Dobbeltdiagnose - både og, eller enten eller

Først vil jeg få takke for invitasjonen til denne konferansen. Wegard Harsvik tidligere statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet, fikk invitasjonen. Og jeg håper dere ser at jeg ikke er ham. Han er nå i Kirke og Kulturdepartementet og jeg er her – eller i HOD, altså. Jeg har særlig ansvar blant annet for psykisk helse og rusfeltet.

Soria Moria erklæringen slår fast at alle skal ha tilgang til gode og likeverdige helsetjenester. Vår regjering har høye ambisjoner om å løfte fram innbyggere som har ett mer trøblete utgangspunkt.

Hva er så en ”dobbel diagnose”? I ICD-10 er det spesielle kjennetegn som kombinert med hverandre, utløser en bestemt, eller to diagnoser. Men er det bare to? Mange har flere diagnoser. Så egentlig er oppgaven å se hele personen, ikke bare se de to som er ”satt på dagsorden” i dette innlegget.
Men:
Personer med psykiske lidelser i kombinasjon med rusproblemer er pasienter som utfordrer tjenesteapparatet - i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Utfordringene berører i første rekke pasientenes opplevelse av behandlingen og behandligens effekt, og gjennom dette berøres både behandlingsmetoder, samhandling, organisering, holdninger og innholdet i tilbudet. Jeg er derfor glad for at konferansen setter temaet på dagsorden.
Men å sette på dagsorden er ikke ensbetydende med at det handles.  Thomas Hyland Eriksen hevdet at vi nordmenn er flinke til å sette ting på dagsorden - i den tro at bare vi har ting på dagsorden så har vi gjort noe med problemet. Dagsordenen blir handlingen!

Hyland Eriksen har et poeng, men noen ganger er en dagsorden viktig, for å få handling og oppfølging av gode forslag og tanker. 

Dobbel¬diagnose er etter min mening et godt eksempel på en problemstilling som i mange sammenhenger blir omfattet av ”ikke mitt bord – syndromet”. Vi tenker ”det er de andre som har ansvaret for eller må ta seg av dette”. For det er alltid noen andre – der ute, inne, oppe, nede. Der borte. Alltid noen andre.

Jeg har valgt som overskrift for mitt foredrag: ”Dobbeldiagnose – både og, eller enten eller”? – og kunne jeg ha lagt til, for å gjøre det litt spesielt og kanskje litt filosofisk: ”eller både både og og enten –eller?”. Dette fordi jeg mener, også ut fra egne erfaringer fra fagfeltet, at det i mange sammenhenger er komplisert å forholde seg til pasienter med dobbeldiagnose. Har pasientene hovedsakelig psykisk lidelse eller har de en rusmiddel¬avhengighet? Er det omvendt, eller begge deler? Og hva skal behandles først, sist eller samtidig?

Og når vi som er ansatte, opplever dette som problematisk, kan vi bare tenke oss hvordan dette oppleves for de personer som har disse lidelsene, og hva det gjør med deres nærmeste, - foreldre, samboer, ektefelle og barn.

Forskning og erfaringer fra psykisk helse feltet og rusfeltet viser at en psykisk lidelse ofte kan medføre betydelig rusmiddelmisbruk og rusmiddelavhengighet kan medføre til dels omfattende psykiske lidelser.

Dette ”både-og´et” er vel dokumentert gjennom kart¬legginger blant annet ved akuttenhetene i det psykiske helsevernet. Kartleggingene viser at opptil 70 % av de innlagte pasientene hadde et til dels omfattende rusmisbruk i tiden forut for innleggelsene. Andre kartlegginger viser at mellom 40 % og 60 % av personer med alvorlig psykisk lidelse har alvorlige rusproblemer i et livstidsperspektiv. Om lag 50 % av pasienter med schizofreni eller bipolare lidelser har en ruslidelse.
En betydelig andel av pasienter ved institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet har til dels omfattende psykiske lidelser/diagnoser. Videre vet vi at kanskje opptil 60 % av pasientene i rustiltakene har en personlighetsforstyrrelser og at kanskje oppimot 1/3 har alvorlige angstlidelser og depresjoner. Det er jo så det kan gå rent rundt for en stakkar! Er det noen igjen etter at man har summert opp alle disse prosentene? Ett resultat blir i alle fall tydelig: mange har mye lidelse.

Hvem snakker man om?
Slik det blant annet er omtalt i St.prp. nr. 1 (2006-2007), kan mennesker som både har psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet deles inn i to grupper.

Den ene gruppen har en dobbeldiagnose. Dette er pasienter som ved siden av sin rusmiddel¬avhengighet også har en alvorlig psykisk lidelse, som schizofreni eller schizofreniliknende tilstander, affektive psykoser eller enkelte alvorlige personlighets¬forstyrrelser. Ansvaret for å tilby disse pasientene spesialist¬helsetjenester faller i dag inn under det psykiske helsevernet.

