Forord

Influensapandemier er de store, verdensomspennende epidemier av influensa som opptrer med varierende mellomrom og som kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og økonomisk, og sette store deler av samfunnet ut av funksjon. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander.

Den raske luftbårne smittespredningen kan ikke forhindres, og viruset vil ramme alle aldersgrupper og samfunnslag uten hensyn til personlig livsstil eller atferd. Det er ikke mulig å stanse et pandemisk influensavirus ved forsterket grensekontroll eller karantenetiltak.

Uten en klar strategi for hvordan en slik katastrofe skal håndteres, vil tiltakene måtte bli tilfeldige og usystematiske. Denne beredskapsplanen legger til rette for en rask og samordnet reaksjon når det er sannsynlig at en influensapandemi kan utvikle seg. Den omhandler ulike tenkte scenarier og faser for en influensapandemi og skisserer hvilke intervensjonstiltak som kan være aktuelle så vel ved katastrofer av spanskesykens omfang (1918–19) som ved mindre ødeleggende pandemier som Asiasyken (1957–58) og Hong Kong-syken (1968–70).

Beredskapsplanen har som mål å redusere sykelighet og død, ta hånd om et stort antall syke og døende pasienter, opprettholde nødvendige tjenester i et samfunn med meget høyt sykefravær og gi fortløpende, nødvendig informasjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene.

Det er viktig at rollene til de ulike institusjonene i den sentrale helseforvaltningen, i helsevesenet for øvrig og til enkelte andre etater er klare under de forskjellige faser av pandemiutviklingen. Det er også viktig at beslutninger og informasjon under pandemi er samordnet. Planen er fleksibel for å kunne brukes ved et verstefallsscenario så vel som ved en relativ mild pandemi.

Oslo, januar 2001.

Tore Tønne
helseminister

Innholdsfortegnelse

linkintHoveddel1. Innledning – sammenfatning1. Innledning - sammenfatning

linkintHoveddel2. Målsetting2. Målsetting

linkintHoveddel3. Viktige institusjoner: Hovedoppgaver og lovgrunnlag3. Viktige institusjoner: Hovedoppgaver og lovgrunnlag

linkintHoveddel4. Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser4. Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser
linkintHoveddel4.1 Faseinndeling under pandemi4.1Faseinndeling under pandemi
linkintHoveddel4.2 Definisjoner på de ulike fasene4.2Definisjoner på de ulike fasene
linkintHoveddel4.3 Fase 0, nivå 0 – Interpandemisk periode4.3Fase 0, nivå 0 – Interpandemisk periode
linkintHoveddel4.4 Fase 0, nivå 1 – Ny subtype av virus påvist hos menneske 4.4Fase 0, nivå 1 – Ny subtype av virus påvist hos menneske
linkintHoveddel4.5Fase 0, nivå 2 – Bekreftet infeksjon hos flere mennesker 4.5Fase 0, nivå 2 – Bekreftet infeksjon hos flere mennesker
linkintHoveddel4.6Fase 0, nivå 3 – Smitte mellom mennesker bekreftet4.6Fase 0, nivå 3 – Smitte mellom mennesker bekreftet
linkintHoveddel4.7Fase 1 – Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge4.7Fase 1 – Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge
linkintHoveddel4.8 Fase 2 – Utbrudd bekreftet i Norge4.8Fase 2 – Utbrudd bekreftet i Norge
linkintHoveddel4.9 Fase 3 – Første pandemibølge over i Norge4.9Fase 3 – Første pandemibølge over i Norge
linkintHoveddel4.10 Fase 4 – Andre og følgende pandemibølger i Norge4.10Fase 4 – Andre og følgende pandemibølger i Norge
linkintHoveddel4.11 Fase 5 – Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst 4.11Fase 5 – Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst)

linkintHoveddel5. Forebygging og behandling5. Forebygging og behandling
linkintHoveddel5.1 Vaksinasjon5.1Vaksinasjon
linkintHoveddel5.1.1Tilgang på influensavaksine i Norge i en pandemisituasjon 5.1.1Tilgang på influensavaksine i Norge i en pandemisituasjon
linkintHoveddel5.1.2Ulike strategier for bruk av vaksinenlinkintHoveddel5.1.2Ulike strategier for bruk av vaksinen5.1.2Ulike strategier for bruk av vaksinen
linkintHoveddel5.1.3Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategilinkintHoveddel5.1.3Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategi5.1.3Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategi
linkintHoveddel5.1.4 Organisering av vaksinasjonlinkintHoveddel5.1.4 Organisering av vaksinasjon5.1.4Organisering av vaksinasjon
linkintHoveddel5.2 PneumokokkvaksinelinkintHoveddel5.2 Pneumokokkvaksine5.2Pneumokokkvaksine
linkintHoveddel5.3 Forebygging med antivirale medikamenter5.3Forebygging med antivirale medikamenter
linkintHoveddel5.4 Behandling med antivirale medikamenter5.4Behandling med antivirale medikamenter
linkintHoveddel5.5 Beredskapslagre av antivirale medikamenter5.5Beredskapslagre av antivirale medikamenter
linkintHoveddel5.5.1 Profylakse5.5.1Profylakse
linkintHoveddel5.5.2BehandlinglinkintHoveddel5.5.2Behandling5.5.2Behandling
linkintHoveddel5.5.3Anbefaling om lagrelinkintHoveddel5.5.3Anbefaling om lagre5.5.3Anbefaling om lagre
linkintHoveddel5.6Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighetlinkintHoveddel5.6Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighet5.6Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighet

linkintHoveddel16. Andre beredskapsplaner og tiltak6. Andre beredskapsplaner og tiltak
linkintHoveddel6. Andre beredskapsplaner og tiltak6.1Hvordan håndtere et stort antall syke og stor økning i antall dødsfall
linkintHoveddel6.1.1 Førstelinjetjenesten6.1.1Førstelinjetjenesten
linkintHoveddel6.1.2SpesialisthelsetjenestenlinkintHoveddel6.1.2Spesialisthelsetjenesten6.1.2Spesialisthelsetjenesten
linkintHoveddel6.2InformasjonlinkintHoveddel6.2Informasjon6.2Informasjon
linkintHoveddel6.2.1 Statlig nivå6.2.1Statlig nivå
linkintHoveddel6.2.2 Kommunalt nivålinkintHoveddel6.2.2 Kommunalt nivå6.2.2Kommunalt nivå
linkintHoveddel6.2.3 InformasjonsinnholdlinkintHoveddel6.2.3 Informasjonsinnhold6.2.3Informasjonsinnhold

linkintHoveddel1Vedlegg 1 BakgrunnVedlegg 1 Bakgrunn
linkintHoveddelV1.1Noen viktige hendelser i dette århundretlinkintHoveddelV1.1Noen viktige hendelser i dette århundretV1.1Noen viktige hendelser i dette århundret
linkintHoveddelV1.2 InfluensavirusV1.2Influensavirus
linkintHoveddelV1.3Epidemiologisk bakgrunnV1.3Epidemiologisk bakgrunn
linkintHoveddelV1.3.1DefinisjonerV1.3.1Definisjoner
linkintHoveddelV1.3.2Når kommer denV1.3.2Når kommer den?
linkintHoveddelV1.3.3Hvilke virus kan forventesV1.3.3Hvilke virus kan forventes?
linkintHoveddelV1.3.4Spredningsmønster og hastighetV1.3.4Spredningsmønster og hastighet
linkintHoveddelV1.3.5ÅrstidV1.3.5Årstid
linkintHoveddelV1.3.6 Pandemienes lengdeV1.3.6Pandemienes lengde
linkintHoveddelV1.4SykdommenV1.4Sykdommen
linkintHoveddelV1.4.1Inkubasjonstid og smittsom periodeV1.4.1Inkubasjonstid og smittsom periode
linkintHoveddelV1.4.2SykdomsinsidensV1.4.2Sykdomsinsidens
linkintHoveddelV1.4.3Alder og kjønnV1.4.3Alder og kjønn
linkintHoveddelV1.4.4DødelighetV1.4.4Dødelighet på ulike geografiske nivåer
linkintHoveddelV1.5 Belastning på noen samfunnsfunksjonerV1.5Belastning på noen samfunnsfunksjoner
linkintHoveddelV1.5.1 Konsekvenser for helsepersonellV1.5.1Konsekvenser for helsepersonell
linkintHoveddelV1.5.2 SykehusinnleggelserV1.5.2Sykehusinnleggelser
linkintHoveddelV1.5.3SykefraværV1.5.3Sykefravær, dødelighet og samfunnsøkonomiske konsekvenser
linkintHoveddelV1.6Risiko- og sårbarhetsanalyseV1.6Risiko- og sårbarhetsanalyse
linkintHoveddelV1.6.1SpredningsmønsterV1.6.1Spredningsmønster
linkintHoveddelV1.6.2Sykelighet og dødelighetV1.6.2Sykelighet og dødelighet
linkintHoveddelV1.6.3Konsekvenser og forebyggende tiltakV1.6.3Konsekvenser og forebyggende tiltak

linkintHoveddel1Vedlegg 2 Lov- og referansegrunnlagVedlegg 2 Lov- og referansegrunnlag

linkintHoveddel1Vedlegg 3 BibliografiVedlegg 3 Bibliografi

Tabellregister

Tabell 5.1Anslag over antall personer for de ulike vaksinasjonsstrategiene 19

Tabell V1.1De fire pandemiene og andre viktige hendelser i dette århundret27

Tabell V1.2Sykelighet og dødelighet under pandemiene i dette århundret31

Tabell V1.3Framskriving av tallene for sykelighet og dødelighet fra tidligere
pandemier til en ny pandemi i Norge i dag33

Tabell V1.4Skjematisk oppstilling av scenarier, konsekvenser og tiltak for å redusere sårbarhet34

1. Innledning – sammenfatning

Influensapandemier er de store, verdensomspennende epidemier av influensa som opptrer med varierende mellomrom og som kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og økonomisk. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander. Dette er bakgrunnen for den beredskapsplanen som foreligger.

Hvis Norge i dag skulle bli rammet av en influensapandemi kan den i verste fall bli like alvorlig som spanskesyken og føre til to millioner influensasyke i løpet av et halvt års tid og i underkant av 30 000 dødsfall. I beste fall vil en ny pandemi ikke bli mer alvorlig enn en vanlig influensasesong som under russerinfluensaen i 1977.

Mer sannsynlig vil en ny pandemi ha en karakter som asiasyken i 1957–59 eller Hong Kong-syken i 1968–70. Hele samfunnet vil bli rammet og mange samfunnsfunksjoner stoppe opp. Helsevesenet vil bli overbelastet og konsekvensene for landets økonomi betydelige. Når første bølge av pandemien treffer oss, vil en nyformulert influensavaksine neppe være ferdig utviklet og tilgjengelig for alle som ønsker den, og medikamenter mot influensa vil bare i liten grad kunne dempe virkningen av sykdommen.

"Hønsevirusepisoden" i Hong Kong høsten og julen 1997, der seks døde av de i alt 18 som sikkert var smittet av fugleinfluensavirus, viste at en pandemisk influensatrussel kan oppstå uten forvarsel.

En influensapandemi krever en egen plan på grunn av de spesielle utfordringene som helsevesen og myndighetene vil stå overfor både når pandemi truer og når befolkningen angripes av sykdommen. Den raske luftbårne smittespredningen kan ikke forhindres, og viruset vil ramme alle aldersgrupper og samfunnslag uten hensyn til personlig livsstil eller atferd. Det er ikke mulig å stanse et pandemisk influensavirus ved forsterket grensekontroll eller karantenetiltak. WHO har en spesiell beredskap for influensa og anbefaler at hvert enkelt land utarbeider egne beredskapsplaner.

Den foreliggende beredskapsplan er fastsatt av Sosial og helsedepartementet på bakgrunn av et planutkast utferdiget av Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn sammen med en arbeidsgruppe bestående av eksperter fra helsevesenet. Den foreliggende beredskapsplanen inneholder også departementets endringer som for en stor del bygger på uttalelsene fra høringsrunden.

Beredskapsplanen skal ta sikte på å (1) redusere sykelighet og død, (2) ta hånd om et stort antall syke og døende pasienter, (3) opprettholde nødvendige tjenester i et samfunn med meget høyt sykefravær og (4) gi fortløpende, nødvendig informasjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene.

Uten en klar strategi for hvordan en slik katastrofe skal håndteres, vil tiltakene måtte bli tilfeldige og usystematiske. Den foreliggende beredskapsplanen legger til rette for en rask og samordnet reaksjon når det er sannsynlig at en influensapandemi kan utvikle seg. Den drøfter ulike tenkte scenarier og faser for en influensapandemi og skisserer hvilke intervensjonstiltak som kan være aktuelle så vel ved katastrofer av spanskesykens omfang som ved mindre ødeleggende pandemier som Asiasyken i 1957–58 og Hong Kong-syken i 1968–70. Rollene til de ulike institusjonene i den sentrale helseforvaltningen, i helsevesenet for øvrig og til enkelte andre etater under de forskjellige faser av pandemiutviklingen er beskrevet. Beredskapsplanen legger opp til å samordne viktige beslutninger og informasjon under pandemi. Planen må være så fleksibel at den kan brukes så vel ved et verstefallsscenario som ved en relativt mild pandemi. Mange av beredskapstiltakene som foreslås og anbefalingene om tilpassing til lokale planer som gis, kan med fordel også benyttes under de årlige influensautbruddene og eventuelt ved andre smittevernkriser.

Beredskapsplanen legger opp til å benytte eksisterende kriseplaner, nettverk og organisasjoner der disse eksisterer og søke dem tilpasset situasjonen ved en influensapandemi der det er mangler. Planen forutsetter en rekke tiltak som er tilpasset oppgaver som de forskjellige organisasjonene allerede har, men av spesielle tiltak fremheves:

–det utpekes en bredt sammensatt rådgivende nasjonal komite for beredskap mot pandemisk influensa

–departementet må etter råd fra fagmiljøene foreta prioritering av hvem som først skal tilbys vaksine og medikamenter som det forventes å være begrenset tilgang på under en pandemi

–det må søkes å iverksette tiltak som sikrer leveranser av influensavaksine under en pandemi

Etter en innledning blir planens målsetting presentert i kapittel 2. I kapittel 3 blir hovedoppgavene til noen viktige institusjoner og hvilket lovgrunnlag disse oppgavene bygger på, beskrevet sammen med oppgavene for en rådgivende "Pandemikomite". I kapittel 4 blir oppgavefordelingen til de ulike institusjonene og organene ved forskjellige faser av en pandemi presisert. Kapittel 5 utgjør en mer inngående beskrivelse av mulige strategier for forebygging og behandling. Dette kapitlet inkluderer en drøftelse av ulike vaksinasjonsstrategier og av beredskapslagre og bruk av antivirale medikamenter. Kapittel 6 angir forholdet til andre relevante beredskapsplaner og tiltak.

Beredskapsplanen inneholder tre vedlegg. I vedlegg 1 gis en kort epidemiologisk introduksjon til pandemiene i dette århundret, en mer omfattende oversikt over ulike epidemiologiske karakteristika ved pandemiene i dette århundret. I tillegg gis en beskrivelse av den belastning helsevesen og ulike samfunnsfunksjoner kan utsettes for under en pandemi. Til slutt i vedlegg 1 presenteres en risiko-
og sårbarhetsanalyse hvor blant annet forskjellige scenarier for sykelighet og dødelighet ved en ny pandemi blir diskutert. I vedlegg 2 presenteres relevante lover og forskrifter og andre dokumenter som kan være aktuelle under en influensapandemi i Norge. Vedlegg 3 inneholder en bibliografi og referanser fra de ulike kapitlene.

2. Målsetting

Målsettingen med denne beredskapsplanen
er å legge til rette for at man under en influensapandemi kan:

–redusere sykelighet og død

–pleie og behandle syke og døende hjemme og på sykehus

–opprettholde nødvendige samfunnstjenester

• gi fortløpende, nødvendig informasjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene

3. Viktige institusjoner: Hovedoppgaver og lovgrunnlag

Flere av institusjonenes oppgaver er beskrevet mer detaljert i kapittel 4. Der oppgavene er basert på lover eller annet regelverk er dette beskrevet.

Sosial- og helsedepartementet (SHD)

SHD har det overordnede ansvaret for landets helsetjeneste, herunder smittevernet og forskrifter om organisering, samarbeidsoppgaver, utgiftsfordeling og smittevernberedskap, jf. smittevernloven § 7–11.

Etter smittevernloven § 7–12 kan Kongen, når et utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom truer folkehelsen, gi bestemmelser for å trygge folkehelsen, og for at det kan settes inn tiltak til vern av befolkningen. Om nødvendig kan Kongen gjøre avvik fra gjeldende lovgivning. Et slikt tiltak kan være å utvide arbeidstakeres egenmeldingsperiode i folketrygdloven § 8–24 for å lette arbeidet for legene under en pandemi. Etter § 4–3 kan Kongen gi forskrifter om karantenetiltak.

Dersom Kongen har bestemt at fullmaktsbestemmelsene i [ny] lov om helsemessig og sosial beredskap av 23.6.00 gjelder, kan departementet benytte disse, blant annet rekvisisjon av annens eiendom eller utstyr, tjenesteplikt og beordring for helsepersonell, pålegge samarbeid mellom kommuner og fylkeskommuner med videre.

SHD har det overordnede ansvar for planlegging, iverksettelse og sentral koordinering av tiltak under en influensapandemi, og for kontakt med andre departementer. Departementet kan delegere disse oppgavene. Organiseringen av dette er forankret i SHDs kriseplan.

SHD har ansvar for å bestemme om et beredskapslager for antivirale medikamenter skal opprettes.

Influensa er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom etter forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer. En rekke av smittevernlovens bestemmelser om smitteverntiltak gjelder bare ved allmennfarlig smittsom sykdom eller ved alvorlig utbrudd av slik sykdom. Det kan bli aktuelt for departementet å inkludere influensa og influensaliknende sykdom i nevnte forskrift med hjemmel i smittevernloven § 1–3.

