Åpning av pasientsikkerhetskonferansen

Kjære alle sammen

Tusen takk for invitasjonen til å åpne den sjuende pasientsikkerhetskonferansen.

Det har skjedd en viktig dreining med denne konferansen de siste årene: Fra å være en ren sykehuskonferanse er det nå deltakere her fra hele helsetjenesten – ikke minst fra kommunene.

Veldig gledelig er det at KS er blitt medarrangør. Det tar jeg som et tegn på at interessen og viljen til å jobbe med pasient- og brukersikkerhet er stigende i kommunene.

Det er bra! Da jeg lanserte det nye nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet i februar, valgte jeg å gjøre det på Moen sykehjem i Elverum, som er deltaker i kampanjen "I trygge hender".

Valget var bevisst for å understreke at kommuneperspektivet skal stå sentralt i det nasjonale programmet.

For – skal vi lykkes med samhandling og endringsarbeid i primærhelsetjenesten, så må kvalitetsarbeid være like viktig i kommuner som det er i sykehusene.

Det skjer veldig mye bra nå begge steder.

Men tiden er ikke inne for å hvile på laurbærene. Det er langt igjen før hele helse- og omsorgstjenesten har tatt arbeidet med pasient- og brukersikkerhet fra ord til handling.

Derfor trenger vi møtesteder som denne – der vi kan lære av hverandre, dele erfaringer og få nye ideer som kan omsettes i praksis når dere kommer hjem.

Pasientsikkerhet – det handler jo enkelt sagt om ikke å skade pasientene. Det er jo en selvfølge, men det skjer allikevel hver eneste dag.

Alle vet at det hver dag skjer hendelser i helse- og omsorgstjenesten, som kunne vært unngått.

Og alle vet at altfor mange skades og dør som følge av feil og mangler.

Dessverre så kan vi aldri gardere oss helt mot uønskede hendelser. Men vi må gjør mye mer for å unngå dem.

Jeg vil komme inn på tre viktige områder der vi må ha økt oppmerksomhet i årene fremover:

• Vi må involvere pasientene og satse på åpenhet om feil og uønskede hendelser
• Vi må utvikle gode systemer og vi må arbeide langsiktig for å redusere risikoen for feil.
• Og vi må investere mer i de som jobber i helsetjenesten – og få til godt kvalitetsarbeid.

Og som en paraply over alt dette: God ledelse og tydelig ansvar er helt nødvendig. Uten at ansvaret for systematisk arbeid er direkte forankret i ledelsen, så lykkes vi ikke over tid.

Til det første: om å involvere pasienter og skape mer åpenhet

Mitt mål – og regjeringens mål – er å skape pasientens helsetjeneste.

Det skal vi gjøre ved å flytte makt og innflytelse til pasient, pårørende og bruker.

Det å skape pasientens helsetjeneste betyr en bedre og tryggere helsetjeneste – der pasienten er en likeverdig samarbeidspartner, som tar ansvar, har kontroll og som mestrer livet sitt.

Sett fra pasientens ståsted: Det er ingen beslutninger som skal tas om meg, uten meg. Det gjelder den enkelte pasient og det gjelder overordnet – når vi utformer tjenestene.

Vår regjering er i gang med et stort endringsarbeid når det gjelder helse- og omsorgstjenestene i kommuner og i sykehusene.

I dette arbeidet skal pasienter, brukere og pårørende være like viktige som fagfolk og politikere.

For jeg mener at pasientene er våre viktigste endringsagenter. Det gjelder også når vi jobber med pasientsikkerhet og kvalitet.

Det er de som har de berømmelige skoene på, og som kjenner hvor det gnager, og de har dyrekjøpt erfaring som det er verdt å lytte til.

Den kunnskapen må vi fange opp og bruke i alt forbedringsarbeid.

Også her er vi heldigvis på god vei:

Vi begynner å få på plass nasjonale helseregistre og systemer som fanger opp pasientens erfaringer. Og flere skal det bli.

Kunnskapssenteret gjennomfører tilfredshetsundersøkelser hvert år, og resultatet legges ut på nettet.

Vi får stadig bedre systemer for å samle data fra sykehusene, men det er et betydelig kunnskapshull når det gjelder kommunene.

Dette er uholdbart.

Vi trenger et register også for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som gir oss tilsvarende data som vi har for spesialisthelsetjenesten.

Og forskerne er i ferd med å endre synet på brukernes rolle. Tidligere handlet det om å rekruttere pasienter til å delta i forsøk. Nå er heldigvis trenden at pasientene inviteres til å være med i hele forskningsprosessen, helt fra man designer forskningen.

