København: Forebyggelse av ulighed i sundhedsvæsenet

Kjære venner

Dette innlegget skal handle mest om hvordan vi møter utfordringene med sosial ulikhet i helse.

Men det er ikke mulig å tenke helse i Norge og Danmark uten å tenke helse i verden.

Da jeg jobbet i Verdens helseorganisasjon før jeg ble utenriksminister, trappet vi opp kampen mot smittsomme sykdommer, som særlig rammer de fattigste.

Vi mobiliserte for vaksiner mot de dødelige barnesykdommene og vi massemønstret tiltak mot hiv, malaria og tuberkulose.

Satsingen har vært vellykket. Penger er mobilisert, medisiner distribuert og mange, mange liv er reddet. Det er bra.

Vi visste at satsingen var viktig for helse. Men det var også avgjørende for kampen mot fattigdom. Det var altså dobbelt viktig. Det har også Norge erfart. Først må helsa opp. Så kan fattigdommen begynne å gå ned. Sant før, sant nå.

Smittsomme sykdommer er fortsatt en utfordring for land i sør. Her i nord har vi i det store og hele vunnet kontrollen med dem.

Men så ser vi at den aller største helsetrusselen kommer fra en annen kilde: De langsomme, ikke-smittsomme livsstilssykdommene: hjertelidelser, diabetes, noen krefttyper og lungesykdommer som kols, for å nevne noen.

Dette er en epidemi som brer seg over hele verden: i lav- og middelinntektsland, i vestlige land – i Norge og Danmark. Utfordringene er de samme.

Det følger av utviklingen: urbanisering, endret kosthold, tobakk, alkohol, manglende fysisk aktivitet.

La meg ta noen tall fra Verdens helseorganisasjon:

60 prosent av alle dødsfall i verden skyldes nå ikke-smittsomme sykdommer, gjerne etter lengre tids sykdom.

Fedme er dobbelt så vanlig i dag som i 1980. Samtidig er det nærmere en milliard mennesker som går sultne til sengs hver dag. Et tungt paradoks.

Tobakk bidrar til mer enn 5 millioner dødsfall i året. Alkohol bidrar til død for 2,5 millioner i året. Hiv og aids bidrar til sammenlikning til 1,8 millioner dødsfall.

Dette er tunge internasjonale trender. Som truer liv og helse for den enkelte. Samtidig er det håp fordi vi snakker om sykdommer som i stor grad kan forebygges og forhindres.

Gjennom sju år som utenriksminister så jeg sammenhengene mellom helse, sikkerhet og økonomisk utvikling. Det er ingen tvil om at helse er en avgjørende drivkraft for vekst og utvikling, og for likhet og stabilitet.

Som helseminister har jeg mulighet for å gjøre en forskjell. Det er hva vi må streve etter i politikken, å gjøre en forskjell, som en del av demokratiet, som en del av mandatet vi har som regjering.

Globale trender viser seg også i Norden. Livsstilen bidrar til uhelse.

Danmark og Norge er på mange måter like:

Vi blir eldre i begge land. Forventet levealder er 79 år i Danmark, og 81 år i Norge. Dette er gode tall.

Men vi har den samme bekymringsfulle utviklingen når det gjelder livsstil. Rundt 10 prosent av de voksne i Norge er fete, og 13 prosent i Danmark.

I begge land er andelen voksne som røyker rundt 20 prosent.

Vi ser at danskene er enda gladere i sin snaps en oss. I Norge kan vi registrere et alkoholkonsum på 6,7 liter per år, og 10,1 liter i Danmark.

Vi kjører bil i stedet for å sykle eller gå – og vi tar heisen eller rulletrappa i stedet for å gå trappa.

Aldri før har vi spist så mye salt, sukker, fett og usunne tilsetningsstoffer.

I økende grad kan vi knytte sykdom til mangel på fysisk aktivitet og usunt kosthold. Dette er åpenbart et individuelt ansvar – vil mange si. Vi avgjør selv hvor mye vi vil bevege oss. Vi avgjør selv hva vi spiser og drikker. Vi kan ta kloke valg med gode utfall.

