Den norske sykehusmodellen

Det er et dårlig utgangspunkt for endring av velferdsstatens største og mest komplekse sektor. Et av forslagene går ut på å kutte ut den regionale styringen av sykehusene. Arbeiderpartiet mener dette er en dårlig idé. Vi mener det ligger en styrke i regional styring. Vi mener at en ny omlegging av sykehusstyringen vil ta oppmerksomhet vekk fra de viktigste sakene, som kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og IKT-reform. Vi mener det vil føre til mer byråkrati og mer sentralisering.

Den norske sykehusdebatten handler ofte om organisering: Hvem bør eie sykehusene, og hvordan skal eierskapet ordnes? Hvordan skal demokratiet sikre styring, hva er rett bruk av økonomiske og menneskelige ressurser, og hvordan sikrer vi balansen mellom helsefaglige mål og økonomiske rammer? En slik debatt er naturlig og ønskelig. Vi bevilger i år om lag 115 milliarder kroner til sykehusene. Omlag 130.000 personer fra flere titalls yrkesgrupper har sitt daglige arbeid her. Sykehusene hadde 1,8 millioner av oss inne til behandling eller utredning i 2012. For både lokalsamfunn og storsamfunn betyr sykehus arbeidsplasser, aktivitet og verdiskaping. Klart det trengs debatt!

Kortversjonen av min holdning til organisering og styring av sykehus er slik:

• Foretak eller helseregioner er ikke mål i seg selv - de er midler for å nå mål. Det overordnede målet er god pasientbehandling, god helsefaglig drift av sykehusene og godt arbeidsmiljø. Ingen modell er hugget i stein, og regionmodellen forbedres stadig. Det viktigste er at modellen leverer. Min påstand er at vi kan nå alle målene vi setter oss for norske sykehus med utgangspunkt i dagens organisering. 
• I balansen mellom helsefag og økonomi vil svaret måtte være ja, takk, begge deler. Men balansen må være riktig. Demokratiet vedtar den økonomiske rammen. Når Stortinget har vedtatt en ramme, må den holdes. Det blir ikke bedre sykehus av å gå med varige underskudd, slik det var fram til 2008. Så må helsefaglige hensyn være det førende i sykehushverdagen. Der skal sykehusets ansatte konsentrere seg om den viktigste oppgaven, det de er utdannet til og brenner for: Behandling av pasienten. For å sørge for dette trenger vi et løft for ledelse og god samhandling i hvert enkelt sykehus. Der det er god ledelse, unngår man som oftest motsetninger mellom økonomisk og helsefaglig styring.
• Vi skal ha god politisk styring av sykehusene. De er kjerneinstitusjoner i samfunnet, som vi investerer stort av fellesskapets midler i. Demokratiet skal og må ha ansvar. Men ansvaret må organiseres riktig. Alt kan ikke og bør ikke styres fra Helse- og  omsorgsdepartementet. Jeg mener regional forankring er viktig. La meg utdype:

Fra fylkeskommune til stat: Den viktigste begrunnelsen for å overføre sykehusene fra fylkeskommunene til staten var at det skulle gi pasienter over hele landet likeverdige helsetjenester. Ulikhetene i styring og ressursbruk fylkeskommunene imellom var store. Sykehusene ble organisert i foretak fordi de på den måten fikk klarere roller og ansvar, og større frihet innenfor overordnede rammer. Mye har skjedd siden staten overtok eierskapet av sykehusene i 2002. Modellen har blitt justert underveis, på mange områder. I dag har vi mer politisk styring. Vi har mer regional og lokal involvering og forankring. De ansatte har fått mer innflytelse. Foran høstens stortingsvalg har LO og Arbeiderpartiet laget en felles plattform om sykehuspolitikk - «Forsvar fellesskapets sykehus» - der dette er et sentralt budskap: Sykehusene er under politisk styring, vi kan nå demokratisk vedtatte mål. Jeg mener utviklingen har vist at den nye norske sykehusmodellen ikke ble det skeptikerne fryktet. Noen fryktet tilrettelegging for privatisering av offentlige sykehustjenester. Det har ikke skjedd. Jeg vil si tvert i mot. Dagens politiske styring med overordnede retningslinjer vedtatt i Stortinget har bidratt til å hindre det. Det har også helseregionene gjort. Blant deres oppgaver er nettopp å slå ring rundt de offentlige sykehusene. Ikke som passive voktere, men som pådrivere for en nødvendig utvikling av struktur og funksjonsdeling mellom sykehusene. De er også ansvarlige for å vurdere hvilke tjenester som skal kjøpes fra private for å supplere sykehusenes tilbud. Samlet sett har dette bidratt til bedre og mer likeverdige helsetilbud i hele landet. I stedet for å samle all styring sentralt, vil jeg derfor heller se på hvordan vi kan få enda bedre regional forankring. Når vi er trygge på god gjennomføring av omstillingene ved Oslo Universitetssykehus og i hovedstadsregionen bør vi vurdere organiseringen av det store Helse Sør-Øst-området og se på muligheten for å dele opp regionen.