Den andre gruppen har en dobbelindikasjon. Dette er personer som ved siden av sin rusmiddelavhengighet også har psykiske problemer eller lidelser, men der den psykiske tilstanden ikke er så alvorlige at de faller inn under definisjonen dobbeldiagnoser.

I Norge viser anslag fra noen år tilbake at det var oppimot 4000 personer som tilfreds¬stiller definisjonen dobbeldiagnose. I tillegg kan beregninger tyde på at oppimot 20.000 personer kan ha en dobbelindikasjon.
Legger man disse tallene tilgrunn, kan det være omlag 5 ganger flere som har en dobbelindikasjon enn en dobbeldiagnose. Rusfeltet og feltet for psykisk helse har derfor store felles utfordringer i å kunne tilby disse pasientene helhetlige, sammensatte og sammenhengende tjenester. Samtidig er det grunn til å anta at det er særlig personer med dobbelindikasjon som er den største utfordringen. Dette både fordi denne gruppen er fire ganger så stor som dobbeldiagnosegruppa, og fordi ansvaret for dobbelindikasjonspasientene ikke er klart definert.

• Ansvaret for pasienter med en dobbeldiagnose har det psykiske helsevernet.
• Ansvaret for pasienter med en dobbelindikasjon ligger i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og i psykisk helsevern.

Det kan derfor være tilfeldig hvor disse pasientene blir henvist– enten til psykisk helsevern eller til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For noen betyr det at de ikke får behandling for sine sammensatte lidelser. De kan bli vandrere. De vandrer mellom tiltakene innen tverrfaglig spesialisert behandling og det psykiske helsevernet. Eller de kan bli feilbehandlet.
Felles for begge er at pasientene ikke har fått et tilfreds¬stillende og helhetlig behandlingstilbud, dersom man ikke har både rusfaglig og psykiatrisk behandlerkompetanse på det stedet pasientene innlegges/får plass. Heller ikke dersom man ikke har organisert behandlingen sånn at det ligger til rette for å behandle begge lidelser på samme sted. 

Hva vet vi om situasjonen for personer med en dobbellidelse”?

Jeg vil her nevne noen elementer som er svært sentrale. To rapporter er viktige å sette seg inn i:
1. Evalueringen av Rusreformen (2006)
2. Helsetilsynets rapport av 2007

1. Evaluering av rusreformen.
Det har skjedd noe. Tiltakene innen tverrfaglig spesialisert behandling er blitt knyttet tettere opp mot den øvrige spesialisthelsetjenesten, i tråd med formålet med reformen. Samarbeidet mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling er blitt betydelig bedre. Men fortsatt er det et stykke igjen før vi kan si oss tilfreds med situasjonen.
Organiseringen av rusfeltet viser at tverrfaglig spesialist¬helsetjeneste ikke er godt nok integrert og inkludert i den øvrige spesialisthelsetjenesten.
Samhandlingen mellom kommunale tjenester, tverrfagligspesialist¬helsetjeneste og speisalisthelsetjenesten innen psykisk helsevern var heller ikke tilfredsstillende.

2. Helsetilsynets tilsynsrapport for 2006 viste at det var:
Manglende diagnostisk praksis og ikke bruk av diagnoseklassifikasjonssystemet ICD-10.

Manglende tilgang på spesialistkompetanse, spesielt leger.

Disse forhold understreker  at det i for stor grad fremdeles er en enten eller virkelighet. Mange rusmiddelavhengige mottar ikke behandling for sine psykiske problemer og mange får kun behandling for nettopp disse. De sammensatte lidelsene blir i for sjelden grad identifisert og diagnostisert.

Tilsynsmeldingen påpekte også avvikene ved manglende tilgang på spesialistkompetanse – i særlig grad leger, som ikke bare er avgjørende for fastsettelse av diagnoser, men også for gjennomføringen av behandlingen. Denne mangelen på helsefaglig kompetanse blir vurdert av Helsetilsynet som en svakhet i den helsefaglige kvaliteten på tjenestene og kan true forsvarligheten i tilbudene. Det kan derfor ikke herske tvil om at kunnskapen, kompetansen og metodene i behandling av mennesker med psykiske lidelser og rusmiddel¬avhengighet ikke er god nok.   

Tilsynsrapporten viste også – dessverre må man ha lov til å si - at holdningene til rusmiddel¬avhengige i spesialist¬helsetjenesten ikke er tilfredsstillende. Når man vet at det fortsatt er knyttet et betydelig stigma til pasienter med psykiske lidelser, gjør det ikke saken lettere at mange personer også har en rusmiddelavhengighet. Ser man tilsynsmeldingen og evalueringen av rusreformen i forhold til hverandre, viser disse stor grad av sammenfall. Hovedinnholdet i tilsynsmeldingen utgjør samtidig noe av de sentrale svakhetene som evalueringen peker på. Sånn sett underbygger de hverandre.
Selv om samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene overfor mennesker med rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser har blitt betydelig bedre, mangler det fortsatt mye ”før vi har kommet dit vi ønsker”. Det kan derfor være bra å trekke frem noen eksempler, der spesialisthelsetjenesten og kommunene har lykkes godt med etablerte samarbeid, til denne pasientgruppas beste.

