Dobbeldiagnose – rus og psykiske lidelser – dobbelt opp

Takk for invitasjonen til denne konferansen – om et tema som i den senere tid har fått økende oppmerksomhet, og bra er det. Jeg ser av det opprinnelige programmet at statssekretær Arvid Libak var satt opp som innleder, men det er altså meg som skal holde dette innlegget ettersom behandling og oppfølging av rusmiddelavhengige og mennesker med psykiske problemer er mine ansvarsområder i departementet.

Personer med psykiske lidelser i kombinasjon med rusproblemer er en pasientgruppe som utfordrer tjenesteapparatet både når det gjelder behandlingsmetoder og organisering av tilbudet.

I Norge i dag blir pasienter med sammensatte lidelsene ofte omtalt i 2 grupper. Den ene gruppen er pasienter med en dobbeldiagnose. Dette er pasienter som ved siden av sin rusmiddelavhengighet også har en alvorlig psykisk lidelse, som schizofreni eller schizofreniliknende tilstander, affektive psykoser eller enkelte alvorlige personlighetsforstyrrelser. Den andre gruppen er pasienter med en dobbelindikasjon. Dette er personer som ved siden av sin rusmiddelavhengighet også har psykiske problemer eller lidelser, men der tilstanden ikke er så alvorlige at de faller innenfor definisjonen av dobbeldiagnoser.

I Norge viser anslag fra noen år tilbake at det var oppimot 4000 personer som tilfredsstiller definisjonen dobbeldiagnose. I tillegg kan beregninger tyde på at ca. 20.000 personer kan ha det som her er definert som en dobbelindikasjon. Legger man disse tallene tilgrunn, kan det være omlag 5 ganger flere som har en dobbelindikasjon enn en dobbeldiagnose.
Ansvaret for pasienter med en dobbeldiagnose er klart definert innen det psykiske helsevern. Ansvaret for pasienter med en dobbelindikasjon er ikke like klart definert. Det kan derfor være tilfeldig hvor disse pasientene blir henvist til – enten til psykisk helsevern eller til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. 

Hva vet vi om dagens situasjon?
Jeg vil her gi noen elementer av dagens situasjon som jeg mener er viktige:
• Situasjonen i Norge har i for stor grad vært at pasienter med en dobbelindikasjon ikke har fått et helhetlig behandlingstilbud for sine sammensatte lidelser. Satt litt på spissen, har disse pasientene enten fått tilbud om behandling for sine psykiske lidelser innenfor det psykiske helsevern, eller så har de fått tilbud om behandling for sin rusmiddelavhengighet innen tiltaksapparatet for rusmiddelavhengige. Felles for begge disse to situasjonene er at disse pasientene ikke har fått et tilfredsstillende og helhetlig behandlingstilbud for sine sammensatte lidelser. 
• Kartlegginger innen akuttenhetene i det psykiske helsevern viser at opptil 70 % av de innlagte pasientene hadde et til dels omfattende rusmisbruk i tiden forut for innleggelsene. Tilsvarende kartlegginger er så vidt meg bekjent ikke foretatt blant pasienter som er henvist til utreding og behandling ved DPS.
• Evalueringen av rusreformen viser at tiltakene innen tverrfaglig spesialisert behandling i spesialisthelsetjenesten er blitt knyttet tettere opp mot den øvrige spesialisthelsetjeneste, i tråd med formålet med reformen. Samarbeidet mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling er blitt betydelig bedre. Men fortsatt er det et stykke igjen før vi kan si oss tilfreds med situasjonen. Samtidig viser denne evalueringen av organiseringen av rusfeltet innen spesialisthelsetjenesten ikke i tilfredsstillende grad nok er integrert og inkludert i den øvrige spesialisthelsetjenesten.
• Helsetilsynets tilsynsrapport for 2006 innen tverrfaglig spesialisert behandling viste et betydelig antall avvik. I forhold til dagens tema var det særlig avvik på manglende diagnostisk praksis og ikke bruk av diagnoseklassifikasjonssystemet ICD-10. Dette kan understreke det jeg allerede har nevnt - at mange rusmiddelavhengige ikke mottar behandling for sine sammensatte lidelser, nettopp fordi disse lidelsene ikke blir identifisert og diagnostisert.                               Tilsynsmeldingen påpekte også avvikene ved manglende tilgang på spesialistkompetanse – i særlig grad leger, som ikke bare er avgjørende for fastsettelse av diagnoser, men også for gjennomføringen av behandlingen. Denne mangelen på helsefaglig kompetanse blir vurdert av Helsetilsynet som en svakhet i den helsefaglige kvaliteten på tjenestene og kan true forsvarligheten i tilbudene.                               