Med hjemmel i smittevernloven § 3–1 kan SHD i forskrift fastsette plikt for befolkningen til å gjennomgå undersøkelser for å forebygge smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført. Tilsvarende forskrift kan fastsettes for arbeidstakere og personer under utdanning (§ 3–2).

Med hjemmel i smittevernloven § 3–8 kan SHD fastsette et nasjonalt vaksinasjonsprogram. Etter samme paragraf kan SHD, når det er avgjørende for å motvirke et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom, i forskrift pålegge vaksinasjon og gi uvaksinerte begrensninger i bevegelsesfriheten. SHD kan også gi forskrift om hvordan de ovennevnte tiltakene etter smittevernloven kapittel 3 skal gjennomføres. SHD har den endelige avgjørelsen om prioriteringen av hvem som skal tilbys tilgjengelig influensavaksine under en pandemi.

Med hjemmel i smittevernloven § 4–2 kan SHD gi forskrift om forbud mot arbeid eller å delta i undervisning når det er fare for overføring av allmennfarlig smittsom sykdom.

Med hjemmel i smittevernloven § 4–7 kan SHD gi forskrift med bestemmelser om tiltak for å motvirke sykehusinfeksjoner.

Med hjemmel i smittevernloven § 4–10 kan departementet i forskrift fastsette nærmere plikter for andre myndigheter.

Med hjemmel i smittevernloven § 5–4 kan SHD gi forskrift om krav til de fysiske og faglige forholdene ved sykehus og andre institusjoner.

Med hjemmel i smittevernloven § 6–2 kan SHD bestemme at tiltak etter loven skal være gratis.

Med hjemmel i smittevernloven § 7–11 kan departementet i forskrift gi bestemmelser om samarbeid, og om hvilket ansvar og hvilke oppgaver kommuner og fylkeskommuner skal ha etter denne loven, kommunehelsetjenesteloven og sykehusloven i forbindelse med smittsomme sykdommer.

Pandemikomiteen

Sosial- og helsedepartementet oppnevner "SHDs nasjonale rådgivende komite for beredskap mot pandemisk influensa", heretter kalt "Pandemikomiteen" og utpeker medlemmene av den.

Pandemikomiteen skal være et rådgivende organ for departementet i forbindelse med forberedelsene før, men også tiltak under og etter utbrudd av pandemisk influensa i landet. Pandemikomiteen er høringsinstans for revisjon av denne planen. Ved truende pandemi skal Pandemikomiteen gi oppdaterte anbefalinger til departementet. Under en pandemi skal komiteen møtes når situasjonen er endret i en slik grad at det er behov for å komme med oppdaterte anbefalinger. Pandemikomiteen skal derimot ikke være en operativ enhet som sitter fast sammen under en pandemi, mange av medlemmene vil være opptatte med å hanskes med virkningene av influensa ved sine arbeidssteder. Formålet med Pandemikomiteen er også å etablere gode samarbeidsprosedyrer mellom aktørene som er departementets rådgivere ved en pandemi

Pandemikomiteens medlemmer skal som sådan ikke gi informasjon til offentligheten, herunder mediene, men skal gi faglige råd til de myndigheter som i følge denne planen skal gi publikumsinformasjon og uttale seg til mediene.

Det foreslås følgende sammensetning av Pandemikomiteen:

Leder for Pandemikomiteen er helsedirektøren eller dennes representant, sekretariatet er ved Statens institutt for folkehelse. Helsedirektøren innkaller til møte. SHD skal være representert med observatør.

Videre består Pandemikomiteen av representanter for følgende etater og sektorer: Statens legemiddelverk, fylkeshelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Blant disse skal representanter for medisinsk mikrobiologiske laboratorier på fylkes- og regionnivå, infeksjonsmedisinske avdelinger og universitetene være representert. Alle helseregioner skal være representert. En person kan gjerne representere flere av etatene og sektorene over.

Pandemikomiteen står fritt til å søke råd hos andre etater og sektorer som for eksempel Forsvarets overkommando/sanitetsstaben, Direktoratet for sivil beredskap, fylkeslegene og Kommunenes sentralforbund.

Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse har hver to medlemmer i Pandemikomiteen. Disse vil fungere som et arbeidsutvalg for Pandemikomiteen. Faste rådgivere for arbeidsutvalget er en representant fra hvert av de to WHO National Influenza Centres i Norge.

Den brede sammensetningen av komiteen skal sikre at samordnede råd gis til departementet.

Ved truende pandemi vil Pandemikomiteen kunne holde utvidete konsultasjoner, med bl.a. arbeidstakerorganisasjoner og Norsk presseforbund, Norges Røde Kors, Norsk folkehjelp, Frelsesarméen, Kvinners frivillige beredskap.

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet)

Helsetilsynet skal ha det overordnede tilsynet med at den kommunale, fylkeskommunale og statlige virksomheten er i samsvar med lov og forskrift eller enkeltvedtak med hjemmel i loven, jf. smittevernloven § 7–10.

I forbindelse med en influensapandemi skal Helsetilsynet gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter lov medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket, jf. smittevernloven § 7–10. Når det er nødvendig for en forsvarlig og effektiv gjennomføring av lovens tiltak, eller når den virksomheten helsetjenesten etter loven er ansvarlig for er utilstrekkelig, uheldig eller uforsvarlig, kan Helsetilsynet bestemme at kommuner, fylkeskommuner eller statlige institusjoner skal organisere eller utføre nærmere bestemte tjenester eller tiltak, samarbeide, eller følge nærmere bestemte retningslinjer.

Helsetilsynet skal føre tilsyn med at det foreligger beredskapsplaner på statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå som ivaretar de spesielle behovene som oppstår ved en influensapandemi. Helsetilsynet skal vedlikeholde beredskapsplanen for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan.

Helsetilsynet skal påse at helsetjenesten har forsvarlig tilgang til nødvendige legemidler.

Helsetilsynet vil være en sentral rådgiver for departementet vedrørende smittevernberedskap, institusjonsberedskap, personellberedskap, materiellberedskap og legemiddelberedskap.

Med mindre departementet bestemmer noe annet, skal Helsetilsynet gi publikumsinformasjon og uttale seg til mediene om spørsmål som gjelder de ansvarsområdene som er nevnt over. Dette inkluderer også å gi kvalitetssikret informasjon til fylkeskommunale og kommunale myndigheter innenfor disse områdene, slik at disse nivåene kan gi korrekt, direkte publikumsinformasjon (jf. etatens eksisternede kriseinformasjonsplan).

Helsetilsynet kan, når det finnes hensiktsmessig, endre meldingsplikten for influensa og influensaliknende sykdom, samt meldingsplikt for bivirkninger ved forebygging og behandling av sykdommen, jf. smittevernloven § 2–3 fjerde ledd.

Fylkeslegene er de sentrale helsemyndighetenes representant i fylkene og er faglig og administrativt underlagt Statens helsetilsyn. Fylkeslegene skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot allmennfarlige smittsomme sykdommer, og skal holde Statens helsetilsyn orientert om forholdene i fylket, jf. smittevernloven § 7–4 og tilsynsloven. Pålegg om henholdsvis helsehjelp og øyeblikkelig (hjelp) behandling er regulert av kommunehelsetjenesteloven og sykehusloven, jf. kapittel 6.1.1 og 6.1.2 i denne planen. Helsetilsynet skal i samarbeid med fylkeslegene føre tilsyn med at tiltakene i planen settes i verk etter hvert som de aktuelle fasene inntrer. Helsetilsynet skal i samarbeid med fylkeslegene også føre tilsyn med at kommunenes smittevernplaner inneholder beredskapsplaner som inkluderer tiltak ved influensapandemi.

Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven
§ 3–7 pålegge et laboratorium eller en institusjon å utføre kartleggingsundersøkelser når det er påkrevd av hensyn til smittevernet.

Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven
§ 3–8 påby vaksinering straks et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom opptrer, når det er nødvendig for at ikke folkehelsen skal bli vesentlig skadelidende.

Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven
§ 4–1 ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom og når det er avgjørende å sette i verk tiltak, raskt treffe vedtak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjon.

Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven
§ 4–6 vedta forskrift om gravferd og liktransport ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom.

Helsetilsynet kan med hjemmel i smittevernloven
§ 4–8 ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom pålegge ethvert innenlandsk massemedium å ta inn meldinger.

Helsetilsynet og Folkehelsa har ulik kompetanse og ulike oppgaver, men for begge institusjoner gjelder at de utøver rådgivning. Når utbrudd av pandemisk influensa truer, vil de to institusjonene fortsatt ha ansvar for de oppgavene de har utenom en slik krise, men i følge "Felles notat om samarbeid på smittevernområdet mellom Folkehelsa og Helsetilsynet" datert 21. desember 1998, vil det være påkrevet med samråd. Dette innebærer et tett samarbeid for å sikre at det gis klare og entydige råd til helsetjenesten og andre.

Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa)

Folkehelsa skal overvåke den nasjonale og internasjonale epidemiologiske situasjonen og sikre nødvendig vaksineforsyning og forsvarlig vaksineberedskap, jf. smittevernloven § 7–9. Folkehelsa skal gi bistand, råd, veiledning og informasjon til kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av smitteverntiltak. Dette gjelder også informasjon gjennom mediene om de samme fagområdene. Det er vesentlig at grenseflatene mellom Folkehelsas og Helsetilsynets informasjonsansvar er klarest mulig, og overholdes. Informasjonsansvaret skal i størst mulig grad følge oppgaveansvaret. Instituttet skal gi sakkyndig bistand blant annet når det gjelder laboratorieundersøkelser og om forebyggende tiltak under en influensapandemi, jf. smittevernloven § 7–9.

Under en influensapandemi vil Folkehelsa rette sin rådgivning mer mot sentrale etater, samt departementet, enn mot den lokale helsetjenesten.

En viktig oppgave for Folkehelsa er å overvåke og informere om den nasjonale og internasjonale epidemiologiske situasjon, herunder ha kontakt med landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier. Det vil være nær kontakt med WHO og Norges to WHOs National Influenza Centres når det gjelder informasjon om den internasjonale influensasituasjonen. Folkehelsa vil samordne alle tilgjengelige opplysninger. Videre har Folkehelsa som oppgave å sikre nødvendig vaksineforsyning, herunder produksjon, innkjøp og utsending og å gi råd om smitteverntiltak mot influensa, herunder vaksinasjon.
Ifølge meldingsforskriften § 2–2 skal Folkehelsa overvåke utilsiktede hendelser etter vaksinasjon.

Folkehelsa skal sikre tilgang til nye stammer av influensavirus fra WHO for vaksineproduksjon og fremstilling av diagnostiske reagenser. I samarbeid med WHOs influensasentre skal Folkehelsa sikre tilgang til reagenser for spesialdiagnostikk fra WHO, delta i innsamling og karakterisering av influensavirusstammer og utføre immunstatusundersøkelser. Videre skal Folkehelsa bistå landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier vedrørende laboratoriediagnostikk av influensavirusinfeksjon.

Folkehelsa skal vedlikeholde beredskapsplan, herunder kriseinformasjonsplan , for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan.

Statens legemiddelverk (SLV)

SLV skal sørge for riktig bruk av effektive og sikre legemidler. SLV skal være forberedt på raskt å kunne gi generelt eller spesielt godkjenningsfritak eller markedsføringstillatelse for spesielle vaksiner og antivirale medikamenter. SLV skal sørge for kvalitetssikring av aktuelle produkter. SLV vurderer kvalitet, preklinisk sikkerhet og effekt, samt klinisk sikkerhet og effekt, av aktuelle legemidler og godkjenner indikasjoner for bruk.SLV skal vedlikeholde beredskapsplan, herunder kriseinformasjonsplan , for egen institusjon og denne skal være forankret i SHDs kriseplan.

National Influenza Centres (WHO)

WHO har bygget opp over hundre National Influenza Centres spredt over hele verden, hvorav to i Norge. De er for tiden knyttet til henholdsvis Dr. scient. Olav Hungnes, avdeling for virologi, Statens institutt for folkehelse, for Sørøst-, Midt- og Nord-Norge, og professor Lars R. Haaheim, Gades institutt, avdeling for mikrobiologi og immunologi, Universitetet i Bergen, for Vestlandsfylkene. Sentralt i dette arbeidet står innsamling av influensastammer tidligst mulig under utbrudd og snarest mulig oversending av stammer til WHO Collaborating Centres samt ukentlig rapportering gjennom influensasesongen til WHO, Genève, om den epidemiologiske situasjon i landet.

WHOs nasjonale influensasentre har ingen formell plass i den offentlige helseforvaltningen i Norge, men vil være viktige rådgivere både i interpandemisk fase og særlig under en influensapandemi. Sentrene vil orientere helsemyndigheter om den internasjonale epidemiologiske situasjon og andre viktige forhold vedrørende influensa. De vil sannsynligvis være de første som får informasjon fra WHO om nye influensavirus med pandemisk potensiale. Sammen med Folkehelsa utarbeides rapporter om befolkningens immunstatus.

Fykesmannen

Fylkesmannens samordningsansvar i fred reguleres i Retningslinjer for regionalt samordningsansvar ved kriser og katastrofer i fred, fastsatt ved kgl. res. av 12.12.1997. Retningslinjene avgrenser fylkesmannens ansvar i forhold til den offentlig organiserte redningstjenesten, som er regulert ved kgl. res. av 4. juli 1980, og politiets generelle ansvar som er regulert i politilovens § 2 nr. 4 og § 27 tredje ledd.

Fylkesmannens ansvar for samordning i fred omfatter:

• tilsyn med kommuners, fylkeskommuners og regionale statlige organers kriseplanlegging før en krise inntreffer
• etablering av gjensidig informasjon mellom fylkesmann, politimester, regional statsforvaltning, fylkeskommune og berørte kommuner når en krise har oppstått
• sammenkalling av fylkesberedskapsrådet for å skape enighet om hvilke tiltak som bør iverksettes. Ved en uenighet mellom aktørene skal fylkesmannen aktivt bidra til å oppnå en felles løsning.
• å legge saker der det ikke er enighet om hvilke tiltak som bør iverksettes eller hjemmelsgrunnlaget er uklart, fram for Justisdepartementet
• videreformidling av ekstra ressurser til kommunene samt avklaring av spørsmål fra kommunene, fylkeskommunene og den regionale statsforvaltningen.

Fylkesmannen har ansvar for å ta initiativ til avklaring av hvem som skal ha ansvaret for krisehåndteringen i situasjoner der politiet eller andre etater ikke aksjonerer. Dersom ikke avklaring oppnås på fylkesnivå, retter fylkesmannen henvendelse til Justisdepartementet.

Under en pandemisk influensa kan det være aktuelt å etablere fylkesmannens samordningsfunksjon dersom pandemien medfører alvorlige forstyrrelser for flere viktige samfunnsfunksjoner, som går utover det som regnes som normalbelastning i fredstid, og krever felles krisehåndtering av flere ansvarlige instanser for å løse krisen.

Fylkeskommunen

Fylkeskommunens rolle er knyttet til spesialisthelsetjenesten og vil gjelde personer som trenger innleggelse i sykehus eller institusjon eller har behov for ytelser fra poliklinikk, ambulansetjeneste eller akuttmedisinsk kommunikasjonssentral i fylkeskommunal regi. Dette vil gjelde blant annet utredning og behandling, jf. smittevernloven § 7–3.

Under en pandemi vil spesialhelsetjeneste innen infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi spille en særlig viktig rolle. Dette omfatter for infeksjonsmedisin å behandle et stort antall pasienter og for medisinsk mikrobiologi å analysere et stort antall mikrobiologiske prøver fra sykehus og fra primærhelsetjenesten, både som ledd i diagnostikk og i overvåking av infeksjonssykdommer regionalt og nasjonalt. Spesialhelsetjenesten innen infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi skal dessuten fungere som rådgivere for fylkes- og kommunehelsetjenesten.

Det samme vil gjelde for regionsykehusenes virksomhet, som i tillegg til at de vanligvis er fylkessykehus, også utfører enkelte oppgaver for andre fylker i regionen. Ekspertise, for eksempel ved regionsykehusene, kan også benyttes som rådgivere for statlige etater.

Fylkeskommunen skal ha beredskapsplaner som sikrer spesialistbehandling, herunder sykehusbehandling av pasienter og videre sikrer tilgang til mikrobiologiske undersøkelser. Beredskapsplanene skal være samordnet med kommunale, helseregionale og statlige etaters planer og være forankret i SHDs kriseplan. Se kapittel 6.1.2 for momenter i en slik beredskapsplan.

Fylkeskommunene skal være i stand til å gi publikumsinformasjon om den aktuelle situasjonen i spesialisthelsetjensten i eget fylke. Helsetilsynet har ansvaret for slik informasjon på nasjonalt plan.

Kommunen

Kommunehelsetjenesten skal yte nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1–1.

Ved influensapandemi skal kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen er sikret nødvendige forebyggende tiltak – herunder vaksinasjon, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie, jf. smittevernloven § 7–1. Kommunen eller den smittevernansvarlige kommunelegen skal videre ha oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen, gi råd og informasjon til befolkningen og gjennomføre forebyggingstiltak, som vaksinasjon, jf. smittevernloven §§ 7–1 og 7–2. Særlig for å ivareta forebyggingsoppgaven tilfredsstillende, må kommunene gi utstrakt publikumsinformasjon på dette området, og det må foreligge kommunale planer for dette.

Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helsetjeneste, jf. smittevernloven § 7–2. Den kommunale smittevernplanen skal inneholde beredskapsplaner som inkluderer tiltak ved influensapandemi, se kapittel 6.1.1 for momenter i en slik beredskapsplan. Beredskapsplanene skal være samordnet med fylkeskommunale, helseregionale og statlige etaters planer og være forankret i SHDs kriseplan.

