Statsråd Gudmund Hernes

Folkehelsepolitisk redegjørelse

I. Resultater i forebyggende arbeid

Bedring av folkehelsen gjennom forebyggende arbeid er et av det 20. århundres store suksess-historier. Gjennom det forebyggende og helsefremmende arbeid er det ikke bare oppnådd store bedringer, ved lengre levealder og mindre sykdom - ja, langt mer er trolig oppnådd ved dette enn ved den kurative helsepleie. Men mer enn det: Det forebyggende arbeid har hatt en stor utjevnende effekt, i det den langt på vei har nådd alle sosiale lag. Og allikevel: Selv ved overgangen til det 21. århundre er det her - i å se til at den medisinske kunnskap kommer alle klasser, alle folkegrupper, alle folkeslag til del - at de største oppgaver venter.

Historien om forebyggende helsearbeid er historien om oppfinnsomhet - om hvordan ny innsikt er oversatt til ny praksis som radikalt har bedret folks levekår. La meg repetere noen av parade-eksemplene:

• Utryddelsen av kopper er en klassisk illustrasjon på at forebygging nytter. Så sent som for 30 år siden var det omlag 10-15 millioner mennesker som hadde kopper i verden. Av disse døde 1,5-2 millioner av sykdommen. Nå finnes mikroben som utløser sykdommen bare i laboratorier.
• Den store, smittsomme folkesykdommen, tuberkolosen, har siden århundreskiftet gått sterkt tilbake. En viktig årsak til dette er bedring i levekårene, med gjennomgripende endringer i boligstandard, ernæring og hygiene. Effektive medikamenter og vaksine har påskyndet denne positive utviklingen. Men vi ser også at sykdommen på ny vinner feste i mer aggressiv form.
• Tannråte hos barn er redusert med 70-80 prosent bare i løpet av 20-25 år - som en følge av en aktivt forebyggende strategi med bruk av fluor, økt kunnskap om tannhygiene m.v.

Forebyggende helsepolitikk betyr framstøt på flere nivåer:

For det første handler det om påvirkning av generelle samfunnsforhold og levekår - det vil si endring av samfunnsmessige forhold for å redusere risiko, som rent vann eller sikkerhetsseler i biler.

For det andre står forebygging om spesifikke tiltak rettet mot det enkelte individ for å unngå sykdom, f.eks. ved å styrke kroppens forsvarsverker og motstandsevne gjennom vaksinasjonsprogrammer. Dette er i første rekke helsevesenets ansvarsområde.

For det tredje vil forebyggende helsevirksomhet omhandle påvirkning av individenes valg og adferd og styrke deres mestringsevne. Utgangspunktet er at hver og en er sin egen fremste helsearbeider.

Disse ulike tilnærmingene kan også illustreres ved nyere norske eksempler på at aktiv forebygging og målrettete tiltak faktisk virker:

• Det er anslått at ulykker koster samfunnet om lag 25 milliarder kr. årlig. I Harstad har man gjennom et tverretatlig prosjekt klart å redusere ulike ulykker og skader markant - blant annet forbrenninger blant barn og fallulykker blant eldre.
• Barnesykdommer er så godt som utryddet hos oss gjennom vaksiner.
• Internasjonalt kjent er Oslo-undersøkelsen, hvor en gruppe med høy risiko for hjerte/karlidelser fikk rådgivning om kosthold og tobakk. Forekomsten av hjerteinfarkt og brå død ble halvert i løpet av oppfølgingsperioden.

Listen med eksempler på hjemlige, vellykkede og kostnadseffektive forebyggingstiltak kan lett forlenges. Det viktigste vi har lært, er at vi kan gjøre mer, og med høy effekt. Endel gamle problemer er fortsatt uløste, og nye, store utfordringer er kommet til. Disse moderne utfordringene er knyttet til endret livsstil, levemåte og arbeid, har ofte mer flokete årsaker og fordrer mer sammensatte mottiltak enn før.

Helsetjenestens rolle

Et sterkt, tilgjengelig og rettferdig utbygd helsevesen er en av de fremste kvaliteter ved et samfunn. Undersøkelser tyder imidlertid på at en meget liten andel av bedringen i befolkningens generelle helsetilstand og levealder - fagfolk har antydet 10 prosent - kan forklares med tiltak innen helsetjenestene. Det er den generelle samfunnspolitikken som slår sterkest ut, innen alt fra veiutbygging til landbrukspolitikk.

En slik innsikt må få konsekvenser for hvordan helsetjenestene handler og prioriterer lokalt. For å nå fram, må helsetjenestene ofte gå en omvei - via utformingen av politikken på andre felter. God forebyggende helsepolitikk utformes ved utblikk mot de forhold i omgivelsene som øker risiko, svekker motstandsevene eller øker sykelighet. Dette ansvaret for kartlegging, overvåkning, kunnskapsformidling og tverrsektorielle initiativer er nedfelt i lov om helsetjeneste i kommunene.

