Åpningsinnlegg Pasientsikkerhetskampanjens 1-årsdag

Kjære ledere og nøkkelpersoner i pasientsikkerhetskampanjen!

Gratulerer med 1-årsdagen. Jeg er utrolig glad for å være sammen med dere i dag.

I året som har gått har mye skjedd i pasientsikkerhetskampanjen. Og mer er underveis. Takket være god hjelp fra dere som er her i dag, har vi skapt et stort engasjement for å bedre pasientsikkerheten i Norge. Dere er helt sentrale i pasientsikkerhetsarbeidet fremover.

Det gjør sterkt inntrykk på meg at mennesker skades mens de er til behandling i helse- og omsorgstjenesten.  Pasientene rammes, de pårørende blir berørt og helsepersonellet kjenner på fortvilelse og skyld. Og det svekker omdømmet og tilliten til tjenesten.

Ingen vil ha det slik – det skal være trygt å være pasient i Norge.

Selv om vi neppe kommer dit at det ikke skjer uønskede hendelser, så vil arbeidet med å gjøre tjenestene trygge, tilgjengelige og av god kvalitet, være en av de viktigste oppgavene fremover.

Det jeg liker godt med pasientsikkerhetskampanjen er at den er helt konkret. Den tilbyr pakker som inneholder 3 - 4 viktige og konkrete tiltak for å unngå pasientskade på ett bestemt område.

Tiltakene er dessuten dokumentert å ha effekt, og resultatene kan måles.

Ett av hovedmålene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen er å redusere pasientskader. For å kunne vite om målet nås, må vi vite hvor mange pasienter som skades.

Norge er trolig det første landet i verden hvor alle helseforetak kartlegger pasientskader og skadetyper. Hensikten med den nasjonale målingen er å skape et utgangspunkt for å følge forbedringer over tid.

Nå vet vi vet at om lag 16 prosent av pasientoppholdene i somatisk spesialisthelsetjeneste er forbundet med skade.

Omkring 4 700 pasienter dør av behandlingen de fikk i sitt møte med helsetjenesten.

Ut fra internasjonale erfaringer kunne trolig halvparten av disse dødsfallene vært unngått.

En analyse utført i januar i år viser at skader som skyldes feil bruk av legemidler og infeksjoner er blant skadetypene som de fleste får.

Funnene bekrefter at innsatsområdene knyttet til legemidler, infeksjoner og trygg kirurgi var de riktige områdene å starte med i kampanjen.

Nå vet vi hvor mange som skades i helsetjenesten og hva slags type skader som forekommer mest. Det gjør oss bedre i stand til å sette inn konkrete og effektive tiltak også på disse områdene.

Det viktigste med kartleggingen av pasientskader er at foretakene får en oversikt over omfang av skader og skadetyper, som grunnlag for egen forbedring.

Gjennom kampanjeperioden skal alle helseforetak jevnlig gjennomføre kartlegginger for å følge egen utvikling.

Tallene skal rapporteres til kampanjesekretariatet på helseforetaksnivå, men jeg håper at helseforetakene selv ser nytten av å gjennomføre dette også på avdelings- og institusjonsnivå.  

Bedre pasientsikkerhetskultur er eget mål for kampanjen. Fra februar til juni i år skal alle landets helseforetak gjennomføre en pasientsikkerhetskulturundersøkelse.

Pasientsikkerhetskultur handler om hvordan ledelse og ansatte samarbeider om å beskytte pasienter, gjennom rutiner, bevissthet, holdninger og prioriterte gjøremål.

Hvordan ledere i helse- og omsorgstjenesten reagerer ved uønskede hendelser påvirker virksomhetens pasientsikkerhetskultur. Vi må fokusere på mekanismer for skade og ikke hvem som utløste dem.

På den måten kan ledere endre kulturen fra å være en som leter etter syndebukker til å bli en som leter etter forbedringsmuligheter i rutiner, organisering og infrastruktur.

Å undersøke pasientsikkerhetskulturen har flere fordeler.  Ledere får informasjon om hvordan ansatte opplever pasientsikkerheten der de arbeider.

Informasjonen fra pasientsikkerhetskulturanalysene kan brukes til å øke treffsikkerheten på tiltak som har til hensikt å forbedre pasientsikkerheten.

1. januar i år fikk virksomhetene lovfestet plikt til å ivareta systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det gjelder både for spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Lovkravet tydeliggjør virksomhetens og ledelsens ansvar for kvalitet  og pasientsikkerhet.

Det innebærer blant annet å legge til rette for systematisk forbedringsarbeid og ha oversikt over kvalitets- og pasientsikkerhetsresultater, og ikke bare over økonomien. 

Ledelse er et gjennomgående tema på tvers av alle innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen. Det er gjennomført egne piloter knyttet til ledelse, og kampanjen tilbyr gode verktøy for ledere for bedre pasientsikkerhet. 