Sykdom henger sammen med hvordan vi innretter samfunnet. Vi er så heldige å bo i land som rangeres høyt blant verdens beste land å leve i. Både i Norge og Danmark oppgir nærmere 80 prosent at de er ved god helse.

Men bak positive gjennomsnittstall, skjuler det seg store sosiale forskjeller. De som tjener mest og har høyest utdanning, er også friskest og lever lengst, både i Danmark og Norge.

Sosiale forskjeller i helse er ikke bare et klassisk fattigdomsproblem. Sosiale ulikheter går i slyngende kurs gjennom alle inntekts-, yrkes og utdanningsgrupper.

Norge er blant landene der forskjellene er minst, men de er slående. For eksempel er det inntil 10 års forskjell i levealder mellom bydeler i Oslo vest og bydeler i Oslo indre øst – med bare kilometers avstand.

Hva gjør vi så – hvordan innretter vi politikken?

Å utjevne sosiale helseforskjeller handler om å skape et rettferdig samfunn der alle får tatt ut sine muligheter til livsutfoldelse.

Det handler om en bevisst omfordelingspolitikk – gjort mulig med omfattende fellesskapsløsninger, og et godt sosialt sikkerhetsnett.

Det handler om å gi alle muligheten til arbeid, god oppvekst og god helse. Dette er den nordiske modellen.

Men selv med gode og universelle velferdstjenester og helsetjenester, kan den praktiske innretningen av helsetjenestene bidra til å skape ulikheter.

La meg ta noen eksempler:

I Norge har barn med astma større sannsynlighet for å få spesialisert behandling når foreldrene deres har høyere utdanning. Dette er ikke tilfeldig.

På 2000-tallet innførte vi såkalt fritt sykehusvalg i Norge. Det betyr at pasienter har rett til å velge hvilket sykehus de skal behandles ved. Omkring 15 prosent benytter seg av ordningen. Og vi ser at det er de med høy inntekt, høyere utdanning og tilknytning til arbeidslivet, som bruker ordningen mest.

Det er også store variasjoner i hvordan innvandrerbefolkningen bruker fastlegen, og at de bruker legevakten sjeldnere enn etnisk norske når det skjer noe akutt (Hunskår m.fl).

Fremdeles har vi i Norge liten eller mangelfull kunnskap om hvorvidt bruken av helsetjenester i Norge varierer med sosial bakgrunn.

Nå skal vi sette ned et forskerpanel som skal se på hvordan dagens politikk påvirker sosiale helseforskjeller. Arbeidet skal være ferdig høsten 2013.

Her ligger dere i Danmark foran. Dere har allerede analysert årsaker og tiltak mot sosial ulikhet i sunnhet og helse – slik WHO har anbefalt (Ulighed i sundhed – årsaker og indsatser, Sundhedsstyrelsen 2011).

Jeg er opptatt av helsetjenestens rolle for å redusere sosiale helseforskjeller.

Å skape sunnhet og helse handler om å flytte oppmerksomheten fra ensidig sykdomsfokusering til å snakke om hva som gjør folk friske.

Poenget mitt er dette: Vi må ha en grunnleggende nytenking for å møte denne utfordringen. For vi snakker om langsomme og tunge trender.

Regjeringen som jeg representerer har sittet i sju år. Sosial ulikhet i helse har fra dag én vært et prioritert felt. Stortingsmeldingen om sosiale helseforskjeller fra 2007, utgjør helsedelen av den norske utjevningspolitikken.

I 2011 så vi de første tegnene til positive resultater: minskende inntektsforskjeller, bedre levevaner hos ungdom i alle utdanningsgrupper, og høyere barnehagedekning for fremmedspråklige (årlig folkehelsepolitisk rapport).

Men dette er foreløpig ingen klar og tydelig trend. Fremdeles sliter vi med systematiske forskjeller i helse, i læring og utdanning og i tilknytning til arbeidsliv.