Likevel er det viktig å holde fast ved at ikke alle livsproblemer eller helseplager kan eller bør være helsevesenets ansvar. Det er et hovedmål å styrke folks evne til å møte de prøvelser livet byr og mestre de problemer det skaper - og dermed utvikle vilje til å ta hånd om seg selv og vare på andre med tiltro til egen dømmekraft.

Det betyr at grensene mellom offentlig og personlig ansvar stadig må vurderes, og et kritisk blikk jevnlig rettes mot politikken for å holde den rette balanse mellom individets ansvar og valgfrihet på den ene siden og de felles behov vi har for forebygging og helsefremming på den annen. Vi må også stadig revurdere hvordan nye metoder for diagnose og behandling endrer bruken av ressurser og enda mer deres helsemessige effekt.

II. Utviklingstrekk og helsebilde

Samfunnsutvikling og helseutvikling

Befolkningens helsetilstand henger nøye sammen med generelle utviklingstrekk i samfunnet. De påvirker risikofaktorer i det fysiske og sosiale miljøet, og de påvirker vår adferd og mestringsevne.

• Når forventet levetid ved fødsel er 6-7 år lengre enn for 50 år siden, er dette et uttrykk for bedret helsetilstand i befolkningen. Men når andelen eldre i befolkningen stiger - og blir det flere av de eldste eldre - øker gruppen med alderssvekket helse og dermed behovet for omsorg fra samfunnets side.
• Når antallet enperson-husholdninger øker, og familiens generasjoner samtidig bor mer spredt, øker behovet for omsorgstjenester.
• Når antallet skilsmisser og separasjoner er firedoblet siden 1965, og antallet skilte og separerte i befolkningen er vel doblet siden 1980, kan et økende antall ha mistet sine sterkeste sosiale bånd. Det påvirker evnen til mestring av og støtte under kriser og sykdom.
• Når kvinner generelt og småbarnsmødre spesielt går ut på arbeidsmarkedet, øker det deres selvstendighet og økonomi, men utsetter dem også for livsstil og sykdommer som før var typisk for menn.
• Det er vel dokumentert at arbeidsledighet svekker helsen. Den periode med høy ledighet vi har hatt hos oss, har trolig også slått ut i høyere sykelighet.

Jeg vil også understreke at kulturelle endringer påvirker helsebildet sterkt - om enn på mer subtile måter. Kroppsidealer slår over i spisevaner, ferievaner slår ut i transportveier for mikrober, forventninger til hva en vil utholde av plager slår over i presset mot helsevesenet. Hva vi oppfatter som sykdom, hva vi opplever vi kan tåle, og hva vi antar vi kan få av legetjenester gjør det samme.

Levekår og sosiale helseforskjeller

Allerede for et par hundre år siden uttalte den tyske legen Franck at "fattigdom er alle sykdommers mor". Og det dokumenteres på nytt og på nytt at levekårene er av stor betydning for utviklingen i folkehelsen.

Sykdommenes utbredelse varierer med kjønn, alder, geografi og en rekke andre forhold. Det er særlig grunn til å framheve helseforskjellene mellom ulike sosiale lag. Forskjeller i yrkesstatus, utdanning og inntekt gjenspeiles i de tall vi har for helse og sykelighet. Dette er spesielt tydelig i de store byene, og særlig i Oslo, hvor innbyggere med norsk statsborgerskap i indre øst rapporterer langt flere helseproblemer enn folk på vestkanten av byen. Når det gjelder økonomiske levekår og helse, slår også det totale spennet mellom befolkningsgrupper tydelig ut. Dette understreker at den sosialdemokratisk fordelings- og utjevningspolitikk også er et viktig bidrag til en helsefremmende og sykdoms-forebyggende politikk.

Selv der det ikke er så store forskjeller i rapportert sykdom, kan de sosiale utslagene av den samme sykdommen forsterkes. Mens det for eksempel er små forskjeller i hyppigheten av selvrapporterte muskel- og skjelettlidelser i ulike sosiale lag, er det dramatiske forskjeller i uførhetsnivå på grunn av slike sykdommer i forskjellige yrker og utdanningslag.

Når vi innen enkelte grupper - for eksempel blant aleneforsørgere og langtidsledige - ser både en opphopning av dårlige levekår og en større andel med helseproblemer, så bør varselklokkene ringe. Ofte vil den beste medisin være bedring av levekår. Sagt på en annen måte: Det vesentligste er en politikk som trekker i retning av gode arbeidsforhold, selvstendighet, integrering og samfunnsnytte.

Generelt om utviklingen i helsetilstanden

De siste 10-20 årene er det ikke skjedd dramatiske endringer i folks angivelse av helseproblemer. Hovedbildet er stor grad av stabilitet, både når det gjelder egenrapportert funksjonsevne og sykdomsmønster.

Bildet nyanseres noe når vi deler befolkningen inn i grupper: Det er en klar bedring i funksjonsevne, hjelpebehov og psykiske problemer blant eldre, mens vi omvendt ser en negativ utvikling for enslige forsørgere - en gruppe som også har dobbelt så stor andel med nervøse lidelser som befolkningen ellers.

Og mens menn er overrepresentert når det gjelder "dramatiske" sykdommer, har kvinner oftere de kroniske lidelsene eller plagene - de vi ikke dør av, men sliter med.

