Åpning av den 48. årskonferansen i medisinsk

Kjære deltakere,

Takk for anledningen til å åpne denne 48. årskonferansen i mikrobiologi, og dermed kunne få komme med noen betraktninger om infeksjoner og smittevern, sett fra Helse- og omsorgsdepartementets ståsted.

Tematikken er sentral i forhold til både folkehelse, beredskap, diagnostisering og behandling.
Når jeg skal få snakke til dette viktige nasjonale forumet med eksperter fra landets medisinske mikrobiologiske laboratorier, har jeg valgt meg ut noen temaer, blant mange mulige.

Først til:
Infeksjoner og antibiotikaresistens som er assosierte til helsetjenestene.

Her vil jeg ta opp to temaer, det ene er nylige forskriftsendringer,
det andre er en relevant stortingsmelding som hvert øyeblikk blir sendt til Stortinget.

1.  Endringer i viktige forskrifter

Et av departementets viktigste styringsinstrumenter er lover og forskrifter.

På årsmøtet i fjor varslet vi at det ville bli endringer både i MSIS-forskriften og i NOIS-forskriften.
Disse endringene er nå gjennomført med effekt fra 1. juli.

MSIS- og Tuberkuloseforskriften

• For å få kunnskap om utbredelse av sykdommer og risikofaktorer, og hvordan dette utvikler seg over tid i ulike grupper av befolkningen, må det drives løpende helseovervåking.
• Endringene i forskriften gjør dobbelinfeksjon med tuberkulose og hiv til meldepliktig sykdom på A-listen. Hovedformålet bak denne endringen er å sikre en helseovervåking som gjør oss i stand til å ha oversikt over utbredelsen og omfanget av slike dobbelinfeksjoner i Norge.
• Forskriftsendringene innebærer også en oppdatering av sykdomsgruppene som er meldings- og varslingspliktige.
• Forskriften fastsetter videre hvilke overordnede oppgaver som er tillagt laboratorier med nasjonal referansefunksjon i medisinsk mikrobiologi, da dette ikke tidligere har framkommet av formell lovgiving. Forskriftsendringene innebærer en tydeliggjøring av innsendingsplikten av smittestoff for alle mikrobiologiske laboratorier til laboratorier med nasjonal referansefunksjon i medisinsk mikrobiologi. Forskriften understreker at innsendingsplikten også gjelder for laboratorier som påviser smittestoff i andre kilder enn menneske, som kan gi sykdom hos mennesker. En ytterligere presisering av dette vil komme i et oppdatert rundskriv som departementet nå arbeider med.

NOIS-forskriften

• NOIS-registerets formål er utvidet til å omfatte overvåking av antibiotikabruk, uavhengig av behandlingsindikasjon. Forskriften dekket tidligere bare registrering av antibiotikabruk når det var gitt som behandling ved en helsetjenesteassosiert infeksjon.
• Videre medfører endringen at NOIS-forskriftens virkeområde er utvidet til også å omfatte sykehjem. Disse institusjonene er nå omfattet på lik linje med sykehus og dagkirurgiske klinikker.
• Endringene følger opp delmål i Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012), som skal gjøre Norge i stand til å opprettholde dagens lave forekomst av antibiotikaresistens og helsetjenesteassosierte infeksjoner. Endringene er også en oppfølging av Meld. St. 16 Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) som har delmål som retter seg mot utvikling av bedre overvåkingssystemer for antibiotikabruk og helsetjeneste-assosierte infeksjoner i sykehjem.
• Forskriftens navn er endret til Forskrift om Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner. Dette for å synliggjøre utvidelsen av forskriftens formål og virkeområde.
• Betegnelsen ”helsetjenesteassosierte infeksjoner” har i forskriften erstattet ”infeksjoner” for å øke presisjonsnivået i forskriften. Kortnavnet NOIS er beholdt.

2.  Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet

Virkeperioden for Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008 – 2012) går mot slutten. Fra departementets side tenker vi oss at dette arbeidet hovedsakelig skal håndteres videre gjennom oppfølging av en Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet som nettopp er gått i trykken, og blir presentert i nærmeste framtid. Det gjelder særlig den delen som går på helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og antibiotikabruk i helsetjenesten.
De forhold som er mer tverrsektorielle, og her tenker jeg særlig på problemene rundt antibiotikaresistens i samspillet mellom miljøet, dyr og mennesker, og på internasjonale forhold, tenker vi løst i separate løp.

Infeksjoner som oppstår som følge av opphold i helseinstitusjoner er både belastende for pasientene og kostbart for helsetjenesten. Likevel har vi gode tall.
Nasjonalt folkehelseinstitutts prevalensundersøkelse våren 2012 viste at omlag én av 19 sykehuspasienter og én av 16 beboere i sykehjem hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon.
Denne infeksjonsforekomsten er blant de laveste registrert siden disse undersøkelsene startet i 1999, og skyldes hovedsakelig en nedgang i forekomsten av urinveisinfeksjoner.
Men forekomsten av motstandsdyktige (antibiotikaresistente) bakterier øker, blant annet på grunn av feil- og unødvendig bruk av antibiotika.