Kommunehelsetjenesten skal tilby SHDs vaksinasjonsprogram, jf. smittevernloven § 3–8. Under alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom må uvaksinerte ta nødvendige forholdsregler etter kommunelegens nærmere bestemmelse.

Kommunestyret kan når det er nødvendig for å forebygge allmennfarlig smittsom sykdom, vedta tiltak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjoner, jf. smittevernloven § 4–1.

Kommunestyret kan med hjemmel i smittevernloven § 4–6 vedta forholdsregler i forbindelse med gravferd ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom.

Kommunestyret kan pålegge helsepersonell i kommunehelsetjenesten plikt til å gjennomgå opplæring i smittevernarbeid. Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom kan dette personellet pålegges smittevernoppgaver av kommunestyret, jf. smittevernloven § 4–9.

Kommunelegen skal sammen med Folkehelsa peke ut leger og grupper av leger som skal foreta summariske meldinger av influensaliknende sykdom til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS).

Den kommunale sosial- og omsorgstjeneste har ansvaret for å forebygge sosiale problemer, jf. sosialtjenesteloven § 4–1. Dette omfatter en rekke tjenester, som praktisk bistand, avlastningstiltak, heldøgns omsorgstjenester m. fl., jf. sosialtjenesteloven § 4–2. En influensapandemi vil få store konsekvenser for pleie- og omsorgssektoren med dens ansvar for hjemmeboende eldre, funksjonshemmede og syke. Dødelighet, sykelighet og prioriteringsproblemer vil øke. Pandemien vil ramme faste brukere av tjenestene, og vil dessuten føre til nye brukere og vil ramme personalet.

Sivilforsvaret

Sivilforsvaret disponerer store hjelpestyrker
som kan benyttes blant annet ved massevaksinasjon, i transportoppgaver og i omsorgsoppgaver. Etter sivilforsvarsloven § 1–1 annet ledd kan Kongen bestemme at Sivilforsvaret kan benyttes
til oppgaver som ikke er forårsaket av krig. I henhold til St. meld. nr. 24 (1992–93) Om det framtidige sivile beredskap vil Sivilforsvarets ressurser
i økende grad også kunne utnyttes i fredstid.

Forsvaret

Forsvaret kan, på basis av konkret forespørsel fra sivile myndigheter, bidra med ressurser til det sivile samfunn ved kriser i fredstid.

Frivillige organisasjoner

De frivillige organisasjonene disponerer store og viktige ressurser som bør utnyttes under en influensapandemi, særlig i pleie- og omsorgsoppgaver og ved massevaksinasjon. For å få utnyttet disse tilleggsressursene på en god og effektiv måte, må arbeidet til en viss grad være organisert på forhånd. Representanter for de største frivillige organisasjonene er medlemmer i ulike beredskapsutvalg som har planer for ulike typer beredskapssituasjoner. Kommunene bør i sin influensapandemiplanlegging ta kontakt med de frivillige organisasjonene slik at deres ressurser blir sett i den totale beredskapssammenhengen. Aktuelle organisasjoner er blant annet Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Frelsesarméen og Kvinners Frivillige Beredskap.

4. Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser

Institusjonenes oppgaver fortsetter inn i de etterfølgende faser hvis ikke annet er anført. Som hovedprinsipp gjelder:

"Den som har ansvaret for en tjeneste, har også ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste, herunder finansiering, under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid, med mindre noe annet er bestemt i eller i medhold av lov. Tilsvarende skal den som fører tilsyn med virksomhet også føre tilsyn med virksomhetens beredskap."
Ot. prp. nr. 89 (1998–99) Om lov om helsemessig og sosial beredskap

4.1 Faseinndeling under pandemi

Det er hensiktsmessig for planleggingen å inndele utviklingen av en influensapandemi i seks faser:

Fase 0,
nivå 0: Interpandemisk periode

nivå 1: Ny subtype av virus påvist hos menneske

nivå 2: Bekreftet infeksjon hos flere mennesker

nivå 3: Smitte mellom mennesker bekreftet

Fase 1Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge

Fase 2Utbrudd bekreftet i Norge

Fase 3Første pandemibølge over i Norge

Fase 4Andre og følgende pandemibølger i Norge

Fase 5Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst)

4.2 Definisjoner på de ulike fasene

Fase 0, nivå 0 – Interpandemisk periode

Normal influensaaktivitet.

Fase 0, nivå 1 – Ny subtype av virus påvist hos menneske

Ved første rapport om isolasjon av ny subtype av influensavirus fra en person og uten at det finnes klare holdepunkter for spredning av dette viruset eller av utbrudd.

Fase 0, nivå 2 – Bekreftet infeksjon hos flere mennesker

Når det er bekreftet at to eller flere mennesker er blitt infisert av en ny subtype av virus med mulig epidemisk potensiale, men hvor virusets evne til spredning mellom mennesker fortsatt er uklar.

Fase 0, nivå 3 – Smitte mellom mennesker bekreftet

Når det er bekreftet at en ny subtype av virus smitter fra menneske til menneske.

Fase 1 – Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge

Når WHO har stadfestet utbrudd med en ny subtype av virus i minst et annet land enn i det landet det først ble påvist og at denne subtypen sprer seg.

Fase 2 – Utbrudd bekreftet i Norge

Når Folkehelsa stadfester tilfeller med en ny subtype av virus i Norge eller påvisning i Norge av ny subtype av virus som har forårsaket utbrudd i utlandet.

Fase 3 – Første pandemibølge over i Norge

Når Folkehelsa stadfester at spredning av ny subtype av virus har stoppet opp i landet og sykdomsaktiviteten er normalisert, men hvor det fortsatt forekommer utbrudd i andre deler av verden.

Fase 4 – Andre og følgende pandemibølger i Norge

Når Folkehelsa stadfester nytt/nye utbrudd med den nye subtypen av virus i Norge.

Fase 5 – Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst)

Når influensaaktiviteten går tilbake til normale interpandemiske nivåer og immuniteten i befolkningen er utbredt.

Overgangen mellom fasene er ikke alltid helt skarpe. En mulig pandemi kan stoppe opp i en tidlig fase og gå tilbake til fase 0, den kan også hoppe over en fase eller et nivå under fase 0. I bedømmelsen av overgangen til et høyere nivå i fase 0 må det også tas hensyn til hvor alvorlig syke de bekreftede tilfellene er og – etter en helhetsvurdering – hvor berettiget mistanken er om viruset har epidemisk potensiale.

Dersom en mulig pandemi stopper opp på et nivå under fase 0, vil Folkehelsa etter råd fra WHO og i samråd med Helsetilsynet avgjøre når beredskapen skal trappes ned til Fase 0, nivå 0 igjen.

Det er ikke mulig å forutsi hvor lang tid det tar fra fase 0 til fase 2. Basert på tidligere erfaringer kan det ta 1/2 – 1 år. Bedre influensaovervåking i dag tilsier tidligere varsling, mens økt internasjonal reisevirksomhet kan bety raskere spredning. Spredningshastigheten har ikke minst betydning for mulighetene til å produsere vaksine

4.3 Fase 0, nivå 0 – Interpandemisk periode

Normal influensaaktivitet

Mellom pandemiene vil institusjonene utføre alle sine vanlige gjøremål. Spesielle oppgaver i forhold til influensapandemi vil være:

Sosial- og helsedepartementet skal

–fastsette en oppdatert nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa

–opprette og løpende supplere en Pandemikomite

Pandemikomiteen skal

• minst én gang årlig og senest ved utgangen av mai ved sitt arbeidsutvalg utarbeide en rapport om nødvendigheten av å endre Influensapandemiplanen på bakgrunn av siste årets hendelser. Denne rapporten skal sendes til SHD

Folkehelsa skal

• sikre nødvendig vaksineberedskap (herunder spesielt beredskap for pandemi)

4.4 Fase 0, nivå 1 – Ny subtype av virus påvist hos menneske

Fase 0, nivå 1 inntrer når første rapport om isolasjon av ny subtype av influensavirus fra en person uten at det finnes klare holdepunkter for spredning av dette viruset eller av utbrudd. WHO vil primært informere WHOs influensasentre og helsemyndighetene i alle land.

Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i tillegg til det som er oppgitt for de ulike institusjonene i kapittel 3 og i fase 0, nivå 0.

Helsetilsynet skal

–gjennomgå beredskapsplanen for å vurdere om den er oppdatert

–i samarbeid med Folkehelsa orientere Pandemikomiteens medlemmer

Folkehelsa skal

–samle tilgjengelig informasjon og – i samråd med Helsetilsynet – eventuelt sende ut informasjon til helsevesenet og publikum om situasjonen

–gjennomgå beredskapsplanen for å vurdere om den er oppdatert

–i samarbeid med Helsetilsynet orientere Pandemikomiteens medlemmer

4.5 Fase 0, nivå 2 – Bekreftet infeksjon hos flere mennesker

Når det er bekreftet at to eller flere mennesker er blitt infisert av en ny subtype av virus med mulig epidemisk potensiale, men hvor virusets evne til spredning mellom mennesker fortsatt er uklar.

Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i tillegg til det som er oppgitt for tidligere faser.

Helsetilsynet skal

• vurdere å kontakte produsenter og andre med tanke på tilgang på antiinfektiva og andre nødvendige legemidler
• vurdere å kontakte SLV for å diskutere mulighetene for godkjenning av nye antiviralia og eventuelt andre antiinfektiva

Folkehelsa skal

• kontakte de vaksineprodusenter det foreligger kontrakt med om deres mulighet til å levere vaksine, evt. vurdere også å kontakte andre vaksineprodusenter
• vurdere å kontakte WHO (og evt. andre leverandører) med tanke på leveranser av "seed virus" til eventuell egenproduksjon av ny vaksine,
  jf. 5.1.1

• vurdere å kontakte SLV for å diskutere mulighetene for godkjenning av nye vaksiner

4.6 Fase 0, nivå 3 – Smitte mellom mennesker bekreftet

Når det er bekreftet at en ny subtype av virus smitter fra menneske til menneske.

Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i tillegg til det som er oppgitt for tidligere faser.

Pandemikomiteen skal

• møte for å drøfte situasjonen, gjennomgå beredskapsplanen og komme med anbefalinger til SHD om eventuelle endringer av planen, herunder en oppdatert helseberedskapsstrategi og om nødvendig foreslå videre utredninger og forberedende tiltak.

Helsetilsynet skal

• gi ut nødvendig informasjon til helsevesenet og publikum innenfor eget ansvarsområde i samråd med Folkehelsa
• kontakte produsenter og andre med tanke på tilgang på antiinfektiva og andre nødvendige legemidler og etterstrebe nødvendige beredskapslagre av disse
• kontakte SLV for å diskutere mulighetene for godkjenning av nye antiviralia og eventuelt andre antiinfektiva
• forberede forskrift i henhold til smittevernloven § 2–3 om meldingsplikt av smittsomme sykdommer
• innhente informasjon om helseberedskapen i landet og be de ulike institusjonene i helsevesenet gjennomgå og aktivisere sine egne beredskapsplaner dersom de ikke allerede har gjort det

Folkehelsa skal

• gi ut nødvendig informasjon til helsevesenet og publikum innenfor eget ansvarsområde i samråd med Helsetilsynet
• iverksette første fase av eventuell egenproduksjon av ny vaksine, jf. 5.1.1.
• vurdere å iverksette ukentlig rapportering av resultater av klinisk og virologisk* overvåkning av influensa, jf. meldingsforskriften § 4–4
• i samarbeid med landets medisinske mikrobiologiske laboratorier øke den diagnostiske beredskap for influensavirus-* og andre aktuelle infeksjoner ved pandemi
• rapportere om kliniske og epidemiologiske trekk ved den nye influensa i utlandet *

*utføres i samarbeid med WHOs influensasentre

Fylkeskommunen og kommunen skal

• gå gjennom og eventuelt oppdatere egne beredskapsplaner, jf. kapittel 6.1.1. og 6.1.2.

4.7 Fase 1 – Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge

Når WHO har stadfestet utbrudd med en ny subtype av virus i minst ett annet land enn i det landet det først ble påvist og at denne subtypen sprer seg.

Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i tillegg til det som er oppgitt for tidligere faser.

Sosial- og helsedepartementet skal

• sikre at det blir gitt adekvat og samordnet informasjon til helsevesen og publikum om pandemiens utvikling
• sikre at det blir iverksatt adekvate tiltak, herunder foreløpige prioriteringer om bruk av vaksiner (inkludert pneumokokkvaksine) og antivirale midler
• vurdere ut fra foreløpige rapporter om sykelighet og dødelighet om influensa med den nye subtypen av virus skal defineres som en allmennfarlig smittsom sykdom i henhold til smittevernloven § 1–3. En rekke mulige tiltak etter smittevernloven betinger at sykdommen er definert som allmennfarlig smittsom sykdom og enkelte tiltak betinger også at det er et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom

Pandemikomiteen skal

• møtes dersom det kommer til nye opplysninger som nødvendiggjør endringer i beredskapsplanen

Helsetilsynet skal

• foreta ytterligere skritt for å sikre helsetjenesten tilgang til legemidler
• i samarbeid med fylkeslegene vurdere å iverksette tiltak for å øke behandlingskapasiteten i kommunehelsetjenesten og sykehusene, jf. smittevernloven § 7–10 tredje ledd
• vurdere å endre meldingsplikten, særlig for influensa og influensaliknende sykdom, jf. smittevernloven § 2–3
• vurdere å pålegge laboratorier kartleggingsundersøkelser, jf. smittevernloven § 3–7
• forberede eventuelt vedtak eller pålegg med hjemmel i smittevernloven dersom dette finnes nødvendig
• gjennom fylkeslegene peke på de oppgavene og den myndighet som er tillagt kommunene

Folkehelsa skal

• starte eventuell egenproduksjon av vaksine mot det nye viruset så snart det er praktisk mulig, jf. 5.1.1.
• eventuelt importere ytterligere vaksine mot det nye viruset
• vurdere klinisk og epidemiologisk informasjon med tanke på fremtidig belastning på helsevesenet og andre deler av samfunnet
• iverksette ukentlig rapportering av resultater
  av klinisk og virologisk* overvåkning av influensa

*utføres i samarbeid med WHOs influensasentre

Statens legemiddelverk skal

• vurdere godkjenning av nye vaksiner
• vurdere søknader om markedsføringstillatelse eller godkjenningsfritak for eventuelle nye vaksiner mot influensa eller pneumokokker, antivirale midler og andre aktuelle antiinfektiva
• analysere nye legemidler og eventuelt foreta produksjonspartifrigjøring ("batch release") for norskprodusert vaksine

Fylkeskommunen og kommunen skal

–klargjøre gjennomføring av sine beredskapsplaner, jf. kapittel 6.1.1. og 6.1.2.

–prioritere virologiske undersøkelser av pasienter som har influensaliknende symptomer

4.8 Fase 2 – Utbrudd bekreftet i Norge

Når Folkehelsa stadfester utbrudd med en ny subtype av virus i Norge eller påvisning i Norge av ny subtype av virus som har forårsaket utbrudd i utlandet.

Tiltakene som er listet opp nedenfor kommer i tillegg til det som er oppgitt for tidligere faser.

Sosial- og helsedepartementet skal

• holde seg løpende orientert og vurdere om det skal iverksettes spesielle kriseplaner for hele eller deler av samfunnet eller tas i bruk hjemler for rekvisisjon, beordring og andre beredskapstiltak
• ta endelige avgjørelser om prioriteringer og bruk av tilgjengelig vaksine og antivirale midler
• vurdere å lage forskrift om påbudt vaksinering av utsatte grupper, jf. smittevernloven § 3–8, andre ledd, forutsatt at influensa er definert som allmennfarlig smittsom sykdom
• vurdere å lette legers arbeid ved å utvide arbeidstakeres egenmeldingsperiode for sykmelding utover tre dager, dvs. gjøre unntak fra hovedregelen i folketrygdloven § 8–24. Et slikt vedtak kan fattes av Kongen ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom som truer folkehelsen, jf. smittevernloven § 7–12
• sikre at det opprettes en sentral for samling av all relevant informasjon med tanke på daglig produksjon av en offisiell bulletin om situasjonen
• sikre at det opprettes tilgjengelig informasjonssentraler for publikum og presse
• vurdere å gi andre forskrifter og pålegg etter smittevernloven kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3

Pandemikomiteen skal

• ha møter ved behov.

Helsetilsynet skal

• i samarbeid med Folkehelsa holde SHD
  løpende orientert, samt fremme eventuelle anbefalinger
• i samarbeid med Folkehelsa forestå den daglige håndteringen av pandemien
• etablere meldingssystem for dødsfall som skyldes influensa
• gjennom fylkeslegene ta initiativ til å opprette lokale tilgjengelige informasjonssentraler for publikum og presse
• vurdere om det er nødvendig å påby vaksinering med en gang for at ikke folkehelsen skal bli skadelidende, jf. smittevernloven § 3–8
• vurdere å treffe vedtak etter smittevernloven
  kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3
• pålegge kommuner og fylkeskommuner å iverksette sine beredskapsplaner

Folkehelsa skal

• i samarbeid med Helsetilsynet holde SHD løpende orientert, samt fremme eventuelle anbefalinger
• i samarbeid med Helsetilsynet forestå den daglige håndteringen av pandemien
• gi råd om vaksinasjon som skal sikre at prioriterte grupper tilbys vaksinasjon
• øke overvåkingen av influensaviruset *, særlig i forbindelse med alvorlige/fatale tilfelle av sykdom
• øke overvåkingen av den epidemiologiske situasjon, spesielt med hensyn til andre virus/bakterier i forbindelse med alvorlige/fatale tilfelle av sykdom
• øke bistand til virologisk diagnostikk i samarbeid med region- og fylkeslaboratoriene i medisinsk mikrobiologi, herunder undersøkelse av resistens hos virus *
• økt bistand til bakteriologisk overvåkning og diagnostikk, spesielt med tanke på overvåkning av antibiotikaresistens

* utføres i samarbeid med WHOs influensasentre

Fylkeskommunen skal

• sikre diagnostikk, forebygging, behandling og pleie i henhold til egne planer jf. kapittel 6.1.2.