Stabiliteten preger også bildet når det gjelder dødsårsaker - folk døde stort sett av det samme i 1993 som i 1980.

Om det generelle sykdomsmønsteret er noenlunde stabilt, er det tildels store endringer når det gjelder konsekvensene av helseproblemene, f. eks når det gjelder forbruk av ulike trygdeytelser.

På 80-tallet kom en dramatisk økning i tallet på uførepensjonister. For igjen å bruke muskel/skjelett-lidelser som eksempel: I perioden 1983- 95 var det kun en svak økning når det gjaldt egenrapporterte problemer, mens antallet nye uførepensjonister innen denne gruppen steg med 50% fra 1975 og 1994 i forhold til antall ikke-pensjonerte.

Det er også et tiltagende press på kurative, rehabiliterende og pleie- og omsorgstjenester. Når antall ansatte innen helse-, sosial- og omsorgssektoren har økt meget sterkt fra 1970 til 1995, er det lite som tyder på at dette skyldes vesentlige endringer i befolkningens sykelighet. Igjen må vi søke etter forklaringer i samfunnsforhold, endringer i forventninger og holdninger, og ikke minst i endringer i den faglig/medisinske utviklingen.

Sykdom vi dør av . . .

Hjerte/kar-sykdommer, kreft og smittsomme sykdommer har tradisjonelt preget sykdomsbildet, og de to første dominerer fortsatt blant dødsårsakene. Det er utviklet forebyggende strategier og tiltak gjennom mange ti-år for å bekjempe dem, og det er bygget opp tunge fagmiljøer som sørger for faglig kontinuitet både i tiltak og i kunnskapsoppbygging. Vi vet at vi kan oppnå resultater, og i betydelig grad også hvordan.

Dødeligheten av hjerteinfarkt har sunket for alle grupper fra begynnelsen av 70-tallet. For hjerneslag har dødeligheten stort sett gått jevnt nedover siden begynnelsen på 50-tallet. Fagmiljøene regner med at nedgangen vil fortsette.

Forekomsten av kreft er samlet sett økt betydelig for begge kjønn de siste 30 år. Blant de vel 200 kreftformene vi kjenner, er det store variasjoner når det gjelder både muligheter for forebygging, behandling og overlevelse. Fra slutten av 1950-tallet har det for kreftsykdommene under ett vært en bedring av mulighetene for å overleve, men kun få krefttyper er bedret drastisk. Det gjelder først og fremst akutt leukemi (blodkreft) hos barn og testikkelkreft.

Kort og kontant kan de viktigste risikofaktorene for hjerte/kar-lidelser og kreft sammenfattes i ord som kost, tobakk, alkohol, inaktivitet. Nedgangen i hjerte/kar-lidelser skyldes i stor grad reduksjon i fettinnholdet i kosten, som har redusert kolesterolnivå i blodet. Uten tvil er livsstilsendringer - i første rekke kostendringer - hovedårsaken til redusert dødelighet av hjerteinfarkt, selv om en bedring av behandlingstilbudet også kan ha spilt en rolle.

9 av 10 lungekrefttilfeller skyldes røyking, og 15-20% av all kreft kunne vært forebygget ved å kutte røyken. Det er anslått at passiv røyking her i landet hvert år forårsaker anslagsvis 50 dødsfall av lungekreft og 3-500 dødsfall av hjertesykdommer. Om lag en fjerdedel av tenåringer som begynner og fortsetter å røyke, vil dø av tobakksykdommer før de fyller 70 år - og de vil i gjennomsnitt miste 20-25 år av sine liv.

Over den siste 20-årsperioden har andel dagligrøykere gått noe ned blant menn, mens den har vært ganske stabil for kvinner. Dette kan henge sammen med at vi de siste femten årene ikke har satset bredt nok på opplysningstiltak og kampanjer gjennom massemedia - i motsetning til andre land i Vest-Europa. Dette kan også være en årsak til at vi ennå ikke har fått tatt ut den gevinsten som de restriktive tiltakene har beredt grunnen for.

Vender vi oss til de smittsomme sykdommene, er vi i en gunstig situasjon sammenliknet med mange andre land. Men til tross for god hygienisk standard, velprøvde vaksinasjonsstrategier og andre kontrolltiltak i mange land - og selv om forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer kan framheves som flaggskipet innen forebyggende medisin - er de fleste sykdommene eller smittestoffene ikke utryddet globalt. Vi har også erfart andre og tildels nye alvorlige infeksjonssykdommer som Ebola, legionærsykdom og HIV-infeksjon kan komme. I mange industrialiserte land registreres også en økning i blant annet tuberkulose.

. . . og sykdom vi lever med

I siste halvdel av dette århundre preges imidlertid helsebildet i stadig større grad av mer komplekse, vanskeligere avgrensbare og mindre synlige sykdommer og problemer. Disse lever og sliter vi med - vi dør snarere med dem enn av dem. Mange plages av disse lidelser og de koster samfunnet store beløp. Hver tredje nye uførepensjonist har for eksempel muskel/skjelett lidelser, hver femte sinnslidelser. Over halvparten av langtidssykemeldingene har muskel/skjelett-lidelse som primærdiagnose.