La meg løfte fram tre viktige satsinger i Norge for å redusere sosial ulikhet i helse:

• For det første: Vi må tenke helse i alt vi gjør. Vi må mobilisere samfunnet langt utenfor helsesektoren
• For det andre: Vi må lykkes med gode helsetjenester for alle – både i sykehus og kommuner.
• For det tredje: Vi må satse systematisk på folkehelse og forebygging.

1 Helse i alt vi gjør

Egentlig sier det seg selv: Mye av opphavet til at jeg får et helseproblem skyldes faktorer utenfor helsesektoren. Og de aller fleste av virkemidlene ligger også utenfor helsesektoren.

Tenk på trafikken – på trafikkskader. Eller på fysisk og psykisk arbeidsmiljø. Eller sykdom som følge av hva du spiser. Eller at du røyker.

Vi må med andre ord forankre folkehelseperspektivet i nesten all politikk.

Som ledere og politikere i regioner, kommuner og sykehus: Vi må sprenge grensene mot andre sektorer – langt utenfor helse. Vi må vri oppmerksomheten mot mestring som helsebringende kraft, snakke om psykisk helse, satse på tidlig intervensjon og tørre å ta viktige samtaler om barn, unge, samliv, kosthold, alkohol, om arbeidslivet.

Det er ingen tvil om at du og jeg har ansvar for vår egen helse. Men alles helse er samtidig alles ansvar.

En viktig kilde til uhelse ligger i det sosiale spenningsfeltet. Det utfordrer oss til å sette et skarpt lys på hva vi, som samfunn, kan gjøre for å bevare og videreutvikle samfunnets sosiale kapital – som er en veldig underkjent samfunnsmedisin.

La meg forklare:

Vi kan en del om betydningen av kapital i samfunnet; om realkapital, finanskapital, humankapital, det er kapital vi kan regne ut og sette to streker under svaret på. Men den kanskje viktigste kapitalen lar seg ikke omregne i tall – det er den sosiale kapitalen.

Et samfunns sosiale kapital forteller om graden av tillit og gjensidighet i et samfunn. Og det forteller om den enkelte og hele samfunnets sosiale nettverk.

Å ha rikelig med sosial kapital er et personlig gode, men det er også et fellesgode. Stoler jeg på samfunnet rundt meg? Er det noen der for meg om jeg trenger det?

Betydningen av sosial kapital er godt dokumentert: Jo mer integrert vi er i lokalsamfunnet, jo mindre risiko har vi for alt fra forkjølelse til hjerteinfarkt, hjerneslag, kreft, eller depresjon.

Sosial kapital sier noe om motstandskraft, og om betydningen av å bli sett, hørt og tatt vare på. Forskere antyder til og med at mangel på nettverk og isolasjon kommer på nivå med risikofaktor som røyking, overvekt, høyt blodtrykk eller mangel på mosjon.

Mennesker som har dårlige sosiale nettverk, har fra to til fem ganger så høy sannsynlighet for å dø av alle tenkelige årsaker, sammenliknet med mennesker som har tette bånd med familie, venner og lokalmiljø.

En nøkkel til sterk sosial kapital er at det ikke er for store forskjeller mellom folk. Folk er ulike, takk for det. Men store forskjeller i inntekt og muligheter er ikke bra for samfunnet – eller for samfunnets helse.

Derfor er politikk for rettferdig fordeling bra for helsa. Det gjelder barnehageutbygging, barnehageplass til en akseptabel pris, en skattepolitikk som fordeler byrdene, universiteter som er gratis, et helsevesen som ikke krever betaling i døra.

Økende forskjeller er det motsatte – det er ikke bra for helsa.

2 Gode helsetjenester for alle – både i kommuner og sykehus

Som helseminister blir jeg daglig utfordret om å flytte oppmerksomheten fra reparasjon til forebygging. Å arbeide med stor tyngde på folkehelse, er en svært viktig del av jobben som helseminister.

Men det skal aldri være tvil om at jeg også er sykehusminister, og at alle som trenger sykehus skal få behandling av høy kvalitet.