Innsatsen får vi igjen i form av ny kunnskap, bedre kvalitet, og færre skader, og vi blir bedre til å prioritere ressursene til der de hører hjemme.

Det skjer mye bra i norsk helsetjeneste, og det skal vi ta med oss videre. Men vi må hele tiden holde blikket på at det daglig skjer svikt som koster liv og helse. Noe av det som har gjort mest inntrykk på meg som helsepolitiker, har vært møtet med pasienter og pårørende, og ikke sjelden helsepersonell, som har delt sine frustrasjoner.

Det har vært kreftpasienter som har fått for sein diagnose, foreldre som har sett ungene sine gå til grunne i et rusmiljø, kronikere som ikke klarer hverdagen, og helsepersonell som sier at de ikke strekker til i et system med uklare roller og utydelig ansvar.

Den eneste måten å lære av uønskede hendelser på – er å ha åpenhet om det som skjer. Åpenhet kan oppleves brutalt, men det er ingen vei utenom. Det er kun gjennom åpenhet at vi kan lære av svikten. Det er kun når vi tør å snakke om det, at vi reelt får til endringer og kan lære av det som har skjedd.

Jeg vil gi mye av æren for den nye åpenheten til familiene som har stått fram med tragiske historier om hvordan svikt har kostet dem det kjæreste de har – et barn, en far, en søster eller bror.

Det er deres ærlighet og kamp som har ført til gjennombrudd i arbeidet med pasientsikkerhet.

Jeg vil spesielt trekke frem pårørende som har brukt sine egne smertefulle erfaringer til å rette oppmerksomheter mot svakheter i systemet for oppfølging av alvorlige hendelser.

De har startet pårørendegruppen som har som viktigste mål å bedre de pårørendes rettsstilling i tilsynssaker, og etablere en uavhengig undersøkelseskommisjon.

Jeg vil takke alle som er med i pårørendegruppen. Deres åpenhet og mot har vært viktig i mitt arbeid med pasientsikkerhet, både da jeg var leder av helse- og omsorgskomiteen i Stortinget, og som statsråd.

Dere har vist at åpenhet nytter: Fra januar i år har pasienter og pårørendes stilling i tilsynssaker blitt bedre. Men det fins fortsatt ingen egen instans som har ansvar for å komme helt til bunns i saken, når en alvorlig hendelse skjer i helsetjenesten.

Dette må vi få på plass! For det første fordi vi skylder pasienter og pårørende å få svar på hva som har skjedd med deres kjære. Og for det andre fordi helsepersonell skal lære av den type hendelser, så de ikke skjer igjen.

Derfor har jeg utvidet mandatet til det som nå er Arianson-utvalget, som ser på hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Det er spesielt tre områder som er viktig i tilleggsmandatet:

Det ene er knyttet til undersøkelseskommisjon. Det står klart i regjeringsplattformen at vi skal ha en undersøkelseskommisjon, men det er behov for at utvalget utreder og foreslår det juridiske og organisatoriske grunnlaget for en slik kommisjon.

Det andre er å vurdere om politiet bør ha en egen uavhengig helsefaglig kompetanse, med tanke på etterforskning av alvorlige hendelser eller ved mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten.

Det tredje er å utrede om melde- og varslingsplikten for sykehus (§ 3-3 og 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) også bør omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Her vil evalueringen av meldeordningen i Kunnskapssenteret være et viktig grunnlag,

Jeg gleder meg veldig til å sette meg inn i hva Arianson-utvalget kommer fram til. Men siden det er et svært omfattende og viktig arbeid de skal gjøre, så må jeg og dere smøre oss med tålmodighet fram til september 2015, da de kommer med sin NOU.

Mitt andre punkt handler om gode systemer og god ledelse

Alle her i salen vet at pasientarbeid krever at alle involverte spiller på lag og for at ansvar og roller er klart fordelt.

Tydelig ledelse, gode systemer og prosedyrer er avgjørende for å unngå skader og feil.

Det er et ledelsesansvar å styre virksomheten og utvikle en kultur som fremmer pasientsikkerhet i alle ledd i organisasjonen.

Det er lederne som skal sørge for at kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeid er en selvfølge i alt som skjer. Dette er en kjerneoppgave, og kan ikke understrekes tydelig nok.

Lederne må gå foran medarbeiderne sine og vise i handling at det ligger kraft bak alle ordene om god kvalitet og trygge tjenester og helse- miljø- og sikkerhetsarbeid (HMS).

Og de må lytte til de ansatte – sykepleiere, leger, portører, helsefagarbeidere og alle andre som er nær pasientene på sykehuset og i kommunen. For det er medarbeiderne som kjenner pulsen på dagliglivet i virksomheten og vet hvor risikoen for svikt er størst.