Foretak eller forvaltning: Noen ønsker at foretaksmodellen skal erstattes av en forvaltningsmodell. Jeg synes det er uklart hva forskjellen vil være i praksis. I vår tid, med stor etterspørsel etter sykehustjenester og rask og kostnadsdrivende fremvekst av nye behandlingsmetoder, vil sykehuset også innenfor en såkalt forvaltningsmodell få tildelt en økonomisk ramme og en tydelig forventning til kvaliteten på tjenestene som leveres. Det vil være tydelige krav om å følge felles kvalitetsstandarder og mål, nettopp for å sikre likeverdig tilbud til alle.

Regional samordning og forankring: Det er like mye som taler for den regionale tilnærmingen i dag som for ti år siden. 95 prosent av pasientforløpene skjer innen samme helseregion. Helseregionene er tett på hverdagen i landsdelene. Oppdragsdokumentet fra helseministeren og rammene i statsbudsjettet gir retningen. Departementet skal også sikre at de fire regionene trekker i samme retning. Tilpasningen skjer regionalt. Regionene har ansvaret for å sikre at befolkningen får gode helsetjenester. Jeg mener det er klokt. Å legge ned den regionale styringen vil fjerne nivået mellom departement og sykehus. Høyre ønsker nettopp det, og lokker med en friere stilling for sykehusene. Jeg er for frihet og tillit i måten sykehusene følger opp sitt viktige ansvar på. Den type frihet Høyre inviterer til, åpner for noe annet: At samordning og funksjonsdeling mellom sykehusene stopper opp, at hvert sykehus følger sin egen vei, uten ansvar for at vi skal sikre likeverdige tjenester til en hel befolkning. Men det er noe mer. Vi må se Høyres holdning i dette spørsmålet i sammenheng med et annet forslag i partiets program, nemlig innføringen av såkalt «fritt behandlingsvalg». Det vil si at private klinikker skal finansieres av de offentlige sykehusenes rammer for å tilby behandling til pasienter som er henvist til sykehus. Summen av dette åpner for mer konkurranse mellom tilbydere av sykehustjenester - offentlige og private tilbud - som høyresiden ønsker. Der skal vi som pasienter møtes som «kunder», for å sitere Siv Jensen.

God sykehusledelse: I arbeidet med å forbedre offentlige sykehus bør vi vie større oppmerksomhet til det enkelte sykehus: Hvordan det ledes og hvordan de ansatte trekkes med. Jeg mener en klar svakhet ved mange av endringene i norske sykehus har vært en for svak forankring i sykehusene selv. Mange av endringene har manglet eierskap blant fagfolk og ansatte. Dette bunner i kvaliteten på ledelse, overordnet og i det daglige. Det er i denne sammenheng jeg har sagt at jeg mener planleggingen og gjennomføringen av omstillingen ved Oslo universitetssykehus var mangelfull. Retningen og intensjonen var riktig. Jeg hører få eller ingen som vil reversere. Men en viktig lærdom var at retning og mening var dårlig forankret og mangelfullt forklart, noe som skapte uro og motstand blant ansatte. Noen sykehus er ikke drevet godt nok, det kan skyldes ledelsesutfordringer, for mye byråkrati eller at man ikke har tatt i bruk nye IKT-verktøy. Dette må vi forbedre. Jeg har tydelig understreket at utvikling av god sykehusledelse skal prioriteres i tiden som kommer. Men vi bidrar ikke til det ved å fjerne den regionale samordningen. Jeg vil si tvert i mot. Uten regional samordning blir det mer «hvert sykehus for seg selv», mer rivalisering, mer strid. I sum betyr det dårligere utnyttelse av økonomiske og faglige ressurser.

