§ 12 - Yrkesskadeforsikringsloven § 12 - dekning av utgifter til operasjon ved privat klinikk

Saksnr. 1997/08516 E TO/EHO
Dato: 05.09.1997

 

Yrkesskadeforsikringsloven § 12 - dekning av utgifter til operasjon ved privat klinikk

1.      Vi viser til Forsvarsdepartementets brev 18 august 1997 vedlagt brev fra Planleggings- og samordningsdepartementet 21 juli 1997 og Forsvarets overkommando 3 juli 1997. Forsvarsdepartementet ber Lovavdelingen vurdere om utgifter til operasjon ved en privat klinikk kan omfattes av yrkesskadeforsikringsloven § 12.

Spørsmålet er reist i tilknytning til en konkret sak. En norsk soldat pådro seg skader i nesen etter et fall. I følge brevet fra Forsvarets overkommando er det ikke tvilsomt at det dreier seg om en arbeidsulykke som omfattes av yrkesskadeforsikringsloven. Vi legger dette til grunn. Skaden er nå delvis helet, men soldaten er anbefalt å operere neseskilleveggen. En privat klinikk har tilbudt å utføre operasjonen med minimal ventetid. Inngrepet kan også utføres ved et offentlig sykehus, men det vil innebære en ventetid på ett til to år. 

Vi understreker at vi her vil foreta en generell fortolkning av yrkesskadeforsikringsloven § 12. Lovavdelingen har verken tilstrekkelige opplysninger om faktum eller medisinsk kunnskap til å ta endelig stilling til den konkrete saken.

2.      Hovedproblemstillingen er om yrkesskadeforsikringsloven § 12 i visse tilfelle gir en arbeidstaker et rettslig krav på å få dekket ekstrautgifter til behandling ved private klinikker.

Videre tolker vi Forsvarsdepartementets henvendelse som et spørsmål om hvor langt staten kan gå i å kjøpe private helsetjenester utover det staten er rettslig forpliktet til etter yrkesskadeforsikringsloven. Dette vil vi komme tilbake til helt avslutningsvis, jf punkt 6.

3.      Ordlyden i yrkesskadeforsikringsloven § 12 er taus når det gjelder spørsmålet om hvilke konkrete utgifter skadelidte har krav på å få dekket.

Forarbeidene til yrkesskadeforsikringsloven utdyper heller ikke nærmere hvilke utgifter bestemmelsen omfatter. Det uttales at de ulike tapspostene er opplistet i § 12 av opplysningshensyn, men at man kunne oppnådd det samme resultatet ved en henvisning til skadeserstatningsloven kapittel tre, se Ot prp nr 44 (1988-89) s 89. Skadeserstatningsloven § 3-1 første ledd har en likelydende formulering som yrkesskadeforsikringsloven § 12 første ledd første punktum.

Hovedregelen i norsk rett er at erstatningen skal fastsettes individuelt, og at utmålingen skal baseres på prinsippet om full erstatning. 

Prinsippet om full erstatning slås fast i yrkesskadeforsikringsloven § 3 første ledd annet punktum. I forskriften til yrkesskadeforsikringsloven § 13 (forskrift 21 desember 1990 nr 1027 om standardisert erstatning etter lov om yrkesskadeforsikring) står det at fremtidige engangsutgifter skal erstattes individuelt, jf forskriften § 2-2 som henviser til skadeserstatningsloven § 3-1.

Prinsippet om individuell og full erstatning gir imidlertid ikke mer enn et utgangspunkt. Ofte vil det være tvil om hvilke utgifter og tap som kan belastes den ansvarlige.

4.      Det foreligger en omfattende rettspraksis knyttet til skadeserstatningsloven § 3-1. Enkelte dommer omhandler krav om dekning av utgifter til omsorgstjenester og behandling utover det offentliges tilbud. Dommene vil ha veiledende betydning ved tolkningen av yrkesskadeforsikringsloven § 12.

I Rt 1993 s 1547, "Skolanddommen", henviser retten til Innstilling fra erstatningslovkomitéen (1971) s 53 og Ot prp nr 4 (1972-73) s 16. Retten uttaler for det første at kun "nødvendige og rimelige" utgifter skal erstattes.

I dommen utleder retten videre et  prinsipp om at erstatningen skal være et "supplement til det offentliges ytelser, og at det offentlige tilbud må være utgangspunktet for hva som er rimelige og nødvendige utgifter". Skal prinsippet om at erstatningen er et supplement til offentlige ytelser fravikes, må det "foreligge særegne omstendigheter, og ikke minst må utgiftene stå i et rimelig forhold til det som kan oppnås gjennom en annen ordning enn det offentlige tilbud".

Rt 1975 s 670 uttales det generelt at utgiftene verken må være "upåregnelige eller unødvendige".

Rettspraksis viser en restriktiv linje i forhold til å erstatte utgifter utover det offentliges tilbud av helsetjenester. Ifølge Rt 1993 s 1547 skal det foretas en helhetsvurdering hvor det skal "særskilte omstendigheter" til før utgifter til private omsorgstjenester dekkes. Hovedregelen er således at slike utgifter ikke dekkes etter skadeserstatningsloven § 3-1. Det samme må da også gjelde for yrkesskadeforsikringsloven § 12.

Under visse omstendigheter vil nok en lang ventetid på operasjon i seg selv utgjøre "særskilte omstendigheter". Momenter i denne vurderingen kan bl a være om det er forbundet med store smerter å vente, og hvor lang ventetiden er ved de offentlige sykehus. Videre kan det være et moment om skadelidte er arbeidsufør i ventetiden, og hvilket utbytte skadelidte vil ha av en operasjon. Dette må bl a veies opp mot hvor dyr en operasjon er ved de private klinikkene.

5.      Ut fra de synspunkter vi har redegjort for ovenfor, antar vi at det er mest nærliggende å konkludere med at skadelidte i denne saken ikke har krav på å få dekket utgiftene til behandling ved en privat klinikk. Vi understreker imidlertid at saken kan være et grensetilfelle, og at vi som nevnt foran ikke har tilstrekkelige opplysninger til å angi en sikker konklusjon. I vurderingen må man på den ene siden legge vekt på at skadene ikke er spesielt omfattende, og bare beskrives som "plagsomme". På den annen side er ikke utgiftene til privat behandling urimelig store, i hvert fall ikke sett i sammenheng med den relativt lange ventetiden for en tilsvarende operasjon på et offentlig sykehus. Det dreier seg videre om en engangsutgift som det er mulig å beregne omfanget av.

6.      Yrkesskadeforsikringsloven § 12 er ikke  til hinder for at staten gir skadelidte erstatning utover det han har rettslig krav på.  Selv om behandling ved privat klinikk i det enkelte tilfelle faller utenfor det man har rettslig krav på etter bestemmelsen, har derfor staten rettslig adgang velge å dekke utgiftene.

Dette må bero på en konkret rimelighetsvurdering i den enkelte sak, og vil i hovedsak være en politisk avgjørelse, som det ikke er naturlig at Lovavdelingen tar stilling til. Vi viser her til Planleggings- og samordningsdepartementets brev 21 juli 1997.

For ordens skyld nevner vi at Lovavdelingen ikke har grunnlag for å gå inn på om det kan ligge noen begrensninger i de bevilgningsvedtak som Stortinget har truffet.