Kommunen skal

• sikre forebygging, behandling og pleie i henhold til egne planer jf. kapittel 10.1.1.1
• vurdere å treffe beslutninger i kommune-
  styret etter smittevernloven kapittel 4 og 5 som beskrevet i planens kapittel 3 ved allmennfarlig smittsom sykdom

4.9 Fase 3 – Første pandemibølge over i Norge

Når Folkehelsa stadfester at spredning av ny subtype av virus har stoppet opp i landet og sykdomsaktiviteten er normalisert, men hvor det fortsatt forekommer utbrudd i andre deler av verden.

Sosial- og helsedepartementet skal

• motta og vurdere foreløpige rapporter om pandemien fra pandemikomiteen, Helsetilsynet og Folkehelsa.

Pandemikomiteen skal

• raskt samle sammen erfaringene fra første bølge av pandemien
• møte for å vurdere de erfaringene som er gjort og komme med anbefalinger om eventuelle nye og endrede tiltak
• drøfte situasjonen, gjennomgå beredskapsplanen og komme med anbefalinger til SHD om nødvendige videre utredninger og forberedende tiltak

Helsetilsynet skal

• utarbeide en foreløpig rapport om eget ansvarsområde av pandemien, dens virkninger og spesielt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner for å forberede neste bølge av pandemien

• Folkehelsa skal
• utarbeide en foreløpig rapport om eget ansvarsområde av pandemien, dens virkninger og spesielt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner for å forberede neste bølge av pandemien

4.10 Fase 4 – Andre og følgende pandemibølger i Norge

Når Folkehelsa stadfester nytt/nye utbrudd med den ny subtypen av virus i Norge.

Alle aktørene skal

• iverksette relevante tiltak som under fase 2 med de revisjoner som ble foretatt under fase 3

4.11 Fase 5 – Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst)

Når influensaaktiviteten går tilbake til normale interpandemiske nivåer og immuniteten i befolkningen er utbredt.

Sosial- og helsedepartementet skal

• erklære at pandemien er over
• motta og vurdere endelige rapporter om pandemien fra Pandemikomiteen, Helsetilsynet og Folkehelsa.
• påse at aktuelle etater og fagmiljøer forbereder overgang til normaldrift og evaluerer og eventuelt reviderer sine beredskapsplaner

Pandemikomiteen skal

• lage en endelig rapport om erfaringene fra hele pandemien
• foreslå endringer i beredskapsiplanen

Helsetilsynet skal

• utarbeide en endelig rapport om eget ansvarsområde av pandemien, dens virkninger og spesielt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner

Folkehelsa skal

• utarbeide en endelig rapport om eget ansvarsområde av pandemien, dens virkninger og spesielt vurdere erfaringer som bør føre til revisjon av egne beredskapsplaner

Statens legemiddelverk skal

• gjennomgå og eventuelt oppdatere egne beredskapsplaner

Fylkeskommunen og kommunen skal

• gjennomgå og eventuelt oppdatere egne beredskapsplaner

5. Forebygging og behandling

De viktigste tiltakene for forebygging av influensa er vaksinasjon og profylaktisk behandling med medisiner mot influensavirus. På grunn av de spesielle forholdene ved en influensapandemi forventes behovet for vaksine så vel som for medikamenter langt å overstige tilbudet. Prioritering av vaksine og medikamenter for spesielle befolkningsgrupper blir en viktig del av beredskapsarbeidet. Det må også tas i betraktning hvordan smitteoverføring kan begrenses.

5.1 Vaksinasjon

Vaksinasjon med en riktig sammensatt influensavaksine kan minske effekten av sykdommen, særlig i de befolkningsgruppene som har størst risiko for alvorlig sykdom og død forårsaket av influensa. I perioden mellom pandemiene anbefales disse risikogruppene å la seg vaksinere hver høst før influensasesongen. Disse anbefalingene publiseres i MSIS-rapport. Folkehelsas "Veiledning om vaksinasjon 1998" inneholder også råd om bruk av influensavaksine.

Under ordinære, ikkepandemiske forhold vil vaksinen gi beskyttelse mot influensa etter en ukes tid. Hos yngre personer angis vaksinen å gi ca. 80 % beskyttelse, hos eldre noe dårligere (50–60 %). Beskyttelsen synes imidlertid å være noe bedre mot alvorlig sykdom og død enn mot infeksjon.

Ved en pandemi vil hele eller store deler av befolkningen mangle immunitet mot det aktuelle viruset. Dette kan føre til at beskyttelse kan inntre senere eller kreve to doser vaksine. Erfaringene fra bruk av vaksine i en interpandemisk fase kan ikke uten videre overføres til vaksinebruk under en pandemi.

Ved begrenset tilgang på vaksine må denne fordeles til prioriterte grupper. Publikum må få opplyst hvorfor vaksine ikke blir allment tilgjengelig. Vaksinasjon bør om mulig gjennomføres før pandemien starter. Hvis det av en eller annen grunn ikke lar seg gjennomføre (på grunn av manglende vaksine), bør først og fremst personer som ikke ennå har gjennomgått influensa i de prioriterte gruppene tilbys vaksine.

I dag produseres vaksinene ved at virus dyrkes på befruktede hønseegg og så inaktiveres. Når nye produksjonsmåter tas i bruk, vil det kunne medføre helt andre beredskapsstrategier med hensyn på vaksinasjon.

5.1.1 Tilgang på influensavaksine i Norge i en pandemisituasjon

Folkehelsa har siden det ble opprettet i 1929 blant annet har hatt hovedansvaret for å forsyne landet med vaksiner, sera og spesifikke immunglobulinpreparater til humant bruk i Norge. Dette forsyningsbehovet har vært dekket dels ved egenproduksjon og dels ved import. Per i dag dekkes forsyningen kun ved import. Folkehelsa har diskutert muligheten for kjøp av influensavaksine i en pandemisituasjon med de vaksineprodusentene som har influensavaksine på det norske markedet. Produsentene er i utgangspunktet positive til å inngå avtale om leveranse av influensavaksine til Norge i en pandemisituasjon, forutsatt at de har en avtale om å levere influensavaksine til Norge for den aktuelle sesongen. Ingen av dem kan imidlertid garantere at en slik avtale vil være bindende i en krisesituasjon, fordi myndighetene i produksjonslandet eller eventuelt sentrale EU-myndigheter vil kunne gripe inn og nekte salg av vaksine til andre land før eget behov er dekket. "Eget behov" kan i en pandemisituasjon bli vurdert som så stort at det neppe vil bli noe særlig vaksine til annet salg. Det må vurderes om det er mulig å inngå internasjonale avtaler for å sikre leveranse til Norge.

Stortinget besluttet i 1990 å oppføre et nytt bygg bl.a. for å få akseptable lokaler for produksjon av vaksiner ved Folkehelsa, herunder bl.a. influensavaksine. Begrunnelsen for beslutningen var i hovedsak beredskapsmessige hensyn. Det foreligger planer for å starte produksjon av influensavaksine ved Folkehelsa i løpet av overskuelig framtid.

Før rutineproduksjon kommer i gang, vil Folkehelsa i løpet av ca. ett år kunne ha klar til sammen ca. 1 million doser monovalent influensavaksine av vanlig styrke. Vaksinedosene vil bli ferdigprodusert og tilgjengelig i puljer. Utover dette må det beregnes noe tid til klinisk utprøving og godkjenning av legemiddelmyndighetene ( 2–12 måneder avhengig av hvilke føringer som blir gitt).

Når Folkehelsa har en rutineproduksjon av influensavaksine igang, vil denne produksjonen kunne gjøres på kortere tid (6–8 mnd).

Som eksempel vil en million doser tilsvare én dose til alle personer i de medisinske risikogruppene eller to doser til en snevrere definert høyrisikopopulasjon, eventuelt en begrenset høyrisikopopulasjon pluss sentrale personer i samfunnsviktige funksjoner.

Dersom Folkehelsa skal settes i stand til å produsere influensavaksine for å møte en eventuell pandemisituasjon, er det en forutsetning at virksomheten subsidieres med statlige midler. En aktuell problemstilling i denne sammenheng er om Norges EØS-rettslige forpliktelser vil være til hinder for en slik løsning. Det er etter EØS-avtalen anledning til å gi statsstøtte som kan virke til å løse krisesituasjoner av betydning for folkehelsen.

Det må imidlertid utredes nærmere om de aktuelle tiltak i denne sammenheng er av en slik karakter at de ikke strider mot EØS-avtalen. Det kan eventuelt utredes hvordan tiltakene kan tilpasses slik at det ikke skapes en slik situasjon. Det kan i den sammenheng vurderes måter å tilpasse støtten på slik at støtten verken vrir eller truer med å vri konkurransen. Dersom en anser at støtten må være av en slik karakter at en anser at vilkåret om at konkurranse vris eller truer med å vris er oppfylt, må støtten være av en slik karakter at den ikke påvirker konkurransen mer enn hva som er absolutt nødvendig for å oppnå målsettingen om å kunne møte en krisesituasjon.

5.1.2 Ulike strategier for bruk av vaksinen

Tilgjengelig influensavaksine må benyttes for å nå Influensapandemiplanens målsettinger, hvorav den viktigste er å redusere sykelighet og død.

Vaksinasjon kan skje etter fire ulike hovedstrategier. Disse strategiene er satt opp for å synliggjøre de ulike valgmulighetene en vil stå overfor. Dersom influensavaksine blir tilgjengelig under en pandemi, vil en sannsynligvis ikke velge bare én av strategiene, men deler av flere.

Strategi 1: Ikke vaksinere noen, ingen vaksine tilgjengelig

Denne situasjonen oppstår dersom det ikke er mulig å skaffe vaksine ved import eller egenproduksjon.

Strategi 2: Vaksinasjon av personer som ivaretar viktige samfunnsfunksjoner

Vaksinasjon av personer med viktige samfunnsfunksjoner skal dels bidra til å redusere sykelighet og død (indirekte) og dels bidra til opprettholde nødvendige samfunnsfunksjoner. Følgende personer kan det være nødvendig å vaksinere for å opprettholde funksjoner som sikrer liv og helse:

• helsepersonell, i første rekke leger, sykepleiere og bioingeniører som arbeider i primærhelsetjenesten i kommunene og ved mottaksavdelinger, medisinske avdelinger, barneavdelinger og medisinsk mikrobiologiske avdelinger i sykehus
• ambulansepersonell
• personell i vaksine- og legemiddelproduksjon og forsyning (fra fabrikk til apotek)
• nøkkelpersonell i landets ledelse
• nøkkelpersonell i strømforsyningen, vannforsyningen, offentlig transport og telekommunikasjonen
• personell i brannvesen og politi

I tillegg kan følgende nøkkelpersonell som utfører viktige tjenester for samfunn og næringsliv være aktuelle å tilby vaksinasjon:

• renovasjonspersonell
• personell i kommunenes tekniske etater
• personell i begravelsesbyråer
• forsvarets og sivilforsvarets personell

–nøkkelpersonell og sikkerhetspersonell i industrien, herunder offshorevirksomheten

Strategi 3: Vaksinasjon av grupper med økt risiko for komplikasjoner ved influensa

Her er siktemålet å gi direkte beskyttelse til personer som av erfaring er mer utsatt for komplikasjoner, herunder død, i forbindelse med influensa. Dette er stort sett de samme gruppene som anbefales influensavaksine foran hver sesong.

Under en influensapandemi kan det vise seg at andre grupper også er særlig utsatt for komplikasjoner, for eksempel små barn og gravide kvinner. Opplysninger fra land som allerede er rammet og fra immunstatusundersøkelser, kan gi holdepunkter for hvilke andre grupper som eventuelt bør inkluderes i denne strategien.

For tiden er de anbefalte gruppene som følger:

• voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt de som har nedsatt lungekapasitet
• voksne og barn med kroniske hjerte-/karsykdommer, spesielt de med alvorlig hjertesvikt
• voksne og barn med sykdommer eller medisinering som gir nedsatt infeksjonsresistens
• personer over 65 år
• beboere på aldershjem, sykehjem og pleiehjem

Strategi 4: Vaksinasjon av alle

Dersom vaksinetilgangen er ubegrenset kan vaksinen – i den grad det offentlige og private helsevesenet har kapasitet – tilbys hele befolkningen. Helsevesenets primæroppgave vil likevel være å først tilby vaksine til personer nevnt under strategi 2 og 3.

I tillegg til disse fire hovedstrategiene er det to andre strategier å foreta vaksinasjon etter. Disse strategiene vil delvis overlappe gruppene nevnt under strategi 2.

Strategi 5: Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til personer med høy risiko for komplikasjoner

Etter som vaksinen ikke gir full beskyttelse hos alle vaksinerte i risikogruppene, kan man ytterligere redusere smitterisikoen for risikogruppene ved å redusere eksponeringsfaren fra pleiepersonellet og familien (flokkbeskyttelsen i aldershjem, sykehjem og pleiehjem blir betydelig bare dersom vaksinasjonsdekningen blant både personell og beboere er meget høy). Formålet med denne strategien er dermed å gi indirekte beskyttelse til risikogruppene. Følgende grupper vaksineres etter denne strategien:

• helsepersonell med pasientkontakt i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
• ansatte med beboerkontakt i aldershjem, sykehjem og pleiehjem
• hjemmesykepleiere og hjemmehjelpere, inkludert frivillige pleiere og andre mannskaper som kalles inn i en beredskapssituasjon
• husstandsmedlemmer til personer nevnt under strategi 3

Strategi 6: Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til mange andre

Enkelte personer med influensa kan på grunn av sin aktivitet eller sitt yrke smitte mange andre personer med viruset. Teoretisk sett skulle man kunne sinke smittespredningen, eventuelt redusere pandemiens omfang gjennom å vaksinere personer som kan bli viktige smittespredere. Dette kan være:

• personell i skoler og barnehager
• skole- og barnehagebarn
• sjåfører og andre med kundekontakt i kollektivtransporten
• skrankepersonell i banker, postkontorer, offentlige kontorer og butikker

Ut fra samme resonnement kan man også tenke seg å prioritere folk som bor tett framfor folk som bor mer spredt.

5.1.3 Prioritering og valg av vaksinasjonsstrategi

Uansett mengde vaksine som blir tilgjengelig, må man velge en vaksinasjonsstrategi eller en kombinasjon av strategier, og prioritere innenfor hver strategi. Begrenset vaksinetilgjengelighet vil by på en rekke medisinsk-etiske problemer. Hvordan skal man prioritere mellom en stor fordel for et lite antall personer og en liten fordel for et stort antall personer? Skal man prioritere å øke forventet gjenstående levetid hos yngre og middelaldrende eller å redusere dødligheten hos eldre med kort forventet gjenstående levetid? Vil det være riktig å søke å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner eller redusere dødeligheten hos de eldste?

Omfanget av en pandemi kan være alt fra en normal influensasesong som russerinfluensaen i 1977 til en katastrofe som under spanskesyken i 1918–20. Dersom en pandemi ser ut til å få et omfang som i en vanlig influensasesong, vil en kunne anbefale tilgjengelig vaksine til de samme risikogruppene som årlig anbefales å la seg vaksinere (strategi 3). Med økende omfang av pandemien med hensyn til sykelighet eller dødelighet vil en til slutt nå et punkt hvor det ut fra en totalvurdering vil være viktigere for samfunnet å vaksinere nøkkelpersoner for å kunne ivareta helt nødvendige samfunnsfunksjoner (strategi 2).

De medisinske fagmiljøene må drøfte den aktuelle situasjonen og komme med faglige råd. Det er viktig med bred oppslutning om prioriteringene i de medisinske miljøene, slik at man legger grunnlag for forståelse i befolkningen for prioriteringen. Prioriteringen avhenger særlig av hvordan sykdommen arter seg; i første rekke aldersfordeling, andel med komplikasjoner og letalitet. Prioriteringene vil også kunne endres etter hvert som man får kunnskap om den aktuelle pandemien. Valgene for hvilken strategi og prioritering man gjør er i siste instans politiske og må derfor gjøres av politiske myndigheter.

5.1.4 Organisering av vaksinasjon

Vaksinedistribusjon under en pandemi organiseres sentralt fra Folkehelsa for å sikre fordeling etter de bestemte kriteriene. Kommunehelsetjenesten har ansvaret for vaksinasjon innen hver kommune. Kommunens smittevernplaner bør beskrive organiseringen av vaksinasjon i en normalsituasjon og ved økt beredskap. Det kan bli aktuelt å ta i bruk sykehuspoliklinikker og liknende for å vaksinere spesielle yrkesgrupper eller for å nå alle hvis vaksine blir generelt tilgjengelig. Hvis vaksine blir tilgjengelig for yngre aldersgrupper, kan vaksinering i skoler vurderes.

5.2 Pneumokokkvaksine

Vaksinasjon mot pneumokokksykdom antas å redusere insidensen av pneumokokkpneumoni etter influensasykdom. De vanlige anbefalingene for bruk av pneumokokkvaksine bør følges. Man bør i interpandemiske perioder anstrenge seg for å få høyest mulig vaksinasjonsdekning i risikogruppene (jf. at vaksinasjon mot pneumokokksykdom for de fleste er en engangsforeteelse, i motsetning til mot influensa). Det er lite trolig at vaksineprodusentene vil være i stand til å kunne dekke opp for en plutselig økning i etterspørsel etter pneumokokkvaksine i forbindelse med en influensapandemi. Dette bør også vurderes ifm inngåelse av eventuelle internasjonale avtaler, jf. 5.1.1.