Det kan herske liten tvil om at kunnskapen, kompetansen og metodene i behandling av mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet ikke er tilfredsstillende nok. Ennå ser man også at holdningene til rusmiddelavhengige i spesialisthelsetjenesten ikke er tilfredsstillende, noe som også blir påpekt i Tilsynsmeldingen.            

Ser man tilsynsmeldingen og evalueringen av rusreformen i forhold til hverandre, viser disse i stor grad sammenfall. Hovedinnholdet i tilsynsmeldingen utgjør samtidig noe av de sentrale svakhetene som evalueringen peker på. Slik sett underbygger de hverandre.
• Samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene overfor denne pasientgruppen er omfattende, noe som også ble omtalt i evalueringen av rus. Jeg har i den sammenhengen lyst til å trekke frem et meget godt eksempel på samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester overfor pasienter med alvorlige psykiske lidelser og store rusmiddelproblemer – Oppsøkende-team i Moss-regionen. Dette er et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten ved Moss DPS og 4 kommuner der ansatte i kommunens rusarbeid og psykiske helsearbeid deltar. Statsråden har selv vært på besøkt ved Moss DPS og fått en grundig innføring i hva det oppsøkende teamet gjør. Som sikkert mange av dere som er her i dag kjenner til, arbeider teamet ut fra evidensbaserte metoder, der det drives oppsøkende tjenester på tverrfaglig og tverrsektoriell basis. De som arbeider i teamet er både statlig og kommunalt ansatte og består av psykiater, psykolog, sykepleier, sosionom, ergoterapeut eller andre relevante høyskoleutdannede. Dette er et av mange eksempler på alt det som foregår av spennende og godt utviklingsarbeid overfor mennesker med sammensatte lidelser. Eksemplene er mange, men fortsatt opplever altfor mange mennesker med sammensatte lidelser og derfor med behov for tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunene at de ikke får den hjelpen de trenger og har behov for.
• Ut fra det jeg nettopp avsluttet med, ser vi at det er på langt nær alle som har behov for individuell plan som får en slik plan. Dette er noe som ble understreket både i evalueringen av rusreformen og i Tilsynsmeldingen. Dette er vi selvsagt ikke tilfreds med og vil være en prioritert oppgave i tiden som kommer.
• I løpet av planperioden for Opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunene stryket sitt psykiske helsearbeid betraktelig. På samme vis som at psykisk helsevern har ansvar for brukergruppa med dobbeltdiagnose, har det kommunale psykiske helsearbeidet ansvaret for tilrettelagt oppfølging av denne brukergruppa. Mange kommuner har etablert omsorgsboliger med tilrettelagte bistand til brukergruppa. Kommunale erfaringer viser at arbeidsfeltene psykisk helsearbeid og rusarbeid har flere felles trekk i form av faglig tilnærming innen metoder for sosialt arbeid, kunnskap om rus og avhengighet, psykisk helsearbeid, habilitering og rehabilitering. Tilrettelegging og tett oppfølging i forhold til arbeidsliv, boevne og sosial fungering er felles overfor brukergrupper som gjennom rusavhengighet eller alvorlig psykisk lidelse har fått betydelig nedsatt funksjonsevne.