Det er imidlertid ikke grunnlag for å si at muskel/skjelett lidelsene er blitt større i løpet av de siste 10-15 årene. Når det gjelder muskelsmerte-tilstander blant kvinner - hvor årsaksforholdene er særlig uklare - kan det ha vært en viss økning.

Når det gjelder psykiske problemer og lidelser, er det ikke sikre holdepunkter for å si at det har vært en samlet økning de siste 10-20 år. Omfanget er imidlertid stort: I helse- og levekårsundersøkelsene oppgir 6-7 prosent at de har nervøse lidelser. Ut fra undersøkelser i lokalsamfunn er det antydet at mellom 15 og 20 prosent av befolkningen til enhver tid har psykiske problemer av en eller annen art, og videre at 30 prosent vil rammes av en psykisk lidelse en eller flere ganger i livet. Fra faglig hold er det antydet at vi har rundt 40-50 000 mennesker med alvorlige og langvarige psykiske lidelser. Det er særlig bekymringsfullt når undersøkelser antyder at en høy andel ungdommer forteller om psykiske problemer, og at vi fram til 90-tallet så en sterk økning i antall selvmord blant yngre menn.

Astma og allergi er en tredje stor folkesykdom som gir betydelig kronisk sykelighet og ressursbruk. Når det gjelder utviklingen over tid, hefter det også her stor usikkerhet. Men allergiske sykdommer anses å være de hyppigste kroniske plager hos barn. Og det har vært en markant økning i antallet barn som mottar grunn- og hjelpestønad for astma - en femdobling i perioden 1982-93.

Noen nye utfordringer

La meg også samtidig peke på noen nye utfordringer som folk er opptatt av og som vi må ha en beredskap mot. De fleste av disse angår lite synlige forhold i det ytre miljø, men som lett skaper stor usikkerhet i befolkningen.

For det første den potensielle helserisiko knyttet til utvikling av såkalt antibiotikaresistens - dvs. motstandsdyktighet mot antibiotika hos viktige sykdomsfremkallende mikroorganismer. En slik utvikling kan føre til lengre sykdomsperioder og økt dødelighet. Det er viktig med skjerpede hygienetiltak i sykehus og samfunn, og en restriktiv holdning til antibiotikabruken både på dyr og mennesker.

En annen utfordring angår faren for radioaktiv forurensing fra våre nærområder - fra kjernekraftverk, atomdrevne fartøy og anlegg for lagring eller behandling av atomavfall og kjernevåpen.

For å begrense negative helse-, miljø- og næringseffekter mest mulig i tilfelle ulykke, må beredskapsapparatet fungere vel og være øvet. Samtidig kan slike ulykker forebygges. Norge har engasjert seg sterkt i arbeidet for å redusere risikoen for ulykker ved installasjoner i Nordvest-Russland.

Et tredje forhold jeg vil nevne, som stiller oss overfor meget vanskelige etiske avveininger i årene framover, angår mulighetene for å teste i genene for arvelige disponering for sykdom. I meldingen Om mennesker og bioteknologi ble det slått fast at Regjeringen vil legge vekt på å fremme forskning som kan gi familier og slektninger mulighet for å diagnostisere og behandle alvorlige arvelige sykdommer. Videre ble det slått fast at med unntak av å behandle sykdom hos det enkelte individ, skal det forhindres at det på noe plan skjer en planlagt forbedring av mennesket. Det ble også fremhevet at enkeltmenneskers ønske om mest mulig kunnskap om seg selv skal respekteres - men også at inge skal påtvinges følsom informasjon som personen selv ikke ønsker å få. Lovgivningen skal sikre menneskeverd og integritet.

Men utviklingen går fort på dette feltet. Den må følges nøye - og den vil uansett stille oss overfor vanskelige etiske valg.

En fjerde utfordring har sitt utspring i økende internasjonal handel med mat og dermed behov for harmonisering av regelverket. Hovedmålene for norsk mat- og ernæringspolitikk, som er helse, forbrukersikkerhet og matkvalitet, ligger fast. Samtidig er Norge en stor netto-eksportør av mat. Norge er dermed avhengig av en harmonisering av internasjonalt regelverk for å unngå tekniske handelshindringer på næringsmiddelområdet for å ivareta denne viktige inntektskilde for landet. Utfordringen er derfor å kombinere økt internasjonal handel med full matvaresikkerhet.

Når det gjelder norsk regelverk på næringsmiddelområdet, var dette relativt likt EUs regelverk allerede før EØS-avtalen. Norge og EU-landene har i lang tid deltatt i samarbeid på næringsmiddelområdet i regi av en av FNs underkomiteer av FAO og WHO for å enes om internasjonale standarder for næringsmiddelregelverket.