Frp sier de vil ha vekk regionene og heller bruke pengene på pasientbehandling. Den analysen bommer. Rundt 700 årsverk gikk med da fylkeskommunene styrte sykehusene. Regionene sysselsetter rundt 300 årsverk. Om regionene legges ned, er regionstyrene den eneste funksjonen som med sikkerhet vil bortfalle. Dette vil i så fall være en svekkelse av regionale stemmer og erfaringer i den løpende styringen. Det vil også fjerne ansatterepresentantenes deltakelse i den overordnede regionale samordningen. Utover dette vil nær sagt alle funksjoner som i dag ivaretas av regionene måtte ivaretas av noen andre. Å overføre dem til sykehusene er knapt noe svar, det vil føre til mer administrasjon i sykehusene, mens det vi trenger er mindre byråkrati. Resultatet blir mest sannsynlig at dagens regionoppgaver overføres til departementet eller et nytt direktorat. Summen av dette vil være sentralisering. Erfaringen tilsier at det vil bli økt distanse til sykehushverdagen i de ulike landsdelene og mer byråkrati, ikke mindre. Det vil bli lenger til beslutningenes sentrum, hovedstaden, særlig for vest, midt og nord-regionene. Departementet, alle sine kvaliteter til tross, er lenger fra den lokale sykehushverdagen, lenger fra lokalsamfunnets puls.

Blir det så bedre politisk styring av et slikt grep? Også det er tvilsomt. Om Helsedepartementet skal overta ansvaret, vil effekten bli et høyt og jevnt trykk av små og store saker som skal løses der, les: av ministeren, eller i Stortingets korridorer. Det er høy politisk bevissthet ute i Sykehus-Norge, oppmerksomheten vendes dit den enkelte beslutningen tas. Åpner vi for at departementet blir adressat for både stort og smått i den løpende driften - og en sykehushverdag har i sannhet saker som både er små og store - ja, da er det dit oppmerksomheten trekkes. Det er ikke ensbetydende med bedre politisk styring at enhver lokaliseringssak, klinikkorganisering eller håndtering av et underskudd, blir til en sak for Stortinget. Det er feil nivå for den type saker, og en ganske sikker konsekvens av å fjerne styring og samordning i hver landsdel. Sykehusene er sterkere politisk styrt i dag enn tidligere. Fra 1. januar ble det lovfestet hvilke type saker som skal besluttes av foretaksmøtet - det vil si av helseministeren: Det gjelder blant annet endring av sykehusstruktur og antall helseforetak i en region, og økonomiske og organisatoriske krav og rammer. Målene for sykehussektoren må være nasjonalt forankret, og jeg har foreslått at helse- og omsorgsplanen som vedtas av Stortinget skal sende enda tydeligere signaler om kurs og retning. Styrene for sykehus og regioner har fått flere medlemmer med politisk bakgrunn, og styremedlemmenes lokale tilhørighet bidrar med viktig kunnskap og forankring. Styremøtene er åpne, slik at både allmennheten og media kan følge diskusjonene.

Det er skapt et bilde av økende byråkratisering i sykehusene. Jeg mener det er god grunn til å gå grundig igjennom dette og spørre om sykehusene har rett kombinasjon av ansatte. Det har blitt flere ansatte siden 2002. Økningen i administrativt personell må også ses i sammenheng med at sykehusene har fått flere oppgaver. Rusbehandling, pasientreiser og gjestepasientoppgjør er eksempler som viser at også andre grupper enn helsepersonell må til. Vi er alle enige om å avskaffe unødig byråkrati. Så er spørsmålet hva som er nødvendig. Jeg lytter til de som sier at det er for mange lag ledelse i enkelte sykehus, for langt frem til en lederressurs for den enkelte helsearbeider. Slik skal det ikke være. Vi trenger en tydeligere mal for hvordan gode sykehus ledes, gjerne bygget på beste praksis. Det finnes eksempler på fremragende ledelse av sykehus i dag. Men sykehus er ulike, i størrelse og kompleksitet. Det finnes ikke et eksakt måltall for god balanse mellom administrasjon og direkte pasientbehandling. Et av mine mål er å redusere rapporteringspress og fjerne dobbeltrapportering. Det vil kunne frigi ressurser til den direkte pasientbehandlingen. Jeg er overbevist om at vi kan forenkle driften av sykehus og øvrig offentlig virksomhet. Norge har i så måte et godt utgangspunkt med nesten lavest andel helsebyråkrati i den vestlige verden. Tall fra OECD viser at bare 0,8 prosent av det norske helsebudsjettet går til byråkrati. Gjennomsnittet i OECD er tre prosent.

