Statsråd Gudmund Hernes

TSJERNOBYL-ULYKKEN

- EN UTFORDRING FOR DET NORSKE SAMFUNN

Foredrag på konferanse arrangert av Statens næringsmiddeltilsyn og Statens strålevern, Oslo, 23.4.96

Læring kan finne sted på flere måter. En består i de mer eller mindre varige endringer i fremgangsmåter som følger når man gjentagne ganger stilles overfor det samme problem. Da kan man plutselig oppdage at den rutine man har innarbeidet og fulgt kan forbedres. Et håndgrep som gir bedre resultat øker sannsynligheten for gamle forlates og det nye blir gjentatt. -I påsken så jeg en hund som var på fjellet for første gang. Den vimest først rundt omkring i snøen langs eieren. Så krysset den skisportet og oppdaget at den der ikke sank nedi. Den lærte øyeblikkelig å følge skisporet, selv om den var uten ski på beina - det krevde mindre slit og møye. -Ofte kan ny praksis oppstå ved rene feilgrep eller feiltrinn som viser seg å være lykketreff - swingdans er utviklet gjennom kreative mistak som er blitt systematisert og gjentatt, og siden nedfelt og overført til turer man instruerer. De som har forsøkt å spise som kineserne, med pinner, vil ha erfart noe liknende. Eller: Alle som har greie på trapper vet at om den skal være behagelig å gå i, må inntrinnet være ti tommer og opptrinnet sju tommer.

Marx var den første samfunnsforsker som la stor vekt på denne læringsformen - "learning by doing" - inspirert av Darwin. Rutiner er som arter. Hugskott eller feiltrinn er som mutasjoner. Når de gir bedre løsninger på tilbakevendende problemer setter de seg som bedre tilpassete arter, som arbeidsvaner og virtuositet, som tradisjoner og skikk, som ny teknologi eller som endret organisasjon, f.eks. ved stabilisering av forholdstallene mellom yrkesgruppene i en organisasjon. F.eks. er det færre kontorsekretærer nå etter at vi har tilpasset oss PC'en. Kort sagt: Etter gjentatt prøving og feiling vil bedre grep festne seg og bli overlevert som ny praksis, forbedret teknologi eller endret organisasjon.

Det finnes en annen form for læring. Den er knyttet ikke til de mange små gjentakelser, men til dramatiske enkelthendelser, de store ulykker. Det er etter dem vi sier: Aldri mer 9. april. Alternativet til flukt er forberedelse. Lærdommene kan være dyrekjøpte - men de er billigere enn å gjenta de feil som gjør ulykker til kalamiteter og forderv.

Tsjernobyl var en av etterkrigstidens største ulykker. Og den førte til kalamiteter og sammenbrudd også i vårt land, hos myndighetene fordi vi ikke var forberedt eller forberedt på noe annet enn det som skjedde.

Mandag 28. april 1986 kl. 12.30 meldte Dagsnytt ved sin korrespondent i Stockholm at en målestasjon hadde oppdaget radioaktivt utslipp. I dagene og ukene som fulgte, gikk omfanget av Tsjernobyl-ulykken langsomt opp for oss i all sin gru - og denne gru var nær ufattelig.

Og vi sviktet selv på mange felter, kritikk ble rettet mot vår egen håndtering av det som tidlig ble omtalt som en "krise". Knapt to måneder senere - den 19. juni - ble jeg oppnevnt som leder av et utvalg som skulle vurdere informasjonsformidlingen om ulykken - denne formidlingen var kommet under skarpe angrep. Utvalget ble også bedt om å foreslå tiltak for liknende situasjoner - det gjaldt å gjøre enkelthendelsen til et vendepunkt.

Med "liknende situasjoner" hadde nok mandatgiverne tenkt på atomulykker. Men utvalget redefinerte oppgaven til å gjelde noe vi ga et eget navn: "Informasjonskriser". For i arbeidet med innstillingen ble det klart at "liknende situasjoner" ikke bare omfattet f.eks. reaktorulykken ved Three Mile Island, men også Bravo-ulykken, Vassdalen-ulykken eller Alexander Kielland-katastrofen - eller ulykker utenlands som giftkatastrofen i Bhopal, leirskredkatastrofen i Bolivia eller vulkanutbruddet ved St. Helens.