Norge har en streng regulering av tilsetningsstoffer. Vårt system innebærer at produsentene søker myndighetene om tillatelse til å bruke forskjellige tilsetningsstoffer. Når vi nå står overfor innføring av regelverk på næringsmiddelområdet som vekker debatt - som f. eks. implementering av de såkalte tilsetningsstoffdirektivene, er det viktig å ha klart for seg at kriteriene for godkjenning av tilsetningsstoffer i EU-landene er de samme som i Norge. Det vil si at alle tilsetningsstoffer skal ha vært gjennom en helsemessig vurdering før en eventuell godkjenning. Bruken må dessuten være begrunnet i at det er et behov for dem i produksjonen. Et annet hensyn er at forbrukeren ikke skal villedes. Ulikt kostholdsmønster kan likevel gjøre at de helsemessige konsekvensene kan arte seg forskjellig i de ulike land.

EU har vedtatt tre direktiver som regulerer bruk av fargestoffer, søtstoffer og andre tilsetningsstoffer i matvarer. I forhold til dagens norske bestemmelser har direktivene et innhold som gjør at enkelte grupper i befolkningen, blant annet særlig utsatte allergikere, må vurdere mer nøye hva de kjøper av matvarer.

Når det gjelder fargestoffdirektivet, tillater dette bruk av azo-fargestoffer og enkelte andre fargestoffer som bare har vært brukt i svært liten grad i Norge. I en del andre EU-land har disse fargestoffene vært tillatt i en årrekke.

Søtstoffdirektivet tillater bl.a. bruk av flere nye søtstoffer og i flere produkter enn det Norge tillater idag. I Norge har enkelte grupper et svært høyt inntak av lettprodukter, bl. a. er vårt inntak av lettbrus mye høyere enn i resten av Europa.

Mange av de stoffene som står oppført i EU`s tilsetningsstoffdirektiver ville vært tillatt i Norge dersom noen hadde søkt om slik tillatelse. Siden så ikke har skjedd, har dette ikke vært noen aktuell problemstilling.

Når det gjelder reguleringen av nitritt og nitrat i "diversedirektivet", har Norge idag en begrenset tillatelse til bruk av disse i næringsmidler. Direktivet tillater større mengder nitritt og nitrat i kjøttprodukter og ostetyper enn det som er tillatt idag.

Regjeringen vil arbeide for å få størst mulig gjennomslag for våre holdninger i de fora som legger premissene og fastsetter internasjonale bestemmelser. Samtidig vil Regjeringen opprettholde en solid forebyggende forvaltning, overvåking av inntaket og et effektivt tilsyn på næringsmiddelområdet.

Før et eventuelt vedtak i EØS-komiteen, som omfatter de tre nevnte direktivene, vil saken bli forelagt Stortinget i en egen proposisjon.

Det er allikevel viktig å understreke at de alvorligste helseproblemene knyttet til kosthold og helse, skyldes kostholdets sammensetning. Fortsatt er det mye å hente i form av bedret folkehelse med et kosthold som inneholder mindre fett, mindre salt, sukker og alkohol og mer fiber. Dette vil innebære en fortsatt prioritering av arbeidet med å endre befolkningens kosthold i tråd med nasjonale anbefalinger.

I den senere tid har det vært stor oppmerksomhet om en eventuell sammenheng mellom kugalskap og en spesiell type hjernesykdom (Creutzfeldt-Jakob), samt en mulig kopling til sauesykdommen scrapie. Med dagens viten har vi ingen holdepunkter for å si at det er slik kopling. Norske helsemyndigheter vil imidlertid følge utviklingen på dette området nøye.

III. Innsatsområder knyttet til det moderne sykdomsbildet

Med bakgrunn i omfanget av sykdommer og plager som vi lever med og lider av - de dominerer som nevnt i stor grad sykdomsbildet - har Regjering og Storting pekt ut fire nye hovedinnsatsområder i folkehelsepolitikken: belastningslidelser, psykiske lidelser og psykososiale problemer, ulykker og skader, i tillegg til astma-, allergi- og inneklimasykdommer.

Det er derfor satt i verk egne handlingsplaner på innsatsområdene. Disse er preget av to andre viktige strategiske kjennetegn: Fokus på lokalsamfunn og satsing på tvers av fag og sektorer. For å nå de nasjonale mål på området, må mye av innsatsen settes inn på andre departementers ansvarsområder.

Sentrale myndigheters primærstrategi har vært å utnytte de gode eksemplers makt. Det er satset stort på stimulering av lokal utprøvning. Det beste eksemplet er "Samlet Plan" for helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid - flere hundre lokale prosjekter som er gjennomført i perioden 1989-95. Denne store prosjektpakken har vært viktig for å skape lokalt engasjement og for oppstart av lokal forsøksvirksomhet. Den har satt forebygging - særlig på innsatsområdene - på kartet i mange lokalsamfunn. Utfordringen sentralt er å nyttiggjøre og spre de positive erfaringene. Samtidig må vi ta lærdom av de negative erfaringene. Det gjelder bl. a. manglende forankring hos politikere og brukere lokalt, og for lite sikring av systematisk oppsummering og læring.

I forhold til de nevnte innsatsområdene har Regjeringen tatt initiativ til en handlingsplan mot belastningslidelser. Planen retter oppmerksomheten mot de kompliserte årsaksforholdene og mot utfordringer i samfunnsutviklingen. Programmet evalueres i løpet av neste år, og erfaringene fra forsøkene blir fulgt opp og videreutviklet. Forskningsinnsatsen intensiveres parallelt, både når det gjelder smerteproblematikk spesielt, og rehabilitering mer generelt.