5.3 Forebygging med antivirale medikamenter

Behovet for behandling og forebygging med antivirale midler antas å være større under en pandemisituasjon enn ellers, og per juni 2000 er amantadin det mest aktuelle medikamentet. Amantadin er i dag ikke godkjent i Norge, men kan fås på godkjenningsfritak. Heller ikke et annet beslektet antiviralt middel for influensa – rimantadin – er godkjent i Norge.

Nylig er et antiviralt medikament av typen nevraminidasehemmere godkjent i Norge til behandling av influensa type A og B hos voksne og barn over 12 år (zanamivir). Dette medikamentet har vist å lindre influensasymptomer og forkorter median varighet med 1,5 dager (range 1–2,5 dager). Studier har foreløpig ikke vist om medikamentet reduserer risiko for alvorlige komplikasjoner eller død. Dets plass i en beredskapsstrategi kan derfor foreløpig ikke bestemmes. Om kort tid kan også andre nevraminidasehemmere bli godkjent. Når resultatene av undersøkelser om disse medikamentenes effekt på komplikasjoner og død blir publisert, vil det sannsynligvis føre til en revurdering av anbefalingene som gis om amantadin i kapittel 5.3, 5.4 og 5.5.

Den beste kost-nytte effekten oppnås ved å benytte amantadin eller rimantadin under toppen av perioden med influensaaktivitet. De to nevnte medikamentene har bare effekt mot influensavirus A, og ikke mot B.

Følgende grupper vil kunne ha spesielt god nytte av forebygging med amantadin eller rimantadin:

• høyrisikopersoner for økt sykelighet og død i forbindelse med influensa A som er vaksinert sent i forhold til influensaaktiviteten. Kjemoprofylakse kan benyttes inntil effekt av vaksine er oppnådd. Amantadin og rimantadin ødelegger ikke effekten av influensavaksinen.
• høyrisikopasienter som ikke kan vaksineres
• personer som har immundefekt som gir dårlig effekt av influensavaksine, for eksempel hivpositive
• risikopersoner hvor influensavaksine er kontraindisert, for eksempel ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner på komponenter i vaksinen eller det vaksinen er dyrket i (egg for influensavaksine)
• personer som tar seg av høyrisikopasienter
• risikogrupper ved institusjoner for å kontrollere utbrudd med økt sykelighet og død av influensa A
• eksponerte familiemedlemmer av uvaksinerte høyrisikopasienter, spesielt hvis det er syke barn i familien

Bruk av amantadin og rimantadin kan føre til utvikling av resistent influensavirus. Alvorlige bivirkninger av amantadin og rimantadin kan forekomme blant annet fra sentralnervesystemet. Dosen må modifiseres i forhold til nyre- og leverfunksjon og alder.

Medikamentell profylakse skal – når indisert – gis på følgende måte:

• i en uke til vaksinerte, når vaksine er satt og fram til vaksinen er effektiv, når influensaen allerede er i nærmiljøet. Dersom undersøkelser av vaksine mot det nye viruset under en pandemi tyder på forlenget tid for utvikling av beskyttende antistoffer, må behandlingstiden justeres etter dette
• i 10 dager til høyrisikopasienter og deres familiemedlemmer når vaksine er kontraindisert og når de er eksponert for influensa
• gjennom hele risikoperioden når beskyttelse er påkrevet

Doseringen er den samme ved forebygging og behandling.

Ovenfor er angitt generelle retningslinjer for indikasjon og bruk av amantadin/rimantadin til forebygging av influensa. Under en pandemi, hvor det forventes mangel på vaksine, vil trolig behovet for medikamentell profylakse bli meget stort. Sannsynligvis vil også tilgang på medikamenter bli mindre enn behovet. Det kan derfor både bli aktuelt med prioritering av bruken, det vil si av indikasjonene for medikamentell profylakse som for vaksineprofylakse (kapittel 5.1.3), og at det etableres beredskapslager for antivirale medikamenter (kapittel 5.5).

5.4 Behandling med antivirale medikamenter

Antivirale medikamenter mot influensa er vanligvis mer effektive gitt forebyggende enn gitt som behandling etter at sykdom foreligger. Da effekten av antiviral behandling er begrenset, forutsetter tidlig start og kan medføre bivirkninger og resistensutvikling, bør behandling forbeholdes spesielle pasientgrupper:

1. Pasienter med alvorlig forløp eller komplikasjoner ved influensa A

2. Pasienter med influensa A som har økt risiko for alvorlig forløp:

a)alvorlig hjerte- eller lungesykdom inkludert cystisk fibrose

b)nedsatt immunforsvar som pasienter med AIDS og alvorlig malign sykdom som leukemi, lymfom eller pasienter som er organ- eller beinmargstransplanterte

Noen av disse pasientene vil ha redusert effekt av vaksine og vil derfor enten være uvaksinerte eller ha dårlig beskyttelse av vaksine. De bør derfor beskyttes med pre- eller posteksposisjonell profylakse. Det samme gjelder pasienter der vaksine er kontraindisert, for eksempel ved eggallergi. Mangel på medikamenter under en pandemi kan føre til at det blir aktuelt å forbeholde behandling til spesielt utsatte grupper blant dem som er nevnt over.

Dosering av amantadin og rimantadin:

Voksne < 65 år og barn > 10 år: 100 mg 2 ganger daglig.

Personer > 65 år: 100 mg l gang daglig.

Barn 1–9 år 2–4 mg/kg/dag (max. 150 mg/dag i
2 doser).

Dosereduksjon skal foretas ved kreatinin clearance < 60 ml/min. eller s-kreatinin > 130. Dosene for rimantadin er de samme som for amantadin. Samme doser brukes både ved behandling og ved pre- og posteksposisjonell profylakse. Behandlingslengde er uavklart, men 3–5 dager eller 24–48 timer etter symptomfrihet er sannsynligvis tilstrekkelig for de fleste pasienter (The Advisory Committee 1997).

5.5 Beredskapslagre av antivirale medikamenter

Under en pandemisituasjon med begrenset tilgang på vaksine og streng prioritering av hvordan denne skal benyttes, kan antivirale midler være et supplement til annen profylakse og behandling. Både fordi erfaringene med utstrakt bruk av disse midlene er begrenset, og fordi tilgangen sannsynligvis vil være meget knapp, må det utarbeides strategier for hvilke grupper som skal tilbys profylakse og behandling. Nedenfor er bare amantadin og rimantadin vurdert.

5.5.1 Profylakse

Primærprofylakse, det vil si profylakse til personer som ikke er smittet, innebærer bruk av antivirale midler gjennom hele risikoperioden som kan vare i flere måneder. Ved sekundærprofylakse, det vil si til personer som er blitt eksponert for smitte, kan amantadin eller rimantadin gis som profylakse i 10–14 dager. Under en pandemi vil skillet mellom primær og sekundær profylakse viskes ut på grunn av gjentatte smitteeksponeringer. All profylakse må derfor regnes som primær ved pågående utbrudd.

Dersom både grupper av personer som ivaretar viktige samfunnsfunksjoner og grupper med risiko for influensarelaterte komplikasjoner skal tilbys antiviral profylakse, kommer en raskt opp i en million personer, alt avhengig av hvor strengt en skal definere gruppene og hvor mye vaksine som er tilgjengelig.

Amantadin i dose 100 mg x 2 i 14 dager til 500 000 personer tilsvarer 14 millioner doser. Et eventuelt beredskapslager av denne størrelsesorden vil innebære svært store kostnader til opprettelse og vedlikehold. Prisen per kapsel på 100 mg er anslått til 1,50 kroner, som er noe lavere enn dagens prisnivå på grunn av rabatt ved store innkjøp. Prisen for å etablere et lager på 14 millioner doser vil bli ca.
21 millioner kroner, og pris per år for vedlikehold av dette lageret ca. 4,2 millioner kroner.

På grunn av den situasjon man ser i dag med liten tilgang til antivirale midler i en pandemisituasjon, er det trolig at begge typer profylakse må begrenses sterkt. Primærprofylakse anses å være aktuelt bare for et fåtall personer, for eksempel når vaksine ikke kan gis på grunn av eggallergi. Når det gjelder sekundærprofylakse er det viktig å ha dette tilgjengelig til pasienter med livstruende sykdom og personer med svært dårlig immunforsvar.

Ut fra en slik vurdering kan et beredskapslager beregnet til primær- og sekundærprofylakse være 25 000 personer og 700 000 doser. Et slikt lager vil koste ca. 1 050 000 kroner å opprette, og ca.
210 000 kroner i årlig vedlikehold. Det er ikke gjort tilsvarende beregninger med hensyn til rimantadin.

5.5.2 Behandling

Spesifikk antiviral behandling med amantadin forutsetter tidlig igangsetting av behandling (mindre enn 48 timer etter symptomdebut) og vil være aktuelt kun til alvorlig syke og pasienter i høyrisikogruppen med hensyn til komplikasjoner. Ved behandling gis amantadin vanligvis i dosering 100 mg x 2 i 3–5 dager.

Det kan anslås at beregningsgrunnlaget for beredskapslager av amantadin til behandling vil være i samme størrelsesorden som beregningsgrunnlaget for profylakse, det vil si ca. 25 000 pasienter, tilsvarende 250 000 doser. Med de samme forutsetninger som ovenfor, vil pris for etableringen av et slikt lager være ca. 375 000 kroner, og årlig vedlikehold ca. 75 000 kroner.

5.5.3 Anbefaling om lagre

Faktorer som må vurderes med hensyn til et beredskapslager er blant annet produksjonskapasiteten under normale betingelser og i krisesituasjoner, holdbarheten av legemidlene og kostnadene ved å ha et rullerende beredskapslager.

Det er anslått at verdens produksjonskapasitet for amantadin og rimantadin under dagens produksjonsbetingelser er bare ca. 80 millioner doser i året. En opptrapping av produksjonen i krisesituasjoner kan være vanskelig å få gjennomført. Holdbarheten av midlene er satt til henholdsvis 5 og 3 år for amantadin og rimantadin.

Et annet moment for vurderingen av om, og hvilket omfang et eventuelt beredskapslager skal ha, er det forventede krav på medikamentell behandling som kan komme fra publikum og helsevesen i en pandemisituasjon. Et krav vil trolig for en stor del avhenge av beslutninger på området i våre naboland og i andre europeiske land.

Behovet for et kriselager kan være større i Norge enn i andre land fordi amantadin ikke er godkjent som et legemiddel her, og lagre hos grossister og i apotek er derfor trolig langt mindre enn i andre land.

På bakgrunn av det ovenstående kan det være forsvarlig å etablere et beskjedent kriselager for amantadin sentralt plassert, for eksempel på 1 million doser. Et slikt lager er tilstrekkelig til spesifikk antiviral behandling av ca. 25 000 alvorlig syke pasienter og pasienter i høyrisikogrupper, kombinert med mulighet til profylakse for ca. 25 000 pasienter med livstruende sykdom eller svært dårlig immunforsvar. Dette vil innebære i underkant av 1,5 millioner kroner i medikamentutgifter ved opprettelsen og en årlig vedlikeholdskostnad i underkant av
300 000 kroner.

Det er i dag ikke dokumentert om nevraminidasehemmere reduserer risiko for alvorlige komplikasjoner eller død, men resultater fra studier som skal belyse dette kan ventes i løpet av få år. Avgjørelsen av om det skal opprettes et beredskapslager for amantadin, kan utsettes noe i påvente av disse resultatene.

5.6 Hvordan redusere infeksjonens spredningshastighet

I sin alminnelighet er det lite sannsynlig at spredningen av influensa kan stoppes, men en viss reduksjon av spredningshastigheten kan muligens oppnås ved å redusere unødvendige reiser, særlig over lange avstander. Likevel vil det ikke ha noen effekt å stenge grensene, innføre tvungen karantenering av reisende eller liknende. Syke bør anbefales å holde seg hjemme. Begrensning av store sosiale sammenkomster som møter, idrettsstevner og liknende kan vurderes.

Risikoen for spredning i sykehus kan reduseres ved isolering av syke, samt restriksjoner ved innleggelse under epidemien, særlig av pasienter med høyrisikotilstander. I tillegg kommer rutiner for, så langt som mulig å legge inn pasienter med influensa bare hvis de har komplikasjoner (se også kap 6.1.2). På sykehus gjelder retningslinjer for dråpesmitte.

6. Andre beredskapsplaner og tiltak

6.1 Hvordan håndtere et stort antall syke og stor økning i antall dødsfall

6.1.1 Førstelinjetjenesten

Kommunehelsetjenesten må organisere alle allmennpraktiserende leger og helsesøstre, slik at man best mulig kan mobilisere, bevare og styrke arbeidsstokken. Det kan bli aktuelt å rekruttere pensjonerte helsearbeidere og studenter for å øke kapasiteten.

For å redusere presset på primærhelsetjenesten kan det bli aktuelt med nasjonale tiltak. Dersom arbeidet med å skrive sykmeldinger tar en uforholdsmessig stor del av legenes arbeidstid, bør det vurderes å øke egenmeldingsperioden fra tre dager til for eksempel 10–14 dager. Vedtak om dette må gjøres av Kongen, jf. smittevernloven § 7–12 (jf. også folketrygdloven § 8–24).

Det vil bli økt behov for tjenester som hjemmehjelp og hjemmesykepleie, samtidig som man må regne med sykdom også innen disse gruppene. Helse- og sosialetaten i hver kommune må legge planer for hvordan en slik situasjon kan løses (bruke deltidsansatte i full stilling, trekke inn vikarer, samarbeide med institusjonshelsetjenesten med videre).

Apotek må regne med økt etterspørsel etter febernedsettende og smertestillende midler samt andre midler til behandling, slik som antibiotika. Det må lages lokale ordninger som etablerer forbindelse med beredskapsplaner for andre katastrofer/ulykker. Det må utredes hvordan livsviktige tjenester skal kunne opprettholdes på tross av høyt sykefravær.

Momenter til delplan i kommunehelsetjenesten

Kommunehelsetjenesten skal lage en beredskapsplan for å kunne møte en situasjon som en influensapandemi kan skape. Det spesielle med en influensapandemi i forhold til andre beredskapssituasjoner er at alle deler av samfunnet vil være berørt. Ansvaret for planen ligger hos smittevernansvarlig kommunelege. Beredskapsplanen skal være samordnet med statlige etaters planer og være forankret i SHDs kriseplan. En slik plan kan være en del av kommunens smittevernplan og bør omfatte følgende momenter:

• myndighet og ledelsesansvar
• varsling, innkalling og møtested for ekstra personell/arbeidsfordeling, endring av vaktplaner
• opprettelse av enhet for massemottak/undersøkelse
• system for masseregistrering og melding (MSIS)
• retningslinjer for vaksinasjon og eventuelt profylaktisk behandling av friske, inkludert eget personale
• retningslinjer for behandling og innleggelse i sykehus
• informasjon til eget personale og befolkningen i samarbeid med fylkeslegene, Helsetilsynet og Folkehelsa. Kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten (AMK-sentral i sykehus)
• psykososial omsorg overfor pasienter/pårørende
• anbringelse og identifisering av døde
• geistlige tjenester
• massemottak/frigjøring av plasser i sykehjem
• forsyning av legemidler (antipyretika/antibiotika/profylaktika) og vaksiner

Kommunelegen/kommunen kan rekvirere Fredsinnsatsgruppe (FIG) fra nærmeste sivilforsvarskrets (JD)

6.1.2 Spesialisthelsetjenesten

Beredskapsplan for influensapandemi skal være en del av sykehusets katastrofeplan. Dermed vil også indremedisinske, infeksjonsmedisinske og mikrobiologiske avdelinger kunne bidra i beredskapsplanlegging. Katastrofeledelse og ansvar som tradisjonelt har vært lagt til kirurger/anestesiologer, bør i dette tilfellet legges til indremedisinere/infeksjonsmedisinere. Plan for klinisk-kjemisk avdeling og røntgenavdeling vil finnes i sykehusets katastrofeplan. På sentral- og regionsykehus vil barne- og lungeavdelinger også i høy grad bli involvert. Det spesielle med en influensapandemi i forhold til andre beredskapssituasjoner er at alle deler av samfunnet vil være berørt. Beredskapsplanen skal være samordnet med statlige etaters planer og være forankret i SHDs kriseplan.

Momenter til delplan i spesialisthelsetjenesten (sykehus)

Planen bør inneholde følgende momenter:

• myndighet og ledelsesansvar. Erklæring av krise/katastrofetilstand
• varsling, innkalling og møtested for ekstra personell, arbeidsfordeling, endring av vaktplaner (indremedisinsk, infeksjonsmedisinsk og mikrobiologisk avdeling og andre som for eksempel anestesi-, barne-, lunge- og røntgenavdelinger)
• "katastrofe"-mottak med kapasitet for registrering og melding (MSIS). Systemer for overvåking av influensaliknende sykdom hos både pasienter og personalet
• etablering av ekstra senge- og isolasjonsplasser. Tiltak for å begrense smittespredning på sykehuset, både til og fra pasienter og personalet og fra besøkende
• retningslinjer for vaksinasjon og eventuelt profylaktisk behandling av friske pasienter og personale
• retningslinjer for diagnostikk, behandling og innleggelse i sykehus
• retningslinjer for diagnostikk og behandling av komplikasjoner
• informasjon til eget personale og befolkning i samarbeid med fylkeslegene, Helsetilsynet og Folkehelsa. Kommunikasjon med kommunehelsetjenesten (AMK-sentralen). Opplæring av personalet
• psykososial omsorg overfor pårørende
• anbringelse og identifisering av døde
• geistlige tjenester
• forsyning av legemidler (antipyretika/antibiotika/profylaktika), vaksiner og nødvendige reagenser/utstyr/røntgenfilm (avdelinger for mikrobiologi, klinisk kjemi og røntgen)

• system for sending av summariske meldinger om diagnose av influensavirusinfeksjoner fra medisinsk mikrobiologiske laboratorier

6.2 Informasjon

Alle de offentlige institusjoner (statlige og kommunale) som blir berørt av en pandemi skal allerede ha egne beredskapsplaner som også bør inkludere en kriseinformasjonsplan. Som hovedregel skal disse planene følges, og den eksisterende oppgavefordelingen mellom instansene avgrenser også i hovedsak informasjonsansvaret.