Og vi vet at Norge er i toppsjiktet når det gjelder å behandle alvorlige sykdommer.

Antallet som dør av hjerte- og karsykdommer er redusert med over en tredjedel.

Mer enn 28 000 nordmenn rammes av kreft hvert år. Nå lever nesten to tredjedeler av pasientene mer enn fem år etter en kreftdiagnose.

Slik var det ikke for få år siden. Før lå vi middels an, men nå har vi gått forbi våre naboland.

Ved å samle den mest krevende behandlingen av alvorlige sykdommer på færre sykehus, kan vi bygge opp effektive fagmiljø som kan bruke dyrt, avansert utstyr, og som vet akkurat hvordan de skal utføre et inngrep eller en prosedyre. Også her er det sånn at øvelse gjør mester.

Men vi har utfordringer blant annet når det gjelder pasientsikkerhet, og ventetider til behandling, og vi er ikke i mål med IKT.

Kort om stortingsmeldingen om IKT og Kvalitet og pasientsikkerhet.

Så vil jeg ta med samhandlingsreformen som er den mest omfattende helsereformen i Norge på flere år.

Samhandlingsreformen tar utgangspunkt i harde fakta om demografi og sykdomsbilde: At vi blir flere eldre, at flere får kroniske sykdommer, og at oppgavene vokser – mens tallet på helsepersonell er begrenset.

Helsetjenesten er ikke lenger bærekraftig dersom utviklingen fortsetter og gapet øker mellom oppgaver og mennesker til å utføre oppgavene. Samhandlingsreformen er et ledd i strategien for å tenke nytt og innvotivt om fremtidens helsetjenester.

Kjernen i reformen er mer og bedre satsing på forebygging, at mest mulig helsehjelp skal gis i kommunene, og at pasientene – særlig de med sammensatte behov – skal få riktig hjelp på riktig sted, til riktig tid.

Vi har utformet et sett av virkemidler: Økonomiske, organisatoriske, juridiske og faglige.

Økonomiske: Som i Danmark må kommunene bidra til å betale for innleggelsene i sykehus. Dette øker bevisstheten om å fremme helse, forebygge sykdom og bygge ut lokale tilbud. I Norge betaler kommunene 20 prosent. Andre virkemidler er at kommunen må betale for pasienter som er utskrivningsklare fra sykehus, dersom de ikke kommer ut og tilbake til kommunen.

Organisatoriske: Det skal være døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i alle kommuner fra 2016.

Juridiske: Som i Danmark har vi etablert samarbeidsavtaler mellom sykehus og kommunene. Og vi har vedtatt en helse- og omsorgstjenestelov som legger økt vekt på forebygging i helsetjenesten og en folkehelselov som jeg kommer tilbake til.

Samhandlingsreformen har nå virket i ett år. Det er stort engasjement i kommunene. Vi er på riktig vei.

Samhandlingsreformen er mulighetens reform. Den innebærer store muligheter for utvikling lokalt, som går langt utover helsetjenesten.

3 Vi satser systematisk på forebygging og folkehelse.

Å satse på folkehelse og forebygging er opplagt for alle, men det er ikke bare enkelt å gjennomføre. Blant annet fordi oppmerksomheten om helse trekker så tungt i en annen retning.

Arbeidet med folkehelse danner et tyngdepunkt i den andre enden av det jeg vil kalle "oppmerksomhetens verdikjede".

La meg forklare!

En sak om helse blir en "helsesak" når den krysser målsnøret inn til sykehusene og spesialhelsetjenesten. Se på mediene, les overskriftene, hør debattene – det er her sakene er: Om skandalene, kostnadene, manglene, krisene.

Utjevning av helseforskjeller og folkehelse har et videre perspektiv – som tar utgangspunkt i folkets helse og menneskets helse, og ser på det som bør være samfunnets aller viktigste anliggende:

Nemlig: Hvordan hindrer vi at jeg kommer på sykehus?

Hvordan sikrer vi at jeg blir sett tidlig nok til å finne ut at helsen min kan være på vei mot uhelse?