Med bakgrunn i studier av forekomsten av sykehusinfeksjoner i Norge er det beregnet at 50 000 pasienter som hvert år legges inn på sykehus, får en sykehusinfeksjon som vil forlenge oppholdet med fire dager, det vil si til sammen 200 000 dager. I tillegg til de direkte kostnadene for sykehusene kommer sykepenger, tapt arbeidsfortjeneste, produksjonstap med videre. Flere eldre pasienter, mer avanserte behandlinger i helsetjenesten, og kortere liggetid vil bety at dette problemet vil øke framover, både i sykehus og kommunale sykehjem, og utenfor institusjonene.

Økt forbruk av antibiotika og spredning av resistente mikrober fører til at omfanget av infeksjoner med antibiotikaresistente mikrober øker.
I Norge er situasjonen imidlertid bedre enn i nesten alle andre europeiske land, men dette kan raskt endres dersom spredningen av antimikrobiell resistens fortsetter. Problemene med antibiotikabruk og faren for resistensutvikling skyldes noe forenklet sagt et høyt volum av antibiotikabruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og unødvendig bruk av bredspektrede antibiotika i spesialisthelsetjenesten. En annen utfordring er at det foregår lite utvikling av nye legemidler på området. Verden kan derfor om få år stå overfor en situasjon hvor en rekke sykdommer ikke lenger kan behandles på grunn av resistente mikrober.

Infrastrukturen i kampen mot antibiotikaresistens og helsetjenesteassosierte infeksjoner er nå stort sett på plass i Norge. Det gjelder i sær i forhold til overvåking. Området er regulert gjennom lover, forskrifter og retningslinjer. Vi har en god geografisk spredning av tiltakene, og et godt samarbeid mellom ulike aktører.

Det gjenstår imidlertid noen utfordringer:

• Fortsatt mangler et system for overvåking av virusresistens.
  Dette arbeidet er blitt noe forsinket, men departementet vil prioritere dette fra 2013.
• Generelt er smittevernarbeidet i helseinstitusjonene for lite robust og det er en manglende implementering av infrastrukturtiltakene, spesielt i kommunene.
• Manglende standardiserte IT-systemer innebærer en betydelig flaskehals i overvåking av antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner.
  Det er fortsatt mye ugjort på dette området. Forrige fredag kom det imidlertid en ny stortingsmelding som viser retning og offensive ambisjoner for IKT-utviklingen.
• Vaksinasjonsdekningen blant ansatte og pasienter mot influensa og pneumokokksykdom er for lav.
• Det er behov for en sterkere koordinering av tiltak mot resistens og en strategisk tilnærming til forskning på området.

I 2011 startet den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender som varer i perioden 2011 - 2013. Kampanjen gjennomføres i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kampanjens mål er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i tjenesten. Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Sekretariatet er plassert i Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet vil omtale videre oppfølging.

Hovedsak nr 2: Pandemimelding til Stortinget
Håndteringen av influensa A (H1N1) i 2009-2010 var en langvarig og krevende krisehåndteringsoppgave for norske myndigheter, selv om influensaen heldigvis ble mindre alvorlig enn det en fryktet og hadde planlagt for.
Håndteringen av pandemien involverte tusenvis av mennesker i alle deler av helsetjenesten, og også innen mange andre samfunnssektorer. Innsatsen og engasjementet som ble vist over en lang periode var på mange måter imponerende.
Det har vært drøftet i mange andre land og også i Norge i hvilken grad denne influensaen var en reell krisesituasjon. Selv om antall menneskeliv som gikk tapt, var langt lavere enn ved pandemier på 1900-tallet, var situasjonen likevel utfordrende. Sykehusene opplevde til dels stor belastning høsten 2009, og massevaksineringen som ble gjennomført av kommunene, krevde mange steder ekstraordinær innsats og organisering.

Regjeringen vil i løpet av våren 2013 legge fram en Pandemimelding for Stortinget. I denne meldingen skal regjeringen gi en bred orientering om den faktiske forberedelsen til og håndtering av influensapandemien i 2009-2010. Det skal også gis en sammenfatning av en rekke internasjonale og nasjonale gjennomganger/evalueringer av hvordan samfunnet generelt og helsetjenesten spesielt evnet å møte denne utfordringen.

Hensikten med disse evalueringene har først og fremst vært å lære av erfaringene – både det som var bra og det som burde ha vært bedre.