Hva vil vi gjøre fremover?
• Om kort tid vil statsråden legge frem den lenge etterlengtede Opptrappingsplanen på rusfeltet. Jeg kan jo allerede her si at planen også vil ha fokus på rusmiddelavhengige som også har psykiske lidelser.
• Regjeringen har i årets statsbudsjett påpekt at kommunene framover må kople kunnskap fra rusarbeid sammen med kunnskap fra psykisk helsearbeid. Fylkesmennene har fått i oppdrag om å se disse arbeidsfeltene i kommunene i nærmere sammenheng når de gir kommunene råd i oppfølgingen av Opptrappingsplanen for psykisk helse. Kommunene har stort behov for å utvikle faglige tilnærminger som treffer de ulike brukergruppene bedre. Dette vil regjeringen følge opp bl.a. gjennom konsultasjonsordningen med KS og avtalen om kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenestene. Psykisk helsearbeid og rusarbeid inngår i denne avtalen.
• I årets Oppdragsdokument har departementet bedt de regionale helseforetakene å styrke den helsefaglige kompetansen innen tverrfaglig spesialisert behandling. Videre er RHF bedt om at alle pasienter som blir henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, også skal vurderes for behov andre tjenester innen spesialisthelsetjenesten. Dette vil sikre at disse pasientene vil bli vurdert også for sine eventuelle psykiske lidelser.                            Videre er RHF i nevnte Oppdragsdokument, bedt om at den årlige veksten i ressursbruk skal være høyere innen tverrfaglig spesialisert behandling og psykisk helsevern enn innen somatikken.
• Fagdirektørene i de regionale helseforetakene har i fellesmøte nå i 2007 vedtatt at det skal utredes nærmere grunnlaget for å tilpasse nivåinndelingen av tiltakene til rusmiddelavhengige til nivåinndelingen i den øvrige spesialisthelsetjenesten. Dette vil i særlig grad kunne bidra til bedre tilrettelegging for samhandling mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Utfallet av denne vurderingen vil bli klart i inneværende år.
• I Sosial- og helsedirektoratet sin nye DPS veileder som ble utgitt i fjor høst, er det en egen omtale av tilbudet til personer med psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Her står det at alle DPS bør ha kompetanse i utredning og behandling av mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Jeg vet at mange DPS allerede i dag har slik kompetanse og at om noe tid vil alle DPS kunne gi også disse tjenestene.                                                                                                         I denne veilederen står det også det er nødvendig at DPS i større grad også etablerer ambulante virksomheter. Det er en målsetting at alle DPS skal ha ambulante team innen utgangen av Opptrappingsplanen for psykisk helse sin planperiode i 2008.
• Det er et viktig anliggende for departementet at brukerne skal trekkes ennå mer med i utviklingen av tjenestene – både på kommunalt og statlig plan. Det kan i den sammenhengen være nødvendig å fokusere sterkere overfor brukerorganisasjonene på de pasientene med denne ”dobbel-problematikken”. Til nå har vi sett at brukerorganisasjonene på rusfeltet og på psykisk helse-feltet kanskje i for liten grad også har hatt fokus på pasienter med sammensatte lidelser.

Avslutningsvis vil jeg nevne noen av de mest sentrale punktene jeg mener er viktig å fokusere på i tiden som kommer som gjelder mennesker med samtidighet av psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet.
• Styrket samarbeid mellom kommunale tiltak og tiltak innen spesialisthelsetjenesten – unngå at pasientene blir kasteballer!
• Bruk av individuell plan må stå helt sentralt!
• Mer oppsøkende tjenester der det er behov for dette.
• Mer kunnskap, kompetanse og forskning både om kartlegging, behandlingsmetoder og oppfølging og rehabilitering.
• Bedre systematisk kartlegging av rusmiddelmisbruket og de psykiske symptomene av pasienter innen henholdsvis det psykiske helsevern og tiltakene innen rusbehandling.
• Bygge ned barrierene mellom behandlings- og tilrettelagte oppfølgingstilbud for pasienter med psykiske lidelser og pasienter med rusmiddelavhengighet.
• Sørge for mer individuelt tilpassede, helhetlige, sammensatte og samtidige behandlingstilbud for pasienter med disse sammensatte lidelsene.

Takk for oppmerksomheten og lykke til med konferansen!