Under en influensapandemi vil behovet for informasjon være meget stort, og informasjonsutfordringene vil i hovedsak være av samme karakter som i andre kriser. Visse trekk ved en pandemi skiller imidlertid en pandemi fra andre kriser når det gjelder aktuelle tiltak. En pandemi har hele befolkningen som "målgruppe", og derved må også hele befolkningen være målgruppe for informasjon. Allikevel vil visse målgrupper være særlig eksponert, som for eksempel eldre, syke og helsepersonell. En pandemi kan ramme dem som skal håndtere krisen og kriseinformasjonen like hardt som befolkningen for øvrig. Dessuten vil "munn-til-munn" informasjon være lite egnet pga. smittefaren, og det er lite aktuelt å etablere informasjonssentra med personlig fremmøte. Dette må det tas hensyn til ved gjennomføring av informasjonstiltak.

Det kan fastslås noen generelle, overordnede prinsipper for informasjon under en pandemi:

Informasjonen som gis må være mest mulig konsistent, uavhengig av avsender. Dette oppnås gjennom et nært samarbeid mellom involverte aktører og da særlig mellom Folkehelsa og Helsetilsynet. Sosial- og helsedepartementet kan i siste instans detaljstyre hvem skal ha ansvar for å gi ulike typer informasjon.

Institusjonenes ordinære organisering av informasjonstjenesten skal brukes i størst mulig grad, men planer for hvordan denne skal trappes opp under en pandemi bør utvikles.

Hver etat og hvert forvaltningsnivå er ansvarlig for informasjonsvirksomheten innen sine fagområder og på sitt nivå. Lavest effektive informasjonsnivå er et viktig prinsipp under kriser. Informasjon er et av de midlene etaten benytter i sin samlede løsning av problemer på dens fagområde.

Det er viktig at alle ledd i informasjonskjeden fremstår som legitime og vekker tillit i en slik situasjon. Inkonsistent eller sprikenede informasjon er meget uheldig i kriser og må unngås.

I et mediesamfunn, der vi i tillegg til tradisjonelle medier har fått internett som en svært effektiv informasjonskanal, er det viktig at det offentlige har en aktiv og offensiv holdning til informasjon. Under kriser er det spesielt viktig at autoritativ informasjon blir spredd og når frem til publikum. Det må unngås at uautoriserte kilder får dominere informasjonsformidlingen i mediene. Dette sikres best ved en åpen og offensiv holdning fra myndighetenes side.

6.2.1 Statlig nivå

Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvaret for landets helsetjeneste, herunder smittevernet og informasjonsvirksomheten. Generelt gjelder prinsippet om at den som "eier" krisen, også skal ha ansvar for å håndtere informasjonen om den, så også under en influensapandemi. Departementet kan imidlertid om nødvendig selv ta over informasjonshåndteringen. Under en krise som en pandemi kan være, er det helt nødvendig at statlige etater fremstår samordnet og med konsistent informasjon. Departementet må påse at dette skjer.

Departementet vil ha behov for oppdatert informasjon om influensapandemien og dens konsekvenser for landet under alle fasene beskrevet i kapittel 4. Influensapandemiplanen forutsetter et tett samarbeid mellom Folkehelsa og Helsetilsynet (jf. kapittel 3) blant annet for å sikre at informasjon og rådgivning til departement, helsetjeneste og publikum er samordnet. De to etatene må ha avklart ansvarsforholdet seg i mellom slik at det ikke er tvil om hvem som har ansvar for de ulike informasjonsoppgavene under en pandemi.

Før WHO har stadfestet at en ny influensapandemi har oppstått (fase 0, beredskapsnivå 0–3), vil hovedvekten av informasjon være på områder der Folkehelsa har et hovedansvar. Det meste av informasjonen vil derfor komme fra Folkehelsa. Når WHO har bekreftet en ny influensapandemi (fase 1–5), vil en større del av informasjonsbehovet ligge på områder der Helsetilsynet har et hovedansvar.
Det meste av informasjonen vil derfor komme fra Helsetilsynet.

Både Helsetilsynet og Folkehelsa har egne beredskapsplaner for håndtering av kriser som en influensapandemi vil være. Sentralt når det gjelder informasjon, står innsamling av tilgjengelig informasjon, vurdering av denne, utarbeiding av forslag til tiltak inklusive informasjon videre til helsetjenesten og publikum.

Kommunikasjon av informasjon er avgjørende både på det nasjonale og lokale plan, inkludert telefonhjelpstjenester. Regelmessig informasjon må gis legene via eksisterende trykte og elektroniske media (MSIS-rapport, faks, telefon, internett, radio, televisjon med videre). Helseinformasjon må formidles vidt til publikum. Helsetilsynet må ha en plan for å etablere en egen internettjeneste der all statlig informasjon om influensapandemien gjøres tilgjengelig, uavhengig av hvem som er avsender. Det skal ikke være nødvendig å lete etter informasjon om situasjonen på flere statlige internettjenester.

6.2.2 Kommunalt nivå

Den kommunale beredskapsplanen skal inneholde planer for en informasjonsstrategi. Mye informasjon som gjelder hele landet vil komme fra sentrale myndigheter, enten direkte til publikum eller til den kommunale og fylkeskommunale helsetjenesten. Det er viktig at kommunene har et system for videreformidling av publikumsinformasjon fra statlig hold. Dette kan for eksempel skje via lokale media, telefontjeneste og internett. Kommunelegen må ha oversikt over utviklingen innenfor den lokale helsetjenesten og formidle nødvendig publikumsinformasjon om lokale særtrekk. Fylkeslegen må gi nødvendig informasjon om situasjonen innenfor spesialisthelsetjenesten i fylket.

6.2.3 Informasjonsinnhold

Selv om informasjonen må kunne tilpasses endrede informasjonsbehov, regner vi med at følgende områder som et minimum må dekkes:

• den løpende utviklingen av epidemien i utlandet og i Norge
• sykdommens ytringsform, inkludert alvorlighet
• selvhjelp:
• når bør man søke lege
• hvordan kan man behandle seg selv

• fordeling av vaksiner, antiviralia, antibiotika og andre medikamenter

• beredskapssituasjonen i primærhelsetjenesten, ved sykehus og annen viktig infrastruktur

Vedlegg 1 Bakgrunn

V1.1 Noen viktige hendelser i dette århundret

Tabell V1.1. De fire pandemiene og andre viktige hendelser i dette århundret.

Tabell V1.1. De fire pandemiene og andre viktige hendelser i dette århundret.

ÅrstallKallenavn/SubtypeKildeKommentarer

V1.2 Influensavirus

Det eksisterer tre typer, virus A, B og C. Type A og B gir årlige utbrudd eller epidemier. Bare type A er kjent som årsak til pandemier. Type C er uten betydning for epidemier og pandemier. Type A foreligger som forskjellige subtyper og klassifiseres etter to molekyler av overflatestrukturene hemagglutinin (HA) og nevraminidase (NA)som finnes i virusmembranen.

HA har en sentral rolle når influensavirus infiserer en vertscelle. Som følge av hyppige punktmutasjoner i virusarvestoffet, forandres deler av HA ofte, og det oppstår nye varianter som møter mindre immunitet enn de gamle, som gjerne blir borte. Dette preger epidemiologien for både influensavirus A og B. For influensavirus A er det kjent en rekke ulike HA-subtyper. De har betegnelsene H1–H15. Bare H1, H2 og H3 har hittil vist seg å kunne smitte mellom mennesker, men det har også vært tilfeller av smitte fra dyr til mennesker med H5, H7 og H9.

NA er viktig under frigjøringen av virus fra vertscellen. Som følge av hyppige punktmutasjoner i virusarvestoffet, forandres også deler av NA jevnlig. For influensavirus A er det kjent en rekke ulike NA-subtyper. De har betegnelsene N1–N9. To av dem (N1 og N2) er påvist i influensavirus fra mennesker.

Den gradvise forskyvningen av influensavirusets antigene egenskaper kalles "antigenic drift". Under visse betingelser kan det skje en hel utskiftning av den delen av virusarvestoffet som bestemmer sammensetningen av hele HA-molekylet, noen ganger også den delen som koder for NA-molekylet. Dette kalles "antigenic shift". For influensavirus har dette bare epidemiologisk betydning for influensavirus A. Det er praktisk talt ingen antigen likhet mellom de enkelte HA og NA subtypene. Ved introduksjon av ny subtype blir befolkningen derfor bli utsatt for et influensavirus som praktisk talt ingen har beskyttelse mot, og det kan utvikles en pandemi.

V1.3 Epidemiologisk bakgrunn

Det er betydelig usikkerhet om når en ny pandemi vil komme, dens størrelse, utbredelse, smittsomhet og evne til å føre til sykdom og død. Tidligere pandemier har vært svært forskjellige. Likevel er det viktig å bruke tidligere erfaring i planleggingen av hvordan vi skal møte en ny pandemi.

V1.3.1 Definisjoner

Epidemi

En epidemi er opptreden eller utbrudd i et samfunn eller region av en sykdom som i antall tilfeller klart overskrider hva som normalt er forventet. For influensa er dette et diffust begrep, idet vi oftest hver eneste vinter forventer forekomst av influensa. I mange land benytter man derfor uttrykkene sporadiske utbrudd, lokale utbrudd, regionale utbrudd og omfattende utbrudd. En influensaepidemi vil nok passe som beskrivelse av fasene regionale - og omfattende utbrudd.

En influensaepidemi forårsakes oftest av en ny variant av influensavirus, men samme variant har noen gang hjemsøkt befolkningen i mer enn én sesong.
I løpet av slikt utbrudd kan 5–10% av befolkningen bli syke i løpet av 6–12 uker. I hvilken grad epidemien får feste i befolkningen vil blant annet avhenge av hvor stor del av befolkningen som er helt eller delvis immun på grunn av tidligere smitte eller vaksinering med nært beslektede virusvarianter.

Pandemi

En pandemi er en epidemi som opptrer i et stort område og vanligvis affiserer en stor andel av befolkningen. For influensa kan en pandemi beskrives som en verdensomspennende epidemi, global spredning av et "nytt" virus (ny subtype) der ingen eller bare ganske få kan forventes å ha immunitet mot det nye viruset. En betydelig andel av jordens befolkning kan forventes å bli smittet allerede i løpet av den første sesongen (20–40%) fordi det ikke finnes noen flokkimmunitet. Influensapandemier synes knyttet til opptreden av virus med hemagglutinin av en "ny" subtype.

Den praktiske forskjellen mellom en epidemi og en pandemi kan være svært liten. Enkelte store epidemier hvor det ikke har oppstått en ny HA-subtype, kan forårsake flere syke og døde enn en mild pandemi med et slikt "antigenic shift", for eksempel russerinfluensaen i 1977.

V1.3.2 Når kommer den?

Siden 1510 er det kjent 18 pandemier. Avstanden mellom disse har variert betydelig, men de fleste har kommet med 10 til 40 års mellomrom. Det er vanskelig å antyde når en ny pandemi vil slå til, men i følge historiske erfaringer kan en pandemi slå til når som helst. Den siste alvorlige pandemien var i 1968–1969. I 1977–1978 oppsto en ny pandemi, den relativt milde russerinfluensaen.

V1.3.3 Hvilke virus kan forventes?

De tre alvorligste pandemiene i dette århundret var alle forårsaket av forskjellige subtyper av influensa A-virus, i 1918 H1N1, i 1957 H2N2 og i 1968 H3N2. I 1977 kom H1N1-subtypen uventet tilbake. Det er stor usikkerhet angående opprinnelsen til dette viruset. Mange mennesker ble smittet av dette viruset, men få ble alvorlig syke. Siden 1977 har det samtidig sirkulert stadig nye varianter av H1N1 og H3N2. Det er mulig at andre influensasubtyper, som finnes i stort antall blant forskjellige fuglearter og pattedyr, kan bli årsak til pandemi blant mennesker.

V1.3.4 Spredningsmønster og hastighet

Det typiske forløpet ved tidligere pandemier har vært at de etter start i det fjerne østen har spredt seg langs handels- og transportruter over hele verden. Pandemiske virusstammer har spredt seg over hele kloden i løpet av ca. 6 måneder. Pandemiene etterfølges ofte av flere influensabølger. Disse kan komme rett etter hverandre i tid, eller blusse opp i påfølgende år. Det kan derfor være mer hensiktsmessig å snakke om influensaperioder, enn bestemte influensaår.

Spanskesyken

Fra norske beskrivelser er det kjent at influensapandemiene i 1837, 1847 og 1889 kom fra Russland og først nådde Kristiania og spredte seg i løpet av få uker over hele landet. Spanskesyken, pandemien i 1918–1919, startet ikke i Spania, men oppsto trolig først blant soldater i øvelsesleire i USA i mars 1918. De første tilfellene i Europa oppsto blant amerikanske soldater på vei til avsluttende kamper på Vestfronten våren 1918. Det er også mulig at pandemien startet i Kina, og at kinesiske arbeidere brakte viruset til Europa via USA. De første spredte sykdomstilfellene i Norge var godartet og oppsto i Kristiania 15. juni 1918, mest sannsynlig etter smitteimport fra Skottland eller England over Nordsjøen. I løpet av 2–3 uker spredte spanskesyken seg fra sør til nord, fra kyst til innlandet, fra store byer og industrisentra via mindre byer og tettsteder til landsbygda langs de viktigste ferdselsveiene. Da influensaen blusset opp igjen høsten 1918 spredte den seg langsommere (2–3 måneder) og trolig fra nord til sør, fortsatt fra kysten innover fjordene, men spredning fra byene langs kommunikasjonsveiene var mindre fremtredende. På denne tiden var både sykeligheten og dødeligheten meget høy. Vinteren 1918–1919 opptrådte influensaen spredt og sporadisk, og var ikke lenger like ondartet. Jernbanen, hurtigruten og automobilrutene spilte trolig en viktig rolle i spredningsprosessen, spesielt i andre halvår 1918.

Asiasyken

De første tilfellene av asiasyken oppsto i Kina i midten av februar 1957, og en måned senere kom det tilsvarende rapporter om epidemisk influensa fra Hong-Kong, Singapore og Japan. I juni var det nye viruset identifisert over hele Sørøst-Asia, Australia, Vest-Europa og Nord-Amerika. I Europa ble smitten først oppdaget i Nederland, deretter i England og Wales, og i Norden kom de første rapportene om influensa i slutten av august (Sverige) og i september (Finland) etter smitteimport fra England. De første tilfellene av asiasyke i Europa ble rapportert blant mannskap og passasjerer som kom fra Asia med båt, og etter hvert med forretningsreisende og turister som kom med fly. Etter som tallet på flypassasjerer var relativt beskjedent i 1957 tok det sin tid før influensaen spredte seg til større deler av befolkningen.

De første spredte tilfellene av asiasyken i Norge ble rapportert på Rjukan i slutten av august 1957, men størstedelen av landet, Rjukan inkludert, viste ingen eksplosive utbrudd av influensa før i begynnelsen av oktober. De første sikre tilfellene av asiasyke ble konstatert blant anleggsarbeidere på Rjukan og blant soldater på Sola flystasjon og Madla 15. september. Soldatene ble antagelig smittet etter kontakt med britiske avdelinger som skulle delta på NATO-øvelse 16–28. september. Det er også mulig at smitte ble importert til militære i Horten med danske flåtestyrker i Skagerrak. I løpet av et par uker spredte viruset seg til de fleste militærleire i Sør-Norge, og noe senere til militærleire i Nord-Norge. Soldater på permisjon var med på å spre smitten videre til sivile. Det oppsto likevel ingen eksplosive utbrudd av influensa blant sivilbefolkningen før i oktober. Influensaviruset spredte seg også fra sør til nord blant sivile. Det var derimot enkelte unntak. Skolebarna i Tromsø, Vardø og Kirkenes fikk for eksempel hovedtyngden av epidemien før skolebarna i Trondheim. I enkelte avsidesliggende deler av Finnmark, blant annet i Karasjok, ble ikke sivilbefolkningen rammet av epidemien før i midten av desember. Flere steder blusset influensaen opp igjen ved årsskiftet. Denne andre influensabølgen var muligens mer ondartet enn den første. I slutten av februar 1958 var det hele stort sett over, og i resten av året var influensaaktiviteten normal.

Hong Kong-syken

Den tredje alvorlige pandemien startet i juli 1968 med påvisning av nytt influensavirus i Hong Kong. Den ble påvist i Europa 5–6 måneder senere, men forårsaket bare mindre utbrudd vinteren 1968–1969. Hovedtyngden av Hong Kong-syken rammet Europa vinteren 1969–1970, mens USA opplevde dette vinteren 1968–1969. I siste kvartal i 1968 ble det påvist enkelte tilfeller av influensa fremkalt av A2-virus av Hong Kong-typen flere steder i. På ettervinteren og våren 1969 ble det igjen påvist utbrudd av Hong Kong-syken, men tilfellene var få og milde. I november samme år blusset derimot epidemien opp igjen, denne gang med mange tilfeller og flere dødsfall enn vanlig, delvis på grunn av ettersykdommer som bronkitt og lungebetennelse. Epidemien startet i Tromsø, spredte seg videre til Harstad, og i Oslo oppsto epidemien første halvdel av desember, etterfulgt av Bergen en til to uker senere. I løpet av januar 1970 ebbet epidemien ut, men små utbrudd av Influensavirus type B ga høy sykelighet over hele landet utover vinteren, spesielt i Østerdalen. Vintersesongen 1970–1971 ble det ikke påvist utbrudd av Hong Kong-syken, men i november 1971 dukket viruset opp igjen i Oslo, Bergen og i store deler av Sør-Norge. På denne tiden hadde imidlertid sykdommen et mildt forløp. I Nord-Norge kom utbruddene senere, og i enkelte distrikter kom den så sent som i februar 1972. Dette spredningsforløpet er det motsatte av det som ble observert vinteren 1969–1970 hvor de første tilfellene ble observert i Nord-Norge. Dette er også motsatt av spredningsforløpet under spanskesyken hvor første bølge spredte seg fra sør til nord, mens den andre spredte seg motsatt vei.