Ventetidene var lange og tilbudene ikke gode nok da staten overtok sykehusene for elleve år siden. Fra 2003 til 2007 ble det ikke lagt inn midler til aktivitetsvekst i statsbudsjettene. På samme tid var det klare forventninger til at køene skulle bli kortere. Sykehusene greide etter hvert å få ned ventetiden, men aktivitetsveksten ble bare delvis kompensert. Dette førte til store underskudd de første årene. I dag er situasjonen en annen. Siden 2005 har vi gått fra nullvekst i budsjettene og store underskudd, til aktivitetsvekst og økonomisk balanse, både samlet for alle regionene og for hver av dem. 2012 var fjerde året på rad at sykehusene hadde kontroll på økonomien. Samtlige regioner er nå i balanse. Det er historisk. Det betyr at det investeres mer. Ja, det er behov for opprusting av bygg og anlegg, det er et etterslep her som i mange andre sektorer i samfunnet. Men etterslepet er på vei ned. Det bygges nytt. Og det pusses opp. Likevel forstår jeg godt frustrasjonen der bygg er slitte og gamle.

Det argumenteres ofte for at vi bør skille mellom drift og investering. Det er jeg enig i, og det gjøres også i dag. Av de 115 milliarder som er bevilget til sykehus i 2013 planlegger helseforetakene å bruke rundt 9,5 milliarder til investeringer. Det er langt mer enn talleksemplene fra Danmark. Noen foreslår å investere etter modeller beslektet med offentlig-privat-samarbeid (OPS), andre vil at sykehusbudsjettene skal deles opp i en kategori for drift og en for investering. Det er en viktig diskusjon, og jeg mener vi bør studere erfaringer også fra andre land. En vanlig kritikk av dagens ordning er at den kan lede til at et sykehus må kutte i behandling for å finansiere investering i bygg eller utstyr. Jeg forstår at det kan oppfattes slik, og at dette kan føre til frustrasjon. Men realiteten ville ikke vært stort annerledes om skillet mellom drift og investering ble foretatt av departementet slik at sykehuset fikk én øremerket pott til investering og én til pasientbehandling. Dette ville ikke i seg selv skaffe mer penger til verken drift eller investering. Spørsmålet er på hvilket nivå denne delingen bør skje, overordnet i Stortinget, i departementet, eller ute i den enkelte region som følger sykehusene tett. Vi har til nå valgt den siste modellen, tettere på de løpende behovene.

De aller fleste pasientene får i dag behandling på sykehus i «sin» region. De blir kanskje operert på det største og mest høyspesialiserte sykehuset, og får deretter oppfølging på det lokale sykehuset nærmere hjemmet sitt. Det er bra for pasientene at sykehusene i regionen har en arbeidsdeling basert på lokale forhold. Erfaring tilsier at arbeidsdelingen fungerer dårlig hvis beslutningene overlates til det enkelte sykehus alene. Det er mye sant i det gamle ordtaket om at «øvelse gjør mester». Arbeidsfordelingen har bidratt til at kvaliteten har blitt vesentlig bedre og at vi har gått fra å være middels gode til å være blant de beste OECD-landene når det gjelder behandling av hjerteinfarkt og brystkreft. Innen flere av de andre alvorlige sykdommer som måles av OECD befinner vi oss også blant de aller beste når det gjelder overlevelse.

De fleste av oss er fornøyd med sykehusene. Hele 86 prosent svarer at de i stor eller svært stor grad er tilfreds med behandling og pleie. En undersøkelse i regi av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten viser at de som har vært på sykehus siste år er mer fornøyd enn de som ikke har vært der. Ventetidene er også på vei ned, selv om vi har større ambisjoner - og kanskje det viktigste: Sykehusene jobber godt med å redusere antall fristbrudd, det vil si antall pasienter som venter lenger enn det som er oppgitt som medisinsk forsvarlig. Mange ynder å snakke om de såkalte helsekøene; at stadig flere venter på helsehjelp. Dette skyldes først og fremst at den medisinske utviklingen gjør oss i stand til å hjelpe stadig flere, samtidig som befolkningen vokser. Når det er sagt, kan mye gjøres for å redusere ventetidene: Bedre pasientadministrative systemer og bedre IKT-systemer vil hjelpe. Og så er det uakseptabelt at svært mange pasienter ikke møter opp til avtalt time, og dermed forsinker tilbudet til andre. Vi skal derfor innføre bedre rutiner for varsling og oppfølging.