Ulykker veier tungt i statistikkene blant årsaker til sykehusinnleggelser. Hver tiende sykehusseng er til enhver tid opptatt av pasienter med ulykker og skader. Det er positive trekk i bildet: f.eks- har antall barn som dør i ulykker gått markert ned siden 60-tallet - som følge av økt bruk av bilbelter, barneseter, opplæring og andre sikkerhetstiltak. Det er også registrert en nedgang i antall dødsulykker generelt. Men potensialet for forebygging anses her fortsatt stort. En egen tverrdepartemental handlingsplan som fokuserer på hjem-, skole- og fritidsulykker, vil bli lagt fram om kort tid.

En egen stortingsmelding om psykisk helse vil bli lagt fram tidlig neste år. Meldingen vil vurdere rammebetingelsene for, organiseringen av og innholdet i tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Når det gjelder forebygging, særlig av lettere psykiske lidelser, går søkelyset i to andre retninger. Det gjelder for det første mellommenneskelige problemer som ofte kan ligge bak utvikling av psykiske plager. Jeg tenker her på forhold som for eksempel mobbing eller vold i samfunnet generelt og i hjemmet mer spesielt.

La meg også legge til at det på bakgrunn av de meget bekymringsfulle tallene for selvmord fram til begynnelsen av 90-tallet, er det utviklet en egen handlingsplan for forebygging av selvmord. Denne skal virke fra 1994 til 1998, og retter oppmerksomheten mot de mest utsatte risikogruppene.

I tillegg til de nevnte innsatsområdene, føyde Stortinget ved behandlingen av Forebyggingsmeldingen til et fjerde innsatsområde: astma-, allergi- og inneklimasykdommer. Til tross for at kunnskapsgrunnlaget er svakt, har man likevel holdepunkter for hva som øker risikoen for å utvikle sykdom, og for hva som reduserer plagene når den har slått ut. Sosial- og helsedepartementet vil i løpet av året legge fram en ny tverrdepartemental handlingsplan for forebygging av astma-, allergi- og inneklimasykdommer.

Jeg nevnte innledningsvis at helseutviklingen også har en kulturell side. Kulturelle endringer gjør noe med den verdien vi tillegger vår helse, hva vi forventer og hvordan vi handler overfor helsevesenet, og hva vi oppfatter som sykdom. Sosial- og helsedepartement har sammen med Kulturdepartementet definert helse og kultur som et nytt satsningsområde.

Jeg vil spesielt peke ut tiltakene overfor barn og ungdom som et viktig tema inne flere av hovedinnsatsområdene. Gjennom det tverrsektorielle Aksjonsprogrammet Barn og Helse, som vil pågå fra 1995 til 1999, vil en blant annet stimulere kommunene til samarbeid på tvers av sektorer.

IV. En mer effektiv forebyggingspolitikk

Det er med andre ord viktig både å gjøre de riktige tingene og å gjøre tingene riktig. Treffsikkerheten må bli bedre, både i det vi gjør og hvordan vi gjør det. Dette tilsier også et fast selvkritisk blikk på strategier og aktiviteter.

Den usynlige forebyggingen
I forebygging skilles det mellom en såkalt befolkningsstrategi, hvor søkelyset først og fremst rettes mot å fremme helsen gjennom allmenn forbedring av levekår og levevaner - og en risikostrategi, der en blinker ut befolkningsgrupper eller enkeltindivider som enten allerede har fått en sykdom, eller som kan være i faresonen.

Poenget kan illustreres ved at medikamentell behandling av pasienter som subjektivt føler seg friske, men som har økt risiko for sykdom og død, blir stadig vanligere - for eksempel gjennom blodtrykksbehandling. Det største forebyggende potensialet vil ligge i å redusere blodtrykksnivået i befolkningen som helhet, for eksempel ved endrede livsvaner. Dette må vurderes nærmere, siden vi bruker svært lite ressurser til denne typen tiltak, mens det bevilges over 1 milliard kroner årlig til blodtrykksmedisiner.

Er det da forsvarlig i en situasjon hvor helsevesenet er sterkt presset, å drive helsepolitikk overfor de friske - å bruke mye ressurser på å holde de friske friske? Det er to svar på dette. For det første at den langsiktige strategien gjerne er best både for samfunnet og den enkelte: Selvsagt skal vi satse alt for å redde dem som utsettes for drukningsulykker. Men den beste satsingen er at folk kan svømme. For det andre: Den sosiale fordelingen av tiltak rettet mot hele befolkningen og mot sosiale risikofaktorer er gjerne bedre fordi ulike sosiale lag og grupper i ulik grad utsettes for belastninger og fare. Kort sagt: Virkningen er bedre både over tid og over lag.

Samtidig må særskilte tiltak rettes mot definerte risikogrupper. Likevel vil befolkningsstrategiene være viktigst i det videre arbeidet.