Russerinfluensaen

De første tilfellene under russerinfluensaen ble rapportert i Kina i mai 1977, og i november og desember samme år oppsto det nye viruset også i Sovjetunionen og i Hong Kong. Allerede i januar 1978 var influensaen, som også ble rapportert i Finland, Tsjekkoslovakia og Kina, på retur. De første tilfellene i USA og Norge ble kjent i februar 1978. Toppen i antall meldte tilfeller av influensaliknende sykdom i Norge ble nådd i uke 9, og i uke 11 var det hele over (MSIS-rapport nr. 9–11/78).

V1.3.5 Årstid

Tidligere erfaringer har vist at pandemiene kan slå til på andre tider av året enn epidemiene som gjerne starter omkring årsskiftet. Kun to av elleve pandemier siden 1782 har oppstått på vinteren (nordlig halvkule), mens de resterende fordelte seg jevnt over de tre andre årstidene. Siden 1837 har pandemiene i Norge oppstått på følgende tidspunkter:

• Januar 1837
• 2. desember 1889 (russersyken)
• 15. juni 1918 (spanskesyken)
• 15. september 1957 (asiasyken)
• November 1969 (Hong Kong-syken)
• Februar 1978 (russerinfluensa)

V1.3.6 Pandemienes lengde

Under tidligere pandemier har det verste utbruddet pågått 6–8 uker, men mindre aktivitet har fortsatt i noen måneder. Det fremgår videre at hovedutbruddet iblant kan forutgås av en bølge med mindre morbiditet. Ofte er det også kommet en eller flere "etterbølger", også de med lavere morbiditet. Under spanskesyken varte sommerbølgen fra to til fire uker blant sivile, mens tilsvarende blant militære var seks til åtte uker. Høstbølgen varte omtrent like lenge i det sivile og det militære samfunn, fra to til tre måneder. Under asiasyken har vi et eksempel på at epidemien varte tre uker blant soldater ved Karl Johans Vern orlogsstasjon, Horten. Blant skoleelever i Oslo og Trondheim varte asiasyken 3–4 uker.

V1.4 Sykdommen

V1.4.1 Inkubasjonstid og smittsom periode

Inkubasjonstiden for influensa er kort, vanligvis 1–3 dager. En person er vanligvis smittsom i 3–5 dager fra symptomstart. Barn kan være smittsomme i opptil 7 dager.

V1.4.2 Sykdomsinsidens

Insidens er antall nye sykdomstilfeller i risikobefolkningen i løpet av et visst tidsrom. Tall fra tidligere pandemier varierer meget mellom land og mellom pandemiene. I følge en intervjuundersøkelse foretatt i Bergen ble 45,3 prosent av befolkningen angrepet av influensa i tiden juli 1918 til mars 1919. Dersom vi antar at de aldersspesifikke insidensene fra Bergen gjelder for hele landet ble omkring 1,2 millioner nordmenn smittet av influensa (tab V1.2).

Det finnes ingen sikker statistikk for faktisk antall angrepne i Norge under asiasyken og Hong Kong-syken. Undersøkelser i Europa og USA har vist 30–80 prosent av befolkningen ble angrepet av asiasyken. Dersom disse tallene overføres på Norges befolkning ble et sted mellom 1,0 og 2,8 millioner syke (tab V1.2). Tilsvarende undersøkelser under Hong Kong-syken viste at 15–40 prosent var angrepet. For Norges del betyr dette i så tilfelle 0,6–1,5 millioner sykdomstilfeller. Andelen av befolkningen som ble angrepet av russerinfluensaen var omtrent halvparten av hva som ble observert under Hong Kong-syken. En serologisk undersøkelse har vist at anslagsvis 9 prosent ble smittet av russerinfluensaen i Norge, det vil si at 365 000 kan ha vært syke.

V1.4.3 Alder og kjønn

Vanligvis vil de fleste tilfellene opptre hos barn, men langt de fleste tilfellene av alvorlig sykdom og død vil opptre hos eldre og personer med underliggende kroniske sykdommer. Forløp under en pandemi kan imidlertid avvike til dels betydelig. I 1918 var det karakteristisk at unge personer, spesielt de mellom 25 og 29 år og særlig menn, hadde svært høy dødelighet, Dette skyldtes sannsynligvis at tusenvis av unge menn var soldater som bodde tett under feltforhold. Men også i det sivile samfunnet så man høy dødelighet for begge kjønn i aldersgruppen 20–40 år. Det spesielle med spanskesyken var at i tillegg til de som vanligvis erfarer høy dødelighet i forbindelse med influensa, altså de aller yngste og de eldste, gjorde de unge voksne også det. Kjønnsforskjeller i dødelighet under spanskesyken kan sannsynligvis også forklares ved at menn generelt sett hadde høyere kontakthyppighet enn kvinner gjennom yrkesliv og andre sosiale aktiviteter. Når det gjelder sykelighet ble det flere steder i landet, deriblant i Bergen og Ålesund, observert at de mellom 20 og 30 år, spesielt menn, ble hardest angrepet under sommerbølgen, mens en større andel barn og kvinner ble angrepet under høstbølgen. Under vinterbølgen 1918–1919 ble forskjellene mellom aldersgruppene utjevnet, og en større andel eldre og en mindre andel yngre ble angrepet.

Fra Storbritannia opplyses det at også i 1957 var det høyest sykelighet blant barn og unge voksne. I USA ble det meldt om høyest sykelighet blant barn høsten 1957, mens voksne og de eldste ble hardest rammet under den andre bølgen i februar 1958. De fleste influensadødsfallene i Norge i 1957 (70 prosent) oppsto blant personer over 65 år med kroniske sykdommer, men dødsfall forekom også blant barn. Utbruddene i Storbritannia i 1969–1970 rammet først de aller yngste, men i liten grad større barn og de eldste. I neste omgang var hyppigheten størst blant personer over 45 år. Det er ikke rapportert om forskjeller mellom kjønnene. Russerinfluensaen forløp stort sett mildt og rammet hovedsakelig barn og unge voksne. Den høyeste sykeligheten i Norge ble observert blant personer i alderen 13–16 år (45%), det vil si blant ungdomsskoleelever. I USA ble det observert høyest sykelighet blant personer yngre enn 23 år. I Russland ble opp til 13 prosent av personer under 20 år angrepet.

V1.4.4 Dødelighet på ulike geografiske nivåer

Under influensautbrudd av større omfang mellom pandemiene viser totaldødeligheten en klar økning. Eksakte tall for hvor mange dødsfall som direkte og indirekte skyldes influensa er imidlertid vanskelig å fremskaffe fordi det ofte er den kompliserende sykdom som angis som dødsårsak, kanskje uten at influensa nevnes i det hele tatt. Det tidsmessige sammenfall av influensautbruddet vurdert etter laboratoriepåviste infeksjoner, og økning i totaldødeligheten taler for at en vesentlig del av overdødeligheten i de aktuelle ukene har sammenheng med influensa. Overdødelighet kan defineres som antall flere dødsfall enn forventet for en periode eller antall flere dødsfall per 1 000 innbyggere (mortalitetsrate). Overdødelighet kan være årsaksspesifikk (av influensa) eller omfatte alle årsaker. I denne influensapandemiplanen er overdødelighet i Norge i en influensasesong (her: månedene oktober til mars) beregnet ved å se på alle dødsårsaker sammenliknet med de fem foregående vinterhalvårene. Det er benyttet de fem foregående vinterhalvårene som normalperiode for å holde aldersstrukturen og dødeligheten mest mulig lik den som ble observert før hver enkelt pandemi slo til. Data er blant annet hentet fra Statistisk sentralbyrås løpende publikasjoner Helsestatistikk og Folkemengdens Bevegelse.

Under pandemier øker totaldødeligheten først og fremst som følge av at flere blir syke. I 1918 var det helt klart en samtidig økning i letaliteten (case fatality rate), det vil si at andelen av de syke som døde, økte (tab V1.2). Over en milliard mennesker, det vil si mer enn halvparten av verdens befolkning ble trolig smittet, og av disse døde minst 20 millioner mennesker, kanskje 30 millioner. Nye beregninger for spanskesyken i Norge anslår at overdødeligheten i spanskesykeåret (juni 1918 til juni 1919) var 14676, tilsvarende 5,7 dødsfall per 1 000 innbyggere. Dødeligheten av spanskesyken i Norge var høyest i byene, langs kysten og i områder dekket av jernbanen og hurtigruten. De viktigste forklaringene til dette geografiske mønsteret er trolig ulik grad av smittepress og kontakthyppighet. Mennesker som bodde tett og var i utstrakt kontakt med mennesker fra andre deler av landet fikk spanskesyken først, ble lengst eksponert overfor smittestoffet og erfarte dermed høyest dødelighet. Dødeligheten av spanskesyken i Norge var relativt lav i et internasjonalt perspektiv, men omtrent på samme nivå sammenliknet med andre europeiske land og USA. Den registrerte dødeligheten var høyest i India og Botswana.

Tabell V1.2Sykelighet og dødelighet under pandemiene i dette århundret.

Kilder: Hansen 1923, Harboe 1958, Dunn et al. 1959, Chin et al. 1960, Davis et al. 1970, Statens institutt for folkehelse 1971, Collier 1974, Haaheim 1979, UK Health Departments 1997, Mamelund 1998.

Andelen av de syke som døde under asiasyken var lav i forhold til epidemiens voldsomme utbredelse. Noe eksakt tall for letaliteten kan det imidlertid ikke legges frem etter som det ikke finnes tall på faktisk antall angrepne. Overdødeligheten i vinterhalvåret 1957–1958, det vil si under asiasyken, var 1126 personer, det vil si 0,32 dødsfall per 1 000 innbyggere personer (tab V1.2). Dødeligheten i Norge under asiasyken var omtrent på samme nivå sammenliknet med andre europeiske land og USA.

Overdødeligheten i Norge i vinterhalvåret 1969–1970, det vil si under Hong Kong-syken, var 1768 personer (tab V1.2). Sett i forhold til risikobefolkningen utgjør dette en økning på 0,46 dødsfall fra 4,95 dødsfall per 1 000 innbyggere. Overdødeligheten i USA i influensasesongen 1968–1969 var 56 300, det vil si 0,2 dødsfall per 1 000 innbyggere.

Pandemiene i 1918 og 1957 introduserte helt nye og ukjente antigener. Resultatet var både høy sykelighet og høy dødelighet. Til tross for mindre endringer i antigenene i 1968 sammenliknet med 1957, var overdødeligheten i Norge høyere under Hong Kong-syken enn under asiasyken. I vinterhalvåret 1977–1978, det vil si under russerinfluensaen, ble det ikke registrert overdødelighet som følge av influensa i Norge (tab V1.2). Overdødelighet ble derimot registrert i USA og England og Wales, henholdsvis 24 000–38 000 og 5 430 eller 0,07–0,11 og 0,11 dødsfall per 1 000 innbyggere.

V1.5 Belastning på noen samfunnsfunksjoner

V1.5.1 Konsekvenser for helsepersonell

Belastningen for leger og sykepleiere vil avhenge sterkt av hvor konsentrert pandemien blir. Dersom hovedtyngden av sykdom inntreffer i løpet av få uker vil belastningen bli voldsom. Under toppen av vanlige influensaepidemier meldes det til MSIS på landsbasis 300–400 konsultasjoner per 100 000 innbyggere per uke der diagnosen influensaliknende sykdom stilles. For de enkelte fylkene kan tallene gå opp i 500–700/
100 000 innbyggere. Det reelle antallet konsultasjoner antas å være minst 30% høyere. Ved pandemi må det regnes med atskillig høyere tall.

Helsepersonell er særlig utsatt for smitte, og helseinstitusjoner vil bli hardt rammet med høyt sykefravær. Dette øker sårbarheten ytterligere. Under spanskesyken var belastningen på helsevesenet enormt, og til tross for jobbing døgnet rundt var sykepleien og legebesøkene utilstrekkelig. Dette skyldes delvis sykepleie- og legemangel (0,42 leger per 1 000 innbyggere), men den høye sykeligheten og dødeligheten er hovedforklaringen. For å bøte på sykepleiemangelen holdt Røde Kors og Norske Kvinners Sanitetsforening ekstraordinær utdanning av samaritter. Flere steder var det også et problem å få de døde i graven på grunn av mangel på kister. Ved et utvalg av asyl og tuberkulose-sanatorier i Bergen og på Sørvestlandet, var i alt 55,6 prosent av personalet fraværende på grunn av sykdom i løpet av epidemien.

V1.5.2 Sykehusinnleggelser

Innleggelse for influensa, lungebetennelse og andre ettersykdommer vil øke betydelig under en pandemi. Muligens vil det kunne dreie seg om en fordobling av tall fra store, vanlige influensautbrudd (for eksempel 1996–97, se MSIS-rapport 19/98). Under spanskesyken var sykehusene overfylte, og under sykdommens høydepunkt i oktober og november 1918 ble provisoriske sykestuer og hjelpelasaretter opprettet flere steder i landet. I mange tilfeller ble disse drevet med hjelp av studenter og av frivillige som et resultat av mangel på leger og sykepleiere. I Kristiania fikk apotekene hjelp av apotekstudenter og pensjonerte kvinnelige apotekere.

V1.5.3 Sykefravær, dødelighet og samfunnsøkonomiske konsekvenser

Ved en del sentrale banker og kommunale etater i Bergen var det sammenlagte sykefraværet 51,3 prosent i perioden juli 1918 til mars 1919. Mange steder i landet ble skolene stengt, ikke bare for å hindre smittespredning, men også fordi fraværet blant elever og lærere var så høyt at drift ikke var mulig. Fraværsprosenten blant elevene ved folkeskolene i Bergen var mellom 15,4 og 31,5 prosent i 1918.

De økonomiske kostnadene som følge av spanskesyken var enorme. Merutgiftene til syketrygden i 1918 var 30,8 millioner, det vil si 562 millioner omregnet til dagens kroneverdi. Merutgiftene for Kristiania kretssykekasse i 1918 og 1919 var 2,3 millioner. Bare 21 prosent av landets befolkning (32 prosent i Kristiania) på 2,6 millioner fikk nyte godt av disse utbetalingene etter som flertallet ikke hadde råd til offentlig sykeforsikring.

Skolebarn erfarte spesielt høy sykelighet under asiasyken, og i likhet med soldatene, hadde de trolig en viktig rolle som smittespredere. Det samme ble også rapportert fra en rekke andre land, deriblant i England og Wales, hvor antall influensatilfeller fikk en kraftig oppsving da skolene startet opp etter sommerferien, og i USA var sannsynligheten for at et skolebarn ble først smittet fem ganger høyere enn blant voksne. På Oslo-skolene var i gjennomsnitt halvparten av elevene fraværende på grunn av influensaen. Sykt barn krever barnepass i hjemmet, og sykdom hos barn bidrar dermed til økt arbeidsfravær blant voksne. Sykeligheten blant voksne var relativt lav under asiasyken, og til tross for at syke barn trengte barnepass ble ikke næringslivet rammet i særlig grad. Blant ansatte i Oslo Kommune var sykefraværet et sted mellom 10 og 15 prosent høyere enn forventet vinterhalvåret 1957–1958. Oversykeligheten blant den voksne befolkningen i Sverige var også 15 prosent.

V1.6 Risiko- og sårbarhetsanalyse

"Spanskesyken viste os, at vi her i landet langtfra stod rustet til at møte store epidemier. Det er derfor naturlig, at spanskesyken reiste det spørsmaal, hvordan man for fremtiden skal ruste sig for at møte denslags eventualiteter" (Røde Kors 1920:12).

Hensikten med en risiko- og sårbarhetsanalyse er å foreta en rangering av hendelsene opp mot hverandre ut fra den risikoen de representerer for samfunnet. Risiko uttrykker den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker, miljø, økonomiske verdier og viktige samfunnsfunksjoner.

Risiko er produktet av en hendelses sannsynlighet for å inntreffe og konsekvensen av at den har inntruffet.

Ofte kan det være vanskelig å tallfeste sannsynligheten, for eksempel når hendelsen er veldig sjelden. Ekspertvurderinger kan da brukes for å justere estimatet av sannsynligheten. Med konsekvens av en hendelse menes de ringvirkninger som hendelsen medfører. Det vil finnes både direkte og indirekte ringvirkninger. I utgangspunktet ville det være ønskelig å ha statistikk for å kvantifisere både sannsynligheten for og konsekvensen av en hendelse, eller spekteret av sannsynligheter og konsekvenser. Ved mangelfull statistikk kan benyttes scenarier for å beskrive mulige hendelser. Sårbarhet er et uttrykk for et systems evne til å fungere og oppnå sine mål når det utsettes for påkjenninger. Ved bruk av risiko- og sårbarhetsanalyse er det ønskelig å kvantifisere både sannsynligheten for at en ny influensapandemi vil oppstå og konsekvensene av den.