Det er lederens ansvar at det er kultur for å tørre å gi beskjed, at beskjeden blir tatt imot og besvart og at det skjer en endring.

Pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender" har jobbet bevisst med god forankring i ledelsen på alle nivåer – og kampanjen var et dyktig drevet systematisk arbeid. Det gir gode resultater.

For eksempel har alle sykehusene kartlagt pasientskader og pasientsikkerhetskultur de siste tre årene.

Og det er gjennomført en rekke læringsnettverk for å spre de gode tiltakene, og mange sykehus og kommuner er godt i gang.

Ved flere sykehus er pasientsikkerhet i ferd med å bli en naturlig del av ledelsens arbeid, og det er etablert team i hvert helseforetak som har som oppgave å spre tiltakspakkene til avdelingene på sykehuset.

At sykehjem og hjemmetjenester ble med i kampanjen, og at interessen er økende – det er gledelig.

Nå er kampanjen avsluttet, men videreført i det femårige nasjonale programmet for pasientsikkerhet. Jeg er sikker på at det også her blir fullt trykk i sykehus og kommuner.

Det er tre utvalgte områder som særlig har lagt føringer for det nasjonale programmet:

- Å styrke kompetansen i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet for ledere og personell

- At pasientene skal spille en større rolle i pasientsikkerhetsarbeidet

- At kommuneperspektivet skal videreutvikles

Jeg vil sterkt oppfordre dere som kommer fra kommunene, til å bruke den muligheten dere får gjennom programmet til å lære forbedringsmetodikk ved å bruke tiltakspakkene for riktig legemiddelbruk, færre infeksjoner, færre fall, færre trykksår for å nevne noen.

Her er på mange måter oppskriften klar – og den er klar til bruk. Følger man oppskriften er muligheten stor for færre skader, mer fornøyde ansatte og også reduserte utgifter.

Og mitt tredje punkt, men ikke minst: De ansatte er vår viktigste ressurs

Det er viktig med avanserte operasjonsstuer.

Det er viktig med PET-skannere og MR.

Det er viktig at IKT-systemene fungerer.

Men det aller viktigste er de som jobber sykehuset, i sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

De som diagnostiserer og behandler.

De som pleier og gir trøst og omsorg.

De som klargjør operasjonsstuer og tar telefoner.

Jobben dere gjør er helt avgjørende for at alt skal fungere og hjulene gå rundt i det daglige.

Gode medarbeidere trenger også omsorg og årvåkenhet fra sin nærmeste leder for å trives og gjøre en god jobb med sikkerhet som viktigste mål.

Og det krever en toppledelse som driller organisasjonen i systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet.

Sånn forebygges skader, sykdom og fravær. Og slik skapes helsefremmende arbeidsplasser.

HMS og pasientsikkerhet er etter mitt syn to sider av samme sak.

Begge deler er et ledelsesansvar.

Jeg mener helsetjenesten fortsatt har noe å lære fra andre deler av samfunnet – som luftfarten og oljeindustrien, når det gjelder åpenhet og systemer for å avdekke svikt, håndtere den og deretter endre systemet.

Som dere hører har jeg vokst opp i Stavangerområdet har sett på nært hold hvor systematisk man arbeider med helse, miljø og sikkerhet (HMS) i petroleumssektoren.

Min far var tilknyttet oljeindustrien i sitt yrkesaktive liv og jeg var vant til "safety first" også hjemme.

Da jeg kom hit til konferansen i dag, startet dere med en sikkerhetsdrill. Det er bra og jeg har understreket fra dag én at det skal være fast punkt på alle konferanser som er direkte eller indirekte knyttet til HOD.

Før jeg ble helseminister hadde jeg aldri opplevd det på en helserelatert konferanse – men alltid på olje- og energikonferanser.

Vi snakker om en ulikhet i kultur som er ganske overveldende. Å jobbe med kultur for sikkerhet skal ha høyeste prioritet.

I valgkampen i fjor besøkte jeg Aker Solutions i Egersund, som var i gang med å bygge nye installasjoner til Ekofiskfeltet. En ansatt der fikk et enkelt kutt i pannen som ble fikset på stedet. Men innen 24 timer var skaden rapportert til toppledelsen – conocoPhillips – i Houston Texas.

En tidstyv kan hende, men dette er et uttrykk for at sikkerhet ikke overlates til den enkelte. Selv relativt små ting tas på alvor, å melde betyr noe for å komme videre og lage enda tryggere arbeidsmiljø.

I mitt departement prioriteres arbeidet med sikkerhet og kvalitet høyt. Før jul kommer den første årlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet.