Innfallsvinkler til en mer effektiv politikk

La meg avslutningsvis skissere viktige hensyn som må vektlegges på dette feltet i tiden framover.

Det er alltid bedre å hindre at sykdom og skade oppstår enn å behandle i ettertid. Et hovedmål for helsepolitikken er å få så få pasienter som mulig. Derfor har forebyggende og helsefremmende arbeid høy prioritet. Målet er å skape flere gode leveår for alle. Det innebærer å bruke politiske virkemidler for å utjevne forskjeller i livskvalitet, helse, sykdom og tidlig død, mellom ulike grupper i befolkningen og ulike deler av landet. God folkehelse er derfor et felles ansvar. Helsevesenet er faktisk oss alle.

Hver enkelt av oss har derfor et selvstendig ansvar for å ta vare på egen helse. Å gjøre det er en solidarisk handling, fordi det lar oss bruke helsevesenets personale og ressurser for dem som virkelig trenger det. Uheldig kosthold, fysisk inaktivitet, bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler er viktige årsaker til sykelighet. Dette er risikofaktorene som hver enkelt av oss selv kan gjøre noe med. Levevaner er ikke bare en privatsak; alkoholmisbruk går utover flere enn alkoholikeren, ulykker berører flere enn den uforsiktige, røyking kan skade andre enn den røykavhengige.

Dette forutsetter imidlertid at også de som iverksetter politikken på ulike nivåer tilskyndes til helsefremmende og forebyggende arbeid. I 1995 fikk vi en endring i kommunehelsetjenesteloven som gjorde den til et mer effektivt virkemiddel i miljørettet helsevern. F.eks. har helsemyndighetene nå selvstendig fullmakt til å gripe inn hvis forurensningstiltak ikke blir håndtert på en helsemessig tilfredsstillende måte. Ideelt sett bør vi tilstrebe en organisering og finansiering som får den instans som er i posisjon til å styrke det helsefremmende og forebyggende arbeidet, også kan høste økonomiske frukter av slik virksomhet. Det bør videre ikke være slik at forvaltningsnivåer eller sektorer kan skyve problemer fra seg, og utgiftene over på andre. Endelig bør finansieringsordninger innen helsetjenesten ikke hindre forebygging, men snarere oppmuntre til dette. Vi må derfor hele tiden vurdere om måten vi fordeler økonomiske ressurser på stimulerer forebyggende tenkning og innsats lokalt. Dette kan for eksempel gjelde kanalisering av midler til henholdsvis kommunale og fylkeskommunale tjenester, eller måten vi velger å finansiere allmennlegetjenestene på.

Uten kompetanse hos de viktigste aktørene, vil det være vanskelig å utvikle det forebyggende helsearbeidet i Norge. Det er en viktig statlig oppgave å sikre at innholdet i ulike utdanninger avspeiler dette. I pågående revisjon av rammeplanene for flere relevante utdanninger legges det vekt på helsefremmende arbeid. I tillegg vil det i løpet av 1996 utarbeides forslag til rammeplan for tverrfaglig videreutdanning innen helsefremmende og forebyggende arbeid.

Det er hele tiden viktig at nøye vurderer hva helsetjenesten skal gjøre, og hva den ikke skal gjøre. Vi må søke å bremse en utvikling i retning av at helsevesenet blir adressat for problemer som må løses av andre, eller i det vanlige samspillet mellom medmennesker. Dernest må helsevesenet legge mer vekt på å lære syke og friske hvordan de skal innrette seg for å hindre at sykdom og skade oppstår og hindre tilbakefall etter behandling. Helsevesenets rolle som vaktbikkje i forhold til helseskadelige forhold må videre styrkes. Dets påpekende og veivisende rolle bør oppvurderes. Endelig er det viktig at vi får brutt ned murene mellom lokale sektorer og profesjoner.

Jeg begynte med å understreke at generelle samfunnsforhold og levekår er helt sentrale for befolkningens helsetilstand og for fordelingen av helse, og at behandlingsapparatets innflytelse er svært begrenset. For Regjeringen er det derfor viktig at helsemessige hensyn veier tungt når politikken utformes innen andre samfunnssektorer. Uheldige og skadelige samfunnsmessige forhold må endres slik at minst mulig sykdom, skade og lidelse opptrer. Arbeidsliv og arbeidsmarked kan fungere som eksempler.