Noen av dere som er her i dag kjenner sikkert til ACT-prosjektet i Moss. Dette er team som tar utgangspunkt i evidensbaserte metoder, der det drives oppsøkende tjenester på tverrfaglig og tverrsektoriell basis. Dette er et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten ved Moss DPS og 4 kommuner der ansatte i kommunens rusarbeid og psykiske helsearbeid deltar. De som jobber i teamet er både statlig og kommunalt ansatte og består av psykiater, psykolog, sykepleier, sosionom, ergoterapeut eller andre med relevante høyskole¬utdanning. Disse teamene ”gjør alt” det pasientene har behov for av hjelp og skille mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester er borte.

Mange DPS har tilpasset sine tjenester slik at også pasienter med dobbelproblematikk blir inkludert, og noen rusbehandlingsinstitusjoner har god kompetanse og klare behandlingsopplegg der både psykiske lidelser og rusproblematikk blir addressert.

Oslo kommune har gode tilbud til rusmiddelavhengige og mennesker med dobbeldiagnoser i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. I tillegg har for eksempel Tøyen DPS i Oslo et eget tiltak - ROP - for disse pasientene med overskriften ”Å gå opp nye stier i skyggeland mellom rus og psykisk lidelse”.

I løpet av planperioden for Opptrappingsplanen for psykisk helse har kommunene stryket sitt psykiske helsearbeid betraktelig. På samme vis som at psykisk helsevern har ansvar for brukergruppa med dobbeltdiagnose, har det kommunale psykiske helsearbeidet ansvaret for tilrettelagt oppfølging. Mange kommuner har etablert omsorgsboliger med tilrettelagt bistand. Kommunale erfaringer viser at arbeidsfeltene psykisk helsearbeid og rusarbeid har flere felles trekk i form av faglig tilnærming innen metoder for sosialt arbeid, kunnskap om rus og avhengighet, psykisk helsearbeid, habilitering og rehabilitering. Tilrettelegging og tett oppfølging i forhold til arbeidsliv, boevne og sosial fungering er felles overfor brukergrupper som gjennom rusavhengighet eller alvorlig psykisk lidelse har fått betydelig nedsatt funksjonsevne.
Et annet eksempel er også Sep-rep utdanningen. Her er det en utdanning for ansatte i både kommunen og i spesialisthelsetjenesten med fokus på pasienter som har både rusavhengighet og psykisk lidelse. Her er det veiledning, kompetanseoverføring og kunnskapsheving i om begge fagområdene.
Eksemplene er mange, men fortsatt opplever altfor mange mennesker med sammensatte lidelser med behov for tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunene at de ikke får den hjelpen de trenger og har behov for.
Vi vet også at det er på langt nær alle som har behov for individuell plan som får en slik plan. Dette er noe som ble understreket både i evalueringen av rusreformen og i Tilsynsmeldingen. Dette er vi selvsagt ikke tilfreds med og vil være en prioritert oppgave i tiden som kommer.

Hva vil vi gjøre fremover?
Opptrappingsplanen på rusfeltet ble lagt frem i fjor høst sammen med statsbudsjett. Denne planen har også fokus på rusmiddelavhengige og psykiske lidelser. Dette gjelder i særlig grad følgende tiltak:
• Øke innsatsen, behandlingskapasiteten i det psykiske helsevernet og ambulant virksomhet for de som har både rusmiddelproblemer og psykiske lidelser.
• Sikre bedre rutiner for helhetlig behandling særlig med fokus på å unngå behandlingsavbrudd i spesialisthelsetjenesten
• Utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige. Disse retningslinjene vil også omfatte temaet dobbelproblematikk.
• Styrke videre- og etterutdanningen i rusproblematikk både for helse- og sosialfaglig personell.
• Generell styrking av rusmiddelforskningen, herunder også klinisk forskning og det er etablert et rusmiddel¬forsknings¬senter ved Universitetet i Oslo – dette vil også kunne styrke kunnskapen og kompetansen på dagens tema – dobbelproblematikk.
• Innføring av en ventetidsgaranti for barn og unge under 23 med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Dette skal sikre at ingen må vente lenger enn 10 virkedager på å få vurdert sitt behov for hjelp i spesialisthelsetjenesten. Videre legges det opp til at ingen skal måtte vente lenger enn 65 dager på nødvendig helsehjelp. Denne garantien skal innføres fra 1. sept. i år.
• Det skal også gjennomføres en kartlegging av omfanget av barn og unge sine psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og hvilke behov de har for behandling og oppfølging.