Den norske pasientsikkerhetskampanjen bygger på erfaringer fra andre land. Men vi gjør også viktig nybrottsarbeid ved at den inkluderer den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Psykisk helsevern og rus er et eget innsatsområde som er under utarbeiding.

Den store utfordringen fremover er implementeringen. Vi må sørge for at pasientsikkerhet blir mer enn en kampanje – det må bli en del av rutinene ved virkesomheten. Her spiller dere en avgjørende rolle.

Spesialisthelsetjenesten er gjennom oppdragsdokumentet for 2012 pålagt å delta i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, og rapportere data til sekretariat et for kampanjen.

Oppdragsdokumentet pålegger også ledelsen i helseforetakene å aktivt følge opp egne resultater i kampanjen.

Mange av tiltakspakkene i kampanjen er også relevante for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi har som kjent ingen styringslinje til kommunene, men jeg oppfordrer på det sterkeste  kommunene til å delta i kampanjen. 

Regjeringen ønsker å styrke og videreutvikle arbeidet med måling av kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten og offentliggjøre resultatene.

Jeg kjenner ikke til hvilke reaksjoner dere i helseforetakene har fått etter at pasientskadetallene ble offentliggjort. Men jeg har en grunnleggende tro på at åpenhet skaper tillit.

Det er en kjensgjerning at behandling i helsetjenesten er forbundet med risiko, både påregnelige komplikasjoner og ikke-påregnelige. Når pasienter skal behandles er det viktig at de er kjent med denne risikoen.

Dersom skade skjer er det viktig at de får informasjon om hva som har skjedd, og at hendelsen ikke forsøkes bortforklart. Undersøkelser har vist at pasienter i de fleste tilfeller først og fremst er opptatt av å få et unnskyld, og en forvissing om at hendelsen tas alvorlig slik at andre ikke skal oppleve det samme.  Åpenhet og ærlighet skaper tillit!

Sykehuset i Østfold fortjener honnør for å være det første helseforetaket som begynte å legge ut informasjon om alvorlige saker og hendelser på sin egen nettside.

Meldingene er anonyme. De beskriver hendelsen og hvilke tiltak sykehuset har gjort for å unngå at det skal skje igjen. Ikke minst hvordan de skal bruke hendelsene i forbedringsarbeidet. 

Mot slutten av året legger jeg frem den første stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet. Meldingen skal omfatte kvalitet og pasientsikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten.

Målet er bedre kvalitet og bedre bruker- og pasientsikkerhet i alle ledd av tjenestene. Vi vil legge bred kvalitetsforståelse til grunn, og se på hva dette betyr – sett fra ulike synsvinkler og med ulike aktørers øyne.

Vi har nylig lansert en nettside for meldingsarbeidet, hvor vi åpner opp for innspill i arbeidet med meldingen med utgangspunkt i tema som:

• Hva er god kvalitet for deg?
• Hva er god service?
• Hva skal til for å få bedre flyt og sammenheng i tjenestetilbudet?
• Hvordan måle og belønne kvalitet?
• Hvordan skal tjenestene bli tryggere og sikrere?
• Hvordan få økt overlevelse og bedre resultater?
• Hvordan skape kultur for læring og forbedring?
• Hvordan sikre god kvalitet og pasientsikkerhet når ny kunnskap og nye løsninger skal tas i bruk?

(Les mer på nettsiden for Kvaliet og pasientsikkerhet)

I 2011 ble det i regi kampanjen gjennomført pilotprosjekter ved flere helseforetak, hos fastlege og i sykehjem.

Erfaringene fra pilotene er gode og har gitt viktige erfaringer før nasjonal spredning.

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold var pilot i pasientsikkerhetskampanjen med ”Riktig legemiddelbehandling i sykehjem”.

Prosjektet omfatter legemiddelgjennomgang i tverrfaglig team i for pasienter med vedtak om langtidsopphold. Legemiddelgjennomgangen ble utført i team bestående av lege, sykepleier og farmasøyt.

Legemiddelbruken ble endret (tatt av / endret dosering /satt på ny) for  samtlige av de 30 langtidspasientene i piloten.

Som resultat av endret legemiddelbruk, kviknet en pasient med langtidsopphold på Nygård sykehjem i Sandefjord til.

Etter at medisinene han sto på ble justert, ble han etter hvert så frisk at han kunne flytte hjem til kona. Noe verken han, kona eller behandlende lege hadde hatt tro på.

Slike historier er en bekreftelse at vi gjør riktige grep som får betydning for enkeltpersoner.

Dette er også en av flere historier som jeg håper inspirerer dere til videre innsats. Det nytter å arbeide med pasientsikkerhet.

Nye pilotprosjekter på nye innsatsområder settes i gang i 2012, og det er enda to år igjen av kampanjen. 

Jeg ser frem mot to nye spennende kampanje-år,  hvor vi sammen skal bygge varige strukturer og systemer for pasientsikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten.

Lykke til med en inspirerende og viktig samling, og videre arbeid for bedre pasientsikkerhet.