste at denne bare var 57%. Undersøkelsene har imidlertid vist at de dårlige bremsene ikke alene kan forklare bremsesvikten. Toget ville stoppet i god tid før kollisjonsstedet om det bare hadde vært for denne reduserte bremseevnen.

Ytterligere undersøkelser for å finne forklaringen på restbremsevikten eller hovedbremsesvikten etterlot etter hvert bare to mulige årsaker. Det måtte enten ha vært en ispropp i hovedledningen, eller førerbremseventilen måtte ha stått i midtstilling og ikke i fartsstilling slik den skulle.

Den hastighetsprofil som fremgår av togets hastighetsrull, de manglende funn av vann i hovedledningen etter ulykken, samt at hovedledningen ikke var blokkert da bremseprøve ble foretatt før avgang fra Alnabru, gjør at Kommisjonen avviser ispropp som årsak til bremsesvikten.

Den andre mulige forklaringen på bremsesvikten er at det ikke var lufttrykk i bremsesystemet. Trykket i hovedledningen vil normalt lekke ut etter en viss tid dersom ettermatingen av luft blokkeres. Dette kan skje ved at førerbremseventilen settes i midtstilling. Prøver har vist at på tog 5781 tok det ca 30 minutter. De rekonstruksjoner som er gjennomført viser at togets hastighetsprofil samsvarer med at årsaken til hovedbremsevikten var at lokfører hadde satt førerbremseventilen i midtstilling mens han ventet, og glemte å sette den i fartsstilling da han kjørte ut fra Alnabru. Basert på de undersøkelser og beregninger som er foretatt har Kommisjonen funnet at dette er den eneste mulige forklaringen på hovedbremsevikten.

De dårlige bremsene toget hadde kan som nevnt ikke alene forklare årsaken til kollisjonen. Kommisjonen har således undersøkt om kollisjonen ville skjedd med førerbremseventilen i midtstilling, men med en bremseevne tilsvarende oppgitt bremseprosent på 77. Vurderinger basert på teoretiske beregninger og praktisk erfaring tilsier at det i ettertid er umulig å avgjøre hvordan bremsekraften var fordelt mellom de ulike vognene, noe som har betydning for togets virkelige bremsekraft. Kommisjonen kan derfor ikke med sikkerhet si om de dårlige bremsene var en nødvendig forutsetning for at kollisjonen skjedde.

Følgende forhold betrakter Kommisjonen som bakenforliggende årsaker til kollisjonen:

• Mangler ved NSB Gods’ vedlikehold av bremser
• Lokfører unnlot å foreta prøvebremsing etter avgang fra Alnabru og før fallet mot Lillestrøm
• Det foreligger ingen lys- eller lyd varsling ved kritisk lavt lufttrykk i bremsesystemet.

Som en følge av kollisjonen oppstod det lekkasje i de to gasstankene som inneholdt propan. Det var gasslekkasjene som skapte den dramatiske situasjonen på Lillestrøm. Undersøkelser har vist at gasstankene i seg selv tålte den belastningen de ble utsatt for. Lekkasjene oppstod ved mannhullene i de to tankene som følge av at bolter som festet mannlokkene kom i inngrep med hverandre. Mannhullene på de to tankene stod mot hverandre under transporten. Dette er ikke i strid med gjeldende regelverk. Tankenes plassering kan ha spilt en rolle for at lekkasjene oppstod. Det foreligger ingen regler om dette.

Kommisjonen har sett det som viktig å bringe på det rene hvor farlig situasjonen man hadde på Lillestrøm var. De foretatte undersøkelser dokumenterer at tankenes tålegrense var nær ved å overskrides da kjøling ble iverksatt ca to timer etter kollisjonen. Det må derfor legges til grunn at man bare var minutter fra at den ene tanken revnet og at man hadde fått en såkalt BLEVE eller eksplosjon i form av en ildkule. En BLEVE ville hatt katastrofale virkninger for et område i størrelsesorden 1000 meter. Ildkulen med en diameter på 200 meter ville hatt en temperatur på minst 1000 grader og ville brent ut i løpet 10 sekunder. Det må legges til grunn at fra hundre til flere hundre mennesker hadde omkommet, andre hadde fått alvorlige skader og branner hadde oppstått og fått herje i lang tid før noen hadde kunnet slukke dem. Store deler av Lillestrøm sentrum ville blitt lagt i ruiner.

Hadde værforholdene vært noe annerledes ville man hatt vesentlig mindre tid til rådighet. Dersom det hadde vært kuling i stedet for en vindhastighet på 1,5 m/s ville eksplosjonen antagelig inntruffet før kjølingen ble påbegynt. Hadde den samme ulykken skjedd om sommeren ville innholdet på tankene hatt en høyere temperatur. Også da ville katastrofen blitt en realitet.