Åpning av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Kjære venner.

Jeg er veldig stolt og veldig glad over å feire åpningen av Undersøkelseskommisjonen sammen med dere!

Dette er en stor dag.

For pasientene.

For fagfolkene.

For helsetjenesten som tilhører oss alle.

 

Jeg vokste opp ikke langt herfra – på Randaberg.

Faren min jobbet på plattform i Nordsjøen.

Jeg er en oljeunge som vokste meg stor sammen med oljenasjonen.

Det har preget meg på mange måter.

Det har gjort at jeg tidlig ble opptatt av sikkerhet.

Å kjenne til nødutgangene og brannvarslerne var viktig hjemme på Randaberg. Sikkerhetsdriller var en selvfølgelig del av barndommen til søstrene mine og meg. 

Vi oljeungene visste ikke bare hva vi skulle gjøre når noe gikk galt.

Vi visste også at vi måtte lære av det som gikk galt.

 

Dette var selvfølgeligheter i mitt barndoms rike på Randaberg.

Det er selvfølgeligheter i dagens helsetjeneste også.

 

Men selv om vi alle ser dette som selvfølgeligheter, 

er det ikke alltid vi vet hva vi skal gjøre når noe går galt.

er det ikke alltid vi greier å lære av det som gikk galt.

 

Vi har en av de aller beste helsetjenestene i verden.

Men fortsatt blir altfor mange skadet som en følge av svikt og mangler i forbindelse med behandling og pleie. Det er veldig alvorlig.   

 

Det skjer mye godt arbeid med pasientsikkerhet i helsetjenesten.

Men vi må dessverre erkjenne at det går for sakte.

Andelen pasientskader i somatiske sykehus var på nær 14 prosent i 2017. 

Det er nøyaktig like høyt som i 2012.

Vi står på stedet hvil.

 

Vi kan aldri gardere oss hundre prosent mot uønskede hendelser. 

Men vi MÅ bli flinkere til å redusere risikoen for hendelser som fører til unødig skade og dødsfall.

Vi MÅ bli flinkere til å lære av uønskede hendelser og forhindre at de gjentar seg.

Med den nye undersøkelseskommisjon setter fart på dette viktige arbeidet.

 

Det er ingen grunn til å stikke under stol at behovet for kommisjonen er omdiskutert i helsetjenesten.

Jeg er likevel trygg på at dette er et riktig grep å ta.

 

Det var møtet med to familier som overbeviste meg.

To familier som mistet sine kjære mens de var i helsetjenestens varetekt.

Det er familien Bistrup som opplevde at datteren Elisabeth døde etter å ha født en liten gutt.

Det er familien Lie som opplevde at sønnen Benjamin døde etter en kneoperasjon.

De to familiene måtte streve lenge og mye for å finne ut hva som skjedde da Elisabeth og Benjamin døde.

De trodde det fantes systemer for å finne årsakene til slike dødsfall i helsetjenesten. Men de opplevde at det ikke var slik.

De to familiene tok derfor til orde for en egen havarikommisjon som kan rykke ut ved dødsfall og alvorlige hendelser i helsetjenesten.

En kommisjon som kan finne ut hva som har gått galt – og som kan spre kunnskap for å hindre at det skjer igjen.

Kjære familien Lie. Kjære familien Bistrup.

Nå er vi her. Nå er kommisjonen på plass. Mye takket være dere.

Tusen takk for den utrettelige innsatsen!

Fra i dag kan pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell varsle undersøkelseskommisjonen om alvorlige hendelser og forhold.
Fra i dag skal alle som yter helsetjenester i offentlig regi – eller etter avtale med det offentlige – varsle kommisjonen om alvorlige hendelser.

 

Kjære alle dere i undersøkelseskommisjonen.

Det er på tide å brette opp ermene.

Nå begynner jobben.

For pasientene.

For fagfolkene.

For helsetjenesten som tilhører oss alle.

Gratulerer med dagen!