Stortinget har i årets statsbudsjett påpekt at kommunene framover må kople kunnskap fra rusarbeid sammen med kunnskap fra psykisk helsearbeid. Fylkesmennene har fått i oppdrag å se disse arbeidsfeltene i sammenheng når de gir kommunene råd i oppfølgingen av Opptrappingsplanen for psykisk helse. Kommunene har stort behov for å utvikle faglige tilnærminger som treffer de ulike brukergruppene bedre. Dette vil regjeringen følge opp bl.a. gjennom konsultasjonsordningen med KS og avtalen om kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenestene. Psykisk helsearbeid og rusarbeid inngår i denne avtalen.

I årets Oppdragsdokument til de regionale helseforetakene har departementet bedt disse å styrke den helsefaglige kompetansen innen tverrfaglig spesialisert behandling. Videre er helseforetakene bedt om at alle pasienter som blir henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, også skal vurderes for behov for andre tjenester innen spesialisthelsetjenesten. Dette vil sikre at pasientene vil bli vurdert også for sine eventuelle psykiske lidelser.                      

Fagdirektørene i de regionale helseforetakene har i fellesmøte i 2007 vedtatt at det skal utredes nærmere grunnlaget for å tilpasse nivåinndelingen av tiltakene til rusmiddelavhengige, til nivåinndelingen i den øvrige spesialisthelsetjenesten. Dette vil i særlig grad kunne bidra til bedre tilrettelegging for samhandling mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Utfallet av denne vurderingen vil bli klart i inneværende år.

I Sosial- og helsedirektoratet sin DPS veileder er det egen omtale av tilbudet til personer med psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Her står det at alle DPS bør ha kompetanse i utredning og behandling av mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Jeg vet at mange DPS allerede i dag har slik kompetanse og at om noe tid vil alle DPS kunne gi også disse tjenestene.                                                                                                         I denne veilederen understrekes nødvendigheten av at DPS i større grad også etablerer ambulante virksomheter. Det er en målsetting at alle DPS skal ha ambulante team innen utgangen av Opptrappingsplanen for psykisk helse sin planperiode i 2008.

Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppdrag fra departementet å utarbeide egne retningslinjer for personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Disse retningslinjene, som skal foreligge våren 2009, vil bli sendt på høring før den tid. Retningslinjene vil ha følgende tre hovedelementer:
 Kunnskap om psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet
 Kunnskap om vurderingsprosessen – identifisering/ utredning og diagnostisering
 Anbefalt behandling og oppfølging

Det er et viktig anliggende for departementet at pasientene skal trekkes ennå mer med i utviklingen av tjenestene – både på kommunalt og statlig plan. Det kan i den sammenhengen være nødvendig også å anbefale brukerorganisasjonene å se på begge lidelser samtidig.

Avslutningsvis vil jeg nevne noen av de mest sentrale punktene jeg mener er viktig å fokusere på i tiden som kommer. 
* Samarbeid mellom kommunale tiltak og tiltak innen tverrfaglig spesialisthelse¬tjenesten – og praktisk bruk av individuell plan må være sentrale oppgaver! Møt hverandre, snakk om mulighetene oftere enn begrensningene!
* Oppsøk pasienter, pårørende og skap gode allianser med dem.
• Sats på økt kunnskap, kompetanse og forskning også i den kliniske hverdag dere er en del av.
• Gi pasientene og deres pårørende håp, gjennom å forplikte dere til å gi mer helhet, mer kontinuitet, til hver eneste pasient og familie dere møter.

Helt til slutt vil jeg peke på den kanskje viktigste oppgaven vi i fellesskap har:

Gi likeverdige helsetjenester til likeverdige personer!
Her er deres faglige stemmer et viktig bidrag. La deres stemmer høres –i akademia og i det offentlige rom. Kjemp for pasientene og deres familier i det store som i det små. Vi vet noe om at det ikke er bare vitenskapelig baserte tiltak som er nødvendige. Rammen behandlingen gis i, har også betydning. Tidligere pasienter har fortalt om hva som løftet dem framover: medpasienters omsorg, velmenende blikk, noen som kan gi håp, helsepersonell som ikke fordømmer. Dette er vår oppgave i det små. 

Personer med det vi kaller for dobbeltdiagnoser er alle mye mer enn det: de er personer med drømmer og håp. De ler, spiser, gråter og danser. De er sønner og døtre; de er forelder eller barnebarn. De deler vår felles livsdrøm: å ha et godt liv. De er til forveksling lik meg.

Dette er den store historien dere også må fortelle – i akademia og i det offentlige rom.

Takk for oppmerksomheten og lykke til med konferansen!