Hvordan tar jeg og de rundt meg – i hjem, familie, nabolag, arbeidsplass – tak i de forholdene som kan trekke livet mitt mot uhelse?

God helse gir overskudd og livsglede til å være i vekst og utvikle oss som mennesker. Det gir oss overskudd til å bidra i samfunnet, i arbeidslivet, i frivillige organisasjoner, som far, mor og som en venn og støtte. Det er jo dette som er samfunnets viktigste mål og ressurs.

Det er her vi må skape et nytt tyngdepunkt i "oppmerksomhetens verdikjede". Vi må løfte frem det brede perspektivet. Magneten mot det andre perspektivet er så sterk.

Utviklingen vi står midt oppe i har kommet langsomt. Årsakene er komplekse, svarene er sammensatte – og i tillegg: Mektige næringsinteresser kjemper imot med effektive mottiltak.

De som selger tobakk og alkohol. De som selger og markedsfører mat og drikke med altfor mye sukker, fett og salt.

Disse næringsinteressene viker ikke for argumenter om folkehelse. De må møtes med en fast politisk vilje. Politikken står ikke uten seire. Det nytter. For eksempel er det er flere seire som er vunnet over tobakksindustrien de siste tiårene.

Som samfunn trenger vi en stor samtale om hvordan vi kan mobilisere meningsfullt mot de «langsomme» krisene. Det er som med klima-utfordringene. Vi ser krisen komme i sakte film. Men de tradisjonelle virkemidlene virker ikke. Vi får ikke resultater over natta. Det er seige løp. Vi må være utholdende.

Vi har en ny folkehelselov som har virket ett år. Den gjelder for kommuner, for fylker og for staten.

Gjennom folkehelseloven skal alle sektorer – ikke bare helsetjenesten – stille seg disse spørsmålene: Hvordan skal vi utvikle alle sektorer i samfunnet så vi trekker mot samme mål: Å fremme helse og utjevne sosiale helseforskjeller. Det gjelder utdanning, arbeid, samferdsel, kultur, næring og landbruk – og selvfølgelig helsesektoren.

Loven skal bringe bedre kunnskap om helse og sunnhet, hva som påvirker den i beslutningsprosessene, og hvordan vi kan få oversikt og bedre metoder for å innhente og behandle kunnskap i beslutningsprosessene.

For vi må ha kunnskap og data. Vi må telle, ikke bare hvor mange pasienter vi har behandlet på sykehus, men hvor mange som ikke er havnet der, og tilskrive det en verdi i kroner og øre, i livskvalitet og arbeidskraft.

I dette regnestykket må vi ta med hvem som går fri og hvem som er fanget av stillesitting, usunn mat og drikke, tobakk, stress, ulykker, forurensning, astma, støy og søvnløshet - og tilskrive det en verdi i rettferdighet.

Folkehelsehensyn skal ha betydning når vi planlegger og utformer politikken. Dette begynner å vise seg i praksis. La meg ta noen eksempler:

• I en rik kommune utenfor Oslo, Oppegård, med ganske store sosiale ulikheter, har de vedtatt at folkehelse skal være tema i alle plan- og styringsdokumenter. Alle sektorer i kommunen «tvinges» til å bidra i planarbeidet og å rapportere om hva de gjør.
• Frafall i videregående skole er et stort problem i Norge. Mer enn 30 prosent fullfører ikke – her ligger vi under gjennomsnittet i OECD. I Østfold, på grensen til Sverige, tar de tak i elevenes sosiale problemer. De setter inn systematiske tiltak og måler frafallet. Blant har de styrket rådgivningen og laget innføringsklasser for fremmedspråklige.
• Også i Oslo har vi områder med en høy andel innvandrere og mennesker med lav utdanning og inntekt. Fra å være en grå dal på østsiden av Oslo er Groruddalen i ferd med å bli en grønn dal med møteplasser og sammenhengende grøntarealer som gjør det lett å gå til barnehage, skoler og butikker.
• Og vi har innført kjernetid i barnehagen til alle 4 og 5-åringene som bor i Groruddalen, slik at fremmedspråklige barn får bedre språk før de begynner på skolen. Det har vist seg å virke.