22. juli-kommisjonen pekte på en del generelle svakheter i samfunnets beredskap mot kriser og katastrofer. Det kan være grunn til å anta at en del av disse generelle svakhetene også kan gjøre seg gjeldende på andre beredskapsområder enn den som kommisjonen spesielt hadde som mandat å gjennomgå.

Pandemimelding kan slik sett tjene som en nødvendig gjennomgang av beredskapen på smittevernområdet som en del av beredskapsgjennomganger på flere samfunnsområder.

Utfordringene på smittevernområdet vil også i noen grad ta opp beredskap mot bevisste handlinger, der innslag av terror kan være ett scenario. 

Til sist i Pandemimeldingen vil regjeringen gjøre rede for alle de sentrale elementene i den framtidige beredskapen mot pandemisk influensa – hvilke generelle prinsipper, organisering og hvilket nivå på beredskapen som bør ligge til grunn.

Dette skjer i lys av de samlede erfaringene som ble høstet ved håndteringen i 2009-2010.
Meldingen vil ha et særlig fokus på nødvendige endringer i beredskapen i lys av disse erfaringene.

Siden en pandemisk influensa per definisjon er en utfordring for hele verden, vil Pandemimeldingen også gjøre rede for det internasjonale samarbeidet om smittevernberedskap – og hvilke endringer som er ønskelig og nødvendig i det internasjonale samarbeidet for å kunne være bedre rustet ved en framtidig pandemi.

Laboratoriediagnostikk

De mikrobiologiske laboratorienes rolle under en pandemi er et tema som vil tas opp i meldingen. Laboratoriediagnostikk er viktig både for håndtering av enkeltpasienter og for overvåking av pandemien. Samtidig er laboratoriekapasiteten i landet vårt begrenset. Landets medisinsk-mikrobiologiske avdelinger har ikke mulighet til å analysere mange hundre tusen prøver i løpet av de få ukene en influensaepidemi varer. Gjennom sitt internasjonale nettverk fikk Folkehelseinstituttet under pandemien i 2009/2010 tidlig tilgang til oppskriftene for tester for det nye viruset og kunne bistå landets laboratorier i å sette opp testrutiner.

Fra starten var anbefalingen til legene at alle pasienter som kunne ha den nye influensaen, måtte få tatt en prøve. Dette hadde en viktig overvåkingseffekt.
I løpet av sommeren 2009 kom det imidlertid meldinger fra flere laboratorier om at deres kapasitet var sprengt.
Folkehelseinstituttet ga derfor den 20. juli 2009 detaljerte råd til legene om hvem de skulle ta prøve av. Diagnosen måtte i større grad bygge på klinisk skjønn, slik det vanligvis gjøres ved influensa. Begrensningene førte til kritikk fra legene og publikum. Dette hadde blant annet sammenheng med anbefalingen om at syke burde holde seg hjemme i syv dager. Bedre laboratoriekapasitet kunne bidratt til å forhindre at mange unødvendig måtte holde seg borte fra arbeidet.

Direktoratet for sivilt beredskap (DSB) sier i sin evaluering at Pandemiplanens forutsetninger om at laboratorietesting for influensa ville være begrenset under en pandemi, burde ha vært tydeligere formidlet til helsetjenesten og publikum. Da kunne trolig noe av kritikken mot laboratoriene ha vært unngått.

Folkehelseinstituttet gjennomførte i 2010 en evaluering av medisinsk-mikrobiologisk laboratoriediagnostikk med forslag til beredskap med utgangspunkt i pandemien. Under pandemien anga 75 pst av laboratoriene at bemanningen var utilstrekkelig, og ved en større og mer alvorlig forløpende pandemi anga 88 pst helt utilstrekkelig bemanning.
 

Influensaepidemien viste nytten av rask laboratoriediagnostikk, bl.a. for å avgjøre behov for isolasjon og spesielle behandlingsopplegg, avgjøre om ansatte ved sykehus og barnehager m.v. kan arbeide ved uklar sykdomstilstand.

Rask diagnose vil være av stor betydning for personellkapasiteten i tjenestene. En viktig erfaring er at det foreligger et stort behov for analyser i hele pandemifasen.

En ny pandemiplan og en ny pandemivaksineavtale

Parallelt med arbeidet med Pandemimeldingen til Stortinget, arbeides det med å revidere pandemiplanen fra 2006 og med en ny vaksineavtale for pandemisk influensa.

Helsedirektoratet sitter i førersetet hva gjelder å lage et utkast til pandemiplan.

Folkehelseinstituttet leder arbeidet med å forberede en ny vaksineavtale. Planen er at Meldingen til Stortinget skal ”gå først over målstreken” men at Meldingen skal følges tett på oppløpssiden av en revidert pandemiplan og av en ny vaksineavtale, og at alle tre prosessene avsluttes i løpet av første halvår 2013.

Årskonferansen er et sted å lære av hverandre.

Jeg ønsker dere lykke til med årets konferanse!