De konkrete trekk ved disse ulykkene var svært forskjellige: ulikt opphav, ulikt forløp, ulik varighet og ulikt omfang. Men de hadde en ting felles: Det sprang informasjonskriser fra dem.

Dette kjennetegner ved informasjonskriser:

1. Fryktkrise: At det oppstår et stort og akutt behov for infomasjon i befolkningen på grunn av den massive usikkerhet om hva som har skjedd, hvor det har skjedd, hvem som er innblandet, hva årsaken er og hva virkningene kan bli. (Kjenner dere igjen "Scandinavian Star"?)
2. Stresskrise: At de vanlige nyhetskanaler ikke kan møte den voldsomme etterspørselen etter informasjon ved vanlige kommunikasjonsrutiner. Ordinær kommunikasjon mellom myndigheter og publikum settes under press og kan tidvis bryte sammen. Det kommer av en enorm direkte pågang fra allmennheten som kan blokkere kommunikasjonslinjene - f.eks. ved sprengte sentralbord eller overbelastete byråkrater ved telefonene. F.eks. ble sentralbordet ved Statens institutt for strålehygiene og flere andre institusjoner sprengt ved Tsjernobylulykken. Da Helsedirektoretet først to måneder etter ulykken opprettet to numre for publikum, ble man overrumplet over at informasjonsbehovet stadig var så stort. (Kjenner Statskraft dette igjen fra flommen i fjor?)
3. Beslutningskrise: At uklare ansvarsforhold avdekkes, med mangel på oversikt og koordinering. Det er usikkert både hvem som har og hvem som kan gi ajourførte opplysninger. (Kjenner dere igjen Folkehelsa og SHT om aids-testen nylig?).
4. Forståelseskrise: At de lærde strides - eksperter har ulike teorier om hva situasjonen er, hvordan den kan utvikles og hva som bør gjøres. Vitenskap er ikke harde fakta og eksakt viten, men hypoteser i konflikt og forskere i polemikk. Det som for forskere er interessante alternative tolkninger, kan folk flest føle går på livet løs for dem. Derfor oppstår tvil og tillitssvikt - hvem skal man stole på? (Kjenner dere igjen striden om radon eller om grunnvannet i Himdalen eller om hva Creuxfeld-Jacobs sykdom er eller skyldes?)
5. Tillitskrise: At det oppstår strid mellom myndigheter og publikum med kritikk over mangelfull og sen informasjon. (Kjenner dere igjen trekk fra Estonia-forliset?)
6. Legitimitetskrise: At det også oppstår tvister mellom myndigheter og mediene, som resulterer i gjensidige anklager med fall i troverdighet og tiltro som følge. Myndighetene kan lett fremtre som ukyndige og inkompetente. Dette forsterker selve informasjonskrisen - selv de meldinger man får, kan man ikke forlate seg på - de fremtrer ikke som kunnskap, men som omtvistede forsikringer og tvilsomme påstander - og man søker derfor stadig mer opplysning og gjerne på uortodokse steder - ja, selv de tvilsomste teorier og guruer kan få en plass i solen. (Kjenner dere igjen dagens surfere på Internet?)

Fem år senere, i november 1990, var jeg blitt med i regjeringen. I februar 1991 døde Kong Olav. Da erfarte jeg flere av disse kjennetegnene på en informasjonskrise - selv om den var mindre - i praksis, denne gang fra stasrådsposten. F.eks. ved at regjeringskvartalets sentralbord ble blokkert slik at ministre ikke kom fram og kom for sent til det første statsråd med den nye konge kl. 0200 på natten. Rutinen jeg senere på natten skulle sette i gang for skolene viste seg å være fra 1957 - Kong Håkons død - og gikk ut på å sende elevene hjem etter en kort minnestund. I 1991 skapte dét problemer - mødrene var kommet ut på arbeidsmarkedet i mellomtiden - man var forberedt på noe annet enn det som skjedde. Det var gjort erfaringer fem år før etter Tsjernobyl, men alle lærdommer var ikke trukket.

Jeg skal ikke tvære poenget ut. Det er ganske enkelt at vi lærer ikke bare i møtet med de små problemer som stadig gjentas - som hvordan man enklest knytter skolisser eller mest effektivt skriver touch på et tastatur. Vi må også lære av større ulykker om vi ikke skal gjøre "liknende situasjoner" til katastrofer på ny.