Vi kan enes om målet om å styrke tilliten i Sykehus-Norge. Vi må arbeide for at det er bredere eierskap til de nødvendige omstillingene som også sykehusene må gjennom. Vi trenger dialog, og vi må lytte bedre. Her må helsefagenes røst høres tydelig. Under alle mine besøk på sykehus møter jeg ansatte og tillitsvalgte uten ledelsen til stede. Det gir svært verdifull innsikt i sykehusets utfordringer - og muligheter. Jeg lytter til de store arbeidstakerorganisasjonene i Helse-Norge. Tidligere i uka møtte jeg Helsetjenesteaksjonen, også det en viktig erfaring. Jeg er stolt av alle de dedikerte medarbeiderne i helsetjenesten og har tillit til at ansatte, ledere og styremedlemmer sammen gjør det de kan for å gi hver enkelt pasient helsehjelp og omsorg i verdensklasse.

Til sist; gjennom et par tiår har deler av samfunnsdebatten handlet om erfaringen med såkalt New Public Management, samlebegrep på noen styringsprinsipper i offentlig sektor. Jeg har ingen avlagt lojalitet til et sett virkemidler under den tittelen. For meg er dette ofte en debatt om overskrifter, snarere enn en debatt om det detaljerte innholdet i styringen. Kall det «new» eller «old», offentlig sektor trenger styring, ikke minst for å sette og nå mål på vegne av fellesskapet. Men også her gjelder dette: Ingen modell er hugget i stein. Vi må gå etter løsninger som virker. Norske sykehus er ikke styrt 100 prosent gjennom rammeoverføring eller 100 prosent gjennom innsatsstyrt finansiering. Vi søker oss frem etter en balanse som gir resultater, best mulig pasientbehandling. I dag ligger ISF-andelen, altså innsatsstyrt finansiering av tellbare behandlinger, på cirka 40 prosent, mens om lag 60 prosent er rammefinansiering. For sterk ISFfinansiering fører til for stor vekt på volum og antall behandlinger i seg selv, mens ren rammefinansiering kan føre til redusert aktivitet. Dagens balanse synes å ivareta viktige behov. Vi behandler flere enn noen gang, og kvaliteten har vist tydelige løft, som for eksempel målt etter overlevelse etter kreftbehandling. Jeg er tydelig på at innsatsstyrt finansiering ikke egner seg nede på avdelingsnivå i sykehusene.

Jeg er åpen og klar for endring og justering på alle områder der vi med rimelig trygghet kan anta at bedre pasientbehandling blir resultatet. Prinsipper om likeverd og lik adgang til helsehjelp er ideologisk forankret hos meg. Jeg er skeptisk til privatisering og kommersialisering av sykehustjenester. Sterke og nyskapende offentlige sykehus er en stor ressurs i samfunnet vårt. Organiseringen av sykehusene handler om å få best mulig helsetjenester og de beste tilbudene til pasientene. Det er fra et slikt perspektiv jeg vurderer alle forslag jeg hører i mine møter med engasjerte innenfor og utenfor helsetjenestene. Det er et trykk for privatisering og kommersialisering i vårt samfunn, også av norske sykehus. Høyre vil la sykehusets budsjetter finansiere private klinikker. Frp vil at vi skal behandles som kunder i sykehusene. Jeg vil stå i mot det trykket. Den viktigste strategien er ikke å argumentere godt for hva vi er mot. Det viktigste er å gjøre fellesskapets sykehus enda bedre.

Derfor inviterer jeg til en ambisiøs dagsorden for norske sykehus: Vi ønsker utvidet åpningstid der vi kan utnytte det medisinske utstyret og sykehusdøgnet bedre. Vi ønsker bedre oppgavedeling slik at ulike helsefaggrupper kan løse oppgaver mer fleksibelt og en sterkere heltidskultur. Vi ønsker ikke minst bedre og mer tilgjengelig ledelse i hverdagen, og bedre samarbeid mellom ledelse og ansatte i sykehusene. Vi er godt i gang med å arbeide for å nå disse målene. Den største ressursen i sykehusene er de mange tusen ansatte. Vi vil spille på lag. Alt vi ønsker av utvikling og forbedringer for norske sykehus - for enda bedre pasientbehandling og gode og meningsfulle arbeidsdager for de ansatte - alt dette er mulig innenfor dagens organisatoriske hovedrammer. Derfor er en stor omorganisering ikke veien å gå nå. Jeg vil snarere si tvert i mot!