Selv om arbeidslivet også kan være belastende og forårsake både ulykker og sykdom, er det mye som tyder på at det å ha et arbeid styrker identitet og sosiale nettverk, det gir døgnet og dagene en struktur, og det gir anledning til å bruke seg selv. Dette er forhold som er vesentlige for helsen. Regjeringens fortsatte satsning på arbeidslinjen - både gjennom en generell offensiv satsning innen arbeidsmarkedspolitikken, og ved å prioritere aktive tiltak framfor passiv økonomisk støtte for de som faller ut eller ikke kommer inn på arbeidsmarkedet - har derfor også viktige sykdomsforebyggende perspektiver. Dette gjelder ikke minst for en ungdomsgruppe som har større problemer enn tidligere med å få fotfeste i arbeidslivet. Samtidig legger Regjeringen stor vekt på at arbeidslivet prioriterer forebyggende arbeidsmiljøtiltak slik at sykdommer, skader og ulykker knyttet til yrke reduseres over tid. Uten tvil har den innsats som sprang ut av arbeidervern og senere er nedfelt i arbeidsmiljøloven og armert med arbeidstilsynet, vært en meget virksom kraft i forebygging. Endring i den sosiale og fysiske struktur rundt arbeiderne har begrenset slitasje, overlast og lidelse. Men feltet krever vedvarende oppmerksomhet fordi arbeidstakernes fysiske, kjemiske og sosiale omgivelser stadig endres. Det samme gjelder vårt øvrige livmiljø, som må holdes rent og mest mulig fritt for forurensning, slik at det kan forbli et felt for bruk av kroppen, for friluftsliv, samspill og rekreasjon.

Når det gjelder individrettede tiltak for beskyttelse, var jeg innledningsvis inne på at vaksinasjonsprogrammer både globalt og nasjonalt har fjernet eller minsket utbredelsen av flere alvorlige smittsomme sykdommer. Det kan legges til at vaksinasjonsprogrammene nær har utryddet meslinger, kusma og røde hunder her hjemme.

For at samfunnet skal ha god kontroll og beredskap innen smittevern, er det nødvendig med høy vaksinasjonsdekning. Det er samtidig avgjørende med stor årvåkenhet mot eventuelle nye infeksjoner som måtte dukke opp. Vi ønsker også å inkludere ytterligere en vaksine i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet fra 1997. Dette gjelder vaksinasjon av alle ungdomsskoleelever mot en bestemt type hjernehinnebetennelse. Beregninger antyder at vi i løpet av en femårsperiode vil kunne forebygge 270 nye tilfeller på denne måten, inklusive over 50 dødsfall.

Når det gjelder å påvirke individenes valg og adferd, er det viktig å holde fast ved at kunnskapsformidling og holdningspåvirkning fortsatt vil være en bærebjelke i den forebyggende virksomheten.

Et aktuelt eksempel på hvordan befolkningens evne til mestring - og til samhold - kan styrkes, er opplæring i førstehjelp. Det gir ved siden av praktiske ferdigheter også øvelse i å tenke helse og i å turde bruke sin kunnskap.

Et annet eksempel er innen det tobakksforebyggende arbeidet. De restriksjonene som er innført i senere tid, har særlig vært innrettet mot å sikre vernet mot ufrivillig passiv røyking. Det er med andre ord fra siste årsskiftet blitt vanskeligere å skade andre med tobakksrøyk. Det er samtidig et viktig mål å hindre at barn og ungdom begynner med tobakk. For å oppnå dette legges det fra i år større vekt på opplysnings- og informasjonsvirksomhet - særlig rettet mot de yngre aldersgrupper. En holdningskampanje kommende høst forberedes i disse dager.

Skal vi påvirke folks valg og adferd, vil også økonomiske virkemidler eller sporer være vesentlige. Avgifts- og subsidiepolitikken er faktisk en vesentlig del av helsepolitikken. Det er mulig å vektlegge det på flere områder. Et eksempel er tobakk, hvor avgiften på rulletobakk idag tilsvarer mellom 50 og 60 prosent av nivået på sigaretter når det tas utgangspunkt i tobakksinnhold. Det er foretatt en tilnærming av avgiftsnivået, men det er gode helsepolitiske grunner til å vurdere en ytterligere utjevning av avgiftsnivåene mellom sigaretter og røyketobakk.

Avslutning

La meg helt til slutt understreke utvikligen av en framtidsrettet folkehelse-politikk forutsetter pålitelig og systematisk overvåking av utviklingen over tid. Vi må kunne tyde trendene, vi må kunne se skjevhetene i fordelingen av helse og sykdom, og vi må kunne merke utviklingen i risiko- og mestringsfaktorer.

Den folkehelserapporten som nå legges fram, inneholder svært mange tall, fra mange ulike kilder. Vi mangler imidlertid et system for å ordne informasjonen, et system som på en rimelig enkel måte kan gi oversikt over trender og fordeling. Det vil derfor framover legges større vekt på å utvikle indikatorer for en overvåking av helsetilstand og levekår mer generelt over tid - og derved også for kommende folkehelserapporter.

Kort sagt: Vi må kunne vite hva som skjer og hva vi gjør - med oss selv, med hverandre og med våre felles omgivelser - for å kunne handle med fornuft og humanitet.

For forebyggende helsepolitikk er på samme tid et praktisk uttrykk for menneskelighet og medfølelse og for opplyst egeninteresse for å forlenge eller lette livet. Holder du på din egen helse, lever du bedre. Holder andre på sin, frigjøres tid og tilganger til overskudd og kultur. Din livsstil former andres levekår. Dine handlinger påvirker andres behandlingsmulighter. Din innsats for egen helse gir rom for dem som rammes på alvor.

Å ta vare på egen helse er derfor alene en solidarisk handling. Men forebygging er solidaritet av et høyere slag, ikke bare fordi den favner alle rundt deg, men også alle dem som kommer etter oss.