Ved et pussig sammentreff behandlet regjeringen i går et R-notat om "Stortingsmelding om flommen på Østlandet 1995 og kriseberedskap i fred." Arbeidet med denne meldingen går ut på at vurderinger og forslag skal ha gyldighet for flere former for kriser og katastrofer. Facit eller hovedinntrykket er at krisehåndteringen i fjor var tilfredsstillende. Denne bygget i ikke liten grad på de erfaringer som ble vunnet og lærdommer som ble trukket etter Tsjernobyl-ulykken, og som siden er nedfelt i trekking av ansvarslinjer, opplegg for kriseinformasjon, osv. Men på flere områder avdekkes det stadig behov for å forbedre både planlegging av beredskap - og for endrete rutiner der det på nytt er avdekket svakheter. Med andre ord: Selv katastrofer er noe man kan makte å håndtere dersom man ikke gjør dem til enkeltstående hendelser, men også dem til hendelser med trekk som gjentas. Da åpnes det også her for "learning by doing": krise kan gi evne.

Tsjernobyl ga en lærepenge - en meget dyrekjøpt lærdom. Men den er langt på vei betalt. Og de viktigste lærdommer som er truffet er disse:

Myndighetene la etter at rapporten kom stor vekt på å bygge opp en troverdig informasjonsberedskap, med kapasitet til å møte den akutte etterspørsel som kan oppstå - raskt og profesjonelt. Informasjonen skal være korrekt, ajour, samstemt og koordinert. Ressursene i departementene og andre etater kan mobiliseres om det trengs, og personalet er øvet for det som kan skje - ja, rutinene er til og med prøvet, ikke bare av flom, men også av flykapringer.

Men å sikre god beredskap, både for atomulykker og for andre kriser og katastrofer, er et løpende arbeid, eller løpende læring, slik jeg har søkt å vise. Vi er kommet langt. Ansvaret for beredskapen er i dag plassert, enten det gjelder lokale eller sentrale oppgaver - og hvordan det i gitte situasjoner skal omplasseres og overføres.

Det praktiske ansvaret for beredskapen ved atomulykker er tillagt Kriseutvalget for Atomulykker. Beredsskapssekretariatet er Statens strålevern. Strålevernet holder seg løpende orientert om større og mindre hendelser på strålevernområdet i våre naboland, bl.a. med bistand fra nordiske søsterorganisasjoner. SHD, som ansvarlig departement, er trygg på at beredskapen på dette området er nå så god, at det ikke vil bli noen gjentakelse av det vi opplevde i 1986. Den bitre lærdom er transformert til øvet beredskap.

Da Statens strålevern fikk overført ansvaret for å organisere beredskapen ved atomulykker, ble det spesielt satset på informasjonssiden, både i det daglige arbeidet og ved en sentral plass i det totale beredskapsoppklegg.

Kriseutvalget for atomulykker har en nøkkelrolle ved en eventuell akuttfase - bl.a. ved å bestemme den informasjon som skal utgå fra myndighetene.

Hovedpillarene for myndighetenes krisehåndtering ved en atomulykke er

• Åpenhet
• Tillit
• Troverdighet.

Det er:

• at vellykket krisehåndtering innebærer at myndighetene må vise størst mulig oppriktighet og åpenhet, altså besvare spørsmål ved mest mulig vederheftig informasjon, så raskt som råd.
• at mediene og publikum må kunne stole og forlite seg på det myndighetene meddeler.
• at myndighetene har den ekspertise som er nødvendig for å møte den akutte etterspørsel etter informasjon på en faglig kvalifisert måte.

Derfor må også både publikum og fagfolk kjenne det apparat myndighetene har bygget opp for å håndtere en atomulykke vårt om den skjer og vårt land berøres. De må ha tillit til at beredskapen er tilstrekkelig for å mestre en eventuell atomulykke. Nettopp derfor har vi iverksatt en omfattende opplysningskampanje denne våren - som denne konferansen er en del av.

En ulykke kommer sjelden alene. Av og til kommer den i godt selskap. Det gjorde Tsjernobyl. Det vises nettopp ved at denne konferansen ikke er en minnestund - men, ja, en repetisjon og en beredskapsøvelse.

Vi vet mer, vi kan mer og vi vil bomme mindre. Ikke å gjøre de samme feil på nytt, men å gjøre stadig mer interessante feil er det vi kaller læring. Lærdommen var bitter - men kunnskapen sitter.