I meldingen legger vi fram for Stortinget hva som er status og utfordringer på området, slik at Stortinget hvert år kan diskutere dette temaet slik at vi blir bedre og bedre på pasientsikkerhet og kvalitet i tjenesten.

Meldingen skal baseres på statistikker, på pasient- og brukerombudenes årsrapport fra 2013, på tilsynsmeldingen fra Statens helsetilsyn, årsrapport fra Norsk pasientskadeerstatning og Kunnskapssenterets årsrapport fra meldeordningen.

Årlig melding kommer for første gang nå før jul og skal komme hvert år, så vi hele tiden kan drive forbedringsarbeid og måle utviklingen fra år til år.

Vi vil også kunne si noe om Norge i internasjonalt perspektiv. I årets melding kommer også sluttrapporten fra kampanjen "I trygge hender" som ble avsluttet i fjor.

Meldingen skal følge en fast mal. En viktig grunn til det er at regjeringen jobber med en rekke prosjekt og meldingsarbeid som skal sette den politiske kursen.

Vi holder på med flere meldinger:

• Nasjonal helse- og sykehusplan
• En stortingsmelding om primærhelsetjenesten.
• En ny folkehelsemelding.
• En melding om legemiddelpolitikken.

Hensikten med å legge fram disse meldingene er at vi vil ha hele helsetjenesten oppe til diskusjon, og legge klare føringer for utviklingen de neste årene.

Felles for alle disse prosjektene er at kvalitet og pasientsikkerhet skal være et gjennomgående tema i alt vi gjør. Og selvfølgelig: Pasienter, brukere og pårørende skal involveres og deres perspektiv skal ligge til grunn, slik at vi skaper pasientens helsetjeneste.

I år har brukerperspektivet fått en sentral plass i konferanseprogrammet og dere får høre flere pasienthistorier fra talerstolen.

Legen Peter F. Hjort var en nestor i helse-Norge helt frem til sin død i 2011. Han var en dyktig lege og en forkjemper for folkehelsen.

Men det var hans personlige erfaring som pårørende da kona ble syk, som gjorde at han brukte sine ti siste leveår til å sette pasientsikkerhet på den politiske og den faglige dagsordenen.

Uten Peter Hjort hadde vi for eksempel ikke hatt noen Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret.

For det var han som foreslo å opprette et nasjonalt senter for pasientsikkerhet i forslaget til nasjonalt program for forebygging og håndtering av uheldige hendelser, som daværende helseminister Dagfinn Høybråten mottok i 2003.

Det andre viktige forslaget hans var å etablere et nasjonalt meldesystem for uheldige hendelser som skulle være sanksjonsfritt og uavhengig av tilsynsmyndighetene. Dette forslaget hadde en lang prosess, men ble realisert i 2012 da § 3-3 meldeordningen ble lagt til Kunnskapssenteret.

Peter Hjort skrev fagboka "uheldige hendelser i helsetjenesten", der målet var å nå fram til de unge med sitt budskap.

Hans håp var å få fremtidens helsepersonell til å se at de uheldige hendelsene berørte dem og, og at de må ta et felles løft for å skape en ny kultur for kvalitet og sikkerhet.

Men han ble skuffet. Boka satte ikke dagsorden slik Peter Hjort ønsket, men han gav seg ikke. Noe av det siste han gjorde var å skrive en bok som gikk tilbake til 50 pasienthistorier, som han fikk fra arkivet til Norsk pasientskadeerstatning, og han reflekterte over disse.

I forordet skriver han: "Mitt håp er at boken skal treffe folk i hjertet, slik at vi får et bredere grunnlag for arbeidet mot de uheldige hendelsene".

Hjort fremhevet hele sitt liv viktigheten av å se pasienten som medmenneske og ikke som medisinsk problem.

Jeg har ofte hørt fra helsetjenestehold at jeg ikke skal legge stor vekt på enkelthistorier. Men dette er ofte historier som forteller om generelle utfordringer som vi kan lære av. Sannhetens øyeblikk – det er i møtet mellom helsepersonell og pasienten.

Summen av disse er helsetjenesten vår. Derfor skal vi ta enkelthistorier på alvor på alle nivåer.

Enkeltskjebner berører. Og vi trenger dem for hele tiden å bli minnet om at bak hver historie ligger mye lidelse, både for pasienten, pårørende, og for involvert helsepersonell.

Derfor må vi alle som arbeider innenfor helse gjøre det vi kan for at risikoen for svikt blir så liten som mulig!

Lykke til med konferansen, og med det viktige arbeidet hver og en av dere gjør for å skape pasientens helsetjeneste. Og – bokstavelig talt – for at dere sørger for at vi alle er "i trygge hender" i kontakt med helse- og omsorgstjenesten!