Som det er vært inne på tidligere, er det betydelig usikkerhet om når en ny pandemi vil komme. I utgangspunktet kan det forventes at en ny pandemi kan komme når som helst. Det kan være vanskelig å beregne konsekvensene av en ny pandemi for sykelighet og dødelighet ved å sammenlikne med tidligere pandemier. Dette skyldes blant annet at sosiale forhold og behandlingsmuligheter i stor grad er endret. Likevel er det viktig å bruke tidligere erfaring i planleggingen av hvordan vi skal møte en ny pandemi. Ved å ta utgangspunkt i tilgjengelig tallmateriale fra pandemiene dette århundret kan det skisseres fire ulike scenarier. Disse gir ulike beskrivelser av hva vi kan forvente ved en ny pandemi. Vi kan likevel ikke direkte overføre erfaringene fra disse pandemiene til i dag fordi andre viktige forhold er annerledes:

• sykelighet kan reduseres som følge av vaksinasjon og dødelighet bli lavere som følge av bedre behandlingsmuligheter
• det tar imidlertid lang tid å utvikle vaksine, og det er ikke umulig at vi kan bli stilt overfor nye virus vi ikke kan beskytte oss mot (jf. hønseinfluensa i Hong Kong 1997)
• forbedring i blant annet boligstandard, renovasjon, ernæring og kunnskap om hygiene har gitt bedre helse og lavere dødelighet
• kontakthyppigheten mellom mennesker har økt som følge av høyere folketall, urbanisering, industrialisering, mer reiseaktivitet, bedre kommunikasjon og raskere transportmidler. Dette gir til sammen høyere smitterisiko og raskere spredning i dag enn ved tidligere pandemier
• befolkningsstrukturen er også endret. Dagens befolkning har for eksempel en større andel eldre og en mindre andel yngre enn under spanskesyken

Det er ikke forsøkt beregnet sosiale og økonomiske konsekvenser av en ny influensapandemi. En analyse av økonomiske konsekvenser bør imidlertid ikke bare inkludere umiddelbare produktivitetstap som følge av sykefravær, men også tap av fremtidig produksjon som følge av en reduksjon i menneskelig kapital. Dette innebærer også tap av fremtidige generasjoner. Dette gjelder spesielt en pandemi som spanskesyken hvor mange mennesker i sin mest produktive alder ble revet bort. Helsevesenet vil også bli påført store kostnader på grunn av økt antall konsultasjoner, sykehusinnleggelser, produksjon og distribusjon av vaksine med mer. Forsikringsbransjen må også regne med store økonomiske tap. Etter spanskesyken måtte bransjen ut med store forsikringssummer. En pandemi av spanskesykens omfang vil ikke bare ramme samfunnet økonomisk, den vil også påføre enkeltindivider store lidelser. Mange barn vil for eksempel bli foreldreløse. I oktober 1918 hadde Stockholmsavisene daglig annonser der man oppfordret de som hadde råd til det å adoptere foreldreløse barn. Over 500 barn trengte nye foreldre. Den økonomiske situasjon for enkeltfamilier vil også kunne bli forverret sammen med sorg og savn av tapte familiemedlemmer. De sendemografiske og helsemessige konsekvensene vil sannsynligvis også være betydelige etter en pandemi av spanskesykens størrelse.

V1.6.1 Spredningsmønster

Hovedtrekkene i spredningsmønsteret fra pandemiene i dette århundret kan si noe om hva vi kan forvente oss ved en ny pandemi. En ny pandemi vil:

• kunne spre seg raskere enn tidligere som følge av økt internasjonal ferdsel og transport, og som følge av Kinas økte kontakt med andre land
• til tross for dette antagelig fortsatt bruke flere måneder før den når alle land i hver verdensdel
• kunne starte når som helst på året
• bruke noe tid fra den først kommer til landet før den brer seg epidemisk (i 1918 og 1957 gikk det 14 dager fra de første spredte tilfellene ble rapportert til den ble epidemisk i Norge (invasjonsperiode))
• med større sannsynlighet komme til tettbygde strøk først til tross for større kontakthyppighet mellom mennesker bosatt over hele landet. Likeledes vil sannsynligvis de største byene i Sør-Norge få smitten først, deretter spres influensaen videre til mindre byer og utover bygdene, og fra Sør-Norge til Nord-Norge
• trolig komme fra et land vi har hyppig kontakt med: Under spanskesyken og asiasyken ble viruset importert fra England til Norge
• sannsynligvis spredningshastigheten avta etterhvert som flere individer oppnår immunitet
• regionale forskjeller i opparbeidet immunitet kunne påvirke spredningsmønsteret, deriblant spredningsretning
• skolebarn og soldater sannsynligvis bli smittet tidlig og dermed bli sentrale smittespredere, akkurat som i 1918 og 1957

en mild første bølge kunne bli etterfulgt av en mer ondartet influensabølge som observert under spanskesyken og asiasyken

V1.6.2Sykelighet og dødelighet

Det er mulig å ta hensyn til at flere av faktorene som påvirker sykelighet og dødelighet av influensa har endret seg siden 1918. I estimatene for dødelighet ved en ny pandemi lik de vi har erfart i dette århundret har vi blant annet korrigert for økt folketall og endret aldersstruktur. I estimatet for en ny pandemi lik spanskesyken har vi også tatt hensyn til at sykeligheten og dødeligheten var høyere i byene enn på bygdene ved å korrigere for økt urbanisering. Tallene for antall syke ved en ny asiasyke, Hong Kong-syke og russerinfluensa er ikke korrigert for endret aldersstruktur.

Tabell V1.3Framskriving av tallene for sykelighet og dødelighet fra tidligere pandemier til en ny pandemi i Norge i dag.

Høyest sykelighet kan vi forvente med en ny asiasyke, mens dødeligheten vil bli klart høyest med en ny spanskesyke (tab V1.3). Overskuddsdødsfallene vil komme i tillegg til dødsfall uavhengig av pandemien. På 1990-tallet har antall dødsfall per år ligget omkring 45 000, det vil si at vi vil få en økning i totalt antall dødsfall på over 60 prosent i løpet av et år med en ny spanskesyke. En ny russerinfluensa vil gi lavest sykelighet og ingen overdødelighet

V1.6.3 Konsekvenser og forebyggende tiltak

En ny pandemi kan i beste fall bli som en influensasesong i et normalår. Da vil det ikke være behov for spesielle kriseplaner og tiltakene som settes i verk vil kunne være som de som anbefales hver høst før influensasesongen. I verste fall kan det komme en ny spanskesyke med betydelig sykelighet og dødelighet og med stor innvirkning på mange samfunnsfunksjoner (tab V1.4). Mest sannsynlig vil en ny pandemi bli som under asiasyken eller Hong Kong-syken. Omfanget av en ny pandemi vil ha betydning for en rekke tiltak, deriblant vaksinasjonsprioriteringen, jf. kapittel 5.

Tabell V1.4Skjematisk oppstilling av scenarier, konsekvenser og tiltak for å redusere sårbarhet.

Vedlegg 2 Lov- og referansegrunnlag

Ot prp nr 89 (1998–99) om lov om helsemessig og sosial beredskap

Lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd
– Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (Sosial- og helsedepartementet, 15. desember 2000)

– Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt (Sosial- og helsedepartementet, 17. juni 1999)

Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer

– Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer (Sosial- og helsedepartementet 1. januar 1995)

– Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer (Statens helsetilsyn, 30. desember 1994)

– Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner (Sosial- og helsedepartementet, 5. juli 1996)

Lov av 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler mv., sist endret 2. juni 2000

– Forskrift om legemidler av 22. desember 1999 nr. 1559

– Forskrift om grossistvirksomhet med legemidler (Sosial og helsedepartementet, 21. desember 1993)

Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv.

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene

Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjeneste

Lov av 2. desember 1955 nr. 2 om helsemessig beredskap

– Forskrift for fylkeslegenes arbeid med helseberedskap 24. februar 1994 nr. 146

– Instruks for landsdelsberedskapslegene (Sosial- og helsedepartementet, 1. mars 1959)

Erstattes av lov av 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap

Lov av 17. juli 1953 nr. 9 om Sivilforsvaret

Retningslinjer for regionalt samordningsansvar ved kriser i fred (Kongelig resolusjon av 12. desember 1997)

Informasjonsberedskap i krise- og katastrofesituasjoner (Kongelig resolusjon av 1. juni 1989)

Statlig informasjonspolitikk. Hovedprinsipper (Administrasjonsdepartementet, desember 1994)

St.meld. nr. 24 (1992–93) Det fremtidige sivile beredskap (Justis- og politidepartementet, 19. februar 1993)

St.meld. nr. 48 (1993–94) Langtidsplan for det sivile beredskap 1995–98 (Justis- og politidepartementet, 1. juli 1994)

St.meld. nr. 25 (1997–98) Hovedretningslinjer for det sivile beredskaps virksomhet og utvikling i tiden 1999–2002 (Justis- og politidepartementet, 3. april 1998)

Kriseplaner for Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse, Statens legemiddelkontroll og fylkeslegene

Kriseplaner for sykehus og andre helseinstitusjoner

Smittevernplaner for fylkeskommunal og kommunal helsetjeneste

Vedlegg 3 Bibliografi

Generelle titler

Aymard, M. et al. Recommendations of the 7th European Meeting of Influenza and Its Prevention. European Journal of Epidemiology 1994; 10: 525–526.

Hilleman, M.R. Cooperation Between Government and Industry in Combating a Perceived Emerging Pandemic. The 1976 Swine Influenza Vaccination Program. JAMA 1996; 275: 241–3.

Haaheim, L.R. Norway: Problems which a small sparsely populated European country without a national vaccine production would face during a pandemic. Europ J Epid 1994; 10: 519–21.

Jack, D.B. Getting ready for the next influenza pandemic. The Lancet. 1996; 347: 1252.

Lavanchy D, og K Esteves. Influenza surveillance and identification of a pandemic Influenza – ESWI – April 1997 no 6 p.5 , WHO, Geneva.

Marwick, C. Facing Inevitable Future Flu Seasons, Experts Set 1996 Vaccine and Plan for Unpredictable Pandemic. JAMA, 1995; 273: 1079–80.

Marwick, C. Readiness Is All: Public Health Experts Draft Plan Outlilning Pandemic Influenza Response. JAMA 1996; 275: 179–80.

Mayon, R.T. When the next influenza pandemic comes (Editorial). BMJ 1997; 315: 204.

Møteinnleggene gjengitt i J Inf Dis 176 Suppl 1, aug. 1997.

National Institutes of Health. Pandemic Influenza: Confronting a Re-Emergent Threat, 11 to 13 December 1995.

Norsk forening for medisinsk mikrobiologi (DNLF) "Generalplan for medisinsk mikrobiologi", Desember 1989.

Nøkleby H, red. Veiledning om vaksinasjon 1998. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1998

Smittevernloven. Veileder. En generell innføring. Statens helsetilsyn. 1995.

Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse. Smittevernloven. Veileder. Smittevern i helseinstitutsjoner – sykehusinfeksjoner. 1996.

Statens helsetilsyn, Statens institutt for folkehelse
og Statens helseundersøkelser.Smittevernloven. Veileder. Melding og varsling av smittsomme sykdommer. 1995.

UK Health Department. Multiphase Contingency Plan for Pandemic Influenza. March 1997.

Underlag før en svensk handlingsplan vid en influensapandemi – en probleminventering. Manuskript mottatt fra Annika Linde, Smittskyddsinstitutet, Stockholm. Mai 1996.

Referanser, kapittel 5

Cox RJ, Brokstad KA, Zuckerman MA, Wood J, Haaheim LR, Oxford JS. An early immune response in peripheral blood following parenteral inactivated influenza vaccination. Vaccine 1994: 12, 9939.

Brokstad KA, Cox RJ, Olofsson J, Jonsson R, Haaheim LR. Parenteral influenza vaccination induces a rapid systemic and mucosal immune response. J Inf Dis 1995; 171: 198203.

WHO. Influenza Pandemic Preparedness Plan. Responding to an Influenza Pandemic or its Threat: The Role of WHO and Guidelines for National or regional Planning. 1999. WHO paper

Referanser, vedlegg 1

Alling et al. A study of excess mortality during influenza epidemics in the United States, 1968–1976. Am J of Epidemiol 1981; 13: 30–43.

Chin TDY et al. Morbidity and mortality characteristics of asian strain influenza. Public Health Rep 1960; 75: 149–58.

Choi K og Thacker SB. Mortality during influenza epidemics in the United States, 1967–1978. Am J Publ Health 1982; 72: 1280–83.

Cliff AD. Spatial aspects of influenza epidemics. Pion Ltd 1986.

Collier R. The plague of the Spanish lady. The influenza pandemic of 1918–1919. Macmillan 1974.

Crosby A. America’s forgotten pandemic. The influenza of 1918. 1989: Cambridge University Press.

Davis et al. Hong Kong influenza: The epidemiological features of a high school familiy study analyzed and compared with a similar study during the asian influenza epidemic. Am J Epidemiol 1970; 92: 240–7.

Dunn F.L. et al. Epidemiological studies of Asian influenza in a Lousiana parish. Am J Hyg 1959; 70: 351–71.

Hansen O. Undersøkelser over influenzaens optræden specielt i Bergen 1918–1922. Arbeider fra Den medicinske Avdeling av Haukeland sykehus. Skrifter utgit ved Klaus Hanssens Fond. Nr. III. Bergen 1923.

Harboe A. Forløpet i Norge av influensapandemien forårsaket av virus av typen A/Asia/57. Nordisk Medicin 1958; 60: 1701–4.

Harboe A. Influensa. Epidemiologi og vaksinasjon. Tidsskr Nor lægeforen 1971; 91: 110–3.

Harboe A. og Juul K. Asia-syken belyst ved sykefraværstall for folkeskole-elevene i en del norske byer. Tidsskr Nor Lægeforen 1958; 78: 887–90.

Hesselberg I. Spanskesykens herjinger i de forskjellige aldre. Forsikringstidende 1918; 23(12).

Houseworth WJ. og Spoon MM. The age distribution of excess mortality during A3 Hong Kong influenza epidemics compared with earlier A2 outbreaks. Am J Epidemiol 1971; 94: 348–50.

Hunter J.M og Young JC. Diffusion of Influenza in England and Wales. Annals Ass Amer Geogr 1971; 61: 637–53.

Haaheim L. Surveillance of the Antibody Status to Current Influenza Strains in the Norwegian Population. 1: Method of serum sampling and evaluation of the A/USSR/77 (H1N1) impact in various age groups in 1978. NIPH Ann 1979; 2(2): 45–54.

Jacobsen CD og Ramstad R. "Asiasyken" – En kort oversikt med erfaringer fra epidemien ved Karl Johans Vern orlogsstasjon, Horten. Tidsskr Nor Lægeforen 1957; 77: 1053–6.

Körlof et al. Influensaepidemien i Sverige 1957–1958. Epidemiologi. Nordisk Medicin 1958; 60: 1704–6.

Layde et al. Oubreak of Influenza A/USSR/77 at Marquette University. J Infect Dis 1980; 142: 347–52.

Mamelund S-E. Spanskesyken i Norge 1918–20: Diffusjon og Demografiske Konsekvenser. Hovedoppgave i Samfunnsgeografi. Institutt for Sosiologi og Samfunnsgeografi, Universitetet i Oslo, høsten 1998.

Norges Røde kors. Norges Røde Kors Årsberetning fra 1918. Kristiania 1919.

Norges Røde kors. Norges Røde Kors Årsberetning fra 1919. Kristiania 1920.

Norske Kvinders Sanitetsforening. Aarsberetning fra Norske Kvinders Sanitetsforenings hovedstyre 1919. Kristiania 1920.

Norske Kvinders Sanitetsforening: Aarsberetning fra Norske Kvinders Sanitetsforenings hovedstyre 1918. Kristiania 1919.

Ohela K. og Kaipainen WJ. Influensadödeligheten i Finland under epidemien 1957. Nordisk Medicin 1958; 60: 1700–1.

Ormestad M. Den spanske syke i 1918. Norsk Forsikring 1919; 2(4).

Ramberg R. Spanskesyken i Norge 1918–1919. Tidsskr Nor Lægeforen 1969; 89: 1709–12.

Shortridge KF. The 1918 "Spanish flu: Pearls from swine? Nature Medicine 1999; 5(4):384–385.

Skajaa Kr. Om influenza og influenzapneumoni. En patologisk-anatomisk og bakteriologisk undersøkelse. Skrifter utgit ved Klaus Hanssens fond. Nr. II. Fra dr. med. F.G. Gades patologiske institutt. Bergen 1921

Spockeli RV. Asia-syken i Norge (Korrespondanser). Tidsskr Nor lægeforen 1957; 77(20):925.

Statens institutt for folkehelse Årsberetning 1958. Tidsskr Nor lægeforen 1959; 16.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1957. Bilag til Tidsskr Nor lægeforen 1958; 16.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1967. Bilag til Tidsskr Nor lægeforen 1968.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1968. Bilag til Tidsskr Nor lægeforen 1969.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1969. Oslo 1970.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1970. Oslo 1971.

Statens institutt for folkehelse. Årsberetning 1971. Oslo 1972

Statistisk sentralbyrå. Sunnhetstilstanden og medisinalforholdene 1957. NOS XII 15. Oslo 1960.

Statistisk sentralbyrå. Syketrygden 1970. NOS. 1972.

Tillett et al. Excess morbidity and mortality associated with influenza in England and Wales. The Lancet 1980; 8172: 793–5.

UK Health Departments. Multiphase Contingency Plan for Pandemic Influenza 1997; march.

Usignert notis. Asia-influensaen i fremtiden (Excerpta). Tidsskr Nor lægeforen 1958a; 78: 1087.

Usignert notis. Dødeligheten av "spanskesyken" i De Forenede Stater. Norsk Forsikring 1918; 2(1).

Usignert notis. Dødsfaldene i 1957 (Referater). I Ugeskrift for Læger (1958b): 120: 619–20.

Usignert notis. Influensa. Sovejetunionen – Hong Kong. Tidsskr Nor Lægeforen 1978a; 98 :IX–XII.

Usignert notis. Influensa. Tidsskrift for den norske Lægeforening 1978b; 98: XI–XIII.

WHO. WHO consultation on 1977–78 influenza outbreaks. Tidsskr Nor Lægeforen 1978; 98: XIII–XV.