Disse eksemplene illustrerer folkehelselovens enkle prinsipp: De som har virkemidler har ansvar, uavhengig av sektorer.

Men det meste gjenstår: Vi har foran oss et krevende arbeid å implementere loven i kommuner og fylkeskommuner, og mange er utålmodige på hva staten skal gjøre for å bistå i dette arbeidet.

Hva blir den statlige rollen? Ta et eksempel med overvekt blant barn. Nesten 15 prosent av alle barn mellom 5 og 17 år er overvektige. Det er nødvendig med et bredt spekter av tiltak.

Ett tiltak vi arbeider med i Norge for tiden er regulering av markedsføring av usunn mat og drikke til barn. Dette er et bredt befolkningsrettet tiltak, som vil nå alle barn uavhengig av hvor resurssterke samfunnsgrupper de tilhører.

Jeg tror det er sannsynlig at dette tiltaket kan ha størst helseeffekt på barn fra lavere sosioøkonomiske grupper.

Folkehelsemelding

I løpet av våren skal regjeringen legge fram en folkehelsemelding for Stortinget. Den går på tvers av departementer og sektorer. Og den handler om hvordan vi skal få alle sektorene i samfunnet til å bidra til bedre folkehelse.

Vi skal fastsette folkehelsemål. Vi skal vise hvordan statens virkemidler kan brukes for å bedre helsa. Og vi skal ta stilling til hva vi trenger av kompetanse på folkehelse i fremtiden.

Meldingen skal ha et livsløpsperspektiv – barn og unge, voksenlivet, eldre. Viktige satsinger er oppvekstvilkår, integrering, øke gjennomføringsgraden i videregående skole, bedre muligheter for lek og fysisk aktivitet i skole, barnehage og nærmiljø.

Hvis alt dette lyder stort – så er det nettopp dét.

Vi må gjenreise ambisjonene i folkehelsepolitikken og omsette ideer til planer og handling. Det går som en rød tråd gjennom den nordiske modellen, skritt for skritt å gjennomføre tiltak og reformer for å bedre folkehelsa – for alle.

Et viktig spørsmål: Hvordan sikrer vi at vi tar et felles ansvar for like rettigheter for alle? At det ikke er sosial posisjon eller den enkeltes lommebok som avgjør hvilke helsetilbud man får – men det at hver enkelt er en del av det norske fellesskapet med plikter og rettigheter?

Det handler om hvilke verdier vi bygger samfunnet vårt på – hvordan vi tar vare på de svakeste, og sørger for rettferdig fordeling av ressurser og velferdsgoder.

Jeg har som et klart mål å sikre en varig økt oppmerksomhet mot de samfunnsforhold som påvirker helsen vår – positivt og negativt. Vi må få økt forståelse for dette, dette må gis høyere status i samfunnet, og vi må få gode rutiner for å handle og gjennomføre.

I Norge er hver femte norske 8-åring er overvektig. I USA er tallene langt mer alvorlige. Verdens helseorgansisasjon mener vi ligger 15 år etter USA. Så vi er altså på vei dit, og det er ikke noen god vei.

Jeg mener det haster – det haster med tiltak mot en bevegelse som ser ut til å være langsom, men veldig seig.

Men også dette arbeidet vil ta tid – Fra min tid i Verdens helseorganisasjon vet jeg at det er OK med treghet i systemet, så lenge det er fordi sakene blir godt forankret.

Det som er sikkert er at vi må legge atskillig mer tyngde på det i våre liv, som reduserer sykdom og skaper like forutsetninger for sunnhet og god helse for alle.

Derfor må vi jobbe for å snu trendene, møte utfordringene fra livsstilssykdommene – og satse på forebygging, forebygging, forebygging – slik at vi kan leve lengst mulig med helse, og minst mulig med uhelse. Intet mindre.

Det ser jeg på som min viktigste oppgave som helse- og omsorgsminister.